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28 de agosto

ANÁLISIS DEL MOVIMIENTO Y LA FUNCIÓN II


de 2018

LUMBALGIA

 INTRODUCCION

La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que el dolor de espalda baja no es ni una
enfermedad ni una entidad diagnóstica, sino que se trata del dolor de duración variable en un
área de la anatomía, afectada de manera tan frecuente que se ha convertido en un paradigma
de respuestas a estímulos externos e internos. La incidencia y prevalecía del dolor de espalda
baja son similares en el mundo, pero esta dolencia tiene rangos altos como causa de
discapacidad e incapacidad para laborar, así como afección en la calidad de vida y como causa
de consulta médica. En muchas ocasiones el origen es oscuro y sólo en una minoría de los
casos hay una explicación directa con una enfermedad orgánica existente.

De acuerdo con la Sociedad Internacional para el Estudio de la Columna Lumbar, la lumbalgia


se define como el síndrome doloroso localizado en la región lumbar con irradiación eventual a
la región glútea, las caderas o la parte distal del abdomen. En el estado agudo, este síndrome
se agrava por todos los movimientos y en la forma crónica, solamente por ciertos movimientos
de la columna lumbar. Cuando al cuadro doloroso se agrega un compromiso neurológico
radicular, la lumbalgia se convierte en lumbociática y el dolor es entonces referido a una o
ambas extremidades pélvicas.

Podemos decir que la lumbalgia es tan frecuente que pocos son los que escapan de ella. En
algún momento, durante la vida adulta, 80% de los individuos experimentará esta patología en
un grado significativo. Por otro lado, las investigaciones de Horal demuestran que la lumbalgia
comienza en grupos jóvenes (35 años), que de ellos 35% presentará ciática y que después de
desaparecer el cuadro original agudo 90% sufrirá recidivas.

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 RECUERDO ANATÓMICO
La espalda humana se compone de 33 vértebras, distribuidas de la siguiente manera: 7
vértebras cervicales, 12 vértebras dorsales, 5 vértebras lumbares.

 Vértebras Lumbares

 5 vértebras lumbares numeradas desde L1 a L5.

 Sacro con 5 vértebras fusionadas desde S1 a S5.

 Coccix.

La columna vertebral lumbar está compuesta por cinco vértebras lumbares; se encuentran
bajo las vértebras torácicas y sobre las vértebras unidas del sacro. Las vértebras lumbares
son mucho más largas que las vértebras cervicales o torácicas. Cada vértebra lumbar
soporta el peso del cráneo y de las demás vértebras que tiene encima y protege la médula
espinal.
El sacro se encuentra situado entre las vértebras lumbares y el cóccix. Está formado por
cinco vértebras que se unen formando un solo hueso.
El cóccix está compuesto de tres a cinco vértebras. Normalmente, la primera de estas
vértebras del cóccix está separada, mientras que las restantes están todas unidas.
La articulación entre las vértebras coccígeas y el sacro le permite alguna flexibilidad, cuya
utilidad reside en amortiguar las caídas y obtener comodidad al sentarse.

 Discos intervertebrales:

 La unión entre las vértebras se realiza a través de los discos intervertebrales.

- Parte anterior → Este disco sirve para amortiguar las fuerzas, estableciéndose un reparto
de presiones. Transforma esfuerzos generalmente verticales en esfuerzos horizontales. Se
compone de anillo fibroso y núcleo pulposo.

-Parte posterior → Cada vértebra posee 2 apófisis articulares superiores y 2 apófisis


articulares inferiores (derechas e izquierdas), para articularse con la vértebra superior e
inferior, respectivamente.

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 Facetas o articulaciones posteriores:

 Cada vértebra se articula con las vértebras inferior y superior a ella con dos
pequeñas articulaciones situadas en la zona posterior de la misma, llamadas
facetas.

 Médula y Cola de Caballo:

 La médula espinal termina en la parte baja de L1. Desde allí salen las raíces
nerviosas que dentro del canal neural forman la “cola de caballo”.

 Raíces nerviosas:

 Desde ese espacio común neural, van saliendo una a una, a derecha izquierda
por los agujeros de conjunción entre cada dos vértebras. Las raíces nerviosas
una vez que salen de las vértebras dan dos ramas, una pequeña hacia atrás y
otra gruesa hacia delante. La unión de estas últimas formarán los nervios que
bajan hacia las piernas y la zona genital, fundamentalmente los nervios crural,
ciático, pudendo.

 Ligamentos: Las vértebras poseen una serie de refuerzos ligamentosos .Unen las
vértebras entre sí y con el sacro y el resto de la pelvis.

 Longitudinales anterior y posterior.


 Amarillos.
 Interespinoso y supraespinosos.
 Iliolumbares, sacrotuberosos. Suelen ser zonas donde aparecen puntos
dolorosos.

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 Músculos:

 Lumbares: Cuando se potencian aumenta la curva lumbar (lordosis) y cargan


las articulaciones posteriores. Su contractura suele ser dolorosa en muchas
enfermedades lumbares de otro origen.

 Abdominales: Cuando se potencian reducen la curva lumbar y relajan las


articulaciones posteriores. Es frecuente que se atrofien con la edad y la
obesidad produciendo hiperlordosis.

 Psoas: Situados en las zonas laterales de las vértebras llegan hasta las caderas
y flexionan las piernas sobre la pelvis.

 Glúteos y Piramidal: Situados en la zona posterior extienden el cuerpo.

 Isquiotibiales: Van desde la pelvis hasta las rodillas por la parte posterior.
Diversos problemas lumbares se relacionan con isquios cortos. Lo notamos
porque no podemos llegar a tocar el suelo con las puntas de los dedos de las
manos.

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 CONCEPTO

El síndrome doloroso lumbar, conocido también como lumbalgia, dolor de “cintura”, dolor
bajo de espalda, lumbago, o lumbodinia, se caracteriza por dolor en la región lumbar, que si
bien desde el punto de vista anatómico corresponde específicamente a la localización de las
vértebras lumbares, compromete estructuras osteomusculares y ligamentosas. Desde el
punto de vista clínico el dolor comprende desde el borde inferior de la parrilla costal hasta
la región glútea inferior, acompañado generalmente de contractura muscular.
Por otro lado, la lumbociática se refiere al dolor lumbar que irradia a la extremidad inferior,
usualmente por la cara posterior.

 ORIGEN ANATÓMICO DEL DOLOR LUMBAR

La sensación del dolor lumbar es debida por la acción de los receptores nociceptivos, que
en condiciones normales ya sean los movimientos fisiológicos de la columna lumbar, no
son percibidos como dolorosos; pero debido a una serie de condiciones patológicas se
liberan sustancias inflamatorias, que actúan sobre estos nociceptores disminuyendo su
umbral doloroso, como lo son la bradicinina, la serotonina y las prostaglandinas. Se ha
demostrado que en los casos en los cuales existe afectación del núcleo pulposo se da un
aumento en la permeabilidad vascular y acumulación de macrófagos. De igual manera,
como consecuencia de los estímulos dolorosos se da una activación persistente de las
fibras A y C, se produce en las neuronas aferentes neuropéptidos como la somatostatina,
colecistocinina y la sustancia P, esta última desempeña un papel importante en la
modulación y transmisión de las señales dolorosas. El dolor en la lumbalgia se puede
originar en el disco intervertebral, la articulación facetaria, articulación sacroilíaca,
periostio vertebral, músculos, vasos sanguíneos, fascias, huesos, nervios y meninges.
Existe un gran reto en el diagnóstico de la lumbalgia, el cual es diferenciar al 90% cuyo
origen son procesos musculoesqueléticos benignos del 10% que se producen por
enfermedades específicas. Dentro de las causas de lumbalgia se encuentran la hernia
discal, osteoartrosis, síndrome miofascial, espondilolistesis, espondilitis anquilosante,
artritis reumatoide, fibrosis, aracnoiditis, tumores e infecciones.

Principales estructuras que podrían estar implicadas en la génesis de la lumbalgia. Estas


serían las siguientes:

 Disco intervertebral: De forma natural, la inervación del disco se produce a nivel del
tercio externo del anillo fibroso, no obstante se ha comprobado que en los pacientes
con lumbalgia crónica esta inervación está aumentada, ya que se pueden observar
terminaciones en la parte interna del anillo fibroso y también en el núcleo pulposo. Por
lo tanto, se puede afirmar que en estos pacientes se produce una hipersensibilidad
como consecuencia de una mayor inervación y un proceso inflamatorio asociado.

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 Articulaciones inter-apofisarias posteriores: Pueden estar muy implicadas en la


génesis de la lumbalgia, ya que se ha comprobado que la cápsula articular presenta
una rica inervación a estos niveles.

 Músculos: Los músculos posteriores del tronco que permiten soportar las posturas del
cuerpo humano, los movimientos y estabilización de la columna lumbar, se pueden
presentar en 3 grupos generales funcionales:

 Los rotadores menores e intertransversales : (levator costarum longi, levator


costarum brevi, intertransverse lateralis, rotatores e interespinales), músculos más
profundos, que aparentemente actúan como sensores de posición en cada
articulación, más que de generadores de movimiento.

 Multifidos, iliocostales lumborum y longissimus thoracis: tienen 3 acciones


principales: generar largos momentos de extensión por encima de la región lumbar,
generar pinzamiento posterior y afectar y controlar uno o dos segmentos lumbares
únicamente.

 Músculos abdominales en la flexión y estabilización de tronco junto al psoas y al


cuadrado lumbar. Se piensa que una de las principales causas de la lumbalgia
inespecífica es el espasmo o contractura muscular de los paraespinales, debido a
que se ha comprobado mediante estudios bioquímicos la rica inervación de estos
músculos.

La mayoría de episodios agudos de lumbalgia inespecífica se deben inicialmente al mal


funcionamiento de la musculatura y posteriormente a un mecanismo neurológico. En
los casos subagudos, este mecanismo se mantiene activado y puede llegar a inducir
cambios persistentes en las neuronas medulares. En los casos crónicos se suman
factores musculares y psicosociales que constituyen un círculo vicioso dificultando la
recuperación espontánea.

 Ligamento lumbodorsal: Se puede considerar como un cinturón natural de la espalda.


La activación del músculo gran dorsal y los músculos abdominales oblicuos profundos,
contribuyen a las fuerzas de rigidez y a la estabilización de la columna lumbar a través
de la fascia. Probablemente también tiene una función propioceptiva, a parte de la
función estabilizadora para la parte posterior, junto a la fascia abdominal por la parte
anterior y los músculos abdominales funcionales lateralmente.

 Periostio, raíz nerviosa, ganglio posterior y duramadre: La inervación del periostio


debe ser el origen del dolor asociado a los procesos degenerativos de tipo óseo, como
la osteoporosis. En relación a la raíz nerviosa posterior, la parte de la duramadre que la
recubre y el ganglio nervioso posterior, formado por fibras nerviosas sensitivas, se ha
comprobado que son los principales responsables del dolor asociado al proceso
ciático.

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 EPIDEMIOLOGÍA

 Estadísticas sobre la lumbalgia - Datos generales:

 Prácticamente todos los individuos sufrirán un episodio de lumbalgia en algún


momento de la vida (entre un 65 y un 90%). Lo mismo les ocurrirá, cada año, a un
5-25% de la población general, incidencia que aumenta hasta un 50% en edad
laboral.
 .Ambos sexos sufren por igual la lumbalgia.
 Respecto a la edad, el pico de afección se sitúa entre los 25 y los 45 años, es decir,
en el rango de población activa.
 Atención primaria. Se calcula que entre un 3 y un 4% de las consultas atendidas en
atención primaria son debidas a las lumbalgias. Únicamente el resfriado común
origina mayor demanda. La región lumbar es la localización dolorosa más frecuente
del aparato locomotor. Motiva el 30-50% de los problemas reumatológicos asistidos
en medicina general, donde la patología músculo esquelética sólo es superada por
las enfermedades respiratorias. Un estudio prospectivo, realizado durante casi 2
años, demostró que el dolor lumbar motivó el 3,4% de la demanda atendida en una
consulta de atención primaria, con 5,6 casos por 100 historias clínicas y año.
Representaba, asimismo, el primer síndrome doloroso consultado, por delante de
las cefaleas.

 ETIOLOGÍA

El dolor lumbar es un síntoma originado por una gran variedad de procesos que pueden
ser de naturaleza degenerativa, inflamatoria, infecciosa o tumoral. Alrededor del 90% de
las lumbalgias son debidas a una alteración mecánica de las estructuras vertebrales
(arcos vertebrales anterior y posterior, disco intervertebral, ligamentos y musculatura
paravertebral), en general, por sobreutilización, deformidad o microtraumatismo, en
algunos casos claramente identificados, pero en la mayoría no se encuentra una causa
específica relacionada. A pesar de que las alteraciones vertebrales mencionadas pueden
estar implicadas en la etiopatogenia de las lumbalgias, no existe una correlación lineal
entre la clínica referida por el paciente y la alteración anatómica hallada por técnicas de
imagen, por lo que llegar a un diagnóstico etiológico o causal de certeza es posible sólo
en un 20% de los casos, aproximadamente. El 10% restante corresponde a patología no
mecánica de la columna vertebral o bien a patología ajena a la columna. Tiene mucho
interés la evaluación adecuada y temprana de este pequeño grupo de pacientes, ya que
el dolor lumbar puede ser síntoma de una enfermedad de carácter grave, como el
síndrome de la cola de caballo o el aneurisma disecante de aorta. Por ello, siempre debe
valorarse al enfermo globalmente y tener en cuenta los diagnósticos diferenciales antes
de etiquetar una lumbalgia como benigna o mecánica.

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 CLASIFICACIÓN

 SEGÚN LA CARACTERÍSTICA DEL DOLOR :

 LUMBALGIA MECÁNICA.
Atribuye a alteraciones estructurales o sobrecarga funcional o postural de los
elementos que forman la columna lumbar (pilar anterior vertebral, pilar posterior
vertebral, ligamentos y musculatura paravertebral). A pesar de que estas alteraciones
pueden estar implicadas en el origen de una lumbalgia, no existe una correlación clara
entre la clínica referida por el paciente y la alteración anatómica hallada por las
técnicas de imagen.
Alteraciones en la biomecánica de los elementos vertebrales pueden llevar a un
desequilibrio con sobrecarga de algunas estructuras y secundariamente a dolor
mecánico. Así, alteraciones de la estática, desequilibrios musculares o sobrecargas
músculo-ligamentosas pueden ser causa de lumbalgia mecánica.

Lumbalgia por alteraciones estructurales


Espondilólisis Espondilolistesis Escoliosis
Patología discal
Artrosis interapofisarias posteriores
Lumbalgia por sobrecarga funcional y postural Dismetrías pélvicas
Hipotonía muscular abdomina
l Hipertonía muscular posterior
Sobrecargas articulares y discales
Embarazo
Sedentarismo
Hiperlordosis
Deportivas

Lumbalgia por traumatismo


Distensión lumbar
Fractura de compresión: de cuerpos vertebrales y de apófisis transversas
Subluxación de la articulación vertebral
Espondilolistesis: fractura traumática del istmo Lumbalgias

 LUMBALGIA NO MECÁNICA
Se revela, en ocasiones, como más potente. De hecho, has de tener en cuenta que lo
padece una de cada veinte personas que tienen dolores de espalda crónicos. Por
consiguiente, es una molestia que merma, en gran medida, la calidad de vida, pues
además tiende a surgir cuando eres joven. Se trata de un dolor que se experimenta
también por la noche y que, por la mañana, suele conllevar una rigidez que se
prolonga durante más de media hora. Se empieza a manifestar de forma gradual, pero
suele durar más de un trimestre. Al contrario de lo que sucede en el dolor de espalda
mecánico, el reposo no alivia los síntomas, pero sin embargo logramos una mejoría

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mediante la realización de ejercicios físicos. Este dolor procede, en general, de lo que


se llaman enfermedades autoinmunes, que son ataques del sistema inmunológico a
tejidos sanos de nuestro propio cuerpo (espondilitis anquilosante, por ejemplo).

Lumbalgias inflamatorias
Espondiloartritis anquilosante
Espondiloartropatías

Lumbalgias infecciosas: discitis u osteomielitis


Agudas: gérmenes piógenos
Crónicas: tuberculosis, brucelosis, hongos

Lumbalgias tumorales
Tumores óseos benignos: osteoma osteoide, osteoblastoma
tumor de células gigantes,hemangioma, fibroma, lipoma
Tumores óseos malignos: mieloma múltiple, sarcoma ostogénico, linfoma,
osteosarcoma Metástasis vertebrales: mama, próstata, pulmón, riñón, tiroides,
colon
Tumores intrarraquídeos: meningioma, neurinoma, ependimoma

Lumbalgias no vertebrales y viscerales (dolor referido)


Patología osteoarticular no vertebral: cadera, articulaciones sacroilíacas
Patología gastrointestinal: ulcus, tumores pancreáticos, duodenales, gástricos
o colónicos, pancreatitis crónica, colecistitis, diverticulitis
Patología vascular: aneurisma disecante de aorta
Patología retroperitoneal: hemorragia, linfoma, fibrosis, absceso de psoas
Patología genitourinaria: endometriosis, embarazo ectópico, neoplasia
genital, de vejiga, próstata o riñón, pielonefritis, urolitiasis, prostatitis

Otras causas de lumbalgia no mecánica Enfermedades endocrinas y metabólicas:


osteoporosis con fracturas, osteomalacia, sacromegalia, alteraciones de las paratiroides,
condrocalcinosis, ocronosis, fluorosis Enfermedades hematológicas: leucemias,
hemoglobinopatías, mastocitosis, mielofibrosis Miscelánea: enfermedad de Paget,
artropatía neuropática, sarcoidosis, enfermedades hereditarias Fibromialgia, problemas
psiconeuróticos.

 SEGÚN EL TIEMPO DE DURACIÓN:

Muchos autores coinciden en hacer tres grupos para clasificar la evolución de la


lumbalgia, el período comprendido entre las 8 y 12 semanas se considera de alto riesgo
para el desarrollo de cronicidad e incapacidad.

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 Lumbalgia aguda: El dolor agudo, en condiciones patológicas se debe a la alteración


brusca de las estructuras vertebrales con sus consecuencias inmediatas de edema,
liberación de histamina y bradiquinina (sustancias alógenas) y espasmo muscular reflejo.

- Se caracteriza por dolor en la región lumbosacra, generalmente de carácter mecánico,


acompañado o no de dolor referido o irradiado
- Su duración es menor de 6 semanas.
- Representa más del 95% de los casos que consultan por dolor lumbar en Atención
Primaria.

 Lumbalgias subagudas: Es el dolor lumbar cuya duración oscila entre 6- 12 semanas.

 Lumbalgias crónicas: Es el dolor lumbar cuya duración es mayor de 12 semanas.


El dolor crónico es más complejo, puesto que en él interviene una serie de eventos
somáticos y psíquicos que conforman una cadena de factores que lo pueden mantener.
Entre ellos están la tensión emocional, los traumatismos físicos, infecciones, etc. El dolor
produce tensión muscular y este a la vez desencadena isquemia, edema, liberación de
sustancias algogénicas e inflamación.
Esta última provoca una limitación de la elongación de la movilidad articular, llevando
todo ello a la incapacidad funcional, formándose un círculo vicioso en el cual los factores
orgánicos y psicológicos se superponen o pueden mantener indefinidamente el dolor.

 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Es importante valorar el tipo y características del dolor, en orden a poder clasificarlo


adecuadamente. Los tipos de dolor son:

 Dolor mecánico Es el más frecuente y se presenta en más del 90% de los casos; se
define como el dolor a la carga y al movimiento, que se exacerba con los esfuerzos y en
determinadas posturas, disminuye con la descarga y el reposo. Este tipo de dolor lo
originan todos los trastornos estructurales del raquis lumbar y la mayor parte de los
casos se clasifican como Dolor lumbar mecánico inespecífico. Debemos tener presente
que la falta de correlación clínico-radiológica entre los síntomas que nos refiere el
paciente y las alteraciones estructurales que encontramos en los estudios de imagen,
hace que el diagnóstico etiológico solamente se aclare definitivamente en un pequeño
porcentaje de casos. Algunos pacientes también refieren el dolor en la zona de las
nalgas, inglés y cara posterior de los muslos sin acompañarse de afectación
neurológica; éste puede ser secundario a la afectación de las facetas o del nervio
sinuvertebral de Luschka.

 Dolor irradiado Se trata de un dolor localizado en el miembro inferior, de inicio


habitualmente agudo y que suele ir precedido de lumbalgias recidivantes. Aumenta
con los movimientos del raquis y con las maniobras que provocan incremento de la
presión intratecal, tales como la tos, la defecación, la risa o el hablar en voz alta. El
dolor irradiado se acompaña de trastornos sensitivos (parestesias, disestesias,

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acorchamiento) y en ocasiones de trastornos motores. Los trastornos sensitivos y


motores varían según la raíz afecta. Estos cuadros suelen ser secundarios a hernia
discal y en ellos sí que se puede realizar un diagnóstico etiológico. Otro tipo de dolor
irradiado es el que presentan los pacientes con estenosis de canal lumbar central o
lateral. En éstos, el dolor lumbar es crónico y de características mecánicas, empeora
con el decúbito prono, con la marcha y con todos los movimientos de hiperextensión
lumbar; por el contrario, mejora con el decúbito supino y el lateral, así como con los
movimientos que reduzcan la lordosis lumbar (aumenta el calibre del canal vertebral),
tales como la flexión ligera del tronco y la sedestación. También aparece irradiación
uní o bilateral a los miembros inferiores de forma difusa, con parestesias y disestesias,
pero sin seguir un dermatoma definido. En su evolución presentan una claudicación
intermitente con debilidad muscular, que llega a obligar al paciente a detenerse y a
sentarse para que desaparezcan los síntomas. La exploración física en reposo no suele
aportar datos, si bien al provocar los síntomas con la marcha o en casos muy
evolucionados, puede existir pérdida de reflejos y debilidad en los pies. Estos pacientes
y otros, con compromisos discales masivos, pueden presentar el síndrome de la cauda
equina, que consiste en la aparición de dolor lumbar irradiado a miembros inferiores,
acompañado de acorchamiento en la zona del periné y de trastornos esfinterianos,
constituyendo en este caso una emergencia quirúrgica.

 Dolor no mecánico Se caracteriza por su aparición diurna y nocturna, suele ser


persistente, muy molesto y se incrementa a lo largo de la noche llegando a despertar
al paciente e impidiéndole dormir. Este es el cuadro clínico común, pero existen otras
características diferentes según la etiología del proceso. Así, en la lumbalgia
inflamatoria de las espondiloartropatías, existe un síndrome de dolor sacroilíaco,
acompañado de rigidez matutina, en ocasiones de artritis periférica y, en su caso, de
otras manifestaciones extraarticulares. En los cuadros infecciosos suele existir fiebre y
mal estado general. En los cuadros de origen tumoral es importante el antecedente de
una neoplasia y debemos sospecharla ante episodios dolorosos muy intensos, de
predominio nocturno, en personas mayores de 60 años y con síntomas generales, tales
como astenia, anorexia y pérdida de peso. En la patología de origen visceral los
pacientes presentan un dolor lumbar referido y, generalmente, acompañado de
síntomas de la víscera afectada, siendo además la exploración vertebral normal. En
todos estos casos el diagnóstico etiológico es obligado y existen unos signos de alarma,
ya mencionados, que tendremos presentes en la valoración clínica inicial del paciente.

 Dolor miofascial lumbar: Dolor lumbar de comienzo gradual después de sentarse o


acostarse. Se agrava por el frío y mejora con el calor y el movimiento, está asociado a
menudo con rigidez y limitación de los movimientos del raquis. Puede acompañarse de
irradiación bilateral a los miembros inferiores, sin afectación radicular ni de las
articulaciones sacroilíacas. Aparecen puntos gatillo en músculos erectores, fascias
glútea y presacra. Algunos casos se asocian a Fibromialgia.
La especificidad de los síntomas hace necesaria una anamnesis cuidadosa y una
exploración física minuciosa que nos orienten hacia el diagnóstico, pues basándonos

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en estos datos podemos clasificar al paciente en grandes grupos sindrómicos que nos
orientarán hacia su etiopatogenia.

1) Espasmos musculares
2) debilidad, adormecimiento o dificultad para mover la pierna o el pie.
3) Dolor en la zona inferior de la espalda.
4) Contractura muscular paravertebral
5) Limitación dolorosa a la movilidad

 Factores de riesgo de lumbalgia:

Los factores pronóstico son variables que se asocian con una mayor probabilidad de
padecer la enfermedad en cuestión. Examinar los factores de riesgo de una patología en
particular requiere medir la ocurrencia de enfermedad en dos o más grupos que han
experimentado diferentes niveles de exposición. Aunque la investigación de los factores
de riesgo del dolor lumbar crónico es un tanto desafiante debido a la heterogeneidad de
los métodos de investigación, las definiciones de caso y las poblaciones de estudio, no
cabe duda de que existen factores ambientales y personales que tienen influencia en el
inicio y curso de esta patología. A continuación se describen los más frecuentemente
hallados en la literatura:

 Sexo: La mayor parte de los estudios no encuentran diferencias significativas en la


prevalencia de lumbalgia en cuánto a género, sin embargo refiere que en cada grupo
de edad, los índices de prevalencia masculina eran superiores a los femeninos. Por el
contrario, en un estudio llevado a cabo en la Comunidad Autónoma de Madrid,
afirman que en todos los grupos de edad analizados y con independencia de las
variables sociodemográfica, lo mismo ocurre en la lumbalgia crónica, mientras que la
tendencia no es tan evidente en la distribución de la lumbalgia en los últimos 6 meses.

 Talla y peso: A partir de los estudios revisados, se puede concluir que ninguno de estos
factores tiene una clara relación con la lumbalgia en una revisión sistemática para
evaluar los factores de riesgo de la lumbalgia, hallaron que el peso era un factor de
riesgo bajo. Algunos estudios observaron que la obesidad o índice de masa corporal
superior a 30, se asocia con una mayor incidencia de lumbalgia. Esta asociación parece
ser más fuerte en mujeres que en hombres.

 Estado civil: La prevalencia de lumbalgia crónica es mayor en pacientes divorciados,


separados y viudos que en casados y solteros.

 Nivel educativo: Las personas sin estudios o sólo con estudios primarios presentan
mayor prevalencia de lumbalgia que aquellas con mayor nivel educacional. Esta
asociación es incluso más fuerte si hablamos de duración del episodio y baja respuesta
al tratamiento.

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 Fortaleza y flexibilidad de la musculatura de la espalda: Hay estudios que corroboran


que las espaldas con una resistencia muscular pobre, incrementan el riesgo de lesiones
ocupacionales, mientras que, por el contrario, una buena forma física es una
importante defensa para la lumbalgia. De las investigaciones realizadas entre el dolor
lumbar y la flexibilidad se desprenden opiniones y resultados contradictorios. Para
Biering-Sorenen, la flexibilidad es un pobre predictor de ataque y gravedad del dolor
lumbar, no puede asociarse de forma significativa al aumento de la incidencia de la
lumbalgia. A diferencia de los autores anteriores, Gates, establece que los músculos
que están fuertes y flexibles resisten los espasmos dolorosos, alargando el futuro de la
vida laboral del trabajador. Así mismo, encontraron una menor prevalencia del dolor
en personas con más flexibilidad de espalda.

 País o región: Resulta interesante observar que la prevalencia del dolor de espalda
varía según el país, las vivencias culturales, a pesar de no afectar a los mecanismos
biológicos que desencadenan la aparición del dolor, pueden tener una clara
repercusión en la forma que se afecta la vida diaria y en las estrategias para afrontarlo
o limitar su impacto en la Calidad de Vida.

 Factores relacionados con el trabajo: Existe una evidencia razonable de que hay
factores ocupacionales asociados al dolor de espalda como son: el trabajo físicamente
pesado, las posturas de trabajo estáticas, las flexiones y giros frecuentes del tronco, los
levantamientos y movimientos bruscos, el trabajo repetitivo y las vibraciones. Los
factores ocupacionales contribuyen a ocasionar trastornos del disco lumbar, de la
misma forma que el trabajo físico intenso, los levantamientos de pesos, las
inclinaciones y posturas estresantes son factores etiológicos relacionados con la
ciática. Las lumbalgias profesionales se deben a esfuerzos de gran intensidad, a un
proceso de agotamiento o cansancio asociado a vibraciones y a esfuerzos menos
intensos pero de tipo repetitivo, como pueden ser la conducción de vehículos
motorizados; de tal forma que los conductores de camiones, junto con los
manipuladores de alimentos y cuidadores de niños son los profesionales más
aquejados de lumbalgia. Cuando la vibración que resulta de la conducción prolongada
se combina con el levantamiento y transporte de cargas, el riesgo de lumbalgia
aumenta considerablemente. Resulta evidente que las lesiones de espaldas suelen ser
causadas por un sobreesfuerzo y no por un traumatismo directo, también los
complejos movimientos del tronco a altas velocidades, principalmente con inclinación
y torsión, aumenta el riesgo relacionado con los trastornos de lumbalgias
ocupacionales. Y no sólo eso, sino que las posiciones mantenidas con inclinación del
tronco hacia delante también suponen riesgo de lumbalgia, incrementándose este
riesgo en seis veces cuando los movimientos de flexión anterior se acompañan de
torsión del tronco.

 Factores psicosociales: Numerosos factores psicosociales se han asociado con la


lumbalgia, entre ellos el estrés, la ansiedad, la depresión y ciertos tipos de
comportamiento ante el dolor, no obstante la dirección de estas relaciones con
frecuencia no está clara). Existe también evidencia de que los factores psicosociales se
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asocian significativamente con la transición de dolor agudo a dolor crónico .Por otro
lado, los factores psicosociales en el trabajo también han demostrado ser importantes
factores de riesgo para el desarrollo de lumbalgia. En dos revisiones sistemáticas se ha
demostrado que la falta de satisfacción en el trabajo, la realización de tareas
monótonas, la falta de apoyo social, las demandas y el estrés se asocian con una
mayor ocurrencia de lumbalgia. La falta de satisfacción en el trabajo ha demostrado
asociarse con la transición de la lumbalgia aguda a crónica. Además, en los pacientes
aquejados de lumbalgia se ha demostrado que existe una mayor prevalencia de
depresión, ansiedad, abuso de medicamentos tranquilizantes y somatizaciones si se
compara con la población general. Así, la depresión está presente en el 40-65 % de los
afectados de lumbalgia, mientras que este porcentaje se reduce al 5-17 % en la
población general. Algo similar pasa con el abuso de medicamentos y la ansiedad. De
la misma forma se ha comprobado que la presencia de depresión y somatizaciones son
predictores de una mala evolución de la lumbalgia

 Otros: también refieren como factores asociados a la lumbalgia el padecer tres o más
enfermedades crónicas, el consumo de analgésicos y antiinflamatorios y la búsqueda
de medicina alternativa; además del estrés psicológico y el consumo de sustancias
tranquilizantes.

 LUMBOCIATALGIA

Es el dolor del segmento lumbar de la columna vertebral que, por comprensión de las
raíces nerviosas del nervio ciático, se irradia también al glúteo y/o al miembro inferior del
lado afectado. La lumbociatalgia no es una enfermedad ni un diagnóstico como tal; son
síntomas clínicos generados por múltiples causas y patologías.

Por sí sola implica la instauración de dolor vertebral y paravertebral lumbar, que


usualmente se irradia dependiendo del compromiso estructural que lo produzca. Por otro
lado, la ciatalgia se caracteriza por dolor de origen nervioso por la zona inervada por el
nervio ciático. Esta suele ser unilateral, a diferencia de la lumbalgia que suele ser bilateral.

 Síntomas: Son bastantes generales, de ahí que sea tan sencillo llegar a establecer el
cuadro clínico solo con anamnesis y examen físico.

 El dolor tiene aparición súbita, se localiza a lo largo de la región lumbar de la


columna vertebral y los miembros inferiores, y suele tener una intensidad que
varía de moderada a severa.
 El carácter del dolor es principalmente punzante. El paciente refiere la sensación
de “un corrientazo” a lo largo del trayecto del nervio ciático.
 La irradiación depende de la raíz nerviosa comprimida, y usualmente el dolor es
continuo y se exacerba con el movimiento, por lo cual es común encontrar
pacientes que cojean o que caminan con la columna flexionada lateralmente hacia
el lado contrario de la lesión.

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 El dolor usualmente está acompañado por una sensación de hormigueo o


parestesia del miembro inferior del lado afectado, al igual que por la disminución
de la fuerza muscular.

 EVALUACIÓN Y ABORDAJE CON EJERCICIOS FISIOTERAPEÚTICOS

En la evaluación inicial del paciente con dolor lumbar, la alteración en su apariencia general
puede constituir la primera señal de alerta. La palidez, como en nuestro paciente,
sudoración o una actitud corporal manifiesta de sufrir dolor intenso o invalidante deben
orientarnos a poner especial atención. El control de los signos vitales, fundamental en todo
paciente evaluado en el servicio de fundamental en todo paciente evaluado en el servicio
de urgencia, debe también servir de orientación en la pesquisa de patologías de riesgo.

 Exploración Física

En todos los pacientes realizaremos una exploración física básica, profundizando en


aquellos aspectos sobre los que nos ha orientado la anamnesis. Es importante planificar la
secuencia de actuación para evitar movilizaciones innecesarias al enfermo dolorido.

 Se sigue el esquema mundial de semiología en cuanto a:

Inspección (marcha, relieves, atrofias, cojeras, acortamientos, trendelemburg, entre


otros)
Comienza desde que el sujeto entra en la consulta, pues su comportamiento nos
informa sobre la gravedad del cuadro, las posturas antiálgicas, la actitud ante el
dolor. Ha de estar de pie, desnudo, con los pies separados unos 10 cm, los brazos
colgando y de espaldas al explorador. En la visión posterior se valorará la presencia
de: lesiones cutáneas como lipomatosis, neurofibromas e hipertricosis que sugieran
patología subyacente; asimetrías con distinta altura de las crestas ilíacas, pliegues
glúteos o flexuras de las rodillas; incurvaciones laterales, ya sea por actitudes
antiálgicas con desviación del tronco hacia un lado o por escoliosis, con rotaciones
vertebrales sobre el eje vertical. Lateralmente, nos fijaremos en la posible
rectificación o el aumento de la lordosis fisiológica lumbar y en las otras
incurvaciones anteroposteriores de la columna. Pedir que realice los movimientos
flexión, hiperextensión, flexión lateral y rotación.

Palpación (relieves, espasmos, puntos dolorosos, calor, sensibilidad, entre otros)


Con el paciente inclinado hacia delante y apoyado sobre una mesa o en decúbito
prono se deben palpar las apófisis espinosas y tejidos circundantes. Esta maniobra
permite localizar con exactitud el dolor y sospechar ciertos procesos. Un “escalón”
entre las espinosas sugiere una espondilolistesis. Un ensanchamiento puede
significar una cifosis secundaria a una fractura vertebral anterior, una espina bífida o
un proceso invasivo. Este último también se manifiesta como un dolor apofisario
localizado muy intenso. La ciatalgia se reproduce mediante la presión sobre los

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puntos de Valleix: glúteo, pliegue interglúteo, cara posterior del muslo, hueco
poplíteo, peroné y región plantar media. El hallazgo más frecuente es el espasmo o
aumento de tono de la musculatura paravertebral relacionado con alteraciones
mecánicas. En ocasiones, la palpación sirve para diferenciar patologías irradiadas o
próximas al área lumbar, como la coxigodinia (dolor a la palpación del coxis, sobre
todo mediante tacto rectal), bursitis del isquión (“nalgas del tejedor”, dolor en la
tuberosidad isquiática), síndrome iliolumbar (dolor en la cresta ilíaca) y bursitis
trocantérea. A veces, la palpación de puntos gatillo en síndromes miofasciales simula
el recorrido de una ciática.

Maniobras

 La prueba de schöber

Es una medida de la flexión lumbar. Se marca a la altura de la apófisis espinosa de L5 y


10 cm por encima; después se mide la distancia entre los dos puntos, con el enfermo
realizando una flexión forzada. Se considera normal si con la flexión la distancia
aumenta a 15 cm. La extensión de la espalda, de unos 30°, es difícil de valorar. Se
contrae la musculatura paravertebral, intensificando la lumbalgia mecánica simple. El
dolor originado por la extensión sugiere alguna alteración en las estructuras
posteriores, incluidas las articulaciones interapofisarias. Con las flexiones laterales, la
línea de las espinosas describe curvas de 40-50°. Están menos limitadas por el espasmo
muscular (contralateral) y reproducen el dolor de las articulaciones apofisarias del
mismo lado de la flexión. La torsión del tronco se explora mejor con el paciente
sentado. Exploración radicular En el dolor lumbar irradiado, existen diversas maniobras
que pretenden desencadenar el dolor mediante la tracción de la duramadre que cubre
la raíz dañada. No todo dolor producido es concluyente: si es descrito más como
distensión muscular que radicular (urente, tirón, hormigueo); cuando no sigue la
distribución de una raíz; si se exacerba el dolor lumbar local pero no irradiado.
Asimismo, una prueba negativa no descarta un compromiso nervioso y, de hecho, a
medida que aumenta la edad del paciente disminuye la proporción de resultados
positivos.

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 Lasègue.

Consiste en la elevación de la pierna extendida con el paciente en decúbito supino. Es


positiva cuando el dolor es de carácter radicular, desencadenado en el territorio
ciático, cuan do la pierna está elevada entre 30 y 70°. No es significativo el dolor
limitado a la región lumbar o a la nalga o la sensación de tirantez en la cara posterior
del muslo.

Lasègue contralateral. Se produce el dolor en el lado afectado al elevar la otra pierna.


Esto sugiere una herniación central del disco. Lasègue posterior (fig. 4). Con el enfermo
en decúbito prono, se eleva la pierna con la rodilla flexionada. Ocasiona dolor si existe
un compromiso de las raíces altas (L2-L4).

Si el Lasègue es positivo, se baja lentamente la pierna hasta que cesan las molestias, y
se realiza una dorsiflexión forzada del pie que reproduce el dolor. Neri. Por el
mecanismo anterior de estiramiento de la raíz, se provoca el dolor mediante la flexión
de la cabeza hacia el tórax, con las piernas colgando en sedestación.

Todas las maniobras de Valsalva encaminadas a aumentar la presión intraabdominal


(esfuerzo defecatorio, toser, estornudar, prueba de Déjerine) e intratecal (compresión
sobre las yugulares, prueba de Naffzinguer-Jones) exacerba el dolor radicular. El resto
de la exploración neurológica confirmará si se trata de una radiculopatía y cuál es el
tronco nervioso implicado (diagnóstico topográfico).

 Musculatura

Si existe pérdida de fuerza, hipo o atrofia de algún grupo muscular, hay que valorar la
posible incapacidad o dolor para la dorsiflexión, la flexión plantar, la inversión o la
eversión del pie y la dorsiflexión del primer dedo. Las dos primeras también se
exploran pidiendo al paciente que camine sobre los talones y de puntillas.

 Sensibilidad.

En caso de presentar hipoanestesia o parestesias, comprobaremos su correlación con


algún dermatoma.

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 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS :

 RADIOGRAFÍA → Se realizan dos estudios radiográficos, uno estático y otro


dinámico. Vamos a ver osteoporosis, fracturas, artrosis, deformidades,
acuñamientos, etc.

- Radiografía estática: permite ver lesiones en las vértebras que pueden ser las
causantes del cuadro doloroso. Hacemos tres principalmente: radiografía
anteroposterior y lateral (para ver el soma, el disco...); y oblicua (que se hace
para observar la rotura de la pars interarticularis, para ver las carillas
interarticulares).

- Radiografía dinámica: es una radiografía muy importante, sobre todo en la


lumbalgia crónica. El paciente se coloca en bipedestación y descalzo; se hace
en flexión y extensión en el plano sagital, con foco en el lugar que queremos
ver (L4-L5).

 TAC → Se utiliza sobre todo para ver bien las estenosis del canal medular. Además
veremos la hipertrofia de las articulaciones, ligamentosas, etc.

 RMN → Es la mejor prueba. Se suele hacer cuando el paciente tiene inestabilidad y


le duele. Es fundamental para ver:

- Hidratación de los discos vertebrales.


- Lesiones asociadas: hemangiomas, parches grasos dentro del soma, etc.
- Discos dentro del conducto medular.
- Degeneración del cartílago.

 ELECTROMIOGRAMA (EMG) → Se usa para ver:

- La degradación de las raíces.


- Si hay o no lesión en un nervio.
- El grado de esta lesión.
- La evolución de la enfermedad a lo largo de los años (seguimiento).

Antes de llevar a cabo el tratamiento quirúrgico necesario, debemos haber realizado, al


menos, una radiografía dinámica, una RMN y un electromiograma.

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 TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO SEGÚN LA FASE EN QUE SE ENCUENTRE:

 ETAPA AGUDA:

Educación, información de su padecimiento e higiene postural de columna


Evitar posiciones que incrementen el dolor
Reposo en cama no recomendable al menos que el paciente manifieste dolor
intenso que limite sus actividades, se le indica de 1 a 2 días de reposo.
Métodos físicos: auto-aplicación de calor superficial o frío.
Al disminuir el dolor dentro de las dos primeras semanas iniciar ejercicios de
condicionamiento físico, como caminata, bicicleta fija, natación y trote ligero,
durante 20 a 30 minutos.
Un reposo prolongado es perjudicial. Produce desacondicionamiento físico
(pérdida de fuerza muscular, resistencia, masa ósea, efectos negativos sobre el
aparato cardiovascular…) y psicosocial (sensación de malestar y enfermedad
grave, dependencia, depresión…).

 ETAPA SUBAGUDA:

Continuar con ejercicios de condicionamiento (aeróbicos) incrementado la


intensidad en forma progresiva
Ejercicios de estiramiento y fortalecimiento de tronco y extremidades a tolerancia
Ejercicios subacuáticos en el Tanque terapéutico.

 ETAPA CRÓNICA:

Continuar con ejercicios de condicionamiento aeróbico


Ejercicios de fortalecimiento del tronco
Ejercicios específicos de columna (Williams o curso Mackenzie).

 TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO EN GENERAL:

Reposo: En los períodos de exacerbación se sigue la misma pauta que en el dolor


agudo. En el resto de los casos el reposo en cama y la restricción de actividad
están contraindicados.
Termoterapia (aplicación de calor). Superficial: calor local en su domicilio,
infrarrojos.Profunda: microonda, ultrasonido, onda corta.
Electroterapia: TENS y otras corrientes analgésicas.
Tracción lumbar.
Manipulaciones.
Cinesiterapia: ejercicios de flexibilización de columna, fortalecimiento muscular
(abdominales, músculos paravertebrales, musculatura de miembros inferiores) y
corrección postural.
Hidrocinesiterapia.

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Escuela de espalda: sesiones teórico-prácticas donde se enseñan los cuidados y


formas de protección ante el dolor lumbar con el fin de que el paciente se
reincorpore lo antes posible a su actividad normal y prevenga futuros episodios.
Ergonomía.
La actividad física tiene un efecto beneficioso en el dolor subagudo y crónico. No
hay datos que sugieran que la actividad física o la reincorporación precoz al
trabajo tengan efectos negativos. Sólo es necesario evitar actividades que
sobrecarguen excesivamente la columna.
El ejercicio terapéutico: No se recomienda en el alivio del dolor en la fase aguda
de la lumbalgia; pero se puede utilizar en la fase subaguda o crónica, pues alivia el
dolor y mejora el estado funcional; sin embargo, no existe consenso acerca del
tipo de ejercicio (flexión, extensión y estiramiento), más efectivo en el
tratamiento.

EJERCICIOS DE WILLIANS: Son ejercicios de flexión que permiten reducir el dolor


de la zona baja de la columna

 Provoca una reducción de la compresión de las raíces nerviosas


 Estira los músculos extensores de cadera y de columna
 Fortalece la musculatura abdominal y glútea
 Reduce la fijación posterior de la charnela o articulación lumbo-sacra que es la
articulación localizada entre la quinta vértebra lumbar y la base del sacro.
 Los ejercicios de Williams tienen como meta eliminar la tensión de los
músculos lumbares e intentar constantemente retornar a la longitud normal
“estado de reposo”, por lo que son aptos para el tratamiento del dolor lumbar
así como para tratar diversos problemas de espalda que limitan las actividades
diarias de la persona.

Los ejercicios de Williams también llamados ejercicios de flexión de la columna


vertebral, están recomendados a pacientes con lumbalgia, estos se trabajan en
conjunto con las técnicas de cuidados posturales para lacolumna.

Los ejercicios de flexión deben realizarse progresivamente como mínimode tres a


cuatro veces por semana para observar beneficios como, la disminución dela
lordosis e hiperlordosis lumbar, evitar el riesgo de lumbago o lumbociática.

Como consecuencia, estos ejercicios disminuyen la compresión interapofisiaria,


además provocan un estiramiento de los músculos, los ligamentos y la estructura
musculoaponeuróticas de la región lumbar.

Los ejercicios de Williams deben iniciarse desde la posición decúbito supino, para
incitar el fortalecimiento de los músculos abdominales y elongar los músculos de
la región lumbosacra, ya que la debilidad de estos músculos causa el
desplazamiento anterior de la columna lumbar, marca la lordosis y desestabiliza la
articulación lumbosacra (39). Estos ejercicios tienen una continuidad que permite
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recobrar la configuración de la columna en los límites fisiológicos, cuando el


paciente realiza ejercicios de flexión de tronco, el espacio vertebral aumenta lo
que permite el alivio a las estructuras posteriores.

Técnica de aplicación

La realización de los ejercicios de Williams depende de la etapa y cuadro clínico


que presente el paciente. El desarrollo secuencial de estas posiciones incluye
flexión de la región cervical, torácica, lumbar, sacra, flexión de cadera y de rodilla
en forma simultánea, y así completar la flexión total de la columna vertebral. (40)
Para aplicar estos ejercicios se debe tomar en cuenta el vestuario del paciente, la
superficie donde se realizarán los ejercicios y el ambiente.

Indicaciones Generales

Las dos indicaciones base para la prescripción de este método son:

 Lumbalgias de diversas etiologías


 Corrección de hiperlordosis lumbar

MÉTODO MCKENZIE: comprende la determinación, indicación y supervisión de las


estrategias de carga que serán aplicadas a cada caso en particular.
El tratamiento del Método McKenzie se basa principalmente en la educación y la
participación activa del paciente en su tratamiento. El componente educacional
da información al paciente acerca de su problemática, como disminuirla -
eliminarla y cómo prevenirla.

Técnica de aplicación

 Mckenzie desarrolla una serie de ejercicios de extensión que inician desde la


posición prona.
 Realizan posiciones de relajación de la región lumbar, en decúbito prono,
progresa luego a contracciones isotónicas de los músculos espinales, estas
contracciones son simultáneas a una relajación y aumento de la lordosis
lumbar en donde los miembros superiores e inferiores estén completamente
extendidos.
 Esta serie de ejercicios deben ser reforzados con cuidados posturales en las
actividades de la vida diaria.
 Los ejercicios deben realizarse de diez a quince repeticiones cada uno, en un
ritmo casi continúo, en cada contracción se debe mantener la mayor
amplitud del arco de uno a dos segundos.
 Es muy importante realizar evaluaciones constantes debido al cambio de
dolor que puede ocurrir, y así establecer cuanto se ha avanzado. Un paciente
puede mejorar de varias formas: disminuye la intensidad del dolor, la
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frecuencia, o cambia el lugar de sensación del dolor; ocurre la centralización


(el dolor comienzaa situarse en un solo punto)
 Es importante cuando se realicen los ejercicios, que el paciente use el
vestuario apropiado, en un ambiente agradable, el paciente debe estar
relajado e iniciar los movimientos lentamente.

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BIBLIOGRAFIA

 https://www.sport.es/labolsadelcorredor/lumbago-causas-tipos-y-sintomas/
 http://www.eselavirginia.gov.co/archivos/guias/guiaparaelmanejodelumbalgias.pdf
 https://es.slideshare.net/carlosbau7/lumbargia
 http://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2014/rmc143n.pdf
 https://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-
ckpadl02/es/contenidos/informacion/osapa_dolor_lumbar/es_anatomia/index.html
 http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-215X2014000200010
 http://www.scielo.org.co/pdf/rsap/v19n1/0124-0064-rsap-19-01-00201.pdf
 http://cybertesis.unmsm.edu.pe/bitstream/handle/cybertesis/6497/Ramos_ll.pdf?s
equence=2
 http://www.terapia-fisica.com/ejercicios-de-williams-y-reagan/
 https://www.efisioterapia.net/articulos/ejercicios-columna-lumbar

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