Med Clin (Barc).

2011;136(14):633–636

www.elsevier.es/medicinaclinica

Artı́culo especial

Filosofı́a, medicina y razonamiento clı́nico

Philosophy, medicine and clinical reasoning
Adolfo Peña *
UAB-VAQS Quality Scholars Fellowship Program, Birmingham VA Medical Center, University of Alabama at Birmingham, Alabama, Estados Unidos

I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O

Historia del artı´culo:

Recibido el 1 de septiembre de 2009
Aceptado el 15 de octubre de 2009
On-line el 12 de febrero de 2011

‘‘. . .Ignore all philosophy and you will be the slave of one bad
philosophy1. . .’’
Mario Bunge, fı́sico, filósofo y humanista, es con seguridad uno
de los filósofos más prolı́ficos y relevantes de los últimos 2 siglos.
Es autor de más de un centenar de libros y de más de 500 artı́culos
cientı́ficos y filosóficos. Sus artı́culos han aparecido en las más
importantes revistas de filosofı́a de la ciencia, fı́sica teórica,
quı́mica, neurociencia, matemáticas, ciencias cognitivas, psicologı́a
y sociologı́a2. Desde su cátedra Frothingham, en la Universidad de
McGill, Canadá, Bunge se ha convertido en un filósofo de talla
mundial y ha sido uno de los pocos académicos con capacidad de
dominar en profundidad diversas áreas del conocimiento. Bunge
ha sido laureado con más de una decena de doctorados honoris
causa alrededor del mundo y con el premio Prı́ncipe de Asturias en
1982. Su sistema filosófico tiene como referentes directos la ciencia
y la tecnologı́a y ya que la medicina es una ciencia en muchos
sentidos y una técnica en otros, no escapa al análisis del filósofo.
Utilizando como punto de partida una entrevista realizada al
profesor Bunge hace unos meses, en el presente artı́culo se revisan
algunas de sus ideas; ideas que sirven a la medicina como guı́a para
desarrollar una serie de tópicos relevantes.
Filosofı́a y medicina
La medicina como ciencia aplicada, como técnica y ‘‘oficio’’
sofisticado ha avanzado considerablemente en los últimos 100
años; sin embargo, parece que lo ha hecho casi huérfana de
filosofı́a. En los pasillos de los hospitales, seguramente muy pocos
médicos, si acaso alguno, habla de filosofı́a. También es sabido que
la palabra ‘‘epistemologı́a’’ les es extraña, oscura o quizá esotérica.
En un estudio realizado en Lima, Perú, el 67% de los médicos
encuestados admitı́a desconocer el significado de la palabra
‘‘epistemologı́a’’3. Sin embargo, los médicos podrı́an no ser
totalmente culpables de esta situación, sino vı́ctimas del sistema
educativo, ya que ninguna escuela de medicina, con la excepción
reciente de una escuela de medicina en Israel, considera a la
filosofı́a en su plan curricular de estudios4,5.
En el plano académico, respecto a la producción de conoci-
miento, no existen revistas dedicadas a filosofı́a de la medicina en
lengua española. En todo el mundo se publican sólo 2 revistas
especializadas: Journal of Philosophy and Medicine y Medicine,
Health Care and Philosophy Journal. Además, es pertinente
mencionar la ausencia del tratamiento de problemas ontológicos,
semánticos, praxeológicos, metodológicos, gnoseológicos y epis-
temológicos en estas revistas. Probablemente, más del 80% de los
artı́culos publicados tratan sobre bioética, palabra que parece
haberse convertido en un sinónimo de ‘‘filosofı́a’’. Algo similar
sucede con los pocos libros disponibles de filosofı́a de la medicina.
En este contexto, cuando le preguntamos al profesor Bunge sobre la
posible utilidad de la filosofı́a actual para la medicina y para los
médicos del futuro, nos dijo:
‘‘. . .Actualmente uno desearı́a que los médicos fuesen lo más
ignorantes posible en filosofı́a, ya que la filosofı́a de moda
actualmente es o bien nociva, como el existencialismo y la
fenomenologı́a de Husserl, o bien totalmente inútil, como la
llamada filosofı́a analı́tica. La filosofı́a se ocupaba de problemas
interesantes hasta hace unas cuatro décadas, pero desde hace
algunos años los filósofos más populares no han sido
precisamente filósofos, sino lógicos; ninguno de ellos se ocupa
de problemas importantes. Yo me quejo de la situación actual
de la filosofı́a en un libro que se llama ‘‘Crisis de la Filosofı́a’’. Por
supuesto, eso no me ha hecho de muchos amigos. . .’’

* Autor para correspondencia. Bunge plantea con esta ironı́a que todo depende del tipo de
Correo electrónico: adolfope@uab.edu. filosofı́a que se use. Por eso, conviene que los médicos sepan de

0025-7753/$ – see front matter ß 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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entrada que no hay una filosofı́a, sino que hay muchas filosofı́as o,
mejor dicho, corrientes filosóficas, y que algunas son amigas de la
ciencia, otras son indiferentes y finalmente otras son sus enemigas.
Entonces, alguien que quiera usar la filosofı́a para mejorar su
análisis de la medicina debe intentar primero identificar una
filosofı́a aliada de la ciencia. Sin embargo, esto no bastarı́a, ya que
existen filosofı́as amigas de la ciencia pero carentes de ontologı́ai y
semánticaii . En palabras de Bunge:
‘‘. . .Yo digo que una filosofı́a sin ontologı́a es invertebrada, sin
semántica es confusa, sin ética es ciega y sin filosofı́a polı́tica es
paralı́tica. . .’’
Subjetivismo y relativismo
Según Bunge6,7, toda filosofı́a que es subjetivista y relativista es
enemiga de la ciencia, ya que niega 2 principios fundamentales a
toda ciencia. El primero es el presupuesto ontológico de que el
mundo exterior existe independientemente del observador. El
segundo, el presupuesto epistemológico de que el mundo exterior
puede conocerse en alguna medida y que, además, es legal, es decir,
sigue leyes naturales.
‘‘. . .Reconocer y asumir estos principios o presupuestos fue
clave para la creación de la ciencia en la antigüedad. Ambos
fueron adoptados por la enorme mayorı́a de los filósofos antiguos
y medievales, en particular Aristóteles y Tomás de Aquino. El
primer pensador occidental influyente que negó la importancia
del estudio del mundo exterior fue San Agustı́n, quien quiso
reemplazar el estudio de la realidad por el examen del yo. Agustı́n
sólo influyó sobre los teólogos. Casi todos los filósofos siguieron
siendo realistas, pero pasivos, ya que no estudiaron la naturaleza
ni la sociedad, sino que se limitaron a repetir a los autores clásicos
y a comentarlos. La Revolución Cientı́fica, que eclosionó
alrededor de 1600, consistió en el estudio serio de los hechos
antes que de los textos, fuesen religiosos o seculares. . .’’
‘‘. . .En la Edad Moderna, George Berkeley fue el primer filósofo
que rechazó el realismo y afirmó que ser es percibir o ser
percibido. Kant adoptó esta tesis subjetivista al afirmar que el
mundo es la totalidad de los fenómenos (apariencias) y que el
espacio y el tiempo sólo están en la mente. Esta doctrina no
afectó a las ciencias naturales, que siguieron siendo realistas,
pero tuvo un impacto decisivo sobre la psicologı́a y las ciencias
sociales, las que aún luchan por ajustarse al método cientı́fico,
aquel que manda poner a prueba las conjeturas que hacemos
sobre los hechos naturales y sociales en lugar de admitirlas
dogmáticamente...’’
Paradójicamente, hoy en dı́a, las tesis del relativismo y el
subjetivismo (a menudo bajo el nombre de constructivismo)
vuelven a tomar vigor con el ‘‘redescubrimiento’’ del existencia-
lismo y la fenomenologı́a de Husserl y sus discı́pulos, en primer
lugar Heidegger. No es difı́cil darse cuenta al leer algunos artı́culos
en revistas especializadas de la importancia que se da a estas
doctrinas que parecı́an ya enterradas por el avance del pensa-
miento cientı́fico. Probablemente, la tolerancia de tipo suicida sea
una de las causas. En medicina se pueden encontrar fácilmente
muchas muestras de este ‘‘redescubrimiento’’ en la base de datos
Medline. Por ejemplo, recientemente se ha publicado un artı́culo8
escrito con la finalidad de ‘‘aclarar’’ la hermética y confusa filosofı́a
de Husserl y Heidegger. En este artı́culo, los autores promueven la
idea heideggeriana de sustituir el método cientı́fico por lo que
Heidegger llama ‘‘cı́rculo hermenéutico’’; en particular, recomien-
dan sustituir metodologı́a por criterios idiosincrásicos de rigor:
‘‘cada investigador debe ser responsable de identificar un criterio
único de rigor’’. Los autores asumen orgullosamente el postulado
fenomenalista de no poder identificar ni escapar a la influencia del
contexto, asumen la imposibilidad de entender algo desde un
punto de vista objetivo y afirman que el investigador ‘‘construye’’
su realidad pero no puede describirla ni explicarla objetivamente.
El modelo Dreyfus de adquisición de capacidades
Este modelo actualmente es muy citado por los médicos para
explicar la adquisición de capacidades clı́nicas9,10. El Accreditation
Council for Graduate Medical Education (ACGME, ‘Consejo de
Acreditación para la Educación Médica para Graduados’) de EE.
UU. recomienda el uso de tal modelo para el planeamiento
curricular de programas de entrenamiento de médicos residen-
tes11. Las ideas de los hermanos Dreyfus se han asumido como
armazón intelectual para comprender el concepto de las compe-
tencias9,12,13. A juzgar por las publicaciones y las recomendaciones
de organizaciones académicas, el formato actual del modelo14–16
es aceptado sin ninguna crı́tica por parte de los médicos.
Para el lector puede resultar interesante saber que el modelo
original no se publicó inmediatamente para el escrutinio y el análisis
público. Existen 4 informes previos elaborados para la Fuerza Aérea
de EE. UU.15,17–19. En estos informes, los hermanos Dreyfus
describen algunas observaciones concernientes a la instrucción de
pilotos de aviones de reacción. Para registrar y describir tales
observaciones no se utilizaron protocolos estandarizados. En estos
informes se citan sólo 2 estudios cientı́ficos originales, ninguno de
ellos provenientes de las ciencias cognitivas o neurobiológicas. Es
conveniente saber, además, que las ideas base utilizadas por los
hermanos Dreyfus para elaborar el modelo provienen de la
fenomenologı́a20, una corriente filosófica que se opone al realismo
cientı́fico. Según Bunge, esta corriente filosófica afirma que
solamente los fenómenos pueden conocerse y merecen estudiarse,
restringiendo el conocimiento al terreno de la percepción21.
El modelo propone varias descripciones y explicaciones acerca
de cómo progresan los individuos a través de varios niveles en su
adquisición de capacidades; también subsume ideas respecto al
proceso de aprendizaje. La proposición básica del modelo es que un
experto (el quinto nivel de adquisición de capacidades) es aquel
que actúa guiado básicamente por su intuición; ésta se explica
como una inferencia catalı́tica de alta velocidad casi inconsciente
que no necesita de conocimiento proposicional. El novato va
adquiriendo las capacidades luego de memorizar un conjunto de
reglas que se convierten progresivamente en lineamientos y luego
en máximas cuando el novato se ha transformado en proficiente.
Finalmente, cuando el individuo ya es un experto, gracias a la
experiencia repetitiva, no necesitarı́a de reglas, lineamientos o
máximas, puesto que lograrı́a trabajar intuitivamente.
El modelo fue creado en la década de 1980 y no ha sufrido
ninguna modificación importante (salvo aumentar un estadio más)
en los últimos 30 años. En este modelo, los hermanos Dreyfus no
toman en cuenta ningún estudio neurobiológico e ignoran el hecho
de que la neurociencia propone la existencia de al menos 2
sistemas neuronales que involucran el aprendizaje22–24: el sistema
para el aprendizaje del conocimiento explı́cito o proposicional
conformado por el lóbulo frontal, particularmente las áreas
premotoras, base del razonamiento lógico que depende de la
memoria de trabajo y la atención ejecutiva y el sistema mediado
por los ganglios basales (estriado, caudado y putamen), que
ejecutan el aprendizaje para el conocimiento implı́cito, procedi-
mental o automático. El aprendizaje para este tipo de conocimiento
ocurre lentamente y es altamente dependiente de retroalimen-
tación. Estudios con resonancia magnética funcional han confir-
mado gran actividad en los ganglios basales cuando los individuos
realizan tareas de tipo rutinarias y que necesitan integración de
información25. Por otro lado, el aprendizaje basado en reglas
(proposicional) se asocia con un incremento de actividad cerebral
en zonas frontales, incluyendo el lóbulo anterior medial y el
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temporal. Este aprendizaje ocurre de manera más rápida, sobre
todo cuando involucra información que puede trasmitirse de forma
verbal26. Por tanto, existen al menos 2 tipos de conocimiento con
caracterı́sticas de recuerdo, ejecución y aprendizaje diferenciadas,
con correlatos anatómicos bien identificados y con grupos
neuronales que poseen propiedades particulares (velocidad de
activación, retroalimentación o reforzamiento). El error de los
hermanos Dreyfus consiste en ignorar esta información y asumir
que todo conocimiento es sólo de tipo implı́cito o procedimental,
como el conocimiento que necesitamos para manejar una bicicleta,
pilotar un avión o bailar. Confunden rutina, por un lado, con
aprendizaje y racionalización, por el otro.
Las capacidades clı́nicas, especialmente las que implican
diagnóstico y decisión terapéutica, están lejos de ser actividades
rutinarias; son actividades complejas que involucran procesos
cognitivos conscientes, sucesivos y de largo tiempo. A veces, la
decisión de tratar a un paciente y el tiempo en identificar la
etiologı́a diagnóstica toma dı́as, aun para el médico experto. La
labor del médico es solucionar problemas, no repetir rutinas. Para
eso, el médico necesita procesar información de diferentes fuentes,
de sus sentidos cuando observa y palpa a su paciente, y de su
cerebro izquierdo cuando utiliza información proposicional
(información cientı́fica). Las capacidades clı́nicas están, pues, lejos
de ser actividades casi automáticas, repetitivas, sólo procesadas
por los ganglios basales cerebrales. Sólo el autómata hace labores
rutinarias y automáticas; el médico aprendiz y el experto tienen
que pensar mucho, sobre todo cuando evalúan pacientes, ya que
estos, aunque pueden tener la misma enfermedad, la pueden
presentar de forma y en tiempos diferentes. Felizmente, el cerebro
humano está organizado de forma tal que asigna funciones
especı́ficas y responde de forma inteligente tanto a problemas
nuevos como a rutinarios. Esto que parece tan evidente puede
olvidarse fácilmente si se ignora el cerebro cuando se quiere hablar
de pericia y aprendizaje y si se asume que lo único que podemos
conocer es la descripción del fenómeno de la adquisición de
capacidades y no la explicación de su mecanismo.
Una filosofı́a amiga y aliada de la ciencia
En contraposición a la filosofı́a subjetivista o relativista, una
filosofı́a amiga de la ciencia es aquella que es materialista y
realista. Según Bunge21, una filosofı́a materialista distingue entre
los objetos reales o concretos y lo que a ellas les acontece, es decir,
los hechos, por un lado, y los objetos conceptuales entre los que se
cuentan los datos, las hipótesis, los modelos y las teorı́as cientı́ficas
que tratan acerca de los hechos, por otro. Una filosofı́a realista no
trata de probar la existencia de la realidad, sino que la da por
supuesta. La ciencia presupone la realidad. La fı́sica, por ejemplo,
muestra la existencia de cosas concretas porque todas sus leyes
fundamentales, entre ellas la segunda ley del movimiento de
Newton, son invariables respecto de ciertos cambios del marco o el
sistema de referencia. En cuanto al aspecto gnoseológico, una
filosofı́a realista propone que la realidad es cognoscible, es decir, se
puede comprender y describir, si bien propone que nuestro
conocimiento de la realidad no es perfecto pero sı́ mejorable,
aunque no infalible21. Una filosofı́a que sea aliada, además de
amiga de la ciencia, se ocupará de problemas filosóficos que se
presentan en el curso de la investigación cientı́fica o en la reflexión
acerca de los problemas, los métodos y las teorı́as de la ciencia,
propondrá soluciones consistentes en teorı́as rigurosamente
inteligibles, será capaz de distinguir la ciencia auténtica de la
pseudociencia, la investigación profunda de la superficial y será
capaz de criticar programas y aun resultados erróneos, ası́ como de
sugerir nuevos enfoques promisorios27.
En contraposición a la filosofı́a actualmente de moda, Bunge28
propone la siguiente desiderata, que describe las propiedades que
635
toda filosofı́a y filósofo deberı́an cultivar para rescatar la filosofı́a
de su crisis actual. Nosotros, los médicos, podemos utilizar esta
desiderata como indicadores que deben buscarse en cualquier
filosofı́a que queramos adoptar o estudiar: autenticidad (contribuir
filosofando con nuevo conocimiento, aunque sea modesto,
replanteando problemas viejos, inventando ideas, analizando
conceptos o teorı́as y descubriendo nuevas relaciones no notadas
anteriormente); claridad (aclarar la oscuridad, analizando con el
requisito de herramientas formales, con la matemática y la lógica);
pensamiento crı́tico (ser crı́ticos y no dogmáticos, debe existir
apertura al cuestionamiento, la crı́tica destructiva es inevitable
cuando el objeto de la crı́tica no tiene caracterı́sticas redimibles,
pero la crı́tica puede ser constructiva cuando el objeto tiene
posibilidades de repararse); profundidad (toda buena filosofı́a es
radical, busca la raı́z de las cosas y las presuposiciones detrás de las
aserciones explı́citas); interés (filosofar debe ser exhilarante y
placentero y esto se logra abordando nuevos problemas o
resolviendo viejos problemas con nuevas vı́as); materialismo (el
idealismo es inconsistente con las ciencias fácticas y tecnologı́as,
todas ellas estudian, diseñan o alteran cosas concretas); nobleza
(una filosofı́a noble es aquella que ayuda a mejorar la condición
humana y lo hace promoviendo la investigación, el debate racional,
la acción generosa, la buena voluntad, la igualdad y la solidaridad);
realismo (una filosofı́a realista es aquella que toma problemas
reales más que artificiales, que adopta una epistemologı́a realista
inherente a las ciencias fácticas y a las tecnologı́as); sistemismo (la
filosofı́a debe constituir un todo coherente y estudiar todo como un
sistema o como componente de otro) y utilidad (una filosofı́a es útil
si ayuda a los que no son filósofos a diseñar estrategias, elucidar
ideas generales, debatir racionalmente, detectar imposturas,
analizar y evaluar normas morales).
La medicina es una actividad social, involucra investigación
cientı́fica básica y aplicada, producción y aplicación tecnológica,
pero también implica una actividad individual, un oficio sofisti-
cado, donde el médico hace uso del conocimiento cientı́fico y
técnico. Este conocimiento se adquiere y se forja en la escuela de
medicina y, luego, en el entrenamiento de posgrado. Sin embargo,
existe otro tipo de conocimiento que el médico emplea a veces sin
notarlo y sin filtrarlo, ya que no recibe educación formal. Éste es el
conocimiento filosófico. Existe, pues, un vacı́o en nuestra
educación que puede causar que asumamos fácilmente doctrinas
o filosofı́as muchas veces superficiales o, peor aún, enemigas de la
ciencia. Afortunadamente, esto tiene solución; la podemos
conseguir revisando propuestas filosóficas y compartiendo esta
información, no sólo con los compañeros de servicio, no sólo a
través de revistas especializadas de filosofı́a de la medicina (que
son inexistentes en habla castellana), sino publicando análisis
filosóficos y juicios crı́ticos en revistas en las que el público esté
conformado por clı́nicos e investigadores. El sistema filosófico de
Mario Bunge ofrece auxilio en esta misión; en sus obras podemos
encontrar luz y guı́a, no sólo en ética, sino en otras áreas de filosofı́a
que todavı́a permanecen inexploradas por nosotros, los médicos.
Notas
i. Ontologı́a: es la rama de la filosofı́a que estudia las caracter-
ı́sticas más generales de la realidad, tales como la existencia, el
cambio, el tiempo, la mente, la vida, los sistemas. La ontologı́a
puede clasificarse en general y especial. La primera estudia todas
las ‘‘existencias’’ (por ejemplo, los conceptos de espacio, tiempo,
suceso), mientras que la segunda estudia un género de cosas o
procesos (por ejemplo, los conceptos sociales como sistema
social, estructura social y cambio social)29. Bunge se opone a la
idea de que la ciencia y la ontologı́a no tengan relación; al
contrario, afirma que la ontologı́a cientı́fica es consonante con la
ciencia, ya que son los principios ontológicos los que guı́an a la
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ciencia misma: ‘‘. . .la ontologı́a es ciencia general y la ciencia
fáctica, ontologı́a especial. . .’’30.
ii. Semántica: la semántica filosófica (no la lingüı́stica) es la rama
de la filosofı́a que estudia los conceptos de referencia, sentido,
intención, significado, representación, interpretación y ver-
dad29. La semántica de la ciencia es el estudio del triángulo
sı́mbolo-concepto-hecho, siempre que el concepto de interés
pertenezca a la ciencia31. La noción de referencia es central para
la semántica de las ciencias fácticas, y debe distinguirse de la
noción psicológica o pragmática de referencia, ya que el
concepto de referencia surge cuando se pregunta acerca de
qué trata un enunciado, sin importar el modo en que éste se haya
concebido, aplicado o puesto a prueba.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
El autor expresa su profundo agradecimiento al doctor Mario
Bunge por conceder la entrevista y por sus sugerencias sobre un
bosquejo anterior al presente artı́culo.
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