Hospital General "Dr.

Manuel Gea González"

Dirección de Enseñanza
Subdirección de Enseñanza
División de Enseñanza de Posgrado
REGISTRO DE ASPIRANTES A CURSOS DE POSGRADO FOTO
( Llenar con letra de molde legíble o a máquina)

CURSO SOLICITADO:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre

Edad: Estado Civil: Nacionalidad:

CURP: R.F.C.

Domicilio permanente:
Calle y N° Colonia Delegación / Municipio

C.P. Ciudad Tel. Part. (marcación completa) Celular (marcación completa)

CORREO ELECTRONICO:

Notificación en caso de urgencia:

Nombre y parentesco
Telefono:
marcación completa

Universidad de Procedencia:
Nombre de la Escuela Promedio general
Internado de Pregrado:
Lugar (Hospital, Ciudad, País) Periodo

Lugar donde realizó la especialidad:

Lugar (Hospital, Ciudad, Pais) Periodo

N° de veces que ha presentado el Examen Nacional: Año en que lo aprobo:

N° de constancia de seleccionado: Folio:

Cuenta con titulo de: Licenciatura: N° de cédula:

Especialista: N° de cédula:

¿Tiene número de cuenta UNAM? No Si N° de cuenta: