GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES

XV TORNEOS DEPORTIVOS INTERESCOLARES MASIVOS

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN DE AJEDREZ
ESTABLECIMIENTO:...................................... D.E.: ........
REGIÓN: ........
Domicilio:……………………………………Tel.:………………Fax:…
……………… SEXO:………………
SUB 14
Fecha de Cur- Tur-
N° APELLIDO Y NOMBRES nacimiento
D.N.I. so no
1
2
3
4
Supl
SUB 16
1
2
3
4
Supl
SUB 20
1
2
3
4
Supl
Limite de inscriptos: 4 jugadores titulares y un suplente por división,
sexo y escuela.-
Nota: Cada jugador deberá concurrir al torneo con un juego de
ajedrez

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…………………
Profesora a cargo D.N.I. Teléfono
Firma
...........……………… …………………. ...............
............................
Profesor suplente D.N.I. Teléfono
Firma

Informar Escuela Primaria en que se desempeña y días:

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..............

Dejo constancia que los datos que anteceden son exactos, que las certificaciones
de salud y las autorizaciones del padre, madre o tutor para participar en los Torneos
Interescolares Masivos quedan archivadas en el establecimiento, que poseen concepto
BUENO como mínimo y que ninguno de los alumnos participantes está registrado en
Federación y/o Asociación de Ajedrez, dicha constancia obra como Declaración Jurada.

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Firma y sello del/a Jefe del Departamento Sello del
Firma y sello del SECRETARIO/A EDUCACIÓN FÍSICA
Establecimiento RECTOR/A