Separata de Atualização Científica

Sobre o Uso Combinado de

BOTOX® e os Preenchedores
Faciais da Allergan
(JUVÉDERM® e SURGIDERM®)
 Separata de Atualização Científica
Sobre o Uso Combinado de BOTOX® e
os Preenchedores Faciais da Allergan
(JUVÉDERM® e SURGIDERM®)
Prof. Dr. Humberto Antonio
Ponzio Introdução
Professor associado da UFRGS.
Doutor em Medicina pela USP. As novas tendências em rejuvenescimento facial confirmam a
Ex-presidente da SBCD.
busca por resultados cada vez mais naturais e harmônicos, em
linha com as expectativas e os desejos da maior parte dos pa-
cientes. Essa nova abordagem impacta diretamente as técni-
cas de aplicação e realização dos procedimentos cosméticos.

Nesse contexto, a aplicação da toxina botulí-
nica tipo A torna-se um procedimento cada vez
mais individualizado. Os pacientes são clinica-
mente diferentes e buscam resultados específi-
cos, sendo necessário adaptar os pontos de apli-
cação e as doses de tratamento às necessidades
de cada paciente. A individualização da técnica
de aplicação de BOTOX® consagra-se como fa-
tor-chave para o sucesso desse tratamento.
O preenchimento com ácido hialurônico
também ganha força e se consagra como o se-
gundo procedimento cosmético não cirúrgico
mais procurado nos Estados Unidos, logo atrás
das aplicações de BOTOX®.
Sua utilização evoluiu, e, atualmente, o pre-
enchedor não é utilizado somente para “preen-
cher uma ruga”, mas, também, para realçar con-
torno e conferir volume, preferencialmente em
combinação com BOTOX®.
A combinação de BOTOX® (toxina botu-
línica tipo A) e JUVÉDERM® ou SURGIDERM®
(preenchedores de ácido hialurônico) permi-
te tratar o rosto em sua totalidade, usando
cada técnica em sua melhor indicação, bene-
ficiando o paciente com resultados cada vez
mais completos e harmônicos.


 A ciência dos preenchedores faciais
Apresentamos, a seguir, uma atualização
científica sobre o uso cosmético da toxina bo-
tulínica tipo A (BOTOX®) e dos preenchedores
de ácido hialurônico (JUVÉDERM® e SURGI-
DERM®), obtida a partir de aulas ministradas
por renomados palestrantes internacionais du-
rante eventos científicos.
O preenchedor ideal não deve ser perma-
nente, mas de longa duração; deve apresentar
efeitos colaterais mínimos e não requerer testes
de alergia. Além disso, deve ser de fácil utiliza-
ção, com aplicação pouco dolorosa para o pa-
ciente e custo-efetividade adequado, tanto para
o médico quanto para o paciente.
O que torna o ácido hialurônico atraente
como preenchedor cutâneo é sua capacidade
de reter grande quantidade de água, o fato de
estar naturalmente presente na pele e seu baixo
potencial de reações adversas.
No entanto o desempenho de um ácido hia-
lurônico depende de três fatores-chave:
• paciente (comorbidades, padrão de con-
tração muscular, fumo);
• médico (técnica de aplicação);
• produto (características físico-químicas).
Desde a aprovação do primeiro preenche-
dor de ácido hialurônico nos Estados Unidos,
vários outros produtos têm surgido, entre eles
a linha JUVÉDERM® e SURGIDERM® – ambos da
Allergan –, clinicamente similares, segundo da-
dos internos da companhia.
JUVÉDERM® e SURGIDERM® apresentam-se
como uma tecnologia 3D de fabricação e reti-
culação, que proporciona longa durabilidade
dos resultados e alta maleabilidade do gel, o
que facilita a aplicação e aumenta a adaptabili-
dade do material aos contornos faciais.
Além da tecnologia 3D que confere malea­
bilidade e durabilidade, a linha JUVÉDERM®
ainda apresenta como benefício adicional sua
disponibilidade em apresentações com 0,3%
de lidocaína, para aumentar o conforto do
paciente durante e imediatamente depois do
procedimento.
No entanto as diferentes marcas de preen-
chedores à base de ácido hialurônico não são
iguais. Elas diferem em algumas características,
como tipo e quantidade de reticulante, visco-
sidade e consistência do gel, concentração de
ácido hialurônico e, especialmente, sua durabi-
lidade na pele. O ideal é conciliarmos um pre-
enchedor que combine facilidade de aplicação,
longa duração e eficácia como preenchedor.
O ácido hialurônico é um polissacarídeo, na-
turalmente constituinte de nossa pele, pois é um
componente essencial da matriz extracelular. A
unidade monomérica, que compõe sua cadeia,
é a mesma, independente de qual seja a fonte
produtora: animal ou não animal. Independente
de sua origem, apresenta alta afinidade com a
água, resultando em um líquido claro e viscoso.
Seu potencial de alergenicidade é negligenciá-
vel, dada a similaridade de sua estrutura quími-
ca com o ácido hialurônico presente na pele.

 Tabela 1 – Conheça a linha completa de SURGIDERM®, atualmente disponível no mercado
SURGIDERM® 18 SURGIDERM® 24XP SURGIDERM® 30XP SURGIDERM® 30 SURGILIPS®
Rugas finas e Rugas médias e Rugas profundas e
Indicação Rugas médias e lábios Lábios
superficiais profundas volume
Profundidade de Derme média e
Derme superficial Derme média Derme profunda Lábios
injeção profunda
Concentração de AH 18 mg/mL 24 mg/mL 24 mg/mL 24 mg/mL 20 mg/mL
Apresentação 2 x 0,8 mL 2 x 0,8 mL 2 x 0,8 mL 2 x 0,8 mL 1 x 0,8 mL
Agulha 30G1/2 30G1/2 27G1/2 27G1/2 30G1/2
Duração aproximada 6 meses 9 meses 12 meses 9 meses 6-9 meses
Tabela 2 – Conheça também a nova linha JUVÉDERM®
JUVÉDERM® Refine JUVÉDERM® Ultra com JUVÉDERM® Ultra Plus JUVÉDERM® Forma
lidocaína com lidocaína
Presença de lidocaína Não 0,3% de lidocaína 0,3% de lidocaína Não
Indicação Rugas finas e superficiais Rugas médias e lábios Rugas médias e profundas Rugas profundas e volume
Profundidade de injeção Derme superficial Derme média Derme média e profunda Derme profunda
Concentração de ácido
18 mg/mL 24 mg/mL 24 mg/mL 24 mg/mL
hialurônico
Apresentação 2 x 0,6 mL 2 x 0,8 mL 2 x 0,8 mL 2 x 0,8 mL
Agulha 30G1/2 30G1/2 27G1/2 27G1/2
Duração aproximada 6 meses 9 meses 12 meses 9 meses

O ácido hialurônico é fornecido em pó para de reticulação, maior a resistência da molécula

a manufatura de preenchedores faciais. Esse
ácido hialurônico, se assim fosse injetado na
pele, teria uma permanência efêmera (menos
de uma semana) em razão da ação de hialuro-
nidase e radicais livres, naturalmente presentes
na pele. Portanto, para aumentar sua resistência
à degradação e sua permanência nos tecidos,
são adicionadas substâncias reticulantes (usual-
mente, 1,4-butanedioléter diglicídico – BDDE
ou divilil-sulfona – DVS), que têm a finalidade
de estabelecer cruzamentos entre duas ou mais
moléculas do polímero. Esse processo de reticu-
lação também é conhecido como crosslinking.
O grau de reticulação é um fator importan-
te na comparação de preenchedores de ácido
hialurônico. Usualmente, quanto maior o grau
e, portanto, a duração do procedimento, porém
maior será também a viscosidade e a dureza do
gel, dificultando sua aplicação.
JUVÉDERM® e SURGIDERM® são produzidos a
partir de uma tecnologia 3D exclusiva, que per-
mite produzir um gel altamente reticulado e que,
portanto, vai oferecer maior duração, mas que, ain-
da assim, é altamente maleável e fácil de injetar.
Outro aspecto importante é a natureza final
do gel – se monofásico ou bifásico. Os produtos
mais modernos são compostos monofásicos, o
que permite maior fluidez na injeção e melhor
distribuição tecidual. Portanto é importante
comentar que JUVÉDERM® e SURGIDERM® são
produtos monofásicos.


 O padrão de beleza facial
Ao citar Eleanor Roosevelt, o Dr. Phillip Levy
afirmou que “jovens bonitos são acidentes da
natureza, mas pessoas bonitas de mais idade são
obras de arte”. O padrão de beleza tem variado
ao longo do tempo, mas alguns princípios bá-
sicos têm sido observados, especialmente com
relação à beleza facial, em que a harmonia de
formas e medidas assume maior importância.
Com a finalidade de facilitar o planejamen-
to terapêutico, a face é dividida em três setores:
terço superior (da raiz dos cabelos à glabela),
terço médio (da glabela à base do nariz) e ter-
ço inferior (da base do nariz ao mento). Atual-
mente, considera-se padrão de uma face jovem
a proporção de 1:1:1 entre os três níveis. Entre-
tanto sabemos que, com a idade e o processo
de envelhecimento, há alteração dessas propor-
ções com redução craniocaudal.
Por outro lado, a face jovem apresenta con-
formação suave, com contorno arredondado,
proeminências malares salientes, face levemen-
te encovada e linhas mandibulares suaves e
bem definidas. O Dr. Hervé Raspaldo define essa
situação como “triângulo da beleza”, em que a
face assume a forma de um triângulo com o
ápice voltado para baixo.
O oposto é observado no triângulo rever-
so, visto em faces de aspecto mais envelheci-
do, que apresentam componentes específicos,
como olhos caídos, ptose da porção lateral dos
supercílios, flacidez malar com queda da pele,
alargando a face nas regiões laterais e inferiores e
borrando a linha mandibular. Tudo isso também
é agravado pela ação dos músculos depressores,
que contribuem puxando para baixo os tecidos
frouxos da face. Nesse caso, o ápice do triângulo
está no alto, e o rosto assume a forma de um
triângulo de base larga ou de um quadrado.
Além desses aspectos relacionados ao con-
torno facial, que se modificam com a idade, o
médico deve atentar para as pequenas modi-
ficações, que, ao final, resultarão também em
uma face envelhecida, como posicionamento
das sobrancelhas, acentuação dos sulcos naso-
genianos e rugas de marionetes. Além disso, é
observado afilamento dos lábios e alteração do
ângulo nasolabial, que se torna mais agudo, de-
monstrando queda da ponta do nariz.
Ainda segundo o Dr. Raspaldo, a abordagem
terapêutica do rejuvenescimento facial deve
começar pela análise detalhada dos padrões
de beleza apresentados e/ou desejados pelo
paciente, cabendo ao terapeuta a orientação e
o correto posicionamento quanto às possibili-
dades e às limitações das técnicas disponíveis,
sempre buscando a correção natural e fisioló-
gica, em que predomine a harmonia. Nesse
sentido, os tratamentos devem ser executados
passo a passo, abordando cada componente
anatômico a ser corrigido. Conforme reforçado
pelo Dr. Raspaldo, “a harmonia é a chave do su-
cesso para criar um visual natural”.
A inclusão de novos pontos de aplicação de
BOTOX® no rejuvenescimento facial veio propor-
cionar o tratamento de áreas até então sem al-
ternativas não invasivas para sua correção. Além

 disso, a associação terapêutica de BOTOX® com
preenchedores, especialmente à base de ácido
hialurônico, como JUVÉDERM® e SURGIDERM®,
favorece o tratamento global da face, com re-
sultados excelentes e surpreendentes.
Rejuvenescimento global da face
O conhecimento da anatomia facial e a iden-
tificação das alterações dinâmicas ou volumétri-
cas são fundamentais àquele que se dispõe a
tratar uma face envelhecida. Hoje, o conceito de
rejuvenescimento global da face inclui, além da
correção de rugas – estáticas e dinâmicas –, a
reposição de volume.
As rugas dinâmicas são aquelas resultantes
da utilização da musculatura facial e podem ser
modificadas por produtos que interferem em
sua formação, ou no posicionamento das estru-
turas faciais. Nesse sentido, a escolha recai sobre
a toxina botulínica do tipo A, que é capaz de se
interpor na junção neuromuscular, possibilitan-
do, de forma seletiva, a interrupção do estímu-
lo ao músculo, evitando sua contração. Assim
é possível, após criterioso exame do paciente,
identificar quais músculos devem ser inibidos
para um visual mais harmônico e jovial da face.
Mundialmente, o BOTOX® (Allergan, Inc., Irvine,
CA, USA) é a toxina botulínica do tipo A mais
estudada e utilizada em indicações cosméticas.
O plano terapêutico deve ser iniciado pela
observação do paciente, desde sua entrada no
consultório. A entrevista inicial é um momento
importante para a avaliação do paciente, pois
está mais descontraído, movimentando esponta-

Segundo o Dr. Levy, 85% das correções no
terço superior da face são realizadas com a to-
xina botulínica tipo A, enquanto, no terço infe-
rior, 83% dessas correções são realizadas com os
preenchedores faciais.
neamente a musculatura facial e deixando trans-
parecer eventuais assimetrias, tiques, etc. Ouvidas
as queixas, o paciente deve ser levado à frente
de um espelho para identificação e discussão das
alterações observadas, como rugas estáticas, di-
nâmicas, perdas de volume, de contorno, etc. Em
conjunto, médico e paciente discutirão as possi-
bilidades de correção e eventuais resultados que
poderão ser obtidos com cada uma das opções
propostas. É importante ressaltar que o pacien-
te deve ser examinado na posição sentada, pois,
dessa forma, também é possível observar aque-
las marcas, acentuadas pela ação da gravidade.
Outra recomendação importante é não se fixar
somente em determinado ponto da face, mas ter
uma visão global e considerar a face em sua tota-
lidade, para que se possa perceber, por exemplo,
assimetrias superciliares.
A observação deve ser criteriosa, e, para fa-
cilitar a avaliação, a face é dividida em terço su-
perior, médio e inferior, além do pescoço e do
colo. A correção passa pela aplicação de toxina
botulínica tipo A, por preenchedores faciais e,
em alguns casos, por procedimentos cirúrgicos
mais complexos.
No terço superior, analisam-se o compor-
tamento dos músculos frontal, corrugadores,
prócero, depressores dos supercílios e orbicula-
res. Desses, o frontal é o único responsável pela
elevação das sobrancelhas, enquanto os demais
as deprimem. Esse é o ponto mais importante,
quando se pretende reduzir as rugas dinâmicas
frontais, pois, se houver paralisação do músculo
frontal, sem a devida compensação dos múscu-
los depressores, haverá rebaixamento superciliar,
agravando o aspecto envelhecido.
Com a idade, observa-se também a diminuição
do espaço entre os supercílios e as fendas oculares
por uma “ptose superciliar fisiológica”, acompa-
nhada de elastose das regiões laterais dos olhos,
que, superpondo-se aos pés-de-galinha, mantém
o enrugamento da área mesmo em repouso. A re-
posição do volume na região superciliar, especial-
mente em sua porção caudal, pode ser realizada
com o JUVÉDERM® Ultra Plus com lidocaína ou
SURGIDERM® 30XP, ou mesmo com o JUVÉDERM®
Ultra com lidocaína ou SURGIDERM® 24XP, sendo
um recurso muito útil no reposicionamento da
sobrancelha; especialmente quando, a partir da
correção pela toxina botulínica tipo A, há forma-
ção de rugas forçadas na região temporofrontal.
Para isso, recomenda-se a aplicação de 0,2 mL a
0,4 mL do preenchedor, a partir da porção lateral
do supercílio, profundamente, ao longo da borda
orbitária e em leque, na direção frontotemporal,
reduzindo gradualmente o volume injetado. Essa
aplicação pode ser efetuada com cânula de pon-
ta romba, ou com agulha, de preferência 27G1/2.
Eventualmente, as finas rugas formadas nessa área
podem ser corrigidas pela aplicação superficial do
JUVÉDERM® Refine ou SURGIDERM® 18. A figura 1
contempla o planejamento para a aplicação de
BOTOX® em uma paciente de 55 anos, fotoenve-
lhecida, que apresenta ptose superciliar mais pro-
nunciada à esquerda. Para elevar a sobrancelha, é
proposta a injeção de 2 U na base da linha tempo-
rofrontal e mais 2 U em 1,5 cm medialmente a ela.
As rugas dos pés-de-galinha são formadas por
contração dos orbiculares, e as injeções de BOTOX®
devem ser aplicadas nos pontos de sua maior con-
tração. Um erro frequentemente observado, para
essa marcação, é pedir que o paciente sorria in-
tensamente, o que provoca a contratura da massa
muscular malar, além dos orbiculares. Isso pode
provocar a formação de rugas, que formam arcos
concêntricos, circundando as eminências malares,
que, nesse ponto, não devem ser tratadas pela
toxina botulínica tipo A, pois poderiam provocar
um bolo infra-orbicular ao sorrir, ou, o que é pior,
Figura 1 – Marcação
dos pontos para
aplicação do BOTOX®
no músculo orbicular
dos olhos. A linha
temporofrontal está
representada em
vermelho

 uma ptose labial. Para identificar se essas rugas são
decorrentes do orbicular, pede-se ao paciente para
fechar fortemente os olhos, sem sorrir. As rugas
assim formadas são passíveis de tratamento pela
injeção de toxina botulínica tipo A nos orbiculares,
e as que se formam apenas com o sorriso forçado
devem ser tratadas com preenchedores, injetados
na região mediofacial, ao longo dos malares.
Como vimos, a correção do terço superior é
mais conhecida, mas, nem por isso, deixa de ter
suas peculiaridades. Nessa área, a posição e a for-
ma das sobrancelhas é que devem concentrar o
foco da análise. Sobrancelhas caídas envelhecem,
e, para sua correção, é necessário buscar o equilí-
brio entre os músculos depressores e o músculo
frontal. Este, por sua vez, poderá ser tratado com
o objetivo de reduzir as rugas horizontais, mas
muito cuidado se deve ter nas projeções das so-
brancelhas, pois poderá não haver elevação nas
porções correspondentes aos pontos aplicados.
Para compensar esse efeito, recomenda-se a apli-
cação de 2 U de BOTOX® diretamente no músculo
orbicular, superficialmente, na região superciliar,
nos pontos que se quer elevar. Para elevar a cauda
do supercílio, por exemplo, a injeção deve ser fei-
ta no orbicular, na linha temporal. Por vezes, essa
aplicação resulta em um enrugamento transver-
sal nessa linha temporal. Para fazer a correção, ou
aplica-se 1-2 U de BOTOX® bem superficialmente
no ponto de maior contratura, ou, o que é melhor,
faz-se o preenchimento (volumização) dessa área,
de preferência com o JUVÉDERM® Ultra Plus com
lidocaína ou SURGIDERM® 30XP, conforme expli-
cado anteriormente.
No terço médio facial, a perda de volume ma-
lar e infraorbitário é a responsável pelo aspecto

envelhecido. Aí as correções pela toxina botulíni-
ca tipo A limitam-se ao nariz, pela formação das
rugas oblíquas a partir do ápice nasal (bunny lines),
pelo afilamento ou elevação da ponta, respectiva-
mente, pela ação dos músculos elevadores da asa
nasal e do lábio superior e depressor do septo na-
sal. É nessa área que os preenchedores assumem
maior importância, sendo utilizados para correção
dos sulcos nasogenianos e infraorbitários, para re-
por o volume malar e remodelar o nariz.
O preenchimento dos sulcos infraorbitários
merece consideração especial, mas, também,
é indicado para reduzir a depressão linear oblí-
qua, que se forma a partir do ângulo interno do
olho, acentuando o ar cansado, que é represen-
tado pelas olheiras. A injeção nessa área deve
ser cercada de todo cuidado, pelo risco de apli-
cação intravascular ou de difusão para a região
infrabulbar. Para minimizar esses riscos em nosso
meio, a preferência é pela utilização de cânulas
de ponta romba, introduzidas de baixo para cima
e sob o orbicular. Por precaução, um dedo deve
ser colocado no canto do olho, limitando a área a
ser preenchida. A aplicação com agulha também
pode ser segura, desde que esses limites sejam
observados e as injeções sempre sejam em plano
mais profundo. A escolha do preenchedor, nesse
caso, recai no JUVÉDERM® Ultra com lidocaína ou
SURGIDERM® 24XP, que proporciona grande ma-
leabilidade e facilidade na aplicação.
Outra área em que o preenchimento traz re-
sultados muito positivos no rejuvenescimento
facial é a do espaço formado entre o sulco infra-
orbitário, o sulco nasogeniano e uma linha ima-
ginária, que vai desde o ângulo externo do olho
até à base do nariz. Para identificar a necessidade
 A B
Figura 2 – A) pré-tratamento; B) áreas para preenchimento; C) resultado após 15 dias de tratamento combinado com BOTOX® e
JUVÉDERM® ou SURGIDERM®
de preencher essa área, além da simples visua-
lização dos sulcos nasogenianos pronunciados,
pressiona-se a base desse triângulo, sobre a raiz
do canino, com o indicador, fazendo leve pres-
são para cima. O resultado dessa manobra, na
prática, equivale ao preenchimento profundo
do espaço entre as regiões lateral do nariz, malar
e infraorbitária. Aqui, também, para a marcação
da área a ser preenchida, é importante identifi-
car e marcar a borda do assoalho da órbita, aci-
ma da qual não se pode injetar. Para essa injeção
profunda, deve-se partir da parte mais lateral, e
não do sulco, no qual circulam vasos importan-
tes. Os melhores resultados são observados com
produtos volumizadores, de aplicação profunda,
supraóssea, como o JUVÉDERM® Voluma (produ-
to ainda não aprovado na América Latina, com
previsão de lançamento em 2009/2010). Na falta
deste, bons resultados podem ser obtidos com o
JUVÉDERM® Forma ou SURGIDERM® 30, que, por
ser um gel monofásico, integra-se aos tecidos
sem formar bolos, os quais seriam facilmente
identificados à palpação, como costuma ocorrer
com géis bifásicos. Nesse caso, a injeção é feita
C
em leque, a partir da porção mais lateral da base
dos sulcos nasogenianos, e em profundidades
diferentes, obtendo-se, assim, volume equiva-
lente àquele. O pomo malar também deve ser
reconstituído, para conferir o aspecto rejuvenes-
cido à face. A figura 2 ilustra os pontos a serem
preenchidos para o rejuvenescimento da face.
É no terço inferior da face que têm sido ob-
servados os maiores avanços com o uso da toxi-
na botulínica tipo A. Suas aplicações vão desde
a correção do sorriso gengival, das rugas peri-
bucais, das linhas de marionete e do queixo em
casca de laranja até à modificação do contorno
facial inferior, pela redução das bandas do pla-
tisma e do volume dos masseteres.
A conformação quadrada ou de triângulo
invertido da face favorece a perda de delinea-
mento das regiões mandibulares, e isso decorre
da força excessiva exercida pelos depressores do
ângulo da boca e da formação das bandas pla-
tismais, que se formam em continuação a eles.
Outros fatores importantes que contribuem para

 esse efeito são as bandas platismais posteriores e
os masseteres hipertrofiados.
As bandas platismais posteriores são observa-
das quando a paciente contrai o platisma, depri-
mindo os cantos da boca. Assim, naturalmente,
forma-se um triângulo com a base ao longo do
ângulo mandibular e o ápice voltado para baixo, e,
obliquamente, continua-se com a banda posterior
do platisma. Para a correção e o redelineamento
do contorno facial, aplica-se a técnica Nefertiti lift
(assim chamada pelo perfeito delineamento man-
dibular do rosto da antiga rainha egípcia), que visa
neutralizar essa contratura do platisma, atenuando
a força de tração que puxa os tecidos frouxos do
terço inferior da face para baixo. Para sua execu-
ção, recomenda-se a aplicação de 2-3 U de toxina
botulínica tipo A, a cada 2 cm, ao longo de cada
arco mandibular, no total de três a cinco pontos, e
mais três a quatro pontos no triângulo formado no
ápice da banda posterior do platisma (figura 3).
Os masseteres hipertrofiados são facilmen-
te palpáveis sobre os ângulos mandibulares,
A B
Figura 3 – Nefertiti lift: A) triângulo da brida platismal posterior; B) pontos e unidades de BOTOX® aplicados; C) resultado após 15
dias de tratamento
10
quando a paciente fecha os dentes com força.
Dessa forma, o masseter pode ser identificado
como uma massa muscular profunda desde
o zigoma até à mandíbula, na qual se insere.
A aplicação de 15-18 U de BOTOX®, profunda-
mente (1-1,5 cm), perpendicularmente à borda
da mandíbula, contribuirá para afinar o rosto,
restabelecendo a posição natural do triângulo
facial, além de reduzir, sensivelmente, o bruxis-
mo, quando presente.
Os sulcos de marionetes – ou bigode chinês
– são formados pela queda de tecidos moles em
razão da perda de volume médio facial e ação
dos músculos depressores do canto da boca.
A aplicação de 3-5 U de BOTOX® na base dos
depressores do ângulo da boca reduz a tração
exercida por esses músculos, minimizando esse
efeito. A aplicação deve ser feita lateralmente, ao
prolongamento do sulco nasogeniano, para evi-
tar sua difusão até os músculos depressores do
lábio inferior. A aplicação de 2-4 U nos músculos
mentonianos produzem ótimos resultados, nos
casos de queixo em casca de laranja.
C
 O preenchimento nessa área complementa a uma opção adequada para os lábios, porém
ação do BOTOX®, e isso deve ser feito, preferente- se apresenta como um produto mais viscoso
mente, com JUVÉDERM® Ultra Plus com lidocaína e “duro” de aplicar, causando mais edema e re-
ou SURGIDERM® 30XP, em sulcos mais profundos, querendo mais massagem para sua acomoda-
ou com JUVÉDERM® Ultra com lidocaína ou SUR- ção nos tecidos. A aplicação de 2 U de BOTOX®
GIDERM® 24XP, em sulcos mais suaves. em cada quadrante labial, superficialmente, na
base das rugas, na junção com o vermelhão,
O preenchimento da região bucal é um dos além de reduzir essas rugas, contribui para uma
que apresenta resultados mais gratificantes. A re- ligeira protrusão da porção médio-labial.
posição do volume labial, recuperando o contor-
no, filtro nasolabial e arco de cupido, além de re- Como já exposto, quando a aplicação da toxi-
duzir as rugas radiais, também permite a correção na botulínica tipo A não for suficiente para a ob-
de assimetrias e, eventualmente, altera formas. tenção do efeito desejado, sua associação com
os preenchedores é a melhor opção. Há contro-
Para o tratamento dessa região, recomenda- vérsias se os dois procedimentos devem ser rea-
mos o uso do JUVÉDERM® Ultra com lidocaína lizados no mesmo ato cirúrgico ou se o preen-
ou SURGIDERM® 24XP, que, por ser um produto chimento deve ser aplicado somente depois de
maleável, permite uma aplicação suave, com obtido o efeito da toxina. É claro, como tudo em
boa adaptabilidade aos tecidos e com resulta- medicina, o bom senso deve imperar, avalian-
dos mais naturais. O SURGILIPS® segue como do-se cada caso e a experiência do aplicador.

Bibliografia sugerida
• Alam M, Gladstone H, Kramer EM, et al. ASDS Guidelines of care:
injectable fillers. Dermatol Surg. 2008;34:S115-48.
• Cohen JL. Understanding, avoiding, and managing dermal filler
complications. Dermatol Surg. 2008 June;34(Suppl 1):S92-9.
• Levy PM. The “Nefertiti lift”: a new technique for specific re-con-
touring of the jawline. J Cosmet Laser Ther. 2007;9:249-52.
• Raspaldo H, Fagien S. Facial rejuvenation with botulinum neuro-
toxin: an anatomical and experiential perspective. J Cosmet Laser
Ther. 2007;9(Suppl 1):23-31.
• Raspaldo H. Volumizing effect of a new hyaluronic acid sub-dermal
facial filler: a retrospective analysis based on 102 cases. J Cosmet
Laser Ther. 2008;10:134-42.
• Smith KC. Practical use of JUVÉDERM®: early experience. Plast
Reconstr Surg. 2007;120(Suppl):67S.
• Tezel A, Fredrickson GH. The science of hyaluronic acid dermal
fillers. J Cosmet Laser Ther. 2007;1-8.
• Wu J. A study evaluating a new 24-mg/mL hyaluronic acid (HA) dermal
filler in subjects previously treated with a 20-mg/mL HA filler. Poster.

Botox ® (toxina botulínica tipo A, congelada a vácuo) USO ADULTO e PEDIÁTRICO. Forma farmacêutica e apresentação: Frasco-ampola contendo 100 unidades de toxina botulínica Tipo A congelada a vácuo estéril para
administração por via intramuscular ou intradérmica conforme indicação de tratamento. Composição: Cada frasco-ampola contém: toxina botulínica Tipo A:100 Unidades (*). albumina (humana): 0,5 mg. cloreto de sódio: 0,9 mg.
(*) Estas unidades são exclusivas para BOTOX ® (toxina botulínica tipo A) e não são intercambiáveis com outras preparações contendo toxina botulínica. Indicações: Estrabismo e blefarospasmo associado com
distonia, incluindo blefarospasmo essencial benigno ou distúrbios do 7º nervo em pacientes com idade acima de 12 anos. Distonia cervical. Espasmo hemifacial. Espasticidade muscular. Linhas faciais hipercinéticas. Hiperidrose
focal palmar e axilar. Incontinência urinária causada por hiperatividade neurogênica do músculo detrusor da bexiga, não tratada adequadamente por anticolinérgicos. Contra-indicações: conhecida hipersensibilidade a qualquer
ingrediente contido na formulação, na presença de infecção no local da aplicação, quando há distúrbios generalizados da atividade muscular, em tratamento concomitante com antibióticos aminoglicosídeos ou spectinomicina, em
distúrbios do sangramento de qualquer tipo, no caso de tratamento com anticoagulantes ou quando há algum motivo para evitar injeções intramusculares, e, durante a gravidez e a amamentação. Advertências e Precauções:
As doses recomendadas e a freqüência de administração não devem ser ultrapassadas. Devem ser tomadas precauções em pacientes utilizando antibióticos aminoglicosídicos ou outras drogas que interfiram com a transmissão
neuromuscular e no tratamento de pacientes com miastenia gravis, síndrome de Eaton Lambert, esclerose lateral amiotrófica ou distúrbios que produzam disfunção neuromuscular periférica. Como qualquer outro produto de origem
biológica, a aplicação de BOTOX ® (toxina botulínica tipo A) pode provocar reações anafiláticas; por isso, devem estar disponíveis recursos medicamentosos e técnicos adequados para combatê-las. Interações medicamentosas: O
efeito da toxina botulínica pode ser potencializado por antibióticos aminoglicosídicos ou outras drogas que interfiram com a transmissão neuromuscular. Recomenda-se cautela em pacientes tratados com polimixinas, tetraciclinas e
lincomicina. O uso de relaxantes musculares deve ser feito com cautela, recomendando-se redução da dose inicial do relaxante, ou utilização de drogas de ação intermediária como o vecurônio, em vez dos relaxantes musculares de ação
mais prolongada. Reações adversas relatadas no tratamento das linhas faciais hipercinéticas: A flacidez muscular local representa a ação farmacológica esperada da toxina botulínica. Foram relatados: dor/ardor/sensação
de ferroada no local da injeção (2,5%), dor facial (2,2%), eritema (1,7%), fraqueza muscular local (1,7%), edema no local da injeção (1,5%), equimose (1,0%), tensão na pele (1,0%), parestesia (1,0%) e náusea (1,0%). A maioria dos
eventos relatados foi transitória e de gravidade leve a moderada. Posologia: A posologia depende do paciente, da localização e da extensão do comprometimento dos grupos musculares envolvidos, conforme a indicação. (ver
informações completas na bula do produto). Modo de usar: Ver informações completas na bula do produto. DEVE SER APLICADO SOMENTE POR MÉDICO PREVIAMENTE TREINADO PARA USO CORRETO DO PRODUTO. O método de
administração depende do paciente, da localização e da extensão do comprometimento dos grupos musculares envolvidos. Armazenamento: em sua embalagem intacta, pode ser conservado tanto em freezer em temperatura de - 5ºC
ou inferior ou em geladeira entre 2º e 8º C. Após a reconstituição BOTOX ® (toxina botulínica tipo A) deve ser armazenado em refrigerador (2º C a 8º C) e deve ser administrado dentro de 24 horas. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.
Reg. ANVISA/MS - 1.0147.0045. Farm. Resp.: Dra. Flávia Regina Pegorer CRF-SP nº 18.150. Para informações completas para prescrição, consultar a bula do produto ou a Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda. Fabricado
por Allergan Pharmaceuticals Ireland - Westport - Irlanda. Importado e Distribuído por: Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda. Av. Guarulhos, 3272 - CEP 07030-000 - Guarulhos - SP - CNPJ no 43.426.626/0009-24. Indústria Brasileira
®Marca Registrada. Serviço de Atendimento à classe Médica 0800-174077 Discagem Direta Gratuita.

Separata de Atualização Científica Sobre o Uso Combinado de BOTOX® e os Preenchedores Faciais da Allergan (JUVÉDERM® e SURGIDERM®) é uma publicação perió-
dica da Phoenix Comunicação Integrada patrocinada por Allergan. Jornalista Responsável: José Antonio Mariano (MTb: 22.273-SP). Tiragem: 5.000 exemplares. Endereço: Rua
Gomes Freire, 439 – cj. 6 – CEP 05075-010 – São Paulo – SP. Tel.: (11) 3645-2171 – Fax: (11) 3831-8560 – Home page: www.editoraphoenix.com.br – E-mail: phoenix@editora­phoenix.
com.br. Nenhuma parte desta edição pode ser reproduzida, gravada em sistema de armazenamento ou transmitida de forma alguma por qualquer meio. phx tv 0309

11
ALLERGAN BRASIL:
Av. Dr. Cardoso de Mello, 1955 - 13º andar • São Paulo
SP • CEP 04548-005 • Brasil • Tel. (55 11) 3048-0500
Fax: (55 11) 3849-4575 / 3044-0777