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Hämorrhoiden: Wann operieren?

Kersting S, Karsten E, Berg E


Journal für Gastroenterologische
und Hepatologische Erkrankungen
2013; 11 (3), 12-16 Homepage:

www.kup.at/
gastroenterologie
Online-Datenbank mit
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Österreichische Gesellschaft
für Gastroenterologie und
Hepatologie
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P. b . b . 0 3 Z 0 3 5 2 6 3 M , V e r l a g s p o s t a m t : 3 0 0 2 P u r k e r s d o r f , E r s c h e i n u n g s o r t : 3 0 0 3 G a b l i t z
Hämorrhoiden: Wann operieren?
S. Kersting, E. Karsten, E. Berg

Kurzfassung: Eine Therapie vergrößerter Hämor- ventionelle und minimalinvasive Verfahren eine proposed: (1) conservative therapy, (2) minimally
rhoiden ist nur dann erforderlich, wenn eine ent- sinnvolle Therapieoption dar (Stufe 2). Die Indi- invasive/interventional therapy, (3) and surgical
sprechende Beschwerdesymptomatik vorliegt. Die kation zur Operation (Stufe 3) ist v. a. bei einem therapy. Independently of the severity of the dis-
Form der Therapie hängt vom Schweregrad der Er- höhergradigen Hämorrhoidenleiden (Grad 3–4) ease, conservative procedures (stage 1) repre-
krankung ab. Abhängig von der Größe, Prolaps- und entsprechender Symptomatik indiziert, da sent the foundation for every form of hemorrhoid
neigung und Möglichkeit einer spontanen oder hier die in den Stufen 1 und 2 genannten Thera- treatment. Even in more severe conditions, con-
digitalen Reposition unterteilt man das Hämor- pieoptionen meistens nicht ausreichend sind. servative treatment often leads to symptomatic
rhoidenleiden nach Goligher in 4 Schweregrade. improvement. If this does not occur, then inter-
Schlüsselwörter: Hämorrhoidentherapie, Hä-
Im Hinblick auf die optimale Hämorrhoiden- ventional and minimally invasive procedures
morrhoidektomie, Sklerosierung, Gummibandli-
therapie ist ein Stufenkonzept anzustreben mit (stage 2) represent a reasonable option for treat-
gatur, Hämorrhoidalprolaps
den 3 Stufen (1) konservative Therapie, (2) mini- ing less severe hemorrhoids (degrees 1 and 2).
malinvasive/interventionelle Therapie und (3) ope- Abstract: Hemorrhoids: When To Operate? Surgery should be performed in third- or
rative Therapie. Unabhängig vom Schweregrad Treatment for enlarged hemorrhoids is necessary fourth-degree hemorrhoids that present with
des Hämorrhoidenleidens bildet die Grundlage when the patient experiences symptoms. The type specific symptoms, as conservative and minimally
einer jeden Hämorrhoidenbehandlung zunächst of treatment depends on the severity of the dis- invasive/interventional treatment options are
eine Basistherapie mit konservativen Maßnah- ease. The Goligher classification assigns hemorr- not sufficient in such cases. J Gastroenterol
men (Stufe 1). Aber auch bei höheren Schwere- hoids to 4 degrees of severity, depending on their Hepatol Erkr 2013; 11 (3): 12–6.
graden führt eine konservative Basistherapie size, tendency to prolapse, and the likelihood of
häufig zu einer Besserung der Beschwerden. Ist spontaneous or manual reduction of a prolapse. Key words: treatment of hemorrhoids, hemor-
dies nicht der Fall, so stellen bei Hämorrhoiden For optimal treatment of hemorrhoids, a 3-level rhoidectomy, sclerotherapy, rubber band ligation,
mit niedrigem Schweregrad (Grad 1 und 2) inter- approach with the following stages has been prolapse of hemorrhoids

 Einleitung einer analen Beschwerdesymptomatik. Bei der Entstehung des


Hämorrhoidenleidens spielen verschiedenste Faktoren eine
Mit einer Inzidenz von 36 % der Gesamtbevölkerung [1] ist Rolle. Die genaue Pathophysiologie der Erkrankung ist aller-
das Hämorrhoidenleiden eine der häufigsten Erkrankungen des dings bis heute nicht vollständig geklärt. Chronische Verstop-
unteren Gastrointestinaltraktes. Nicht immer korreliert das Be- fung mit starkem Pressen beim Stuhlgang und ein erhöhter in-
schwerdebild mit der Größe der Hämorrhoiden. Das häufigste traabdomineller Druck wie z. B. bei der Schwangerschaft oder
Symptom sind peranale Blutabgänge, v. a. bei und nach dem bei Adipositas können die Entstehung des Hämorrhoidenlei-
Stuhlgang. Weitere typische Symptome sind Nässen, Stuhl- dens begünstigen. Aber auch rezidivierende Diarrhöen, ballast-
schmieren, Juckreiz und ein Analekzem. Ursache hierfür ist stoffarme Ernährung, scharfe Gewürze und Alkoholkonsum
meist eine Störung der Feinkontinenz durch den vergrößerten gelten als Risikofaktoren [2]. Des Weiteren wird der Einfluss
Hämorrhoidalplexus. Mit zunehmender Größe der Hämor- folgender Faktoren kontrovers diskutiert: vaskuläre Hyperpla-
rhoiden beschreiben die Patienten nicht selten ein Druck- oder sie [3], hoher Tonus des M. sphincter ani internus [4], degene-
Fremdkörpergefühl am After. Auch Stuhlentleerungsstörungen rative Prozesse im Bindegewebe [5], gestörter venöser Abstrom
können auftreten. Starke Schmerzen sind für das Hämorrhoi- durch ein Tiefertreten der Hämorrhoiden in den Analkanal [6]
denleiden eher untypisch und sprechen für eine Inkarzeration sowie eine Funktionsstörung arteriovenöser Shunts in den
oder Thrombosierung des Hämorrhoidalplexus oder für eine
andere Erkrankung des Anus oder Analkanals (z. B. Abszess
oder Fissur). Ebenfalls schmerzhaft ist die perianale Throm-
bose (Abb. 1). Diese wird häufig mit dem Hämorrhoidenlei-
den verwechselt. Es handelt sich hierbei um einen bläulich-
roten Knoten, der einem Blutgerinnsel in den oberflächlichen
Venen am After entspricht.

Von einem Hämorrhoidenleiden spricht man bei Vorliegen ei-


ner Hyperplasie des Corpus cavernosum recti verbunden mit

Eingelangt am 29. November 2012; angenommen nach Revision am 19. März 2013;
Pre-Publishing Online am 2. April 2013
Aus der Abteilung für Koloproktologie, Prosper-Hospital, Recklinghausen, Deutsch-
land
Korrespondenzadresse: Dr. med. Eugen Berg, Abteilung für Koloproktologie, Prosper-
Hospital, D-45669 Recklinghausen, Mühlenstraße 27; E-Mail: eugen.berg@prosper-
hospital.de Abbildung 1: Perianale Thrombose.

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For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.
Hämorrhoiden: Wann operieren?

Hämorrhoiden [3]. Ob es nun wirklich einen einzelnen auslö- enthalten, kann eine zeitweise Linderung von akuten Beschwer-
senden Mechanismus der Erkrankung gibt oder ob es sich um den wie Schmerz oder Blutung erreicht werden [13–15].
eine multifaktorielle Genese handelt, ist derzeit noch unklar.
Phytotherapeutisch werden überwiegend Salben, Suppositorien
und Tabletten eingesetzt, die Extrakte der Zaubernuss (Hama-
 Therapie des Hämorrhoidenleidens melis virginiana), der Rosskastanie (Aesculus hippocastanum),
von Aloe vera, Tigergras (Centella asiatica), Mäusedorn (Rus-
Eine Therapie vergrößerter Hämorrhoiden ist nur dann erfor- cus aculeatus), Pantoffelstrauch (Cissus quadrangularis L.) und
derlich, wenn eine entsprechende Beschwerdesymptomatik Wolfsmilchgewächsen (Euphorbia) enthalten [10, 12, 16–20].
vorliegt. Die Therapie des Hämorrhoidenleidens ist mannig- Darüber hinaus werden auch Bioflavonoide, wie Diosmin, oli-
fach. Ein Großteil der Patienten wird konservativ behandelt. gomere Proanthocyanidinkomplexe und Hesperidin (Daflon)
Zirka 10–20 % der Patienten mit einem Hämorrhoidenleiden angewendet [10–12, 20–22]. Auf topisch verabreichte Phyto-
werden operiert. Dies entspricht in Deutschland einer Anzahl therapeutika sprechen Symptome wie Blutungen, das anoge-
von 40.000–50.000 Hämorrhoidenoperationen im Jahr [7]. nitale Syndrom oder die Proctalgia fugax meist nicht an. Zudem
schwanken Symptome häufig, kehren oft nach kurzer Zeit zu-
Untherapiert verläuft die Krankheit häufig progredient. Die rück und zudem stoppen diese Therapeutika die Progredienz
Form der Therapie hängt vom Schweregrad der Erkrankung nicht [9]. Topische Phytotherapeutika sind daher nur in den
ab. Abhängig von der Größe, Prolapsneigung und Möglichkeit Anfangsstadien bei Juckreiz, Brennen, Schmerzen sowie zur
einer spontanen oder digitalen Reposition unterteilt man das Behandlung von Thrombosen der Perianalvenen und des Ple-
Hämorrhoidenleiden nach Goligher in 4 Grade (Abb. 2) [8]. xus haemorrhoidalis indiziert. Mit Euphorbia-prostrata-Tab-
Im Hinblick auf die optimale Hämorrhoidentherapie ist ein letten können hingegen Blutungen reduziert, der Juckreiz und
Stufenkonzept anzustreben mit den 3 Stufen (1) konservative der anale Diskomfort bekämpft werden [19]. Topisch angewen-
Therapie, (2) minimalinvasive/interventionelle Therapie und dete Aloe vera scheint nach einer Hämorrhoidektomie zwar
(3) operative Therapie (Abb. 3). die Wundheilungsphase zu verkürzen, eine evidenzbasierte
Empfehlung gibt es dennoch nicht [17]. Auch die Anwendung
Stufe 1: Konservative Therapie einschließlich von Cissus quadrangularis L. und Daflon zeigt gegenüber Pla-
Phytotherapeutika und Methoden der alterna- cebo in frühen Hämorrhoidenstadien keine Vorteile [20]. Bio-
tiven bzw. komplementären Medizin flavonoide entfalten vor allem phlebotonische Aktivitäten, sie
Grundsätzlich werden Gewichtsreduktion, Änderungen des wirken entzündungshemmend und vaskuloprotektiv, weshalb
Lebensstils mit mehr Bewegung (Schwimmen, Beckenboden- sie sich allgemein zur Bekämpfung der Hämorrhoidensympto-
gymnastik), eine Ernährungsumstellung auf ballaststoffreiche matik gut eignen [12, 21–23]. Insbesondere bei Schwangeren
Kost und Vermeidung scharfer Gewürze sowie von Genuss- scheint Daflon eine sinnvolle Alternative zu chirurgischen Ein-
mitteln (Kaffee, Alkohol und Nikotin) empfohlen [9–11]. Eine griffen darzustellen [12]. Die genannten Phytotherapeutika sind
Hydrotherapie mit 2–3 Sitzbädern pro Tag (mit Kamille) kann vor allem deshalb generell als frühe nichtinvasive Therapien
bei leichten Verläufen unterstützend wirken [10, 12]. Durch zu empfehlen, da sie zeitraubende und kostenintensive Kom-
lokale Therapie in Form von Salben und Suppositorien, wel- plikationen mindern helfen [12].
che häufig eine Kombination unterschiedlicher Inhaltsstoffe
(z. B. Lokalanästhetika, Kortikosteroide, Antibiotika, Antiphlo- Auch die Traditionelle Chinesische Medizin (TCM) hält meh-
gistika, Vasodilatantien, Vasopressoren, Muskelrelaxantien) rere Optionen zur Behandlung von Hämorrhoiden bereit, die
sich jedoch überwiegend gegen die Blutungssymptomatik rich-
ten. Diesbezüglich scheinen sich vor allem Fuhuang- und Zhi-
ranxiao-Tabletten als erfolgreich zu erweisen [24, 25]. Evidenz-

Abbildung 2: Stadieneinteilung des Hämorrhoidalleidens nach Goligher [8]. Abbildung 3: Stufenkonzept der Hämorrhoidentherapie.

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Hämorrhoiden: Wann operieren?

basierte Vorteile lassen chinesische Kräuter im Hinblick auf überschüssige Hämorrhoidengewebe entfernt und die zuge-
Blutungen dennoch nicht erkennen [26]. Manche dieser Kräu- hörige Hämorrhoidalarterie ligiert. Bei den offenen Verfahren
ter (Radix sanguisorbae, Radix rehmanniae, Fructus sophorae, bleiben die Exzisionswunden anschließend offen, damit Wund-
Radix angelicae sinensis, Radix scutellariae) vermögen jedoch sekret ablaufen kann. Die Operation nach Milligan-Morgan [38]
hämorrhoidale Symptome zu erleichtern [26]. Die elektroche- zählt zu den offenen Verfahren und ist die am häufigsten ange-
mische Anwendung von Kupferionen zeigt sowohl bei Blutun- wendete operative Technik [39]. Eine plastische Rekonstrukti-
gen als auch beim Prolaps von Hämorrhoiden eine gute Er- on mit komplettem oder teilweisem Wundverschluss erfolgt
folgsrate [27]. Schmerzen scheinen sich mit der kombinierten bei den geschlossenen Verfahren (Hämorrhoidektomie nach
Elektroakupunktur der beiden Punkte Chengshan (BL 57) und Parks [40], Ferguson [41] und Fansler-Arnold [7]).
Changqiang (GV 1) erfolgreich therapieren zu lassen [28]. Als
einfach anwendbare, sichere und kostengünstige Methode mit Das gängige zirkuläre Verfahren ist die Stapler-Hämorrhoido-
einer hohen und raschen Erfolgsquote bei fortgeschrittenem pexie (SHP), erstmalig 1981von Kobladin et al. [42] beschrie-
Hämorrhoidenstadium (Grad 3) wird die Injektionstherapie von ben und von Longo modifiziert [43]. Es handelt sich hierbei
Xiao Zhi Ling beschrieben, einer Mischung aus Gallapfel- um ein geschlossenes Verfahren, bei dem mithilfe eines Zirku-
extrakt (Galla chinensis), Alaun, Natriumcitrat und Dextran [29, larstaplers oral des Hämorrhoidalplexus eine Schleimhautman-
30]. schette entfernt wird. Hierdurch werden die Hämorrhoiden an
ihren ursprünglichen Ort reponiert, wodurch der venöse Ab-
Stufe 2: Interventionelle und minimalinvasive strom gebessert wird und der Hämorrhoidalplexus abschwillt.
Therapie Im Unterschied zu den segmentalen Verfahren ist die Indikati-
Die gängigsten Methoden sind derzeit die Sklerosierung und on für die SHP auf zirkuläre Hämorrhoiden beschränkt. Für
die Gummibandligatur. Die Sklerosierung erfolgt durch sub- segmentale Befunde sowie für den fixierten Analprolaps bei
muköse Injektion von Sklerosierungsmittel oberhalb der Hä- Hämorrhoiden 4. Grades ist das Verfahren nicht geeignet [35].
morrhoiden (Technik nach Blanchard [31]) oder direkt in die
Hämorrhoiden (Technik nach Blond [32]). Bei der Gummiband-
ligatur (GBL) wird ein Gummiring über die Basis der Hämor-  Fazit: Wann operieren?
rhoide gelegt, sodass die Durchblutung der Hämorrhoide ab-
geschnürt wird (so genannte Barron-Ligatur [33]). Zusätzlich Unabhängig vom Schweregrad des Hämorrhoidenleidens bil-
kann noch Sklerosierungslösung in den Knoten gespritzt wer- det die Grundlage einer jeden Hämorrhoidenbehandlung
den. Der Hämorrhoidenknoten wird nekrotisch und fällt nach zunächst eine Basistherapie mit konservativen Maßnahmen
7–14 Tagen mitsamt dem Gummiband ab. (Stufe 1). Am häufigsten treten Hämorrhoiden 1. Grades auf,
deren Beschwerden (Juckreiz, Brennen, Blutungen, Schmer-
Weitere, weniger verbreitete Methoden sind die Infrarotkoa- zen) sich konservativ oder mit alternativen Methoden oft gut
gulation, Kryotherapie, Radiofrequenzablation und Laserbe- behandeln lassen [9, 10]. Aber auch bei höheren Schweregra-
handlung. Ziel dieser Methoden ist es, einen lokalen Protein- den führt eine konservative Basistherapie häufig zu einer Bes-
zerfall und eine Nekrosebildung im Bereich der vergrößerten serung der Beschwerden. Ist dies nicht der Fall, so stellen bei
Hämorrhoiden hervorzurufen [34]. Aufgrund der Gefahr Hämorrhoiden mit niedrigem Schweregrad (Grad 1 und 2) in-
schwerer Schleimhautnekrosen wird die Kryotherapie in einem terventionelle und minimalinvasive Verfahren eine sinnvolle
aktuellen österreichischen Konsensusbericht zur Therapie des Therapieoption dar (Stufe 2). Das Therapieprinzip dieser Ver-
Hämorrhoidenleidens als obsolet abgelehnt [35]. Bei den an- fahren liegt darin, dass ein Entzündungsreiz gesetzt wird, der
deren Methoden fehlen derzeit noch Langzeitergebnisse. zur Narbenbildung und anschließenden Schrumpfung der Hä-
morrhoidalpolster führt [35]. Die Indikation zur Operation
Stufe 3: Operative Therapieverfahren (Stufe 3) besteht bei Hämorrhoiden 1. und 2. Grades dann, wenn
Ein minimalinvasives und nichtresezierendes Verfahren zur die konservative Therapie sowie interventionelle und minimal-
operativen Therapie des Hämorrhoidenleidens ist die doppler- invasive Verfahren zu keiner ausreichenden Besserung der
gesteuerte Hämorrhoidalarterienligatur (HAL). Aufgrund ho- Beschwerden geführt haben. Eine Operationsindikation für
her Anschaffungskosten und des methodischen Aufwands ist diese Grade des Hämorrhoidenleidens besteht hauptsächlich
das Verfahren noch nicht sehr verbreitet. Eine klare Bewertung dann, wenn die Blutungssymptomatik im Vordergrund steht
der Methode ist schwierig, da Langzeitergebnisse noch nicht (z. B. bei Patienten unter Antikoagulation oder homosexuelle
vorliegen. Das Verfahren wurde 1995 von Morinaga et al. [36] Männer). Ebenso ist die Operation bei einem höhergradigen
eingeführt. Über ein spezielles Proktoskop mit eingebauter Hämorrhoidenleiden (Grad 3–4) und entsprechender Sympto-
Dopplersonde werden die Hämorrhoidalarterien mit der Dopp- matik indiziert, da hier die in den Stufen 1 und 2 genannten
lersonde lokalisiert und anschließend mit einer Umstechungs- Therapieoptionen meistens nicht ausreichend sind.
ligatur unterbunden. Zusätzlich kann der Hämorrhoidenkno-
ten durch Schleimhautraffung und das Verknoten einer spiralig Generell sollte die Hämorrhoidektomie unter elektiven Bedin-
ausgeführten longitudinalen Naht nach kranial reponiert wer- gungen durchgeführt werden. Da es gelegentlich postoperativ
den (so genanntes Recto-Anal-Repair [RAR]) [37]. zu Komplikationen wie z. B. Harnverhalt und Nachblutung
kommen kann, werden v. a. die resezierenden operativen Ein-
Bei den resezierenden Verfahren der operativen Hämorrhoi- griffe an vielen Zentren unter stationären Bedingungen durch-
dentherapie wird generell zwischen segmentalen und zirkulä- geführt. So sind eine adäquate analgetische Therapie und eine
ren Verfahren sowie zwischen offenen und geschlossenen Ver- entsprechende Versorgung im Falle möglicher Komplikatio-
fahren unterschieden. Bei den segmentalen Verfahren wird das nen gewährleistet.

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Hämorrhoiden: Wann operieren?

Notfalloperationen bei Hämorrhoiden sind nur selten erforder- vative Therapie ausgeschöpft sein und Verfahren der interven-
lich. Eine mögliche Notfallindikation stellt die starke Hämor- tionellen Therapie der erneuten Operation vorgezogen werden.
rhoidenblutung dar. Aufgrund der guten arteriellen Blutversor-
gung kann es bei Hämorrhoiden zu schweren Hb-relevanten  Relevanz für die Praxis und Fragen
Blutungen kommen, die in Einzelfällen auch lebensbedrohlich
sein können. Meist ist dies bei Patienten mit eingeschränkter Die Hämorrhoidentherapie erfolgt nach einem Stufenkon-
Blutgerinnung der Fall. Häufig führt hier schon eine medika- zept (Abb. 3). Basistherapie ist die konservative Behand-
mentöse Optimierung der Blutgerinnung zu einem spontanen lung (Stufe 1). Führt diese nicht zu einer ausreichenden
Sistieren der Blutung. Ist dies nicht der Fall, so muss die Blu- Besserung der Symptomatik, so bieten minimalinvasive und
tungsquelle operativ umstochen werden oder eine notfallmä- interventionelle Verfahren (Stufe 2) eine weitere Therapie-
ßige Hämorrhoidektomie erfolgen. option bei Hämorrhoiden 1. und 2. Grades. Die Operation
(Stufe 3) ist bei Erfolglosigkeit der Therapiestufen 1 und 2
Beim akuten Hämorrhoidalprolaps (Abb. 4) sollte wenn mög- sowie bei Hämorrhoiden mit höherem Schweregrad indi-
lich keine Operation erfolgen. Es handelt sich beim akuten ziert (Grad 3 und 4).
Hämorrhoidalprolaps um eine sehr schmerzhafte Thrombose
und Inkarzeration der Hämorrhoiden. Hervorgerufen wird dies 1. Was ist die Basistherapie beim Hämorrhoidenleiden?
häufig durch starkes Pressen oder Erhöhung des intraabdomi- a) Operative Hämorrhoidektomie
nalen Druckes (z. B. Schwangerschaft). Aufgrund der massi- b) Konservative Behandlung und Umstellung des Le-
ven Schwellung sind die anatomischen Verhältnisse in diesem bensstils
Stadium schwierig und es besteht die Gefahr einer zu großzü- c) Gummibandligatur
gigen Resektion des Anoderms mit konsekutiver Analstenose. d) Sklerosierung
Außerdem besteht aufgrund der akuten Entzündung ein erhöh-
tes Blutungs- und Nachblutungsrisiko [44]. Aus diesem Grun- 2. Was ist die Therapie der 1. Wahl beim akuten Hä-
de besteht die initiale Therapie aus konservativen Maßnahmen morrhoidalprolaps?
mit entsprechender analgetischer und antiphlogistischer Me- a) Sklerosierung
dikation. Hierunter sind die Beschwerden nicht selten kom- b) Gummibandligatur
plett rückläufig. Ist dies nicht der Fall, so ist eine frühelektive c) Operation
Operation einer Notfalloperation vorzuziehen. Die Indikation d) Konservative analgetische und antiphlogistische The-
zur Notfalloperation sollte sehr eng gestellt werden und nur rapie
bei massiven Beschwerden erfolgen, die unter konservativer 3. Um welches operative Vorgehen handelt es sich bei
Therapie keine Besserung zeigen. der Operation nach Milligan-Morgan?
a) Offenes Verfahren mit Resektion der Hämorrhoiden
Im Falle eines Hämorrhoidenrezidivs ist die Indikation zu einem b) Geschlossenes Verfahren mit Resektion der Hämor-
erneuten operativen Eingriff ebenfalls eng zu stellen, da das Ope- rhoiden
rationsrisiko im Vergleich zum Primäreingriff deutlich erhöht c) Offenes Verfahren ohne Resektion der Hämorrhoi-
ist. Bei kleineren Befunden sollte daher zunächst die konser- den
d) Geschlossenes Verfahren ohne Resektion der Hämor-
rhoiden
4. Um welche Art von Verfahren handelt es sich bei der
Stapler-Hämorrhoidopexie?
a) Offene Resektion der vergrößerten Hämorrhoiden
b) Segmentale Resektion einer thrombosierten Hämor-
rhoide
c) Zirkuläre Resektion einer Schleimhautmanschette
oral des Hämorrhoidalplexus
d) Zirkuläre Resektion des Hämorrhoidalplexus mit ei-
nem Zirkularstapler

Lösung

 Interessenkonflikt
Es besteht kein Interessenskonflikt.

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