PREVENCIÓN SECUNDARIA

Se ha podido establecer que el paciente que ha experimentado un episodio de sangrado por

várices esofágicas tiene un riesgo de resangrado en las 24 h subsiguientes del 30 al 50 %. Si no se
le indican medidas terapéuticas, el riesgo de volver a sangrar, en el primer año es del 60 al 80 %, a
las 6 semanas la mortalidad es del 20% por cada episodio de resangrado.

La conducta habitual como estrategia de profilaxis secundaria es la erradicación de las várices con
sesiones múltiples de ligadura endoscópica.

La ligadura endoscópica con bandas elásticas erradica las várices con alto riesgo de sangrado y el
betabloqueo disminuye la presión portal, principal factor de riesgo de sangrado variceal.

El NSBBs (o betabloqueo) se ha utilizado ampliamente para la prevención de nuevas hemorragias y

se han demostrado que disminuye la tasa de nuevas hemorragias de varices (42% vs 63%).

Un estudio demostró un riesgo reducido de resangrado cuando se combinan mononitrato de

isosorbide con propranolol pero sin beneficio de supervivencia, sin embargo en otros estudios no
se mostró ningún beneficio del mononitrato de isorbide administrado solo o combinado, también
hay evidencia reciente del uso de simvastatina como adyuvante para la prevención secundaria en
Child's A y B de la cirrosis; sin embargo, esto requiere una evaluación adicional.

El betabloqueo es una terapia superior a placebo y existen estudios aleatorizados que muestran
que no existirían diferencias al compararlo contra terapia endoscópica.

TERAPIA ENDOSCOPICA

Una reciente revisión sistemática confirmó que la adición de NSBB a VBL mejora la eficacia de VBL,
solo en la prevención de nuevas hemorragias sin efecto en mortalidad.

Sin embargo, la combinación de VBL y terapia farmacológica versus terapia farmacológica sola no
mostró diferencias en resangrado o mortalidad.

Un ECA multicéntrico comparando carvedilol con VBL para prevención secundaria de esófago, no
mostró diferencias significativas en nuevas tasas de resangrado entre los 2 grupos (37.5% vs 29%;
P = 0.72); sin embargo, hubo mayor tendencia en los pacientes en el grupo carvedilol a tener
menores tasas de mortalidad en 1 año.
DERIVACIÓN PORTOSISTÉMICA INTRAHEPÁTICA TRANSYUGULAR

El TIPS consiste en conectar mediante una prótesis una vena supra hepática (usualmente la
derecha o media) y una rama portal (usualmente la derecha) con el fin de derivar parte del flujo
sanguíneo portal y, en consecuencia, descomprimir el sistema venoso portal. En la actualidad se
recomienda el uso de prótesis recubiertas con politetrafluoroetileno (e-PTFE), un material no
trombogénico que impide el crecimiento seudointimal y por ello disminuye la posible disfunción
de la prótesis, un problema habitual cuando se utilizan las prótesis no recubiertas.

El seguimiento para control de la permeabilidad y el funcionamiento adecuado de la prótesis se

realiza con ultrasonido Doppler cada 6 meses.

Pacientes mayores de 65 años o con encefalopatía previa presentan más riesgo de encefalopatía.
A pesar de que no exista un gradiente porto-cava específico que prediga el riesgo de forma
certera, nuestro grupo recomienda gradientes cercanos a 10 y menores a 12 mmHg siempre y
cuando la condición del paciente lo permita.

Los TIPSS descubiertos en comparación con la terapia endoscópica reducen el resangrado variceal
en casi un 70%, pero se asoció con un aumento de más de 2 veces en la encefalopatía hepática sin
diferencia en la supervivencia.

Un estudio reciente mostró que los TIPSS cubiertos PTFE de 8 mm de diámetro versus la terapia
médica con propranolol y mononitrato de isosorbida mostró resangrado reducido con TIPSS (7%
frente a 26%). Sin embargo, encefalopatía y los eventos adversos se incrementaron con TIPSS, y
no hubo diferencia en la supervivencia.
CIRUGÍA

La cirugía tiene un papel limitado en pacientes con cirrosis A o B.

El trasplante de hígado debe considerarse en la enfermedad hepática avanzada.

VÁRICES GÁSTRICAS

Varios estudios demostraron tasas de resangrado tras un episodio de hemorragia variceal aguda
tratados con adhesivos de tejidos principalmente con CA (de un 7% a 65%).

CA ha demostrado ser superior a la escleroterapia y la VBL en la prevención secundaria. En los RCT

se demostró que la probabilidad de la tasa de nuevas hemorragias de VG en el grupo CA fue
significativamente más bajo que en el grupo propranolol (15% vs 55%, P = 0.004), y la tasa de
mortalidad también fue menor (3% vs 25%, P = 0.026) durante un mediana de seguimiento de 26
meses.

Las directrices del Reino Unido recomiendan que la terapia de combinación NSBB y VBL debe ser
considerado en todos los pacientes cirróticos para la prevención secundaria del sangrado variceal
esofágico; sin embargo, la monoterapia puede ser una alternativa basada en la preferencia del
paciente o el juicio clínico

Las dosis de NSBB debe ajustarse al máximo a la dosis tolerada. VBL debe realizarse en intervalos
de 2 a 4 semanas hasta la erradicación de varices; sin embargo, no hay necesidad de hacer más
endoscopias si el paciente está solo en NSBB.
 PREVENCION SECUNDARIA DE HEMORRAGIA VARICEAL
NSBB (propranolol o nadolol como primera línea, carvedilol como alternativa) en combinación
con VBL la terapia combinada se recomienda en todos los pacientes para la prevención
secundaria de
sangrado variceal esofágico o GOV1
Se puede considerar la monoterapia con VBL o NSBB según la preferencia del paciente o el juicio
del clínico.
La dosis de NSBB debe ajustarse a la dosis máxima tolerada.
Precaución en pacientes seleccionados con peritonitis bacteriana espontánea, insuficiencia renal
aguda e hipotensión, como se mencionó anteriormente.
VBL para varices esofágicas o GOV1 se debe realizar a intervalos de 2 a 4 semanas hasta la
erradicación; sin embargo, no hay necesidad de más endoscopia si el paciente está en NSBB solo.
Después de la erradicación, repita la endoscopia a los 3 meses y luego cada 6 meses es
recomendado.
Las varices recurrentes deben tratarse con VBL y continuó hasta la erradicación.
Para GOV2 e IGV, continúe la terapia endoscópica con cianoacrilato o trombina.
El uso de NSBBs debe ser considerado dependiendo de la preferencia del paciente o el criterio del
médico.
Se recomienda el uso de TIPSS cubierto con PTFE cuando hay una falla de la medicina
endoscópica y terapias.
En pacientes con cirrosis Child's A o Child's B, la cirugía de derivación se realiza cuando los TIPSS
no son factibles y depende de la disponibilidad local.

REFRENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Febrero 2016, 6(12): 1-11, [Acceso 30 de Agosto del 2018]; [About 11 p]. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26996607

- Cotoras P, Faúndez J, Candia R, ¿Vale la pena agregar betabloqueadores a la ligadura

endoscópica como profilaxis secundaria de hemorragia variceal en pacientes cirróticos?,
Marzo 2017, 3(8): 1-7, [Acceso 30 de Agosto del 2018]; [About 11 p]. Disponible en:
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transyugular precoz: cuándo, cómo y a quién Agosto 2016, 39(7): 472-476, [Acceso 30 de
Agosto del 2018]; [About 11 p]. Disponible en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S021057051500237X