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Fecha: 12/03/2016.

AUTORIZACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE Cod: PSSL-C-CAMC-P003-01-


EXÁMENES MÉDICOS. 032016
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1. Datos del Aspirante


Número Solicitud: PSSL-C-CAMC-P003-01-03-032016
Nombres del Aspirante: Julio Silva Cédula: 15.627.993
Fecha de Nacimiento: 13/07/1981 Edad: 35 años Sexo: Masculino
Cargo al que Aspira: Chofer Teléfono: 0416-5464119
2. Datos Exámenes
Tipo de Examen: Pre-Empleo Pre-Vacacional Post-Vacacional Post-Empleo Otros

Exámenes Requeridos: Laboratorio Rayos X (Tórax) Rayos X (Columna) Audiometría

Visiometría Optometría Espirometría Electrocardiograma Otros Físico

Fecha para la realización de los exámenes: 29/06/2016 Hora: 7:30 am


Dirección de realización de los exámenes: VIDA Y SALUD LOS LLANOS C.A CALLE ALEGRIA CRUCE CON VIRGEN DEL VALLE
DETRÁS DEL EDIFICIO COSTA VERDE A 50 METROS DE LA DIRECCION DE HACIENDA DE LA GOBERNACION DEL ESTADO.

Preparación Requerida: Presentarse a la hora indicada en Ayuno.

3. Aprobación para la realización de los Exámenes Médicos

Se notifica que el (la) aspirante está autorizado por China CAMC Engineering Co., LTD para realizarse los
exámenes médicos según lo establecido en el artículo 53 de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio
Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT) anteriormente mencionados, por tal razón agradecemos devolver copia con
acuse de recibido para nuestros archivos y tramitar los pagos correspondientes, así mismo el receptor se
compromete a enviar en el menor tiempo posible el informe médico respectivo al Departamento de Seguridad y
Salud Laboral China CAMC Engineering Co., LTD y tener entrevista con el trabajador a fin de informarle sobre su
estado de salud basándose en lo reflejado en los estudios realizados.

El (la) Aspirante se compromete a cumplir con la Fecha, Hora, y lugar asignado para los exámenes médicos así
como cumplir con la preparación previa solicitada para cada uno.

Firma Autorizada

TSU. Pedro Elías Castro Arenas


Coordinador SHA China CAMC Engineering Co., LTD

Realizado por: Pedro Castro. Aprobado por: Jiao Bin Recibido por:
Cargo: Coordinador SHA Cargo: Gerente de Proyecto Cargo:
Firma: Firma: Firma:
Fecha: 12/03/2016.

AUTORIZACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DE Cod: PSSL-C-CAMC-P003-01-


EXÁMENES MÉDICOS. 032016
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INSTRUCTIVO DE LLENADO PLANILLA AUTORIZACIÓN


PARA LA REALIZACIÓN DE EXÁMENES MÉDICOS

1. Datos del Aspirante: Se colocarán los datos en los espacios en Blanco


sobre los datos del o la Aspirante.
2. Datos Exámenes: Se rellenarán con una “X” las casillas aprobadas y los
espacios en blanco con los datos solicitados.
3. Aprobación para la realización de los Exámenes Médicos: Se verificará
la firma solicitada para la aprobación de los exámenes.

Realizado por: Pedro Castro. Aprobado por: Jiao Bin Recibido por:
Cargo: Coordinador SHA Cargo: Gerente de Proyecto Cargo:
Firma: Firma: Firma:

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