You are on page 1of 13

ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM PADA Ny.

V DI RUANGAN IRINA D
BAWAH RUMAH SAKIT PROF. DR. R.D. KANDOU MANADO

DI SUSUN OLEH

Nama : Nurul Hikmah Laurens

Nirm : 1704017

Program studi : Profesi Ners

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MUHAMMADIYAH
MANADO 2018
ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM

Definisi

Post partum adalah masa sesudah persalinan dan kelahiran bayi, plasenta, serta

selaput yang diperlukan untuk memuluhkan kembali organ kandungan seperti sebelum hamin

dengan waktu kurang lebih 6 minggu. ( saleha, 2009)

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

a. Nama : Ny. V

b. Umur / tanggal lahir : 29 tahun/ Tateli, 17 Februari 1989

c. Jenis kelamin : Perempuan

d. Alamat : Desa Tateli Jaga IV Kecamatan Pineleng

e. Status : Menikah

f. Agama : Kristen Protestan

g. suku : Minahasa

h. pendidikan : SMA

i. pekerjaan : IRT

j. tanggal masuk RS : 01 April 2018

k. tanggal pengkajian : 02 April 2018

l. Nomor Registrasi : 52.93.86

m. diagnosa medis : Post Partum

2. Identitas penanggung jawab

a. Nama : Tn. H

b. Jenis kelamin : Laki - Laki


n. Alamat : Desa Tateli Jaga IV Kecamatan Pineleng

c. Pendidikan : SMA

d. Pekerjaan : Wiraswasta

e. Hubungan dengan klien : Suami

3. Riwayat masa nifas

Klien post partum spontan tanggal 01 april 2018 pukul 13:00 wita, kiriman dari runagn

VK pada tanggal 01 april 2018

4. Keluhan Utama

Klien mengeluh sakit mules (nyeri) pada perutnya, mau melahirkan

5. Riwayat kesehatan sekarang

Klien mengeluh nyeri pada luka jahitan di perineum

P : Luka episiotomy

Q : Seperti teriris-iris

R : Perineum

S:4

T : Sejak habis melahirkan sampai sekarang

6. Riwayat kesehatan dahulu

Klien sebelumnya belum pernah mengalami persalinan, penyakit kronis, atau dirawat di

rumah sakit

7. Riwayat kesehatan keluarga

Klien dan keluarga tidak memiliki penyakit keturunan


8. Genogram

Keterangan :

: Laki - Laki

: perempuan

: Klien

: Garis Keturunan

9. Riwayat Ginekologi

a. Manarche : 13 tahun

b. Lama haid : 3-4 hari

c. Siklus : 28 hari

10. Riwayat perkawinan

a. Perkawinan : pertama

b. Umur saat menikah : 28 tahun

c. Lama pernikahan : 1 tahun

11. Riwayat kehamilan dan persalinan

a. P1 A0 H1

b. HPHT : 5 Juli 2017


c. HPL : 12 April 2018

d. Umur kehamilan : 38-39 minggu

12. Riwayat persalinan

Tahun Jenis Jenis Keadaan


No penolong Masalah
Lahir persalinan kelamin bayi
Spontan
1 2018 Laki-laki Dokter Sehat -
(Normal)

13. Riwayat KB

Klien belum pernah mengikuti program KB

14. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum : Cukup

b. Kesadaran : CM

c. TTV :

 TD : 110/70 mmhg

 N : 80 x/menit

 R : 22x/menit

 S : 36,3oC

d. Head To Toe

 Kepala : tidak ada lasi dan hematom

 Mata : penglihatan normal, sclera unictric, konjungtiva tidak anemis, pupil

isokor

 Hidung : simestris, bersih

 Mulut : mukosa bibir kering

 Telinga : bentuk normal, pendengaran normal


 Leher : tidak ada pembesaran tiroid

 Jantung : terdapat bunyi jangtung I dan II

 Paru-paru : pengembangan simetris

 Payudara : simestris, tidak ada benjolan

 Abdomen : TFU 2 jari di bawah pusat

 Genetalia : terdapat luka jahitan episiotomy

15. 11 Pola Gordon

a. Pola presepsi menajemen kesehatan

Klien tidak merokok dan menjaga kesehatannya

b. Pola nutrisi metabolic

Klien mmakan sesuai diit, habis 2/3 porsi, minum ¾ gelas/ hari

c. Pola eliminasi

BAK 3x/hari dan belum BAB sejak habis melahirkan

d. Pola aktifitas dan latihan

Aktifitas klien bisa dilakukan secara mandiri

e. Pola kognitif perseptual

Klien mampu mendengar dengan baik, melihat baik, mengecap baik, dan terdapat

nyeri pada luka jahitan episiotomy

f. Pola istirahat dan tidur

Klien istirahan dan tidur 7-9 jam/hari

g. Pola konsep diri

Klien mengatakan bahagia karena telah memiliki anak

h. Pola peran dan hubungan

Klien mengatakan sering berinteraksi dengan orang lain


i. Pola seksual dan reproduksi

Tidak ada masalah

j. Pola koping dan toleransi

Klien mengatakan jika merasa nyeri, klien langsung istirahat

k. Pola nilai dan kepercayaan

Klien beragama Kristen protestan dan rajin melakukan ibadah

16. Pemeriksaan laboratorium

Hematologi Nilai Rujukan Satuan Hasil Graph


Leukosit 4000 – 10000 /uL 12700
Eritrosit 4.70 - 6.10 10˄6/uL 3.87
Hemoglobin 13.5 - 19.5 g/ dL 12.4 -
Hematokrit 37.0 - 47.0 % 36.3
Trombosit 150 – 450 10˄3/uL 254 -
MCH 27.0 – 35.0 pg 31.9 -
MCHC 30.0 – 40.0 g/ dL 34.1 -
MCV 80.0 – 100.0 fL 93,7 -

17. Terapi obat

a. Cefodroksil : 3 x 500 mg / hari

b. SF : 1 x 1 tablet / hari
B. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Luka jahitan episiotomy Nyeri akut


Klien mengatakan nyeri
di jalan lahir
Jaringan terputus
P : Luka episiotomy

Q : Seperti teriris-iris
Merangsang area sensorik
R : Perineum

S:4
Nyeri Akut
T : Sejak habis

melahirkan sampai

sekarang

DO:
- Ekspresi wajah
tampak meringis
- Post partum hari
pertama
- TFU 2 jari bawah
pusat
2 Faktor resiko : Jaringan terbuka Risiko infeksi
- Perineum ada
jahitan jelujur
Invasi bakteri
episiotomi
- Nilai Leukosit
12700/uL
Resiko infeksi
C. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri b/d luka episiotomy d/d:

DS:
Klien mengatakan nyeri di jalan lahir
P : Luka episiotomy
Q : Seperti teriris-iris
R : Perineum
S:4
T : Sejak habis melahirkan sampai sekarang
DO:
- Ekspresi wajah tampak meringis
- Post partum hari pertama
TFU 2 jari bawah pusat

2. Resiko infeksi b/d jaringan terbuka

D. Intervensi

a. Domain 12 : Kenyamannan
Kelas 1 : Kenyamanan fisik
(00132) Nyeri Akut
Definisi :
Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan aktual atau potensial yang digambarkan sebagai kerusakan.
Batasan Karakteristik :
 Bukti nyeri dengan mengunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien yang
tidak dapat mengungkapkannya (mis., neonatal infant pain scale, pain assessment
check list for senior with limited abilitd to comunicate)
 Diforesis
 Dilatasi pupil
 Ekspresi wajah nyeri (mis., mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
 Fokus menyempit (mis., persepsi waktu, proses berpikir, interaksi dengan orang
dengan lingkungan)
 Fokus pada diri sendiri
Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri (mis., skala Wong-
Baker FACES skala analog visual, skala penilaian numerik)
COC :
 Mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

NOC :

Kontrol Gejala (1608)

Tidak Jarang Kadang- Sering Secara


pernah menunjukan kadang menunjukan konsisten
menunjukan menunjukan menunjukan
Skala outcome
1 2 3 4 5
keseluruhan
160801 Memantau 
munculnya gejala
160802 Memantau lama 
bertahannya
gejala
160803 Memantau 
keparahan gejala
160804 Memantau 
frekuensi gejala
160805 Memantau 
variasi gejala
160806 Melakukan

tindakan
pencegahan
160807 Melakukan

tindakan untuk
mengurangi
gejala
NIC :

Manajemen nyeri

 Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai dari lokasi, karakteristik,


durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan penyebab.
 Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal, terutama untuk pasien yang tidak bisa
mengkomunikasikannya secara efektif
 Pastikan pasien mendapatkan perawatan dengan analgesic
 Gunakan komunikasi yang terapeutik agar pasien dapat menyatakan
pengalamannya terhadap nyeri serta dukungan dalam merespon nyeri
 Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap respon nyeri

b. Domain 11 : keamanan/perlindungan
Kelas 1 : infeksi
Risiko Infeksi (00004)
Faktor risiko:
 Kurang pengetahuan untuk menghindari pemajanan pathogen
 Malnutrisi
 Penyakit kronis
 Prosedur invasive

Pertahanan tubuh primer tidak adekuat

 Gangguan integritas kulit


 KPD
 Pecah ketuban lambat

Pertahankan tubuh sekunder tidak adekuat

 Imunosupresi
 Leukopenia
 Penurunan Hb
 Vaksinasi tidak adekuat

COC :

 Menunjukan kemampuan untuk mencegah tumbulnya infeksi


 Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya
 Menunjukan perilaku hidup sehat
NOC :

(1924) Kontrol Risiko : Proses Infeksi

Tidak Jarang Kadang- Sering Secara


pernah menunjukan kadang menunjukan konsisten
menunjukan menunjukan menunjukan
Skala outcome
1 2 3 4 5
keseluruhan
192425 Mencari 
informasi terkait
kontrol infeksi
192426 Mengidentifikasi 
faktor resiko
infeksi
192401 Mengenali faktor 
resiko individu
terkait infeksi
192402 Mengetahui 
konsekuensi
terkait infeksi
192403 Mengetahui

perilaku yang
berhubungan
dengan resiko
infeksi

NIC :

Kontrol infeksi

 Bersikan lingkungan secara tepat setelah digunakan oleh pasien


 Ganti peralatan pasien setiap selesai tindakan
 Batasi jumlah pengunjung
 Ajarkan cuci tangan untuk menjaga kesehatan individu
 Anjurkan pasien untuk cuci tangan dengan tepat
 Gunakan sabun antimikrobial untuk cuci tangan
 Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan sebelum dan setelah meninggalkan
ruangan pasien
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
 Lakukan universal precautions
 gunakan sarung tangan steril
 Lakukan perawatan aseptic pada semua jalur IV
 Lakukan teknik perawatan luka yang tepat
 Ajarkan pasien untuk pengambilan urin porsi tengah
 Tingkatkan asupan nutrisi

E. Implementasi dan Evaluasi

3 April 2018

No DX Jam Implementasi Evaluasi

1 Nyeri Akut  Melakukan penilaian nyeri S:


secara komprehensif dimulai Klien mengatakan
dari lokasi, karakteristik, nyeri berkurang
durasi, frekuensi, kualitas, O:
intensitas dan penyebab. TTV:
P : Luka episiotomy  TD : 110/70
Q : Seperti teriris-iris mmhg
R : Perineum  R : 24x / menit
S:4  N : 82x / menit
T : Sejak habis melahirkan  S :36, 2 oC
sampai sekarang
 Mengkaji ketidaknyamanan P : Nyeri saat ditekan
secara nonverbal. Q : diiris
 Menggunakan komunikasi R : perineum
yang terapeutik agar pasien S:2
dapat menyatakan T : kadang-kadang
pengalamannya terhadap nyeri
serta dukungan dalam A : masalah teratasi
merespon nyeri P:-
2 Resiko Infeksi 08:00  Membersikan lingkungan S :-
secara tepat setelah digunakan
oleh pasien O:
 Mengganti peralatan pasien Kesadaran : CM
setiap selesai tindakan KU : baik
 Membatasi jumlah pengunjung Luka jahit sudah mulai
 Mengajarkan cuci tangan untuk kering
menjaga kesehatan individu
12:00  Menganjurkan pasien untuk A : masalah teratasi
cuci tangan dengan tepat P:-
 Menggunakan sabun
antimikrobial untuk cuci
tangan