Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo

Instituto de Ciencias de la salud

Área Académica de Enfermería
Guía de Valoración con bases a los
Patrones Funcionales de Marjory Gordon

Patrón 1: Percepción- Manejo de salud

Como percibe el individuo la salud y el bienestar. Como maneja todo lo relacionado con su salud, respecto a su
mantenimiento o recuperación.

Fecha de elaboración: 6 de marzo de 2018

I. Ficha de Identificación: Nombre María Emma Rodríguez Cuellar Edad 49 años Sexo F Edo. Civil
Casada Ocupación Hogar Escolaridad Licenciatura Lugar de Origen
Hidalgo Lugar de Residencia Hidalgo Domicilio C. Ejido 23 Col. Sta. Matilde
Persona responsable Agustin Jiménez Arellanos Religión Católica Piso (servicio) _ valoración
Cama --------- Fecha de ingreso 6 de marzo de 2018 Signos Vitales: T/A 180/100 FC 96 FR 80
TEMP 37 Sat O2 ---------------------------------
Somatometría: Peso 96 kg Talla 1.58 IMC 38.45

Causa de -------------------------------
hospitalización:
dx. Médico: Hipertensión y diabetes mellitus
Alergias: Penicilina

II Características de la vivienda

1. Casa Propia Rentada Prestada

2. Material de construcción: Concreto Lamina Adobe Otros
3. Servicios Con que cuenta: Agua luz drenaje teléfono Alcantarillado
Pavimentación Alumbrado público

III. Sistema Familiar:

1. Tipo de familia: Nuclear Extensa Compuesta Incompleta otras

2. Integrada: desintegrada Integrantes de la Familia: 4 Rol de la persona en la
familia, especificar: Esposa y Madre de familia

3. Miembro de la familia (o amigos) que es el principal apoyo de la persona, especificar: Esposo

4. Como describe la comunicación dentro de su familia: Buena mala , en caso negativo,
especificar: ------------------------------------------------------------

IV. Aspectos Socio culturales/económicos

1. Nivel educativo Licenciatura Ocupación Hogar

2. Experiencias laborales Administración de personal en Mexicana de Aviación
3. Dependencia económica: de quien depende Esposo
4. Ingreso económico semanal quincenal $6000 mensual
 V. Medidas de cuidado personal

1. Cada cuando se baña: Diario Cada Tercer día Una vez Por semana
2. Cada cuando se Cambia de ropa: Diario Cada Tercer día Una vez Por semana
3. Como cuida su piel, especificar:
4. Se lava las manos antes de comer y después de ir al baño Si No
5. Se Cepilla los dientes después de cada comida Si No en caso negativo, especificar
¿por qué?
6. Realiza visitas periódicas al dentista: Si No Una vez al año Dos veces al año
Ninguna, en caso negativo especificar ¿por qué?
7. Realiza o práctica algún deporte y/o actividad recreativa Si No
¿Cuál? Raramente realiza una caminata de 15 minutos Distribución del tiempo (Especificar en Horas)
8. Trabajo Descanso 8 horas Recreación y/o Ejercicio 15 min de vez en cuando
Convivencia familiar 3 horas Otros:
9. Esquema de Inmunizaciones: Completo Incompleto Desconoce
10. Asistencia periódica al médico en caso negativo, especificar ¿por qué?

 Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿cuál? Metformina de 850 mg 2 tabletas c/12 hrs., Glibenclamida de
5 mg 1 tableta c/12 hrs. Y Captopril de 50 mg 1 tableta c/24 hrs.
11. Existencia de automedicación no en caso afirmativo, especificar ¿cuál?
12. Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud si en caso negativo, especificar
¿por qué?
13. Existencia de toxicomanías en caso negativo, especificar ¿cuáles? ¿frecuencia? ¿cantidad?

Patrón 2: Nutricional- Metabólico

Describe el consumo de alimentos y líquidos en relación con sus necesidades metabólicas

Horarios de comida. Preferencias y suplementos.
Problemas en su ingesta.
Altura, peso y temperatura.
Condiciones de piel, mucosas y membranas.

Estado físico actual

Peso 96 kgTalla 1.58 IMC 38.45 Perímetro cefálico 55 cm Perímetro torácico 126 cm
Perímetro abdominal 117 cm Segmento superior Segmento inferior Glucemia
96 mg/dl
Temperatura corporal 37°C
Características de piel: Mucosa oral: Color Textura
Color: Pálida Rubicundez ictérica blanda palidez cianosis
Cianosis turgencia Edema Ampollas Fisuras escamas
Lesiones primarias: mácula pápula costras piezas dentarias
Eritema vesícula Nódulo completas incompletas
Ampolla Roncha Tumor úlcera Prótesis Caries halitosis
 Pústula Encías : Gingivitis
Otras alteraciones: Lengua: Limpia saburral
Telangiectacia Petequias Equimosis Aftas Leucoplaquias
Víbice Efélide Faringe: Inflamada presencia de
Cabello: Fino Grueso secreción reflejo nauseoso
Presencia de caspa Seborrea Distribución presente
normal Hirsutismo
Uñas: color _ rosado limpieza Forma ovalada lisa
acropaquia Llenado capilar normal 1 seg
Presencia de :
Anorexia Disfagia Regurgitaciones no
Náuseas Edema Dolor gastrointestinal Incapacidad para
Vómito Heridas deglutir no
Pirosis Infusiones Crecimiento ganglionar no
Polifagia Drenajes
Polidipsia Otros

Especificar:

1. Cuantas comidas realiza al día: 1 2 3 más de 3

2. Los alimentos que consume los cocina con: Aceite Manteca Otro:
3. Cantidad de líquidos que consume al día: 2 litros
4. Tipos de líquido ingerido en el día: Agua Alimentos no tolerados Manteca
Alimentos preferidos verduras, a veces alimento frito y pollo

5. Ingesta de líquidos en 24 horas durante la estancia hospitalaria. Especificar ------------------------------

6. Aceptación de la dieta prescrita en el hospital -----------------------

Patrón 3: Eliminación

Describe las funciones excretoras intestinal, urinaria y de la piel

Estado físico actual

Características de:
Orina: Cantidad en 24 horas (adulto)800-2000ml Olor inoloro Aspecto (olor y turbidez )
Amarillo claro Heces: Color marrón Consistencia normal Forma tipo 4 cantidad 2 veces al día
Olor normal “Escala de Bristol” Peristaltismo Intestinal no Sudor: Diaforesis no
Presencia de:
Halitosis Flatulencia Goteo y salida de orina
 Esfuerzo para defecar Disuria Oliguria Poliuria
Constipación Hemorroides Hematuria Coluria Proteinuria
Dolor al evacuar Glucosuria Polaquiuria Nicturia
Urgencia para defecar Tenesmo urinario Incontinencia urinaria
Distensión abdominal Fisuras Retención urinaria Urgencia para orinar
Incontinencia fecal Sonda de drenaje urinario Diálisis peritoneal
Ostomías : especificar ninguna
Otros:

1. Registrar resultados de laboratorio y gabinete (fecha y hora)

----------------------------------------------------------
2. Especificar características y frecuencia habitual de la eliminación intestinal:
-----------------------------------------------------------------
3. Registrar el número de evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización.
--------------------------------------------------------------------------------
4. Especificar características y frecuencia habitual de la eliminación urinaria:
-----------------------------------------------------------------------------------
5. Registrar el número de micciones en 24 horas durante la hospitalización.
-----------------------------------------------------------------------------------
6. Especificar sí utiliza auxiliares o medicamentos para de
defecación ------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Especificar sí utiliza medidas para facilitar la micción
-----------------------------------------------------------------------------
Patrón 4: Patrón actividad / ejercicio

El patrón de ejercicio, la actividad, tiempo libre y recreo.

Los requerimientos de consumo de energía de las actividades de la vida diaria (higiene, compra,
8. mantenimiento del hogar, etc.) La capacidad funcional. El tipo, cantidad y calidad del ejercicio.
comer,
Las9.actividades de tiempo libre

Estado físico actual

Frecuencia cardiaca 96
Presión arterial 180/100
Frecuencia respiratoria 18
Presión venosa central -------
Características de :
Pulso normal en rango
Llenado capilar normal 1 segundo
Pulso 79 Ritmo cardiaco sucesión regular
Respiración normal, sin dificultades
Secreciones broncopulmonares no
Fuerza muscular no
Tórax ---------------------
 Presencia de:
Soplos no Distensión venosa yugular no Contracturas musculares no limitaciones
Piel marmórea no sudoración fría no para el movimiento no
Palpitaciones no lipotimias no Vértigo no Disnea no Aleteo nasal si (personal)
Acúfenos no Fosfénos no venas Cianosis Estertores no Tos no Disfonía
varicosas no malestar y debilidad con el no Tirajeno Sibilanciasno Epistaxis no
ejercicio no inflamación de articulaciones no Ortopnea no
Tubos respiratorios no Especificar ---------------------------------------------------------
FiO2 Especificar --------------------------------------------------
Apoyo ventilatorio Especificar -----------------------------------------------------------------
Otros. Especificar : ------------------------------------------------------------------

Resultados de laboratorio y gabinete (fecha y hora)

----------------------------------------------------------------------
Actividades que puede realizar el adulto mayor para el autocuidado (alimentación, higiene, funciones
de eliminación ------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------

Dispositivos auxiliares para la deambulación ------------ En caso afirmativo. Especificar ¿Cuáles?

--------------------------------------------------------- _
Actividades de recreación habituales durante la hospitalización, especificar
¿cuáles?-------------------------------------------------------
Realización de prácticas deportivas, especificar ¿Cuáles? ---------------------------------------------
Capacidad del anciano para mantener su entorno en orden y confortable --------- en caso negativo,
especificar ¿de quién recibe ayuda? -------------------------------------------------------------------

V Patrón descanso/ sueño

Describe la capacidad de la persona para conseguir dormir, descansar o relajarse a lo largo de las 24
horas del día La percepción de cantidad y calidad del sueño – descanso La percepción del nivel de
energía. Las ayudas para dormir (medicamentos, rutinas, etc)

Presencia actual de:

Bostezos no Cansancio no

Horas de sueño habituales en 24 horas, especificar: 8 horas

Periodos habituales de descanso al día, especificar: 1 por la noche
Prácticas habituales para conciliar el sueño, especificar ¿cuáles? no
Horas de sueño en 24 horas durante la estancia hospitalaria, especificar: no aplica
Existencia de dificultad para conciliar el sueño durante la estancia hospitalaria en caso afirmativo,
especificar ¿Por qué? ---------------------------------------------------------------------------
Calidad del sueño, especificar

Patrón 6: Cognitivo-Perceptivo

Patrones sensorio- perceptuales y cognitivos. Nivel de conciencia. Conciencia de la realidad

Adecuación de los órganos de los sentidos. Compensación o prótesis. Percepción del dolor y
tratamiento. Lenguaje Ayudas para la comunicación. Memoria Juicio, comprensión de ideas. Toma de
decisiones

Estado físico y mental actual

Nivel de conciencia consienteOrientación (persona, tiempo y espacio) especificar _ buena
orientacion

Resultados de la escala de Glasgow nivel 3

Presencia de:
Crisis convulsivas no midriasis no Hiperestesia n o Especificar -----------------
Miosis no Anisocoria noo Irritabilidad Parestesias no Especificar --------------------
Ataxia no Mioclanías no Signos meníngeos n o Especificar ----------
Dolor no Especificar --------------- Otros n o Especificar --------------------------
Afasia no Especificar --------------
Problemas con:
La memoria no Especificar---------------------
La concentración no Especificar -------------------
El razonamiento no Especificar ----------------
Alteraciones:
Vista no Especificar Presencia de reflejos si Especificar en
rodilla y codo
Olfato n o Especificar
Audición n o Especificar _ Características de reflejos correctos Especificar
reacción al instante
Gusto n o Especificar
Equilibrio noEspecificar _ Características del tono muscular, Especificar
----------------------------

Resultados de laboratorio y gabinete (fecha y hora)

---------------------------------------------------------------------------
Características dela información que tiene el adulto mayor sobre su enfermedad y cuidados,
especificar:--------------------------------------
Características de la información que tiene la familia del adulto mayor sobre la enfermedad y cuidados,
especificar.------------------------------------------------------
Existencia de la capacidad en el adulto mayor para la toma de decisiones En caso negativo especificar
¿por qué? y ¿personas que toman las decisiones por él?
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Patrón 7: Autopercepción- autoconcepto
Autoconcepto y percepciones de uno mismo.
Actitudes a cerca de uno mismo.
Percepción de las capacidades cognitivas, afectivas o físicas.
Imagen corporal, social. Identidad.

Presencia actual de:

Nerviosismo no Suspiros no Conducta violenta no Dificultad para
Temblores no Sentimiento de culpa no relajarse no
Mal contacto ocular no Apatía no Otros -----
Especificar ---------------------------------------

Percepción que tiene la persona sobre sí mismo, especificar: buena, autoestima alto

Aceptación del proceso de enfermedad si en caso negativo, especificar ¿razones?

Satisfacción en el cumplimiento del trabajo que la persona debe realizar si en caso negativo,
especificar ¿por qué?

Acciones pendientes por realizar si en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Exámenes de laboratorio
Existencia de preocupaciones no en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de algún temor no en caso afirmativo, especificar ¿a qué?

Estado de ánimo de la persona, especificar: alegre

Coopera en los cuidados que requiere si en caso negativo, especificar ¿por qué?
Existencia de interés por parte de los familiares hacia la persona enferma si en caso afirmativo,
especificar ¿a qué? Compañía e inclusión en el tratamiento del paciente
Existencia de trastornos con la identidad personal de la persona no en caso afirmativo, especificar
¿cuáles?
Ayuda que enfermería puede brindarle, especificar: Recomendación sobre alimentación, ejercicio y
reposo
Patrón 8: Rol- Relaciones
El patrón de compromisos de rol y relaciones (las relaciones de las personas con los demás). La
percepción de los roles más importantes (el papel que ocupan en la familia, sociedad.) Responsabilidades
en su situación actual. Satisfacción o alteraciones en: familia, trabajo, relaciones sociales

Presencia actual de:

Dificultad para concentrarse no Rememoraciones no
Cambios en el estado de ánimo no Introversión Extroversión
Tristeza no Llanto no Cólera no Dificultades en la comunicación no
Incapacidad para llorar no Especificar: --------------------------------------
Dificultades en la participación no Otros. --------------------------------------------------
Aislamiento no

Vive con su familia si en caso negativo, especificar ¿con quién vive?

Personas que conforman su familia especificar: esposo y 2 hijas
Características de la relación con su compañero (a)/ cónyuge, especificar. Buena relación

Trato que recibe la persona por parte de su familia, especificar: buen trato y cuidado

Personas más allegadas a él (a), especificar: esposo, hijas, madre y hermano mayor
Aportación de ingresos económico a la familia por parte de la persona no , en caso negativo especificar
¿de quién depende económicamente? No se encuentra trabajando, se dedica al hogar.

Personas que dependen económicamente de él o (a), especificar: ninguno

Dificultades para el incumplimiento del rol no en caso afirmativo, especificar:

Existencia de dificultades con su familia no en caso afirmativo, especificar:

Existencia de sentimientos de pérdida no en caso afirmativo, especificar ¿por qué?

Existencia de amistades si en caso afirmativo, especificar, ¿cuáles?

Existencia de abandono de la persona no en caso afirmativo, especificar ¿de qué tipo?

 Patrón 9: Sexualidad y Reproducción

Los patrones de satisfacción o insatisfacción de la sexualidad. Alteraciones en la sexualidad o en las

relaciones sexuales Seguridad en las relaciones sexuales. Patrón reproductivo Premenopausia y
posmenopausia. Problemas percibidos por la persona.

Valoración obstétrica/embarazo
Semanas de gestación al crecimiento uterino ninguna
Posición situación presentación fetal _
Presencia de:
Flujo vaginal no Especificar características -------------------------
Ruptura de membranas no Especificar características -------------------------
Salida de líquido amniótico no Especificar características ----------------------------
Sangrado transvaginal no Especificar características -------------------------------
Contracciones uterinas no Especificar características ------------------------------
Problemas en glándulas
mamarias no _ Especificar características -----------------------------------
Otros: Especificar características -----------------------------------
Valoración obstétrica/puerperio
Fondo uterino --------------- Tono uterino ---------------
Loquios (cantidad y características) -----------------------------------------------
Mamas (características) normales
Presencia de:
Hemorragia transvaginal no Especificar cantidad ------------------------------
Várices vulvares no Congestión mamaria no Heridas quirúrgicas no
Especificar: ------------------------------------
Otros: ---------------- especificar ---------------------------------
Valoración en la mujer adulta
Fecha de última citología cervicovaginal 12 de abril de 2017
Fecha de última exploración de mamas 12-abril-2017
Existencia de flujo/ hemorragia vaginal no en caso afirmativo, especificar ¿cuál?

Existencia de problemas con la estática pélvica no en caso afirmativo, especificar ¿cuál?

Resultados de laboratorio y gabinete (registrar fecha) -----------------------------

Menarquia 16 añosIVSA 29 añosEmbarazos 2 Partos -------- Abortos 0 Cesáreas 2

 Legrados 0 Episiotomías 0 Hijos con bajo peso no hijos con malformaciones Hijos
con patología neonatal 0 Edad materna del primer embarazo 30 años FUM 16-01-2016
Periodo intergenésico 1 años 6 meses FPP ------- Método de planificación utilizada, especificar: -
-------------------------------------------
Deseos de planificar su familia------------------ en caso afirmativo, especificar ¿Cómo?
Enfermedades de transmisión sexual que ha padecido, especificar: ninguna
Existencia de dificultades relacionadas con la actividad sexual n o en caso afirmativo, especificar
¿Cuáles?
Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo no en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

Hombre
Número de hijos Fecha del último examen de próstata
Fecha de último examen testicular _
Existencia de problemas con la próstata _ en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Resultados de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Realización de prácticas sexuales
Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo en caso afirmativo, especificar ¿Cuáles?

Patrón 10: Adaptación Tolerancia al estrés

Las formas o estrategias de afrontamiento general de la persona.

Las respuestas habituales que manifiesta el individuo en situaciones que le estresan y forma de controlar
el estrés. La capacidad de adaptación a los cambios. El soporte individual y familiar con que cuenta el
individuo. La percepción de habilidades para controlar o dirigir situaciones estresantes.

Presencia actual de:

Inquietud no tensión muscular _ no Autocompasión no
Postura rígida no manos húmedas no Conducta destructiva
Boca seca no negación del problema no no especificar
Hipersensibilidad a la crítica no Cambios en el estilo de vida si especificar
Conducta manipuladora no aumento de medicamentos
Otros, especificar
Respuesta emocional de la persona ante el proceso de enfermedad, especificar:
Preocupación, debido al cambio en su vida

Opciones de la persona para afrontar el estrés, especificar: distracción y relajacion

Busca y/o acepta cuidados para la conservación y/o recuperación de la salud si En caso negativo,
especificar ¿por qué?

Respuesta familiar ante la enfermedad de la persona y sus cuidados si en caso afirmativo,

especificar ¿cuáles? Cambios en el estilo de vida

Existencia de dificultades familiares para afrontar el cuidado del anciano no en caso afirmativo,
especificar ¿cuáles?

Ayuda que el profesional de enfermería puede proporcionar a la persona/familia para afrontar el estrés
y lograr la adaptación, especificar: _ distracción, reposo para mantener la energía necesaria

Patrón 11: Valores y Creencias

Los patrones de valores y creencias que guían las elecciones o decisiones.
Lo que se considera correcto, apropiado; bien y mal, bueno y malo.
Lo que es percibido como importante en la vida.
Las percepciones de conflicto en valores, creencias o expectativas relativas a la salud.
Las decisiones a cerca de: tratamientos, prioridades de salud, vida o muerte.
Las prácticas religiosas.

Profesa alguna religión la persona si , especificar: católica

Posee conflictos internos la persona sobre creencias no en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existe incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales no en caso afirmativo, especificar
¿por qué?

Tiene la necesidad de servicios religiosos no en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Tiene algún mito y/o creencia religiosa la persona y/o la familia relacionados con el cuidado de la salud,
especificar: ninguno

¿Qué ayuda brinda el profesional de enfermería a la persona y/o familia? Especificar recomendar por el bien de su
salud acatar instrucciones medicas

Nota: Recuerde que todos los datos obtenidos en una valoración deben ser VALIDADOS