HISTORIA CLINICA

Hospital III
“FÉLIX TORREALVA GUTIERREZ”

I. DATOS GENERALES:
Hospital:
Lugar:
Fecha:
Servicio:
N de cama:

II. ANAMNESIS
 Tipo:

A. FILIACIÓN

Nombre:
Edad
Sexo:
Raza:
Estado Civil:
DNI:
Ocupación:
Religión:
Grado de instrucción:
Idioma:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Tiempo en el lugar de procedencia:
Domicilio actual:
Fecha de ingreso:
Persona Responsable:
Celular del Responsable:

B. ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de Consulta: ...………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Forma de Inicio: ....................................................................

Tiempo de Enfermedad: ……………………………………..

Curso de Enfermedad: ………………………………………

Relato de Enfermedad: ……………………………………………………………..............

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

C. FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito: ……………………………………..

Sed: ……………………………………...

Orina: ……………………………………..
o Color:
o Olor:
o Aspecto:
o Volumen:
o Frecuencia:

Deposiciones: ……………………………..
o Consistencia:
o Color:
o Olor:
o Tamaño:
o Forma:
o Frecuencia:

Sueño: …………………………………….
Libido: …………………………………….
Peso: …………………………………….

III. ANTECEDENTES
A. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

Vivienda:
o Material:
o Piso:
o Techo:
o N° de habitantes:
o N° de habitaciones:
o Agua:
o Desagüe:
o Luz:
o Otros:
o Tipo de vivienda: Urbano ( ) Rural ( ) Marginal ( )
Alimentación:
o Desayuno:
o Almuerzo
o Cena:

Vestimenta:
o Frecuencia de Cambio:
o Condiciones de Conservación:
o Limpieza:

Ocupación:
o Actual:
o Anteriores:
o Lugar:

Escolaridad:
o Año de estudios:
o Comportamiento escolar:
o Causa de deserción escolar:

Residencias Anteriores: …………………………………………………………

Crianza de Animales: …………………………………………………………

Situación económica: …………………………………………………………

Hábitos:
o Alcohol:
o Tabaco:
o Te
o Café:
o Coca:
o Ají:
o Drogas:
o Sedantes:
o Otros:

B. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS

Gestación:
Edad gestacional:
Parto: Eutócico: ……………….. Distócico: …………………
Lugar del Parto: Hosp. ( ) Posta ( ) Casa ( ) Otro ( )
Atención del Parto: Med. ( ) Obst. ( ) Enf. ( ) Otro ( )

DESARROLLO POS – NATAL

Tipo de Lactancia:
Tiempo de Lactancia:
Primeros pasos:
Inicio de Dentición:
Primeras palabras:
Control de esfínteres:
Crecimiento y Desarrollo Psicomotriz
Inmunizaciones:
BCG ( ) DPT ( ) Polio ( ) Sarampión ( ) Todas ( )
DESARROLLO SEXUAL
Inicio de Actividad Sexual:
Aparición de Vello Axilar y Púbico:
Cambio de voz:
Masturbación: 1ra…………… Ultima……………
Ultima relación sexual:
Menarquia:
F. Ultima regla:
Régimen Catamenial:
Menopausia o Climaterio:
Alteraciones sexuales:
N° de parejas sexuales:

C. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enf. Infancia: ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………..

Enf. Adolescencia, Juventud, Adultez: ……………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………..

Hospitalizaciones (Causa/Tiempo): ………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………….

Intervenciones Quirúrgicas / Traumatismo: ……………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………..

Alergias: ……………………………………………………………………………………
Vacunas: ……………………………………………………………………………………
Grupo Sanguíneo: …………………………………………………………………………….
Transfusiones sanguíneas: …………………………………………………………………

D. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: Vivo…………… Fallecido………………………… Edad……………

Madre: Viva……………. Fallecida………………………… Edad…………..

Hermanos: N°……… Vivos………….. Fallecidos………………..………….

Varones……. Vivos…………. Fallecidos……………………………
Mujeres……. Vivas…………. Fallecidas……………………………

Cónyuge: ……………. Vivo…………… Fallecido……………………………..

Hijos: ………………… Vivos…………. Fallecido……………………………..

Varones……………… Vivos…………. Fallecidos………………………….…

Mujeres……………… Vivas…………. Fallecidas……………………..……..

IV. EXAMEN FISICO

A) ECTOSCOPIA
B) FUNCIONES VITALES

PA: FR: PULSO:

SATO2: FIO2: T°:

PESO: TALLA:

EXAMEN FISICO GENERAL

PIEL
Color: Negro
Turgencia: Conservado
Hidratación: regular estado
Nevus: Presente en pared anterior del tórax
Estrías: no presenta

 Lesiones primarias:
Maculas: no presenta
Vesículas: no presenta
Pápulas: no presenta
Nódulos: no presenta
 Lesiones secundarias:
Escamas: no presenta
Ulceraciones: no presenta
Cicatrices: Prensente en el codo izquierdo
Escaras: no presenta
Necrosis: no presenta
Costras:no presenta
FANERAS

 Cabello:
Color: canoso
Forma: lacio
Cantidad: uniforme acordé con la edad
Distribución: simétrico
Implantación: buena implantación

 Uñas:
Color: blanquesinas
Brillo: conservado
Estrías: si presenta
Higiene: regular estado
Superficie: lisa
 Consistencia: dura
Conservación: regular estado
Alteración: no presenta

Manos:

 DERECHA.
Color: trigueño
Higiene: regular estado
Alteración: no presenta
Forma: simétrico

 IZQUIERDA.
Color: trigueño
Higiene: regular estado
Alteración: no presenta
Forma: simétrico

Pies:
 DERECHO
Color: Trigueño
Higiene: regular estado
Alteración: no presenta

 IZQUIERDA.
Color: Trigueño
Higiene: Regular estado
Alteración: no presenta

T.C.S.C.

Cantidad: Conservado

Distribución: Uniforme

Edema: No Presenta

Signo de Fóvea: No Presenta

SISTEMA LINFATICO

Retro auriculares: No se palpan, ni se observan nodulaciones.

Cervicales: No se palpan, ni se observan nodulaciones.
Submentonianos: No se palpan, ni se observan nodulaciones.
Supraclaviculares: No se palpan, ni se observan nodulaciones.
Axilares: No se palpan, ni se observan nodulaciones.
 Inguinales No se palpan, ni se observan nodulaciones.
Poplíteos: No se palpan, ni se observan nodulaciones.

SISTEMA OSTEOARTICULAR

 BRAZO DERECHO
Movilidad de articulaciones: Activa, no refiere dolor
Signos inflamatorios articulares: no presenta

 BRAZO IZQUIERDO
Movilidad de articulaciones: Pasivo, refiere dolor
Signos inflamatorios articulares: no presenta

 PIERNA DERECHA
Movilidad de articulaciones: Activa , conservada , no refiere dolor
Marcha: Activa , no refiere molestias ni signos inflamatorios
Alteración: no presenta

 PIERNA IZQUIERDA
Movilidad de articulaciones: Pasivo, refiere dolor
Marcha : Pasiva , refiere molestias al caminar , no presenta signos
inflamatorios
Alteración: no presenta

SISTEMA MUSCULAR

Trofismo: conservado
Masas musculares: No conservado a nivel de miembro superior izquierdo
y miembro inferior izquierdo
Tono muscular: Conservado en extremidades , refiere molestias en pierna
izquierda
Fuerza muscular: No conservado en pierna izquierda
Tumoraciones: no presenta
Fibrilaciones: no presenta

EXAMEN FISICO REGIONAL

 CABEZA
Posición:
Forma del cráneo: normocefalo
Tamaño: Simétrico
Simetría: conservado
Movimientos involuntarios: no presenta
Deformaciones y prominencias: no presenta
Fontanelas: Simetrico

 CARA
Frente
Tamaño: amplia
Arrugas: Presentes en regular cantidad
  Cejas:
Simetría: conservado en tamaño y forma
Tamaño: Adecuado , acordé con simetría facial
Color: entrecanoso
Cantidad: pobladas
Implantación: buena implantación
Distribución: Adecuada en cabeza , cuerpo y cola
Alteraciones:ninguna

 Ojos parpados:
Simetría: conservado
Color conjuntivas: negro
Alteración: ninguna
Motilidad: buena
 Pestañas:
Simetría: conservado
Cantidad: buena
Distribución: normal , no muy pobladas
Tamaño: normal
Alteraciones: ninguna
 Conjuntiva:
Color: rosado palido , sin presentar alteraciones
Pterigion: No presenta
Escleróticas:
Color: transparentes
Alteraciones: no presenta
 Corneas:
Color: Marrón oscuro
Halo Senil: Conservado

 Pupilas:
Simetría: conservado
Tamaño: Adecuado
Forma: Normoreactiva

 Nariz:
Forma: Simetrica
Tamaño: Mediano

 Fosas Nasales:
Color: rosadas
Desarrollo: adecuado

SURCO NASOFARINGEO
  Orejas:
Simetría: conservado en disposición lateral y transversal a zona
inferior de ojos y media de tabique nasal.
Tamaño: adecuado
Conducto auditivo: Simetrico
Higiene: regular estado
Transluminacion: Adecuado
Alteraciones: Sordera desde inicio de hemiplejía
 Boca:
Tamaño: Adecuado
Color: rosado palido
Alteraciones: no presenta
 Labios:
Simetría: simetrico
Grosor: delgados
Tamaño: medianos
Color: rosado palido
Humedad: Semi húmedos
Motilidad: Conservado
Alteraciones: no presenta

Cavidad bucal:

 Mucosa color: rosadas

 Encías color: rosadas
 Paladar: desarrollo adecuado
 Alteraciones: no presenta

Dientes:
 Estado: Mal estado
 Número total: 4-5

Lengua:
Tamaño: Adecuado
Color: rosado pálido
Humedad: Semihumedos
Alteraciones: no presenta

OROFARINGE
 Amígdalas: No inflamadas , no hipertróficas
 Úvula: central , no presenta dolor ni deformaciones

FARINGE
 Color: rosado
 Humedad: Semi húmedos
 Secreciones: no presenta
$f
 Simetría: conservado
 Posición: Central
 Tamaño: corto
 Movilidad: conservado
 Pulso venoso yugular: palpable
 Ingurgitación yugular: no visible
  Alteraciones: no presenta nódulos , ni alteraciones
patológicas
 Adenopatias: no presenta
 Tumoraciones: no presenta

GLANDULA TIROIDES

 Tamaño: Conservado < 5cm

 Consistencia: Blandas
 Movilidad: conservado
 Sensibilidad: conservado

GLANDULAS MAMARIAS Derecha Izquierda

1. Inspección: Tamaño Conservado Conservado

Forma Simétrico Simétrico
Contorno firme , homogeneo. Firme , homogéneo
Color Trigueño Trigueño
Simetría Conservado. Conservado

Posición Pezón
Color negro. Negro
Dolor no refiere No refiere

2. Palpación: Dolor no presenta. no presenta

Tumoración no presenta no presenta
Secreción no presenta no presenta

Pezón Piel Hidratación hidratación

Retracción No presenta no presenta
Pigmentación Sin cambios sin cambios

Palpación:

Amplexación:
Vibraciones vocales:
Sensibilidad:
Tumores:

Percusión:

Sonoridad pulmonar:

Auscultación:

Murmullo vesicular:

Estertores secos:
o Sibilantes:
o Roncantes :
 Estertores húmedos:
o Crepitantes:
o Subcrepitantes:
o Soplos:

Auscultación de voz:
o Broncofonía:
Pectoriloquia:
o Egofonía:

Conclusión :

Dx Sindromico :