PENDOKUMENTASIAN KEGIATAN PERBAIKAN

KINERJA
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal terbit :
Halaman : 1/1

Unit : UKM
Nama Petugas : Pengelola Program UKM
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah menyiapkan kerangka acuan kegiatan
masing-masing program?
2. Apakah menetapkan waktu dan tempat untuk
melakukan pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja?
3. Apakah sasarannya adalah penanggungjawab
masing-masing program?
4. Apakah melakukan pengecekan terhadap
kelengkapan dokumen dan bukti-bukti dari
monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja,
penyusunann rencana perbaikan, pelaksanaan
perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan
perbaikan?
5. Apakah membuat laporan kegiatan
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja?
6. Apakah menyusun rencana kegiatan program?
7. Apakah menyerahkan hasil RKP kepada kepala
Puskesmas sebagai bentuk pertanggung jawaban
kegiatan?
8. Apakah mengarsipkan laporan di masing-masing
unit?
Jumlah
Compliance rate (CR)

Cirebon, 2017
Pelaksana / Auditor,

(.....................................)