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Hepatologia

Doença Hepática Alcoólica:


Diagnóstico e Tratamento
Prof. Dr. Moysés Mincis1 • Prof. Dr. Ricardo Mincis2

D
esde longa data são conhecidos alguns em ratos e no homem, assim
dos malefícios que o consumo excessivo como fibrose e cirrose em ma-
de bebidas que contêm álcool (álcool cacos. Dados epidemiológicos
etílico ou etanol) pode causar. Em trabalho re- também reforçam os argumen-
cente se concluiu que o consumo diário de vinho tos a favor da existência de
tinto, em doses consideradas “pequenas“, atuou efeito hepatotóxico do álcool.
como protetor de coronárias.(1) As conclusões de A hepatotoxicidade do etanol
trabalhos como esse devem ser muito cuidadosas, está intimamente relacionada
não devem significar estímulo para o consumo de com o metabolismo do etanol,
bebidas alcoólicas. É indispensável “visão global”, que se processa principal-
salientando seus enormes riscos quando consu- mente no fígado. O álcool é a
midas de modo excessivo. Vale lembrar também principal causa de cirrose nos
que mesmo em doses diárias pequenas há o países ocidentais. Estudos
risco de desenvolver dependência (sendo esta epidemiológicos possibilitaram demonstrar que há Prof. Dr. Moysés Mincis
imprevisível). Os efeitos benéficos mencionados correlação entre consumo per capita de álcool e (à esq.) e Prof. Dr. Ricardo
não foram verificados em todos os trabalhos. Em índices de mortalidade por cirrose em vários países Mincis
estudo epidemiológico, o mencionado consumo do mundo. Para ressaltar a importância da doença
de etanol (em qualquer bebida alcoólica) não hepática alcoólica (DHA), mencionaremos trabalho
diminuiu os índices de mortalidade por doença prospectivo realizado nos EUA. Os autores estuda-
coronariana.(2) Se fosse recomendar-se o consumo ram 280 pacientes com DHA. Após 48 meses de
de álcool como cardioprotetor, deveria ser a partir seguimento, verificaram que mais da metade do
de que idade? Cerca de 75% dos acidentes fatais grupo com cirrose e dois terços dos que tinham
com veículos ocorreram em pacientes com menos cirrose e hepatite alcoólica (HA) haviam falecido.(6)
de 50 anos. A doença hepática alcoólica é a causa mais
Morrem, portanto, antes de iniciarem o consu- freqüente de disfunção hepática nos EUA. Essa
mo de álcool como tratamento (53 anos de idade ocorrência naquele país está também relacionada
dos pacientes do citado trabalho de Mukamal et al., com o consumo elevado de bebidas alcoólicas,
2003).(1) Como comentado em outros trabalhos, o onde cerca de metade da população adulta con-
uso de álcool em indivíduos de meia-idade não se some regularmente bebidas alcoólicas e 15 a 20
justifica como terapêutica.(2,3) Mesmo em estudo de milhões de indivíduos são alcoólatras. Em alguns
metanálise não houve evidência de efeito benéfico hospitais universitários, o álcool é atualmente a
de vinho em homens sobre doença vascular.(4) Os principal causa da cirrose, entre os cirróticos in-
trabalhos realizados, a partir de 1960, possibilitaram
1 - Professor Titular da Disciplina de Gastroenterologia da Unifesp/EPM. Professor
demonstrar a hepatotoxicidade do etanol.(5) Alguns
Titular da Disciplina de Gastroenterologia da Faculdade de Ciências Médicas de Santos.
autores verificaram que o etanol produziu estea- 2 - Professor Mestre da Disciplina de Gastroenterologia da Faculdade de Ciências
tose, com evidentes alterações ultra-estruturais Médicas de Santos.

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ternados.(7) No Brasil, onde, segundo dados considerada irreversível. A incidência da reativo, causando estresse e depleção de
da Secretaria Nacional Antidrogas, há 11% cirrose varia entre 12% e 30%, conforme glutationa, fatores que exacerbam o dano
de indivíduos dependentes do álcool, a inci- os trabalhos consultados.(7) A cirrose só se hepático. O estresse oxidativo induzido pelo
dência de doença hepática alcoólica parece estabeleceria após período mínimo de dez etanol desempenha papel fundamental no
ser elevada. Não há, contudo, dados sobre anos do consumo etílico.(7) A fibrose perive- mecanismo pelo qual o etanol produz dano
essa incidência, como um todo, abrangendo nular caracteriza-se pela presença de fibrose hepático.(12) Álcool também interfere com o
muitos Estados em nosso país. Em Inquérito em torno da veia hepática, com extensão ciclo do folato, resultando hipometilação de
Nacional realizado em 1991, com dados de pelo menos 2/3 e espessura superior a DNA e pode predispor ao câncer. O álcool
fornecidos por alguns Estados, a prevalência 4 mm. É considerada lesão pré-cirrótica.(5) pode ser oxidado por três vias:
de cirrose alcoólica variou entre 12% a 30% Embora raramente o consumo crônico • ADH (álcool-desidrogenase) localizada
dos etilistas estudados. (8) O consumo de de etanol pode causar quadro histológico no citosol ou fração solúvel,
etanol pode causar os seguintes tipos de caracterizado pela presença de piecemeal • MEOS (sistema microssômico de oxi-
lesões hepáticas: necroses. Cerca de 5% dos pacientes com dação do etanol localizado no retículo
• esteatose, cirrose alcoólica desenvolvem carcinoma endoplasmático) e
• hepatite alcoólica, hepatocelular(10) (que pode também, embora • catalase (acredita-se que essa via não
• cirrose, raramente, se desenvolver em alcoólatras tenha papel significante no homem).
• fibrose perivenular, sem cirrose). A principal via é a ADH, que produz al-
• hepatite crônica ativa, Os fatores de risco para doença hepá- deído acético, que pode formar complexos
• “fibrose alcoólica” (no Japão), tica alcoólica são: estáveis de aldeído acético-proteína, que é
• hepatocarcinoma, • quantidade de álcool ingerida, imunogênico, sendo capaz de induzir dano
• lesões venosas oclusivas, • duração (tempo) da ingestão, inflamatório no fígado. Como conseqüência
• degeneração gordurosa microvesicular, • continuidade, da oxidação via ADH há maior produção de
• colangite microscópica. • sexo feminino, NADH, causando alterações nos metabolis-
A esteatose é a primeira e a mais • desnutrição, mos dos lipídios, hidratos de carbono, ácido
freqüente das lesões hepáticas, induzidas • substâncias hepatotóxicas em bebidas úrico e diminuição da síntese protéica, au-
pelo etanol, podendo ser a única ou estar alcoólicas, mento de colágeno e esteatose. A indução
associada com outra(s) lesão(ões), como • outras condições patológicas (obesida- do citocromo P4502E1 pelo consumo crôni-
hepatite alcoólica e cirrose. Esta surge, de, deposição de ferro), co de etanol desempenha papel importante
invariavelmente, após ingestão de altas • hepatites pelos vírus B e C, na patogenia da DHA e altera o metabolismo
doses de álcool, especialmente após três a • fator genético (predisponente).(5,11) de outros compostos, como o do acetami-
sete dias de consumo etílico. A esteatose nofeno e ambiental de pró-carcinógenos.
alcoólica pode evoluir, com a continuação Metabolismo do Etanol e suas Em vários trabalhos recentes destaca-se a
da ingestão etílica, para fibrose e cirrose. Conseqüências importância de determinantes genéticos do
Cerca de 10% a 35% dos pacientes com alcoolismo e da DHA.(13,14) Para se contrapor
esteatose desenvolvem HA e 10% a 20% Analisaremos resumidamente esse aos malefícios do consumo excessivo do
cirrose.(5) item, sendo que mais detalhes constam álcool, alguns autores mencionam que o
Segundo dados da literatura, a preva- de outra publicação.(5) O álcool é absorvido café e o chá reduzem o risco de doença
lência da hepatite alcoólica variou entre 8% por difusão passiva simples sem sofrer hepática crônica nos EUA.(15) No Japão, o
e 63%, considerando trabalhos em diversos processos de digestão. Cerca de 75% do consumo habitual de café foi capaz, em um
países.(9) É a lesão pré-cirrótica mais impor- álcool ingerido é absorvido no estômago e estudo, de reduzir o risco de hepatocarcino-
tante. Autores relatam cirrose hepática em 25% nos intestinos, principalmente ao nível ma. Alguns autores admitem e outros não,
50% dos casos de hepatite alcoólica. Os de jejuno proximal. Excesso de ingestão de que o vinho seja menos hepatotóxico que
índices de mortalidade por hepatite alcoólica álcool altera a absorção de nutrientes, tais outras bebidas alcoólicas.
variaram, conforme os trabalhos consulta- como vitaminas, proteínas, aminoácidos,
dos, de 0% a 13,5% nas formas leves e de desencadeando desnutrição e o dano he- Diagnóstico
29% a 55% nas formas graves.(9) A hepatite pático de muitos alcoólicos. O metabolismo
alcoólica comumente só se desenvolve em normal de outros nutrientes, tais como o dos O estudo diagnóstico da DHA deve
pacientes que consomem pelo menos 80 g lipídios, pode ser alterado pelo metabolismo incluir: anamnese, exame físico, exames
de álcool etílico ao dia, durante pelo menos do etanol (que, como mencionado, ocorre laboratoriais, métodos diagnósticos por
cinco anos (geralmente dez anos ou mais). quase exclusivamente no fígado), contribuin- imagem, dados morfológicos e avaliação
A cirrose hepática é a fase da DHA do para a formação de espécies de oxigênio da resposta (clínica e laboratorial) após a

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abstenção alcoólica. O dado mais impor- ferase (GGT) está aumentada em número hemocromatose genética, doença de Wil-
tante por ocasião da anamnese é procurar considerável de pacientes com DHA, mas son, entre outras.
“conhecer bem“ os hábitos etílicos. Os pode também estar elevada em alcoólatras A ultra-sonografia apresenta grande sen-
alcoólatras freqüentemente subestimam sem hepatopatia evidente e ainda em algu- sibilidade para o diagnóstico de esteatose,
sua ingestão de álcool, informando que mas doenças não hepáticas. Altos índices porém de especificidade relativamente bai-
“bebem socialmente”. Deve-se também de GGT/FA são mais sugestivos de DHA do xa. Alguns autores consideram a existência
procurar saber se há história familiar de que de doença hepática não-alcoólica. As do denominado “pseudo-sinal dos canais
alcoolismo, uso de medicamentos que determinações dos níveis de albuminemia, paralelos” de utilidade para o diagnóstico de
podem causar interação com o álcool, do tempo de protrombina e da bilirrubinemia HA (a sensibilidade seria de 82%, a especifi-
distúrbios da personalidade e a existência são úteis para detectar disfunção hepática. cidade de 87% e a acurácia de 84%). Esse
de doenças que poderiam ser causadas A denominada função discriminante (FD) de sinal não foi observado em pacientes com
pelo efeito do álcool (exemplo: polineurite), Maddrey et al. é muito útil para avaliação hepatopatias não-alcoólicas e tampouco em
entre outros dados.(16) Os pacientes com prognóstica da HA.(17) A FD é calculada deter- indivíduos sadios. A ultra-sonografia pode
DHA podem ou não apresentar sintomas. minando os níveis séricos de bilirrubina (em ser útil para o diagnóstico diferencial com
Esses são inespecíficos e compreendem µmol/l) e o tempo de protrombina, utilizando icterícia obstrutiva. A tomografia computa-
principalmente anorexia, náuseas, vômitos, a seguinte equação: dorizada pode mostrar dados sugestivos de
emagrecimento e dores abdominais. Esses FD = 4,6 (tempo de protrombina – tem- esteatose e aspecto característico de fibrose
sintomas podem existir nas formas leves e po controle) + níveis de bilirrubina/17,1). A hepática confluente na cirrose hepática
intensas. Nas leves não há dados suges- divisão do nível de bilirrubina por 17,1 só avançada. A ressonância magnética é útil
tivos de insuficiência hepatocelular ou de deve ser feita quando o nível de bilirrubina para o diagnóstico de esteatose, cirrose e
hipertensão portal. Nas formas intensas, for expresso em mg/dl, a fim de converter para o diagnóstico diferencial entre cirrose
com encefalopatia hepática há alterações para µmol/L. Valores de 32 ou mais denotam alcoólica e cirrose biliar primária, além de
psíquicas (desorientação temporoespacial, doença hepática intensa, com índice de identificar nódulos regenerativos (estes
confusão, sonolência, letargia). Para se mortalidade em quatro semanas superior podem, à ultra-sonografia e à tomografia
formular a hipótese diagnóstica de DHA, o a 35%. Recentemente foi sugerido modelo computadorizada, mimetizar hepatocar-
consumo diário de álcool deve ser no mí- para avaliar a fase final de doença hepática cinoma). Esofagogastroduodenoscopia
nimo de 40 g para a mulher e de 80 g para como fator preditivo de mortalidade de HA, pode mostrar se há varizes do esôfago,
o homem, durante período de pelo menos em 30 e 90 dias, especialmente entre os que que podem existir mesmo na ausência de
um ano. Ao exame físico pode haver febre, apresentam ascite e/ou encefalopatia. Esse cirrose hepática.(17)
aranhas vasculares, icterícia, ginecomastia, modelo (MELD) baseia-se em três variáveis: Apesar da importância dos dados clí-
eritema palmar, hepatoesplenomegalia, creatinina sérica, bilirrubinas séricas e índice nicos, testes laboratoriais e dos métodos
entre outros sinais. A hepatomegalia está internacional normalizado (INR) para tempo diagnósticos por imagem, o diagnóstico de
presente aproximadamente em 80% dos de protrombina. Esse modelo é considerado DHA, do tipo de lesão e de sua atividade
casos de DHA (em pacientes que continuam superior ao teste da FD de Maddrey e es- só pode ser estabelecido com a inclusão
ingerindo bebidas alcoólicas).(5) Nas formas cores de Child-Turcote-Pugh.(18,19) Surgiram de dados morfológicos, fornecidos pela
intensas, com encefalopatia, há sinais que recentemente vários testes bioquímicos laparoscopia e biópsia. Entretanto, os dados
caracterizam essa complicação hepática. para o estudo diagnóstico de DHA (5- morfológicos, sem o conhecimento dos
A ascite está presente em 80% das formas hydroxytryptophol (metabólito urinário da dados clínicos (especialmente os hábitos
intensas. Muitos pacientes apresentam tam- serotonina), ethylglucuronide etilsulfato, etílicos) não possibilitam o diagnóstico de
bém sinais relacionados com a síndrome de peptídeo do pró-colágeno tipo III, transfer- “doença hepática de etiologia alcoólica”.
feminização: ginecomastia, perda de pêlos rina carboidrato-deficiente, entre outros). Além disso, os dados do exame histológico
e atrofia testicular. Entretanto, não apresentam sensibilidade e não informam sobre a disfunção hepática (e
Entre os exames laboratoriais merecem especificidade que possibilitam diagnóstico desse modo não substituem os testes de
destaque aspartato aminotransferase (AST) de certeza de alcoolismo e de DHA. Embora função hepática). Por outro lado, devemos
e alanina aminotransferase (ALT) que não os testes laboratoriais sejam úteis para o lembrar que freqüentemente a biópsia hepá-
ultrapassam 300 UI/L, exceto em poucos pa- estudo diagnóstico da DHA, nem sempre tica não é realizada por várias razões. Dado
cientes com necrose esclerosante hialina ou há correlação entre os seus resultados e os importante para o diagnóstico de DHA é a
quando há associadamente doença hepática dados histológicos. Alguns exames devem, melhora marcante, clínica e laboratorial, que
induzida pelo paracetamol ou hepatite viral. por vezes, ser realizados para excluir doença surge após abstenção alcoólica. Contudo, a
AST/ALT ≥ 2 é muito sugestivo de hepatite hepática não-alcoólica: hepatite crônica viral ausência dessa melhora não permite excluir
ou cirrose alcoólicas. A gama-glutamiltrans- (vírus B ou C), hepatopatias auto-imunes, a hipótese de DHA.

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Tratamento arterial. Os efeitos colaterais da droga em de amônia (houve em alguns trabalhos
si são raros e incluem algumas formas de aumento da prevalência de Hp na HA).
1. Abstenção total de bebidas alcoóli- neuropatia, surtos psicóticos e aumento Não há, contudo, consenso quanto a
cas. É de fundamental importância para do tempo de ação de anticoagulantes, essa indicação.
o tratamento. A esteatose não é, como anticonvulsivantes e antidepressivos.
se supunha, lesão sempre benigna. Além A dose é de 250 mg ao dia. A naltre- Tratamento específico
de poder evoluir (sem fase intermediária) xona é antagonista opiáceo. Estudos Corticosteróides. Os corticosteróides
para a cirrose, pode ser importante por controlados têm demonstrado que uma têm, entre outros, os seguintes efeitos be-
ocasião de transplante hepático e em res- dose de 50 mg ao dia por 12 semanas néficos: aumentam o apetite, que está ge-
secções do fígado. Órgãos de doadores diminui consideravelmente o desejo de ralmente diminuído em etilistas; atuam como
com esteatose são mais propensos ao beber, a taxa de recaídas e a gravidade antiinflamatório; podem proteger membranas
desenvolvimento de falência primária do das mesmas. Doses diárias acima de plasmáticas e de organelas contra efeitos
enxerto. Órgãos com esteatose intensa 50 mg podem induzir hepatotoxicidade tóxicos do etanol e de seus metabólitos;
devem ser descartados (com relação ao dose-dependente, o que contra-indica poderiam atenuar a ação citotóxica de an-
transplante). A presença de esteatose o uso em pacientes com hepatite aguda ticorpos células T-dependente, assim como
também tem sido vista como potencial fa- e insuficiência hepática. Naltrexona é a da linfocina por essas produzidas; diminuem
tor de risco para grandes cirurgias. Assim melhor escolha se o paciente não está a produção das interleucinas 6 e 8 e fator
sendo, a esteatose (mesmo leve) deve ser em abstenção etílica pelo menos três ou alfa de necrose tumoral; inibem a adesão de
tratada. Dependendo de sua intensidade, cinco dias.(16) Efeitos adversos: náuseas, neutrófilos em células endoteliais. Os corti-
essa lesão pode desaparecer após uma vômitos, cefaléia, vertigens, insônia, costeróides também aumentam a produção
a seis semanas de abstenção alcoólica fadiga e sonolência. de albumina e inibem a dos colágenos I e IV.
e dieta normal. A HA pode regredir e o 2. Repouso. É recomendado na HA e nas Entretanto, o seu emprego pode favorecer o
fígado se apresentar histologicamente formas descompensadas da DHA, com aparecimento de infecções, septicemia, em
normal após período de cessação de ascite, icterícia ou encefalopatia. pacientes com DHA, os quais são geralmen-
ingestão etílica. Essa cessação é impor- 3. Tratamento sintomático. Das náu- te imunodeprimidos; podem desencadear,
tante, embora não suficiente em muitos seas, vômitos e dores abdominais. Se embora raramente, pancreatite aguda, qua-
casos, para a regressão de HA. Como for necessário usar analgésicos, preferir dros psicóticos, e favorecer infecções por
mencionado, a cirrose é a fase irrever- acetaminofeno, em doses não superio- vírus. Esses medicamentos estão indicados
sível da doença hepática, podendo se res a 2 g ao dia. no tratamento da forma intensa da HA, em
apresentar sob as formas compensada 4. Correção dos distúrbios hidroeletro- pacientes que não estejam apresentando
(sem ascite ou icterícia) ou descom- líticos e metabólicos. Da desnutrição hemorragia gastrointestinal ou infecções.
pensada.(20) A abstenção alcoólica em protéico-calórica, das deficiências vita- Consideramos forma intensa da HA quando
pacientes com cirrose de etiologia etílica mínicas e do ácido fólico. a função discriminante for maior que 32 ou
pode aumentar a sobrevida, principal- 5. Administração endovenosa de ami- quando houver encefalopatia espontânea.
mente entre os que apresentam a forma noácidos. Na dose diária de 80 g, Os corticosteróides estão contra-indicados
compensada. A fibrose perivenular, a associadamente com dieta de 100 g de em doentes com o vírus da hepatite B, Aids
hepatite crônica ativa e a degeneração proteínas e 3.000 calorias ao dia, que e, possivelmente, com o vírus da hepatite C. A
gordurosa microvesicular podem, em pode reduzir a hiperbilirrubinemia, ele- revisão da literatura permite verificar que foram
alguns casos, regredir após abstinência var a concentração sérica de albumina utilizados os seguintes corticosteróides: pred-
alcoólica. Quanto ao tratamento da e diminuir o índice de mortalidade em nisona, prednisolona e 5-metilprednisolona,
dependência etílica, a Food and Drug pacientes com HA. doses que variam de, aproximadamente, 35
Administration dos EUA aprovou dois 6. Soluções ricas em aminoácidos ra- a 80 mg ao dia durante (na maioria dos traba-
medicamentos: dissulfiram e naltrexona. mificados (leucina, isoleucina, valinas, lhos) quatro a seis semanas. Os efeitos bené-
Se durante o uso de dissulfiram houver quando houver encefalopatia hepática). ficos desses medicamentos (na mencionada
ingestão alcoólica, há aumento da con- 7. Cuidados. Relativos à retenção de forma intensa da HA), diminuindo os índices
centração de aldeído acético (que não se líquidos, disfunção renal, infecções e de mortalidade, duram pelo menos um ano,
converte em acetato) e que é tóxico para hemorragias gastrointestinais. prednisolona seria melhor que prednisona,(21)
o sistema nervoso central. Os sintomas 8. Erradicação. Do Helicobacter pylori a qual requer a conversão para prednisolona
que podem surgir são: náuseas, vômitos, (Hp) em pacientes com HA e encefalo- (forma ativa). Quanto às interações, vale lem-
rubor facial e grande desconforto. Pode patia hepática está indicada, segundo brar que a co-administração de digoxina pode
ocorrer também aumento da pressão alguns autores; pois diminui a formação aumentar a toxicidade digitálica secundária a

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hipocalemia; estrógenos podem aumentar S-adenosil-L-metionina (Same). Esse mento da HA, aumentando a sobrevida em
os níveis de metilprednisolona; fenobarbital, medicamento parece ser realmente hepato- 56% dos casos, em ensaios prospectivos
fenitoína e rifampicina podem diminuir os níveis protetor e segundo dados experimentais, randomizados preliminares seu uso não
de metilprednisolona; quando forem usados útil no tratamento da fase “inicial” do dano mostrou benefício.
concomitantemente diuréticos, deve-se mo- hepático pelo etanol e outras substâncias Pentoxifilina. Atua diminuindo a visco-
nitorizar para hipocalemia. hepatotóxicas (exemplo: ciclosporina A). sidade do sangue, inibe a adesão e ativação
Esteróides anabolizantes. Esses me- Same é eficaz no tratamento da colestase de neutrófilos e modula a liberação de cito-
dicamentos foram usados com o objetivo de intra-hepática, mesmo quando esta surge cinas (entre outros efeitos). A ação benéfica
estimular a síntese protéica e a regeneração como complicação de insuficiência hepática no tratamento de HA intensa parece estar
hepática em pacientes com HA. Entretanto, aguda. Same é um metabólito fisiológico sin- relacionada com a diminuição do risco de
em revisões sistemáticas e metanálises tetizado a partir da metionina e ATP e exerce desenvolvimento da síndrome hepatorrenal,
envolvendo estudos randomizados condu- papel essencial nas reações bioquímicas e pelo efeito inibitório sobre o fator de necro-
zidos pela Cochrane Database não foram de transmetilação e transulfuração. Same se tumoral. Em grande ensaio randomizado,
demonstrados benefícios. é convertido em cisteína que é necessária duplo-cego e controlado por placebo em
Propiltiuracil. Esse medicamento atua­ para a síntese de glutatião, substância- 101 pacientes com HA, verificou-se que
ria bloqueando o estado hipermetabólico chave na proteção do fígado contra a ação houve melhora significativa na sobrevida
induzido pelo etanol e assim protegeria a de radicais livres e compostos tóxicos de de curto prazo.
zona perivenular do dano hipóxico. No tra- origem endógena; está diminuída em diver- Silimarina. Embora haja pesquisas em
tamento da cirrose o propiltiuracil foi eficaz sas doenças hepáticas e não-hepáticas. A que se observou melhora clínica e histológi-
em um e ineficaz em outros trabalhos da eficácia desse medicamento quanto à me- ca da HA, após o emprego da silimarina, há
literatura. (22) Recomendamos não utilizar lhora ou normalização da função hepática na necessidade de maior número de estudos,
esse medicamento até que outras pesquisas DHA parece ser mais evidente após período multicêntricos, para se assegurar a eficá-
comprovem sua eficácia. de abstenção alcoólica. Há na literatura um cia desse medicamento. Eventualmente
Colchicina. Esse medicamento inter- trabalho prospectivo em pacientes com HA a associação de silimarina com ácido
fere no metabolismo de colágeno, inibindo intensa e no qual se observou que a admi- ursodesoxicólico poderia ser benéfica no
sua síntese, diminuindo sua deposição e nistração IV de 200 mg, duas vezes ao dia, tratamento da HA.
aumentando sua dissolução. Inibe também durante 14 dias, ocasionou melhora clínica Infusão de insulina e glucagon. Esses
a secreção de pró-colágeno no tecido em- e laboratorial em 36% dos casos. O efeito hormônios foram empregados no tratamen-
brionário. Alguns acreditam que a colchicina benéfico no tratamento da HA seria por to da HA porque estimulam a regeneração
possa atuar modificando a membrana de sua ação antioxidante. Em recente trabalho celular. A melhora da função hepática foi
hepatócitos ou regulando o fluxo de mono- prospectivo, randomizado, duplo-cego, discreta. Como ocorreram casos de óbito
nucleares para a área necrótica. Em uma verificou-se que Same foi eficaz no trata- (conseqüentemente a hipoglicemia) não
investigação em cirróticos, utilizando-se a mento de pacientes com cirrose alcoólica, devem ser utilizados.
colchicina na dose de 1 g ao dia, durante especialmente Child A e B. Há fundamento Outros medicamentos e nutrição
cinco dias por semana, houve melhora bioquímico para ser utilizado(25) e merece parenteral e enteral artificial. Foram
clínica evidente.(23) Revisões sistemáticas e ser pesquisado.(26) Pode ser administrado estudados efeitos de antibióticos e lactoba-
metanálises envolvendo estudos randomi- via intravenosa, intramuscular ou via oral. cilos (diminuem a absorção de endotoxinas),
zados conduzidas pela Cochrane Database Recentemente surgiram estudos placebo- tromboxano (capaz, em estudo experimen-
não verificaram benefícios. controlados nos quais não se verificaram tal, de reverter a inflamação e fibrose), de
Ácido ursodesoxicólico. Parece ter benefícios significativos. inibidor do fator de necrose tumoral, assim
propriedades hepatoprotetoras. (24) Seu Fosfatidilcolina. Em estudo realizado como da nutrição parenteral e enteral artifi-
efeito benéfico é ainda mais evidente no em babuínos que ingeriam etanol, durante cial, sem eficácia comprovada.
tratamento da colestase intra-hepática mais de seis anos e meio, observou-se que Metformina poderia ser usada no tra-
(não incomum na DHA) leve ou moderada. a suplementação da dieta com extrato de tamento da DHA ou prevenir sua progres-
Indicamos esse medicamento na DHA com lecitina poliinsaturada de feijão de soja, con- são. (28) Infliximabe vem sendo estudado
colestase intra-hepática, na dose de 150 mg tendo 94%-98% de fosfatidilcolina, preveniu atualmente.(13)
três a quatro vezes ao dia, até o desapare- o desenvolvimento de fibrose portal e cirro-
cimento dos sintomas. Dados preliminares se. Esses resultados não foram confirmados Medicamentos em pacientes com DHA
de um pequeno ensaio clínico em pacientes em pesquisas no homem.(27) A administração de medicamentos aos
com HA mostraram significativa melhora dos N-acetilcisteína EV. Embora em um pacientes com disfunção hepática deve
testes bioquímicos hepáticos. trabalho pareceu ter sido eficaz no trata- ser feita levando-se em consideração o

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Hepatologia

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sustentada nos etilistas.(29) deram ao tratamento clínico, em abstenção 15. Ruhl CE, Everhart JE. Coffee and tea consumption
de seis meses. Atualmente a cirrose alcoólica reduce are associated with a lower incidence of chronic
liver disease in the United States. Gastroenterology.
Vacinação contra a hepatite B em é a segunda indicação mais freqüente de 2005;129:1928-36.
16. Saitz R. Unhealthy Alcohol Use. N Engl J Med.
alcoólatras transplante no Brasil e no mundo. A sobrevida 2005;352:596-07.
Dispõe-se, atualmente, de uma vacina após um ano de transplante é semelhante à 17. Mincis M, Mincis R. Esteatose-Hepatite Alcoólica.
In Galvão-Alves J, Dani R. Editores. Terapêutica em
segura e eficaz (obtida por recombinação que ocorre em outras hepatopatias crônicas, Gastroenterologia. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan.
2005;352-9.
genética) contra a hepatite B, amplamente entre 66% e 100%. A sobrevida após cinco 18. Srikureja W, Kyulo NL, Runyon BA, Hu K-Q. MEL Score
utilizada em todo o mundo. Essa vacinação anos também apresenta altos índices. Entre- is a better prognostic model than Child-Turcotte-Plug or
Discriminant Function Score in patients with alcoholic
é feita com doses de 20 µg de antígeno, que tanto, a recidiva após o transplante, segundo hepatitis. J Hepatol. 2005;42:700-06.
devem ser administradas por via intramus- alguns autores, é de 33%, com potencial de 19. D’Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliano L. Natural history and
prognostic indicators of survival in cirrhosis. A systemac
cular aos 0,30 e 180 dias. Com essa dose, dano ao enxerto. Em estudo realizado em review of 118 studies. J Hepatol. 2006;44:217-31.
20. Mincis M, Mincis R. Cirrose hepática. In: Coelho JCV.
obtém-se o aparecimento de anticorpos em nosso meio, os índices de recidiva, quanto Aparelho Digestivo. Clínica e Cirurgia. São Paulo, Athe-
95% dos indivíduos. Contudo, em etilistas, a ao uso de álcool, foram pequenos.(31) Em neu. 2005;1344-70.
21. O’Shea RS, Mc Cullough AJ. Treatment of alcoholic
resposta quanto a essa imunoprofilaxia não publicações recentes ressalta-se a importân- hepatitis. Clin Liver Dis. 2005;9:103-34.
é satisfatória. Em pesquisa recente verificou- cia da proibição do tabagismo, que constitui 22. Rambaldi A, Gluud C. Propylthioracil for alcoholic
liver disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005;CD
se que, se a dose utilizada for o dobro da problema adicional ao da recidiva do alcoolis- 002800.pub 2.
23. Morgan TR, Weiss DG, Nemchausky B et al. Colchi-
mencionada, pode-se obter boa resposta, mo. Os indivíduos receptores de transplante cine treatment for alcoholic cirrhosis: a randomized
ou seja, proteção contra a hepatite B.(30) são submetidos durante períodos longos a placebo-controlled clinical trial of patients survival.
Gastroenterology. 2005;128:882-90.
terapia imunossupressora, que juntamente 24. Montet AM, Oliva L, Beaugé F, Montet JC. Bile salts
modulate chronic ethanol induced hepatotoxicity.
Tratamento cirúrgico com fatores como o fumo constituem risco Alcohol Alcohol. 2002;37:25-9.
Deve-se evitar cirurgia em doentes com de malignidade.(13) t 25. Lu SC, Tsukamoto H, Mato JM. Role of abnormal
methionine metabolism in alcoholic liver injury. Alcohol.
HA (especialmente os que não estão em 2002;27:155-62.
abstenção alcoólica), pois a mortalidade Referências 26. Zakhari S, Hoofnagle JH. Research Opportunities on Al-
cohol and Liver Damage. Hepatology. 2005;42:123.
nesses casos é muito alta. 27. Lieber CS, Weiss DG, Groszmann R et al. Veterans
1. Mukamal KL, Conigrave KM, Mittlemen MA et al. Affairs cooperative study of polyenylphosphatidylcho-
Quanto ao transplante hepático, as se- Roles of drinking pattern and type of alcohol consu- line in alcoholic liver disease. Alcohol Clin Exp Res.
guintes considerações devem ser feitas: med in coronary heart disease in men. N Engl J Med. 2003;27:1765-72.
2003;348:109-18. 28. Bergheim I, Guo L, Davis AM. Metformin Prevents
a. deve-se, em princípio, incluir entre os 2. Criqui MH, Ringel BL. Does diet or alcohol explain the Alcohol-Induced liver Injury in the Mouse: Critical Role
French paradox? Lancet. 1994;344:1719-23. of Plasmogen Activator Inibitor-1. Gastroenterology.
“candidatos” a transplante de fígado os 3. Wannamethee SG, Shaper AG. Taking up regular 2006;130:2099-2112.
pacientes com DHA; drinking in middle age: effect on major coronary heart 29. Anand BS, Currie S, Dieperink E et al. Alcohol Use and
disease events and mortality. Heart. 2002;87:32-6. Treatment of Hepatitis C vírus: Results of National Mul-
b. o critério de seleção (indicação de doen- 4. Di Castelnuevo A, Rotondo S, Iacoviello L, Donati ticenter Study. Gastroenterology. 2006;130:1607-16.
tes com DHA como “candidatos”) deve MB, De Gaetano G. Meta-analysis of wine and beer 30. Mincis M, Mincis R. Doença Hepática Alcoólica Rev
consumption in relation to vascular risk. Circulation. Bras Medicina. 2005;427-33.
basear-se em dados clínicos (os mes- 2002,105:2836-44. 31. Parolin MB, Coelho JC, da Igreja M et al. Resultados
5. Mincis M. Doença Hepática Alcoólica. In: Mincis M, do transplante de fígado na doença hepática alcoólica.
mos utilizados para hepatopatias não- Editor. Gastroenterologia & Hepatologia 3ª ed. São Arq. Gastroenterol. 2002;39:147-52.
alcoólicas, excluindo-se, naturalmente, Paulo: Lemos Editorial; 2002 p. 695-716.
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os que apresentam comprometimento factors in alcoholic liver disease. Am J Gastroenterol. Endereço para correspondência:
1991;82:210-216.
significante extra-hepático, especial- 7. Sherlock S, Dooley J. Alcohol and the Liver. In: R. Itapeva, 518 - 8º - conj. 804
mente disfunção cerebral, pancreatite Sherlock S, Dooley J. Diseases of the Liver and CEP 01232-000 - São Paulo - SP.

118 Prática Hospitalar • Ano VIII • Nº 48 • Nov-Dez/2006