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N EONATOLOGÍA

P R O G R A M A D E A C T U A L I Z A C I Ó N C O N T I N U A E N N E O N AT O L O G Í A

Curso 8
Actualidades de la encefalopatía
hipóxico-isquémica neonatal
Edición revisada y actualizada
COORDINADOR
Dr. Javier Mancilla Ramírez
AUTORES
Dra. Estela Esperanza González García
Dra. Araceli Catalina Madrigal Paz
Dr. Omar Menchaca Ramírez
Dr. César Guillermo Sánchez Acosta
Dr. Víctor Manuel Villagrán Muñoz

contenido

Libro 8
Actualidades de la encefalopatía
hipóxico-isquémica neonatal
Edición revisada y actualizada

COORDINADOR
Dr. Javier Mancilla Ramírez
AUTORES
Dra. Estela Esperanza González García
Dra. Araceli Catalina Madrigal Paz
Dr. Omar Menchaca Ramírez
Dr. César Guillermo Sánchez Acosta
Dr. Víctor Manuel Villagrán Muñoz

 contenido

Autores

• Dra. Estela Esperanza González García

• Médico Pediatra, Neonatóloga


• Adscrita al Servicio de Neonatología, Hospital Ángeles Lomas
Mesa Directiva
2015-2017
• Adscrita al servicio de Neonatología del Hospital de la Mujer
Secretaría de Salud
Copy­right © 2016/ In­ter­sis­te­mas S.A. de C.V. PRESIDENTE
• Profesora invitada en el curso de especialización
Dr. Jorge Santiago Guevara Torres
de Neonatología del Hospital Ángeles Lomas (UNAM)
Di­se­ña­do y pro­du­ci­do por: • Profesora Invitada en el curso de especialización de Neonatología,
VICEPRESIDENTE
Hospital de la Mujer de la Secretaría de Salud, Ciudad de México
Dr. Raúl Villegas Silva
(UNAM)
• Instructora del Programa Nacional de Reanimación
SECRETARIO
Cardiopulmonar Neonatal
Dra. Martha Esther Guel Gómez
• Diplomado de Soporte de Vida Extracorpórea en el Paciente
Críticamente Enfermo (ECMO), Universidad de Monterrey,
PAC® Neonatología-4 / Libro 8 / Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal Grupo Christus Muguerza, Monterrey, NL
TESORERO
Derechos reservados © 2016 In­ter­sis­te­mas, S.A. de C.V. Dr. Macario Berrones Guerrero
• Certificación vigente en Pediatría y Neonatología
To­dos los de­re­chos re­ser­va­dos. Es­ta publicación es­tá pro­te­gi­da por los derechos de au­tor. Nin­gu­na par­te de la misma estelaes@yahoo.com
pue­de re­pro­du­cirse, al­ma­ce­narse en nin­gún sis­te­ma de re­cu­pe­ra­ción, inventado o por inventarse, ni trans­mi­tirse de nin­gu­na
for­ma ni por nin­gún me­dio, elec­tró­ni­co o me­cá­ni­co, in­clu­idas fo­to­co­pias, sin au­to­ri­za­ción escrita del edi­tor. PROTESORERO
Dra. Edna Rocely Reyna Ríos
• Dra. Araceli Catalina Madrigal Paz
ISBN 978-607-443-552-8 PAC® Neonatología 4 / Edición completa • Médico Pediatra, Neonatóloga
ISBN 978-607-443-596-2 PAC® Neonatología 4 / Libro 8
COORDINADOR GENERAL
• Adscrita al Servicio de Neonatología del Hospital de la Mujer,
PAC® NEONATOLOGÍA Secretaría de Salud, Ciudad de México
Dr. Javier Mancilla Ramírez • Profesor Adjunto de la Especialidad de Neonatología,
Hospital de la Mujer-UNAM
Advertencia
Debido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, el tipo de fármaco, la dosis, etc., deben
• Profesor de Ciclos clínicos de Pediatría de Pregrado,
verificarse en forma individual. El (los) autor(es) y los editores no se responsabilizan de ningún efecto adverso derivado de la Hospital de la Mujer-Escuela Superior de Medicina (ESM),
aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo del lector. Instituto Politécnico Nacional (IPN)
• Instructor Nacional de Reanimación Neonatal
• Socio activo de la Federación Nacional de Neonatología de México
Reproducir esta obra en cualquier formato es ilegal. Infórmate en: • Certificación de Secretaría de Salud en Reanimación Neonatal
info@cempro.org.mx vigente
• Certificación vigente en Pediatría y Neonatología
Créditos de producción katymp6@yahoo.com.mx
Cuidado de la edición: Dra. María del Carmen Ruíz Alcocer
Diseño de portada / Coordinación de producción: LDG. Edgar Romero Escobar
Diseño y formación de interiores: LDG. Marcela Solís Mendoza
Control de Calidad: J. Felipe Cruz Pérez

Impreso en México / Printed in Mexico

 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  v 
Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal Autores

• Dr. Omar Menchaca Ramírez • Coordinador de Servicios de Salud, Instituto de Seguridad Social del Estado de México
• Médico Pediatra, Neonatólogo y Municipios ISSEMyM
• Médico Adscrito al Servicio de Neonatología del Hospital • Profesor titular de Neonatología, Hospital Materno-Infantil, ISSEMyM Toluca, Estado de México,
de la Mujer, Secretaría de Salud, Ciudad de México Universidad Autónoma del Estado de México
• Profesor Adjunto de la Especialidad de Neonatología, Hospital de la Mujer-UNAM • Presidente del Comité de Reanimación Neonatal del Estado de México
• Profesor de Ciclos clínicos de Pediatría de Pregrado, Hospital de la Mujer-ESM, IPN • Socio activo de la American Academy of Pediatrics, Sección de Medicina Perinatal
• Instructor Nacional de Reanimación Neonatal • Académico numerario de la Academia Mexiquense de Medicina
• Socio activo de la Federación Nacional de Neonatología de México • Miembro del Colegio de Pediatría del Estado de México
• Certificación de Secretaría de Salud en Reanimación Neonatal vigente • Socio activo de la Asociación de Neonatología del Estado de México
• Certificación vigente en Pediatría y Neonatología • Presidente de la Federación Nacional de Neonatología de México (2005-2007)
divert7@msn.com • Jefe de la División de Neonatología, Hospital Materno Perinatal Mónica Pretelini Sáenz,
Instituto de Salud del Estado de México
• Dr. César Guillermo Sánchez Acosta • Director General Adjunto del Seguro Médico Siglo XXI, Comisión Nacional de Protección Social en Salud, SSa
• Neurólogo Pediatra vicvillagran60@gmail.com
• Egresado del Hospital Infantil de México Federico Gómez


Adscrito al Servicio de Neonatología del Hospital Materno Perinatal Mónica Pretelini Sáenz, Toluca
Encargado del Protocolo de Hipotermia (NeoCooling) del Hospital Materno Perinatal Mónica Pretelini
Coordinador y compilador
Sáenz, Toluca
Dr. Javier Mancilla Ramírez
• Profesor de Neurología Pediátrica del Curso de Neonatología de la Facultad de Medicina,
• Médico Pediatra, Neonatólogo, Infectólogo; Maestría y Doctorado en Ciencias Médicas
Universidad Autónoma del Estado de México
• Profesor Investigador Titular C, Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional;
• Certificación Vigente en Pediatría y Neurología Pediátrica
Profesor de Posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México
sanchez_neurodoc@hotmail.com
• Adscrito al Hospital de la Mujer, Secretaría de Salud, Ciudad de México
• Investigador Nacional nivel 2, Sistema Nacional de Investigadores
• Dr. Víctor Manuel Villagrán Muñoz • Académico Titular de la Academia Nacional de Medicina; Académico Correspondiente de la Real Academia
• Dr. Víctor Manuel Villagrán Muñoz
de Doctores de España
• Médico Pediatra, Neonatólogo intensivista
• Académico Titular y Vicepresidente (2015-17) de la Academia Mexicana de Pediatría
• Maestría en Ciencias en Investigación Clínica, Escuela Superior de Medicina, Instituto Politécnico Nacional
• Editor (2015-16) de la Revista Mexicana de Pediatría
• Diplomado en Economía en Salud, Universidad Iberoamericana
• Presidente (2011-13) de la Federación Nacional de Neonatología de México
• Presidente (2007-09) del Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría, Sección Neonatología
• Secretario Adjunto (2012-15) y Vocal del Comité de Educación (2015-17 de la World Association
of Perinatal Medicine
• Premio Doctor Miguel Otero Arce 2013, del Consejo de Salubridad General, México ; Premio Jalisco
en Ciencias de la Salud, 2004
drmancilla@gmail.com

vi  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8


 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  vii 
Contenido

 Fisiopatología y neuroprotección en asfixia perinatal  ................................................................................................ 1


 Fisiopatología  .......................................................................................................................................................................... 2
Lesión por reperfusión  ....................................................................................................................................................... 3
Pérdida de la barrera hematoencefálica  ........................................................................................................................ 4
Neuroplasticidad  ................................................................................................................................................................ 6
Programación epigenética de la ehi  .............................................................................................................................. 6
 Neuroprotección  .................................................................................................................................................................... 8
Hipotermia  ............................................................................................................................................................................ 8
Eritropoyetina  ...................................................................................................................................................................... 8
Melatonina  ........................................................................................................................................................................... 8
Función neuroprotectora  ..................................................................................................................................................... 9
Función antioxidante  ............................................................................................................................................................ 9
Función antiapoptótica  ........................................................................................................................................................ 9
Xenón  .................................................................................................................................................................................... 9
Topiramato  ........................................................................................................................................................................... 9
Sulfato de magnesio  ........................................................................................................................................................... 10
Células madre  ...................................................................................................................................................................... 10
Otros tratamientos   .............................................................................................................................................................. 10
Alopurinol  .............................................................................................................................................................................. 10
Profilaxis con anticonvulsivos  .............................................................................................................................................. 10
Dopamina  .............................................................................................................................................................................. 11
Enriquecimiento ambiental  .................................................................................................................................................. 11
Resveratrol (3,4,5-trihydroxystilbene) (RVT)   ....................................................................................................................... 11
Transaminasa oxaloacetato-glutamato (GOT)  ................................................................................................................... 11

 Manejo crítico del neonato con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI)  ............................................................ 12


Introducción   ........................................................................................................................................................................ 12
Identificación temprana de recién nacidos en riesgo de sufrir encefalopatía hipóxico-isquémica  ................... 12
Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal (FCF)   ............................................................................................................ 13
Variabilidad latido-latido  ....................................................................................................................................................... 13
Desaceleraciones  ................................................................................................................................................................. 13
Tratamiento posnatal oportuno  ........................................................................................................................................... 14
Mantenimiento de una adecuada ventilación  .................................................................................................................... 15
Mantenimiento de perfusión cerebral adecuada  ............................................................................................................... 15
Control de glucosa sanguínea  ............................................................................................................................................. 18
Control de convulsiones  ...................................................................................................................................................... 18
Control del edema cerebral  .............................................................................................................................................. 19

 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  ix 
Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal
Fisiopatología y neuroprotección en asfixia perinatal
Dra. Araceli Catalina Madrigal Paz
Hipotermia terapéutica  ...................................................................................................................................................... 19
 Electroencefalografía de amplitud integrada (aEEG) en la decisión terapéutica
de la encefalopatía hipóxico-isquémica  ......................................................................................................................... 21
Introducción  ........................................................................................................................................................................ 21
Bases fisiológicas de la actividad bioeléctrica cerebral del recién nacido  .............................................................. 21
Bases electrofisiológicas del aeeg  .................................................................................................................................. 23
Especificaciones técnicas  ................................................................................................................................................. 23 La asfixia perinatal es la deprivación de oxígeno y ener- Dado que las secuelas dependen de varios factores,
Colocación de electrodos y medición de la impedancia  .................................................................................................. 24 gía causada por diversos eventos perinatales (Cuadro se utiliza la Escala de Sarnat para valorar el tiempo, la
Interpretación del trazo  ......................................................................................................................................................... 26 1) tiene varios grados de afección sistémica. La mayo- gravedad y posibles consecuencias a corto y largo
aEEG en la decisión terapéutica de la encefalopatía hipóxico-isquémica  ....................................................................... 32 ría de los casos se trata de afecciones leves y el recién plazo. Actualmente se trabaja en la identificación de
Conclusiones  ....................................................................................................................................................................... 32 nacido (RN) se recupera completamente del evento de potenciales biomarcadores asociados con eventos
hipoxia, pero algunos pacientes pueden desarrollar de asfixia.
 Hipotermia terapéutica. Indicaciones de las diferentes modalidades convencionales   .................................. 35 encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI), que conduce
Introducción   ........................................................................................................................................................................ 35 a secuelas neurológicas permanentes como crisis Para otorgar el tratamiento oportuno, se debe tener un
Descripción  .......................................................................................................................................................................... 36 convulsivas, parálisis cerebral, retraso en el aprendizaje panorama completo de su complejidad fisiopatológi-
Cool-Cap (Olympic Cool-cap®)   .......................................................................................................................................... 36 y alteraciones motoras, y/o daño a diferentes órganos ca, por lo cual dedicaremos este capítulo a revisar los
Manta enfriadora (Blanketrol III®)   ......................................................................................................................................... 37 y sistemas, como el sistema nervioso central (28%), mecanismos fisiopatológicos involucrados y, al mis-
Criterios de inclusión y exclusión para hipotermia terapéutica  ................................................................................. 37 cardiovascular (25%), renal (50%), y respiratorio (23%).1 mo tiempo, posibles intervenciones terapéuticas.
Criterios de inclusión  ............................................................................................................................................................ 37
Criterios de exclusión a hipotermia  ...................................................................................................................................... 38
Indicaciones   ........................................................................................................................................................................ 38 Mecanismos perinatales que pueden provocar asfixia en el recién nacido

Cuadro 1
Atención inicial  ...................................................................................................................................................................... 39
Maternos Uteroplacentarios Fetal-Neonatal
Monitoreo durante la hipotermia  .......................................................................................................................................... 39
Enfermedad cardiovascular Placenta previa o acreta/abrupta Hemorragia feto-materna
Complicaciones del uso de la hipotermia terapéutica  ................................................................................................ 39
Conclusiones  ....................................................................................................................................................................... 40 Enfermedad respiratoria Compresión umbilical: prolapso/ Circular de cordón a cuello
avulsión ajustada
Anemia o infección activa Contracción uterina anormal RCIU
 Pronóstico de la encefalopatía hipóxico-isquémica. Información a los padres   ................................................. 41
Introducción   ........................................................................................................................................................................ 41 Status epilepticus Ruptura uterina Arritmia cardiaca
Conceptos a informar a los padres   ..................................................................................................................................... 41 Paro cardiorrespiratorio Transfusión feto-feto
Necesidad de estudios complememntarios para establecer riesgo   ................................................................................ 42 Hipotensión o hipertensión arterial Falla en transición fetal-neonatal
Programas de seguimiento y rehabilitación neurológica  ........................................................................................... 42
Manifestación de las secuelas   ............................................................................................................................................ 43

 Referencias  ............................................................................................................................................................................ 45

x  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8


 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  1 
Fisiopatología
Fisiopatología

Astrocito
Disminución de ATP Dendrita

K+ Fosforilación
Na+ K+ -ATPasa oxidativa
La fisiopatología de la lesión cerebral secundaria a interrumpen la cascada de la respiración mitocondrial Na +
Despolarización
hipoxia-isquemia (HI) se produce en tres fases:2 y dañan las lipoproteínas de la membrana celular, or-

APOPTOSIS/NECROSIS
Na + de la membrana
ganelos y mitocondria.7 La mitocondria dañada libera
1.  Falla energética primaria señales que conducen a apoptosis o muerte celular Glutamato Destrucción
AMPA
Se caracteriza por disminución del flujo sanguíneo programada a medida que el aporte de energía conti- Generación de la membrana
Receptores de
cerebral y disminución del aporte de oxígeno. Los núa, pero al cesar definitivamente el aporte, conduce Glutamato de nROS celular
componentes fosforilados de alta energía, como ATP a necrosis celular. NMDA citotóxico
Glutamato
y fosfocreatina, se reducen al iniciar su producción vía Peroxidación
glucólisis anaerobia, y la producción de ácido láctico Por lo tanto, la muerte celular programada se activa lipídica
H2O
se incrementa produciendo acidosis. por los siguientes mecanismos (Figura 1). CI- Edema Lipasas Degradación
a) Flujo excesivo de calcio intracelular antes y des- de microtúbulos
Canales de calcio de alto voltaje Nucleasas
Aumento Daño al ADN
Los mecanismos dependientes de ATP, incluyendo la pués de la EHI que favorece la despolarización
Ca ++
de CA++ nNOS Daño mitocondrial
Na+/K+ ATPasa, comienzan a fallar, causando despo- mitocondrial (vía intrínseca de la apoptosis) y
larización neuronal y la apertura de canales de sodio conduce a un aumento de la permeabilidad de la
y calcio, con el consecuente incremento intracelular membrana externa mitocondrial con liberación
de Ca++ y Na+ y la salida de potasio, esto crea mayor de proteínas proapoptóticas (caspasas) y del ci-
gradiente osmótico intracelular que permite la entra- tocromo C.8
F1 Representación esquemática de los mecanismos involucrados en la falla energética primaria. N-metil-D-Aspartato
(NMDA). Ácido-alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4 isoxazolepropionico (AMPA). Bomba sodio-potasio ATPasa (Na+K+-
da de cloro y agua causando edema citotóxico.3 Estos b) Actividad anormal de receptores excitatorios en ATPasa). Radicales libres de oxígeno neuronales (nROS). Radicales libres de nitrégeno neuronales (nNOS).
eventos son reversibles si se detiene el evento hipóxi- la membrana celular, favoreciendo mayor entra-
co o se manipula el entorno osmótico; de lo contrario, da de calcio.8
racteriza por recuperación del metabolismo oxidativo ca en la posibilidad de una intervención terapéutica
se perpetúa la lesión en un proceso llamado cascada c) Pérdida de los factores de crecimiento astrocíti-
e inflamación, y continuación de las cascadas apop- que detenga la muerte celular. Se produce un incre-
excitotóxica-oxidativa.4 cos.9
tóticas.12 En neonatos con lesión HI de moderada a mento en el flujo cerebral minutos después de la le-
d) Inflamación secundaria con liberación de citoci-
severa un periodo de deterioro sigue a la fase latente. sión y con duración de varias horas, en caso de no
Cuando se produce la despolarización de la membra- nas y activación de receptores de muerte celular
mantenerse el flujo sistémico y tensión arterial media
na, los astrocitos liberan glutamato, un aminoácido (vía extrínseca de la apoptosis).10
El intervalo entre la falla energética primaria y secun- en rango normal, ocurren los siguientes efectos en la
excitatorio que se une a receptores postsinápticos
daria representa una fase latente que corresponde a circulación sanguínea: disminución del flujo sanguí-
dependientes de energía N-metil-D-Aspartato (NMDA) La resolución de la hipoxia-isquemia (HI) puede re-
la ventana terapéutica, la duración de esta ventana neo cerebral hasta límites inferiores o menores oca-
y ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4 isoxazolepropióni- vertir el incremento de los metabolitos fosforilados
es de 1 a 6 horas.2,11 No está completamente claro sionando retardo en el incremento del flujo cerebral
co (AMPA), expresados principalmente en neuronas de alta energía y el pH intracelular, conduciendo a
cuándo el proceso de muerte celular se vuelve irre- durante 12 a 24 horas y consecuentemente altera-
y células precursoras de la oligodendroglia, y que reutilización de los neurotransmisores. Si la lesión es
versible; empíricamente, la neuroprotección debe ción en la respiración mitocondrial, falla energética
permiten la entrada de calcio a la célula vía canales severa, la cascada de eventos resulta en un segundo
empezar en la fase latente y continuar hasta después secundaria y lesión neuropatológica (AVERY).
de alto voltaje, favoreciendo incremento de calcio in- intervalo de falla energética en la mitocondria, en el
de la resolución de la fase secundaria.
tracelular y mayor edema.5 Otro factor adicional es la cual el aporte energético del cerebro disminuye en las
Después de que se reestablece la circulación y oxi-
generación de radicales libres de oxígeno, como el al- siguientes 24 horas.2,11
tamente tóxico radical hidroxilo (•OH) que conduce a
LESIÓN POR REPERFUSIÓN genación, el metabolismo oxidativo rápidamente se
recupera en las células restantes y el edema citotóxi-
peroxidación lipídica y fragmentación del ADN/ARN.6 2. Fase latente
Es un periodo crítico que inicia al terminar la lesión co se resuelve, aproximadamente en 30 a 60 minutos
Finalmente, el calcio intracelular activa la enzima óxi- Dependiendo del tiempo de la lesión y el grado de
que ocasionó la lesión HI, y durante el cual ocurre mediante: disminución rápida de los aminoácidos
do nítrico sintetasa neuronal (nNOS) causando la libe- intervención médica, ocurre una recuperación parcial
la progresión a lesión cerebral; su importancia radi- excitatorios, rápida restauración de la oxigenación
ración de radicales libres de óxido nítrico (NO•) que 30 a 60 minutos después de la lesión aguda, se ca-

2  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8


 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  3 
Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal Fisiopatología

tisular asociada con un rápido incremento de la for- cefálica.21 Durante la vida fetal, la formación de las
mación de NO• y anión superóxido, y pérdida de la proteínas de adhesión estrecha tiene lugar al mismo
Remodelación
barrera hematoencefálica.14 tiempo que la angiogénesis, y los primeros vasos en
el neuroectodermo son impermeables a albúmina e Reparación
Muerte
3. Falla energética secundaria inmunoglobulinas pero permiten el paso de una gran celular Astrogliosis
o fase secundaria (Figura 2) cantidad de nutrientes.22 Cambios epigenéticos
Ocurre aproximadamente 6 a 15 horas después de la
lesión,13 se caracteriza por edema citotóxico, excitotoxi- Después de la lesión hipóxica ocurre un patrón bifá- Crisis convulsivas
Edema
cidad y falla casi completa de la actividad mitocondrial. sico en la apertura de la barrera hematoencefálica. citotóxico Apoptosis
Conduce a muerte celular, deterioro clínico y convul- En las primeras horas están involucrados el factor de
Disfunción mitocondrial
siones en el RN con asfixia moderada a severa.15 crecimiento endotelial vascular (VEGF) y la matriz de 3 hrs
ATP Apertura BHE Apertura BHE
metaloproteinasas (MMP). Las MMPs rompen la ba-  
Acidosis
Difiere de la falla energética primaria en que la dis- rrera hematoencefálica mediante la degradación de cerebral Neuroinflamación
minución de los niveles de fosfocreatina y ATP no se las proteínas de adhesión estrecha y proteínas de la Estrés oxidativo
acompañan de acidosis cerebral. lámina basal, favoreciendo la infiltración de leucoci- Excitotoxicidad
tos, lo que produce edema cerebral y hemorragia.23  
QS
cerebral
Hipótesis recientes describen una fase terciaria que El VEGF es un regulador clave de la vasculogénesis,
ocurre días o incluso años después de la lesión con- las células endoteliales que expresan este factor tam-
tribuyendo a persistencia de la inflamación y disminu- bién producen MMPs y activadores del plasminóge- 60 minutos 6 horas 15 horas 24-72 horas > 3 días
 
ATP
ción de la eficacia de la reparación tisular.16 Es la fase no, que inician la degradación de la matriz extracelu- pH<7.0
de inflamación crónica o fase terciaria, inicia durante lar, primer paso en el proceso de la angiogénesis.24 El
los meses siguientes a la lesión aguda e involucra VEGF parece tener una respuesta dual a la HI y que
muerte celular, remodelamiento de las lesiones cere- depende del tiempo transcurrido, la hipótesis mejor  
GC
brales y astrogliosis.17,18 Conduce a cambios epigené- aceptada es que el aumento “temprano” de VEGF sistémico
ticos como alteración en la sinaptogénesis, crecimien- (1 a 3 horas después del inicio de la lesión) se aso-
to axonal y neurogénesis.19 cia con aumento de la permeabilidad de la barrera
hematoencefálica y contribuye a la lesión HI, mien- Hipoxia
PÉRDIDA DE LA BARRERA tras contrariamente, los efectos neuroprotectores de
HEMATOENCEFÁLICA VEGF incluyen neovascularización y protección neu-
ronal y ocurren en los días posteriores a la hipoxia Reperfusión Reperfusión
La barrera hematoencefálica es una barrera física (después de 48 horas).25
esencial para mantener en equilibrio del microam- Fase primaria Fase latente Fase secundaria Fase inflamación crónica
biente intracerebral. Sus características permiten limi- La segunda apertura de la barrera hematoencefá-
tar la difusión celular, controlar la endocitosis de gran- lica ocurre alrededor de 6 a 24 horas después de la Daño reversible
des moléculas y permitir la ingesta de micronutrientes lesión, involucra la activación de microglia y astroci-
mediada por cotransporte, como la glucosa, insulina y tos, los cuales liberan citocinas proinflamatorias que
hierro,20 Las células endoteliales interactúan estrecha- inducen MMPs y ciclooxigenasas, provocando de-
mente con otras células del sistema nervioso central, gradación de proteínas regulatorias de la membrana F2 Fases de la EHI a medida que pasa el tiempo (línea horizontal) y al aumentar el daño celular (línea vertical). Gasto
cardiaco (GC). Adenosintrifosfato (ATP). Flujo sanguíneo cerebral (QS). Barrera hematoencfálica (BHE).
tales como neuronas, pericitos y astrocitos, proteínas basal vascular21 y generación de radicales libres de
transmembrana de adhesión estrecha, transportado- oxígeno (ROS) (principalmente peróxido de hidróge-
res, enzimas y matriz extracelular. Estas estructuras no),26 respectivamente. Permitiendo así la salida de
constituyen la unidad neurovascular y son esenciales grandes proteínas al espacio extracelular, lo cual pue-
para regular la permeabilidad de la barrera hematoen- de incrementar el edema cerebral.

4  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8


 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  5 
Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal Enfermedades prevenibles por vacunación

Neuroinflamación. La inflamación cerebral incluye PROGRAMACIÓN EPIGENÉTICA vascular anormal y puede conducir a muerte em- Los mecanismos moleculares que subyacen a la
activación de la microglia, astrocitos y células en- DE LA EHI brionaria.39 Bajo condiciones de hipoxia, el VEGF se lesión inducida por hipoxia fetal en el cerebro en de-
doteliales que favorecen la secreción de citocinas incrementa y cumple una doble función, por un lado sarrollo se ha investigado y se ha observado un patrón
proinflamatorias como TNF-α e IL-β, incrementan- Considerando el hecho de que la hipoxia induce protege a la neurona y promueve recuperación de la de expresión génica en el desarrollo del cerebro y la
do la expresión endotelial de moléculas de adhe- una desmetilación generalizada, es posible que la hi- función neuronal a largo plazo mediante angiogéne- placenta en respuesta a hipoxia intrauterina en las úl-
sión molecular-1, moléculas de adhesión interce- poxia fetal resulte en un fenotipo sensible a hipoxia- sis,40 por otro lado, incrementa la permeabilidad de timas fases de la gestación, incluyendo aumento en
lular-1 y selectinas, se modifica la composición isquemia en el cerebro, mediante la alteración de la la barrera hematoencefálica conduciendo a edema los factores inducibles por hipoxia y la expresión de
estructural o funcional de las proteínas de adhe- programación en la diferenciación celular de células cerebral.41 genes tempranos (Fos, Jun, Egr1, Bhlhb2), factores
sión estrecha 27 y se liberan citocinas proinflamato- progenitoras y que conduce a muerte durante la em- inductores de apoptosis (Bnip3, Dusp1, Ier3) y dis-
rias que favorecen la expresión de MMPs. 28 Las cé- briogénesis.33 Las histonas (proteínas unidas a ADN, conformando minución de genes que modulan la unión del RNA
lulas de la microglia son las primeras en responder la cromatina) juegan un papel clave en la regulación y transcripción (Rbm3, Thap2, Lig4, Rbm12b).44 El
al estímulo inflamatorio, pueden migrar, junto con La metilación del ADN es el interruptor que controla la epigenética, ya que sus modificaciones junto con la descubrimiento de que varios de estos genes, como
los astrocitos, a la región de la lesión donde produ- diferenciación de las células madre hacia neurogéne- metilación del ADN aseguran una remodelación efi- Bnip y Fos , inducen modificaciones epigenéticas, e
cen citocinas IL-1beta e IL-6, las cuales conducen sis o astrogliogenesis en el periodo embrionario.34 La ciente de la cromatina y producen el silenciamiento implica un rol de los mecanismos epigenéticos en
a incremento en la permeabilidad de la membrana diferenciación de los astrocitos ocurre de forma tardía de genes específicos.42 Las histonas son sujeto de va- hipoxia intrauterina provocando efectos adversos
hematoencefálica y facilitan la entrada de macró- en el desarrollo cerebral, cuando el gen promotor de rias modificaciones prostranscripcionales incluyendo en el neurodesarrollo.
fagos y citocinas de la circulación sistémica, exa- la proteína glial acídica fibrilar (Gfap) está altamente acetilación, metilación, fosforilación y ubicuitinación,
cerbando la cascada excitotóxica.29 metilada y suprimida, cuando se somete a desmeti- las cuales son mediadas por enzimas. Las enzimas Los factores de transcripción inducidos por hipoxia
lación se inicia la astrogliogénesis.33 Durante la dife- histona acetiltransferasa e histona desacetilasa re- contribuyen a formar un fenotipo sensible a HI, que
NEUROPLASTICIDAD renciación de los astrocitos, la DNA metiltransferasa gulan la expresión génica de cada tipo celular espe- incluye degradación proteosómica bajo condiciones
(DNAMT3) encargada de la metilación, empieza a dis- cífico y la subsecuente diferenciación de las células normoxémicas,45 modificaciones en histonas, repro-
Se refiere a la habilidad del cerebro para modificar a minuir y vuelve a tener un pico a las 3 semanas posna- progenitoras neuronales pluripotenciales; la histona gramación de genes metabólicos,46 modificación de
corto o largo plazo la función y número de conexio- tales que coincide con la remetilación de Gfap.35 Al no metiltransferasa e histona demetilasa regulan la ex- la expresión del miRNA,47 desmetilación del Gfap favo-
nes sinápticas neuronales. Los factores fisiológicos producirse remetilación de Gfap reinicia la astroglio- presión estructural de la cromatina para promover la reciendo astrogénesis,48 inducción de angiogénesis.33
reguladores de la neuroplasticidad y del desarrollo génesis, cuyo exceso conduce a diferenciación de transcripción de genes específicos que promueven la
neuronal son: respuesta hormonal al estrés, gluco- astrocitos y favorece inflamación y muerte neuronal.36 neurogénesis.33 La histona deacetilasa también jue-
corticoides, y un factor neurotrófico relacionado ga un papel esencial en la diferenciación endotelial y Es importante entender los mecanismos moleculares
con el desarrollo, maduración y mantenimiento del Los oligodendrocitos inmaduros distribuidos predo- neovascularización.43 subyacentes de la programación fetal mediada por
SNC y periférico, el BDNF (Brain-Derived Neurotro- minantemente en la sustancia blanca periventricular estrés en el desarrollo de la plasticidad cerebral, ya
phic Factor).30 en desarrollo, son vulnerables a glutamato, citocinas El microRNAmensajero (RNA no codificante que se que la hipoxia es una de las más importantes y clínica-
y radicales libres, se interrumpen las conexiones corti- une a RNA mensajero para suprimir la expresión de mente relevantes fuentes de estrés en el desarrollo fe-
El BDNF es el regulador del crecimiento dendrítico cales aferentes y eferentes,37 se presenta gliosis en la proteínas específicas) regula la morfogénesis, plas- tal y numerosos estudios indican su relación con el in-
y axonal, regula la función entre las conexiones, la sustancia blanca y en cerebelo, y degeneración neu- ticidad y mantenimiento durante el desarrollo cere- cremento de EHI en el desarrollo fetal. Aunque se han
mielinización del sistema nervioso periférico y la su- ronal perivascular. bral, su expresión anormal en respuesta a alteración estudiado ampliamente algunos mecanismos epige-
pervivencia neuronal durante el desarrollo, sus re- de las condiciones ambientales puede causar altera- néticos en el desarrollo vascular y neuronal, muy poco
ceptores se expresan principalmente en la corteza, El VEGF es el principal regulador de la vasculogéne- ción en el neurodesarrollo y contribuir a desórdenes se sabe sobre la interacción y efecto del estrés fetal en
cerebelo e hipocampo.31 Cantidades limitadas de sis y angiogénesis durante el desarrollo embrionario, neurológicos.33 la programación del fenotipo sensible a HI.33
BDNF pueden cruzar la barrera hematoencefálica se expresa en neuroblastos, neuroepitelio, astrocitos,
alcanzando niveles sanguíneos periféricos simila- pericitos y células endoteliales. En el cerebro fetal se
res a los encontrados en el SNC, lo cual sugiere una expresa en el neuroectodermo, células progenitoras
transferencia o corregulación cuando la barrera aún y regiones precursoras del cerebro.38 La deleción
es inmadura.32 en un alelo de VEGF causa el desarrollo de una red

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Neuroprotección
Neuroprotección
cales libres diferentes, y de forma indirecta estimulan Función antiapoptótica
genes y activan enzimas antioxidantes (Superóxido
dismutasa, catalasa, glucosa 6-fosfato deshidroge- - En la mitocondria
nasa, glutatión reductasa y glutatión peroxidasa), o Evita la liberación del citocromo C66
favorecen la acción antioxidante del glutatión, vita- o Bloquea la activación de caspasa-1 y caspasa-367
mina E y vitamina C.56 Cruza la placenta y la barrera o Aumenta la expresión de proteínas antiapoptóti-
Dado que la fisiopatología de la EHI es muy compleja, seguro y eficaz para la anemia de la prematurez. Se hematoencefálica. cas Bcl-2 y Bcl-xL61
hay una gran posibilidad de intervenciones terapéuti- produce localmente en el SNC y se encuentra en ni- o Disminuye las proteínas proapoptóticas Bad y
cas, con diversos puntos estratégicos, como: mantener veles elevados en el cordón de RN con asfixia perina- La administración profiláctica a la madre ha demos- Bax68
la función de la unidad neurovascular, detener la tal.51 Se administra en las primeras 48 horas de vida trado, en modelos animales, reducción en la infla- o Mantiene el potencial de membrana y evita el au-
apoptosis, revertir el proceso inflamatorio, promover a dosis de 300 a 500 UIkg cada tercer día durante mación del sistema nervioso central, mediante la mento de la permeabilidad61
la neurogénesis y angiogénesis, y prevenir el daño 2 semanas. limitación de la infiltración por macrófagos y la acti- o Disminuye la fragmentación del ADN69
neurológico. vación de las células de la glia.57 La administración - En el sistema nervioso central
Efectos tempranos temprana de melatonina a recién nacidos tratados o Genera efectos antiexcitatorios mediante la mo-
HIPOTERMIA • Reduce la extensión de la lesión apoptótica se- con hipotermia, disminuye NO y superóxido dismu- dulación del ácido gamma-aminobutírico y recep-
cundaria a isquemia, trauma y otras lesiones tasa a los 5 días de tratamiento. Además, reduce las tores de glutamato70
Es considerada neuroprotectora porque inhibe varios producidas por astrocitos, mediante:52 inducción crisis convulsivas en EEG de seguimiento y las anor- - Función antiinflamatoria
pasos de la cascada excitotóxica-oxidativa, incluyendo de factores antiapoptóticos (JAK-2/Stat 5, NFkB, malidades en la materia blanca detectadas por IMR. o Disminuye IL-6, IL-8, TNF-alfa, 5-lipooxigenasa, ci-
la inhibición del incremento de ácido láctico cerebral, P113k/Akt) e Inhibición de la actividad de Caspa- A los 6 meses se demostró mejora en la superviven- clooxigenasa y prostaglandinas61
glutamato y óxido nítrico, y la actividad epiléptica.4 sa-3 y 9 cia sin anormalidades neurológicas.58 La dosis de 10 o Reduce la formación de óxido nítrico y los niveles
• Reduce el metabolismo cerebral, previene el ede- • Disminuye la toxicidad a glutamato mg cada 2 horas hasta completar 8 dosis demostró de MDA71
ma y la pérdida del potencial de membrana • Promueve la maduración y diferenciación de oli- reducir los niveles de malondialdehído (marcador de o Inhibe nNOS y iNOS72
• Inhibe la activación de proteasas godendrocitos, disminuye la inflamación median- peroxidación lipídica) y la producción de nitratos/ni- o Previene la translocación de NF-kB hacia el nú-
• Reduce el uso de energía, prolongando la fase la- te prevención del aumento tardío de la IL-1B, ate- tritos comparado con placebo.59 cleo73
tente núa la infiltración de leucocitos en el hemisferio o Disminuye la expresión génica de la ciclooxigena-
• Disminuye/suprime la acumulación de aminoáci- ipsilateral53 Función neuroprotectora sa-274
dos citotóxicos y la acumulación de óxido nítrico
• Inhibe al Factor Activador de Plaquetas (PAF) y la Efectos tardíos54 - Reduce la expresión glial de la proteína acídi- XENÓN
cascada inflamatoria • Estimula la neurogénesis y migración de las neu- ca fibrilar, cuya acumulación se relaciona con la
• Suprime la activación de radicales libres y la lipope- ronas regeneradas mediante la estimulación del creación de nuevos procesos astrocíticos y gliosis Es un potente anestésico inhalado que cruza la barre-
roxidación lipídica factor neurotrófico cerebral y factor neurotrófico reactiva60 ra hematoencefálica. Es un antagonista del receptor
• Atenúa la falla energética secundaria derivado de la línea de células gliales55 - Reduce la producción de óxido nítrico61 NMDA, tiene efectos miocardioprotectores.75 En roe-
• Inhibe la apoptosis y necrosis • Disminuye la toxicidad por hierro libre - Reduce la permeabilidad vascular que se produ- dores neonatos se asoció con neuroprotección limi-
• Reduce la extensión del daño cerebral, la pérdida • Favorece la revascularización en el hemisferio is- ce posterior a la asfixia62 tada cuando se utiliza como monoterapia, pero com-
neuronal, conserva la función sensorial motora y quémico binado con hipotermia brinda efectos protectores a
preserva las estructuras del hipocampo49 • Mejora el neurodesarrollo Función antioxidante corto plazo (30 días).76
• Otros datos sugieren que reduce la troponina 1 y
disminuye las lesiones isquémicas50 MELATONINA - Evita la peroxidación lipídica y proteica63 TOPIRAMATO
- Mantiene la actividad antioxidante de la enzima
ERITROPOYETINA La melatonina (N-Acetil-5 Metoxitriptamina) y sus catalasa64 Es un agente anticonvulsivante con múltiples meca-
metabolitos funcionan como antioxidantes, además - Reduce la formación del radical hidroxilo65 nismos de acción. Su mecanismo neuroprotector se
Es una glucoproteína natural utilizada frecuentemen- de su función como hormona reguladora del ciclo - Disminuye los niveles de nitritos/nitratos59 debe a:
te para estimular la eritropoyesis como tratamiento sueño-vigilia, de forma directa eliminan hasta 10 radi-

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Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal Neuroprotección

• Inhibición de los receptores NMDA y AMPA77 células del cordón representan una fuente rica en Dopamina go plazo, mediante: aumento de la proteína básica
• Bloqueo de los canales de sodio y de los canales células madre, contiene un número limitado de tipos de mielina,95 disminución de la pérdida de tejido y
de calcio de alto voltaje celulares, la mayoría son células mononucleares y No se ha demostrado diferencia significativa en la la consecuente zona de infarto96 y reducción de la
• Inhibición de isoenzimas de anhidrasa carbónica78 no son tan pluripotenciales como las células madre mortalidad y resultados a largo plazo en el neurodesa- reactividad glial. Es posible que el tratamiento no
• Bloqueo de los poros de transición de la per- embriónicas.87 rrollo de recién nacidos asfixiados con el uso de dopa- profiláctico con RVT pueda proteger contra lesión
meabilidad mitocondrial79 mina vs. placebo.92 HI leve, pero no contra la lesión moderada o seve-
• Incrementa la supervivencia de pre-oligodendro- El trasplante de células madre incrementa los niveles ra. Disminuye el daño morfológico en la corteza y
citos, disminuye apoptosis, inhibe la activación de de factores tróficos cerebrales y factores antiapop- Enriquecimiento ambiental en el hipocampo, probablemente al mantener la in-
la microglia y astrogliosis, disminuye la actividad tóticos, disminuye la inflamación, preserva el tejido tegridad de la membrana mitocondrial y el potencial
epiléptica. endógeno y favorece el reemplazo de células daña- Se refiere a adicionar características en las cunas que transmembrana.95
das.17 Al combinarse con hipotermia mejora los resul- permitan facilitar y estimular las funciones motora,
En combinación con melatonina disminuye el área de tados en comparación con hipotermia sola.88 cognitiva y conductual. En un estudio con modelo Transaminasa oxaloacetato-glutamato
infarto y la apoptosis en modelos animales;80 el pre- animal se demostró protección contra la atrofia del (GOT)
tratamiento vía oral reduce significativamente el daño OTROS TRATAMIENTOS neocórtex y cuerpo calloso al estimular de forma tem-
cerebral y el subsecuente daño cognitivo inducido prana el neurodesarrollo.93 Es una enzima capaz de metabolizar al Glutamato, y se
por hipoxia-isquemia.81 Alopurinol encuentra en mayor concentración en la circulación
Resveratrol (3,4,5-trihydroxystilbene) fetal que en la materna. En un estudio reciente se de-
SULFATO DE MAGNESIO Es un inhibidor de la xantina oxidasa, disminuye (RVT) mostró mayores niveles de glutamato y GOT, asocia-
los niveles de ácido úrico, además, es un quelante do a menor calificación Apgar y menor pH y por tanto,
El Sulfato de Magnesio (MgSO4) disminuye el daño del hierro no unido a proteínas, y elimina de forma
(RVT) es un polifenol producido por diversas espe- con un periodo de estrés severo. Durante el desarrollo
excitotóxico in vitro mediante su unión al sitio N-me- de forma directa los radicales libres. Atraviesa la
cies de plantas, la fuente más común en la dieta es fetal, la habilidad de GOT para metabolizar al glutama-
til-D-aspartato (NMDA) de los canales de glutamato. barrera hematoplacentaria. Un estudio reciente en
vino tinto; tiene actividad antioxidante mediante la to sugiere que esta enzima puede actuar como me-
Por lo tanto, sus efectos serían: reducir la inflamación neonatos humanos de término con asfixia perina-
disminución de radicales libres e inducción de en- canismo protector para mantener la homeostasis del
secundaria, estabilizar la membrana celular, inhibir la tal tratados con alopurinol, mostró beneficios en
zimas antioxidantes.94 Mejora los resultados a lar- glutamato.97
producción de radicales libres82 y mejorar la estabili- la mortalidad y discapacidades severas a los 4 a 8
dad cardiovascular.83 años de edad.89 En 2014 el mismo grupo publicó los
Diferencias en la dosis y tiempo de administración resultados de otro estudio clínico: tratamiento ma-
pueden disminuir su eficacia.84 Los estudios en mode- terno con alopurinol durante hipoxia fetal, no se en-
los animales en los cuales se controló la temperatura contró disminución significativa de los marcadores
corporal, se encontró ausencia de efectos después de de daño neuronal en la sangre de cordón, análisis
2 a 3 días.85 posteriores revelaron beneficio en el género feme-
nino.90 Un metaanálisis no reveló diferencia esta-
CÉLULAS MADRE dísticamente significativa en el riesgo de muerte o
daño neurológico severo con el uso de alopurinol.91
La terapia con células madre representa una piedra
angular en la neuroprotección y ha ganado impor- Profilaxis con anticonvulsivos
tancia como terapia adjunta a hipotermia en estu-
dios clínicos recientes, para disminuir la mortalidad No se ha demostrado que reduzcan la mortalidad
y discapacidades neurológicas. Las fuentes de cé- y daño neurológico severo; no se recomienda su
lulas madre incluyen células precursoras neurológi- uso de rutina en la práctica clínica, excepto para
cas derivadas de tejidos fetales, células madre del el tratamiento de crisis convulsivas frecuentes o
mesénquima, y células madre pluripotenciales.86 Las prolongadas.91

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Manejo crítico del neonato con encefalopatía hipóxico-isquémica
Manejo crítico del neonato con encefalopatía
hipóxico-isquémica
Alteraciones de la frecuencia cardiaca

Cuadro 3
Dr. Omar Menchaca Ramírez
Frecuencia cardiaca Causa principal Significado
Dra. Araceli Catalina Madrigal Paz
Pérdida de variabilidad latido-latido Múltiple Variable
Desaceleraciones tempranas Compresión de la cabeza fetal Benignas habitualmente
Desaceleraciones tardías Insuficiencia uteroplacentaria Ominoso

INTRODUCCIÓN proceso temporal subyace la clave de la eficacia de los Desaceleraciones variables Compresión de cordón umbilical Variable
medicamentos empleados, fundamentado en su meca-
La incidencia de la encefalopatía hipóxico-isquémica nismo de acción; así como en el empleo de la hipotermia
terapéutica, esta última considerada actualmente de uti- frecuencia cardiaca, crecimiento fetal y velocidad de lia). La pérdida de la variabilidad de latido cardiaco,
(EHI) neonatal es de 1 a 8 casos por cada 1 000 naci-
lidad en RN mayores a 36 semanas de gestación. flujo sanguíneo en vasos uterinos y fetales (Cuadro 2). junto a la presencia de desaceleraciones variables o
mientos en países desarrollados y hasta 26 casos por
tardías, incrementa la probabilidad de que el feto se
cada 1 000 nacimientos en países en vías de desarrollo.
Entre 15 y 20% de estos recién nacidos (RN) mueren IDENTIFICACIÓN TEMPRANA Alteraciones de la frecuencia cardiaca encuentre en una situación de hipoxia significativa.
durante el periodo neonatal y hasta 25% tendrá secue- DE RECIéN NACIDOS EN RIESGO fetal (FCF)
las neurológicas de diversos grados durante su vida.1 DE SUFRIR ENCEFALOPATÍA Desaceleraciones
HIPÓXICO-ISQUÉMICA Es una de las técnicas de medición más empleadas
durante la evaluación del bienestar durante el traba- Son de tres tipos: tempranas, tardías y variables
En la práctica clínica se establece el diagnóstico y pro-
Hay que considerarla como la primera medida tera- jo de parto; su interpretación parte del hecho de que (Cuadro 3). Cada una con una interpretación particu-
nóstico a través de variables clínicas y de laboratorio
péutica; la relevancia de dicha medida estriba en que la FCF media +/- 2 desviaciones estándar es de 120 a lar de patología o condición fisiológica subyacente.
así como por estudios de imagen, como la resonan-
la llamada ventana terapéutica posterior al nacimiento 160 latidos por minuto; la evaluación de la FCF tam-
cia magnética nuclear; sin embargo, hay que con-
siderar que las medidas terapéuticas inician desde (periodo durante el cual se pueden establecer medi- bién se interpreta en la relación de variabilidad latido- Desaceleración temprana
das eficaces para disminuir el daño cerebral), es muy latido, así como los hallazgos en el tiempo; esto es,
antes del nacimiento, con la identificación de los RN
breve, de 1 a 6 horas y la identificación temprana de aceleraciones o desaceleraciones, usualmente en Es la que inicia con una contracción, alcanza su máxi-
en riesgo de desarrollar EHI. Los médicos clínicos de-
factores de riesgo hipóxico, aun in utero, permite la relación a contracciones uterinas (Cuadro 3). mo con el pico de ésta, y entonces regresa a la línea
bemos comprender bien la fisiopatología de la EHI,
anticipación para el tratamiento oportuno. La identi- basal normal cuando la contracción termina. Es me-
teniendo claro que las manifestaciones de la enfer-
medad se dan como un proceso progresivo de días a ficación de eventos hipóxico-isquémicos que dañan Variabilidad latido-latido diada por un impulso vía vagal hacia el corazón, rela-
el cerebro previo al nacimiento se realiza por técni- cionada con la compresión cefálica fetal.
semanas o hasta meses de evolución, con cambios en la
cas basadas en la evaluación de la movilidad fetal, La FCF tiene fluctuaciones de aproximadamente
fisiopatología neuronal durante el tiempo, y que en ese
seis a ocho latidos por minuto; esta variabilidad es un Desaceleración tardía
reflejo de la modulación por vías simpáticas y para-
Identificación de eventos hipóxico-isquémicos que dañan el cerebro previo al nacimiento
Cuadro 2

simpáticas, y depende de la integridad de mecanis- Esta inicia después del comienzo de una contracción
Movimiento fetal mos autonómicos centrales. Respecto a la integridad uterina, pero alcanza su máximo posterior al pico de
Detección por percepción materna o por ultrasonografía en tiempo real anatómica central, por lo menos son indispensables contracción, y no retorna a su línea basal sino hasta 30
Frecuencia cardiaca fetal un hipotálamo y médula intactos. La presencia de a 60 segundos posterior a que la contracción ha termi-
Prueba sin estrés: Respuesta de la frecuencia cardiaca al movimiento
una variabilidad de latido cardiaco normal es con- nado. Está relacionada principalmente a insuficiencia
a)  Aceleraciones presentes, prueba “reactiva”
siderada por sí sola el mejor dato de bienestar fetal. uteroplacentaria y es mediada por hipoxia fetal.
b)  Aceleraciones ausentes, prueba “no reactiva”
Prueba con estrés: Respuesta de la frecuencia cardiaca a la estimulación, o en contracción uterina espontánea La pérdida o disminución de la variabilidad de latido
Perfil biofísico cardiaco normal, puede observarse en presencia de Desaceleración variable
Combinación de frecuencia cardiaca, movilidad, respuesta motora, tono, respiración hipoxia fetal significativa, pero también en casos de
Crecimiento fetal prematuridad, sueño fetal, uso de fármacos como Se presenta un enlentecimiento súbito de la FCF ya
Detección de retardo en crecimiento intrauterino sedantes-hipnóticos, analgésicos narcóticos, benzo- sea antes, durante o posterior al inicio de la contrac-
Velocidad de flujo sanguíneo fetal diacepinas, atropina y anestésicos locales; también ción uterina y su duración es variable. Se debe prin-
Detección de velocidad de flujo por ultrasonido Doppler en vasos umbilicales fetales algunas malformaciones centrales (como anencefa- cipalmente a compresiones de cordón umbilical; por

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Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal Manejo crítico del neonato con encefalopatía hipóxico-isquémica

lo tanto, es lo observado en presencia de un cordón Tratamiento posnatal oportuno Consecuencias adversas del bióxido de carbono arterial (PaCO2)

Cuadro 5
corto, prolapsado, circulares, u oligohidramnios. El
PaCO2 Vascular Metabólico
mecanismo de bradicardia se relaciona al incremen- Este comienza en sala de partos con la anticipa-
Hipercarbia Circulación cerebral pasiva Acidosis cerebral
to en las resistencias periféricas, lo cual favorece la ción y reanimación oportuna del recién nacido de- dependiente de presión arterial
hipertensión fetal, ocasionando la estimulación de primido; el objetivo principal es restablecer el flujo Vasodilatación cerebral
barorreceptores mediados vía vagal con bradicardia sanguíneo y suministro de oxígeno a los tejidos; Hipocarbia Disminución de flujo sanguíneo -
consecuente. actualmente es muy cuestionada la superioridad cerebral
del oxígeno al 100% sobre el oxígeno a bajas con- Vasoconstricción
Una vez que el paciente ha nacido, su manejo re- centraciones o 21% durante la reanimación, incluso
quiere atención en múltiples sistemas, ya que lo del paciente deprimido; y aunque existen estudios
habitual es que los pacientes presenten también que sugieren que el oxígeno al 100% se asocia con Mantenimiento de una adecuada ceptible al daño por estrés oxidativo, debido al rápido
alteraciones a nivel pulmonar, cardiovascular, he- un restablecimiento más rápido del flujo sanguíneo ventilación crecimiento tisular que lo hace sensible al daño por
pático y renal. Inicialmente con la atención en sala cerebral disminuido por hipoxia, y con una mejor radicales libres.7 Este EO es causa de daño celular
de partos, y su traslado a la Unidad de Cuidados In- perfusión cerebral,4 los estudios y riesgos asocia- Es fundamental un adecuado plan de soporte ven- endotelial, anomalías hemostáticas, reacciones infla-
tensivos Neonatales de forma inmediata, continuar dos al estrés oxidativo hacen que la recomendación tilatorio, ya que la ventilación adecuada evitará los matorias, disfunción de astrocitos, daño en receptores
con la asistencia ventilatoria, hemodinámica, meta- actual sea iniciar la reanimación con concentracio- cambios metabólicos y vasculares que alteran el flujo celulares de N-Metil-D-Aspartato, entre otras altera-
bólica, así como el empleo de hipotermia2,3 y la con- nes bajas de oxígeno y ajustar la concentración del sanguíneo cerebral (FSC), asociados a hipercarbia e ciones. La hipoxia-isquemia es una de las principales
sideración de alternativas terapéuticas potenciales mismo con base en la respuesta clínica observada, hipocarbia (Cuadro 5). causas de producción de radicales libres y del daño
o emergentes (Cuadro 4). y con la lectura de un oxímetro de pulso. asociado a los mismos.8,9
La presión parcial arterial de bióxido de carbono es un
Tratamiento básico de apoyo crítico en encefalopatía hipóxico-isquémica potente regulador del flujo sanguíneo cerebral en el Mantenimiento de perfusión cerebral
Cuadro 4

Prevención de asfixia intrauterina recién nacido; así, la hipercarbia aumenta el FSC y la adecuada
Asistencia para adecuada ventilación
hipocarbia lo disminuye; el mecanismo de vasodila-
tación se relaciona con el aumento en la concentra- Existen varios efectos que tiene la asfixia perinatal y
Mantener perfusión adecuada
ción perivascular de iones hidrógeno. La hipercarbia los eventos hipóxico-isquémicos sobre la circulación
Mantener adecuado control de glucosa cerebral; tres de estos efectos ocurren de manera ini-
genera un daño en la autorregulación vascular ce-
Control de convulsiones cial en la asfixia, relacionados con la alteración de la
rebral y como consecuencia, el establecimiento de
Control de edema cerebral una circulación dependiente de presión; así mismo y circulación fetal, ocasionando que gran parte del gas-
Hipotermia terapéutica como resultado de la vasodilatación, el FSC aumenta, to cardiaco se redistribuya hacia el cerebro, con incre-
Tratamientos potenciales o emergentes en EHI lo cual predispone a complicaciones hemorrágicas, mento en el flujo sanguíneo total cerebral, así como la
Antenatal Posnatal de tipo hemorragia intraventricular o infartos hemorrá- pérdida de la autorregulación vascular cerebral; como
BH4. Tetrahidrobiopterina Melatonina gicos. La hipocarbia se asocia a mortalidad y pobre fase más tardía en este proceso, se presenta una dis-
Melatonina Eritropoyetina pronóstico en el neurodesarrollo y la hiperoxia tiene minución en el gasto cardiaco con la consecuente
Inhibidores de óxido nítrico neuronal Xenón efectos dañinos asociados al estrés oxidativo (EO) y hipotensión arterial, y esto último repercute de forma
la producción de radicales libres, en especial durante muy relevante disminuyendo el flujo sanguíneo cere-
Xenón Alopurinol
la fase de reperfusión, además de relacionarse a muer- bral (Cuadro 6).
Alopurinol Antioxidantes, Vitamina C, E
te y mal pronóstico en el largo plazo.3,6 Con el control
Vitamina C, E. Antioxidantes Resveratrol
gasométrico solicitado a todo paciente asfixiado bajo El conocimiento de estos cambios es importante para
Resveratrol Sulfato de magnesio
ventilación mecánica o durante reanimación inicial, iniciar el tratamiento intensivo del paciente asfixiado,
N-Acetil Cisteína
se recomienda mantener oxemia en rangos norma- tomando en cuenta el efecto que tienen en la auto-
Sulfuro de hidrógeno les, PaO2 entre 50 y 100 mm Hg, y PaCO2 en rangos rregulación cerebral, y las consecuencias deletéreas
Anticonvulsivantes normales o cercanos a lo normal, 35 mm Hg, o entre asociadas a su pérdida (Figura 3); entendiendo la
Topiramato autorregulación como el mantenimiento de un flujo
45 y 55 mm Hg.3,4 El cerebro neonatal es muy sus-

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Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal Manejo crítico del neonato con encefalopatía hipóxico-isquémica

Efectos circulatorios cerebrales de la asfixia perinatal


Cuadro 6
Perfusión cerebral pasiva
Cambios iniciales •  Redistribución del gasto cardiaco
•  Aumento de flujo sanguíneo cerebral
•  Pérdida de la autorregulación vascular cerebral
Cambios tardíos -Disminución del gasto cardiaco Evitar Evitar
-Hipotensión arterial hipotensión hipertensión
Mantener
-Disminución del flujo sanguíneo cerebral
normotensión

Daño Daño
Asfixia perinatal isquémico hemorrágico

Redistribución
F4 Perfusión cerebral pasiva.

de flujo Tensión arterial


sanguíneo
Hipercarbia importantes en flujo cerebral, la estrategia terapéu- nal y edad posnatal (Figura 4). El manejo adecuado
Hipoxemia tica será la de mantener la tensión arterial sistémica de líquidos forma parte del manejo crítico inicial del
Acidosis dentro de los límites normales para la edad gestacio- paciente con daño hipóxico-isquémico, identifican-
Flujo sanguíneo
cerebral
Hipoxia-isquemia

Hemorragia
Tensión arterial

Disfunción Insuficiencia
Pérdida de SIHAD
miocárdica renal
autorregulación
Flujo sanguíneo
cerebral

Daño Edema
isquémico INOTRÓPICO
Hiponatremia
cerebral Oligoanuria

F3 Asfixia perinatal.

sanguíneo cerebral constante, sobre un rango amplio tada y, con vasodilatación, en presencia de presión
Restricción
de presión de perfusión.5 de perfusión disminuida. Dada la alta probabilidad
hídrica
de presentar una circulación cerebral pasiva de-
Este flujo continuo se logra por vasoconstricción ar- pendiente de la tensión arterial sistémica, y que aún
teriolar, en presencia de presión de perfusión aumen- cambios pequeños en misma ocasionen cambios F5 Hipoxia-isquemia.

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Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal Manejo crítico del neonato con encefalopatía hipóxico-isquémica

do de forma temprana cambios que sugieren daño a 40 mg/dL corrección aguda con 200 mg/kg/dosis Medicamentos anticonvulsivos neonatales16

Cuadro 7
renal por necrosis tubular aguda y también la pre- IV usando SG 10% (2 mL/kg/do). La hiperglucemia Fármaco Dosis Efectos secundarios Precauciones
sencia de síndrome de secreción inapropiada de debe evitarse por el riesgo de hemorragia vía efecto
Fenobarbital 20 a 40 mg/kg Depresión respiratoria Vida media de 43
hormona antidiurética (SIHAD), que se manifestarán hiperosmolar, así como por riesgo de acidosis lácti- Mantenimiento 5 mg/kg/día Hipotensión a 217 h en primera
como sobrecarga hídrica, con edema, hiponatremia ca cerebral. 5 Hipotonía semana de vida
y oliguria o anuria; lo anterior asociado además a po- Hepatotoxicidad
sible disfunción miocárdica e hipotensión, que a su Control de convulsiones Fenitoína 20 mg/kg Arritmia Variabilidad
vez ameritan uso de fármacos inotrópicos para me- Mantenimiento 5 mg/kg/día Hepatotoxicidad farmacocinética
jorar el gasto cardiaco .El tratamiento recomendado La causa más frecuente de convulsiones en el perio- Reacción local en sitio en primera semana
de infusión de vida
con restricción hídrica se realiza también para evitar do neonatal es la lesión cerebral hipóxico-isquémica;
edema cerebral, siendo el aporte en rango de 40 a 70 son frecuentemente un signo de daño neurológico Loracepam 0.05-0.1mg/kg Depresión respiratoria Mioclonías
Hipotensión en pacientes de muy
mL/kg/día (Figura 5).10 serio y deben tratarse como una urgencia ya que la
bajo peso al nacer
actividad convulsiva puede, en sí misma, agravar la
Midazolam 0.2 mg/kg Depresión respiratoria
Control de glucosa sanguínea lesión neurológica; lo anterior porque la actividad
Mantenimiento Hipotensión
convulsiva incrementa la tasa metabólica cerebral, lo 1 mcg/kg/min
La glucosa es esencial para el adecuado funciona- cual ocasiona un déficit rápido en la disponibilidad Incrementos 0.5-1 mcg/kg/
miento metabólico cerebral; y mantener un adecua- de glucosa cerebral, un incremento en lactato y una min cada 2 min hasta
do aporte sanguíneo cerebral es indispensable para disminución en compuestos de fosfato de alta ener- 2-5 mcg/kg/min
obtener la glucosa necesaria; se ha observado que gía; también se presenta una liberación excesiva de Levetiracetam 40 a 60 mg/kg IV Sedación Información limitada
la combinación de hipoglucemia en presencia de aminoácidos excitotóxicos, como el glutamato, favo- Mantenimiento Irritabilidad neonatal en dosis
30 mg/kg/día y efectos
asfixia favorece un mayor daño metabólico cerebral. reciendo el daño celular; clínicamente se asocian a
Lidocaína 2 mg/kg durante 10 minutos; Arritmia Monitoreo cardiaco
En presencia de hipoxia-isquemia, la glucólisis anae- menudo con hipoventilación y apnea, con la conse-
infusión 6 mg/kg/h continuo
robia depleta las reservas hepáticas de glucógeno y cuente hipoxemia e hipercapnia. También se pueden por 12 horas; Contraindicado
por lo tanto la producción de glucosa hepática es in- asociar con elevaciones súbitas de la tensión arterial 4 mg/kg/h por 12 horas; en cardiopatía
suficiente para satisfacer la demanda metabólica ce- sistémica y predisponer a eventos hemorrágicos y 2 mg/kg/h últimas 12 horas congénita
rebral.11 También existe una relación entre concen- cerebrales. En el aspecto pronóstico, los pacientes
traciones bajas de glucosa y deterioro neurológico con convulsiones no controladas adecuadamente
con encefalopatía de acuerdo a la clasificación de tienen más secuelas a largo plazo que los pacientes
CONTROL DEL EDEMA CEREBRAL iniciada 90 minutos posterior al inicio de la isquemia; sin
Sarnat.12 En presencia de hipoxia-isquemia cerebral bien controlados. Las convulsiones alteran el creci- embargo, se ha observado que aún con el inicio tardío,
tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia pue- miento y desarrollo cerebral aumentando el riesgo hasta 8.5 horas posterior al evento isquémico, se previene
El edema de tipo citotóxico complica la evolución clínica
den acentuar el daño cerebral; y en este contexto, de desarrollar epilepsia.14,15 En la práctica clínica, se el edema citotóxico.18,19.
en los pacientes con encefalopatía hipóxica isquémica;
la hipoglucemia inicial menor a 40 mg/dL se asocia recomienda tratar las convulsiones clínicas con an-
sin embargo, la presentación clínica de edema cerebral
con el desarrollo de encefalopatía moderada o gra- ticonvulsivos (Cuadro 7). Aún no se tiene definido
con incremento en la presión intracraneana es poco fre- HIPOTERMIA TERAPÉUTICA
ve 18 veces más frecuentemente que en neonatos cuál es el tratamiento óptimo de las convulsiones
cuente; los tratamientos con esteroide (dexametasona)
con glucemia mayor a 40 mg/dL; debe siempre me- electroencefalográficas en ausencia de convulsio- Actualmente hay pruebas clínicas a partir de meta
o agentes osmóticos como el manitol no han mostrado
dirse la concentración de glucosa en sangre inme- nes clínicas en el recién nacido.4 El fármaco más análisis y pruebas controladas aleatorias, de que en
pruebas suficientes para establecerse como tratamien-
diatamente después del nacimiento13 durante los empleado es el fenobarbital, aunque hay reportes pacientes de término, con encefalopatía por hipoxia-
tos eficaces actualmente. Previamente ya se ha comen-
primeros 30 minutos de vida, y continuar su registro de que sólo 27% de las convulsiones logran ser con- isquemia moderada a grave, el empleo de hipotermia
tado la importancia del control de líquidos para preven-
y tratamiento de manera muy estrecha según ameri- troladas inicialmente con este medicamento.3 Otras moderada, iniciada en las primeras horas posterior
ción de edema cerebral. Actualmente, para evitar mayor
te cada paciente. El aporte recomendado inicial de opciones terapéuticas emergentes son el empleo de al nacimiento, reduce el daño neuronal y mejora el
daño se emplean estrategias neuroprotectoras como la
glucosa en líquidos intravenosos está relacionado medicamentos como el topiramato, que muestra un pronóstico en el neurodesarrollo a mediano y largo
hipotermia terapéutica. Esta última ha probado poten-
con el requerimiento metabólico basal, en 5 a 6 mg/ efecto sinérgico cuando se emplea con la hipotermia plazo.19-21 En el proceso temporal fisiopatológico del
cializar la supresión del edema citotóxico, cuando es
kg/min y, de ser necesario, en hipoglucemia menor terapéutica.17

18  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8


 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  19 
Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal
Electroencefalografía de amplitud integrada (aeeg)
en la decisión terapéutica de la encefalopatía
Mecanismo de acción de la hipotermia hipóxico-isquémica
Cuadro 8

Reduce el metabolismo cerebral. Previene el edema y pérdida del potencial de membrana


Disminuye el uso de energía Dr. César Guillermo Sánchez Acosta
Reduce la acumulación de aminoácidos citotóxicos y óxido nítrico Dr. Víctor Manuel Villagrán Muñoz

Inhibe el factor activador plaquetario y la cascada inflamatoria


Suprime la activación de radicales libres y la peroxidación lipídica INTRODUCCIÓN en los RN ha logrado disminuir el impacto deletéreo
Disminuye la falla de energía secundaria de la EHI.3 Después de un episodio de asfixia el cere-
La monitorización de la actividad bioeléctrica cerebral bro es el principal órgano blanco, por lo que la vigilan-
Inhibe apoptosis y necrosis
es una ventana al estado funcional de las estructu- cia del estado funcional cerebral permite establecer
Reduce la extensión del daño cerebral
ras encefálicas. Hans Berger, en 1924, fue el prime- la eficacia de las intervenciones terapéuticas y neuro-
ro en detectar la actividad eléctrica cerebral a través protectoras que se ofrecen a estos pacientes.
de electrodos colocados en la piel cabelluda. Desde
daño por hipoxia-isquemia, se reconocen dos fases calculado en aproximadamente 1 a 6 horas. La fase entonces, la electroencefalografía (EEG) ha mejo- BASES FISIOLÓGICAS
iniciales, consideradas fase primaria y secundaria de terciaria se presenta durante meses posterior al daño rado a la par de la tecnología y presenta numerosas DE LA ACTIVIDAD BIOELÉCTRICA
falla de energía. La falla primaria se caracteriza por dis- inicial y en ella se presenta muerte celular tardía, remo- variantes. En la actualidad, la EEG es una herramien- CEREBRAL DEL RECIÉN NACIDO
minución en flujo sanguíneo cerebral y oxígeno, así delación cerebral y astrogliosis.3,23. ta fundamental para la evaluación del paciente con
como de glucosa, favoreciendo el metabolismo anae- patología neurológica.1 La ontogenia de la actividad bioeléctrica cerebral del
robio; disminuyen los compuestos fosforilados de alta Es durante la ventana terapéutica donde se da la RN depende de la edad gestacional. Para simplificar su
energía como ATP, existiendo importante acidosis oportunidad del empleo de hipotermia, con disminu- Las bases de la EEG de amplitud integrada (aEEG) comprensión, se divide en dos patrones básicos: pa-
tisular. Esta falla primaria se asocia con una cascada ción de la temperatura corporal en margen de 33.5 a fueron establecidas por Prior y Maynard en la déca- trón discontinuo, que es normal en el RN pretérmino, y
oxidativa excitotóxica, caracterizada por una excesiva 35.°C, durante rangos que han sido estudiados de 3 da de 1960, al desarrollar el Cerebral Function Moni- patrón continuo, que es normal en el RN a término.
liberación de neurotransmisores con despolarización a 72 horas. Los mecanismos de acción de la hipoter- tor® (CFM), que a través de dos electrodos vigilaba la
de membrana neuronal, favoreciendo el aumento de mia se resumen en el Cuadro 8. actividad cerebral de pacientes adultos sedados po- El patrón discontinuo presenta una variabilidad de
calcio intracelular, además de sodio y agua, con falla soperados de cirugía cardiovascular o después de amplitud importante cuando la edad gestacional es
en la regulación osmótica. En la falla secundaria, que La hipotermia es una terapia efectiva y segura, que una resucitación cardiovascular. La tecnología en la menor (Figura 6). La presencia de brotes de actividad
se presenta dentro de 6 a 15 horas posterior al daño muestra tener efectos neuroprotectores en el segui- aEEG ha avanzado y ahora el equipo Olympic Brainz eléctrica se incrementan y los periodos silentes o sin
inicial, no se observa ya un incremento en acidosis ce- miento de pacientes a los 18 meses de edad, y que Monitor® (OBM) permite monitorear con diferentes actividad disminuyen en proporción al incremento de
rebral, pero se mantiene la cascada oxidativa-excito- persisten durante la infancia. Su implementación jun- modalidades a los recién nacidos (RN) con riesgo la edad gestacional (Figura 7).
tóxica, apoptosis, inflamación y alteración en síntesis to a nuevas terapias emergentes (Cuadro 4) actual- neurológico. La aEEG ha sido aplicada a neonatos
proteica.3,22 El intervalo entre la fase primaria y secun- mente en estudio, se espera que logren mejorar el desde la década de 1980 y se han estudiado patrones El patrón continuo tiene una variabilidad de ampli-
daria es conocido como fase latente, y corresponde a tratamiento inmediato de los pacientes con encefalo- de aEEG hasta los 3.5 meses de vida extrauterina.2 tud que oscila de 5 a 10 µV (máximo 25 µV) y los
la llamada ventana terapéutica, cuya duración se ha patía y mejorar su pronóstico en el corto y largo plazo. brotes de actividad eléctrica se presentan de forma
La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) es un pro- más frecuente, dejando periodos silentes más bre-
blema de salud pública con incidencia que varía de ves (Figuras 6 y 8).
1 a 5 por cada 1 000 nacidos vivos; la frecuencia de
EHI moderada a grave es de 0.5 a 1 por cada 1 000 Un elemento muy importante de la ontogenia eléc-
nacidos vivos, aunque se estima que dichas tasas trica cerebral en el RN es la ausencia o presencia
pueden ser mayores en países en vías de desarrollo. de ciclos sueño-vigilia (CSV). A menor edad ges-
De hecho, hasta hace una década se consideraba a tacional es más evidente la ausencia de CSV. La
la EHI como una entidad huérfana de tratamiento. El presencia de variaciones sinusoidales de CSV
uso de la hipotermia como terapia neuroprotectora maduro indica una edad gestacional mayor de

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Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal Electroencefalografía de amplitud integrada (aEEG) en la decisión terapéutica de la encefalopatía hipóxico-isquémica

v
GA 40 weeks
100 Fp2-T4
T4-O1
Fp2-C4
50
CFM amplitud (microV)

C4-O2
30 Fp1-C3
25
20 C3-01
15 Fp1-T3
T3-01
10 t
Fp2-Cz
T
Cz-02 v

5 w

aEEG
30-31 32-33 34-35 36-37 38
Grupo de edad (semanas)
F8 Patrón continuo. Perteneciente al RN a término.
Los brotes de amplitud oscilan entre 5 a 10 μV t
(máximo 25 μV) y los periodos sin actividad son

F6 Variabilidad de la amplitud a través de la edad gesta- más breves; es decir, la actividad bioeléctrica es
más continua.
F10 La conformación de los patrones visuales
del aEEG se obtiene de graficar las variaciones
cional. A menor edad gestacional hay
un ancho de banda más amplio; a mayor edad de amplitud del cEEG. No se grafican todas
gestacional hay un ancho de banda más las variaciones, el patrón visual semeja estas
< 33 SDG variaciones.
estrecho. Después de las 36 semanas de gestación,
la amplitud oscila entre 5 y 10 μV (máximo 25 μV)

BASES ELECTROFISIOLÓGICAS
33 - 35 SDG
GA 28 weeks
DEL aEEG
Fp2-C4
A partir de un trazo de EEG convencional (cEEG), el
F11 Equipo Olympic Brainz Monitor® que consta
de una pantalla digital montada en un tripié y un
C4-O2 pequeño cabezal para colocación de 5 electro-
Fp2-T4
cual es rectificado –pues sólo tiene amplitud positi-
dos. El equipo es totalmente portátil y se coloca
va– y comprimido, se obtiene un patrón visual que es
T4-O2 en la cuna del RN.
> 36 SDG fácil de reconocer e interpretar. En la aEEG no se gra-
Fp1-C3
C1-01 fican todas las variaciones de amplitud del cEEG y el
Fp1-T3 patrón visual semeja estas variaciones (Figura 10). Se te a la cuna, por ventilación de alta frecuencia, u otros
T3-01
Resp
dice que es un comprimido del cEEG, debido a que el distractores.
ECG aEEG corre a una velocidad de 6 cm/h y el cEEG a una
de 15 a 30 mm/s. Esta velocidad más lenta logra hacer Se colocan de 3 a 5 electrodos, dependiendo si se
F7 Patrón discontinuo. Propio del RN pretérmino.
Conformado por brotes de actividad eléctrica F9 Ciclo sueño vigilia (CSV) a través de la edad
gestacional. Alrededor del término se observa
más evidentes los patrones que son cambiantes a tra- quiere analizar un trazo de uno o de dos canales; se
de gran variabilidad de amplitud, con periodos
vés de la edad gestacional.2 colocan de acuerdo al sistema internacional 10-20
un claro patrón serpenteante. Archivo
“silentes” o sin actividad prolongados. Sánchez-Acosta modificado para RN o través de otra técnica sencilla
ESPECIFICACIONES TÉCNICAS que se explica más adelante.

El equipo de aEEG consta de una pantalla digital y un Se mide de forma continua la impedancia, que represen-
36 semanas (SDG). Alrededor de las 33 SDG em- plitud mínima (sueño quieto) llegan a ser menores pequeño cabezal montados en un tripié que lo hace ta el grado de adherencia que tiene el electrodo a la piel
piezan a observarse variaciones sinusoidales de de 5 μV. En el RN a término la amplitud mínima totalmente portátil, por lo que se coloca en la cabece- cabelluda. La pantalla del equipo es semilogarítmica y se
20 a 30 minutos de duración. Una característica a no va más allá de 5 μV y se observa claramente ra de la cuna (Figura 11). El equipo cuenta con filtros pueden observar tres pantallas o áreas: aEEG, impedan-
esta edad gestacional es que las caídas de la am- un patrón serpenteante (Figura 9).2,4 de frecuencia predeterminados que van de 2 a 15 Hz, cia y cEEG. (Figura 12). Los parámetros de temporalidad
lo que evita artefactos por equipo eléctrico circundan- de la pantalla se muestran en la Figura 13.2,4

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Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal Electroencefalografía de amplitud integrada (aEEG) en la decisión terapéutica de la encefalopatía hipóxico-isquémica

1 hora

3 horas
Amplitud semilogarítmica
Izquierdo

10 min

Medición de impedancia Derecho

F13 La velocidad a la que corre el aEEG es de 6 cm/h,


lo cual permite que en una sola época o pantalla
cEEG velocidad de 15 a 30 mm/s
se pueda visualizar un tiempo total de 3 h. Archivo
Sánchez-Acosta.

F12 A la hora de revisar el trazo de aEEG es importante


saber los parámetros a evaluar. En el área superior se
Izquierdo
observa el trazo de amplitud integrada, el rango de
amplitud es semilogaritmica; va de 0 a 5 μV, de 5 a 10
μV, 10 a 25 uV, 25 a 50 μV y el rango máximo es 100
μV. En el área del medio se registra la medición de la 3 cm
impedancia, que idealmente debe ser menor de 10
kΩ. Finalmente, en el área inferior se analiza 6 cm Derecho
el trazo de cEEG en busca de los clásicos
grafoelementos. Archivo Sánchez-Acosta.

F14 Colocación de los electrodos utilizando la regla


de 3. Se traza una línea imaginaria en la línea media
Colocación de electrodos y medición (rayas) y otra pasando por las orejas (puntos),
de la impedancia donde se cruzan estas líneas es el punto central o
vértex. Después se miden 3 cm a la izquierda
Los estudios electrofisiológicos han demostrado que la y se coloca C3, y 3 cm a la derecha se coloca C4.
Finalmente, 3 cm hacia atrás de estos puntos C3
actividad bioeléctrica cerebral del RN se concentra princi-
y C4, se encuentran P3 y P4.
palmente en las regiones centroparietales. Este hecho se
explica por la mielinización que estas zonas del encéfalo
presentan al momento del nacimiento. La colocación de punto se aplica la regla de 3, que consiste en medir F15 La visualización independiente de los hemisferios cerebrales se logra colocando dos electrodos izquierdos (C3 y P3)
y dos electrodos derechos (C4 y P4). Esto permite el análisis de la sincronía y simetría interhemisférica. Archivo Sánchez-
los electrodos se puede realizar de forma clásica, siguien- 3 cm a la izquierda para colocar el electrodo en el Acosta
do la regla 10 – 20 modificada para RN, para lo cual hay punto C3, 3 cm a la derecha para colocar C4, y a 3 cm
que estar familiarizado con las técnicas de EEG.2,4 atrás de C3 y C4 se colocan los electrodos P3 y P4.
Finalmente, se coloca un electrodo de referencia en La medición de la impedancia es indispensable para
la línea media, a nivel del límite anterior de implanta- lograr estudios legibles y útiles para su interpretación;
La otra forma es a través de una nemotecnia sencilla, En electrofisiología, los números impares se encuen-
ción del cabello (Figura 14). La colocación de 5 elec- idealmente, se debe tener una impedancia por debajo
que se denomina regla de 3. Inicialmente se deben tran en el hemisferio izquierdo y los pares en el dere-
trodos permite la visualización de los hemisferios de- de 10 kΩ. Esta medición se realiza de forma automáti-
trazar dos líneas imaginarias, una en la línea media cho.1 Esto permite lograr una separación intrahemis- recho e izquierdo de forma independiente, tanto en la ca y se puede saber la impedancia de cada uno de los
y otra entre las dos orejas, donde estas dos líneas se férica de 3 cm, teniendo un rango que va de 3 a 5 cm modalidad del aEEG como en la del cEEG, (Figura 15). electrodos (Figura 16).
cruzan es el punto central o vértex. A partir de este y una separación interhemisférica de 6 cm (5 a 8 cm).

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Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal Electroencefalografía de amplitud integrada (aEEG) en la decisión terapéutica de la encefalopatía hipóxico-isquémica

• Normal, con margen inferior >5 μV y margen supe-


rior >10 μV.
• Moderadamente anormal, con margen inferior
<5 μV y margen superior >10 μV.
• Suprimido, con margen inferior <5 μV y margen
superior <10 μV.5

La desventaja de esta clasificación es que los patro-


nes normales de RN prematuros podrían ser clasifica-
dos como moderadamente anormales.

Hellström-Westas, en 2006, publicó una clasificación


que utiliza una nomenclatura basada en la cEEG,
Patrón discontinuo normal en RN pretérmino. Amplitud variable, menor de 5 μV y mayor de 10 μV.
que es fácil de utilizar para quienes no son expertos F18 Archivo Sánchez-Acosta
en neurociencias. En ella se analizan cuatro varia-
F16 La medición de la impedancia (adherencia del
electrodo), idealmente debe ser menor de 10 kΩ bles: patrón de fondo, número de brotes, CSV y crisis
para tener un trazo legible y útil para interpretación. epilépticas.4

El patrón de fondo está compuesto por 5 varian-


Interpretación del trazo
tes: continuo, normal en RN a término; discontinuo,
normal en RN pretérmino; y tres anormales: brote BS+
A través del tiempo se han desarrollado escalas para
supresión, bajo voltaje y plano (Figuras 17-21).
la clasificación e interpretación de los trazos de la
aEEG. En 1999, Al Naqeeb publicó una escala de inter-
Las CSV son variaciones sinusoidales principalmen-
pretación con base en las variaciones de voltaje, que
te en la amplitud mínima. El ancho de banda más
distingue tres patrones básicos:
amplio representa la actividad de fondo discontinuo
Linea basal

Brote Supresión (BS). Patrón discontinuo con amplitud mínima sin variación de 0-2 μV y brotes > 25 μV. Brote supresión+
F19A (BS+) se denomina cuando hay más de 100 brotes/h. Una característica muy útil es la presencia de una línea basal
y los brotes que emergen de esta línea semejan la imagen de un peine. Archivo Sánchez-Acosta

durante el sueño tranquilo y el ancho de banda más mostrar la actividad convulsiva simultánea, caracteri-
estrecho corresponde a la actividad más continua zada por puntas, ondas agudas y ondas lentas o com-
durante la vigilia y el sueño activo (Figuras 22-24). plejos con una duración mínima de 5 a 10 segundos
(Figuras 25 a 27).2,4
Las crisis epilépticas neonatales tienen el paradigma
de ser repetitivas, monótonas y de alto voltaje. Para ser Para interpretar un trazo de aEEG se deben tomar en
detectadas por aEEG deben durar más de 30 segun- cuenta los tres factores mencionados: patrón de fondo,
dos. El trazo presenta un aumento brusco de la am- CSV y crisis epilépticas, los cuales se deben describir
plitud mínima y de la amplitud máxima, seguido por para emitir la interpretación. Por ejemplo: patrón conti-
Patrón continuo normal en RN a término. Actividad con amplitud mínima de 5 a 7 μV (hasta 10 μV) y máxima de 10 a 25
F17 μV (hasta 50 μV). Archivo Sánchez-Acosta
un periodo electrodecremental corto. El cEEG debe nuo con CSV maduro y crisis epiléptica única (Figura 28).

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BS-

F19B Brote supresión - (BS-). Se denomina cuando hay menos de 100 brotes/h. Archivo Sánchez-Acosta

F22 Sin CSV. No hay variaciones cíclicas en el patrón de fondo. Pretérmino menor de 33 SDG. Archivo Sánchez-Acosta

Patrón continuo con voltaje < 5 μV. Archivo


F20 Sánchez-Acosta
F23 CSV inminente/inmaduro. Algunas, pero no totalmente desarrolladas las variaciones cíclicas de la amplitud mínima.
Archivo Sánchez-Acosta

Sueño quieto

Vigilia / Sueño activo

F24 CSV maduro/desarrollado. Variaciones sinusoidales claramente identificables entre la actividad de fondo discontinuo
y continuo, con una duración del ciclo >20 minutos. Cuando el ancho de banda es más amplio se trata de sueño quieto y
Primariamente inactivo (isoeléctrico) menor de 5 μV. Archivo Sánchez-Acosta
F21 el más estrecho significa vigilia o sueño activo. Archivo Sánchez-Acosta

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Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal Electroencefalografía de amplitud integrada (aEEG) en la decisión terapéutica de la encefalopatía hipóxico-isquémica

F25 Crisis única. Debido al paradigma de las crisis neonatales, se aprecian en el patrón de aEEG como una montaña.
El cEEG muestra grafoelemenos de polipunta onda lenta. Archivo Sánchez-Acosta.

F27 Estado epiléptico. Crisis que duran 30 minutos o más. Archivo Sánchez-Acosta.

1. Elija el patrón de fondo 2. Presencia de ciclo sueño-vigilia 3. Presencia de convulsiones


Continuo Presente Sin convulsiones
Discontinuo Inmaduro/inminente Crisis única
Brote supresión + Ausente Crisis repetitivas

Bajo voltaje Estado epiléptico
Isoeléctrico

F28 La interpretación de un trazo de aEEG consta de la descripción de los parámetros: patrón de fondo, CSV y crisis epilépticas.
Se deben describir los tres para emitir la interpretación.

F26 Crisis repetitivas. Archivo Sánchez-Acosta.

30  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8


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aEEG en la decisión terapéutica factor modificador de la hipotermia; es decir, aunque


de la encefalopatía hipóxico-isquémica el trazo inicial luce mal, no significa que el resultado
final será malo (Figura 29).3
2 h Hipotermia: bajo votaje
Después de explicar la forma de interpretar los patro-
nes de aEEG, se describe su papel en la decisión te- En nuestro estudio (n = 26) se determinó el VPP
rapéutica de la EHI, específicamente en RN con EHI y para un resultado adverso (muerte, discapacidad
bajo tratamiento con hipotermia. moderada y grave), de la persistencia de patrones
anormales durante las 72 horas del procedimien-
Se discuten tres aspectos: aEEG como criterio to de hipotermia. Los resultados mostraron que la
de inclusión para el tratamiento con hipotermia; persistencia de un patrón anormal en las 36 a 48
evolución del patrón de aEEG durante el proce- horas tuvo un VPP de 80% para un resultado ad-
dimiento de hipotermia; y detección de crisis epi- verso y, si el patrón continuaba anormal en las 48
lépticas en RN sometidos a hipotermia. Estudios a 60 horas, el VPP fue de 100% para un resultado
24 h Hipotermia: Brote supresión +
de nuestro grupo con protocolos de hipotermia adverso. Estos hallazgos son consistentes con los
nos permiten proponer esta discusión con base observados por Thoresen (Figura 30).2 El riesgo re-
en hallazgos propios. Se utilizaron criterios de lativo (RR) para resultado adverso fue de 1.5 y de
CoolCap® modificados (Apgar menor de 5 a los 2.36 (IC 95%) en las 36 a 48 horas y en las 48 a 60
5 minutos y clasificación de EHI de García-Alix).3,6 horas, respectivamente.
Se consideraron como resultado adverso: muerte,
discapacidad moderada y discapacidad grave, de Finalmente, observamos que 65% de los RN con EHI
acuerdo al puntaje de la escala de Bayley 2. tuvieron crisis subclínicas; es decir, sólo se detecta-
ron por monitorización EEG. Todos los RN con crisis
Uno de los criterios de inclusión del protocolo epilépticas, clínicas y subclínicas, recibieron trata-
de CoolCap® es la persistencia de un patrón anormal miento antiepiléptico y a través del trazo de aEEG se 48 h Hipotermia discontinuo

de aEEG por más de 30 minutos, previo a la hipoter- corroboró la eficacia del mismo por desaparición del
mia. Sin embargo, la presencia de un patrón normal de patrón de crisis epilépticas. El pronóstico de las crisis
aEEG, no excluye al RN del tratamiento con hipoter- epilépticas en RN con EHI tratados con hipotermia se-
mia. Un estudio de Thoresen, demostró un valor pre- lectiva para un resultado adverso mostró sensibilidad
dictivo positivo (VPP) de un buen resultado, cuando de 33%, especificidad de 35%, VPP 21%, VPN 50%,
hay un patrón normal de aEEG en las primeras 6 horas con RR 0.66.
(ventana terapéutica), en 67% de los RN manejados en
normotermia y en 100% de los sometidos a hipoter- CONCLUSIONES
mia. Es decir, uno de cada tres RN con datos clínicos
72 h Hipotermia: discontinuo/CSV
de EHI y un patrón normal de aEEG, al ser manejados • La aEEG es una herramienta pronóstica no invasi-
en normotermia, tienen un resultado adverso; por va y fácil de usar, que ayuda en la toma de decisio-
lo tanto, es de suponer que si se manejan con hipoter- nes para el manejo de una terapia neuroprotecto-
mia su pronóstico será mejor.3 ra como la hipotermia.
• La persistencia de un patrón anormal de aEEG
Por otro lado, el VPP para un resultado adverso por 48 horas o más durante el procedimiento de
(muerte o discapacidad) en RN con un patrón anor- hipotermia selectiva incrementa 1.5 a 2.36 veces
mal de aEEG es de 84% en el grupo de normotermia y el riesgo de un resultado adverso como muerte
o discapacidad.
de 59% en el de hipotermia. Este hecho demuestra el
F29 Evolución del patrón de aEEG de un RN con EHI sometido a hipotermia. A pesar de haber iniciado en un patrón de bajo
voltaje, va ganando amplitud para concluir, a las 72 horas, en un patrón discontinuo con CSV. El resultado final de este RN
fue favorable; puntaje Bayley 2 con neurodesarrollo normal. Archivo Sánchez-Acosta.

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 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  33 
Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal
Hipotermia terapéutica. Indicaciones de las diferentes
modalidades convencionales
VPP de un trazo anormal Dra. Estela Esperanza González García
para predecir resultado adverso

1.2

1.0

VPP de trazos anormales


0.8

0.6
INTRODUCCIÓN Después de varias revisiones y metaanálisis que in-
cluyen los estudios de Cool-cap NICHD, TOBY, don-
0.4
De acuerdo a varias revisiones, 60% de los recién naci- de se estima la reducción de muerte y discapacidad
0.2 dos (RN) con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) en 15% a un plazo de 18 a 24 meses, (RR 0.81, IC
mueren y 25 % de los sobrevivientes quedan con al- 95%, 0.71-0.93 P = 0.002) y 12% del total de los RN
0
3-6 7-12 12-18 18-24 24-36 36-48 48-60 60-72 gún tipo de discapacidad significativa. En la actuali- sometidos a este procedimiento, mantiene una fun-
HT 0.59 0.55 0.68 0.69 0.92 0.92 1 1 dad, la hipotermia terapéutica se considera un trata- ción neurológica normal, (RR1.53 IC 95% 1.122-1.93,
MP 0.33 0.28 0.25 0.4 0.5 0.8 1 1 miento efectivo para la EHI.1,2 P = 0.001) en 2010 la American Heart Association
(AHA), reconoce a la hipotermia para el manejo de RN
El conocimiento sobre los mecanismos fisiológicos, con encefalopatía moderada o grave.2-4
F30 VPP de trazo anormal durante hipotermia para resultado adverso. Con patrón anormal de aEEG a las 36-48 h, VPP 80%;
si persiste anormal a las 48-60 h, VPP 100% para resultado adverso.
moleculares y metabólicos que suceden durante y
después de la asfixia neonatal es cada vez mayor, y La hipotermia terapéutica consiste en reducir la tem-
Línea azul: resultados de Thoresen [Ref. 3]; Línea gris: Datos propios.
por lo tanto la investigación acerca de los recursos te- peratura del neonato por medios externos, primero de
rapéuticos neuroprotectores que ayuden a solucionar- forma pasiva (Fase de inducción), apagando la cuna
lo se multiplican. Hace algún tiempo no había una te- radiante y manteniendo la vigilancia de la temperatura
• Las crisis epilépticas no mostraron ser un factor pro- monitorización con aEEG permite iniciar el tratamiento rectal cada 15 a 30 minutos, la meta inicial en esta eta-
rapia efectiva para tratar esta patología; si se instalaba
nóstico para un resultado adverso, debido a que la de forma oportuna y verificar la efectividad del mismo. pa es alcanzar 35° a 36°C, y una vez que se ha estable-
un proceso asfíctico no había forma alguna de detener
su evolución hacia un daño cerebral difuso que dejaba cido que el recién nacido cumple con los criterios de
secuelas graves, o bien, la muerte. El manejo se limi- inclusión, se inicia la hipotermia de forma activa me-
taba a dar cuidados de soporte general, reanimación diante dispositivos de enfriamiento local o corporal, se
en la sala de partos y suplementación con oxígeno en busca un enfriamiento entre 32 y 34°C, y mantenerlo
caso necesario, tratar tempranamente la hipotensión, durante 72 horas (fase de mantenimiento) y posterior-
dar soporte ventilatorio adecuado, evitar hipertensión, mente iniciar el aumento de temperatura progresivo
mantener estable la concentración de glucosa en san- (fase de recalentamiento).
gre, un buen control de temperatura y uso de fenitoína
para el control de las crisis convulsivas. El uso de eri- El procedimiento debe realizarse en una unidad de
tropoyetina que actúa como antioxidante e interviene cuidados intensivos neonatales con todos los recur-
en la respuesta inflamatoria, disminuye la lesión me- sos necesarios: personal capacitado y monitorización
diada por la disminución del óxido nítrico endógeno. adecuada, con el fin de limitar riesgos, detectar pro-
En resumen, tener en general un buen control de las blemas concomitantes que ameriten corrección du-
alteraciones de esos mecanismos fisiológicos, mole- rante el procedimiento y reducir las complicaciones
culares y metabólicos, y en la búsqueda por mejorar el derivadas del mismo.
pronóstico de esos pacientes, la hipotermia terapéuti-
ca se considera como una posibilidad para detener la En este capítulo nos daremos a la tarea de describir el
evolución hacia el daño cerebral difuso con las conse- equipo requerido para realizar este procedimiento, así
cuentes secuelas a largo plazo. como para efectuar la monitorización y vigilancia que

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 contenido
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Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal Hipotermia terapéutica. Indicaciones de las diferentes modalidades convencionales

se debe dar durante las 72 horas de duración. El uso d) Cuna de calor radiante por servo-control, para documentados: disminución del metabolismo cere-
de este tipo de terapia debe realizarse bajo una estricta mantener la temperatura central en niveles seguros bral con la consecuente disminución de utilización
vigilancia hora tras hora, teniendo bien estipulados los e) Sistema de enfriamiento de agua en estado sólido de energía, disminución de la pérdida de neuronas,
tiempos de enfriamiento y recalentamiento, así como el con control de temperatura precisa conservación de la función sensorial y motora, y pre-
comportamiento clínico y paraclínico del paciente. f) Sondas para monitoreo de temperatura rectal servación de las estructuras del hipocampo, con la
y esofágica, cuya instalación y ubicación debe consecuente recuperación de la actividad electroen-
DESCRIPCIÓN estar en el sitio adecuado para evitar mediciones cefalográfica.
incorrectas
Cool-Cap (Olympic Cool-cap®) g) Monitor que registra dichas temperaturas (Figuras La hipotermia terapéutica consta de tres fases:
a
31 y 32). I. Inducción o enfriamiento pasivo, en la cual se deja
Para llevar a cabo este procedimiento se requiere de en una cuna sin calor radiante para alcanzar una
un área con instalaciones adecuadas y suficientes Durante la hipotermia terapéutica idealmente se temperatura inicial de 36°C y hasta 35°C; se revi-
para el manejo integral del paciente, y contar con el debe mantener intubado y sedado al paciente, con san los criterios de inclusión y posteriormente se
sistema completo que utiliza: las medidas de soporte que requiera. Tras la agre- da inicio a la hipotermia activa, utilizando el dispo-
a) Gorro protector del cuero cabelludo sión que ocasiona la encefalopatía hay edema cito- sitivo antes descrito,
b) Gorro de red por donde circula el agua tóxico grave; después de la reperfusión el edema ci- II. Fase de mantenimiento, en la que se pretende
c) Gorro aislante. Mantiene la temperatura cons- totóxico puede resolverse transitoriamente, lo cual evitar fluctuaciones de la temperatura que pro- b c
tante mediante tubos de entrada y salida co- representa el periodo de ventana terapéutica. voquen cambios importantes en el metabolismo
nectados a un sistema de enfriamiento espe- cerebral,
cial para proporcionar enfriamiento selectivo al Los mecanismos de neuroprotección mediante la III. Fase de recalentamiento, en la cual se incremen-
F33 Tomadas del manual de operación del fabrican-
te Cincinnati Sub-zero Products Inc ®
cerebro hipotermia terapéutica con Cool-cap están bien ta la temperatura entre 0.2 a 0.5°C por hora, hasta
alcanzar la normotermia y evitar así la hipertermia.

Existe también el sistema de hipotermia integral o


corporal total menos difundida que la hipotermia c) Enfriador y calentador de agua.
localizada, pero igualmente útil y reconocida, y que ha d) Monitor de temperatura trans-esofágica por una
incrementado su uso recientemente. sonda que va al tercio medio del esófago (Figuras
33a, 33b y 33c)
Manta enfriadora (Blanketrol III®)
criterios de inclusión
Cuando la hipotermia terapéutica es de tipo integral, y exclusión para hipotermia
también llamada corporal total, utiliza las mantas de terapéutica
hipotermia/hipertermia de Blanketrol III®. Es un
dispositivo aprobado por la FDA en EUA y consta El paciente debe cumplir criterios para poder in-
del siguiente equipo: cluirlo en este tipo de terapia y son los siguientes:
a) Manta conectada a una bomba de circulación
para agua. Idealmente debe contarse con dos Criterios de inclusión
mantas: una conectada de forma alterna para
aumentar el volumen de circulación del agua y a) RN de edad gestacional mayor o igual a las 35
evitar cambios rápidos de temperatura durante
F31 Olympic Cool-cap® ATSA, obtenida del curso
“Capacitación en Hipotermia neonatal terapéutica”
F32 Olympic Cool-cap (ATSA, distribuidor del equipo
Cool-cap en México. los periodos de enfriamiento y recalentamiento.
semanas, y menos de 6 horas de vida. (Este es un
criterio obligatorio).
realizado en el Hospital Ángeles Lomas el 2 b) Compresor. b) Peso de 1800 gramos al nacimiento o mayor.
de julio de 2015

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Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal Hipotermia terapéutica. Indicaciones de las diferentes modalidades convencionales

c) Deben considerarse eventos perinatales que indi- Criterios de exclusión a hipotermia Atención inicial • Enzimas hepáticas
quen la posible existencia de asfixia (se considera • Pruebas de coagulación
un criterio orientador), durante la monitorización a) Menor a 35 semanas de edad gestacional. a) Reanimación siguiendo las normas del programa • Biometría hemática con recuento plaquetario
encontrar datos de un estado fetal inadecua- b) Mayor a 6 horas de vida, y si es traslado, 8 horas. Nacional de Reanimación Neonatal • Gasometría
do (alteraciones de flujo del cordón umbilical), c) Malformación congénita mayor o cromosomopa- b) Mantener saturaciones de O2 entre 88 y 92% • Electrolitos
presencia de un evento hipóxico agudo, y paro tía incompatible con la vida. c) Mantener normoglucemia • Glucemia
cardiorrespiratorio. d) Retardo en crecimiento intrauterino grave o peso d) Ayuno
d) Gasometría de cordón umbilical al nacimiento con menor de 1800 g. e) Aporte de líquidos adecuado Estos estudios deben realizarse diariamente con el
pH menor o igual a 7.0 o déficit de base mayor o e) Falta de consentimiento informado firmado por f) Exámenes de laboratorio iniciales, biometría he- objetivo de resolver cualquier problema subyacente.
igual a 16 mmol/L; o bien una gasometría venosa los padres. mática con cuenta plaquetaria, gasometría con
en la primera hora de vida con pH de 7.01 a 7.15 f) RN con patología quirúrgica grave. lactato, y glucosa d) Imagen
y DB de 10 a 15.9 mmol/L. g) Gravedad extrema: bradicardia mantenida, midria- g) Radiografía de tórax • Ultrasonido transfontanelar previo al enfria-
e) Apgar a los 10 minutos < 5, o que requiera de sis paralítica, ausencia reflejo corneal. h) Ultrasonido transfontanelar miento, al término de éste y a los 7 días de vida
reanimación con presión positiva con máscara o • IRM (imagen por resonancia magnética) a los
cánula endotraqueal durante más de 10 minutos. INDICACIONES Iniciar fase I de hipotermia: Hipotermia pasiva e 10 a 14 días de vida
f) Electroencefalograma con trazo mayor a 20 minutos iniciar hipotermia activa con Cool-cap con tempera- e) Electrofisiología
con anormalidad de la actividad de base o actividad Para iniciar, el paciente debe estabilizarse y tener un turas de 35 a 36°C y después 33 a 34°C, respectiva- • Potenciales evocados auditivos y visuales
epiléptica después de la primera hora de vida. buen monitoreo de signos vitales y exámenes de la- mente, de forma sostenida durante 72 horas. al egreso del paciente
g) Convulsiones clínicas o signos de EHI, moderada boratorio para resolver los problemas subyacentes a
o grave según clasificación de Sarnat, y que se de- esta patología de forma oportuna, tales como altera- Monitoreo durante la hipotermia El manejo ventilatorio debe vigilarse continuamente y
fine con al menos tres de los seis de los criterios ciones de la coagulación, función plaquetaria, equi- tratar de mantener parámetros mínimos necesarios si
mencionados en el Cuadro 9. librio electrolítico, crisis convulsivas, alteraciones he- Se debe llevar un monitoreo estricto durante las 72 el pulmón es sano; si amerita puede usarse el óxido
h) Consentimiento informado firmado por los padres. modinámicas, etcétera. horas que debe durar el enfriamiento, pero también nítrico. La hipotermia no debe ser interrumpida para
en los días posteriores y ofrecer seguimiento al egreso manipular al paciente.
del paciente.
Clasificación clínica de la gravedad de la asfixia Son causas de suspensión de hipotermia las coagu-
Cuadro 9

Parámetro a evaluar Encefalopatía moderada Encefalopatía grave a) Signos vitales lopatías que no pueden ser controladas, alteraciones
• Presión arterial continua mediante línea arterial del ritmo cardiaco excepto bradicardia sinusal, o alte-
Nivel de conciencia Letargia Estupor o coma
• Saturación de oxígeno ración neurológica no detectada al nacimiento que
Actividad espontánea Disminuida Ausente
• Frecuencia cardiaca limite la respuesta a la hipotermia.
Postura Flexión de extremidades superiores, Extensión completa o postura de descerebración
• Frecuencia respiratoria
y extensión de inferiores La fase de recalentamiento debe ser lenta y regular a
• Control estricto de líquidos
Tono Hipotonía focal o generalizada Flacidez b) Neurológico razón de 0.2°C a 0.5°C por hora.
Reflejos primitivos Succión débil Succión ausente • Electroencefalograma de amplitud integrada.
Moro incompleto Moro ausente El monitoreo cerebral continuo o el EEG de COMPLICACIONES DEL USO
Sistema autónomo Pupilas mióticas Pupilas midriáticas amplitud integrada deberá idealmente ser uti- DE LA HIPOTERMIA TERAPÉUTICA
Frecuencia cardiaca con bradicardia Frecuencia cardiaca variable lizado desde el ingreso, y seguir con él durante
Respiración periódica Apnea 5 días, con la finalidad de valorar la actividad Hay pocos efectos adversos reportados y espera-
Tomado con modificaciones de: Solimano A. Acute care of at risk newborns. ACoRN Neonatal Society. Vancouver, British cerebral durante los períodos de enfriamiento dos, tales como alteraciones de la coagulación con
Columbia, Canadá. Agosto de 2012 disfunción plaquetaria, aumento de la actividad fi-
y recalentamiento
c) Exámenes de laboratorio brinolítica, prolongación TP y TPT, hipocalcemia o
• Urea, creatinina hipomagnesemia transitorias, hipoglucemia, hiper-

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 contenido
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Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal
Pronóstico en la encefalopatia hipóxico-isquémica
Información a los padres
viscosidad en la sangre, hiperpotasemia, bradicardia CONCLUSIONES
sinusal, prolongación del intervalo PR y QT, incre- Dr. Omar Menchaca Ramírez
mento del riesgo de sepsis y convulsiones en el reca- Dra. Araceli Catalina Madrigal Paz
La hipotermia terapéutica es el tratamiento de elección
lentamiento rápido. para RN con EHI, tiene limitados efectos adversos y pue-
de aplicarse en las unidades de terapia intensiva neona-
tal que cuenten con el equipamiento, el personal capaci-
tado y donde se pueda llevar un estricto control clínico y INTRODUCCIÓN debe ser individualizada para cada paciente tomando
paraclínico para obtener los mejores resultados. en consideración sus características especiales o se-
Previo a la implementación de la hipotermia terapéu- cuelas específicas.
tica en la encefalopatía hipóxico isquémica (EHI), se
reportaba la presencia de algún tipo de discapaci- Conceptos a informar a los padres
dad con una frecuencia de 6 a 21% relacionada con
encefalopatía moderada, y entre 42 a 100% en aquellos a) Riesgo neurológico. En primer lugar, los padres
pacientes con encefalopatía grave.1-3 deben estar informados sobre la idea de que su
hijo es un paciente de riesgo neurológico. Esto
Las secuelas cognitivas tienen diferentes grados de se entiende como un menor con habilidades es-
gravedad, pero puede presentarse alterada la habili- peciales que, por sus antecedentes perinatales y
dad para la lectura, el habla o las habilidades aritméti- el desarrollo de EHI, tiene mayor probabilidad de
cas. Algunas más graves, como el desarrollo de paráli- presentar un déficit neurológico de tipo motor,
sis cerebral, sordera o hipoacusia, así como debilidad sensorial o cognitivo.5,6
visual o ceguera; problemas de coordinación motora b) Parálisis cerebral (PC). Entendida como una al-
gruesa y epilepsia. teración del sistema nervioso central (SNC), se-
cundaria a una lesión estructural del cerebro en
Con la introducción y uso más amplio de la hipotermia desarrollo, que se manifestará por anomalías en
terapéutica, el pronóstico ha mejorado reduciendo la el movimiento y postura. Los grados de gravedad
mortalidad,4 así como la presencia de discapacidad a pueden ser leve, moderada o grave, con un es-
los 18 meses de edad, siendo lo anterior un dato de pectro amplio de presentación. Puede presentar-
buen pronóstico para la infancia. Sin embargo, a pesar se como PC de tipo espástica, discinética, atáxica,
de los beneficios de la terapéutica, aún no se puede o mixta; con variantes en su localización, y ser mo-
evitar la discapacidad intelectual o cognitiva motora y noplejía, hemiplejía, diplejía o tetraplejía.
sensorial en todos los pacientes con EHI, y no se tiene c) Déficit cognitivo. Conocido también como retraso
acceso a la hipotermia terapéutica en todos los luga- mental, puede ser una secuela grave manifestada
res donde se realiza reanimación neonatal, por lo cual por un déficit global en las habilidades de aprendi-
los riesgos de secuelas de diferente gravedad son ma- zaje, acompañado de adaptación social limitada. Se
yores en esas poblaciones. evalúa con pruebas de déficit de cociente intelec-
tual o del coeficiente del desarrollo. Puede manifes-
Lo anterior pone de manifiesto la importancia que tie- tarse con grados de afectación de leve a profunda.
ne la correcta información a los padres sobre el pro- d) Déficit sensorial. Corresponde a afectaciones en
nóstico de sus hijos, y es un punto esencial del trata- audición y visión. Una audición deficiente repercu-
miento de los RN que sobreviven a un evento de EHI, tirá directamente en la capacidad para el desarrollo
por las implicaciones que tiene en la calidad de vida del lenguaje. La visión puede estar muy afectada
de los pacientes y sus familias. La información, pues, en casos de EHI por ceguera de tipo cortical.

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 contenido
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Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal Pronóstico en la encefalopatia hipóxico-isquémica. Información a los padres

e) Riesgo de epilepsia. Hay que considerar esta citar los estudios de tomografía computarizada cere- facilitará la integración del paciente a su entorno fa- que se manifestarán en el futuro. Algunas alteracio-
posibilidad e informarla, sobre todo en aquellos bral, resonancia magnética y electroencefalograma. miliar y social, mejorando sensiblemente su calidad nes serán evidentes hasta que la función afectada se
RN que presentan crisis convulsivas. La información obtenida facilitará establecer las inter- de vida. manifieste.
f) Retraso en crecimiento. Se observa más frecuen- venciones de rehabilitación y seguimiento neurológi-
temente en pacientes con parálisis cerebral y con co pertinentes. Manifestación de las secuelas Así entonces, se debe ofrecer una visión a largo pla-
retraso mental. Hay que considerar también los zo, incluso hasta la edad escolar, como rango de
trastornos en la alimentación asociados, como PROGRAMAS DE SEGUIMIENTO Y Es muy importante aclarar a los padres que no todos tiempo en que las secuelas secundarias a EHI pue-
es la alteración en la mecánica de deglución y el REHABILITACIÓN NEUROLÓGICA los síntomas neurológicos se harán evidentes en los den manifestarse. Esta información será siempre la
reflujo gastroesofágico. primeros días o meses de vida, o durante la estancia base para sensibilizar a los padres sobre la necesi-
Esta información es relevante para los padres, en el en la terapia intensiva neonatal; por lo que no siem- dad de los programas de seguimiento neurológico y
Necesidad de estudios sentido de que la incorporación a los programas de pre será posible predecir con exactitud las lesiones de rehabilitación.
complementarios para establecer riesgo seguimiento en los pacientes de riesgo neurológico
tiene como objetivo la detección temprana de los
Además de la exploración física, se hace indispensa- problemas del desarrollo para poder establecer un
ble la realización de estudios complementarios que tratamiento temprano y oportuno. El seguimiento a
ayudan a establecer de forma más precisa la exten- largo plazo permitirá la detección de secuelas tar-
sión del daño en EHI y predecir el riesgo asociado en días, relacionadas con el aprendizaje y la conducta.
el desarrollo (Cuadro 10).7 Lo anterior justifica el soli- Un buen programa de seguimiento y rehabilitación

Encefalopatía hipóxica. Trastornos asociados a lesión cerebral7


Cuadro 10

Necrosis neuronal selectiva


Necrosis neuronal selectiva
•  Retraso mental
•  Tetraplejía espástica
•  Coreoatetosis
•  Distonía
•  Epilepsia
•  Ataxia
•  Parálsis bulbar y pseudobulbar
Lesión cerebral parasagital
•  Tetraplejíaa espástica
•  Déficit intelectual
•  Epilepsia
Necrosis focal y multifocal cerebral
•  Hemiparesia espástica
•  Tetraplejía
•  Déficit intelectual
•  Déficit visual
•  Epilepsia
Leucomalacia periventricular
•  Diplejía espástica
•  Déficit visual
•  Déficit intelectual

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 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  43 
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 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  45 
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46  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8


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48  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8


 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  49 
Actualidades de la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal

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Neonates Treated with Hypothermia. Clin Perinatol. 2014;41:149-59. Saunders Company; 2001. pp 331-94. ¿Cómo contestar el examen?
Estimado doctor, al final de cada libro encontrará las preguntas del examen, mismo que deberá
ser contestado vía internet.
¿Cómo presentar el examen?
En el examen correspondiente al PAC® Neonatología-4, usted cuenta con tres oportunidades
para obtener el mínimo de aciertos requerido (80% de respuestas correctas) para acreditarlo y
así obtener el puntaje para mantener vigente la certificación.
Para tener acceso a la versión electrónica de este examen usted deberá:
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4. Seguir las instrucciones subsecuentes. Este examen está integrado por reactivos
de opción múltiple.

Lea cuidadosamente cada enunciado, seleccione la respuesta que considere correcta y márquela.
Con el fin de mantener un control sobre
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tante que escriba ambas correctamente a fin de PAC-NEO-4
evitar problemas posteriores.

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Puntaje otorgado
Reconocido por el CONSEJO MEXICANO DE CERTIFICACIÓN EN PEDIATRÍA A.C. con un
total de 2 puntos de valor curricular para fines de educación médica continua con la clave
CMCP-PED-C10016
Reconocido por el CONSEJO MEXICANO DE CERTIFICACIÓN EN PEDIATRÍA, SECCIÓN
NEONATOLOGÍA, A.C. con un total de 5 puntos de valor curricular para fines de educación
médica continua con la clave CMPC-NEO-45-15.

50  |  PAC® Neonatología–4  |  Libro 8


 contenido
 PAC® Neonatología–4  |  Libro 8  |  51 
Reconocido por el Consejo Mexicano de Certificación
en Pediatría, Sección Neonatología, A. C., con valor
curricular para fines de educación médica continua,
con la Clave: CMCP-NEO-45-15.

The World Association of Perinatal Medicine


endorses the academic value of the Continuous
Update Program in Neonatology (PAC Neonatología 4),
whose contents are under the supervision
of doctor Javier Mancilla, as General Coordinator.
Aris Antsaklis, MD
President WAPM

La Asociación Mundial de Medicina Perinatal (WAPM) se fundó en 1988, como una asociación internacional sin
fines de lucro, con el propósito de mejorar la salud física y mental de mujeres, madres, fetos y neonatos. Uno de
sus objetivos es la promoción de la investigación en todos los aspectos de la medicina perinatal, mejorando la
calidad de las instituciones y profesionistas, a través de la elaboración y publicación de guías de práctica clínica
en los cuidados perinatales. WAPM organiza un Congreso Mundial anualmente y su órgano oficial de difusión
científica es el Journal of Perinatal Medicine.

Esta edición terminó de imprimirse en julio de 2016


en Surtidora Gráfica ubicada en Oriente 233 No. 297
Col. Agrícola Oriental. México, D.F.
Hecho en México

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Sensitive

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