DECLARACIÓN JURADA

Yo, ………………………………………………………………………………………identificado con

DNI N° …………………….., domiciliado en ………………………………………………………….,
distrito de …………………….........., propietario del establecimiento farmacéutico: ……………
…………………………………..………., con RUC N° …………………………., ubicado en
………………………………………………………………………………………………………………,
distrito de ……………………….……, habiendo contado con la Dirección Técnica del profesional
Químico Farmacéutico ...............................................................................................................,
con CQFP N°…………………, declaramos bajo juramento no haber adquirido, dispensado, ni
contar en stock productos farmacéutico, controlados de la Lista IIA, IIIA, IIIB, IIIC del Decreto
Supremo N° 023-2001-SA, motivo por el cual no presentamos balances de drogas.

En señal de conformidad firmamos la presente.

Lima, ……. de ……………… del año 20……

________________________________________ ___________________________________
FIRMA DEL PROPIETARIO Y SELLO DEL EE.FF FIRMA DEL Q.F. DIRECTOR TECNICO

DNI N° …………………………….. CQFP N° …………………