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4.32.

Nutrición en las enfermedades


del páncreas exocrino

Ceferino Martínez Faedo Pilar Gómez Enterría


Lucía Laborda González
Capítulo 4.32.

Nutrición en las enfermedades del páncreas


exocrino

1. Introducción

2. Anatomía

3. Fisiología

4. Métodos exploratorios del páncreas exocrino


4.1. De laboratorio
4.2. De imagen

5. Pancreatitis aguda
5.1. Etiología
5.2. Epidemiología
5.3. Fisiopatología
5.4. Clínica
5.5. Diagnóstico
5.6. Valoración de la gravedad
5.7. Consecuencias metabólicas
5.8. Objetivos terapéuticos
5.9. Soporte nutricional
5.9.1. Indicación
5.9.2. Elección del tipo de soporte nutricional
5.9.3. Recomendaciones
5.9.4. Reanudación de la vía oral
5.10. Tratamiento para evitar nuevos episodios

6. Pancreatitis crónica
6.1. Etiología
6.2. Epidemiología
6.3. Fisiopatología
6.4. Clínica
6.5. Diagnóstico
6.6. Repercusión nutricional
6.7. Tratamiento nutricional
6.8. Tratamiento con enzimas pancreáticas
7. Fibrosis quística
7.1. Fisiopatología
7.2. Clínica
7.3. Diagnóstico
7.4. Afectación del estado nutricional
7.4.1. Desnutrición energética
7.4.2. Desnutrición proteica
7.4.3. Déficit de ácidos grasos esenciales
7.4.4. Déficit vitamínico
7.4.5. Minerales y electrólitos
7.5. Valoración nutricional
7.6. Tratamiento nutricional
7.6.1. Dieta
7.6.2. Suplementos energético-proteicos
7.6.3. Nutrición enteral
7.6.4. Suplementos de micronutrientes
7.6.5. Otros suplementos
7.7. Suplementación enzimática

8. Resumen

9. Bibliografía

10. Enlaces web

Objetivos
n Revisar la anatomía y los mecanismos de regulación fisiológica de la secreción exocrina del páncreas.
n Identificar los factores genéticos y ambientales que pueden influir en la aparición de una inflamación aguda o
crónica del páncreas.
n Distinguir aquellos procesos inflamatorios agudos del páncreas que revisten gravedad y precisarán soporte
nutricional.
n Planificar un adecuado soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda, con una correcta elección de la
vía de acceso (enteral, parenteral), características de los nutrientes, etc.
n Conocer y utilizar las medidas más oportunas para evaluar el estado nutricional de los pacientes con pancrea-
titis crónica y diseñar un planteamiento dietético adecuado a sus necesidades.
n Realizar el seguimiento apropiado de los pacientes con fibrosis quística, evaluando la situación nutricional para
poder aplicar el tipo de soporte nutricional preciso en cada situación.
n Conocer las características de los diferentes preparados con enzimas pancreáticas disponibles en el mercado
y su posible uso en las distintas patologías del páncreas exocrino.
1. Introducción

P
or su doble función secretora, tanto de enzimas como de hormonas, el pán-
creas es un órgano clave en la regulación de la absorción y metabolismo de
los nutrientes de la dieta. Por ese mismo motivo, cualquier proceso que afecte
bien a la secreción exocrina enzimática, bien a la secreción endocrina hormonal,
producirá una serie de alteraciones en el estado nutricional que, dependiendo de la
causa que lo produzca y del grado de afectación de la glándula, tendrá unas reper-
cusiones clínicas de distinta envergadura.
En este Capítulo se tratan exclusivamente aquellas patologías que afectan prefe-
rentemente la función exocrina del páncreas, sin olvidar que, en muchas de estas
situaciones, la función endocrina puede también verse comprometida en mayor
o menor medida, aspecto que deberá tenerse en cuenta a la hora de planificar la
intervención nutricional correspondiente.
Para facilitar la comprensión de la fisiopatología de los distintos procesos que
pueden afectar la función del páncreas exocrino, su repercusión en el estado nu-
tricional y la elección de las distintas técnicas de soporte nutricional en cada caso,
resulta de utilidad realizar una revisión de las características anatómicas y funcio-
nales de la glándula y de los métodos diagnósticos disponibles en la actualidad.

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Capítulo 4.32. Nutrición en las enfermedades del páncreas exocrino

funde con el ventral, pero hay varian-


tes anatómicas en las que drena direc-
tamente en el duodeno.
El páncreas endocrino consiste en
acúmulos de células que configuran
los llamados “islotes de Langerhans”,
que se encuentran diseminados entre
los lóbulos del tejido acinar. Estos is-
lotes representan el 2% del páncreas
adulto y secretan insulina (células β,
las más abundantes), glucagón, poli-
péptido pancreático y somatostatina
(Figura 1).
El páncreas tiene una vascularización
muy importante a través de las arterias
mesentérica superior y celiaca; el sistema
venoso es tributario de la vena porta.
La inervación es doble: parasimpá-
tica a través de ramas eferentes del
Figura 1. Aspecto histológico del tejido pancreático normal. Cortesía de núcleo vagal dorsal, y simpática me-
la Dra. Menéndez. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario diante los nervios esplácnicos. La es-
Central de Asturias (HUCA). timulación del vago produce aumento
de la secreción pancreática, mientras
que la del simpático produciría el
2. Anatomía efecto contrario al disminuir el flujo sanguíneo
de la glándula.
El páncreas es una víscera retroperitoneal situa-
da en posición transversal en la parte superior de
la cavidad abdominal, entre el marco duodenal y el
bazo, con una longitud variable de 15 a 20 cm y un 3. Fisiología
peso de 85-90 gramos. Se pueden distinguir tres
partes en esta glándula: la cabeza -vecina al duode- Diariamente el páncreas produce entre 1 y 2,5
no-, el cuerpo, y la cola. litros de secreciones isotónicas ricas en bicarbona-
El páncreas exocrino consiste en un tejido com- to, electrólitos y enzimas digestivas. Si bien el ma-
puesto por células de forma piramidal o células aci- yor estímulo para la secreción de jugo pancreático
nares que se agrupan formando la unidad funcional es la ingesta de comida, es conveniente recordar
que es el acino pancrático y que drena en su co- que en las fases interdigestivas la producción de
rrespondiente canalículo. A su vez, los canalículos enzimas y de bicarbonato no está completamente
de cada acino pancreático drenan en los llamados suprimida (ver Capítulo 1.8).
canalículos interlobulares que, finalmente, desem- El volumen y la composición del jugo pancreá-
bocan en el sistema pancreático ductal principal. tico dependen en gran medida de la cantidad y ti-
Las células acinares constituyen el 80% del pán- po de nutrientes presentes en la ingesta, siendo
creas adulto (ver Capítulo 1.8). las grasas y algunos aminoácidos (como la fenila-
El conducto dorsal o de Santorini recoge las lanina, el triptófano y la valina) los que más esti-
secreciones pancreáticas de la cola y del cuerpo, mulan la secreción, mientras que los hidratos de
mientras que las que se originan en la cabeza del carbono tienen una acción mucho menos poten-
páncreas se transportan por el conducto ventral o te. Influye también el lugar de perfusión de los nu-
de Wirsung, que, tras unirse con la vía biliar común trientes, de tal modo que, cuanto más distal se
(el colédoco), se vacía en el duodeno por la ampo- realice en el intestino delgado, menor es el efec-
lla de Vater. Habitualmente el conducto dorsal se to estimulador.

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C. Martínez Faedo | P. Gómez Enterría | L. Laborda González

La secreción enzimática tiene lugar en la célula Tabla 1. COMPOSICIÓN DEL JUGO


acinar, donde se sintetizan fundamentalmente enzi- PANCREÁTICO
mas glucolíticas, lipolíticas y proteolíticas, de las que
las últimas representan el 80% del total. Dado que Fracción hidroelectrolítica
potencialmente pueden digerir la glándula, la mayo- • Agua
ría de estas enzimas se secretan en la célula acinar • Iones monovalentes
en su forma inactiva, almacenándose como gránu- - Bicarbonato, sodio, potasio, cloro
los de zimógeno. Como mecanismo adicional para • Otros
evitar la autodigestión del páncreas, es de destacar - Calcio, magnesio, fosfato
la presencia de un inhibidor de la tripsina, tanto en Fracción enzimática
el páncreas como en el jugo pancreático, que forma • Enzimas lipolíticas
un complejo estable con la enzima (Tabla 1). - Lipasa
- Profosfolipasa A2
La producción diaria de enzimas es claramente - Carboxiesterasa
superior a las necesidades mínimas para conseguir • Enzimas glucolíticas
una correcta hidrólisis de los macronutrientes en - α-amilasa
el intestino, por lo que hasta que la capacidad fun- • Enzimas proteolíticas
cional del páncreas no llega a ser inferior al 10% de - Endopeptidasas
la habitual no suelen aparecer signos de maldiges- i. Tripsinógeno (1, 2 y 3)
tión y sus consecuencias clínicas. ii. Quimotripsinógeno (A y B)
La función de los canalículos es secretar una so- iii. Proelastasa (1, 2A y 2B)
lución rica en bicarbonato que facilita el transpor- iv. Proproteasa E
v. Procalicreína
te de la secreción acinar enzimática hasta la luz del
- Exopeptidasas
duodeno, en donde, por acción de la enterokinasa i. Procarboxipeptidasa A (1, 2 y 3)
del borde en cepillo de la mucosa, el tripsinógeno ii. Procarboxipeptidasa B (1 y 2)
se hidroliza a tripsina y ésta, a su vez, es la respon- • Nucleasas
sable de la activación del resto de las enzimas en la - Ribonucleasa
luz intestinal. La presencia de bicarbonato en la luz - Desoxirribonucleasa
duodenal es fundamental para contrarrestar el pH • Otras
ácido del quimo procedente del estómago y permi- - Procolipasa
tir así la acción de las enzimas pancreáticas. - Inhibidor de la tripsina
Como ya se ha comentado, el mayor estímulo de
la secreción pancreática es la ingesta de nutrientes
a través de un doble mecanismo, hormonal y ner-
vioso. Clásicamente se distinguen tres fases secre- jos vagovagales enteropancreáticos. El pH ácido
toras, si bien no existe una clara separación entre del quimo en el duodeno estimula la producción
ellas: “cefálica”, “gástrica” e “intestinal”. de secretina por parte de las células del intestino
Fase cefálica. Se desencadena por estímulos delgado, y esta hormona actúa sobre los canalícu-
sensoriales (olor, visión de la comida, sabor) y está los pancreáticos, que incrementan su producción
regulada por el vago, que estimula la secreción en- de agua y bicarbonato.
zimática de las células acinares tanto directa como Por otro lado, la presencia en la luz intestinal de
indirectamente a través de la secreción de gastrina. productos intermedios de la digestión gástrica de
Fase gástrica. La distensión que se produce al las grasas (especialmente, ácidos grasos saturados
llegar el bolo alimentario al estómago produce una y de más de 8 carbonos) y de proteínas estimula-
estimulación, mediada también directamente por el ría la secreción, por parte de las células endocri-
vago e indirectamente por la producción de gastri- nas intestinales, de colecistoquinina (CCK), que es
na en el antro gástrico. el agente que mayor efecto tiene sobre la produc-
Fase intestinal. Es la que tiene un efecto ción enzimática del páncreas.
más potente sobre la secreción pancreática, y se Tanto la acción de la secretina como la de la CCK
inicia con el paso del quimo gástrico a la luz duo- tendrían lugar fundamentalmente por vía paracrina,
denal; está regulada hormonalmente y por refle- y no endocrina como se pensaba anteriormente.

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Capítulo 4.32. Nutrición en las enfermedades del páncreas exocrino

4. Métodos exploratorios
del páncreas exocrino
4.1. De laboratorio
La determinación de los niveles de enzimas
pancreáticas en suero es, junto con la realización
de pruebas de imagen, fundamental para confir-
mar el diagnóstico de pancreatitis aguda. Tanto
la determinación de la amilasa total como la de
la lipasa, ambas en suero, son de fácil realización
de modo rutinario; en cambio, las técnicas utili-
zadas para medir los niveles de tripsina y de elas-
tasa pancreáticas son más laboriosas y más cos-
tosas, sin que parezca que aumenten la precisión Figura 2. Aspecto de un páncreas normal en la TAC. Cor-
diagnóstica. tesía del Dr. Luyando. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital
La medición, en sangre o en orina, del péptido ac- Universitario Central de Asturias (HUCA).
tivador del tripsinógeno (generado por la activación
patológica del tripsinógeno intrapancreático) parece
tener valor pronóstico en cuanto a gravedad. Últimamente se está utilizando la prueba del
Respecto a la pancreatitis crónica, no existen pancreolaurilo modificada, que consiste en la de-
marcadores séricos para confirmar el diagnóstico terminación en suero de fluoresceína tras admi-
ya que, aunque los valores bajos de enzimas pan- nistración intravenosa de secretina y metoclopra-
creáticas son específicos de los casos graves, la de- mida y una comida de prueba con 20 g de grasa
terminación de niveles normales e incluso elevados y administración de dilaurato de fluoresceína por
no excluye la enfermedad. vía oral.
Para valorar la reserva funcional exocrina del Por último, la prueba del aliento, que determi-
páncreas existen dos tipos de pruebas: las direc- na la concentración de carbono radio-marcado en
tas, que requieren la intubación duodenal para re- el aire espirado después de una comida de prueba
cogida del jugo pancreático tras estimulación con con triglicéridos marcados, parece un método sen-
secretina y CCK o ceruleína por vía intravenosa, y cillo y rápido de valoración de la función pancreá-
las pruebas indirectas. tica, con la ventaja de no ser invasivo.
Aunque las primeras tienen una sensibilidad y
especificidad mayores, dado que son técnicas cos-
tosas y complejas, su utilización queda limitada a 4.2. De imagen
centros especializados.
Entre las pruebas indirectas, las más utilizadas En la actualidad los avances tecnológicos per-
son la determinación de la actividad fecal de tripsi- miten la utilización de diversas técnicas de ima-
na y de quimotripsina y, sobre todo, puesto que no gen con finalidad no sólo diagnóstica sino también
requiere la suspensión de la administración oral de terapéutica.
enzimas pancreáticas, la determinación, también en Así, la ecografía simple, la tomografía computa-
heces, de elastasa. rizada (TC) helicoidal y la resonancia magnética
La prueba de Van de Kamer sigue considerándose (RM) por un lado y, por otro, las técnicas más inva-
la más sensible para la cuantificación de la esteato- sivas como la colangiopancreatografía retrógrada
rrea, si bien es una técnica engorrosa ya que preci- endoscópica (CPRE) o la ecografía endoscópica,
sa la recogida de heces durante 72 horas tras la rea- han supuesto un gran avance para identificar los di-
lización de una comida con 80-100 g de grasa al día ferentes procesos patológicos que pueden afectar
durante 5 días. Hay que recordar que no es específi- al páncreas y para resolver, sin necesidad de cirugía
ca de la función pancreática, ya que la malabsorción abierta, el drenaje de colecciones peripancreáticas
grasa puede aparecer en patología no pancreática. secundarias a pancreatitis aguda (Figura 2).

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5. Pancreatitis aguda canismos sugeridos para el desarrollo de pancrea-


titis se basan en la existencia de una sobreestimu-
La pancreatitis aguda (PA) se define como un lación o aumento de sensibilización de los acinos
proceso inflamatorio agudo del páncreas que cursa a la CCK.
con distinto grado de afectación tanto de la glán- Otras causas posibles, pero mucho menos fre-
dula como de los tejidos vecinos y de otros órga- cuentes, de PA son la hiperlipidemia, generalmente
nos distantes y que, en los casos más graves, puede asociada a triglicéridos plasmáticos muy elevados
condicionar un fallo sistémico multiorgánico. (> 800 mg/dl), el hiperparatiroidismo y otras enfer-
En el 75-80% de los casos la alteración orgáni- medades que condicionan hipercalcemia, anomalías
ca es leve y la PA cursa sin complicaciones, con re- estructurales de las vías excretoras pancreáticas y
cuperación funcional completa de la glándula en un biliares, la realización de una CPRE, causas infeccio-
corto periodo de tiempo. En los restantes casos las sas (VIH), traumatismos abdominales o por fin fár-
complicaciones, locales y/o a distancia, condicionan macos, tales como algunos antiinflamatorios, inmu-
una evolución más tórpida y prolongada, alcanzan- nosupresores o antimicrobianos.
do una mortalidad que, según las series, puede su- Por último, existe cerca de un 10% de casos en
perar el 10%. los que no se llega a descubrir la causa desencade-
nante, etiquetándose entonces el cuadro como PA
idiopática. Es importante llegar al diagnóstico etio-
5.1. Etiología lógico, ya que al corregir la causa se evitarán episo-
dios recurrentes.
Cerca de las tres cuartas partes de las PA están
relacionadas con procesos obstructivos del con-
ducto pancreático y de la vía biliar y con el consu- 5.2. Epidemiología
mo de alcohol.
En España, la causa más frecuente, sobre todo en Los diversos estudios realizados en distintas
mujeres de edades comprendidas entre los 50 y los poblaciones muestran una incidencia muy dis-
60 años, es la litiasis biliar, que puede ser difícil par, que varía entre 5,4 y 79,8 casos por 100.000
de identificar si existe tan sólo microlitiasis o ba- habitantes/año. Parece existir una tendencia al au-
rro biliar. En este sentido, es importante recordar mento en el diagnóstico de estos procesos en los
que varios estudios han confirmado que hasta un últimos años, en probable relación con el mayor
50 e incluso hasta un 73% de los pacientes etique- consumo de etanol o, también, con un mejor pro-
tados inicialmente como portadores de pancreati- ceso de diagnóstico y codificación.
tis aguda idiopática presentaban en realidad micro- Como ya se ha comentado, la mayoría de los pa-
litiasis biliar. cientes presentan pancreatitis leves y la enferme-
El mecanismo sugerido para la aparición de la PA dad se resuelve generalmente sin complicaciones.
es la obstrucción, producida por microcálculos y No obstante, de un 20 a un 30% de los pacientes
barro biliar, de los conductos pancreáticos con ac- desarrollarán necrosis pancreática, y un 25% su-
tivación posterior en el interior de los mismos de frirán complicaciones graves. La mortalidad glo-
las enzimas digestivas. bal ronda el 10%, y es mayor en pacientes ancia-
La segunda causa en orden de frecuencia es el nos y obesos.
consumo de etanol, con predominio en este ca-
so en el sexo masculino. No está aclarada la forma
por la que se produce la inflamación, que podría 5.3. Fisiopatología
estar en relación con una alteración del metabo-
lismo lipídico intracelular que, a su vez, conduci- Se desconoce el mecanismo íntimo que inicia el
ría a una degeneración grasa de las células acina- proceso inflamatorio en el interior de la glándu-
res y fibrosis pancreática. En estas circunstancias, la, atribuyéndose en principio a una activación pre-
los microcálculos de origen biliar, que en condicio- matura de las proenzimas digestivas sintetizadas en
nes normales no ocasionarían problemas, pueden los acinos pancreáticos, dando lugar a un proceso
desencadenar el proceso inflamatorio. Otros me- de autodigestión del páncreas.

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Capítulo 4.32. Nutrición en las enfermedades del páncreas exocrino

La toxicidad y las complicaciones están produci- Teniendo en cuenta las posibles elevaciones de
das por la extravasación de las enzimas y sustancias amilasa sérica en enfermedades extrapancreáticas
vasoactivas en el retroperitoneo y en la cavidad pe- (de las glándulas salivares o de las vías biliares, en-
ritoneal, con la formación de un tercer espacio que tre otras), la lipasa podría aportar más especifici-
conlleva una hipovolemia con afectación hemodi- dad, pero en la práctica clínica no se aprecian dife-
námica. El paso de las sustancias tóxicas a la circu- rencias relevantes.
lación sistémica, por vía venosa y linfática, favorece Por otro lado, es importante recordar que los ni-
el desarrollo del fracaso multiorgánico que puede veles de lipasa, de tripsina inmunorreactiva y de elas-
aparecer en los casos graves de PA. tasa-1 permanecen elevados durante más tiempo
que los de amilasa, por lo que en determinaciones
más tardías podrían ayudar a aclarar el diagnóstico.
5.4. Clínica Entre las técnicas de imagen, la TC, de preferen-
cia con contraste, es la exploración de elección pa-
Los cuadros típicos de PA suelen cursar con do- ra el diagnóstico de confirmación, además de servir
lor epigástrico intenso que tiende a irradiarse ha- de ayuda para establecer un pronóstico. La ecografía
cia la espalda y en ocasiones a los flancos, los hom- abdominal tiene menor utilidad, ya que con frecuen-
bros y la parte baja del abdomen. Se trata de un cia (en un 25% de los casos) no se puede visualizar
dolor continuo de carácter no cólico, de aparición bien el páncreas por interposición de asas intestina-
relativamente brusca e intensidad creciente, y que les con contenido gaseoso. No obstante, es el mé-
puede acompañarse de nauseas y vómitos. En oca- todo de elección para el diagnóstico de litiasis biliar
siones el dolor es moderado, e incluso puede estar (primera causa de pancreatitis en España).
ausente en un 5-10% de los casos. En ocasiones, y cuando el diagnóstico no ha po-
La fiebre puede aparecer en los primeros días dido establecerse con las anteriores, se debe recu-
de la enfermedad en relación con el proceso infla- rrir a otras técnicas más avanzadas como la CPRE,
matorio, o más tardíamente, en el contexto de las la colangiopancreatografía por resonancia magnéti-
complicaciones infecciosas que pueden surgir. ca o la ecoendoscopia.
Si se trata de una PA grave puede existir un sín-
drome de respuesta inflamatoria sistémica con
afectación hemodinámica y posible evolución a fra- 5.6. Valoración de la gravedad
caso multiorgánico. En los casos más leves el es-
tado general no suele afectarse, manteniéndose el La gravedad de la PA (y, por tanto, la morbimor-
paciente hemodinámicamente estable. talidad asociada), depende de un número elevado de
factores, especialmente del grado de afectación tanto
de la glándula como de los tejidos peripancreáticos y
5.5. Diagnóstico de los órganos a distancia. Es pues importante iden-
tificar aquellos pacientes con riesgo alto de presen-
La confirmación del diagnóstico de PA, en un pa- tar complicaciones, para intensificar la vigilancia e ini-
ciente con cuadro clínico compatible, se basa, por ciar lo más precozmente que sea posible las medidas
un lado, en la determinación de los niveles de enzi- terapéuticas oportunas, entre las cuales se cuenta la
mas pancreáticas en plasma y, por otro, en las téc- posible indicación de un soporte nutricional.
nicas de imagen. Para evaluar el pronóstico se pueden utilizar pa-
Respecto a las enzimas plasmáticas, la sensibili- rámetros clínicos, analíticos y/o radiológicos. Inte-
dad y especificidad de la amilasa y la lipasa son si- grando este tipo de datos, es posible disponer de
milares y se considera que el hallazgo de niveles sistemas multifactoriales que permiten estratificar
tres veces superiores a los normales son caracte- el riesgo de aparición de complicaciones graves.
rísticos de una PA. Ya en 1974, Ranson estableció un sistema de 11
La cuantificación de la amilasa es la prueba más variables (Tabla 2) con una valoración clínica y
utilizada debido a su disponibilidad en todos los la- analítica en el momento del ingreso y a las 48 ho-
boratorios de urgencias, a la sencillez del método ras del mismo. Una puntuación de 3 o más puntos
y a su bajo coste. predice una forma grave.

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C. Martínez Faedo | P. Gómez Enterría | L. Laborda González

Tabla 2. CRITERIOS PRONÓSTICOS DE RANSON

Pancreatitis alcohólica
Admisión 48 horas
Edad > 45 años Descenso de hematocrito > 10%
Leucocitos > 16.000/μl Aumento del nitrógeno ureico > 5 mg/dl
Glucosa > 200 mg/dl Déficit de bases > 4 mEq/l
LDH > 350 UI/l Secuestro de líquidos > 6 l
AST > 250 UI/l Calcemia < 8 mg/dl
Pa O2 < 60 mm Hg
Pancreatitis biliar
Admisión 48 horas
Edad > 70 años Descenso de hematocrito > 10%
Leucocitos > 18.000/μl Aumento del nitrógeno ureico > 2 mg/dl
Glucosa > 220 mg/dl Déficit de bases > 5 mEq/l
LDH > 400 UI/l Secuestro de líquidos > 4 l
AST > 250 UI/l Calcemia < 8 mg/dl

Un total de 0-2 criterios predice enfermedad leve.


AST: aspartato aminotransferasa; LDH: lactato deshidrogenasa. Pa: presión arterial.

En años posteriores se procedió a aplicar los sis-


temas generales de cuantificación de gravedad utiliza-
dos para pacientes críticos. Entre todos ellos desta-
ca el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II
(APACHE-II), que, en la actualidad, es el sistema mul-
tifactorial más utilizado; un resultado superior a 8 se-
ría predictivo de enfermedad grave. La precisión pue-
de mejorar si se corrige con un índice de obesidad,
sumando un punto si el IMC está entre 25 y 30, y dos
puntos si es mayor de 30 kg/m2. Este método pue-
de también utilizarse a lo largo del seguimiento para
cuantificar la gravedad, al contrario de los criterios de
Ranson, que constituyen una valoración más estática.
Como ya se ha comentado, la TC es el estu- Figura 3. Pancreatitis aguda: imagen en TAC de pseudoquis-
dio de imagen de elección para visualizar el pán- te pancreático. Cortesía del Dr. Luyando. Servicio de Radiodiag-
creas. En función de las alteraciones observadas en nóstico. Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA).
el estudio radiológico, Balthazar propuso en el año
1990 unos criterios para evaluar la gravedad de las
pancreatitis agudas, apoyados sobre todo en la ex- tico, es preciso aplicar con anterioridad otros mé-
tensión de la necrosis pancreática y en la existen- todos distintos que permitan reconocer el nivel de
cia de colecciones líquidas (Figura 3). gravedad de forma más precoz.
La aparición de áreas de necrosis suele ser tar- Siguiendo la definición propuesta en 1992 en el
día, pudiendo aparecer hasta cuatro días después Simposio Internacional de Atlanta, una pancreatitis
del ingreso hospitalario. Por tanto, aunque la esca- aguda debe considerarse grave si presenta al me-
la de Balthazar se correlaciona bien con el pronós- nos uno de los siguientes supuestos:

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Capítulo 4.32. Nutrición en las enfermedades del páncreas exocrino

• Complicaciones locales (necrosis, pseudoquis- Con objeto de disminuir la inflamación del pán-
te, absceso pancreático). creas, y dado que el mayor estímulo secretor de la
• Fallo orgánico. glándula es la ingesta oral de alimentos, la indicación
• Tres o más criterios de Ranson. de dieta absoluta es la regla. Sólo en el caso de que
• Ocho o más puntos en la escala APACHE-II. existan náuseas o vómitos importantes es necesario
Esta definición tendrá implicaciones en el ma- proceder a colocar una sonda de aspiración gástri-
nejo del proceso, haciendo necesario en los ca- ca. Las medidas generales incluyen sueroterapia con
sos calificados como graves un abordaje más aporte de fluidos suficiente para reponer las pérdi-
agresivo, generalmente en unidades de cuida- das aparentes, a las que se debe sumar el volumen
dos intensivos y, como se verá más adelante, con de líquido intrapancreático extravasado, que puede
la necesidad de instaurar un soporte nutricio- ser significativo (tercer espacio). Suele ser preciso
nal artificial. añadir al menos dos litros al cálculo de necesidades
hídricas estimado, con un control estrecho de la diu-
resis y del balance de líquidos.
5.7. Consecuencias metabólicas La analgesia es otro pilar del tratamiento; si el
dolor es leve será suficiente la administración de
La PA representa una situación de estrés simi- analgésicos convencionales, como el paracetamol
lar a la que se produce en la sepsis. Existe un es- o el metamizol, a los que se puede añadir un fár-
tado de hipermetabolismo y el catabolismo pro- maco de acción central como el tramadol. Si el do-
teico está aumentado, con elevación de los niveles lor no se controla con estas medidas, se asociará
plasmáticos de aminoácidos aromáticos y disminu- un opiáceo, preferentemente meperidina, que po-
ción de los ramificados debido a la proteólisis del dría tener menos efecto sobre la presión en el es-
músculo esquelético. Si la situación se prolonga, la fínter de Oddi. En situaciones refractarias se puede
gran pérdida de masa celular corporal puede con- plantear la colocación de un catéter epidural para
ducir a desenlaces fatales. infundir el tratamiento analgésico.
Están también elevados los niveles de cortisol y La infección de las áreas de necrosis pancreática
catecolaminas y se eleva el cociente glucagón/insu- ocurre en un porcentaje elevado de casos, y es la
lina lo que, unido a la alteración de la función de causa más frecuente de sepsis en estos pacientes.
las células β y a la resistencia periférica a la insuli- Los gérmenes habitualmente implicados son bacte-
na, explica la presencia de intolerancia a la glucosa rias Gram-negativas de origen entérico.
hasta en el 90% de los casos graves. Si se sospecha infección del tejido pancreático
El metabolismo lipídico también puede alterar- está aconsejado el uso de antibióticos previa pun-
se, con la aparición en un 12 a un 15% de los casos ción guiada de la zona sospechosa en el páncreas.
de niveles plasmáticos de triglicéridos elevados, su- Cuando existen áreas de necrosis significativas es-
giriéndose que estaría en relación con una lipóli- tá indicado el uso de antibioterapia profiláctica pa-
sis aumentada. ra evitar la sobreinfección.
Por último, y puesto que los pacientes con PA
presentan cambios metabólicos y hemodinámicos
5.8. Objetivos terapéuticos similares a los de la sepsis, con incremento de los
requerimientos energético-proteicos en un alto
Sea cual sea el nivel de gravedad del proceso, el porcentaje de casos, y que van a permanecer a dieta
tratamiento de la PA abarca una serie de medidas absoluta durante varios días, es importante determi-
de sostén que tienen como objetivos fundamenta- nar si la indicación de soporte nutricional debe con-
les evitar estímulos que puedan aumentar la infla- templarse sistemáticamente en todos los casos.
mación pancreática, controlar el dolor y mantener
un volumen intravascular normal. En los casos más
graves, las medidas irán encaminadas, además, a li- 5.9. Soporte nutricional
mitar las complicaciones sistémicas, prevenir la ne-
crosis pancreática y evitar la infección ulterior de Existen dos puntos fundamentales a considerar.
esas áreas de necrosis. Por un lado, qué pacientes se benefician de la indi-

970
C. Martínez Faedo | P. Gómez Enterría | L. Laborda González

cación precoz de un soporte nutricional y, por otro, renteral, al haberse comprobado que el inicio del
cuál es la vía de administración más adecuada (ente- aporte por vía oral de nutrientes antes de la reso-
ral, parenteral) para cubrir los requerimientos. lución clínica y analítica de la PA favorecía la reacti-
vación del proceso inflamatorio e incrementaba el
riesgo de formación de abscesos pancreáticos. Ac-
5.9.1. Indicación tualmente, sin embargo, se ha comprobado que la
nutrición enteral (NE) puede ser un soporte segu-
Las tres cuartas partes de las PA son intersticia- ro y eficaz en la PA, recomendándose su uso prefe-
les o edematosas, con un pronóstico leve; en ge- rente frente a la NP.
neral se autolimitan en unos pocos días y los pa-
cientes pueden reanudar la alimentación por vía 5.9.2.1. Nutrición parenteral
oral sin problemas a los 5-7 días. Según se deduce
de los datos publicados hasta el momento actual, Los resultados de los estudios realizados com-
no hay evidencia científica de que, en estos casos, parando el uso de NP con la ausencia de sopor-
el soporte nutricional tenga un efecto beneficioso te nutricional aportan datos contrapuestos, con di-
en la evolución clínica; al contrario, hay mayor ries- ferentes resultados en cuanto a posibles riesgos y
go de complicaciones infecciosas, derivadas del ca- beneficios.
téter, en aquellos que reciben nutrición parente- Sólo existe un estudio prospectivo aleatorizado
ral (NP) en comparación con los que no reciben que compara el uso de NP precoz (a las 24 horas
ese soporte. del ingreso) frente a ausencia de nutrición artificial,
Por tanto, y siguiendo las recomendaciones de sin encontrar diferencias significativas en la mayo-
la Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y En- ría de los parámetros estudiados. Llama la atención
teral (ESPEN), publicadas en 2002, en la PA de ca- la tasa elevada de sepsis por catéter en el grupo de
rácter leve o moderado sólo se deben aplicar las NP (10,5% vs. 1,47%), que hace desaconsejable este
medidas generales ya comentadas, vigilando la evo- tipo de soporte de forma precoz. Este estudio in-
lución, y plantear un soporte nutricional únicamen- cluye una mayoría de casos con PA leve/moderada,
te en aquellos casos en que la reinstauración de en los que el soporte nutricional no parece mejo-
la vía oral deba posponerse más de 7 días. No hay rar la evolución clínica.
unanimidad de criterios respecto a la actitud a to- En las PA graves, en las que el soporte nutricio-
mar en la PA leve que incide en pacientes previa- nal es esencial, los datos de comparación de NP
mente desnutridos, debiendo individualizarse ca- frente a NE muestran, por un lado, escasas diferen-
da caso. cias en lo que respecta a evolución clínica, tiempo
Cuando se trata de un paciente con PA severa, medio de estancia hospitalaria y días hasta reanu-
la situación cambia diametralmente ya que se pre- dar vía oral. Por otro lado, aunque con la NP las
vé un periodo prolongado de ayuno, y además exis- complicaciones infecciosas (por el catéter) y la hi-
te una situación de estrés superponible a la obser- perglucemia son más frecuentes que en la NE, se
vada en los cuadros sépticos. Se trata de pacientes alcanza el objetivo calórico en mayor número de
con cambios hiperdinámicos e hipercatabólicos; casos que con la NE.
por tanto, el soporte nutricional debe ser una par-
te integral del protocolo terapéutico para evitar un 5.9.2.2. Nutrición enteral
deterioro progresivo de su estado nutricional.
En los últimos años, un número cada vez mayor
de estudios prospectivos aleatorizados ha venido
5.9.2. Elección del tipo a demostrar en primer lugar la seguridad de la NE
de soporte nutricional en pacientes con PA severa y, en segundo término,
las ventajas evidentes de este tipo de soporte fren-
El soporte nutricional tradicional en la PA se ha te a la NP (Tabla 3).
basado en el principio de reposo digestivo-pan- En circunstancias fisiológicas, son dos los facto-
creático, por lo que los primeros estudios publica- res que determinan el grado de estimulación de la
dos planteaban exclusivamente el uso de la vía pa- secreción pancreática: el tipo de nutrientes y el lu-

971
Capítulo 4.32. Nutrición en las enfermedades del páncreas exocrino

Tabla 3. RESULTADOS PROCEDENTES DE LOS ESTUDIOS PROSPECTIVOS


ALEATORIZADOS REALIZADOS HASTA EL MOMENTO ACTUAL
COMPARANDO NP Y NE EN PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA

Referencia N.º de pacientes Fórmula de NE Resultados

McClave 16 NE Semielemental • No diferencias en general


(1997) 16 NP Nasoyeyunal • No fallecimientos

Kalfarentzos 18 NE Semielemental • Menores complicaciones NE


(1997) 20 NP Nasoyeyunal • No otras diferencias
• 3 exitus (1 en NE)

Windsor 16 NE Polimérica • Menor respuesta inflam. sistémica NE


(1998) 18 NP Nasoyeyunal • No otras diferencias
• 2 exitus (los 2 NP)

Powell 13 NE Polimérica • Ausencia de efectos NE


(2000) 14 NP Nasoyeyunal sobre marcadores inflam.
• Sólo 21% de requerimientos

Pupelis 21 NE Polimérica • Disminución mortalidad


(2001) 30 Fluidoterapia Nasoyeyunal grupo con NE (p = 0,05)

Abou-Assi 26 NE Elemental • Grupo con NE:


(2002) 27 NP Nasoyeyunal - < Hiperglucemia
- < Complicaciones sépticas
- < Días soporte nutricional
- < Costes

Gang Zhao 55 NE + NP Semielemental • Grupo con NE:


(2003) 41 NP Nasoyeyunal - Mejoría estado nutrición
Suplemento Gln - Menor respuesta fase aguda
- Integridad mucosa
- Mejor función inmune
- No estimulación secreción
pancreática

Gupta 8 NE Semielemental • Menos episodios de fallo


(2003) 9 NP precoz (48 h) orgánico en NE
• Estancia más corta en NE
• Inferior coste en NE

NE: nutrición enteral; NP: nutrición parenteral; Gln: glutamina.

gar del tubo digestivo donde éstos se infundan. El Además de lo anterior, está ampliamente com-
fundamento del uso de la NE en la PA reside en la probado que, en el paciente crítico, el tubo digesti-
escasa capacidad que tienen los nutrientes perfun- vo juega un papel primordial como órgano inmuni-
didos a nivel de yeyuno para estimular la secreción tario, modulando la respuesta inmune sistémica. En
pancreática, al eliminarse las fases cefálica y gástrica situaciones de ayuno, incluso breve, la falta de nu-
de esa secreción. Respecto a los nutrientes, los lípi- trientes en la luz intestinal produce una disminu-
dos son los que más estímulo secretor producen. ción del riego sanguíneo, atrofia vellositaria y pér-

972
C. Martínez Faedo | P. Gómez Enterría | L. Laborda González

dida de las uniones celulares, alterándose el normal munomoduladoras en este tipo de procesos. En cam-
funcionamiento intestinal. bio, la suplementación con glutamina parece mejorar
Por el contrario, la infusión de nutrientes en la tanto el estado nutricional como la respuesta de fase
luz intestinal ayuda a mantener la integridad de la aguda y la permeabilidad de la mucosa intestinal, se-
mucosa y por tanto a evitar la atrofia intestinal, gún se deduce de los datos publicados por Gang Zao
conservando la inmunidad local y contribuyendo a en un grupo de 96 pacientes con PA grave.
prevenir la posible translocación bacteriana y el pa- Un estudio reciente prospectivo aleatorizado
so de endotoxinas a la circulación sistémica con el del grupo de Bengmark, en pacientes con PA gra-
consiguiente riesgo de afectación de órganos a dis- ve y NE a los que se asignaba aleatoriamente Lac-
tancia y aparición del fracaso multiorgánico. tobacillus plantarum y fibra de avena frente al mis-
Aunque es necesario realizar más estudios pros- mo preparado con el germen inactivado por calor,
pectivos, aleatorizados y con mayor número de ca- muestra resultados alentadores en cuanto a re-
sos, los datos disponibles en la actualidad parecen ducción de infección, de necrosis pancreática y de
proporcionar un nivel de evidencia suficiente para abscesos, con menor estancia media. Esto viene a
aconsejar de forma preferente el uso precoz de la corroborar la teoría de que manteniendo la inte-
NE en la PA, al presentar una menor tasa de com- gridad intestinal y la microbiota saprofita se evita la
plicaciones globales y procesos sépticos, con un translocación bacteriana y por tanto las complica-
coste inferior cuando se compara con el uso de la ciones sépticas (ver Capítulo 4.43).
NP. Mejora el dolor abdominal y normaliza los ni-
veles plasmáticos de amilasa y lipasa, y hay estudios
que demuestran una disminución de la respuesta 5.9.3. Recomendaciones
de fase aguda (medida por los niveles de proteína
C y por la puntuación en la escala APACHE ll), me- Según se deduce de todo lo expuesto anterior-
jorando además la capacidad antioxidante. mente, se recomienda iniciar un soporte nutricio-
Puesto que la infusión de la NE debe reali- nal en todos los casos de PA grave. La vía de admi-
zarse distalmente al ángulo de Treitz, la coloca- nistración de los nutrientes será preferentemente
ción de una sonda a ese nivel puede ser dificulto- enteral, a través de una sonda yeyunal y con prepa-
sa cuando el acceso se realiza por vía transnasal. rados pobres en grasa.
Cuando la colocación manual no es posible, se de- Los requerimientos energéticos suelen oscilar
be recurrir a métodos de ayuda, siendo el más uti- entre las 25 y las 35 kcal/kg/día, siendo más ele-
lizado el endoscópico aunque existen otras posi- vados en los pacientes sépticos, y con un aporte
bilidades, como la colocación fluoroscópica o con proteico entre 1,2 y 1,5 g/kg/día, que deberá dis-
control ecográfico. En aquellos pacientes que de- minuirse en caso de fracaso multiorgánico con in-
ban sufrir cirugía sobre el páncreas es aconsejable suficiencia renal y/o hepática.
la colocación de un catéter yeyunal para reiniciar El uso de la NP quedaría relegado a aquellos pa-
lo más precozmente en el postoperatorio la NE. cientes que tienen contraindicada la NE al no ser
Respecto a las características de la fórmula, exis- viable el uso del tubo digestivo (p. ej., los casos con
te unanimidad en que deben ser pobres en grasa, íleo paralítico), aquellos en los que no es factible
con escaso aporte sobre todo de triglicéridos de colocar una sonda nasoentérica o cuando, tras ini-
cadena larga, tolerándose mejor los de cadena me- ciar una NE, se objetiva reagudización de la pan-
dia. Se aconsejan las dietas elementales o peptídi- creatitis. Muchos pacientes se pueden beneficiar de
cas, con proteínas en forma de hidrolizados, aun- un soporte mixto enteral y parenteral cuando con
que existen varios estudios que muestran también la NE exclusivamente no se pueden alcanzar los
la eficacia de las dietas poliméricas. Se recomien- objetivos nutricionales (Figura 4).
da iniciar la perfusión a un flujo de 10-20 ml/h, me- En el caso de la NP y dadas las alteraciones me-
diante bomba de infusión, incrementando el ritmo tabólicas presentes en la PA, se deben monitorizar
según tolerancia hasta alcanzar los requerimientos los niveles de glucemia, administrando insulina con
nutricionales estimados. objeto de mantener valores glucémicos inferiores
Respecto a la utilización de substratos específicos, a 200 mg/dl; se aconseja no sobrepasar los 3-6 g/
no existe evidencia que sustente el uso de dietas in- kg/día de glucosa. También se deben vigilar los ni-

973
Capítulo 4.32. Nutrición en las enfermedades del páncreas exocrino

Figura 4. Algoritmo propuesto para el manejo nutricional de la pancreatitis aguda. Fuente: adaptado de Fang J, DiSario JA.
Current Gastroenterology Reports 2002.

veles plasmáticos de triglicéridos, disminuyendo o introducir con cuidado a partir del tercer o cuar-
retirando el aporte de lípidos de la NP si las cifras to día. En una quinta parte de los casos el dolor re-
son superiores a 400 mg/dl. aparece al reanudar la vía oral, especialmente en
los dos primeros días, sin que suela ser necesario
suspender la alimentación.
5.9.4. Reanudación de la vía oral

Se aconseja reiniciar la dieta oral cuando exista au- 5.10. Tratamiento para
sencia de dolor abdominal durante 48 horas y nor- evitar nuevos episodios
malización de los niveles de amilasa y/o lipasa y en
ausencia de complicaciones como fístula pancreáti- Una vez resuelto el cuadro de PA es aconsejable
ca; también debe objetivarse una motilidad intestinal evitar el consumo de bebidas alcohólicas, así co-
normal. El mantenimiento de las alteraciones morfo- mo la ingesta de comidas copiosas ricas en grasas.
lógicas en la TC no impide reanudar la nutrición oral. Los pacientes con pancreatitis de origen biliar de-
Inicialmente se darán pequeñas tomas a lo lar- berán ser intervenidos de forma electiva para pre-
go del día, con aporte de hidratos de carbono fun- venir recidivas.
damentalmente y pocas proteínas, incrementando En familias con déficit de la lipoproteína lipasa,
las cantidades progresivamente; las grasas se deben que presentan niveles muy elevados de triglicéridos

974
C. Martínez Faedo | P. Gómez Enterría | L. Laborda González

y episodios recurrentes de pancreatitis aguda, el uso cidiendo con un bajo consumo de alcohol en di-
de vitaminas antioxidantes a dosis elevadas se ha cho país.
mostrado eficaz para prevenir nuevos ataques, ade- El mecanismo por el que se ve afectado el pán-
más de la administración de fármacos para controlar creas no está bien aclarado; puede estar en rela-
la hiperlipemia (preferentemente fibratos). ción con la disminución de secreción de agua y de
En aquellos pacientes con hipercalcemia o hi- bicarbonato que se ve favorecida por el etanol. Las
pertrigliceridemia el tratamiento estará dirigido a secreciones más viscosas pueden llevar a la obs-
la corrección del proceso causante. trucción de los conductos pancreáticos y desenca-
denar el proceso inflamatorio.
De todas formas, el hecho de que sólo un
5-15% de los sujetos con alcoholismo crónico
6. Pancreatitis crónica desarrollen esta enfermedad lleva a pensar en la
existencia de factores genéticos predisponentes
Siguiendo los criterios establecidos en la re- sobre los que pueden incidir factores ambienta-
unión internacional de Marsella-Roma de 1988, ce- les determinando la aparición del proceso infla-
lebrada para unificar conceptos y clasificación de matorio. Entre estos factores exógenos se encon-
las enfermedades del páncreas, la pancreatitis cró- trarían las dietas hiperproteicas y/o con muy alto
nica (PC) se define como una enfermedad inflama- o muy bajo contenido en grasa y el hábito tabá-
toria crónica del páncreas, caracterizada por cam- quico, entre otros.
bios morfológicos irreversibles, que dan lugar a En un 10-30% de los casos el origen de la PC es
fibrosis y destrucción del parénquima exocrino y, desconocido, y se habla entonces de pancreatitis
en un elevado porcentaje de los casos, también del crónica idiopática. En este grupo se distinguen
endocrino. dos picos de incidencia claramente diferenciados;
En el contexto de este síndrome es habitual la uno se inicia en la segunda década de la vida y otro
existencia de desnutrición de origen multifactorial, en la sexta década.
por lo que uno de los pilares del tratamiento será En el primer tipo, o pancreatitis crónica juvenil,
el abordaje nutricional por parte de médicos espe- se han encontrado en el 20 al 40% de los casos mu-
cialistas en Nutrición y dietistas dentro de un equi- taciones en el gen CFTR (Cystic Fibrosis Transmem-
po multidisciplinario. brane Regulator), pero sin que presenten afectación
El pronóstico de la enfermedad no es fácil de es- extrapancreática. En el segundo tipo, o pancreati-
tablecer, aunque los datos publicados indican una tis crónica senil, que es la forma más frecuente, en
supervivencia a los 10 años del 70% y a los 20 años más del 10% de los casos se han descrito mutacio-
del 45%, claramente inferior a la población que no nes en el gen que codifica el inhibidor para la se-
presenta PC en la que la tasa de supervivencia es creción de tripsina (Pancreatic Secretory Trypsin Inhi-
del 93 y del 65% respectivamente. La edad avanza- bitor o SPINK 1).
da, la presencia de diabetes mellitus y sus compli- Mucho más infrecuente es la PC de origen
caciones y, sobre todo, el consumo mantenido de autoinmune, caracterizada por la presencia de
alcohol, empeoran dicho pronóstico. autoanticuerpos contra antígenos pancreáticos,
aumento de IgG e infiltración linfocitaria del pán-
creas. Puede ir ligada a otras enfermedades auto-
6.1. Etiología inmunes.
La pancreatitis crónica hereditaria es una en-
En la ya mencionada reunión de Marsella-Roma fermedad autosómica dominante asociada a muta-
de 1988 se reseña que la principal causa relaciona- ciones en el gen del tripsinógeno catiónico, lo que
da con la PC es el consumo elevado y prolongado favorece una activación en cascada del resto de las
de alcohol (más de 100-150 g de etanol/día duran- proenzimas. Representa entre el 1 y el 2% de to-
te más de 10 años), constituyendo el factor etio- dos los casos de PC.
lógico en el 65-85% de los casos que aparecen en La pancreatitis crónica obstructiva está aso-
las sociedades industrializadas, excepto en Japón, ciada a obstrucciones o malformaciones en los con-
donde esta etiología sólo representa el 55% coin- ductos pancreáticos y tiene interés porque las alte-

975
Capítulo 4.32. Nutrición en las enfermedades del páncreas exocrino

raciones funcionales y morfológicas de la glándula 6.3. Fisiopatología


suelen ser reversibles si se resuelve la causa.
La pancreatitis crónica tropical debe su Desde el punto de vista morfológico, las altera-
nombre a la descripción de cuadros de PC en ciones que se producen en la PC consisten en una
países tropicales. Sus causas no están bien de- progresiva disminución del número de células aci-
terminadas, aunque se han puesto en relación nares, acompañada de distintos grados de dilatación
con presencia de desnutrición en países subde- de los conductos intrapancreáticos. Existe también
sarrollados con dietas muy pobres en proteínas una infiltración celular del intersticio por linfocitos
y grasas. Podrían intervenir también factores ge- mononucleares, con proliferación de fibroblastos, lo
néticos y tóxicos (presencia de cianógenos en la que conduce a una fibrosis de la glándula.
alimentación). Funcionalmente se produce una insuficiencia
Otras causas son alteraciones metabólicas (hi- exocrina por la atrofia acinar extensa y también
percalcemia, hipertrigliceridemia) y asociación una insuficiencia endocrina, al perder los islotes su
de otros tóxicos distintos al alcohol (fármacos, arquitectura normal.
tabaco). Los mecanismos responsables no están bien esta-
En 2001 se ha publicado un sistema de clasifica- blecidos, y se barajan diversas hipótesis: obstrucción
ción de las PC en distintos grupos según los facto- de las vías canaliculares, reparación pancreática de-
res que con más probabilidad causan la enferme- ficiente, fibrosis secundaria a episodios de necrosis,
dad (sistema TIGAR-O, o clasificación por causas estrés oxidativo persistente que deplecionaría las
tóxico-metabólicas, idiopáticas, genéticas, autoin- reservas antioxidantes mitocondriales. Todo parece
munes, por pancreatitis aguda grave recurrente, indicar que se trata de un proceso inflamatorio no
obstructivas). resuelto adecuadamente por ineficacia de los meca-
nismos de reparación y/o presencia de necrosis.

6.2. Epidemiología
6.4. Clínica
Aunque la mayoría de los estudios publicados
son retrospectivos, parece probado que la inci- La inflamación y la fibrosis de la glándula, con su
dencia de la PC está claramente aumentando en progresiva destrucción, son las responsables de la
las sociedades desarrolladas, estimándose en 5-14 clínica de la PC, que se caracteriza clásicamente
casos/100.000 habitantes. Este incremento se rela- por la tríada de dolor abdominal, insuficiencia pan-
ciona con cambios en los hábitos alimentarios, es- creática exocrina con cuadro de maldigestión e in-
pecialmente el mayor consumo de alcohol, así co- suficiencia pancreática endocrina con aparición de
mo con la existencia de medios diagnósticos más diabetes mellitus (DM).
sensibles. El dolor abdominal crónico recurrente es el
Con respecto a la prevalencia, los datos también síntoma más frecuente. Suele aparecer en las eta-
son muy dispares y no parecen guardar relación pas iniciales del proceso, aunque en un porcenta-
con la incidencia. En la población norteamericana je no despreciable de los pacientes la enfermedad
se calcula que es de 13 casos/100.000 habitantes; puede cursar de forma indolora, predominando en
en Japón, según datos de 1994, es de 28,4 (con gran cambio los síntomas y signos de insuficiencia pan-
diferencia entre ambos sexos), y en Dinamarca, se- creática. Parece existir una tendencia, en la evo-
gún un estudio prospectivo, de 27,4 casos por ca- lución de la enfermedad, a que el dolor disminu-
da 100.000. ya en los estadios finales, cuando la glándula suele
En España los únicos datos disponibles has- presentar una fibrosis generalizada. Típicamente es
ta el momento proceden de un estudio realiza- un dolor continuo situado en epigastrio, que pue-
do en la Comunidad de Cantabria, publicado en de irradiar a ambos hipocondrios y con mucha fre-
1993, que muestra una incidencia de 14 casos/ cuencia a espalda. Suele aumentar tras las comidas,
100.000 habitantes/año (81% de origen alcohólico) contribuyendo a limitar la ingesta de alimentos.
y una prevalencia de 18,3 casos por cada 100.000 Los mecanismos etiopatogénicos que se han
habitantes. puesto en relación con la aparición del dolor son

976
C. Martínez Faedo | P. Gómez Enterría | L. Laborda González

múltiples. Por un lado, podría ser debido a la exis- nasas, por lo que es raro observar pérdidas fecales
tencia de una hipertensión ductal dentro del parén- importantes de estos nutrientes.
quima de la glándula, en relación con un aumento Para confirmar la esteatorrea se debe cuantifi-
en la secreción pancreática y una mayor resistencia car el contenido de grasa en las heces durante 72
en los conductos alterados anatómicamente. horas tras una dieta con sobrecarga de grasa; la
Por otro lado, tendría un papel importante el prueba se considera positiva si existen unas pérdi-
efecto directo de la inflamación sobre las termi- das superiores a 7 g/24 h.
naciones nerviosas sensitivas en el interior del El tratamiento fundamental será la restricción
páncreas. Por último se baraja también la partici- de grasas en la dieta, además de la administración
pación de la compresión de la glándula produci- de enzimas pancreáticas; también se pueden aso-
da por la presencia de pseudoquistes o de masas ciar suplementos con ácidos grasos de cadena me-
extrapancreáticas. dia que no precisan de la acción de la lipasa para
Puesto que en muchas ocasiones la aparición del ser absorbidos en el intestino.
dolor posprandial condiciona una disminución sig- La diabetes mellitus es una complicación
nificativa de la ingesta, con la consiguiente pérdida habitual de la pancreatitis crónica y suele apare-
de peso, es imprescindible controlarlo lo más pre- cer en etapas avanzadas de la enfermedad, cuando
cozmente que sea posible. El tratamiento funda- la fibrosis intersticial va englobando los islotes pan-
mental del dolor se basa en la abstinencia de con- creáticos. Los datos de prevalencia son variables,
sumo de etanol, modificaciones dietéticas y el uso oscilando según las series entre el 40 y el 80%, de-
de enzimas pancreáticas. Si estas medidas no son pendiendo de los criterios diagnósticos utilizados
capaces de controlarlo, se pueden asociar analgési- y de la duración del seguimiento, y aumentando su
cos de forma escalonada. presencia a lo largo de la evolución de la PC.
En situaciones extremas, cuando el dolor es muy A efectos clínicos la diabetes no se diferencia
incapacitante y no se controla por estos medios, se de la debida a otras etiologías salvo por una mayor
pueden plantear actitudes más agresivas que van predisposición a las hipoglucemias al existir simul-
desde el bloqueo anestésico epidural hasta la ciru- táneamente un déficit de glucagón. La aparición de
gía, pasando por el tratamiento endoscópico o la complicaciones crónicas es similar también, desta-
neuroablación del plexo celiaco. cando la frecuencia de neuropatía, posiblemente en
La esteatorrea es la manifestación clínica más relación con la coexistencia de alcoholismo y des-
frecuente, tras el dolor abdominal, y está relacio- nutrición.
nada con la insuficiencia pancreática exocrina. Para Otras posibles complicaciones de la pancreatitis
que aparezca esteatorrea debe haberse reducido crónica son la ictericia por compresión del colédo-
en un 90% la secreción de lipasa pancreática. co intrapancreático, ascitis, derrame pleural, obs-
Junto a la menor producción de enzimas, el des- trucción duodenal y hemorragia digestiva alta. Exis-
censo en la producción de bicarbonato impide un te un riesgo de desarrollo de cáncer de páncreas
correcto control de la acidez duodenal, lo que di- 15 veces superior al del resto de la población (4%
ficulta la acción de las sales biliares y de la lipa- a los 20 años), posiblemente también en relación
sa, agravando por tanto la malabsorción de gra- con la presencia de hábitos tóxicos asociados (al-
sa y contribuyendo, junto a la menor ingesta por cohol, tabaco).
el dolor, a la pérdida de peso que presentan estos
pacientes.
La aparición de grandes cantidades de grasa en 6.5. Diagnóstico
las heces condiciona un cuadro diarreico carac-
terizado por deposiciones diarreicas amarillentas, Por su evolución tórpida, el diagnóstico en eta-
oleosas, típicamente muy malolientes, que flotan pas precoces de la enfermedad es difícil, por lo que
en el agua. se suele llegar a detectar en etapas avanzadas. Es-
Con respecto a los otros dos macronutrientes, to tiene una trascendencia clínica importante, ya
hidratos de carbono y proteínas, la insuficiente se- que las medidas terapéuticas que se instauren se-
creción de enzimas pancreáticas se ve compensada rán más eficaces cuanto mayor sea el tejido pan-
por la acción de la amilasa salivar y de las enteroki- creático indemne.

977
Capítulo 4.32. Nutrición en las enfermedades del páncreas exocrino

6.6. Repercusión nutricional


El estado nutricional de los pacientes con PC
suele estar afectado en la mayoría de los casos por
diversos factores, que ya se han ido en parte enu-
merando en apartados anteriores y que se pasarán
a detallar a continuación. Las principales causas son
una disminución de la ingesta, un mal aprovecha-
miento de nutrientes y, posiblemente, también un
aumento de los requerimientos nutricionales.
En primer lugar, es frecuente la existencia previa
de alcoholismo, que, por si mismo, puede acarrear
Figura 5. Pancreatitis crónica: imagen en TAC. Cortesía del
deficiencias nutricionales evidentes secundarias a
Dr. Luyando. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universi-
hábitos dietéticos inadecuados; es habitual en los
tario Central de Asturias (HUCA).
pacientes con etilismo crónico la presencia de dis-
tintos grados de desnutrición energético-proteica
La PC debe sospecharse en todos aquellos pa- y de carencias de micronutrientes, especialmente
cientes con dolor abdominal recidivante, sobre de vitaminas del grupo B (tiamina, riboflavina), de
todo si existe un antecedente de ingesta etílica magnesio y de zinc.
importante. Por otro lado, la enfermedad cursa con dolor
El diagnóstico se puede confirmar con la realiza- abdominal tras la ingesta; este dolor puede llegar
ción de pruebas morfológicas y de reserva funcional. a ser muy intenso, desencadenando conductas de
Entre las primeras, se utilizan la ecografía (simple o evitación con reducción a veces muy importante
endoscópica), la TC (Figura 5), la resonancia mag- de la comida ingerida.
nética y la colangiopancreatografía retrógrada endos- Junto a esta disminución de la ingesta, la insufi-
cópica. No parece existir una buena correlación entre ciencia pancreática exocrina produce una situación
los hallazgos morfológicos y los síntomas clínicos. de malabsorción de los nutrientes ingeridos, espe-
Con respecto a las pruebas funcionales se pue- cialmente de las grasas, contribuyendo a la pérdi-
de utilizar la de la secretina-CCK, que detecta la da de peso y favoreciendo la aparición de déficit de
disminución en la secreción de bicarbonato y enzi- micronutrientes.
mas digestivas. En este sentido, se han descrito deficiencias de
Otras pruebas más indirectas orientan sobre vitaminas liposolubles (A, D, E y K) así como de cal-
la capacidad de absorción de determinados com- cio, magnesio, zinc, selenio y otros minerales. Es de
puestos (prueba de pancreolaurilo, test del alien- destacar que, al no estar afectadas las sales biliares,
to), o sobre la cantidad de grasa o enzimas digesti- el déficit de vitaminas liposolubles en la PC es más
vas en las heces, indicando una malabsorción grasa infrecuente que en el caso de síndromes de malab-
y una deficiencia en la síntesis enzimática por par- sorción debidos a otras etiologías. Aunque los pa-
te del páncreas, respectivamente. cientes con PC presentan niveles de vitamina D3
El diagnóstico de certidumbre lo proporcionaría disminuidos en relación con el resto de la pobla-
un estudio histológico del tejido pancreático, pero ción, no parece que exista un aumento de inciden-
existe un alto riesgo de complicaciones tanto con cia de osteomalacia en los estudios realizados.
la punción percutánea, como con la biopsia quirúr- En casi el 50% de los casos se pueden objetivar ni-
gica, por lo que es desaconsejable su realización al veles bajos de vitamina B12 secundarios a su difícil li-
menos de forma rutinaria. Son prometedores los beración de las proteínas de la dieta, y por tanto me-
resultados conseguidos con la toma de biopsia por nor capacidad de unión con el factor intrínseco.
ecoendoscopia, aunque esta técnica aún está en fa- Finalmente, la aparición en etapas tardías de dia-
se experimental. betes mellitus puede acarrear, si está mal controla-
En la Figura 6 se propone un algoritmo para el da, un escaso aprovechamiento metabólico de los
diagnóstico de la pancreatitis crónica con una utili- nutrientes además de limitar la variedad y cantidad
zación escalonada de los recursos disponibles. de alimentos que se pueden ingerir.

978
C. Martínez Faedo | P. Gómez Enterría | L. Laborda González

Figura 6. Algoritmo propuesto para el diagnóstico de la pancreatitis crónica. TC: tomografía computarizada; CPRE: colangio-
pancreatografía retrógrada endoscópica; ECO: ecografía. Fuente: modificado de American Midwest Multicenter Pancreatic
Study Group.

Algunos estudios parecen demostrar que, ade- derivadas de todo lo anterior. Habida cuenta de
más de la escasa ingesta global y del deficiente la frecuencia de desnutrición en los pacientes con
aprovechamiento de nutrientes, los pacientes con PC, las medidas dietéticas y la administración de
PC desnutridos presentan un gasto metabólico ba- enzimas digestivas por vía oral son fundamentales
sal incrementado en comparación con los que tie- a la hora de establecer el plan terapéutico, que in-
nen PC pero no están desnutridos. cluirá también el uso de analgésicos y, en algunos
Por tanto, es evidente que se hace imprescindi- casos, la indicación de opciones quirúrgicas.
ble un adecuado seguimiento nutricional en estos El tratamiento del dolor ya se ha esbozado en el
pacientes para tratar de prevenir, revertir o paliar apartado dedicado a la clínica. Se debe destacar que
un estado de desnutrición que puede repercutir de el dolor puede tener causas multifactoriales y que la
forma negativa en el pronóstico y en la calidad de respuesta a las distintas modalidades terapéuticas va-
vida de los enfermos. riará de forma importante de unos pacientes a otros.
Una de las medidas fundamentales es el abandono
del consumo de alcohol, que por si mismo consigue
6.7. Tratamiento nutricional reducir el dolor en un 50% de los pacientes.
Junto a la supresión de la ingesta de alcohol, se
El tratamiento global de la PC tiene por obje- recomienda fraccionar la dieta en varias tomas a lo
to disminuir el dolor, controlar la insuficiencia pan- largo del día, evitando las comidas copiosas y dis-
creática tanto exocrina (maldigestión) como endo- minuyendo moderadamente la cantidad de grasa y
crina (DM) y corregir las alteraciones nutricionales de proteína, ya que son éstos los macronutrien-

979
Capítulo 4.32. Nutrición en las enfermedades del páncreas exocrino

tes con mayor capacidad para estimular la secre- Es conveniente que el aporte de fibra de la dieta
ción pancreática. sea moderado, ya que cantidades importantes pue-
Hay estudios que indican que los alimentos só- den alterar la acción de los preparados enzimáti-
lidos producen una estimulación más duradera de cos en la luz intestinal.
la secreción pancreática que los semisólidos o los Si con las manipulaciones dietéticas no se alcan-
líquidos, por lo que conviene masticar bien los ali- zan los objetivos nutricionales, se puede asociar
mentos y comer despacio. suplementos con triglicéridos de cadena media (le-
Se ha publicado recientemente un estudio va- che o aceite MCT), que no precisan prácticamente
lorando la utilidad de la administración, duran- de la lipasa ni de las sales biliares para ser absorbi-
te 10 semanas y por vía oral, de una fórmula en- dos en el epitelio intestinal. Tienen el inconvenien-
teral a base de triglicéridos de cadena media te de su baja palatabilidad, la imposibilidad de
(TCM) (mínimo de 30 g de grasa al día, de los someterlos a procesos de cocinado ya que se des-
cuales el 68,9% están en forma de TCM) y pro- naturalizan por efecto del calor, y la intolerancia di-
teínas hidrolizadas, frente a una dieta oral libre gestiva cuando se administran dosis elevadas.
que no sobrepasase los 20 g/día de grasa. Aun- En casos de desnutrición grave que no responde
que el número de casos es pequeño, el resultado a estas medidas, puede plantearse el uso de fórmulas
muestra que la suplementación con un prepara- enterales completas para administración por vía oral
do de esas características produce una disminu- o por sonda, utilizando preferentemente preparados
ción significativa de la intensidad del dolor pos- pobres en grasa con parte de los lípidos en forma de
prandial; esto se pone en relación con la escasa MCT, aunque la elección vendrá determinada por las
producción de CCK en respuesta a este tipo de características del paciente y su tolerancia.
dieta enteral. Respecto a la utilización de suplementos de vita-
Las medidas dietéticas dirigidas a controlar la minas y de minerales, ésta se hará de forma indivi-
insuficiencia pancreática exocrina van encamina- dualizada, en función de los hallazgos en cada caso,
das fundamentalmente a corregir la esteatorrea, debiendo realizarse controles periódicos a lo largo
ya que, como se ha comentado previamente, el de la evolución de la enfermedad.
déficit de lipasa es el más relevante y el que apa- En la actualidad no existen datos suficientes que
rece más precozmente; la carencia de amilasas y justifiquen el uso sistemático de micronutrientes an-
proteasas se puede compensar más fácilmente al tioxidantes (vitamina E, vitamina C, β-caroteno, me-
existir producción en otros territorios del tubo tionina y selenio) en todos los pacientes con PC,
digestivo. aunque un estudio recoge efectos beneficiosos fun-
El manejo dietético de la esteatorrea se funda- damentalmente de mejoría del dolor abdominal.
menta en la restricción del aporte de lípidos de la La aparición de DM viene a añadir un problema
dieta, que no debe ser superior al 30% del aporte a la hora de seleccionar alimentos con alta densi-
energético diario, al menos en las primeras etapas dad calórica pobres en grasa, y limita de una mane-
del tratamiento y hasta ajustar la dosis de enzimas ra más acusada la variedad de elección por parte
pancreáticas y controlar el número y característi- del paciente; por tanto, puede contribuir a favore-
cas de las deposiciones. Para ello es fundamental cer o empeorar una situación de desnutrición.
que el paciente aprenda a reconocer y evitar los El manejo de la DM secundaria a la pancreati-
alimentos ricos en grasa, tratando de potenciar el tis difiere poco del de la causada por otras etiolo-
consumo de alimentos pobres en grasa pero con gías, aunque existe una menor necesidad de insuli-
alta densidad calórica. na al concurrir niveles disminuidos de la principal
El aporte energético dependerá del estado nu- hormona de acción contrainsular, el glucagón. Por
tricional del paciente, debiendo indicarse dietas tanto también existe una mayor propensión a
hipercalóricas en el caso de existir desnutrición presentar hipoglucemias, con mayor dificultad pa-
energética manifiesta. El aporte proteico no di- ra remontarlas, por lo que hay que ser cuidado-
fiere del indicado para individuos que no pre- sos a la hora de manejar la insulinoterapia, mo-
sentan PC, es decir, 0,8-1 g/kg/día, incrementán- nitorizando estrechamente el control glucémico
dose en el caso de que existan enfermedades y recomendando especial atención al horario de
interrecurrentes. las comidas.

980
C. Martínez Faedo | P. Gómez Enterría | L. Laborda González

Tabla 4. TRATAMIENTO CON ENZIMAS PANCREÁTICAS (CARACTERÍSTICAS


ESPECÍFICAS EN FUNCIÓN DEL OBJETIVO TERAPÉUTICO FUNDAMENTAL)

Enzima Cubierta Tratamiento con


Indicación Lugar de acción
principal entérica antiácido
Dolor Proteasa No Sí Duodeno
Malabsorción Lipasa Sí No Yeyuno/íleon

6.8. Tratamiento con ración ocurra en el duodeno, que es el lugar don-


enzimas pancreáticas de pueden ejercer el efecto de retroalimentación
sobre la secreción pancreática. En la Tabla 4 se
La administración por vía oral de enzimas pan- recogen las características que se deben tener en
creáticas tiene como finalidad principal corregir la cuenta a la hora de elegir un preparado enzimático
maldigestión producida por la deficiente secreción en función del objetivo terapéutico fundamental.
del páncreas exocrino. Sin embargo, su utilización Además, la utilización tanto de fármacos inhibi-
forma parte también del tratamiento del dolor ab- dores de la secreción ácida gástrica como de inhi-
dominal secundario a la PC y, dado que según cuál bidores de la bomba de protones y antagonistas
sea su finalidad terapéutica las características de anti-H2 también puede contribuir a la disminución
los preparados comerciales deben ser diferentes, del volumen de secreciones pancreáticas.
se considera oportuno tratarlos en dos apartados Las características de los preparados enzimáti-
separados. cos utilizados para compensar el déficit funcional
El uso de enzimas pancreáticas para controlar el pancreático son totalmente diferentes de las cita-
dolor abdominal se realiza con la intención de dis- das anteriormente, ya que lo que se debe asegurar
minuir la secreción pancreática y, por tanto, la pre- es la administración de la adecuada cantidad de li-
sión intraductal e intraparenquimatosa de la glán- pasa para controlar la esteatorrea.
dula, mecanismo responsable, en algunos pacientes, Su uso estará indicado en los pacientes con eli-
del origen del dolor. minación de más de 10-15 g de grasa/día en las he-
En condiciones fisiológicas existe un mecanismo ces, se acompañe o no de pérdida de peso, y su
de retroalimentación negativa en el que los niveles dosis debe ajustarse progresivamente y de modo
bajos de enzimas en la luz intestinal estimulan la se- individual, hasta conseguir controlar el número de
creción pancreática, y viceversa. De todas las enzi- deposiciones y la esteatorrea.
mas secretadas por el páncreas, las proteasas son La eficacia del tratamiento enzimático depen-
las de acción más potente en relación con este me- de de varios factores: no debe inactivarse por la
canismo, por lo que se ha propugnado su utiliza- acción de la acidez gástrica, su mezcla con los ali-
ción a dosis elevadas en los casos de dolor refrac- mentos debe ser lo más homogénea posible y su
tario a las manipulaciones dietéticas y a la analgesia liberación ha de ser lenta y progresiva para que la
convencional. hidrólisis de los nutrientes sea completa. Además,
Los diversos estudios realizados muestran da- dependiendo del tipo de sustancia utilizada, su acti-
tos discordantes que pueden estar en relación vidad enzimática varía, siendo más activos aquellos
con diferencias a la hora de seleccionar pacientes preparados que provienen de la pancreolipasa que
y en el tipo de preparados aportados. Parece exis- los que provienen de la pancreatina.
tir una mayor respuesta en pacientes con afecta- Actualmente existen en el mercado prepara-
ción de pequeño conducto, con escasa repercusión dos enzimáticos que cumplen estas características
macroscópica. (Tabla 5). Se trata de productos microencapsula-
Se aconseja utilizar preferentemente preparados dos, con cubierta de gelatina, y que en su interior
con una alta concentración de proteasas y caren- contienen microesferas menores de 2 mm de pan-
tes de cubierta entérica, para procurar que su libe- creolipasa o pancreatina. La cubierta entérica es

981
Capítulo 4.32. Nutrición en las enfermedades del páncreas exocrino

Tabla 5. PREPARADOS DISPONIBLES EN LA ACTUALIDAD QUE CONTIENEN


ENZIMAS PANCREÁTICAS

Nombre Presentación Cubierta entérica Amilasa Lipasa Proteasa Unidades


Kreon 10.000
® a
Cápsulas
Sí 8.000 10.000 600 U. Ph. Eur.
(pancreatina) microesferas
Cápsulas
Kreon® 25.000b Sí 18.000 25.000 1.000 U. Ph. Eur.
microesferas
Kreon® 20.000b Sobres pellets Sí 22.500 20.000 1.125 U. Ph. Eur.
Pancrease ®a
Cápsulas Sí 20.000 4.000 25.000 USP
(pancreolipasa)
Pankreoflat® Sobres, grageas No 6.000 6.000 400 FIP

Unidades de las enzimas: U. Ph. Eur.: unidades de la Farmacopea Europea; USP: unidades de la Farmacopea Americana;
FIP: Federación Internacional de Farmacia.
1 FIP de lipasa = 1 U. Ph. Eur. = 1 USP.
1 FIP de amilasa = 1 U. Ph. Eur. = 4,15 USP.
1 FIP de proteasa = 1 U. Ph. Eur. = 62,5 USP.
a
Especialidad de uso hospitalario. Precisa visado de Inspección.
b
Retirados recientemente del mercado.
Existen otros compuestos que contienen enzimas digestivas a dosis bajas que carecen de utilidad en pancreatitis crónica.

resistente al pH ácido presente no sólo en el estó- todo en niños con insuficiencia pancreática se-
mago sino también en el duodeno, por la secreción cundaria a fibrosis quística, motivo por el cual se
disminuida de bicarbonato por el páncreas. Por su han retirado del mercado las especialidades far-
tamaño, estas microesferas se mezclan íntimamen- macéuticas con dosis de lipasa iguales o superio-
te con los alimentos, produciéndose su paso simul- res a 20.000 U.
táneo desde el estómago al intestino delgado, don-
de tiene lugar la liberación de las enzimas.
Para asegurar su mayor eficacia los preparados
deben ingerirse con las comidas, enteros y sin mas- 7. Fibrosis quística
ticar. Se calcula que la dosis diaria necesaria para
un adulto puede llegar a ser de unas 100.000 uni- Llamada también mucoviscidosis, la fibrosis quís-
dades, repartidas en tomas de 30.000 en las comi- tica (FQ) aparece en 1 de cada 2.500-4.000 nacidos
das principales y de 10.000 unidades en las tomas vivos y se considera la enfermedad hereditaria más
intermedias. En ocasiones se aconseja distribuir la frecuente de la raza blanca; además de las personas
dosis a lo largo de la comida dando un 25% al inicio, afectadas, se estima que 1 de cada 25 individuos es
un 50% durante y un 25% al final de la ingesta. portador del trastorno genético.
En algún momento puede ser necesario el uso El defecto genético, que se transmite de forma
concomitante de inhibidores de la secreción gástri- autosómica recesiva, está causado por una muta-
ca cuando el pH ácido se mantiene en tramos dis- ción de la proteína que interviene en el transpor-
tales del intestino delgado, con poco margen pa- te de iones a través de las membranas de las cé-
ra conseguir una buena digestión y absorción de lulas epiteliales secretoras de moco. Esta proteína,
nutrientes. denominada Cystic Fibrosis Transmembrane Conduc-
Las enzimas pancreáticas tienen un amplio mar- tance Regulator (CFTR) está regulada por un gen
gen de seguridad con pocos efectos secundarios. descubierto en 1989 y localizado en el brazo largo
No obstante, el uso prolongado de dosis muy ele- del cromosoma 7.
vadas se ha relacionado con la aparición de este- Aunque se han descrito hasta el momento más
nosis a nivel de colon y de hiperuricemia, sobre de 900 mutaciones, la ΔF508 (producida por la

982
C. Martínez Faedo | P. Gómez Enterría | L. Laborda González

pérdida del aminoácido fenilalanina en el codón tasias, lo que facilita la proliferación de gérmenes
508) es la responsable del 70% de los casos. Dado patógenos, principalmente Pseudomonas aeruginosa
que la expresión clínica difiere considerablemen- y Staphylococcus aureus, dando lugar a infecciones
te entre los afectados por el mismo defecto gené- recurrentes con un estado de inflamación crónica
tico, se estima que intervienen además otros ge- que altera el sistema inmunitario. El cuadro final es
nes moduladores, así como factores ambientales. una fibrosis pulmonar masiva.
• Manifestaciones pancreáticas
A nivel del páncreas se produce una pérdida del
7.1. Fisiopatología tejido acinar funcional y de la capacidad secretora
de los canalículos, secundarias a la obstrucción por
En condiciones normales, la CFTR funciona co- el moco viscoso. La insuficiencia pancreática exo-
mo un regulador del transporte de Cl- y Na+ a tra- crina, que está ya presente en el 65% de los recién
vés de las membranas celulares, mediado por el nacidos afectos, produce una maldigestión y malab-
AMPc. Su alteración produce un transporte transe- sorción especialmente de las grasas de la alimenta-
pitelial de iones anómalo cuya primera consecuen- ción, con diarreas malolientes y flatulencia. Hay que
cia es la producción de secreciones excesivamente tener presente que, de los pacientes que al diag-
espesas, afectando a las vías respiratorias, glándulas nóstico no presentan insuficiencia pancreática, un
sudoríparas, páncreas, intestino, sistema hepatobi- elevado porcentaje va a padecerla conforme evo-
liar y, en el varón, sistema genitourinario. luciona la enfermedad.
El aumento de la viscosidad de las secreciones A medida que avanza la fibrosis pancreática pue-
produce una obstrucción progresiva de los bron- den llegar a afectarse los islotes de Langerhans y
quios, de los conductos biliares y pancreáticos y del por tanto la función endocrina de la glándula, lo
intestino, con afectación progresiva de la función de que explica que entre el 5 y el 15% de los pacientes
estos órganos, que se detallarán cuando se haga re- desarrollen una diabetes mellitus (DM) que se ca-
ferencia a la clínica de la FQ. Además, el sudor con- racteriza por no ser propensa a presentar cuadros
tiene una cantidad anormalmente elevada de cloru- de cetosis. La intolerancia a los hidratos de carbo-
ro secundaria a la alteración en el flujo celular de no está presente en un 35% de los casos.
este ión. • Otras manifestaciones digestivas
El depósito de material espeso en las vías he-
patobiliares es el responsable de la aparición, en
7.2. Clínica el 2-3% de los casos, de una cirrosis biliar focal o
multilobar, con la posible aparición de las compli-
La intensidad de las manifestaciones clínicas es caciones habituales de esta entidad (hipertensión
variable en cada individuo, dependiendo, como ya portal, hematemesis por varices esofágicas) y la
se ha comentado anteriormente, del tipo de muta- consiguiente repercusión negativa en el estado nu-
ción y de la interacción de otros factores tanto ge- tricional. Además, disminuye la secreción de ácidos
néticos como ambientales. Por tanto, la evolución y biliares, con lo que aumenta la maldigestión grasa.
el pronóstico difieren en cada caso, si bien es una A nivel del intestino delgado y también como
enfermedad grave, que evoluciona progresivamen- consecuencia de la viscosidad elevada de las secre-
te a lo largo de la vida, acortando ésta. ciones, pueden producirse cuadros de obstrucción
En los últimos años la precocidad en el diagnósti- intestinal distal. De hecho, alrededor del 10% de
co y en el tratamiento, con especial atención a evitar los casos presentan íleo meconial en el momento
la aparición de desnutrición en los pacientes afec- del nacimiento.
tados, ha mejorado sensiblemente la supervivencia,
que ha pasado de una esperanza media de vida de
28,5 años en 1991 a 33,4 años en 2001 (datos de la 7.3. Diagnóstico
Fundación Americana de Fibrosis Quística).
• Manifestaciones respiratorias El diagnóstico de sospecha debe confirmar-
El acúmulo de secreciones espesas en las vías se con la realización de la prueba del sudor, de-
respiratorias conduce a la aparición de bronquiec- mostrando una concentración de Cl- mayor de 60

983
Capítulo 4.32. Nutrición en las enfermedades del páncreas exocrino

mEq/l en dos determinaciones en aquellos pacien- 7.4.2. Desnutrición proteica


tes en los que existan rasgos fenotípicos compati-
bles e historia de enfermedad en familiares direc- Los requerimientos proteicos también están in-
tos; si fuese posible, se deberá realizar un estudio crementados en relación con la presencia de un
genético para determinar el tipo de mutación de estado de inflamación crónica debido a las infec-
la CFTR. ciones respiratorias de repetición. La malabsorción
Se aconseja practicar pruebas de despistaje neo- proteica no suele ser la responsable de estos re-
natal y diagnóstico de portadores en las familias querimientos incrementados, salvo en los casos de
con individuos afectos. mala sustitución enzimática.
Aunque el diagnóstico se establece en la gran
mayoría de los casos antes del primer año de vida,
no es infrecuente, sobre todo en los últimos años, 7.4.3. Déficit de ácidos
la detección de la enfermedad en edades más avan- grasos esenciales
zadas (ver Capítulo 4.27).
Debido a la esteatorrea, presente incluso pese a
una correcta administración de enzimas pancreáti-
7.4. Afectación del cos, puede producirse un déficit de ácidos grasos
estado nutricional esenciales, que debe sospecharse ante la presencia
de dermatitis seborreica. Son más propensos los ni-
Son múltiples las causas que favorecen la apari- ños que reciben fórmulas ricas en TCM y con esca-
ción de desnutrición en el paciente con FQ, con sos triglicéridos de cadena larga (TCL). Se están reali-
importantes repercusiones clínicas que, en el ca- zando actualmente estudios para determinar si existe
so de los niños mal controlados, retrasan su ritmo un metabolismo alterado del ácido docosahexaenoi-
de crecimiento pondo-estatural y la aparición de la co (DHA), ya que los niveles plasmáticos bajos que
pubertad. Numerosos estudios han demostrado la se observan en algunos casos no se relacionan con el
fuerte asociación entre estado de nutrición y su- grado de esteatorrea. Recientemente se ha publica-
pervivencia, relacionando el grado de desnutrición do un estudio que demuestra niveles disminuidos de
con el deterioro de la función pulmonar. Parece DHA en biopsias de mucosa nasal y de mucosa anal,
comprobado que una intervención nutricional pre- con valores elevados de ácido araquidónico, en los
coz y agresiva mejora la función pulmonar, retrasa pacientes con FQ en comparación con sujetos sanos.
la progresión de la enfermedad pulmonar y dismi-
nuye la frecuencia de las infecciones respiratorias.
7.4.4. Déficit vitamínico

7.4.1. Desnutrición energética Atribuidos fundamentalmente a la malabsorción


grasa, los déficit de vitaminas liposolubles se detec-
No parece que se haya confirmado que la FQ en tan aún en presencia de una correcta sustitución
sí misma produzca un aumento de los requerimien- enzimática, precisando la mayoría de los pacientes
tos energéticos, sino que éstos están aumentados con FQ su suplementación.
por el mayor trabajo respiratorio y por la presen- • Vitamina A
cia de infecciones respiratorias de repetición. Diferentes estudios demuestran niveles disminui-
Por otro lado, la afectación digestiva (insuficien- dos en un 15-40% de los casos. Se recomienda medir
cia pancreática, alteración hepatobiliar, alteración sus niveles en los periodos en que no haya enferme-
intestinal) contribuye a un mal aprovechamiento dades intercurrentes, para evitar valores falsamente
de los nutrientes, con pérdidas fecales de macro y disminuidos (es un reactante de fase aguda).
micronutrientes. • Vitamina D
Finalmente, la anorexia, que aparece con frecuen- Como en el caso anterior, y dependiendo de las
cia sobre todo en los periodos de infecciones res- series, se han encontrado carencias de esta vitami-
piratorias o de problemas digestivos, contribuye a la na en el 10-40% de los afectados por la FQ. Este
desnutrición a través de una ingesta disminuida. dato es de especial importancia teniendo en cuen-

984
C. Martínez Faedo | P. Gómez Enterría | L. Laborda González

Tabla 6. VALORACIÓN NUTRICIONAL EN LA FIBROSIS QUÍSTICA

Controles antropométricos
• Tipo de controles
- Talla
- Peso
- Circunferencia de la cabeza
- Pliegue cutáneo tricipital
- Área muscular del brazo
- Área grasa del brazo
- Calcular talla diana según talla familiar
(Comparar con tablas de referencia y vigilar evolución)
• Periodicidad
- Al diagnóstico
- Cada 3 meses hasta confirmar crecimiento normal
- Al año del diagnóstico
- Anualmente
- Especial atención al periodo peripuberal en ambos sexos
Otros controles
• Encuesta nutricional
• Ajuste de dieta (según crecimiento y evolución)
• Ajuste de tratamiento enzimático
• Valoración de riesgo de desnutrición (infecciones de repetición, ingesta deficitaria, diarreas)
(Planteamiento precoz de suplementación oral o nutrición enteral)

ta que se ha comprobado una disminución de la mina D), zinc (por aumento de las pérdidas fecales)
densidad mineral ósea (medida por absorciometría y, sobre todo de sodio, por pérdidas incrementa-
dual de rayos X, DXA) en estos pacientes en com- das a través de los cambios en la composición del
paración con población no afecta, con mayor fre- sudor y que son más acusadas cuando aumenta la
cuencia de fracturas óseas. temperatura ambiente.
• Vitamina E
Puede también detectarse pese a un correcto
tratamiento enzimático. En casos de carencia gra- 7.5. Valoración nutricional
ve puede producir en los niños anemia hemolítica
o degeneración neuromuscular. Se aconseja una monitorización estrecha de los
• Vitamina K parámetros antropométricos (talla, peso, circun-
Se debe vigilar un posible déficit (habitualmente de ferencia craneal, pliegues cutáneos) de los niños
modo indirecto, determinando la tasa de protrombi- diagnosticados de FQ, comparando los valores
na), sobre todo en los casos en que deben adminis- obtenidos con tablas de referencia. La Fundación
trarse por periodos prolongados antibióticos por vía Americana para la Fibrosis Quística y la Sociedad
oral, que pueden destruir la microbiota del colon. Norteamericana de Gastroenterología, Hepatolo-
gía y Nutrición Pediátrica han publicado en el año
2002 un documento de consenso (basado funda-
7.4.5. Minerales y electrólitos mentalmente en la opinión de expertos, ya que la
evidencia existente es escasa todavía en estos mo-
Destacan fundamentalmente las posibles caren- mentos) que actualiza el publicado en el año 1992
cias de calcio (por escasa ingesta y/o déficit de vita- (Tabla 6).

985
Capítulo 4.32. Nutrición en las enfermedades del páncreas exocrino

Tabla 7. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN LA FIBROSIS QUÍSTICA

Energía
• 120-150% de los requerimientos estimados por edad y sexo
• Incrementar si hay procesos intercurrentes o pérdida de peso
Proteínas
• 120-150% de los requerimientos estimados por edad y sexo
• Incrementar si hay procesos intercurrentes
Lípidos
• 35-45% del aporte energético total
• Controlar aporte de grasa saturada (< 10%)
Vitaminas liposolubles
• Suplementación de vitaminas A, D y E (dosis según edad)
• Valorar suplemento de vitamina K según controles analíticos
Minerales
• Asegurar aporte correcto de calcio, hierro, zinc y sodio

En este documento se hace especial hincapié en evolución y de los procesos intercurrentes, existen
la necesidad de una prevención y una intervención una serie de recomendaciones generales en cuanto
precoces con objeto de prevenir el fallo nutricio- a requerimientos de energía, de macro y de micro-
nal, con la participación de un equipo multidiscipli- nutrientes (Tabla 7). Se deben realizar los con-
nario compuesto por médicos, dietistas, personal troles clínicos y analíticos oportunos con objeto
de enfermería, trabajadores sociales y psicólogos. de comprobar que las medidas aplicadas son las
Recomiendan prestar especial atención en el pe- correctas, cubriendo todos los requerimientos.
riodo peripuberal (en las niñas de 9 a 16 años y en
los niños de 12 a 18 años), ya que es una etapa cru-
cial para alcanzar el pico de masa ósea y por tanto 7.6.1. Dieta
va a condicionar la salud ósea en la edad adulta.
Se ha comprobado que en muchos casos de FQ Durante los primeros meses de vida, las reco-
existe una disminución de la densidad mineral ósea mendaciones respecto a lactancia materna e intro-
medida por DXA, que en caso de trasplante pul- ducción de alimentos sólidos no difieren de las esta-
monar puede incrementarse, con mayor riesgo de blecidas para los niños de edad similar no afectos de
fracturas, debido a la medicación inmunosupresora FQ. Se deberá vigilar estrechamente el ritmo de cre-
(corticoides, ciclosporina). cimiento y de ganancia ponderal, siendo necesaria
en ocasiones la administración de leches fortificadas
o suplementos de hidratos de carbono o de grasas
7.6. Tratamiento nutricional con objeto de incrementar el aporte energético.
Posteriormente, es importante que adquie-
Tiene como objetivo conseguir un adecuado cre- ran hábitos correctos de alimentación, evitando
cimiento y desarrollo en los niños, con el fin de al- la realización de dietas desequilibradas y monó-
canzar la talla adulta estimada en función de su do- tonas, que favorecen la aparición de déficit nutri-
tación genética, así como conseguir y mantener un cionales. Se aconseja realizar tres comidas prin-
apropiado estado de nutrición (ver Capítulo 4.27). cipales y dos a tres tomas intermedias a lo largo
Aunque el tratamiento debe individualizarse del día, con objeto de facilitar la ingesta energéti-
en cada caso, ajustando el aporte en función de la ca adecuada.

986
C. Martínez Faedo | P. Gómez Enterría | L. Laborda González

Es importante resaltar que el contenido de gra- cutánea (endoscópica o fluoroscópica), que pro-
sa de la dieta debe ser más elevado que el actual- porciona mayor confort para el paciente y dis-
mente recomendado para la población general minuye el riesgo de complicaciones mecánicas
(35-40% vs. 30-35%, respectivamente), procuran- locales.
do que el aporte de grasa saturada sea inferior al Siempre que sea posible, se aconseja la admi-
10% del total. nistración cíclica nocturna del 50% de los requeri-
mientos nutricionales estimados, dejando al pacien-
te durante el día con ingesta oral exclusivamente.
7.6.2. Suplementos Sin embargo, en ocasiones puede ser necesaria la
energético-proteicos administración continua durante las 24 horas del
día en los casos en que los requerimientos sean
Cuando la dieta no consiga cubrir los requeri- muy elevados y/o la ingesta oral muy insuficiente.
mientos energético-proteicos pese a las manipula- No se han encontradas diferencias significativas
ciones dietéticas oportunas (incremento de la den- respecto a la tolerancia y eficacia de las dietas oli-
sidad calórica de las comidas, de la frecuencia de goméricas (habitualmente pobres en grasa) frente
las colaciones), se debe plantear la administración a las poliméricas, siempre y cuando, en el caso de
de preparados comerciales de composición defini- estas últimas, se proceda a la correcta suplemen-
da, tanto fórmulas completas como modulares. tación enzimática durante su infusión. Se aconse-
Estos suplementos deben complementar la in- ja utilizar, en cualquiera de los casos, preparados
gesta oral insuficiente, y para ello es importante hiperproteicos.
establecer el momento más adecuado de su admi-
nistración así como la textura y el sabor más apro-
piados en cada caso, con el objeto de conseguir 7.6.4. Suplementos de micronutrientes
la mayor aceptación por parte del paciente y que
realmente completen la ingesta de alimentos, no • Vitaminas
que la sustituyan. Tal como se ha comentado en páginas anterio-
res, es frecuente la aparición de déficit de vitami-
nas liposolubles, sobre todo de la D, pese a una
7.6.3. Nutrición enteral correcta suplementación enzimática. Por ello, es
fundamental monitorizar sus niveles plasmáticos y
Se debe plantear su indicación lo más precoz- proceder a la administración de los suplementos
mente posible, en el momento en que se detec- oportunos, ajustando la dosis en función de la evo-
te que el aporte nutricional a través de la dieta y lución en cada caso.
los suplementos es insuficiente, sin esperar a que • Minerales
los signos de desnutrición sean claramente mani- Por la alta prevalencia de osteopenia, osteopo-
fiestos. rosis y fracturas en los pacientes con FQ, se debe
Los estudios publicados hasta la fecha confirman vigilar especialmente el aporte de calcio de la dieta,
la eficacia de este tipo de soporte nutricional en planteando, en los casos necesarios, su suplemen-
los pacientes con infecciones pulmonares de repe- tación con preparados farmacológicos.
tición que incrementan sus requerimientos ener- Las pérdidas fecales de zinc están aumentadas, y
gético-proteicos, y sobre todo cuando se plantea se aconseja controlar los niveles plasmáticos, sobre
un transplante pulmonar, ya que el pronóstico de todo en niños con problemas de crecimiento.
supervivencia en este caso va estrechamente liga- Existe riesgo de hiponatremia por pérdidas ex-
do al estado de nutrición. cesivas de sal por el sudor, especialmente en am-
La elección de la vía de acceso dependerá del bientes calurosos o con ocasión de la práctica de
tiempo estimado de duración de la NE. Si va a ser ejercicio intenso. En ocasiones, las dietas con al-
inferior a 1 o 2 meses el acceso puede realizar- to contenido en sodio no son suficientes pa-
se por vía transnasal. Si, como suele ser habitual, ra compensar estas pérdidas, por lo que se de-
la duración va a ser superior a dicho periodo, es be recurrir a la administración de cápsulas de sal
preferible la realización de una gastrostomía per- suplementarias.

987
Capítulo 4.32. Nutrición en las enfermedades del páncreas exocrino

7.6.5. Otros suplementos ingerirse preferiblemente antes de cada una de las


comidas que se realicen a lo largo del día, sin mas-
Hasta el momento no existen suficientes datos ticarse y sin disolverlas en los alimentos.
en la literatura que apoyen el uso sistemático de su- La dosificación debe hacerse de modo individua-
plementos de DHA en los pacientes con FQ, si bien lizado, vigilando la evolución de la esteatorrea, con
un estudio publicado en 2003 muestra que la admi- un aporte enzimático mayor con las comidas prin-
nistración durante 8 meses de aceite de pescado (ri- cipales y menor cuando se trata de colaciones in-
co en DHA y eicosapentaenoico) a 30 pacientes con termedias. Puesto que es la digestión de las grasas
la enfermedad disminuyó significativamente los mar- la que se ve fundamentalmente alterada, es el con-
cadores inflamatorios (inmunoglobulina G y α1-an- tenido en lipasa el factor determinante a la hora de
titripsina), mejoró las pruebas de función pulmonar elegir el tipo de preparado más adecuado.
y redujo la necesidad de tratamiento antibiótico en Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, tras
relación con periodos anteriores al estudio. la descripción hace unos años de la llamada colo-
nopatía fibrosante, no se aconseja sobrepasar una
dosis de 500-2.500 unidades de lipasa/kg/comida, o
7.7. Suplementación enzimática 4.000 unidades de lipasa/g de grasa/día, ya que pue-
den favorecer la aparición de esta complicación.
La insuficiencia pancreática, presente en el 85% Cuando el paciente esté recibiendo un preparado
de los pacientes afectos de FQ, es la responsable polimérico de NE en perfusión a través de una sonda
del cuadro de maldigestión y malabsorción que enteral, se recomienda la ingesta oral de enzimas pan-
aparece en estos casos. La administración oral de creáticas antes de iniciar la administración de la fór-
preparados enzimáticos permite corregir esta alte- mula, pudiendo necesitarse en ocasiones dosis suple-
ración y es un punto clave en el tratamiento de la mentarias al finalizar la NE o a lo largo de ésta.
FQ. En los últimos años se han mejorado sensible- Si, pese a una correcta dosificación de enzimas
mente la composición y las características de estos pancreáticas y buen cumplimiento por parte del
suplementos, con lo que ha aumentado claramen- paciente, persiste la esteatorrea, hay que valorar
te su eficacia. Su administración debe iniciarse en la administración de fármacos modificadores de
el momento en que se establezca el diagnóstico y la acidez gástrica (bloqueantes H2 o inhibidores
continuarse a lo largo de toda la vida. de la bomba de protones), ya que ésta puede anu-
Es preferible la utilización de preparados en for- lar la acción de las enzimas. Otra posibilidad es la
ma de microesferas o microtabletas recubiertas, asociación de taurina para facilitar la acción de los
gastroprotegidas, que liberan su contenido sólo en ácidos biliares, pues en la FQ se ha descrito una
medio alcalino, es decir, distal al estómago. Deben disminución de los tauroconjugados.

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C. Martínez Faedo | P. Gómez Enterría | L. Laborda González

8. Resumen
 Por su doble función secretora, tanto de en- minadas características con objeto de obtener
zimas como de hormonas, el páncreas es un la máxima eficacia: microtabletas o microesferas
órgano clave en la regulación de la absorción con cubierta entérica, para permitir su mezcla
y metabolismo de los nutrientes de la dieta, homogénea con los alimentos y su liberación en
por lo que la patología pancreática suele tener el medio alcalino del yeyuno.
repercusiones sobre el estado de nutrición. La
 Por último, en la FQ las medidas dietéticas de-
función exocrina se ve afectada fundamental-
ben ir encaminadas a conseguir un crecimiento
mente por tres entidades clínicas: la pancreati-
y desarrollo normales en los niños y, en los
tis aguda (PA), la pancreatitis crónica (PC) y la
adultos, mantener un estado nutricional ade-
fibrosis quística (FQ).
cuado. Los requerimientos energéticos suelen
estar aumentados en relación con la población
 En el 75-80% de los casos de PA, la alteración
del mismo sexo y edad que no presenta la en-
funcional es leve y la recuperación es completa
fermedad; el requerimiento de aporte proteico
en un corto periodo de tiempo, sin secuelas
suele también estar aumentado en relación
posteriores, y no es necesario realizar ningún
con infecciones respiratorias de repetición y
tipo de soporte nutricional. En el restante 20-
se aconseja incrementar el porcentaje de grasa
25% de los casos, las complicaciones locales y/o
total de la dieta (entre el 35 y el 40%), ajustan-
a distancia condicionan una situación de estrés
do la dosis de enzimas pancreáticas según la
superponible a la de los cuadros sépticos y el
evolución del número y características de las
soporte nutricional debe formar parte de las
deposiciones. Cuando por vía oral no se consi-
medidas terapéuticas. Teniendo en cuenta los
gan cubrir los requerimientos nutricionales se
resultados de las publicaciones de los últimos
debe valorar, lo más precozmente posible, la
años y siguiendo las recomendaciones de la
indicación de una NE complementaria, prefe-
ESPEN publicadas en 2002, la primera elección
rentemente nocturna.
debe ser una NE con administración, distal al
ángulo de Treitz, de preparados pobres en grasa
y con hidrolizados de proteínas preferentemen-
te. Sólo en caso de no disponer de un acceso
enteral, de intolerancia clara a la NE, o cuando
ésta no alcance los requerimientos estimados,
se planteará el uso de la NP. Una vez superado
el episodio de PA, el paciente no precisa nin-
guna medida dietética especial, excepto evitar
el consumo de alcohol y el aporte excesivo de
grasa.

 En el caso de la PC, el estado nutricional suele


estar afectado en la mayoría de los pacientes, en
relación con una menor ingesta global y un mal
aprovechamiento de los nutrientes de la dieta
debido a la esteatorrea producida por la ma-
labsorción secundaria al déficit enzimático. Se
debe indicar una dieta controlando la cantidad
de grasa y con el suficiente aporte energético
para alcanzar o mantener un peso adecuado. Es
necesario monitorizar los niveles plasmáticos
de micronutrientes, con objeto de proceder
a administrar los suplementos necesarios. Los
preparados enzimáticos, que son la otra pieza
básica del tratamiento, deben tener unas deter-

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Capítulo 4.32. Nutrición en las enfermedades del páncreas exocrino

9. Bibliografía
Abou-Assi S, Okeefe S. Nutrition support during acute La revisión de la literatura indica que es necesario realizar estu-
pancreatitis. Nutrition 2002; 18: 938-43. dios para determinar si la NE es más eficaz que la fluidoterapia
Artículo de revisión donde se analiza los estudios realizados en o la NP en la evolución de la PA.
el ámbito de la nutrición clínica en pacientes con pancreatitis
aguda, haciendo hincapié en los beneficios demostrados del uso Meier R, Beglinger C, Layer P, et al. ESPEN guidelines on
de la NE frente a la NP en esta patología. nutrition in acute pancreatitis. Clin Nutr 2002; 21 (2):
173-83.
Borowitz D, Baker RD, Stallings V. Consensus report on Documento de consenso elaborado por un grupo de espe-
nutrition for pediatric patients with cystic fibrosis. J Pediatr cialistas en gastroenterología, en patología pancreática, en
Gastroenterol Nutr 2002; 35: 246-59. cuidados intensivos y nutricionistas, en el que se actualizan
Documento que actualiza la Conferencia de Consenso publicada los conceptos de fisiología y fisiopatología de la PA, se unifica
en 1992 respecto a la valoración, tratamiento y seguimiento de la terminología y se definen criterios para realizar estudios
los niños diagnosticados de FQ, basado en la opinión de expertos clínicos en el futuro.
únicamente, al no disponerse de suficiente evidencia científica.
Navarro S, Pérez-Mateo M, Guarner L. Tratado de páncreas
Castro Fernández M, Martínez Navas A, Irles Rocamora JA, exocrino. J & C Ediciones Médicas, SL. Barcelona, 2002.
et al. Tratamiento médico de la pancreatitis crónica. Rev And Editado en 2002, proporciona una visión completa y actualizada
Pat Digest 2002; 25 (3): 132-40. del páncreas exocrino: anatomía y fisiología, métodos de ex-
Revisión en castellano del tratamiento de la PC, que presta ploración, pancreatitis (aguda y crónica), fístulas, tumores, sida y
especial atención al uso de enzimas pancreáticas, así como a la patología pancreática hereditaria y congénita.
valoración y soporte nutricional.
Oláh A, Belágyi T, Issekutz Á, Gamal ME, Bengmark S.
Fang J, DiSario JA. Nutritional management of acute pancrea- Randomized clinical trial of specific Lactobacillus and fibre
titis. Curr Gastroenterol Rep 2002; 4: 120-7. supplement to early enteral nutrition in patients with acute
Artículo de revisión actualizado en el que se sopesa el tipo de pancreatitis. Br J Surg 2002; 89: 1103-7.
abordaje nutricional en pacientes con pancreatitis aguda, di- Prometedor estudio que reporta al beneficio del uso de pro-
ferenciando riesgos y beneficios del soporte por vía enteral y bióticos asociados al tratamiento habitual con NE en la PA.
parenteral.
Shea JC, Hopper IK, Blanco PG, Freedman SD. Advances
Ferrándiz Santos J, Rodríguez Muñoz S. Pancreatitis aguda y in nutritional management of chronic pancreatitis. Curr
crónica. FMC 2002; 9 (4): 253-64. Gastroenterol Rep 2000; 2: 323-6.
Revisión en castellano del manejo diagnóstico y terapéutico de Artículo reciente donde se cuestionan los factores que pueden
los procesos inflamatorios del páncreas exocrino. influir en la etiología de la pancreatitis crónica, así como las po-
sibles intervenciones nutricionales que pueden ser útiles en el
Freedman SD, Blanco PG, Zaman MM, et al. Association of manejo de esta enfermedad.
cystic fibrosis with abnormalities in fatty acid metabolism. N
Engl J Med 2004; 350: 560-9. Toouli J, Brooke-Smith M, Bassi C, et al. Guidelines for the
Artículo que demuestra en pacientes con FQ una alteración en management of acute pancreatitis. Journal of Gastroente-
los niveles de ácido araquidónico y de docosahexaenoico en los rology and Hepatology 2002; 17 (Suppl): S15-S39.
tejidos en los que se expresa el CFTR, lo que podría explicar la Documento exhaustivo, donde se recogen los fundamentos del
respuesta inflamatoria aumentada de esta patología. tratamiento de la PA, incluyendo el manejo nutricional.

Guillou PJ. Enteral versus parenteral nutrition in acute pancrea- Yankaskas JR, Marshall BC, Sufian B, Simon RH, Rodman
titis. Baillière’s Clinical Gastroenterology 1999; 13 (2): 345-55. D. Cystic fibrosis adult care. Consensus conference report.
Revisión exhaustiva de la evidencia disponible en el momento Chest 2004; 125: 1S-39S.
sobre el uso de NP o enteral en pancreatitis aguda, prestando Recoge las recomendaciones de los expertos para el tratamien-
especial atención a la fisiopatología de estos procesos inflama- to de los adultos diagnosticados de FQ y viene a complementar
torios del páncreas. el documento referido a los pacientes pediátricos.

McClave S. Nutritional support in acute pancreatitis. En: Yoder AJ. Nutrition support in pancreatitis: beyond parenteral
Cynober L, Moore FA (eds.). Nestlé Nutrition Workshop Se- nutrition. Practical Gastroenterology 2003; January: 19-30.
ries. Clinical & Performance Program, Vol 8. Vevey/S. Karger Revisión actualizada de los diferentes estudios realizados con
AG. Basel, 2003: 207-21. NE en pacientes con PA.
Revisa la importancia de mantener la integridad del intestino
delgado en la PA y la eficacia y seguridad de la NE. En la discu- Zhao G, Wang C-Y, Wang F, Xioung J-X. Clinical study on
sión se valoran las características de distintos tipos de fórmulas nutrition support in patients with severe acute pancreatitis.
enterales. World J Gastroenterol 2003; 9 (9): 2105-8.
Ensayo prospectivo aleatorizado en pacientes con PA, valoran-
McClave S, Richie C. Artificial nutrition support in acute do los beneficios de la NE frente al soporte clásico con NP.
pancreatic disease: what lessons have we learned from the Aporta la mayor casuística recogida en los diferentes estudios
literature? Clin Nutr 2000; 19 (1): 1-6. realizados.

990
C. Martínez Faedo | P. Gómez Enterría | L. Laborda González

10. Enlaces web

 www.gastroslides.org

 www.gastroresource.com/index.htm
 www.naspgn.org
 www.hopkins-gi.org/pages/latin/templates
 pathology2.jhu.edu/pancreas/pancreas1.cfm
 www.niddk.nih.gov/index.htm

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