Sistemas de saúde e a formação do SUS

Gisele Mano e Lucianna Schmitt
Disciplina
Saúde Coletiva
Sumário
Capítulo 1 – Disciplina Saúde Coletiva....................................................................................... 05
1.1 Sistemas de saúde: estudos comparados............................................................................... 05
1.1.1 O que é política de saúde?............................................................................................ 05
1.1.2 O que são sistemas de proteção social?...................................................................... 06
1.1.3 O que são sistemas de saúde?....................................................................................... 06
1.2 Formação do sistema de saúde brasileiro e a reforma sanitária..................................... 10
1.2.1 Como se formou o sistema de saúde brasileiro?........................................................ 10
1.2.2 O que foi a reforma sanitária brasileira?................................................................... 15
1.3 O Sistema Único de Saúde – SUS: estrutura organizacional............................................. 17
1.3.1 Os fundamentos do SUS.................................................................................................. 18
1.3.2 A gestão do SUS............................................................................................................... 21
1.4 A participação social no SUS.................................................................................................... 24
1.5 A assistência médica supletiva, o gasto e o financiamento da saúde no Brasil:

entre o público e o privado............................................................................................................... 26
03
Capítulo 1 Disciplina Saúde
Coletiva
Introdução
Prezado aluno, bem-vindo à disciplina de Saúde Coletiva. Nesta Unidade 1, vamos discutir a
formação e os modelos dos sistemas de saúde.
1.1 Sistemas de saúde: estudos comparados

Para um melhor entendimento dos sistemas de saúde vamos discutir alguns conceitos relacionados
a este contexto.
1.1.1 O que é política de saúde?
Política de saúde é concebida como uma política pública, e pode ser entendida como a atribuição
definida politicamente de direitos e deveres legais dos cidadãos. Esses direitos constituem a
transferência de dinheiro e serviços com o objetivo de compensar condições de necessidades
e risco para o cidadão que goza de tal direito e não consegue acesso a esses bens com seus
próprios recursos ou dotes individuais1.
1 OSZALAK, Oscar e O’DONNELL, Guillermo (1976). Estado y políticas estatales en América Latina: Hacia una estrategia
de investigación. Buenos Aires: CLACSO.
05
Disciplina Saúde Coletiva
A palavra política é grega: ta politika, vinda de polis

Polis é a cidade entendida como a comunidade
organizada, formada pelos cida-dãos nascidos nela,
livres e iguais, portadores de dois direitos
inquestionáveis: a iso-nomia (igualdade perante a lei) e
a isogoria (o direito de expor e discutir em público
opiniões sobre ações que a Cidade deve ou não deve
realizar).
A política pública é resultado de um processo que
envolve interesses divergentes, confrontos e negociações
entre várias instâncias instituídas, ou arenas, e entre os
atores que delas fazem parte. A política pública pode
ser definida como um conjunto de ações e omissões
que manifesta uma modalidade de intervenção do
Estado em relação a uma questão que chama a
atenção, o interesse e a mobilização de outros atores
da sociedade civil. Dessa intervenção, pode-se inferir
uma determinada direção, uma determinada
orientação normativa, que, presumivelmente, afetará
o futuro curso do processo social desenvolvido, até
então, em torno do tema. (Oszlak e O’Donnell,
1976:21).
É a ação ou omissão do Estado, enquanto resposta social, diante dos problemas de saúde e seus
determinantes, bem como em relação à produção, distribuição e regulação de bens, serviços e
ambientes que afetam a saúde dos indivíduos e da coletividade (Paim et al., 2006)2.
1.1.2 O que são sistemas de proteção social?
O termo proteção social é compreendido como a garantia de inclusão a todos os cidadãos que
se encontram em situação de vulnerabilidade e/ou em situação de risco, inserindoos na rede de
proteção social local. A proteção social é hierarquizada em básica e especial (PNAS, 2004)3.
Agora que já relembramos e compreendemos alguns conceitos importantes no contexto político

da saúde, vamos compreender e caracterizar os sistemas de saúde.
1.1.3 O que são sistemas de saúde?
Os modelos mais adotados de sistemas de saúde são os instituídos pelo Estado, e as primeiras
iniciativas estatais nessa direção remontam ao final do século XIX na Alemanha, por iniciativa
de Bismarck (Otto Von Bismarck). Geralmente, a iniciativa estatal abrange outras áreas
submetidas a riscos sociais, como classicamente a do envelhecimento e perda da capacidade
laboral. Os sistemas de saúde compõem juntos os sistemas de previdência, o aparato estatal de
2 Paim, Jairnilson Silva e Carmen Fontes Teixeira. "Política, planejamento e gestão em saúde: balanço do estado da arte."
Rev Saúde Pública 40.Esp (2006).
3 _____. Política Nacional de Assistência Social – PNAS/2004; Norma Operacional Básica – NOB/Suas. Brasília:
Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome – Secretaria Nacional de Assistência Social, 2004.
06 Laureate International Universities

proteção social, tendo como característica a universalização
da cobertura visando garantir segurança para os cidadãos.
No entanto, é no século XX, quando se ampliam os limites da

cidadania com a adoção, por vários países, de garantias
sociais como Direito Social, que ocorrem, notadamente
após a Segunda Guerra Mundial, o desenvolvimento e a
consolidação dos sistemas de saúde em diversos países, como
o sistema inglês Health National Services (NHS), que serviu de
inspiração para vários outros sistemas em outros países.
A cobertura populacional, o acesso e a oferta de bens e

serviços decorrem de fatores políticos – o tipo de Estado e o
grau de organização social – e econômicos – a inserção na
economia capitalista mundial e o grau de riqueza expresso
pelo Produto Interno Bruto (PIB) ou Produto Nacional Bruto
Otto Von Bismarck (PNB) – e, de alguma forma, são expressos nos modelos de
financiamento dos sistemas de saúde.
Fonte: https://upload.wi-
kimedia.org/wikipedia/ Os sistemas de saúde e os sistemas de proteção social
commons/4/4d/Bundesar- adquirem estrutura diferenciada no tempo e no espaço,
chiv_Bild_146-1990-023- admitindo formas múltiplas de organização, cobertura,
06A%2C_Otto_von_Bismarck. financiamento e participação das instituições privadas. No
jpg caso da saúde, a forma como a sociedade se organiza para
proteger seus indivíduos e grupos sociais contra os riscos de
adoecer e morrer é que vai determinar a configuração do
sistema de saúde, assim como a natureza das relações entre Estado e sociedade, público e
privado, vai definir a oferta dos serviços de saúde.
A tipologia mais frequentemente empregada para os sistemas de saúde é baseada em diferentes

estudos que vinculam os sistemas de saúde aos sistemas de proteção social, historicamente
criados a partir de três classificações: a assistência social; o seguro social; e a seguridade social
(ou sistemas nacionais e universais de saúde).
O quadro 1, adaptado de Immergut por Lobato & Giovanella, traz a emergência das legislações
em países da Europa de acordo com essas três classificações.
07
Quadro 1 - Legislação de proteção social à saúde: ano de criação dos seguros sociais de
saúde e serviços nacionais de saúde.
Legislação de proteção social à saúde: ano de criação dos seguros sociais

de saúde e serviços nacionais de saúde. Países da Europa
Países Assistência social Seguro social Seguridade social
Alemanha Leis municipais nos séculos XVIII e XIX 1883
Austrália 1888, 1930 e 1944
Bélgica 1849, 1898 1944
Dinamarca 1892 1973
Espanha 1839, 1859 1942
França 1843, 1852, 1898 1928, 1945
Holanda 1913, 1929, 1943
Itália 1886 1943 1978
Portugal 1944 1979
Noruega 1909, 1953, 1956 1969
Reino Unido 1793, 1815, 1850, 1898 1911 1946
Suécia 1891, 1910, 1931 1946 1969
Suíça 1911, 1964
Os sistemas de saúde compõem-se de estruturas com atividades bastante distintas, mas conexas,
que podem ser classificadas em dois grandes agrupamentos: as estruturas assistenciais e as
estruturas voltadas para a realização das funções do sistema. As estruturas assistenciais são
integradas pela rede de serviços (hospitais, ambulatórios, consultórios, laboratórios clínicos e
radiológicos, entre outros) e o pessoal de saúde (profissionais e técnicos com formação específica
em saúde e trabalhadores da saúde). Suas principais atividades vinculam-se ao acesso e à
produção de serviços de acordo com os parâmetros definidos pelo sistema de saúde.
As estruturas voltadas para as funções são integradas pelos sistemas de planejamento,

informação, controle e avaliação (no caso brasileiro, as unidades vinculadas a órgãos estatais,
como ministérios, secretarias estaduais e municipais de saúde, agência reguladora, entre
outras). Suas principais atividades residem na organização e na regulação do funcionamento
do sistema de saúde, destacando-se as medidas para sua racionalização.
Os principais componentes dos sistemas de saúde são a cobertura, os recursos (humanos,

econômicos, a rede de serviços, os insumos, a tecnologia e o conhecimento em saúde) e as
organizações.
A dinâmica dos sistemas de saúde pode ser caracterizada por funções e relações que
se estabelecem entre seus componentes, resultam em políticas, ações e serviços prestados,

determinam o desempenho dos sistemas e contribuem para os resultados nas condições de
saúde da população – conforme esquematizado na figura 1.
NÃO DEIXE DE VER...

Filme SOS Saúde Sicko, de Michel Moore, disponível no link a seguir.
https://www.youtube.com/watch?v=VoBleMNAwUg..
Funções
Componentes Financiamento
Cobertura Prestação de serviços
Recursos Regulação
Gestão
Contexto social, político e econômico

Atores/agentes
Interesses
Projetos
Estratégias
Desempenho dos sistemas

Condições de saúde
Figura 1- Dinâmica dos sistemas de saúde.
O financiamento dos sistemas de saúde ocorre exclusivamente por recursos públicos (impostos,
contribuições sociais e renúncia fiscal) ou fundos privados (desembolso direto, copagamento) e,
alternativamente, por um mix dessas fontes, conformando diversos modelos de financiamento.
Destacam-se quatro como os principais meios de financiamento da saúde: modelos assistencialista,
previdencialista, universalista unificado e universalista diversificado.
No modelo previdencialista, as camadas de baixa renda são as mais prejudicadas, pois não
há recursos definidos para custeio de serviços. Os trabalhadores formais são financiados pelas
contribuições sociais sobre a folha de salário, e as camadas de alta renda o são também pelo
pagamento direto aos serviços prestados.
No modelo universalista, há um mix de fontes de financiamento: recursos fiscais para camadas

de baixa renda, pagamento direto pelos serviços para trabalhadores formais e camadas
médias, e exclusivamente pagamento direto pelos serviços para camadas de alta renda.
Convém salientar que o tipo de cobertura populacional

propiciada pelo sistema de saúde (universal, parcial
e/ou segmentada) se dá em função do modelo de
financiamento adotado e do tipo fiscal das fontes de
recurso (tipo de impostos).
09
Apesar de todos os esforços para cumprir com as recomendações do sistema de saúde no
âmbito da prestação da atenção, ainda persistem grandes entraves que impossibilitam a
consolidação dos princípios do nosso sistema de saúde. Dentre eles, os mais relevantes são:
desigualdade de acesso aos serviços de saúde, inadequação dos serviços às necessidades de
saúde da população e da demanda do local, baixo nível de qualidade dos serviços oferecidos,
pouca ou ausência de integralidade das ações (CNS, 1987 ).
Tipos de sistemas de saúde:
Sistemas baseados
Sistemas nacionais de saúde Sistemas de mercado
no seguro social
Acesso universal (para toda a Acesso restrito a grupos especiais Acesso via mercado, mediante
população). (trabalhadores, por exemplo). pagamento.
Sistema financiado com recursos fiscais Sistema financiado com contribuições Sistema financiado com os
provenientes de impostos pagos por sociais pagas por empresas e prêmios pagos às seguradoras.
toda a sociedade. trabalhadores.
Exemplos: Inglaterra; Canadá; Suécia; Exemplos: Alemanha; França; Exemplos: Estados Unidos;
Espanha; Itália. América Latina. Suíça; Austrália.
1.2 Formação do sistema de saúde brasileiro

e a reforma sanitária
1.2.1 Como se formou o sistema de saúde brasileiro?
A primeira iniciativa do Estado brasileiro na construção do sistema de saúde poderia se

aproximar da noção de proteção social e data de 1923, com a edição da Lei Eloy Chaves e a
criação das Caixas de Pensão e Aposentadoria, que também garantiam a assistência médica
aos contribuintes. Da década de 1920 até o final de 1980, o que pode ser reconhecido
como sistema de saúde pautava-se majoritariamente pela noção de seguro social (garantia de
acesso apenas a quem contribui) e se caracterizava por uma miríade de instituições públicas e
algumas privadas sem articulação entre si. Nesse período, a assistência médica vinculava-se à
previdência social e as ações coletivas de saúde eram de responsabilidade do Ministério da
Saúde. Paralelamente, desde a década de 1940, foram instituídas as primeiras modalidades
de assistência médica suplementar, inicialmente dirigidas aos funcionários públicos da União e
de alguns estados.
Contudo, a primeira empresa de medicina de grupo brasileira surge em 1957 para prestar
serviços à Volkswagen, que inaugurava a sua fábrica em São Bernardo do Campo. Esse
arremedo de sistema imperou no Brasil durante 65 anos, sendo voltado à população urbana,
mais especificamente para os trabalhadores formais e para parcelas do funcionalismo
público federal e de alguns estados, como São Paulo. Suas bases de financiamento eram as
contribuições compulsórias sobre as folhas de salário. Aos demais brasileiros, a maior parte da
população, estava reservada a assistência médica privada, por meio das Santas Casas ou a
estatal, realizada pelas poucas instituições públicas de saúde existentes, geralmente vinculadas
ao governo federal e aos estados e municípios mais ricos.

A promulgação da Constituição Federal de 1988 rompeu com essa situação, ao menos no plano
do ideário. A adoção do conceito de seguridade social e a criação do sistema único de saúde
representam uma grande inflexão na política de saúde no Brasil. É também essa mesma Carta
que legitima a atuação do setor privado de saúde, que se arregimenta no sistema supletivo de
assistência médica.
O sistema de saúde brasileiro é constituído por pelo menos dois subsistemas: um governamental,
o Sistema Único de Saúde (SUS), e outro privado, o Sistema Supletivo de Assistência Médica
(SSAM).
De uma perspectiva operacional, há vários pontos de contatos entre eles, principalmente

em relação aos profissionais de saúde e alguns serviços assistenciais. Porém, em termos de
possibilidade de acesso da população, há uma inexpugnável barreira, uma espécie de muro
intransponível para a maior parte da população, justamente para a parcela relativamente mais
necessitada. Como será argumentado a seguir, o problema não é a existência de um segmento
público e de outro privado no sistema de saúde, mas sim o tipo de relação estabelecida entre
eles, a qual se constitui em enorme empecilho para a efetivação de um sistema universal de
saúde no cotidiano da população, tal como preconizado pela Constituição.
O sistema de saúde brasileiro é constituído por uma variedade de organizações públicas e

privadas estabelecidas em diferentes períodos históricos. No início do século XX, campanhas
realizadas sob moldes quase militares implementaram atividades de saúde pública. A natureza
autoritária dessas campanhas gerou oposição por parte da população, políticos e líderes
militares. Tal oposição levou à Revolta da Vacina, em 1904, episódio de resistência a uma
campanha de vacinação obrigatória contra a varíola sancionada por Oswaldo Cruz, o então
diretor geral de Saúde Pública. O modelo de intervenção do Estado brasileiro na área social
data das décadas de 1920 e 1930, quando os direitos civis e sociais foram vinculados à
posição do indivíduo no mercado de trabalho.
O sistema de proteção social brasileiro expandiu-se durante o governo do Presidente Getúlio

Vargas (1930-1945) e dos governos militares (1964-1984). O processo de tomada de decisão
e a gestão do sistema eram realizados sem participação da sociedade e estavam centralizados
em grandes burocracias. O sistema de proteção social era fragmentado e desigual. O sistema
de saúde era formado por um Ministério da Saúde subfinanciado e pelo sistema de assistência
médica da previdência social, cuja provisão de serviços se dava por meio de institutos de
aposentadoria e pensões divididos por categoria ocupacional (por exemplo, bancários,
ferroviários, entre outros), cada um com diferentes serviços e níveis de cobertura. As pessoas
com empregos esporádicos tinham uma oferta inadequada de serviços, composta por serviços
públicos, filantrópicos ou serviços de saúde privados pagos do próprio bolso. Após o golpe
militar de 1964, reformas governamentais impulsionaram a expansão de um sistema de saúde
predominantemente privado, especialmente nos grandes centros urbanos. Seguiu-se uma rápida
ampliação da cobertura, que incluiu a extensão da previdência social aos trabalhadores rurais.
Entre 1970 e 1974, foram disponibilizados recursos do orçamento federal para reformar e
construir hospitais privados. A responsabilidade pela oferta da atenção à saúde foi estendida
aos sindicatos, e as instituições filantrópicas ofereciam assistência de saúde a trabalhadores
rurais. Os subsídios diretos a empresas privadas para a oferta de assistência médica a seus
empregados foram substituídos por descontos no imposto de renda, o que levou à expansão da
oferta dos cuidados médicos e à proliferação de planos de saúde privados. A maior cobertura
da previdência social e um mercado de saúde baseado em pagamentos a prestadores do setor
privado com base nos serviços realizados (fee for service) geraram uma crise de financiamento
na previdência social que, associada à recessão econômica da década de 1980, alimentou os
anseios pela reforma.
11

Filme Políticas de Saúde no Brasil - Um Século de Luta pelo Direito à Saúde, disponível no link
a seguir.
https://www.youtube.com/watch?v=L7NzqtspLpc.
Processo histórico da organização do setor de saúde e o antecedente para o sistema

brasileiro de cuidado da saúde.
Contexto Principais
macroeconômico Contexto político Sistema de saúde desafios
e socioeconômico de saúde
Colonialismo Exploração de Controle político e Século XVI: Doenças

matérias-primas e cultural de Portugal pestilenciais e
português monopólio comercial por • Criação de hospitais da Santa Casa de assistência à saúde
(1500 − 1822) Portugal Misericórdia em Santos, São Paulo, para a população
Bahia, Rio de Janeiro, Belém e Olinda
• Organização sanitária incipiente
Império Abertura dos portos Centralismo político e • Estruturas de saúde com ênfase na Doenças
(1808), surgimento do sistema de coronelismo, polícia sanitária pestilenciais e
(1822 − 1889) capitalismo moderno e que dava aos grandes prioridade da
início da industrialização proprietários de terra o • Administração da saúde centrada nos vigilância sanitária
controle político de municípios (portos e comércio)
províncias e localidades
• Criação das primeiras instituições de
controle sanitário dos portos e de
epidemias (1828 e 1850)
República Economia Estado • Diretoria Geral de Saúde Pública Doenças

agroexportadora liberal-oligárquico, (DGSP; 1897) pestilenciais (febre
Velha (capital comercial), crise revoltas militares e amarela, varíola,
(1889 − 1930) do café e insalubridade emergência das • Reformas das competências da DGSP peste) e doenças de
nos portos questões sociais (Oswaldo Cruz; 1907) massa
• Caixas de Aposentadoria e Pensão (Lei (tuberculose, sífilis,
Eloy Chaves; 1923) endemias rurais)
• Incipiente assistência à saúde pela
previdência social
• Dicotomia entre saúde pública e

previdência social
Ditadura Industrialização, mas “Estado Novo” − Estado • Saúde pública institucionalizada pelo Predominância de
com manutenção da autoritário entre 1937 e Ministério da Educação e Saúde Pública endemias rurais
Vargas estrutura agrária 1938 identificado com
(1930 − 1945) o nazifascismo • Previdência social e saúde ocupacional (doença de Chagas,
institucionalizadas pelo Ministério do esquistossomose
Trabalho, Indústria e Comércio
ancilostomíase,
• Campanhas de saúde pública contra a malária,
febre amarela e a tuberculose tuberculose, sífilis) e
deficiências
• Institutos de Aposentadoria e Pensão nutricionais
(IAP) estendem a previdência social à
maior parte dos trabalhadores urbanos
(1933 − 1938)
Contexto Principais
Instabilidade Substituição de Governos liberais e • Criação do Ministério da Saúde (1953) Emergência de

importações, rápida populistas doenças modernas
democrática urbanização, migrações, • Leis unificaram os direitos de
(1945 − 1964) advento da indústria previdência social dos trabalhadores (doenças crônicas
automobilística, urbanos (1960) degenerativas,
penetração do capital acidentes de
• Expansão da assistência hospitalar trabalho e de
internacional
trânsito)
12 Laureate International Universities • Surgimento de empresas de saúde
Ditadura Internacionalização da • Golpe militar, Institutos de Aposentadoria e Pensões Predominância da

economia ditadura (1964) (IAP) unificados no Instituto Nacional de morbidade
militar Previdência Social (INPS), privatização moderna (doenças
com manutenção da autoritário entre 1937 e Ministério da Educação e Saúde Pública endemias rurais
Vargas estrutura agrária 1938 identificado com
(1930 − 1945) o nazifascismo • Previdência social e saúde ocupacional (doença de Chagas,
institucionalizadas pelo Ministério do esquistossomose
Trabalho, Indústria e Comércio
ancilostomíase,
• Campanhas de saúde pública contra a malária,
febre amarela e a tuberculose tuberculose, sífilis) e
deficiências
• Institutos de Aposentadoria e Pensão nutricionais
(IAP) estendem a previdência social à
maior parte dos trabalhadores urbanos
(1933 − 1938)
Contexto Principais
Instabilidade Substituição de Governos liberais e • Criação do Ministério da Saúde (1953) Emergência de

importações, rápida populistas doenças modernas
democrática urbanização, migrações, • Leis unificaram os direitos de
(1945 − 1964) advento da indústria previdência social dos trabalhadores (doenças crônicas
automobilística, urbanos (1960) degenerativas,
penetração do capital acidentes de
• Expansão da assistência hospitalar trabalho e de
internacional
trânsito)
• Surgimento de empresas de saúde
Ditadura Internacionalização da • Golpe militar, Institutos de Aposentadoria e Pensões Predominância da

economia ditadura (1964) (IAP) unificados no Instituto Nacional de morbidade
militar Previdência Social (INPS), privatização moderna (doenças
(1964 − 1985) Milagre econômico • Reforma da assistência médica e capitalização do crônicas
(1968 – 1973) administrativa (1966) setor da saúde (1966) degenerativas,
acidentes de
Final do milagre • Crise política (eleições • Capitalização da medicina pela trabalho e de
econômico de 1974) previdência social trânsito)
Penetração do Abertura política lenta, • Crise do sistema de saúde Persistência de
capitalismo no campo e segura e gradual (1974
endemias rurais com
nos serviços − 1979) • Programas de Extensão de Cobertura
urbanização
(PEC) para populações rurais com menos
• Liberalização de 20.000 habitantes Doenças infecciosas
Criação do Centro e parasitárias
• Crise na previdência social
Brasileiro de Estudos da predominando nas
Saúde (1976); • Instituto Nacional da Assistência regiões nordeste,
movimentos sociais Médica da Previdência Social − Inamps norte e centro-oeste
(1977)
• 1º Simpósio de Política
de Saúde do Congresso • Centralização do sistema de saúde,
(1979) fragmentação institucional, beneficiando
o setor privado
• Transição política
(1974 − 1984) • Inamps financia estados e municípios
para expandir a cobertura
Criação da Associação
Brasileira em
Pós-Graduação em
Saúde Coletiva (1979)
Transição Fim da recessão, • Início da “Nova • Inamps continua a financiar estados e • Redução da
reconhecimento da República” (1985) municípios mortalidade infantil
democrática dívida social e planos e de doenças
(1985 − 1988) de estabilização • Saúde incluída na • Expansão das ações integradas de preveníveis por
econômica agenda política saúde (AIS) imunização
• 8ª Conferência • Sistemas Unificados e Descentralizados • Persistência de
Nacional de Saúde de Saúde − SUDS (1987) doenças
cardiovasculares e
• Ampliação do • Contenção das políticas privatizantes
cânceres
Movimento de Reforma
Sanitária • Novos canais de participação popular
• Aumento nas
mortes violentas e
• Assembleia Nacional
relacionadas à Aids
Constituinte
• Epidemia de
• Nova Constituição
dengue
(1988)
Contexto Principais
Democracia Crise econômica Presidente Fernando • Criação do SUS Epidemias de cólera

(hiperinflação) Collor de Mello eleito e e dengue,
(1988 − 2010) submetido a • Descentralização do sistema de saúde mortalidade por
Ajuste macroeconômico impeachment causas externas
(Plano Real; 1994) • 9ª Conferência Nacional de Saúde
(sobretudo homicídios
Restante do mandato e acidentes de
Estabilidade econômica, • Extinção do Inamps (1993)
presidencial (1993 − trânsito)
recuperação dos níveis 1994) exercido pelo • Criação do Programa de Saúde da
de renda, movimento Vice-Presidente Itamar Doenças
Família (1994)
cíclico (altos e baixos), Franco 13são
cardiovasculares
persistência das • Crise de financiamento e criação da a principal causa de
desigualdades, Governos de Fernando Contribuição Provisória sobre a morte, seguidas por
continuidade da política Henrique Cardoso Movimentação Financeira (1996) causas externas e
monetarista (1995 − 1998 e 1999 −
Sanitária • Novos canais de participação popular
• Aumento nas
mortes violentas e
• Assembleia Nacional
relacionadas à Aids
Constituinte
• Epidemia de
• Nova Constituição
(1988) Disciplina Saúde Coletiva
dengue
Contexto Principais
Democracia Crise econômica Presidente Fernando • Criação do SUS Epidemias de cólera

(hiperinflação) Collor de Mello eleito e e dengue,
(1988 − 2010) submetido a • Descentralização do sistema de saúde mortalidade por
Ajuste macroeconômico impeachment causas externas
(Plano Real; 1994) • 9ª Conferência Nacional de Saúde
(sobretudo homicídios
Restante do mandato e acidentes de
Estabilidade econômica, • Extinção do Inamps (1993)
presidencial (1993 − trânsito)
recuperação dos níveis 1994) exercido pelo • Criação do Programa de Saúde da
de renda, movimento Vice-Presidente Itamar Doenças
Família (1994)
cíclico (altos e baixos), Franco cardiovasculares são
persistência das • Crise de financiamento e criação da a principal causa de
desigualdades, Governos de Fernando Contribuição Provisória sobre a morte, seguidas por
continuidade da política Henrique Cardoso Movimentação Financeira (1996) causas externas e
monetarista (1995 − 1998 e 1999 − cânceres
2002) − Partido da • Tratamento gratuito para HIV/Aids pelo
Social- Democracia SUS Redução na
Brasileira (PSDB) mortalidade infantil,
• Financiamento via piso da atenção
prevalência
Reforma do Estado básica (1998)
inalterada de
(1995) tuberculose,
• 10ª e 11ª Conferências Nacionais de
Saúde estabilização da
Governos de Luiz Inácio
prevalência de Aids,
Lula da Silva (2003 −
• Normas Operacionais Básicas (NOB) e aumento na
2006 e 2007 − 2010)
de assistência à saúde (regionalização) prevalência de
− Partido dos
dengue e aumento
Trabalhadores • Regulamentação dos planos de saúde na incidência de
privados leishmaniose visceral
e malária
• Criada a Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (1999) Expectativa de vida
em torno de 72,8
• Criada a Agência Nacional de Saúde
anos (69,6 para
Suplementar para regulamentar e
homens e 76,7 para
supervisionar os planos de saúde
mulheres) no início do
privados (2000)
século XXI
• Criada a lei dos medicamentos
• Mortalidade infantil
genéricos
de 20,7 por 1.000
• Lei Arouca institui a saúde do indígena nascidos vivos (2006)
como parte do SUS
• Redução na
• Emenda Constitucional 29 visando à prevalência de
estabilidade de financiamento do SUS hanseníase e
define as responsabilidades da União, doenças preveníveis
estados e municípios (2000) pela imunização
• Aprovada a Lei da Reforma • Expectativa de

Psiquiátrica (2001) vida sobe para 72,8
anos (69,6 para
• Expansão e consolidação do PHC homens e 76,7 para
mulheres; 2008)
• Criado o Serviço de Atendimento Móvel
de Urgência − Samu (2003)
• Estabelecido o Pacto pela Saúde (Pacto

de Defesa do SUS, Pacto de Gestão,
Pacto pela Vida; 2006)
• Política Nacional de Atenção Básica

(2006)
• Política Nacional de Promoção da

Saúde (2006)
• 12ª e 13ª Conferências Nacionais de

Saúde
• Comissão Nacional sobre Determinantes

Sociais da Saúde e Política Nacional de
Saúde Bucal (Brasil Sorridente; 2006)
• Unidades de Pronto-Atendimento (UPA

24h) criadas em municípios com
populações >100.000 (2008)
• Criação dos Núcleos de Apoio à Saúde

da Família (NASF) junto ao PSF (2008)

1.2.2 O que foi a reforma sanitária brasileira?
A reforma sanitária brasileira foi proposta num momento de intensas mudanças e sempre
pretendeu ser mais do que apenas uma reforma setorial. Almejava-se, desde seus primórdios,
que pudesse servir à democracia e à consolidação da cidadania no país. A realidade social,
na década de 1980, era de exclusão da maior parte dos cidadãos do direito à saúde, que
se constituía na assistência prestada pelo Instituto Nacional de Previdência Social, restrita
aos trabalhadores que para ele contribuíam, prevalecendo a lógica contraprestacional e da
cidadania regulada.
A reforma do setor de saúde no Brasil estava na contramão das reformas difundidas naquela
época no resto do mundo, que questionavam a manutenção do Estado de Bem-estar Social. A
proposta brasileira, que começou a tomar forma em meados da década de 1970, estruturou-se
durante a luta pela redemocratização. Um amplo movimento social cresceu no país, reunindo
iniciativas de diversos setores da sociedade – desde os movimentos de base até a população de
classe média e os sindicatos –, em alguns casos associados aos partidos políticos de esquerda,
ilegais na época. A concepção política e ideológica do movimento pela reforma sanitária
brasileira defendia a saúde não como uma questão exclusivamente biológica a ser resolvida
pelos serviços médicos, mas sim como uma questão social e política a ser abordada no espaço
público. Professores de saúde pública, pesquisadores da Sociedade Brasileira para o Progresso
da Ciência (SBPC) e profissionais de saúde de orientação progressista engajaram-se nas lutas
dos movimentos de base e dos sindicatos. O Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes) foi
fundado em 1976, organizando o movimento da reforma sanitária, e, em 1979, formou-se a
Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde Coletiva (Abrasco). Ambos propiciaram a
base institucional para alavancar as reformas.
A expressão reforma sanitária foi usada pela primeira vez no país em função da reforma
sanitária italiana. A expressão ficou esquecida por um tempo até ser recuperada nos debates
prévios à 8ª Conferência Nacional de Saúde, quando foi usada para se referir ao conjunto de
ideias que se tinha em relação às mudanças e transformações necessárias na área da saúde.
Essas mudanças não abarcavam apenas o sistema, mas todo o setor saúde, introduzindo uma
nova ideia na qual o resultado final era entendido como a melhoria das condições de vida
da população. No início das articulações, o movimento pela reforma sanitária não tinha uma
denominação específica. Era um conjunto de pessoas com ideias comuns para o campo da
saúde. Em uma reunião na Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) em Brasília, esse
grupo de pessoas, entre as quais estava Sergio Arouca, foi chamado de forma pejorativa de
“partido sanitário”.
Apesar disso, o grupo não se constituía como partido, pois sua mobilização era mais ampla, sendo
considerada uma ação social. Em uma dissertação de mestrado orientada por Sergio Arouca
em 1986, com o título Reviravolta na Saúde: Origem e Articulação do Movimento Sanitário,
a atuação desse grupo foi chamada pela primeira vez de movimento sanitário. Surgiram,
também, outras denominações, como “movimento pela reforma sanitária” e “movimento da
reforma sanitária”. No livro O Dilema Preventivista, uma nota feita por Arouca diz que todos
esses termos podem ser usados indistintamente.
Considerado “o eterno guru da reforma sanitária”, Sergio Arouca costumava dizer que o
movimento da reforma sanitária nasceu dentro da perspectiva da luta contra a ditadura. Existia
uma ideia clara na área da saúde de que era preciso integrar duas dimensões: a de ser médico
e a de lutar contra a ditadura. Os departamentos de medicina preventiva da Universidade de
São Paulo e da Universidade de Campinas e o Instituto de Medicina Social da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro eram os espaços adequados para isso.
15
Esses locais abriram brechas para a entrada do novo pensamento sobre a saúde, lançado pelo
movimento da reforma sanitária. Essa mudança começou no final dos anos 1960 e início dos
anos 1970 – o período mais repressivo do autoritarismo no Brasil –, quando se constituiu a base
teórica e ideológica do pensamento médico-social, também chamado de abordagem marxista
da saúde e teoria social da medicina.
A forma de olhar, pensar e refletir o setor saúde nessa época era muito concentrada nas ciências
biológicas e na maneira como as doenças eram transmitidas. Há uma primeira mudança quando
as teorias das ciências sociais começam a ser incorporadas. Essas primeiras teorias, no entanto,
estavam muito ligadas às correntes funcionalistas, que olhavam para a sociedade como um
lugar que tendia a viver harmonicamente e precisava apenas aparar arestas entre diferentes
interesses. A grande virada da abordagem da saúde foi a entrada da teoria marxista – o
materialismo dialético e o materialismo histórico – que mostra que a doença está socialmente
determinada.
No Brasil, duas teses, consideradas um marco divisor de águas, dão início à teoria social da
medicina. São elas: O Dilema Preventivista, de Sergio Arouca, e Medicina e Sociedade, de
Cecília Donnangelo – ambas de 1975. A partir daí, pode-se dizer que foi fundada uma teoria
médico-social para análise de como as coisas se processam no campo da saúde no país. Essa
nova abordagem torna-se conhecimento relevante, reconhecido academicamente, difundido e
propagado.
Durante todo o processo de modificação da abordagem da saúde, várias correntes se juntam

como protagonistas. O movimento estudantil teve um papel fundamental na propagação das
ideias e fez que diversos jovens estudantes começassem a se incorporar nessa nova maneira de
ver a saúde. As semanas de estudos sobre saúde comunitária, realizadas pela primeira vez em
1974, e os encontros científicos dos estudantes de medicina, em especial os realizados entre
1976 e 1978, foram importantes nesse sentido, por serem espaços praticamente ignorados
pela repressão militar, que não identificava o caráter político de suas discussões.
Dentre esses diversos atores do movimento sanitário, destacam-se ainda: os médicos residentes,
que na época trabalhavam sem carteira assinada e com uma carga horária excessiva; as
primeiras greves realizadas depois de 1968; e os sindicatos médicos, que também estavam
em fase de transformação. Esse movimento entra também nos conselhos regionais, no Conselho
Nacional de Medicina e na Associação Médica Brasileira – as entidades médicas começam a
ser renovadas. A criação do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes), em 1976, também
é importante na luta pela reforma sanitária. A entidade surge com o propósito de lutar pela
democracia, de ser um espaço de divulgação do movimento sanitário, e reúne pessoas que já
pensavam dessa forma e realizavam projetos inovadores.
Entre 1974 e 1979, diversas experiências institucionais tentam colocar em prática algumas
diretrizes da reforma sanitária, como descentralização, participação e organização. É nesse
momento que a Escola Nacional de Saúde Pública (Ensp), da Fundação Oswaldo Cruz, se
incorpora como espaço de atuação da abordagem marxista da saúde. Vários projetos de saúde
comunitária, como clínica de família e pesquisas comunitárias, começaram a ser elaborados, e
pessoas que faziam política em todo o Brasil foram treinadas.
Quando a ditadura chegou ao seu esgotamento, o movimento já tinha propostas. Assim, esse
movimento conseguiu se articular em um documento chamado Saúde e Democracia, que foi
um grande marco, e conseguiu enviá-lo para aprovação do Legislativo. Uma das coisas mais
importantes, segundo Arouca, era transferir o Instituto Nacional de Assistência Médica e
Previdência Social (Inamps) para o Ministério da Saúde.

O movimento da reforma sanitária cresceu e formou uma aliança com parlamentares
progressistas, gestores da saúde municipal e outros movimentos sociais. De 1979 em diante,
foram realizadas reuniões de técnicos e gestores municipais, e em 1980 constituiu-se o Conselho
Nacional de Secretários de Saúde (Conass).
Em 1986, a 8ª Conferência Nacional de Saúde aprovou o conceito da saúde como um direito do

cidadão e delineou os fundamentos do SUS, com base no desenvolvimento de várias estratégias
que permitiram a coordenação, a integração e a transferência de recursos entre as instituições
de saúde federais, estaduais e municipais. Essas mudanças administrativas estabeleceram os
alicerces para a construção do SUS. Posteriormente, durante a Assembleia Nacional Constituinte
(1987–1988), o movimento da reforma sanitária e seus aliados garantiram a aprovação da
reforma, apesar da forte oposição de um setor privado poderoso e mobilizado. A Constituição
de 1988 foi proclamada numa época de instabilidade econômica, durante a qual os movimentos
sociais se retraíam, a ideologia neoliberal proliferava e os trabalhadores perdiam poder de
compra. Simultaneamente a essa reforma, as empresas de saúde se reorganizavam para
atender às demandas dos novos clientes, recebendo subsídios do governo e consolidando os
investimentos no setor privado.
1.3 O Sistema Único de Saúde – SUS:

estrutura organizacional
As principais noções e os fundamentos do SUS são concebidos pelo Movimento da Reforma
Sanitária Brasileira e sancionados pela 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986.
No ano seguinte, o relatório final da conferência influenciaria os trabalhos da Comissão de
Saúde da Assembleia Nacional Constituinte. O SUS é criado com a promulgação da Constituição
em setembro de 1988, aliando-se à melhor tradição de proteção social ao consagrar a saúde
como direito de todos e dever do Estado. Nesses termos, representa um enorme desafio, qual
seja, a construção de um sistema de saúde universal em um país na periferia do capitalismo com
as características do Brasil, isto é, de grande extensão territorial, populoso, com carência de
recursos financeiros, marcado por grande heterogeneidade regional, desigualdade e exclusão
social. Dificuldade adicional significativa é representada pelo modelo federativo brasileiro
praticamente singular no planeta, em que municípios são entes federados e engendram
mecanismos de competição entre si. Tal dispositivo torna muito complexa a estruturação de
um verdadeiro sistema no setor de saúde, devido à autonomia e às salvaguardas legais e
constitucionais próprias dos arranjos federativos, aqui estendidas aos municípios.
17
Quadro 2 - Base Normativa
Constituição Federal de 1988, na qual a saúde é um dos

setores que estruturam a seguridade social, ao lado da
Previdência e da Assistência Social.
Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, também
conhecida como Lei Orgânica da Saúde, e que dispõe,
principalmente, sobre a organização e regulação das
ações e serviços de saúde em todo o território nacional.
Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que
determinou o formato da participação popular no SUS e
assuntos relacionados ao seu financiamento.
Normas Operacionais Básicas – NOB de 1993 e 1996.
Normas Assistenciais Básicas – NOAS de 2002.
Emenda Constitucional nº 29, de 13 de dezembro de
2000.
Pactos pela Saúde – 2006.
Decreto nº 7508 de 2011.
Lei Complementar nº 141 de 2012.
1.3.1 Os fundamentos do SUS
No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) foi criado pela Constituição de 1988 e se inspira
nos sistemas universais ao afirmar que a saúde é direito de todos e dever do Estado. Essa
Constituição prevê que os serviços de saúde podem ser prestados também pela iniciativa
privada. Desse modo, o sistema de saúde brasileiro é constituído por pelo menos dois tipos
diferentes de sistemas (cada um deles chamado de subsistema): a) um governamental, o
Sistema Único de Saúde (SUS); b) outro privado, o Sistema Supletivo de Assistência Médica
(SSAM). Da maneira como funcionam, há vários pontos de contatos entre eles, principalmente
em relação aos profissionais de saúde (os mesmos profissionais trabalham nos dois sistemas)
e alguns serviços assistenciais (os dois sistemas contratam os mesmos serviços de hospitais e
laboratórios clínicos, por exemplo). No entanto, com relação à possibilidade de a população
poder usar os recursos desses dois sistemas, há uma espécie de muro que barra a utilização do
sistema privado para a maior parte da população – justamente aquela parcela de brasileiros
relativamente mais necessitada.
O SUS deve ser entendido a partir de seus princípios e diretrizes:
•• Princípio: aquilo que serve de base, alicerce.
•• Diretriz: estratégias para atingir os objetivos.
É importante que seja entendido o conceito desses dois termos para não haver dificuldade
de interpretação. Alguns autores descrevem os princípios do SUS como diretrizes e vice-

versa, chegando a propor a redescrição dessas noções, indicando que, em vez de princípios e
diretrizes, o SUS seja organizado a partir de princípios doutrinários e princípios organizativos.
•• Os princípios doutrinários estão relacionados aos valores e concepções que servem de

alicerce ao sistema, e os princípios organizativos seriam os meios e as estratégias para
operacionalização do sistema.
•• Para as provas de residência devemos entender esses conceitos de forma equivalente.
PRINCÍPIOS PRINCÍPIOS DOUTRINÁRIOS =

base filosófica, cognitiva, ideológica e alicerce.
DIRETRIZES PRINCÍPIOS ORGANIZATIVOS =
estratégias e meios de organização do sistema para sua
concretização.
Quadro 3 - Princípios doutrinários do SUS.
Universalidade Equidade Integralidade
Esse princípio deve ser entendido como um É o princípio de maior dificuldade A integralidade das ações de
direito à saúde e à vida, pois garante igualdade de compreensão, pois nos remete saúde é um princípio que reforça
de acesso aos serviços de saúde a todos os à perspectiva de igualdade. a ideia de sistema único de
cidadãos brasileiros – sem distinção de raça, Entretanto, é um erro conceitual saúde, pois garante acesso
sexo, orientação sexual, condição financeira, interpretá-lo sob essa ótica. Esse integral à saúde, que vai das
religião e outras variáveis de segregação – em princípio identifica o espaço da ações preventivas às assistenciais.
todos os níveis de assistência. Foi responsável diferença, e não da igualdade.
pela substituição do modelo contributivo de A Constituição afirma que
seguro social, que vigorou por um longo período É fruto de um dos piores devemos priorizar as ações de
no Brasil e que condicionava o acesso dos problemas da sociedade, que é a prevenção, porém sem prejuízos
contribuintes da previdência social aos serviços inequidade social. curativos. Daí a célebre frase que
públicos e privados credenciados ao sistema melhor exemplifica esse princípio:
Portanto, essa base conceitual do “O indivíduo deve ter acesso
previdenciário.
SUS propõe um desafio de tratar garantido, da vacina ao
A universalidade pressupõe a ideia de direito e “de forma desigual os desiguais”, transplante”.
jamais podemos realizar qualquer menção à isto é, o Estado deverá atender às
ideia de pagamento ou gratuidade. É uma necessidades individuais e Esse princípio também se refere
pegadinha frequente em provas aparecer a coletivas daqueles mais atingidos ao atendimento integral do
associação desse princípio com gratuidade, pelas inequidades sociais. indivíduo do ponto de vista do
portanto, muito cuidado! Para as questões novo conceito de saúde. Não
Isso perpassa pela lógica de criar podemos mais pensar na doença
discursivas, devemos saber que há dois desafios
políticas públicas que englobem o apenas como um modelo
levantados pelo princípio da universalidade, que
espaço regulador de diferenças e biomédico, mas sim incorporado
são:
tentem organizá-las, às diversas dimensões que
1. Garantir o acesso às ações e serviços de reconhecendo a diversidade da determinam a produção de
saúde que, muitas vezes, apresentam uma série condição humana e suas saúde-doença (sociedade/meio no
de dificuldades aos cidadãos. potencialidades e necessidades. qual se vive), e então garantir
acesso a todos os tipos de serviços
2. Garantir boas condições de vida que Geralmente, utilizamos indicadores
que envolvam promoção, proteção
possibilitem boas condições de saúde, epidemiológicos e de distribuição
e recuperação da saúde.
assegurando assim um projeto de construção de de renda como critérios para
sociedade mais justa e igualitária. determinar políticas equânimes.
As políticas de saúde devem ser desenvolvidas tendo em vista a integralidade, compreendendo

a atenção e as necessidades dos grupos específicos. Exemplo:
19
•• Política de atenção integral à saúde da mulher.
•• Atenção às DST/Aids.
Outro aspecto abordado pela integralidade está relacionado à formação dos trabalhadores
para o processo do trabalho em saúde. A formação deles leva em consideração a perspectiva
integral de atenção à saúde.
Quadro 4 - Princípios organizativos do SUS
Participação da
Descentralização Regionalização Hierarquização comunidade
(ou controle social)
Pela nossa Constituição, o A rede de serviços do A hierarquização diz Essa diretriz também é definida como
Estado brasileiro é SUS deve ser respeito à organização participação popular ou participação da
considerado uma organizada de forma do acesso da comunidade, ou ainda como participação
federação, e, como tal, regionalizada e população à rede de dos cidadãos e até controle social. Podemos
os princípios hierarquizada, serviços de saúde por considerar essa diretriz como um dos marcos
constitucionais devem ser permitindo um meio da definição de históricos da reforma sanitária brasileira, pois
garantidos e exercidos conhecimento maior dos níveis de atenção à garantiu a participação da comunidade no
em cada esfera de problemas de saúde da saúde. processo de construção e consolidação do
governo. O SUS deve, população de uma área SUS.
portanto, se organizar a delimitada, favorecendo O nível primário de
partir da ações de vigilância atenção deve ser Seria um erro histórico apontar essa diretriz
descentralização, com epidemiológica, qualificado para e não a relacionar com a 8ª Conferência
direção única em cada sanitária, controle de atender e resolver os Nacional de Saúde, pois, durante esse
esfera de governo. vetores e educação em principais problemas encontro em Brasília, no ano de 1986, a
saúde, além das ações que demandam participação popular foi apresentada como
Em outras palavras, o de atenção serviços de saúde. Os um dos princípios organizativos do novo
nosso Sistema Único de ambulatorial e que não forem sistema nacional de saúde, o qual ainda
Saúde (SUS) passa a não hospitalar em todos os resolvidos nesse nível estava por ser aprovado, conforme extraído
ser mais gerido somente níveis de complexidade. deverão ser dos manuais do Ministério da Saúde: “[...]
pelo governo federal. Em outras palavras, referenciados para os participação popular, através de suas
Ocorre uma distribuição essa diretriz deve focar serviços de maior entidades representativas, na formulação da
de poder político, de a organização do complexidade política, no planejamento, na gestão, na
responsabilidades e de sistema em uma noção tecnológica. O nível execução e avaliação das ações de saúde”
recursos para os níveis de território, levando primário (baixa (Matta 2006 apud Brasil, 1996:10). Em
estadual e municipal. De em consideração os complexidade) é 1990, a Lei nº 8.142 trouxe a regulação das
uma maneira mais perfis populacionais, os composto pelas instâncias da participação popular no
simples, podemos ainda indicadores unidades básicas de processo decisório do nosso sistema de
concluir que é uma epidemiológicos, as saúde e pelos saúde, garantindo um caráter permanente de
desconcentração do condições de vida e o programas de saúde formulação e acompanhamento das políticas
poder da União para os suporte social. Assim, a da família, e engloba de saúde no Brasil.
estados e municípios. gestão municipal estará ações de vacinação,
Com essa consultas básicas, etc. As instâncias colegiadas de participação
mais próxima da
descentralização, o Nesse nível, são popular no SUS são: conselhos de saúde
realidade que a cerca e
formato do processo de resolvidos 80% dos (municipais e estaduais) e conferências de
contribuirá para uma
gestão do SUS fica assim problemas de saúde saúde (nacional, estadual e municipal).
melhor resolutividade
definido: dos problemas que da população.
Os conselhos de saúde têm caráter
acometem a população permanente e deliberativo. Estão presentes
União – governo federal: O nível secundário
que está presente nos nos três níveis de governo, representados
Ministério da Saúde. (média complexidade)
distritos e regiões que pelo Conselho Nacional de Saúde, Conselho
resolve 15% dos
Estados e Distrito compõem o município. Estadual de Saúde e Conselho Municipal de
problemas de saúde e
Federal: Secretaria está nos centros de Saúde. São órgãos colegiados compostos por
Segundo Matta (2006),
Estadual de Saúde. especialidades, nos representantes do governo, prestadores de
a lógica proposta é de
hospitais com baixa serviço privado, profissionais de saúde e
Municípios: Secretaria que quanto mais perto
complexidade (clínica usuários. Atuam na formulação de políticas,
Municipal de Saúde. da população, maior
médica, pediatria e estratégias, acompanhamento das ações e
será a capacidade de o
obstetrícia), nas clínicas no controle da execução da política de
A Lei nº 8.080, de 1990, sistema identificar as
de raio-X, USG, nos saúde na instância correspondente, inclusive
apresenta as atribuições necessidades de saúde
laboratórios, entre nos aspectos econômicos e financeiros, cujas
e competências de forma e melhor será a forma
outros (a maioria decisões serão homologadas pelo chefe do
genérica e, segundo de gestão do acesso e
desses serviços está nas poder legalmente constituído em cada esfera
alguns autores, torna a dos serviços para a
Santas Casas e em do governo.
compreensão das população.
especificidades de cada hospitais privados
Os conselhos devem ser formados de forma
instância gestora um A regionalização deve conveniados ao SUS).
paritária entre usuários e prestadores:
pouco difícil. Já as ser norteada pela
hierarquização dos O nível terciário de
Normas Operacionais 50% de participação dos usuários
níveis de complexidade atenção à saúde (alta
Básicas (NOB) definem (população);
requerida pelas complexidade) está nos
claramente as
necessidades de saúde hospitais de referência, 25% de representantes das instituições
competências de cada
das pessoas. O clínicas de tomografia, administradoras do SUS e prestadores de
esfera de governo na
princípio da hemodiálise, serviços de saúde;
organização e
integralidade deve ser quimioterapia, entre
operacionalização do
outros, e resolve os 5% 25% de representantes dos trabalhadores
SUS. Elas definem de levado em
restantes dos da saúde.
maneira estratégica e consideração, pois é a
partir dele que vamos problemas de saúde.
detalhada as condições A Lei nº 8.142 também define que as
organizar o serviço, Atualmente, no SUS, a
que os estados e conferências de saúde (veja o capítulo
desde as ações de maioria desses serviços
municípios precisam Histórico das Conferências Nacionais de
promoção e prevenção é composta pelos
adquirir diante do Saúde) estruturam-se em cada nível de
de doenças até as de hospitais públicos
processo de implantação governo e se reúnem a cada quatro anos,
maior complexidade brasileiros.
e consolidação do SUS. com o intuito de avaliar a conjuntura de
como recursos saúde vivenciada por cada uma das áreas
diagnósticos, de abrangência e propor diretrizes para
internação, cirurgias e formulação política em cada esfera. Elas
transplantes. podem ser convocadas pelo Poder Executivo
ou de forma extraordinária pela própria
conferência ou pelos conselhos.

1.3.2 A gestão do SUS
A gestão do SUS funda-se no comando único em cada esfera de governo, isto é, na União o
comando é do Ministério da Saúde; nos estados, das Secretarias Estaduais de Saúde; e nos
municípios, das Secretarias ou Departamentos Municipais de Saúde. Os estados e municípios
devem solicitar habilitação em uma das modalidades de gestão; no caso dos municípios a Plena
do Sistema ou a Plena da Atenção Básica. Combinado à diretriz da descentralização, esse
dispositivo possibilita, principalmente aos municípios, os meios necessários para a efetivação
de planos de ação adaptados às necessidades locais e/ou regionais. Na atualidade, o Pacto
pela Saúde é o instrumento direcionador no qual diversas ações de saúde são estipuladas
consensualmente. Por meio de compromissos específicos da União, dos estados e dos municípios,
essas ações deverão ser efetivadas pelo SUS em prazos definidos. No que tange à remuneração,
os prestadores, sejam públicos ou privados, são tratados da mesma forma, isto é, remunerados
por produção de serviços, procedimento que induz o subsídio à oferta de serviços nem sempre
de acordo com as necessidades assistenciais e/ou os preceitos técnicos. Mais recentemente,
têm sido introduzidos em setores específicos mecanismos de remuneração por compromisso
assistencial, como os contratos assinados pelo SUS com hospitais universitários e de ensino.
A matriz gerencial do SUS é interessante por permitir a coexistência dos níveis técnico e político
com mecanismos de participação direta. Ela é constituída por três instâncias: instituição gestora,
comissão interinstitucional e colegiados participativos.
Figura 1.3 - Estrutura organizacional do SUS
Organismos executivos Participação social Comitês intergestores
Conferência nacional de saúde
Conselho nacional de saúde
Representantes
Nível Ministério da saúde (MS) Comitê tripartite do Conass,
Federal
Conasems e Ms
Conferências estaduais de saúde
Conselho estadual de saúde
Nível Secretaria estadual Secretaria

Comitê bipartite Estadual de
Estadual de saúde
Saúde, Cosems
Conferências municipais de saúde Decisões de conferências

de saúde
Conselhos municipais de saúde Decisões de conselhos
de saúde
Prosposta do Ms
Proposta das secretarias
Nível Secretaria municipal de saúde estaduais ou municipais
Municipal de saúde
Decisões de comitês
intergestores
Fonte: Adaptado de Paim et al., 2011.
21
As instituições gestoras deveriam ser os organismos encarregados de apresentar as soluções
técnicas para a efetivação das políticas de saúde, além de exercerem as atividades de gestão,
planejamento, controle e avaliação do sistema em seu âmbito de competência. As comissões
intergestores são os espaços em que as esferas de governo realizam os pactos para a
operacionalização do sistema, ou seja, representam um arranjo para enfrentar as dificuldades
advindas do modelo federativo. Compostas por representantes do Ministério da Saúde, do
Conselho Nacional de Secretários Nacionais de Saúde (Conass) e do Conselho Nacional de
Secretários Municipais de Saúde (Conasems), deliberam sobre assuntos técnicos e políticos
diversos, como a definição dos tetos financeiros de repasse para cada estado e a habilitação
de estados e municípios nas modalidades de gestão.
Os colegiados participativos deveriam ser a instância privilegiada para o exercício da

participação direta dos segmentos sociais interessados no SUS. Representados pelos conselhos
de saúde, instituições deliberativas tripartites (gestores e prestadores privados do SUS;
trabalhadores e usuários) e paritárias (os usuários devem compor pelo menos 50% do total
de conselheiros, sendo a outra metade distribuída igualmente entre trabalhadores e gestores/
prestadores), têm como atribuições em sua esfera de abrangência definir as diretrizes das
políticas de saúde e fiscalizar as ações dos gestores, inclusive nos aspectos financeiros.
Decreto nº 7.508 de 2011
O Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro

de 1990, que dispõe sobre a organização do sistema único de saúde, o planejamento da
saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, além de dar outras providências.
Conforme já preconizado pela Lei nº 8.080/90, o SUS deve ser organizado de forma
regionalizada e hierarquizada. Por isso, o Decreto nº 7.508/2011 cria as regiões de saúde.
Cada região deve oferecer serviços de atenção primária, urgência e emergência, atenção
psicossocial, atenção ambulatorial especializada e hospitalar e, por fim, vigilância em saúde.
Em relação à hierarquização, o Decreto estabelece que as portas de entrada do SUS, pelas

quais os pacientes podem ter acesso aos serviços de saúde, são: de atenção primária; de
atenção de urgência e emergência; de atenção psicossocial; e, ainda, especiais de acesso
aberto. O Decreto também define quais são os serviços de saúde disponíveis no SUS para o
atendimento integral dos usuários por meio da Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde
(Renases), que deve ser atualizada a cada dois anos.
Lei Complementar nº 141 de 2012
A Lei Complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012, regulamenta o § 3º do art. 198 da

Constituição Federal para dispor sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela
União, estados, Distrito Federal e municípios em ações e serviços públicos de saúde; estabelece
os critérios de rateio dos recursos de transferências para a saúde e as normas de fiscalização,
avaliação e controle das despesas com saúde nas três esferas de governo; e revoga dispositivos
das Leis nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, e 8.689, de 27 de julho de 1993.
A Emenda Constitucional nº 29 (EC nº 29) foi finalmente regulamentada 12 anos depois de sua
promulgação, em 13 de setembro de 2000. Tinha como objetivo estabilizar o financiamento do
setor saúde com recursos das três esferas de governo, provenientes da aplicação de percentuais
das receitas estabelecidos em lei. Definiu, no caso da União, que o valor mínimo seria aquele
apurado no ano anterior, corrigido pela variação nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Para

os estados e o Distrito Federal, os recursos mínimos equivaleriam a 12% da arrecadação de
impostos e das transferências constitucionais, deduzidas as parcelas transferidas aos municípios.
Para os municípios, os recursos mínimos corresponderiam a 15% da arrecadação de impostos e
dos recursos de transferências constitucionais.
Com a promulgação da EC nº 29, surgiu a necessidade da regulamentação dos dispositivos não

autoaplicáveis para orientar a correta execução pelos entes federados e a fiscalização pelos
Tribunais de Contas quanto ao seu cumprimento.
No Congresso Nacional, a discussão da regulamentação teve como base o Projeto de Lei

Complementar (PLC) nº 01/2003 do deputado Roberto Gouveia (PT-SP), que tinha como
objetivo definir o que são ações e serviços de saúde e tornar obrigatória a alocação de
10% das Receitas Correntes Brutas (10% da RCB) da União para a saúde. Em 2007, o PLC
nº 01/2003 já apresentava várias emendas, dentre as quais se destaca o retorno às regras
presentes na EC nº 29, que trata da participação mínima da União no financiamento do SUS,
acrescido de percentuais da receita da CPMF. A não prorrogação da CPMF comprometeu o
prosseguimento desse projeto no Senado, onde passou a tramitar em conjunto com o Projeto de
Lei do Senado (PLS) nº 156/2007, de autoria do senador Marconi Perillo (PSDB-GO).
Em abril de 2008, foi aprovado por unanimidade o PLS 121/2007, de autoria do senador
Tião Viana (PT-AC), que contemplava a destinação de 10% das RCBs para a saúde. Enviado
à Câmara dos Deputados, foi aprovado em forma de substitutivo, com a denominação Projeto
de Lei Parlamentar (PLP) nº 306/2008, em 21 de setembro de 2008, tendo como relator o
deputado Pepe Vargas (PT-RS). Nesse substitutivo, a Câmara rejeitou a proposta do Senado
quanto aos 10% da RCB da União e a do relator Vargas, criando a Contribuição Social para a
Saúde (CSS), resultando em nenhum acréscimo de recursos federais para o SUS. Em devolução
ao Senado, o substitutivo voltou a tramitar como PLS nº 121/2007 e foi aprovado em 7 de
dezembro de 2011, regulamentando a EC nº 29, com a manutenção das mesmas regras de
vinculação presentes na EC nº 29.
Dessa forma, a Lei nº 141/2012 não apresentou qualquer vinculação de recursos federais
para a saúde, frustrando a expectativa de ampliação de recursos para o setor. Ela define o
que pode ser considerado despesas em ações e serviços públicos de saúde, valoriza o processo
de planejamento e o controle social e define a transferência regular e automática por meio dos
fundos de saúde para custeio e investimento.
A referida lei foi sancionada pelo Poder Executivo com alguns vetos e está organizada em
cinco capítulos: Disposições Preliminares; Das Ações e dos Serviços Públicos de Saúde; Da
Aplicação de Recursos em Ações e Serviços Públicos de Saúde; Da Transparência, Visibilidade,
Fiscalização, Avaliação e Controle; e Disposições Finais e Transitórias.
23
Ações e serviços de saúde

Vigilância epidemiológica e controle de doenças
Vigilância sanitária
Vigilância nutricional (no âmbito do SUS)
Educação para a saúde
Saúde do trabalhador
Assistência à saúde em todos os níveis de complexidade
Assistência farmacêutica
Atenção à saúde dos povos indígenas
Capacitação de recursos humanos do SUS
Pesquisa e desenvolvimento científico e tecnológico em saúde promovidos por entidades do SUS
Produção, aquisição e distribuição de insumos setoriais específicos, como medicamentos, imunobiológicos, sangue e
hemoderivados, equipamentos
Determinados tipos de saneamento básico e do meio ambiente
Determinados serviços de saúde penitenciários
Atenção especial aos portadores de deficiência e ações administrativas para a execução das ações indicadas nos itens anteriores
Não são ações e serviços de saúde
Pagamento de aposentadorias e pensões
Assistência à saúde que não atenda ao princípio da universalidade (clientela fechada)
Merenda escolar
Saneamento básico
Limpeza urbana e remoção de resíduos sólidos (lixo)
Preservação e correção do meio ambiente, realizadas pelos órgãos de meio ambiente dos entes federativos e por entidades não
governamentais
Ações de assistência social não vinculadas diretamente à execução das ações e serviços de saúde do SUS
Ações e serviços públicos de saúde custeados por recursos não especificados na base de cálculo definida na primeira diretriz
1.4 A participação social no SUS

No período de democratização do país, em uma conjuntura de mobilização política situada
principalmente na segunda metade da década de 1980, o debate sobre a participação social
voltou à tona, com uma dimensão de controle de setores organizados na sociedade civil sobre
o Estado. A participação social nas políticas públicas foi concebida na perspectiva do ‘controle
social’, no sentido de incluir a participação de setores organizados da sociedade, desde as
suas formulações – planos, programas e projetos –, acompanhamento de suas execuções até
a definição da alocação de recursos com o intuito de atender aos interesses da coletividade.
A área da saúde foi pioneira nesse processo devido à efervescência política que a caracterizou
desde o final da década de 1970 e devido à organização do Movimento da Reforma

Sanitária, que congregou movimentos sociais, intelectuais e partidos de esquerda na luta contra
a ditadura, com vistas à mudança do modelo ‘médico-assistencial privatista’ para um sistema
nacional de saúde universal, público, participativo, descentralizado e de qualidade.
A participação no Sistema Único de Saúde (SUS) na perspectiva do ‘controle social’ foi um

dos eixos dos debates da 8a Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986. Nessa
conferência, a participação em saúde é definida como “o conjunto de intervenções que as
diferentes forças sociais realizam para influenciar a formulação, a execução e a avaliação das
políticas públicas para o setor saúde”. O ‘controle social’ é apontado como um dos princípios
alimentadores da reformulação do sistema nacional de saúde e como via imprescindível para
a sua democratização.
Essa participação foi institucionalizada na Lei nº 8.142/90, através das conferências que têm
como objetivo avaliar e propor diretrizes para a política de saúde nas três esferas de governo
e através dos conselhos – instâncias colegiadas de caráter permanente e deliberativo, com
composição paritária entre os representantes dos segmentos dos usuários, que congregam
setores organizados na sociedade civil e nos demais segmentos (gestores públicos, filantrópicos
e privados e trabalhadores da saúde) e que objetivam o ‘controle social’.
Os conselhos de saúde devem atuar de forma autônoma da instância executiva (secretarias

municipais, estaduais ou ministério da saúde), exercendo as funções de fiscalizar a aplicação
dos recursos financeiros (função fiscalizatória), definir as políticas e as prioridades de saúde
(função deliberativa) e avaliar ou opinar sobre convênios ou outras questões da saúde (função
consultiva).
Quem faz parte dos conselhos de saúde?

Os conselhos são instâncias colegiadas (membros têm
poderes iguais) e têm uma função deliberativa. Eles são
fóruns que garantem a participação da população na
fiscalização e formulação de estratégias da aplicação
pública dos recursos de saúde.
Os conselhos são formados por representantes dos
usuários do SUS, dos prestadores de serviços, dos
gestores e dos profissionais de saúde.
Na criação e reformulação dos conselhos de saúde, o
poder executivo, respeitando os princípios da
democracia, deverá acolher as demandas da população
consubstanciadas nas conferências de saúde.
Vários autores brasileiros vêm trabalhando a temática do ‘controle social’ no eixo das políticas
sociais. Essa é uma expressão de uso recente e corresponde a uma moderna compreensão
de relação Estado-sociedade, em que cabe a sociedade estabelecer práticas de vigilância e
controle sobre o Estado.
Na mesma direção, o ‘controle social’ pode ser entendido como a ação estatal dentro da
perspectiva da democratização dos processos decisórios com vistas à construção da cidadania.
Os autores destacam que, “ao longo de décadas, os governos submeteram os objetivos de sua
ação aos interesses particulares de alguns grupos dominantes, sem qualquer compromisso com
o interesse da coletividade”.
25
Nesse sentido é que houve a ‘privatização do Estado’. Em contraponto a essa realidade, o autor
afirma que a concepção de gestão pública do SUS é essencialmente democrática, devendo ser
submetida ao controle da sociedade. A expressão ‘controle social’ vem sendo utilizada para
designar a participação da sociedade prevista na legislação do SUS.
Observa-se que, apesar de serem utilizados referenciais teóricos diferentes nas análises
sobre controle social, eles têm em comum tratar o ‘controle social’ dentro da relação Estado e
sociedade civil, apresentando os conselhos ‘gestores’, ou ‘de gestão setorial’, ou ‘de direitos’,
como instâncias participativas, resultado do processo de democratização do Estado brasileiro.
Deixa-se clara a opção por uma análise dessa temática a partir de uma perspectiva classista,
problematizando o ‘controle social’ dentro das contradições da sociedade de classes.
Além dos conselhos e conferências de saúde, a população pode recorrer a outros mecanismos de
garantia dos direitos sociais, em especial o direito à saúde – por exemplo, o Ministério Público,
a comissão de seguridade social e/ou da saúde do Congresso Nacional, das assembleias
legislativas e das câmaras de vereadores, a Promotoria dos Direitos do Consumidor (Procon),
os conselhos profissionais, etc. A denúncia através dos meios de comunicação – rádios, jornais,
televisão e internet – também é um forte instrumento de pressão na defesa dos direitos.
Na atualidade, os conselhos de saúde possuem uma relevante representatividade social nas

três esferas governamentais, como consequência do modelo de democracia participativa e
da diretriz de participação da comunidade nas ações e serviços públicos do SUS, previstas
respectivamente no artigo 1º, parágrafo único, e artigo 198, inciso III, da Constituição da
República do Brasil de 1988. Em atendimento a esses dispositivos constitucionais, o legislador
infraconstitucional criou as conferências de saúde e os conselhos de saúde como órgãos de
gestão do SUS, assegurando, nas formatações desses últimos, a representatividade de
segmentos do governo, de prestadores de serviço privados conveniados, ou sem fins lucrativos,
de trabalhadores de saúde e de entidades de usuários, dando critérios norteadores para
a implementação da gestão das políticas públicas de saúde de forma sintonizada com os
interesses da coletividade. Observa-se que o direito constitucional à gestão participativa no
SUS é instrumentalizado para ser exercido especialmente por meio dos conselhos de saúde, que
são órgãos colegiados, incumbidos de zelar pela definição das políticas dos serviços de saúde,
bem como fiscalizar essas ações de relevância pública como meio de viabilizar a atuação da
comunidade.
1.5 A assistência médica supletiva, o gasto

e o financiamento da saúde no Brasil: entre o
público e o privado.
Você estudou o SUS, sua formação, seus objetivos e organização? Então você sabe bastante
sobre o nosso sistema! Nesse capítulo você vai estudar sobre como funciona o financiamento do
SUS e de que maneira a saúde suplementar participa no nosso país. Vamos lá?
Quando se fala em financiamento, incluem-se os gastos do Estado e também de toda sociedade,

como pessoas, empresas e famílias. Além do acesso ao SUS, as pessoas e empresas podem
comprar serviços de saúde. Você provavelmente já pagou por alguma consulta particular com
dentista, exames e remédios, certo? O financiamento da saúde é isso, olhar para os recursos
financeiros, tanto públicos quanto privados, para poder analisar investimentos e gastos.

O financiamento público pode funcionar de diferentes formas nos países. Há países que contam
com doações de organizações internacionais, empréstimos, ou, ainda, ajuda de recursos físicos
e humanos de outros países, situação frequentemente vista em países em situação de guerra.
Contudo, o financiamento a partir de recursos gerados de impostos e contribuições é o mais
frequente (Conass, 2011).
Na Constituição Federal de 1988, ficou estabelecido que a saúde é parte integrante do

Orçamento da Seguridade Social (OSS), e, portanto, receberia valores dos tributos que são
destinados ao OSS. A definição das três áreas que compõem a Seguridade Social pode ser
observada na Figura 1.3.
“A Seguridade Social compreende um conjunto integrado de ações de iniciativa dos Poderes
Públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e
à assistência social.”
(Constituição Federal de 1988)
A Saúde é direito de todos e dever do Estado,

garantido mediante políticas sociais e econômicas
Saúde
que visem à redução do risco de doença e de
outros agravos e ao acesso universal e igualitário
às ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação
A Assistência Social é a política social que provê o
Assitência atendimento das necessidades básicas, traduzidas

em proteção à família, à maternidade, à infância,
Social à adolescência, à velhice e à pessoa portadora de

deficiência, independentemente de contribuição à
Seguridade Social
A Previdência Social tem por fim assegurar aos

seus beneficiários meios indispensáveis de
manutenção, por motivo de incapacidade, idade
Previdência avançada, tempo de serviço, desemprego

involuntário, encargos de família e reclusão ou
morte daqueles de quem dependiam
economicamente
Figura 1.3
Chama-se de tributos tanto os impostos quanto as contribuições financeiras pagas ao Estado e

que podem ser pagos por pessoas físicas ou empresas aos três entes federativos: municípios,
estados ou federação. Os impostos são coletados de maneira direta ou indireta:
•• Imposto direto: Imposto de Renda da Pessoa Física ou Jurídica, que é calculado sobre a
renda da pessoa ou empresa.
•• Imposto indireto: Imposto sobre Serviço, que é embutido em quaisquer serviços prestados.
Os impostos indiretos tributados em produtos de consumo ou em serviços acabam por penalizar

as camadas da população que têm menor poder aquisitivo, pois não são proporcionais à renda
de quem está pagando esse imposto. Os impostos diretos podem ser tributados conforme a
renda da pessoa, o que é uma maneira de arrecadar mais de quem tem mais. Os impostos
27
podem ser destinados conforme cada ente federativo decidir, mas as contribuições sociais são
de destino obrigatório para determinado gasto público. Temos como exemplo de contribuição
a Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira (CPMF), que foi destinada ao custeio
da saúde por um tempo no Brasil.
Ao inserir a garantia do direito à saúde na CF/88, houve uma harmonia que foi acompanhada
pela criação do SUS e sua inserção no OSS. Esse orçamento contemplou as contribuições sobre
a folha de salário e sobre o lucro das empresas, e houve, ainda, a criação da Contribuição
para o Financiamento da Seguridade Social (Cofins).
TODOS ESSES TRIBUTOS SÃO ARRECADADOS PELOS MUNICÍPIOS,

ESTADOS E FEDERAÇÃO. MAS COMO ELES SÃO, DE FATO, EMPREGA-
DOS NO FINANCIAMENTO DO SUS?
Para compreender a alocação de recursos no SUS é importante recapitularmos os princípios
descentralização, regionalização e hierarquização. Quando o SUS foi criado, os municípios
passaram a ter autonomia maior para alocar recursos e passaram também a receber recursos
específicos para a saúde. Os municípios passam a considerar sua realidade local, porém não
são autossuficientes na oferta de serviços de saúde, é necessário que pactuem com outros
municípios e com o governo estadual a formação de regiões de saúde que ofertem serviços à
população de forma otimizada.
Para fazer esse diálogo de oferta de Ações e Serviços Públicos de Saúde (ASPS), criou-se
a Comissão de Intergestores Bipartite (CIB) e a Comissão de Intergestores Tripartite (CIT).
Essas comissões analisam, discutem e negociam a execução de políticas de saúde visando à
integralidade no acesso à saúde, bem como o rateio dessas despesas.
Quadro 4 – Conceitos das comissões e conselhos de gestores do SUS
Instâncias de gestão e pactuação do SUS
CIB Reúne o gestor municipal e o estadual, além de representantes da secretaria estadual de saúde e Cosems.
CIT Reúne representantes do Ministério da Saúde, do Conass e do Conasems.
CONASS Articula a representação política dos estados, fornece apoio técnico às secretarias estaduais de saúde.
CONASEMS Auxilia os municípios na formulação de estratégias para suas gestões de saúde.
COSEMS Articula gestores dos municípios para compartilhar experiências e estratégias de gestão.
A partir da CF/88, a saúde passa a ser um sistema universal, integral e que conta com recursos
que já eram recolhidos. Além disso, passou a contar também com uma contribuição específica,
a CPMF, lucro de empresas, dentre outros.
Concomitantemente à criação do SUS, outros eventos ocorreram no país e tornaram turbulenta

essa nova forma de financiar a saúde. Em 1993, a tributação sobre os salários deixou de ser
rateada entre as três áreas do OSS para ser direcionada apenas para a previdência social
– tudo isso apenas três anos após a publicação da Lei 8.080/90. Para se ter ideia, o valor
arrecadado desse tributo correspondia a um terço do orçamento do Ministério da Saúde. A

CPMF também ficou vinculada à saúde por pouco tempo, sendo em seguida distribuída entre
as áreas da seguridade social.
O orçamento da saúde conta com a participação de vários órgãos relacionados à saúde para
sua elaboração e considera as diretrizes propostas na Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO),
lei periódica que norteia a elaboração dos orçamentos anuais, e a previsão de gastos do
governo.
Nos anos 1990, foram publicadas as Normas Operacionais Básicas (NOB) e as Normas
Operacionais de Assistência à Saúde (NOAS) que estão resumidas no quadro a seguir. Essas
normas foram elaboradas pelo Ministério da Saúde em conjunto com os gestores do SUS.
Quadro 5 - Normas Operacionais Básicas (NOB) do SUS.
Normas operacionais básicas – SUS
NOB SUS 01/91 Definiu que o repasse de recursos seria realizado mediante atendimento às exigências:
• Formação dos conselhos de saúde
• Criação dos Fundos de Saúde
• Elaboração dos planos municipais
• Criação de medidas que permitam avaliar, controlar, acompanhar e executar as ASPS
NOB SUS 01/92 Criou o Fundo Nacional de Saúde para repasse de recursos aos estados e municípios.
NOB SUS 01/93 Foi elaborada por um grupo de trabalho para progressão da descentralização. Atribui a CIT e a CIB ao
gerenciamento da descentralização da saúde e municipalização. Estabeleceu também níveis de
descentralização que indicavam quanto de autonomia o município teria dependendo do nível em que se
encaixava.
NOB SUS 01/96 Modifica as modalidades de gestão de 1993 para
• Gestão plena da atenção básica: o gestor municipal tem como atribuições elaborar a programação
municipal de ASPS, incluindo uma proposta de referência ambulatorial e de atenção hospitalar; operar o
Sistema de Informação Ambulatorial (SIA/SUS), autorizar as internações hospitalares, executar ações de
vigilância sanitária e epidemiológica.
• Gestão plena do sistema municipal: o gestor municipal passa a responder por todas as ASPS, prestar
atenção especializada a todos os casos de referência, sendo do município ou não, fazer a gestão
ambulatorial e hospitalar, operar o Sistema de Internação Hospitalar (SIH/SUS) e o SIA/SUS.
Ao âmbito estadual fica atribuída a função de fazer a gestão do SUS, assumir a gestão da saúde dos
municípios que ainda não se enquadram nas formas de gestão.
Modificações no repasse de recursos:
• Fundo a Fundo: as transferências passam a ser automáticas entre os fundos de saúde.
• Piso de Atenção Básica (PAB): propõe um valor per capita nacional para transferência automática para o fundo de saúde do
município.
• PAB Variável: recursos extras conforme o município desenvolve programas de saúde. Alguns dos programas eram: Programa de
Agentes Comunitários (PACS), Programa de Saúde da Família (PSF), Ações Básicas de Vigilância Epidemiológica.
A NOB 01/96 trouxe inovações que permanecem até hoje no financiamento da saúde. Uma
delas é o valor per capita repassado aos municípios. Esse tipo de repasse torna parcialmente
equânime a divisão de valores entre municípios, pois os municípios com maior contingente
populacional recebem proporcionalmente. No entanto, as pessoas não têm necessidades iguais
de saúde, tampouco os municípios ou estados. Você se lembra do conceito de equidade? Uma
29
divisão de recursos que permita o alcance desse princípio acaba por ser uma divisão desigual,
para que os que tiverem maiores necessidades de saúde recebam maiores recursos.
Em 2000 é publicada a Emenda Constitucional 29, que determina a participação financeira

de cada esfera do governo. Os municípios devem investir 15% de suas receitas, os estados 12%
e, no caso da União, o percentual mínimo havia sido estabelecido com base no Produto Interno
Bruto (PIB). Essa regra permaneceu até 2016, quando foi aprovada a Emenda Constitucional
95, cujas diferenças podem ser observadas ao final do capítulo.
Quadro 6 - Gasto com consumo de bens e serviços de saúde, como percentual do PIB,
por setor no Brasil no período entre 2000 e 2009.
Setor 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Consumo final das famílias 4,9 5,1 5,0 4,8 4,8 4,8 4,9 4,8 4,7 4,8
Consumo final da 3,1 3,1 3,3 3,2 3,2 3,1 3,4 3,3 3,3 3,6
administração pública
Consumo final das 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1
instituições sem fins lucrativos
Total 8,1 8,3 8,4 8,1 8,1 8 8,3 8,3 8,1 8,5
Nota: são consideradas como instituições sem fins lucrativos apenas estabelecimentos como
ONGs, igrejas, associações profissionais, etc.
Fonte: IBGE – Coordenação de Contas Nacionais

(http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2012/e04.htm).
Quadro 7 - Gasto per capita com consumo de bens e serviços de saúde,

por setor no Brasil, 2000-2009.
Setor 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Consumo final das famílias 339 384 421 459 511 563 620 687 745 820
Consumo final da 214 235 277 304 348 363 428 472 532 607
administração pública
Consumo final das 6 6 9 9 10 10 11 12 14 15
instituições sem fins lucrativos
Total 558 624 707 772 869 936 1059 1171 1290 1442
Notas: valores expressos em reais correntes. São consideradas como instituições sem fins
lucrativos apenas estabelecimentos como ONGs, igrejas, associações profissionais, etc.
Fonte: IBGE – Coordenação de Contas Nacionais

(http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2012/e05.htm).

Nos anos seguintes à publicação da EC29/2000, foram publicadas as Normas Operacionais
da Assistência à Saúde (NOAS), que tinham por objetivo promover maior equidade na
alocação de recursos e acesso às ASPS. Para isso, as NOAS têm em seu centro os princípios da
regionalização, fortalecimento da gestão do SUS e mudança nos critérios de habilitação dos
estados e municípios.
Como se pode observar no Tabela 2, as famílias apresentam um percentual de gasto com

serviços e bens de saúde que chama a atenção. Se esse gasto está separado dos gastos
públicos, significa que são gastos do orçamento familiar, concorda?
Vimos anteriormente que a saúde privada é complementar ao SUS, ou seja, pode ser ofertada,
mas não é a principal fonte de ações e serviços de saúde. Na próxima sessão, estudaremos
como funciona a assistência privada à saúde.
Saúde suplementar
Antes de tudo, o que significa suplementar? Se você lembrou suplemento, você acertou!
Suplemento significa acrescer, adicionar, ser complementar. A assistência médica privada
funciona de maneira suplementar ao SUS, conforme consta na legislação vista anteriormente.
O funcionamento da saúde pública e privada é diferente ao redor do mundo. Em alguns

países, como Japão e países escandinavos, os serviços privados de saúde são praticamente
inexistentes. Em outros países, os serviços públicos de saúde são os que quase não existem. No
Brasil, existe a divisão entre a saúde suplementar, representada pelos planos de saúde, que
cobrem 36,1% da população (ANS, 2017); e o setor liberal, representado pelos profissionais
de saúde liberais ou autônomos. Ter acesso ao serviço privado de saúde não exclui o direito
a utilizar o SUS. Ao contrário do que se pode pensar, a saúde suplementar não pode ser
vista totalmente como um produto de mercado, pois a saúde não é um produto, tampouco um
serviço que possa ser orçado pelo menor preço. A oferta dos serviços de saúde suplementar é
regulada pela Agência Nacional de Saúde (ANS) e instituições profissionais e de ensino. A ANS
foi criada pela Lei 9.656 de 1998 e é um setor do Ministério da Saúde. Os órgãos reguladores
da saúde suplementar regulam desde os serviços ofertados aos contratantes até valores e
reajustes anuais. As competências da ANS estão listadas no Quadro 7.
Quadro 7 - Resumo das competências da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Acompanhamento Autorizar reajustes e revisões dos planos privados de assistência à saúde.

e reajuste de preços Monitoramento da evolução dos preços dos planos de assistência à saúde.
Contratos e punições Regulamentar, fiscalizar e autuar em caso de não cumprimento da legislação.
Elaborar normas sobre eventos e procedimentos e bases de

Ressarcimento ao SUS compatibilidades de valores a serem ressarcidos.
Fiscalização e avaliação Fiscalizar, controlar, avaliar os planos privados de assistência à saúde no que tange
da qualidade ao seu funcionamento, manutenção, qualidade dos serviços e cumprimento de normas.
Fonte: Adaptado de Bahia L. e Scheffer, M. (2012).
31
O QUE MUDA COM A EMENDA CONSTITUCIONAL 95?

Após muita polêmica, foi aprovada, em 2016, a EC 95, que coloca o limite nos gastos públicos.
Ela modifica a participação dos gastos federais na saúde da seguinte forma:
Até 2016 A partir da EC 95/2016
Federação destinava a variação do Produto Interno Bruto Será destinado o valor do ano anterior corrigido pela
(PIB) corrigido pela variação da inflação. variação da inflação.
A proposta de retirada da variação do PIB impacta de maneira expressiva os investimentos

em saúde, especialmente porque a inflação no setor saúde tem trajetória de ser maior do que
a inflação do país, por depender de diferentes produtos que se relacionam diretamente com
moedas estrangeiras, como o dólar.
2016 2015 2014 2013 2012
IPCA* 10,7 7,14 5,59 6,15 6,22
IPCA – Saúde 10,5 10 8,92 8,97 8,94
*IPCA: Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo.
Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Índices de Preços, Sistema Nacional de

Índices de Preços ao Consumidor.

Agência Nacional de Saúde Suplementar: http://www.ans.gov.br/perfil-do-setor/dados-e-in-
dicadores-do-setor/sala-de-situacao
Departamento de Informática do SUS: http://datasus.saude.gov.br/
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística: http://www.ibge.gov.br/home/default.php
Sala de Apoio à Gestão Estratégica – Ministério da Saúde: www.sage.saude.gov.br/.

Síntese
Nesta unidade vimos que no Brasil, não são apenas as classes sociais mais altas que adquirem
planos e seguros de saúde. Não há um grupo populacional específico que os utiliza. Planos e
seguros de saúde no nosso país não apresentam a característica de serem complementares ao
SUS. Atualmente, grande parte dos planos e seguros de saúde são contratados por grupos
coletivos, isto é, cooperativas e empresas representam a maior parte das contratações (Bahia,
L.; Scheffer, M., 2012).
Um ponto de preocupação sobre o funcionamento da saúde privada é a duplicidade do uso

de recursos em um mesmo setor, caracterizando duas portas de entrada. Os planos e seguros
contratados muitas vezes não cobrem a universalidade das necessidades de saúde de seus
clientes, os quais também acessam o SUS devido à sua demanda de saúde (Pietrobon et al.,
2008)
33
Referências Bibliográficas
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Bahia, L.; Scheffer, M. Planos e Seguros Privados de Saúde. In: Gionavella, L. Políticas e Siste-
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Brasil. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Vigilância em Saúde / Conselho Nacional

de Secretários de Saúde – Brasília : CONASS, 2011. 113 p.
Brasil. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. O Financiamento da Saúde / Conselho

Nacional de Secretários de Saúde – Brasília : CONASS, 2011. 124 p.
BRASIL. Lei nº 9.656/1998. Disponível em: www.senado.gove.br/sicon. Acesso em: 27 mai.

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BRASIL. Lei nº 9.961/2000. Disponível em: www.senado.gove.br/sicon. Acesso em: 27 mai.

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Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão de Investimentos em Saúde. Estimativas

de impacto da vinculação constitucional de recursos para a saúde: Emenda Constitucional nº
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Gisele Mano e Lucianna Schmitt

1.1 Sistemas de saúde: estudos comparados............................................................................... 05

1.1.1 O que é política de saúde?............................................................................................ 05

1.1.2 O que são sistemas de proteção social?...................................................................... 06

1.1.3 O que são sistemas de saúde?....................................................................................... 06

1.2 Formação do sistema de saúde brasileiro e a reforma sanitária..................................... 10

1.2.1 Como se formou o sistema de saúde brasileiro?........................................................ 10

1.2.2 O que foi a reforma sanitária brasileira?................................................................... 15

1.3 O Sistema Único de Saúde – SUS: estrutura organizacional............................................. 17

1.3.1 Os fundamentos do SUS.................................................................................................. 18

1.3.2 A gestão do SUS............................................................................................................... 21

1.4 A participação social no SUS.................................................................................................... 24

1.5 A assistência médica supletiva, o gasto e o financiamento da saúde no Brasil:

1.1 Sistemas de saúde: estudos comparados

1.1.1 O que é política de saúde?

A palavra política é grega: ta politika, vinda de polis

1.1.2 O que são sistemas de proteção social?

Agora que já relembramos e compreendemos alguns conceitos importantes no contexto político

1.1.3 O que são sistemas de saúde?

06 Laureate International Universities

No entanto, é no século XX, quando se ampliam os limites da

A cobertura populacional, o acesso e a oferta de bens e

A tipologia mais frequentemente empregada para os sistemas de saúde é baseada em diferentes

Legislação de proteção social à saúde: ano de criação dos seguros sociais

Países Assistência social Seguro social Seguridade social

Alemanha Leis municipais nos séculos XVIII e XIX 1883

Austrália 1888, 1930 e 1944

Bélgica 1849, 1898 1944

Dinamarca 1892 1973

Espanha 1839, 1859 1942

França 1843, 1852, 1898 1928, 1945

Holanda 1913, 1929, 1943

Itália 1886 1943 1978

Portugal 1944 1979

Noruega 1909, 1953, 1956 1969

Reino Unido 1793, 1815, 1850, 1898 1911 1946

Suécia 1891, 1910, 1931 1946 1969

Suíça 1911, 1964

As estruturas voltadas para as funções são integradas pelos sistemas de planejamento,

Os principais componentes dos sistemas de saúde são a cobertura, os recursos (humanos,

08 Laureate International Universities

NÃO DEIXE DE VER...

Contexto social, político e econômico

Desempenho dos sistemas

Figura 1- Dinâmica dos sistemas de saúde.

No modelo universalista, há um mix de fontes de financiamento: recursos fiscais para camadas

Convém salientar que o tipo de cobertura populacional

Tipos de sistemas de saúde:

1.2 Formação do sistema de saúde brasileiro

1.2.1 Como se formou o sistema de saúde brasileiro?

A primeira iniciativa do Estado brasileiro na construção do sistema de saúde poderia se

10 Laureate International Universities

De uma perspectiva operacional, há vários pontos de contatos entre eles, principalmente

O sistema de saúde brasileiro é constituído por uma variedade de organizações públicas e

O sistema de proteção social brasileiro expandiu-se durante o governo do Presidente Getúlio

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Processo histórico da organização do setor de saúde e o antecedente para o sistema

Colonialismo Exploração de Controle político e Século XVI: Doenças

• Organização sanitária incipiente

República Economia Estado • Diretoria Geral de Saúde Pública Doenças

• Dicotomia entre saúde pública e

Instabilidade Substituição de Governos liberais e • Criação do Ministério da Saúde (1953) Emergência de