You are on page 1of 5

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA II

SEXTO SEMESTRE

DOCENTE: DR. GRESELY SUD LUDWING

GRUPO #16

HISTORIA CLÍNICA

NOMBRES:

DIANA PÁSTOR SALGADO


HISTORIA CLÍNICA
Nombre del Hospital: Abel Gilbert Ponton
Sala: Medicina Interna Cama: 6

Fecha de Historia Clínica:


Fecha de ingreso: Viernes 3 de Agosto del 2018

Modo de ingreso: EMERGENCIA

ANAMNESIS O INTERROGATORIO:
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombres y Apellidos: MILAGRO ESTEFANY CAICEDO PALOMINO

Fecha de nacimiento: 23 de Octubre de 1994

Edad 23
Sexo: FEMENINO
Grupo Etnico AFROAMERICANA
Religión: CRISTIANA
Estado Civil: SOLTERA Número
de hijos:
Ocupación: ESTUDIANTE
Procedencia: GUAYAQUIL
Lugar de nacimiento COLOMBIA

2. MOTIVO DE CONSULTA:
DOLOR ABDOMINAL, DISNEA, VOMITO
3.EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 23 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA POR


EMERGENCIA, REFIERE CUADRO CLINICO AGUDO CON UNA EVOLUCIÓN DE 3
DIAS CARACTERIZADO POR DOLOR ABDOMINAL DE TIPO PUNZANTE Y
LOCALIZADO, CON INTENSIDAD 10/10 QUE SE EXACERBABA AL RESPIRAR Y NO
SE CALMABA CON NADA, ACOMPAÑADO DE DISNEA Y VOMITO DE TIPO BILIOSO,
CON UNA CANTIDAD DE 5CC Y FRECUENCIA POST PRANDIAL.

AL EXÁMEN FÍSICO, PACIENTE HIPOTENSA (80/60 mmHg) EN MALAS CONDICIONES


CLINICAS ES TRASLADADA A UCI DONDE SE LE HACE EXÁMENES DE GLUCOSA
LA CUAL SALE EN 450 mg/dl. PACIENTE FUE DIAGNOSTICADA COMO DIABETICA

ACTUALMENTE LA PACIENTE SE ENCUENTRA CONCIENTE ORIENTADA EN


TIEMPO Y ESPACIO, REFIERE QUE EL DOLOR ABDOMINAL HA DESAPARECIDO,
PERO QUE AUN PRESENTA HIPOTONIA MUSCULAR.
4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
HTA: PAPÁ
DIABETES TIPO II: ABUELO Y TIO

5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

Vacunación: COMPLETA
Enfermedades de la infancia: NO
Enfermedades de la juventud: NO
Enfermedades actuales: NO
Cirugías: NO
Transfusiones sanguíneas: NO
Enfermedades Venéreas: NO
Alergias: NO

6. HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL


Hábitos HIPERCALÓRICA Bebidas alcohólicas: NO
alimenticios:
Café: NO Tabaco: NO
Drogas: NO Infusiones NO

ENCUESTA SOCIAL
Mascotas NO Agua potable SI

Casa ALQUILA Energía eléctrica SI

Habitantes 2 Servicios higiénicos SI

Habitaciones 2 Ventilación SI

 FUNCION POR APARATO


1. Respiratorio CAMPOS PULMONARES VENTILADOS
2. Cardiaco SONIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS
3. Digestivo ABDOMEN DEPRESIBLE SIN PRESENCIA DE
CICATRICES NI MANCHAS HIPER O
HIPOCROMICAS
4. Urinario NORMAL
5. Neurológico NORMAL ACTUALMENTE, PREVIO AL INGRESO
PRESENTÓ ALTERACIÓN EN EL SENSORIO
6. Endócrino TIROIDES NORMAL

7. INSPECCIÓN SOMÁTICA GENERAL


Actitud: SEMIORTPNEICA

Fascie: INSULÍNICA
Estado psico- intelectual:Desorientado en tiempo y espacio
Marcha: ABOLIDA
Glucosa: BASAL: 130
POSTPRANDIAL: 138 mg
Medidas IMC: 22 PESO: 52Kg TALLA: 1.59
antropométricas: Perímetro de cintura: 67cm
Piel: Normal
Mucosas: Normal
Uñas Bien implantadas, con una estructura normal
Examen bucal Normal
Motilidad cinética CONSERVADA EN MIEMBROS SUPERIORES Y
voluntaria DISMINUIDA EN MIEMBROS INFERIORES

Motilidad cinética NO PRESENTA


involuntaria:

Motilidad refleja: SIGNO DE BABINSKI POSITIVO


Motilidad refleja:
 Reflejo rotuliano: abolido
 Reflejo bicipital: conservado
 Reflejo tricipital: conservado
 Patelar y clonus: conservado
 Cutáneos abdominal y plantar: signo de Babinski
positivo
 Reflejo fotomotor: normal
 Reflejo glabelar: normal

Sensibilidad Sensibilidad:
 Táctil: conservada
 Térmica: conservado
 Dolorosa: disminuida en manos y pies
 Batiestesia: conservado
 Barestesia: conservado
 Barognosia: conservado
Tono muscular MAYOR HIPOTONIA EN MIEMBROS INFERIORES EN
RELACION CON MIEMBROS SUPERIORES
Coordinación HIPERMETRIA

Praxia : CONSERVADA

8. INSPECCIÓN SOMÁTICA REGIONAL


Cráneo: NORMOENCFALO
Cuello: NORMAL
Tórax: SIMETRICO
Abdomen: NORMAL

Miembros HIPOTONICOS
superiores:
Miembros HIPOTONICOS
inferiores:

9. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Apendicitis
Embarazo

10.DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Cetoacidosis Diabética