Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 10 Mei 2018 pukul 08.00 wita di Ruang Belibis RSUD
Wangaya dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan catatan medis.
1. Pengumpulan Data
Identitas
Pasien Penanggung
Nama : BE MA
Umur : 18 Th 39 Th
Jenis Kelamin : Laki-Laki Laki-Laki
Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin
Suku Bangsa : Indonesia Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : - Swasta
Alamat : Jl. A. Yani, Denpasar Jl. A.Yani, Denpasar
Nomor Telepon : - -
Nomor Register : 641028 -
Tanggal MRS : 8 Mei 2018 -
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama Masuk Rumah Sakit
Pasien datang dengan keluhan luka robek pada punggung kaki kiri oleh karena
ditabrak saat ingin menyebrang di jalan raya Ubung.
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Nyeri pada luka operasi, pasien post operasi debridement dan orif miniplare, pasien
mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 4 dari 0-10 skala nyeri
yang diberikan.
3. Pola Kebiasaan
a. Bernafas
Sebelum dan saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam
bernafas baik saat menarik nafas maupun mengeluarkan nafas.
h. Rasa Nyaman
Pasien mengatakan kurang nyaman karena pasien merasa nyeri pada kaki post
operasinya skala nyeri 4 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan.
i. Rasa Aman
Pasien mengatakan aman dengan situasi di rumah sakit.
j. Data Sosial
Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga, tetangga baik dan saat
pengkajian pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tim medis / kesehatan
baik.
k. Prestasi dan Produktivitas
Sebelum dan saat pengkajian pasien tidak memiliki prestasi, pasien juga mengatakan
tidak bisa sekolah karena sakit.
l. Rekreasi
Pasien mengatakan biasa pergi berekreasi dengan keluarga maupun teman-teman
sekolahnya.
m. Belajar
Pasien mengatakan tidak bisa pergi ke sekolah karena sakit.
n. Ibadah
Pasien mengatakan biasa sembahyang ke gereja setiap Hari Minggu.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum Pasien
1) Kesadaran : Compos Mentis
2) Bangun Tubuh : Sedang
3) Postur Tubuh : Tegak
4) Cara Berjalan : Terganggu
5) Gerak Motorik : Terganggu
6) Keadaan Kulit : Warna Kulit sawo matang, turgor kulit elastic, kebersihan kulit
bersih terdapat luka operasi pada punggung kaki kiri.
7) Gejala Kardinal
TD : 120/90 mmHg
N : 88 x/mnt
S : 36,5 x/mnt
RR : 20 x/mnt
8) Ukuran Lain
BB : 60 kg
TB : 170 cm
b. Kepala
Bentuk simetris, penyebaran rambut merata, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
c. Mata
Bentuk simetris, konjungtiva merah muda, pupil isokor, pergerakan mata baik.
d. Hidung
Bentuk simetris, mukosa hidung merah musa, tidak ada secret, tidak ada nyeri tekan.
e. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada serumen, pendengaran baik.
f. Mulut
Bentuk simetris, mukosa bibir lembab, gigi lengkap tidak ada caries.
g. Leher
Bentuk simetris tidak tampak bendungan kelenjar limfe dan vena jugularis.
h. Thorax
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada retraksi otot dada, suara jantung S 1S2
tunggal regular, tidak ada suara tambahan seperti ronchi atau wheezing.
i. Abdomen
Bentuk Simetris, tidak ada luka pada abdomen, tidak ada nyeri tekan, tidak ada acites,
tidak ada pembesaran hati, bising usus 8 x/mnt.
j. Genetalia
Tidak terobservasi
k. Anus
Tidak terobservasi
l. Ekstremitas
Atas : Tidak tampak sianosis, tidak ada edema, tangan kiri terpasang infuse
IVFD RL 20 tpm, tidak tampak lesi, CRT <2 detik
Bawah : Tidak tampak sianosis, edema tidak ada, terdapat luka operasi di
punggung kaki kiri, luka tampak bersih, tidak tampak kemerahan, tidak
ada pus, CRT < 2 detik.
Kekuatan otot
555 555
555 554
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Tanggal 8 Mei 2018
Hematologi
WBC 15,49 10^3/uL
HGB 14,2 g/dL
PLT 366 10^3/uL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO
1 P : Nyeri Akut
E : Prosedur bedah ORIF
S : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi, post operasi debridement + orif miniplate
skala nyeri 4 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan.
3 P : Resiko jatuh
E : kondisi pasca bedah
S : skor resiko jatuh menggunakan skala morse yaitu 35 (resiko jatuh sedang).
RENCANA KEPERAWATAN PADA PASIEN “BE”
DENGEN OPEN FRACTURE DIGITI II PEDIS SINISTRA
DI RUANG BELIBIS RSUD WANGAYA KOTA DENPASAR
TANGGAL 10 MEI 2018
Pk. 08.15 1 Mengkaji nyeri pasien S : Pasien mengatakan nyeri pada bagian yang
dioperasi pada kaki kiri
P : Luka post operai
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Punggung kaki kiri
S : 4 (0-10)
T : Terus menerus
O : Terlihat luka operasi pada bagian pedis
sinistra, Pasien tampak meringis
Pk. 14.00 1 Mengkaji nyeri pasien S : Pasien mengatakan masih nyeri pada bagian
yang dioperasi pada kaki kiri
P : Luka post operai
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Punggung kaki kiri
S : 4 (0-10)
T : Terus menerus
O : Terlihat luka operasi pada bagian pedis
sinistra, Pasien tampak meringis
Pk. 15.00 2 Melatih ROM S : Pasien mengerti dan memahami latihan yang
diajarkan
O : Pasien dapat mengikuti latihan yang diajarkan
Pk. 20.00 2 Membantu ADL pasien S : Pasien mengatkan ingin ke kamar mandi
O : Pasien dibantu dalam akitivitas berjalan
Pk. 08.15 1 Mengkaji nyeri pasien S : Pasien mengatakan nyeri pada bagian yang
dioperasi pada kaki kiri berkurang
P : Luka post operai
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Punggung kaki kiri
S : 3 (0-10)
T : Terus menerus
O : Terlihat luka operasi pada bagian pedis
sinistra, Pasien tampak meringis
Pk. 11.00 1 Mengajarkan pasien teknik S : Pasien mengerti dan memahami tehnik yang
relaksasi diajarkan
O : Pasien melakukan teknik relaksasi dengan
baik dan pasien terlihat nyaman
Pk. 15.00 2 Menginstruksikan kepada pasien S : Pasien mengerti dan mau melakukan latihan
untuk latihan rentang gerak pada ROM yang diajarkan
ektremitas O : Pasien melalukan latihan gerak ROM
Pk. 20.00 1 Mengkaji nyeri pasien S : Pasien mengatakan nyeri pada bagian yang
dioperasi pada kaki kiri berkurang
P : Luka post operai
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Punggung kaki kiri
S : 2 (0-10)
T : Hilang timbul
O : Terlihat luka operasi pada bagian pedis
sinistra, Pasien tampak tenang