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Alumno:
I. ECTOSCOPIA
1.1. Signo Destacado: paciente en regular estado general, sin facies
característica, edad aparente de 40 años, con vía en antebrazo derecho, múltiples
cicatrices en dorso de manos y tórax anterior y amputación infracondílea izquierda de
miembro inferior izquierdo
2.1. Filiación:
- Nombre y Apellidos: José Luis Sanchez Francia
- Edad: 43
- Sexo: Masculino
- Raza: Mestizo
- Ocupación: Independiente
- Lugar de Nacimiento: Surco
- Lugar de Procedencia: Surco
- Domicilio:
- Estado Civil: Soltero
- Grado de Instrucción: Secundaria completa
- Religión: Catolico
- Idioma: Castellano
- Persona Responsable: Madre (Victoriana Francia)
- Fecha de Ingreso y hora: 27 05 17
- Fecha de H. Clínica y hora: 03 06 17 11 am
- Forma de ingreso: Emergencia
MEDICINA I
herida sentía que le quedaba una costra negra, paciente añade que en el mes de
diciembre empieza a hincharse el pie ( temperatura levemente incrementada)
izquierdo al momento de levantarse de la cama y realizar sus actividades, esta
hinchazón disminuía con masajes y reposo (cuando se quedaba echado en su
cama).
Paciente refiere haber tenido todos los síntomas antes descritos de manera regular,
pero la herida del pie incrementó en diámetro y profundidad (es lo que el paciente
refiere al palparse la herida)añadiéndose drenaje de líquido de aspecto negro y olor
a carne descompuesta el día 20 de mayo del 2017, por lo que paciente decide
acudir al hospital municipal de Surco donde los médicos le dan el diagnostico de
pie diabético y ordenan limpieza quirúrgica además se le encuentra glucosa en 580
mg/dl por lo que le indican insulina subcutánea después de las comidas, paciente
continua con los síntomas de mareos, astenia ( con las características antes
descritas) por una semana más y con el drenaje de la herida de líquido de color
negro olor a carne descompuesta hasta que el día 27 de mayo del 2017 acude al
HNAL es atendido en emergencia y los médicos le informan que le harán una
amputación infracondilea de miembro inferior izquierdo puesto que la herida que
presentaba en la planta lateral del pie izquierdo era una ulcera de aproximadamente
6cm de diámetro con bordes necróticos, flogosis, de profundidad aparentemente
hasta el tejido oseo y sepsis dicha amputación se le realizó el día 30 de mayo,
actualmente paciente se encuentra en control postoperatorio de 72 horas
2.4. Antecedentes
MEDICINA I
- Enfermedades Intercurrentes: no presento
Natales (edad gestacional): a termino
Tipo de parto, lugar: eutócico vaginal
Lactancia y ablactancia: Recibió lactancia materna hasta los 6 meses de edad.
Desarrollo Psicomotor: desarrollo compatible con lo normal
Dominancia lateral: diestro
Relaciones Sexuales (RS): inicio a los 18 años, últimamente niega RS
- Alergias: niega
- Reacción adversa a medicamentos: niega
- Enfermedades anteriores/ tratamiento: No refiere.
- Hospitalizaciones: tiempo, duración y dx. Sola la ultima 27/05/17
FECHA MOTIVO ESTANCIA
27(05/17 Pie diabetico 1 semana
Enfermedades - HTA - - -
DBT
Hábitos nocivos niega niega niega niega niega
MEDICINA I
Fallecimientos: edad, 79 82 - - -
causa por edad Por la DBT,
le
amputaron
ambas
piernas
Datos: DM, HTA, - DBT - - -
neoplasias, alergias, enf. HTA
infecciosas
2.5.1. PIEL Y ANEXOS: Piel trigueña normal con efélides en rostro y manos, sin
presencia de erupciones, no exantema, no cambios en coloración, no sequedad
de piel, no equimosis, no petequias, sin alopecia, no hipertricosis, no hirsutismo,
uñas de aspecto normal sin deformaciones ni fragilidad.
MEDICINA I
2.5.14. APARATO CARDIOVASCULAR: No refiere palpitaciones, no disnea,
no dolor precordial ni retroesternal, no cianosis, no claudicación intermitente,
no HTA.
MEDICINA I
o Orientación: LOTEP, paciente orientado en tiempo, espacio y persona.
o grado de Colaboración: moderado grado de colaboración
Signos y síntomas que llaman la atención: astenia, mareos
Equipos de apoyo clínico : via en brazo derecho
L. 3.2.1. Cabeza
MEDICINA I
a) Inspección: forma cilíndrica, largo, sin alteraciones tumorales ni adenopatías,
no presenta ingurgitación yugular
b) Tráquea: movilidad normal y centrada
c) Tiroides: sin crecimiento, no muestra dolor al tacto y sin bocio visible ni
palpable
d) Auscultación: ruidos normales
e) Vascular: pulso carotideo presente y rítmico
INSPECCIÓN
Inspección Estática:
Tórax normal con diámetro vertical mayor que el diámetro anteroposterior, sin
deformaciones en columna vertebral, ni alteraciones cutáneas, TCSC de
distribución androgénica, sin edemas, ni circulación colateral. Cicatrices en torax
anterior.
Inspección Dinámica:
- Tipo de Respiración: normal
- Frecuencia respiratoria: 18
- Amplitud: normal
- Ritmo: rítmica
- No alteraciones de la Expansión Torácica – Simetría: sin alteraciones
simétrica en ambos hemitórax
- Retracciones (tirajes): sin tirajes
- Respiración paradójica: no presenta
PALPACIÓN
PERCUSIÓN
A. Ruidos normales
Murmullo vesicular pasa bien en ambos hemitórax sin alteraciones en su
sonoridad.
Ruido laríngeo traqueal pasa bien sin alteraciones
B. Ruídos agregados
No presenta ruídos agregados.
C. Auscultación de la voz
Pasa bien en ambos hemitórax sin broncofonía, ni pectoriloquia, ni egofonía o
pectoriloquia áfona
MEDICINA I
3.2.5. Aparato Cardiovascular
a) Pulsos periféricos:
PULSOS CARACTERISTICAS
PERIFERICOS Presencia simetría Frecuencia, Características, depresibilidad, Soplos a la
igualdad sincronismo ritmo intensidad pared. auscultación.
Carotídeo Igualdad Simétrico 82 Baja intensidad Depresible Sin soplos
sincrónico
Braquial Igualdad Simétrico 82 Baja intensidad Depresible Sin soplos
sincrónico
Radial Igualdad Simétrico 82 Intensidad Depresible Sin soplos
sincrónico moderada
Femoral Px se Px se nego Px se nego Px se nego Px se nego Px se nego
negó
Pedio Px se Px se nego Px se nego Px se nego Px se nego Px se nego
negó
Tibial posterior Px se Px se negó Px se nego Px se nego Px se nego Px se nego
negó
Región precordial
Inspección:
Palpación
Auscultación
Intensidad: normal IR y 2R
- Primer ruido (área mitral y tricuspidea): normal sin desdoblamientos
- Segundo ruido (áreas aortica y pulmonar): normal sin desdoblamiento
patológico.
Hallazgos Patológicos. (Soplos, ubicación, intensidad, irradiación)
- No se ausculta III Ruido (áreas de la punta): No Ritmo de galope.
MEDICINA I
- No se ausculta IV Ruido (pre sistólico).
- No se ausculta Chasquido valvular de apertura o de cierre.
- No Frote pericardico.
- No Signo de Hamman (neumomediastino).
- No Sonido de prótesis valvular.
- No soplos
Abdomen
Sistema venoso
- No distensión.
- No varices en miembros inferiores.
- Signos inflamatorios: no flebitis.
- No edema de miembros inferiores.
- No cambios tróficos en la piel.
- No pantorrilla dolorosa.
- No ulceraciones.
Pulso capilar
- Lecho capilar.
- Llenado capilar (N: < 2 seg) 3 seg
- Sin pulsaciones capilares.
Tórax y pulmones
3.2.6 Abdomen
Inspección
Auscultación
MEDICINA I
- Ruidos hidroaereos presentes en todos los cuadrantes abdominales con un
promedio de18/min
- Ausencia de frotes y soplos
Palpación
a) Superficial
- Piel: Sin hipersensibilidad cutánea, no equimosis
- TCSC: cantidad normal
- Estado de la pared: no dolor
- No diastasis
- No hérnias
- Signo del rebote negativo
- Signo de la oleada negativo
- Signo del psoas (irritación del retroperitoneo) negativo
b) Profunda
- Reconocer puntos dolorosos : Murphy: negativo, Mc Burney: negativo:
Desjardin: negativo
- Precisar límites de órganos: bazo no palpable con borde inferior de hígado
palpable a nivel del reborde costal derecho
- No globo vesical
- No masas palpables
- Signo del témpano negativo
Percusión
Tacto Rectal
- Diferido
Región Lumbar
Inspección:
- Simetría normal
- No dolor
- No signos inflamatorios
Palpación:
- No signos inflamatorios: Temperatura normal – sensibilidad normal
- Músculos paravertebrales (contracturas) sin contracturas
- Punto costo-lumbar negativo
- Puño percusión lumbar negativo
Abdomen
Inspección:
- No cicatrices
- No globo vesical
MEDICINA I
Palpación:
- Puntos reno-ureterales superior y medio: negativos
- No globo vesical
- No masa
- Peloteo renal negativo
- No tumoraciones
Auscultación
- No soplo de arteria renal
- No aneurisma de la aorta
Genitales
Varón:
MEDICINA I