FORMULÁRIO

CHECK- LIST PARA ACESSO POR CORDA

Data da operação ou uso

Itentificação do equipamento: ___/___/___ ____/____/___ ____/___/___ ____/___/___ ___/___/____ ___/___/____ ___/___/____

NOME:
IDENTIC
ICAÇÃO
DO
COLAB SEGUNDA TERÇA QUARTA QUINTA SEXTA SABADO DOMINGO
ORADO
R

SITUAÇÃO
C: conforme NC: não conforme NA: não atende
Itens de verificaçõa pessoal C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA

1 1- voce esta em boas condições fisicas para realizar a

atividade?
2- voce esta portando cracha em local visivel?
2

voce participou do dialogo diario de segurança?

3

Itens de verificaçõa Cinto de segurança C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA

1 O cinto de segurança está em boas condiçoes de uso?
2 As fitas, fivelas e costuras estão em boas condiçoes ?

3
Os ascensores estão em boas condiçoes de uso?
Apresentam trincas danificadas?
4 Descensores está em boas condiçoes de uso?
5 Placas laterais abrem e fecham normalmente?
6 As molas estão trabalhando corretamente?
7 Os trava queda para corta está em boas condiçoes de uso?
8
Mosquetão e conectores está limpo e a parte móvel
move-se livremente?
9
Foi verificado a existencia de fissuras ou desgaste no
mosquetão?

10
Foi verificado a existencia de fissuras ou trincas na caixa do
trava quedas?

11 As molas do mosquetão está isentas de irregularidade ?

12 As cordas apresenta desgastes, sujeira e rigidez?

13 O talarbate em y está em boas condiçoes de uso?

14 Capacete de seguraça está em boas condiçoes de uso ?

15 Luvas de vaquetas está em boas condiçoes de uso?
16 Óculos de segurança está em boas condiçoes de uso ?
Itens de verificação dos pontos de Ancoragem C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA C NC NA
17
Os pontos de Ancoragem estão em bom estado de
conservação?
18
Os pontos de Ancoragem foram vistoriados por um
responsável?

19
As cordas estão ancoradas no mínimo em dois pontos de
ancoragem
20 As amarrações de corda foram realizadas de maneira correta?

DATA NÃO CONFORMIDADE MEDIDA PREVENTVA ENCARREGADO RESPONSÁVE PRAZO

SEGUNDA

TERÇA

QUARTA

QUINTA

SEXTA

SABADO

ORIENTAÇÕES: Qualquer alteração do equipamento deverá ser comunicado de imediato ao SESMT da empresa e almoxarifado.