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Dr Dassier
HEGP 20 rue Leblanc
75908 Paris cedex 15
I. RAPPEL ANATOMIQUE
La tricuspide est la valve auriculo-ventriculaire située entre l’oreillette droite et le ventricule
droit. La mitrale est la valve entre l’oreillette gauche et le ventricule gauche. Les valves
sigmoïdes pulmonaires sont situées entre la chambre de chasse du ventricule droit et l’artère
pulmonaire. Les valves sigmoïdes aortiques sont situées entre la chambre de chasse du
ventricule gauche et l’aorte. L’appareil valvulaire est formé de l’anneau valvulaire, des
feuillets valvulaires et des piliers (pour la valve mitrale et tricuspide)
Les valves auriculo-ventriculaires sont ouvertes lors de la diastole ventriculaire permettant le
remplissage ventriculaire à partir de l’oreillette qui est en systole. Les valves sigmoïdes sont
fermées.
Lors de la systole ventriculaire, les valves auriculo-ventriculaires sont fermées, les valves
sigmoïdes( aortiques et pulmonaires) sont ouvertes. Le sang est éjecté de façon physiologique
dans l’aorte (ventricule gauche) et dans l’artère pulmonaire (ventricule droit).
La fermeture des valves est conditionnée par la force de contraction et les différences de
pressions existant de part et d’autre de la valve.
3.3) Le RAA.
Il s’agit d’une infection due au streptocoque bêta hémolytique du groupe A. L’atteinte
initialement articulaire, évolue à bas bruit vers une atteinte valvulaire. L’atteinte valvulaire
(mitrale et aortique) est d’abord à type de rétrécissement puis d’insuffisance valvulaire voire
des deux anomalies associées. L’antibiothérapie à fait régresser cette pathologie en France.
Les formes actuelles sont le plus souvent des atteintes poly valvulaires.
VIII. LE TRAITEMENT
8.1) le traitement systématique
De plus en plus le geste chirurgicale essaie d'être conservateur et de proposer une correction
par simple plastie valvulaire (IM, IA). En cas d’endocardite aiguë chez le sujet jeune, le
remplacement par homogreffe valvulaire peut être réalisé.
La prophylaxie est systématique ; Il convient d’éviter toute greffe bactérienne à partir d’un
foyer ORL ou dentaire. L’hygiène buccale est importante. Les patients porteurs d’une valve
cardiaque, d’une malformation congénitale, doivent avoir une surveillance pluriannuelle tant
sur le plan ORL, dentaire que cardiologique.
En cas d’intervention chirurgicale, de détartrage ou d’endoscopie, la prophylaxie antibiotique
est de mise :
- amoxicilline (Clamoxyl )2g, 2 heures avant la chirurgie ou l’endoscopie, avec relais
toutes les 4 heures puis arrêt. Le Clamoxyl est associé à la gentamycine en cas de
chirurgie sous diaphragmatique.
- vancomycine 15 mg/kg/j débuté avant la chirurgie ( 7,5mg/kg/12 heures) puis arrêt après
l’acte opératoire. La vancomycine, en cas d’allergie à la pénicilline, est associée à la
gentamycine en cas de chirurgie sous diaphragmatique.
Dans l’immédiat en post opératoire, le patient doit être vu une fois par mois par son médecin
traitant, afin de vérifier l'état clinique et l'équilibre du traitement anticoagulant par les AVK.
Le patient est examiné au 3° mois pour faire un échocardio-doppler de référence.
Ultérieurement la surveillance clinique est semestrielle puis rapidement annuelle avec une
échocardiographie.
Les patients sont porteur d’un carnet indiquant le(s) type(s) de prothèse(s) implantée(s), le
niveau d'anticoagulation souhaité et les caractéristiques de la valve à l'écho-doppler de
référence (cf. carte de porteur de prothèse valvulaire). Le patient doit être en permanence
porteur de sa carte de groupe sanguin en cas d'accident hémorragique aigu.
- des saignements anormaux, des hématomes, une hémorragie ou des signes cliniques en
faveur d'une anémie.
- une modification de l'auscultation qui doit faire suspecter une dysfonction de prothèse :
- Les bioprothèses ont une auscultation identique à celle des valves natives.
Le cliché de thorax apprécie les modifications de volume de la silhouette cardiaque, qui doit
diminuer de taille après le remplacement valvulaire. Il recherche d'éventuels signes d’IC.
Il permet de mesurer les valeurs spécifiques de la valves, surtout de rechercher une fuite
prothétique, intra prothétique ou para prothétique par désinsertion de la valve et d’apprécier
la fonction ventriculaire.
Les porteurs de bioprothèses ne nécessitent pas de traitement anticoagulant, sauf durant les
trois premiers mois post-opératoires ou naturellement s'il existe une autre raison de le
prescrire, telle qu'une fibrillation atriale.
Dans certains cas particulier, après avis spécialisé, une association AVK + aspirine à dose
"antiagrégant plaquettaire" peut être nécessaire (double prothèse mitrale+ aortique avec
FA chronique et fonction VG altérée en particulier).
Pour les porteurs de prothèses mécaniques, de nouvelle génération, l'INR doit être compris
entre 2,5 et 3,0 pour une prothèse aortique et entre 3,0 et 3,5 pour une prothèse mitrale
ou un double prothèse mitrale + aortique.
Cas particuliers :
Seule l'héparine non fractionnée a l'AMM pour l'anticoagulation des prothèses valvulaires à
condition naturellement de les utiliser à dose curative avec contrôle de l'activité anti Xa.
Les relais AVK – héparine et réciproquement sont les situations les plus à risque pour ces
patients et sont souvent la cause d'accidents dramatiques, alors même que ces relais sont
réalisés pour des gestes "benins" : ils doivent être réalisés avec la plus grande prudence.
Elles sont fréquentes, notamment avec les prothèses mécaniques qu'avec les bio prothèses.
Elles sont plus fréquentes dans la première année suivant l'implantation. L'incidence en est
plus élevée pour les prothèses mitrales que pour les prothèses aortiques (3,5 % années-
patients pour les valves de Starr-Edwards mitrales contre 2 % années-patients pour les mêmes
valves en position aortique).
Embolies systémiques
Accident ischémique transitoire ou constitué, parfois définitif laissant des séquelles. Plus
rarement, il s'agit d'une ischémie aiguë d'un membre inférieur, d'un infarctus du myocarde
embolique, d'un infarctus rénal ou splénique.
Thromboses de prothèse
Elles sont l'apanage des prothèses mécaniques. La thrombose aiguë de prothèse est à l'origine
d'accidents brutaux, souvent dramatiques, avec oedème aigu pulmonaire, ou syncope, ou état
Dysfonction de prothèse
Dysfonction de prothèse par thrombus gênant les mouvements de l'élément mobile,
responsable, parfois parallèlement aux accidents emboliques, à une sténose ou une
insuffisance prothétique, avec insuffisance cardiaque.
Elles concernent 5 % des cas et surviennent surtout durant les premiers mois post-opératoires.
Elles peuvent être soit spontanées, par lâchage de sutures, soit dues à une endocardite
infectieuse. Pour les formes partielles, elle est asymptomatique et sera suspectée par
l'apparition d'un souffle.
Pour les formes importantes, elle peut être à l'origine d'une aggravation fonctionnelle avec
apparition d'une insuffisance cardiaque ou d'une hémolyse, qui se manifeste par une anémie
de gravité variable, avec élévation des LDH, haptoglobine indosable et présence de
schizocytes, qui signe le caractère mécanique de l'hémolyse.
L'endocardite infectieuse est une complication redoutable chez les porteurs de prothèse. Ces
sujets sont à risque majeur d'endocardite et doivent bénéficier d'une prophylaxie draconienne,
et ceci leur vie durant. Le risque est un peu plus élevé sur prothèse mécanique que sur
bioprothèse.
Il existe des formes précoces et des formes tardives d'endocardites sur prothèse, qui
comportent un pronostic différent :
La détérioration tissulaire des bioprothèses survient inexorablement avec les années, avec
apparition de calcifications ou de déchirure, responsables de sténoses et/ou de fuites
valvulaires imposant la réintervention
Le risque hémorragique est estimé à 1,2 % années-patients pour les sujets porteurs de valves
mécaniques donc sous traitement anticoagulant permanent. Ce risque fait préférer
l'implantation de bioprothèses chez les sujets âgés de plus de 75 ans, chez lesquels le risque
hémorragique est le plus élevé et chez lesquels l'on peut espérer une longévité suffisante de
ce type de prothèse.
Les complications hémorragiques peuvent être de tout type : hémorragie cérébrale, digestive
ou hématurie qui doivent faire rechercher une lésion organique sous-jacente, méno-
métrorragies, hématome favorisé par un traumatisme... Leur gravité est variable, mais
certaines peuvent aboutir au décès. On rappelle l'interdiction de réaliser une injection
intra-musculaire à un patient sous AVK.
2° cas.
Madame XER. est hospitalisée en urgence pour un tableau de dyspnée aiguë, d’OAP. Elle est
porteuse d’une valve métallique de Saint Jude. Elle vous informe que depuis quelques temps
3° cas.
Mme AMBU, âgée de 65 ans. est hospitalisée en cardiologie pour une dyspnée d’effort,
évoluant depuis trois mois vers une orthopnée. Actuellement, elle présente une dyspnée
d’effort de grade III, avec une limitation dans ses activités quotidiennes. A l’ECG elle
présente une arythmie par fibrillation auriculaire connue et rebelle au traitement depuis de
nombreuses années. L’interrogatoire met en évidence des antécédents de RAA. Quel examen
complémentaire proposez vous pour faire le diagnostic.
Le diagnostic d’IM est posée. Une intervention chirurgicale est proposée. Quelles
informations donnez vous à la patiente pour l’aider à comprendre le choix du type de valve
par le chirurgien. Pouvez vous motivez ce choix.
Quelle éducation allez vous lui transmettre après la chirurgie cardiaque et la pose d’une valve
de Saint Jude. Existe t’il une autre alternative à cette indication chirurgicale. *
4° cas :
Madame TRUCA est porteuse d’une valve mécanique en position aortique. Elle doit
bénéficier d’un détartrage sur le plan dentaire. Quels sont vos conseils ?
Dans les jours qui suivent survient un contexte de fièvre. Elle présente ultérieurement une
amaurose, des vertiges et un AIT. Le scanner cérébral met en évidence une lacune cérébrale.
Son INR est à 3.5.
Quel diagnostic portez vous ? Quels ont les examens complémentaires à préconiser ?