ANEXO N° 21

NOTIFICACIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO MORTALES E INCIDENTES PELIGROSOS

AÑO: 2018 MES: Agosto

MARCAR CON UNA (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado llenado por el Empleador)

AVISO DE ACCIDENTE MORTAL X AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO

1. FECHA DE PRESENTACIÓN 1 8 0 8 2 0 1 8

I. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA,DONDE SE EJECUTAN LAS LABORES)

2. RUC 3. DENOMINACIÓN SOCIAL

2 0 1 1 4 9 1 5 0 2 6 COMPAÑIA MINERA ANTAPACCAY S.A.

3.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA

LLENAR EN CASO DE MINERIA ANTAPACCAY 1 CODIGO CONCESIÓN MINERA 010001012U

4. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA N°1 DE ANEXO 31)

5. DOMICILIO PRINCIPAL

PJ. LOS DELFINES 159

6. DEPARTAMENTO 7. PROVINCIA 8. DISTRITO UBIGEO

LIMA LIMA SANTIAGO DE SURCO 150140

9. ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2, ANEXO 31) ER

EXTRACCIÓN DE MINERALES METALÍFEROS NO FERROSOS, EXCEPTO MINERALES DE 1320
URANIO Y DE TORIO

10. N° DE TRABAJADORES 11. COD. PROV. Y N° TELÉFONO

M 1393 F 91

II. DATOS DEL EMPLEADOR (EMPRESA CONTRATISTA AL QUE PERTENECE EL TRABAJADOR)

12. RUC 13. DENOMINACIÓN SOCIAL

13.A NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA

LLENAR EN CASO DE MINERIA CODIGO CONCESIÓN MINERA

13.B CÓDIGO OSINERGMIN

LLENAR EN CASO DE HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL REGISTRO DGH

14. TAMAÑO DE EMPRESA (TABLA N°1 DE ANEXO 31)

15. DOMICILIO PRINCIPAL

16. DEPARTAMENTO 17. PROVINCIA 18. DISTRITO UBIGEO (NO LLENAR)

19. ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2, ANEXO 31) ER

20. N° DE TRABAJADORES 21. COD. PROV. Y N° TELÉFONO

M F

III. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO (SOLO PARA EL CASO DE ACCIDENTE MORTAL)

22. DNI/CE
4 1 8 2 9 8 9 6
23.A APELLIDOS 23.B NOMBRES

VALERA CHANDUCO ROBERTO CARLOS

24. DOMICILIO

JR. LOS JAZMINES N° 160, URB. TALLA

25. DEPARTAMENTO 26. PROVINCIA 27. DISTRITO UBIGEO

LA LIBERTAD PACASMAYO GUADALUPE 130702

28. COD. PROV. Y N° TELÉFONO

5 1 9 4 2 2 5 7 4 8 8
29. CATEGORIA OCUPACIONAL (TABLA N° 3 DE ANEXO 31) 30. ASEGURADO 31. ESSALUD 32. EPS 33. EDAD 34. SCTR

TECNICO SI SI 35 SI

35. FECHA DEL ACCIDENTE 36. HORA DEL ACCIDENTE 37. LUGAR DEL ACCIDENTE 38. GÉNERO

1 7 0 8 2 0 1 8 1 7 : 4 5 UEA ANTAPACCAY 1 M

39. TIPO DEL ACCIDENTE (TABLA N°4 DE ANEXO 31) 37 40. AGENTE CAUSANTE (TABLA N°5 DE ANEXO 31) 1

CAÍDAS DE PERSONAS CON DESNIVELACIÓN [CAÍDAS DESDE

ALTURAS (ÁRBOLES, EDIFICIOS, ANDAMIOS, ESCALERAS, MÁQUINAS
MÁQUINAS DE TRABAJO

41. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE MORTAL

EN LA BAHÍA ESTE, LOS TRABAJADORES ROBERTO VALERA CHANDUCO Y FREDY QUISPE CORAHUA REALIZABAN EL CAMBIO DE UNA
MANGUERA HIDRÁULICA DE LA APERTURA DEL CUCHARON DE LA PALA 21-70. ESTA ACTIVIDAD LA REALIZABAN SUSPENDIDOS A UNA
ALTURA APROXIMADA DE 8 METROS DESDE EL PISO, UTILIZANDO UN CAMIÓN GRÚA PROVISTO DE UNA CANASTILLA ACOPLADA AL
EXTREMO DE SU BRAZO HIDRÁULICO ARTICULADO, DENTRO DE LA CUAL SE ENCONTRABAN AMBOS TRABAJADORES, ANCLADOS CON
LÍNEAS DE VIDA A DICHA CANASTILLA. EN CIRCUNSTANCIAS EN QUE SUJETABAN LA MANGUERA HIDRÁULICA, DE MANERA COORDINADA
PARA CONECTARLA EN EL TERMINAL DEL SISTEMA HIDRÁULICO UBICADO EN LA PARTE SUPERIOR DEL BRAZO DE LA PALA, LA
CANASTILLA SE DESPRENDE REPENTINAMENTE Y CAE AL SUELO, CAUSANDO EL DECESO DE ROBERTO VALERA CHANDUCO Y
DIFERENTES LESIONES EN FREDY QUISPE CORAHUA, QUIEN FUE TRASLADO A LA CIUDAD DE AREQUIPA. EL CAMIÓN GRÚA PERTENECE
A LA EMPRESA GRÚAS Y TRANSPORTES SAN JOSÉ S.A., QUE BRINDA SERVICIOS A NUESTRA EMPRESA.

IV. DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO

42. FECHA 43. HORA 44. TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA N° 9 DE ANEXO 31)

45. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGRO