FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ENFERMERIA EN NEONATOLOGÍA

GUIA DE PROCESO ENFERMERO

I. VALORACION

1.1. DATOS DE IDENTIFICACIÒN DEL RECIEN NACIDO

Iniciales del RN…………………………………... Sexo ……………………………..

Fecha y hora de nacimiento………………………. Tiempo de vida………………….
Edad gestacional………………………………… Edad corregida…………………..
Domicilio………………………………………….
Fecha de ingreso…………………….Hora………
Ingresa de: Emergencia ( )Otro hospital ( ) Atención inmediata ( ) Alojamiento conjunto ( )
Fuente de información: HCL ( ) Padre/Madre ( ) Otros ( )

1.2. DATOS PERSONALES DE LA MADRE

Edad………………………………..
Estado civil………………………..
Grado de instrucción……………….
G: P:

1.3. PERFIL DEL USUARIO

Recuento cronológico:
Estado actual:

1.4. VALORACION SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1.4.1 PATRON PERCEPCION MANEJO DE LA SALUD

Información que tiene sobre la enfermedad del neonato

 Antecedentes prenatales:
Se controló la madre el embarazo: SI ( ) NO ( )
¿Fue embarazo deseado? : SI ( ) NO ( )
Duración de la gestación…………………………………..
Patologías maternas:…………………………………………………………………………………...

 Antecedentes natales:
Madre con fiebre durante el periodo expulsivo SI ( ) NO ( )
RN se contaminó con heces maternas SI ( ) NO ( )
Período expulsivo prolongado SI ( ) NO ( )

 Antecedentes postnatales:
Apgar al minuto ( ) 5 minutos ( )
Recibió reanimación SI ( ) NO ( )
Recibe profilaxis ocular SI ( ) NO ( )
Profilaxis muñon umbilical SI ( ) NO ( )
Profilaxis antihemorrágica: SI ( ) NO ( )
Inmunizaciones: BCG SI ( ) NO ( )
HVB SI ( ) NO ( )
 Ha sido fácil seguir las indicaciones de la enfermera/medico
Tendria algún problema para cuidar a su hijo cuando vaya a casa ………………….
Habitos preventivos de salud: Lavado de manos SI ( ) NO ( )
Fuman los padres SI ( ) NO ( ) Toman bebidas alcohólicas SI ( ) NO ( )

1.4.2 PATRON ROL RELACIONES

 Lugar que el RN ocupa dentro del hogar……………………

 Tipo de familia : nuclear ( ) extendida ( )
 Fuente de apoyo: familia ( ) papá ( ) mamá ( )
 Conflictos familiares SI ( ) NO ( )
 Compromisos del rol/satisfacción………………………………………………
 Desempeño del rol …………………………………………………………………
 Relación con la pareja: cordial ( ) conflictiva ( ) sufre de violencia doméstica ( )

1.4.3 PATRON NUTRICIONAL METABOLICO

 Peso…………………..Talla………… PC……………………P. Abdominal ……………..

 Peso al nacimiento……………………..Peso actual…………………………………
 Reflejo de succión : Bueno ( ) Malo ( ) Ausente( )
 Reflejo de deglución : Bueno ( ) Malo ( ) Ausente ( )
 Reflejo de coordinación succión/deglución : Bueno ( ) Malo ( ) Ausente ( )
 Alimentación: Lactancia materna exclusiva si ( ) no ( ) Formula Si ( ) No ( )
Mixta Si ( ) No ( ) Cantidad que recibe …………………………………..
 Forma de administración alimentación : Directa ( ) Jeringa ( ) SOG ( )
 Tolerancia alimentaria: si ( ) no ( )
 Vómitos ( ) Residuo gástrico ( ) características ……………………………………
 Piel y mucosas: rosada ( ) pálida ( ) ictérica ( ) cianótica ( ) pletórica ( )
 Hidratación: normal ( ) seca ( ) turgente ( ) edema ( ) otros………………………
 Integridad de la piel; Intacta ( ) lesiones ( ) Especificar……………………………………
 Mucosa oral : intacta ( ) lesiones ( )
 Hidrataciòn parenteral …………………………………………………………………………

1.4.4 PATRON ELIMINACION:

Hábitos intestinales:
 Numero de deposiciones al día ……………..
 Características : meconio ( ) transicional ( ) amarilla ( ) grumosa ( ) pastosa ( )
liquida ( ) melena ( ) con moco ( )
 Presenta ostomia ( )

Diuresis:
 Frecuencia……………………volumen….……………… Flujo urinario …………………..

1.4.5 PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO

 Actividad : Activo ( ) Moderadamente activo ( ) Hipoactivo ( ) Irritable ( )

 Tono muscular: Normal ( ) Hipotónico ( ) Hipertónico ( )
 Movimientos : simétricos ( ) Tremores ( ) Convulsión ( )
 ACTIVIDAD RESPIRATORIA:

 Frecuencia respiratoria………………… Saturación Oxigeno ……………….

 Ruidos respiratorios: murmullo vesicular ( ) Crepitantes ( ) Roncantes ( )

 Silverman Andersen :
Para metros Puntaje 0 1 2
Aleteo nasal
Tiraje intercostal
Retracción xifoidea
Quejido espiratorio
Mov. Toraco-abdominal
 Secreciones: Nasales ( ) Orales ( ) características………………………
 Oxigenoterapia: Cánula binasal ( ) campana ( ) Flujo libre ( ) CPAP ( )

ACTIVIDAD CIRCULATORIA:

 Frecuencia cardiaca:……………………… Soplos : SI ( ) NO ( )

 Llenado capilar : < 2 segundos ( ) > 2 segundos ( )
 Edema si ( ) no ( )Localización………………………………………………
 Presencia de via invasiva:
 Catéter periférico………………………………………………………
 Catéter venoso central…………………………………………………

1.4.6 PATRON DESCANSO Y SUEÑO

 Horas de sueño ( )
 Descanso : Junto a su madre ( ) Cuna ( ) Incubadora ( )
 Concilia el sueño: SI ( ) NO ( ) Inquieto ( ) llanto ( ) Irritable ( )
 Entorno favorable SI ( ) NO ( ) Descripción……………………………

1.4.7 PATRON COGNITIVO PERCEPTIVO

 Estado de conciencia: despierto ( ) aletargado ( )

 Llanto : Vigoroso ( ) Regular ( ) Débil ( ) Ausente ( )
 Reflejos : Moro ( ) Búsqueda ( ) Prensión palmar ( ) Babinsky ( )

1.4.8 PATRON CREENCIAS Y VALORES

 Las creencias religiosas de los padres, influyen en la decisión del tratamiento para mejorar su estado
de salud del neonato.
Si ( ) No ( ) Explique………………………………………………………………….

1.5. EXAMEN FÍSICO:

1.- Aspecto general:

Condición general: actividad y tono muscular
Postura: Flexión, extensión
Contextura: normal, pequeño, adelgazado, macrosomico,
Fascies: Simetría y expresión facial, dismorfico
Higiene: limpio, desaseado, etc.
2.- Piel y anexos:
Textura: áspera, suave, delgada, agrietada, lanugo,
Color: Sonrosada, Palidez, Ictericia, Cianosis, Acrocianosis, eritema toxico, pigmentación, vernix
caseosa
Lesiones: Hematomas, nevus, angiomas, eritema tóxico

3.- Cráneo: Inspección y Palpación

Forma y simetría, perímetro cefálico, microcefalia, macrocefalia
Suturas: cabalgadas, separadas, depresiones, cefalohematoma, caput succedaneum
Fontanelas: Anterior, posterior, dimensión y tensión.
Cabello: Textura, distribución

4.- Cara: Inspección y Palpación de:

Forma y simetría: relación con ojos, boca, nariz, orejas
Ojos: forma, tamaño, separación entre ambos ojos, apertura ocular, movimiento, epicanto, secreción
ocular, Reacción a la luz, hemorragia conjuntival,
Nariz: forma, permeabilidad, millium, secreción, obstrucción nasal
Boca: Tamaño, simetría. Integridad y humedad de la mucosa, encías, integridad del paladar,
malformaciones. Lengua, tamaño y posición., perlas Epstein, muguet oral
Orejas: Implantación, integridad auricular: forma, flexibilidad., palpar cartílago, su cantidad
correlaciona con grado de madurez.
Cuello: Observar posición, forma, simetría, tamaño, movilidad, tono muscular, tumefacciones, reflejo
tónico del cuello.

5.- Tórax: Inspección Forma cilíndrica, presencia de deformaciones o asimetrías nódulos mamarios,
Palpar clavículas en busca de fracturas o sospecha de parálisis de Erb, luego de un parto difícil, piel,
respiración.
Presencia de secreción láctea por las mamas del RN (leche de brujas) en los primeros días

6.- Aparato cardiorrespiratorio: Inspección y auscultación

Color del RN, mucosas
Frecuencia respiratoria, observar retracciones torácicas, quejido, etc. Test de Silverman
Auscultación pulmonar, sonidos bronco vesiculares o respiración bronquial, estertores finos, durante
primeras horas de nacido.
Corazón y sistema vascular, frecuencia cardíaca, ruidos cardíacos, soplos

7.-Abdomen: Inspección y palpación

Forma, piel, observar diastasis , abdomen escavado sugiere hernia diafragmática, abdomen distendido
ascitis, visceromegalia, obstrucción perforación intestinal.
Palpación, comenzar superficial desde partes inferiores a superioras, borde de hígado, o bazo
agrandados.
Palpación profunda, indagar anormalidad en riñones, masa, en ingle, existencia de hernia inguinal.
Cordón umbilical: Observar sangrado o secreción umbilical, tipos de cordón, características, evolución.

8.-Genitales: Inspección y palpación

Sexo: características de cada uno. Fenómenos fisiológicos.
Genitales masculinos: Observar fimosis, el escroto péndulo y con arrugas en RN a término
Palpar testículos, presencia, tamaño, consistencia y descenso
Genitales femeninos: labios mayores cubren a menores en RN a término
En prematuros el clítoris y labios menores son relativamente prominentes.

9.-Ano: ubicación, permeabilidad (meconio).

 10.-Examen del Aparato Locomotor
Extremidades: Inspeccionar forma postura y simetría
Los brazos y piernas deben ser relativamente simétricas, en anatomía y función.
La presencia de fracturas o lesión nervios a se valora por movimientos espontáneo o provocado.
En dedos observar polidactilia, sindáctilia.
Caderas: Valoración displasia de caderas: abducción, Ortolani y Prueba de Barlow
Dorso: piel, columna vertebral, zona sacra: mancha mongólica.
Explorar buscando defectos en la curvatura y alteraciones en la línea media sobre la médula o base del
cráneo
Palpar la línea media en busca de espina bífida o pequeños tumores o meningocele.

1.6. DIAGNOSTICO MEDICO

1.7. TRATAMIENTO INDICADO
1.8. EXAMENES AUXILIARES

II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

 Datos significativos
 Organización de datos
 Análisis de datos
 Diagnósticos de enfermería priorizados.

III. PLAN DE CUIDADOS

IV. EJECUCIÓN DEL PLAN

V. EVALUACIÓN DE TODAS LAS ETAPAS DEL PROCESO

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 NOTAS DE ENFERMERÍA

Las notas de enfermería se ubican en la cuarta etapa del proceso de atención de enfermería
porque en esta etapa se registran las actividades realizadas así como la evolución en forma
secuencial de hechos esenciales que ocurren al paciente durante las 24 horas del día e
incluyen disposiciones tomadas por la enfermera y las respuestas del paciente. Es un
documento legal.

SOAPIE: Es un método sistemático para el registro e interpretación de los problemas y/o

necesidades de la persona o paciente; así como de las intervenciones, observaciones y
evaluación que realiza la enfermera.
S: Significa datos subjetivos, se obtiene de la entrevista. Es lo que dice el paciente.

O: Significa datos objetivos de la observación (examen físico céfalo caudal)

A: Significa análisis o diagnóstico, puede ser real o de riesgo, posible o de bienestar va el

R/C
Para especificar los factores determinantes o condicionantes.

P: Significa planificación, se registra el objetivo del problema y la causa, por lo general el

objetivo específico centrado en la causa.

I: Significa intervención, se registran las intervenciones de enfermería realizada en el turno.

E: Significa evaluación y/o evolución o resultado esperado. Se formula en presente.

Concluye con la firma, N° de colegio y sello de la enfermera que atendió a

la persona o paciente.