3 Manual SEMES 2009 PDF

SEMES
MANUAL DE INDICADORES DE CALIDAD PARA LOS SERVICIOS DE URGENCIAS DE HOSPITALES

MANUAL DE INDICADORES
DE CALIDAD PARA LOS
SERVICIOS DE URGENCIAS
DE HOSPITALES
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS (SEMES)

Manual de indicadores
de calidad para los servicios
de urgencias de hospitales
© 2009 Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES).
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Depósito Legal: M- -2009
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Grupo
saned
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Tel.: 91 749 95 02. Fax: 91 749 95 03
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AUTORES
Manual de indicadores de calidad para los servicios de urgencias de hospitales

AUTORES
FERMÍN ROQUETA EGEA

Adjunto a Dirección de Atención Especializada
Responsable Base Emergencias y Servicio de Urgencias
Fundación Althaia, Xarxa Asistencial de Manresa
PABLO BUSCA OSTOLAZA
Jefe de Urgencias del Hospital Donostia. Donostia
MANEL R. CHANOVAS BORRÁS
Médico Adjunto. Servicio de Urgencias. Hospital de Tortosa Verge de la Cinta.Tortosa
LUIS LÓPEZ-ANDÚJAR AGUIRIANO
Médico Adjunto. Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario. Alicante
MIGUEL MARINÉ BLANCO
Jefe de Servicio de Urgencias. Hospital Sanitas La Moraleja. Madrid
AGUSTÍN NAVARRO JUANES
Jefe de Servicio de Urgencias. Hospital Casa de Salud.Valencia
Médico de Urgencia Hospitalaria. Hospital Clínico Universitario.Valencia.
JOSÉ MANUEL PAVÓN MONZO
Médico Adjunto. Servicio de Urgencias y Unidad de Críticos
Responsable de Calidad del Servicio de Urgencias
Hospital Universitario Dr. Negrin. Las Palmas de Gran Canaria
PASCUAL PIÑERA SALMERÓN
Coordinador del Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Reina Sofía. Murcia
SANTIAGO TOMÁS VECINA
Jefe del Servicio Integral de Urgencias y Emergencias de Badalona Serveis Assistencials
Badalona
MARTÍN TEJEDOR FERNÁNDEZ
Jefe de Servicio de Calidad. Hospital Reina Sofía. Córdoba
ASESORES
LUIS JIMÉNEZ MURILLO

Presidente de SEMES
TOMÁS TORANZO CEPEDA
Vicepresidente 1º SEMES
MARTÍN TEJEDOR FERNÁNDEZ
F. JAVIER QUIROGA MELLADO
MIGUEL RUIZ MADRUGA
Vicepresidente 4º SEMES.
JUAN ALGARRA PAREDES.
Secretario General SEMES
FRANCISCO HERMOSO GADEO
Vicesecretario General SEMES
SANTIAGO TOMÁS VECINA
Secretario Técnico SEMES
Mª ANGELES LECIÑENA ESTEBAN
Tesorero SEMES.
GUILLERMO BURILLO PUTZE
Contador SEMES
LUIS LÓPEZ-ANDÚJAR AGUIRIANO
Secretario Acreditación y Calidad SEMES
LUIS GARCÍA-CASTRILLO RIESGO
Secretario Científico SEMES
F. JAVIER MONTERO PÉREZ
Secretario Formación SEMES
FRANCISCO J. ARAMBURU VILARIÑO
Secretario Relaciones Profesionales SEMES
MIGUEL SÁNCHEZ SÁNCHEZ
Secretario Guías Clínicas SEMES
ERVIGIO CORRAL TORRES
Secretario Servicios de Emergencias SEMES
LUIS MARTÍNEZ ESCOTET
Secretario Documentación Clínica y Sistemas de Información. SEMESs
4
AGRADECIMIENTOS

AGRADECIMIENTOS
A la Agència d'Avaluació de Tecnologies Mèdiques por permitir adoptar como base

el trabajo que realizamos con ayuda de una beca.
A la Fundación Avedis Donabedian y en especial a la Dra. Rosa María Saura

por atender nuestras consultas y aportar sus valiosos consejos.
A la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas y en especial

al Grupo de Indicadores de Calidad y a su responsable el Dr. Carles Luaces
por permitir la mención de los indicadores de urgencias pediátricas
A la Asociación Española de Toxicología y en especial al Grupo Calitox

y a su responsable el Dr. Pere Munné por permitir la mención
de los indicadores toxicológicos, así como por recomendar
cinco de ellos como básicos para todo servicio de urgencias.
Índice

Prólogo .................................................................................................................................... 1
Nota de los autores ........................................................................................................... 2
1. Introducción ..................................................................................................................... 5
2. Experiencias con indicadores en urgencias ..................................................... 9
3. Metodología de evaluación y mejora de la calidad ..................................... 11
4. Sistemas de monitorización. Diseño de un sistema para evaluar
la calidad ........................................................................................................................... 13
a. Definir el proceso ......................................................................................................... 14
b. Seleccionar los aspectos más relevantes ................................................................ 15
c. Diseño de indicadores ................................................................................................. 15
d. Iniciar las actividades sistemáticas de medición .................................................... 19
e. Comparar con los estándares establecidos previamente ................................... 19
f. Interpretación de los resultados ............................................................................... 19
g. Implantación de medidas correctoras ...................................................................... 20
h. Monitorización ............................................................................................................... 20
5. Criterios de selección de indicadores ................................................................ 21
6. Aspectos a considerar a la hora de trabajar con indicadores ............... 25
7. Metodología de la elaboración de indicadores de los
servicios de urgencias ................................................................................................ 31
8. Relación de indicadores ............................................................................................. 33
9. Set de indicadores recomendado ......................................................................... 41
10. Indicadores desarrollados ....................................................................................... 43
11. Anexos ............................................................................................................................. 00
12. Bibliografía ..................................................................................................................... 00
F
Falta texto.
alta texto.
Prólogo
1
Dr. Jimenez Murillo

Nota de los autores
L
a Secretaría de Acreditación, Calidad y Gestión Clínica de la Sociedad Española de Me-
dicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) se planteó desde su inicio conseguir aplicar
las estrategias de calidad y gestión clínica en los Servicios de Urgencias y Emergencias,
para lo que planteó tres objetivos principales, uno en cada nivel de la gestión, que fueron:
• Diseñar, desarrollar y validar un Sistema Nacional de Acreditación de Centros, Servicios

o Unidades de Urgencias y Emergencias Sanitarias.
• Elaborar un Programa de Calidad/Gestión Clínica tipo para Servicios y Unidades de Ur-

gencias y Emergencias Sanitarias.
• Diseñar un conjunto de indicadores de calidad aplicables en la práctica y útiles.
Para lograr este último objetivo creó una subsecretaría de indicadores de calidad con
grupos de trabajo definidos para los servicios de urgencias de hospitales, de la cual formamos
parte los autores de este manual, y para los servicios de emergencias.
El manual que hoy se presenta es el fruto del trabajo de revisión y actualización de indi-
cadores propuestos por diversas organizaciones nacionales e internacionales competentes en
atención urgente de hospitales así como del diseño de nuevos indicadores originales del gru-
po de trabajo.
Este manual es de singular importancia por diversos factores, pero cabe resaltar el hecho
de que constituye un referente exhaustivo en indicadores de calidad aplicado a la medicina de
urgencias y que complementa los manuales de acreditación publicados por SEMES.
La parte fundamental del mismo la constituye la descripción de los diversos indicadores

desarrollados según un modelo establecido. No obstante incluye apartados más generales so-
bre la evaluación y mejora de la calidad y los sistemas de monitorización así como otros más
específicos sobre experiencias con indicadores en urgencias, criterios de selección de indica-
dores y consideraciones sobre su utilización que pretenden situar al lector en este nivel de la
gestión de calidad y proporcionar recomendaciones útiles para su aplicación en la actividad
diaria.
A la hora de valorar esta obra y de trabajar siguiendo sus recomendaciones es impor-

tante tener presente algunas consideraciones. En primer lugar pretende ser un recurso
donde el profesional de urgencias encuentre un abanico de posibilidades para aplicar a su
servicio. Este recurso ha de ser útil no sólo para su utilización por los responsables de los
servicios de urgencias de hospitales en las tareas de gestión sino por todos los profesiona-
2
NOTA DE LOS AUTORES
les que trabajan en los mismos, cuya implicación en la evaluación y mejora de la calidad es
más que manifiesta. No es necesario, evidentemente, medir todos los indicadores que se
mencionan, siendo las posibilidades de cada hospital y sus objetivos los que harán decantar
la selección sobre unos indicadores u otros. Para mayor ayuda SEMES recomienda un con-
junto de indicadores para ser evaluado en cada hospital que pueden constituir el núcleo

de una serie que permita realizar un benchmarking a nivel nacional. Asimismo algunos de
ellos se podrán tener en consideración a la hora de la evaluación para la acreditación del
servicio.
También hay que destacar que este manual es un medio que nos debe permitir la evalua-
ción de nuestras actuaciones, la identificación de problemas y la puesta en marcha de las ac-
ciones de mejora que sean necesarias y no ha de constituir únicamente una recopilación de
datos.
Pretendemos iniciar con este manual un proceso dinámico que comporta la incorpora-
ción de indicadores nuevos y la revisión y eliminación, si es el caso, de otros, así como la mo-
dificación de estándares, en función de la información aportada por la realidad asistencial y la
evidencia científica, hecho que comportará ediciones periódicas. En este proceso esperamos
contar con las aportaciones de todos los profesionales que trabajan en los servicios de ur-
gencias y emergencias.
Por los autores:

Fermín Roqueta Egea
Responsable de la Subsecretaría de Indicadores SEMES
3
1. Introducción

La calidad asistencial ha sido siempre, desde que existen las profesiones sanitarias, una
preocupación y un objetivo constantes para aquellos que las desempeñaban.
En la actualidad estamos asistiendo a una efervescencia extraordinaria en el interés por

este tema tanto en el seno de las empresas como en las organizaciones excelentes de todos
los sectores económicos. Las razones que pueden explicar este fenómeno no están relaciona-
das exclusivamente con motivaciones de tipo ético o profesional sino por el convencimiento
de que incluso la supervivencia de las mismas está ligada a su capacidad para competir en la
calidad de sus productos o servicios. Por ello, en el momento presente la calidad es conside-
rada una variable estratégica.
Entre otros, hay al menos tres elementos muy importantes que pueden explicar este fe-
nómeno:
• No es posible hablar hoy de buena gestión si ésta no incorpora un sistema de mejora

continua de la calidad, ya que hay suficiente evidencia para afirmar que los costes de
no-calidad pueden llegar a alcanzar en una situación extrema hasta un 20-25% de los
costes unitarios de producción. Por tanto los programas de calidad son un instrumento
para elevar la eficiencia clínica y económica.
• Hasta un 80% de los problemas de calidad pueden relacionarse con un déficit organiza-
tivo (protocolización, formación continuada, evaluación, comunicación fluida en el equi-
po, etc.) y ello sugiere a los políticos y gestores que existe la posibilidad de solucionar-
los sin necesidad de aportar recursos adicionales.
• Los ciudadanos/pacientes/consumidores/usuarios/clientes exigen cada vez con más fuer-

za un servicio de calidad, lo que ha conducido a que la satisfacción de sus expectativas
haya llegado a ser un componente crítico. Puede afirmarse que la calidad es hoy un va-
lor social.
Así pues, las empresas y organizaciones necesitan disponer de un sistema de calidad que
asegure la atención permanente a este atributo de la asistencia sanitaria y a ponerlo de mani-
fiesto ante sus clientes y competidores. Esto ha provocado una larga carrera hacia la evalua-
ción y acreditación externa por entidades que puedan dar fe de ello: Joint Commission on Ac-
creditation of Healthcare Organizations (JCHCO), International Standandars Organization (ISO) o
European Foundation for Quality Management (EFQM).
En este tercer milenio no basta con evitar problemas a los ciudadanos cuando se les
presta un servicio sanitario, sino que hay que hacer bien las cosas, al más bajo coste, con el
5
menor riesgo y siempre de forma satisfactoria para los pacientes y sus familiares. Y, además,
conseguir hacerlo evidente a la sociedad mediante una evaluación externa realizada por ter-
ceros.
La SEMES tiene entre sus misiones la de orientar a los profesionales sobre los criterios de
calidad que deben presidir su práctica clínica, así como de los requisitos estructurales y organi-
zativos que la evidencia científica o empírica aconseja que alcancen los centros en los que se
presta asistencia. Por otra parte, la SEMES tiene recogido en sus estatutos la obligación de cola-
borar con las Autoridades Sanitarias en el diseño, planificación y organización de los Servicios
de Urgencias y Emergencias, así como en la formación de los profesionales y en la investigación.
Pero ¿cómo abordar un tema de tanto interés y tan complejo? Probablemente esta pre-
gunta no tiene una única respuesta, pero sin duda es una cuestión pertinente que debía plan-
tearse un colectivo de profesionales comprometidos como los de la SEMES.
Desde un enfoque general o "macro", son claves la planificación, la dotación de recursos y

su organización. Los sistemas de acreditación de servicios constituyen una herramienta útil
para alcanzar una cierta homogeneidad en las estructuras, recursos disponibles, así como en
la organización del proceso asistencial. Los estándares a aplicar precisan del consenso profe-
sional en el seno de las Sociedades Científicas, de su actualización y renovación permanentes
y de la colaboración con las Autoridades Sanitarias Españolas y de las distintas Comunidades
Autónomas.
En estratos intermedios, en el nivel "meso" de las organizaciones, se necesitan instrumen-

tos como el desarrollo de programas de gestión clínica o de calidad que, aunque se basan en
la participación de todo el equipo, la responsabilidad de su implantación y mantenimiento re-
cae muy especialmente en los líderes formales, o sea, en los Jefes de Servicio, Directores o
Coordinadores.
En la práctica, en el nivel operativo o "micro" o, dicho de otro modo, en la difícil y com-

pleja asistencia cotidiana a los pacientes, hay que disponer de herramientas concretas que
permitan medir y hacer objetivo el resultado de nuestras actuaciones, posibilitando la auto-
evaluación y la mejora continuada de la atención que prestamos, en beneficio de nuestros en-
fermos y, por extensión, de los ciudadanos en general. Los indicadores son aquí, por tanto, de
una gran relevancia.
Estas ideas hay que llevarlas a la práctica en un modo sistemático y en un continuum sin
fin, deviniendo así, no exclusivamente en un modo de estar, sino en un modo de ser de los
profesionales de los Servicios de Urgencias y Emergencias.
La SEMES tiene entre sus misiones la de orientar a los profesionales sobre los criterios
de calidad que deben presidir su práctica clínica, así como de los requisitos estructurales y
organizativos que la evidencia científica o empírica aconseja que alcancen los centros en los
que se presta asistencia. Por otra parte, la SEMES tiene recogido en sus estatutos la obliga-
ción de colaborar con las Autoridades Sanitarias en el diseño, planificación y organización de
los Servicios de Urgencias y Emergencias, así como en la formación de los profesionales y en
la investigación.
6
INTRODUCCIÓN
Fiel a esta misión, la SEMES ha creado grupos de trabajo dentro de las secretarías corres-
pondientes que han abordado el tema de la gestión de la calidad desde estos enfoques y ni-
veles, distintos pero complementarios. Sus resultados han dado lugar a diversas publicaciones
de reconocida utilidad para los profesionales de la atención urgente y emergencias siendo
una de las sociedades más activas en este tema. Así, hasta la fecha se han publicado el Manual

de estándares de acreditación para servicios de urgencias de hospitales y el Manual de estándares
de acreditación para servicios de emergencias, así como múltiples articulos y monografías sobre
gestión clínica del servicio de urgencias, gestión de la seguridad del paciente y un largo etcé-
tera. Actualmente se están elaborando las recomendaciones de SEMES sobre estándares de
acreditación de servicios de urgencias en atención primaria así como los indicadores de cali-
dad para servicios de emergencias que, sin duda, serán también referentes en su campo.
Este Manual, además de constituir una obra con identidad propia, complementa el de es-
tándares de acreditación para servicios de urgencias de hospitales y junto con los indicadores
para servicios de emergencias completa la evaluación de la calidad del proceso de atención
urgente y emergencias.
7
2. Experiencias con indicadores
en urgencias

Las primeras referencias acerca de indicadores sobre la atención urgente se mencionan
en los trabajos pioneros de las sociedades americanas, especialmente la de cirugía, en las pri-
meras décadas del siglo XX, aunque dentro del proceso de atención quirúrgica de determina-
das patologías. Con el advenimiento de los servicios de urgencias estructurados con identi-
dad propia sus responsables han venido evaluando la calidad de la atención prestada en base
a indicadores propios, algunos de los cuales podían ser extrapolados al conjunto general de
servicios de urgencias de hospitales. Sin menoscabo de iniciativas anteriores cabe mencionar
que en el año 1997 la GISUHC (Grup
Intercomarcal de Serveis d'Urgències dels
Figura 1. Indicadores propuestos Hospitals de Catalunya) elaboró una
por el GISUHC en 1997 propuesta de 8 indicadores para su
medición en todos los servicios de
Tiempo de valoración inicial urgencias, que se presentó en la Jor-
Tiempo total de permanencia nada Precongresual del Congreso de
SEMES de Sitges y que tuvo difusión a
Pacientes con analítica
nivel de los hospitales de Cataluña
Pacientes con radiología (Figura 1). En el año siguiente se pre-
Correlación diagnóstica ingreso/alta sentaron los resultados de su monito-
Retornos en 72 horas rización en diversos hospitales en la
6ª Jornada dels Serveis d'Urgències dels
Pacientes que marchan sin visita
Hospitals de Catalunya, celebrada en
Reclamaciones escritas Tortosa.
En 1998 se constituyó el grupo de

trabajo SEMES-INSALUD de calidad
en Urgencias y Emergencias que ela-
Figura 2. Indicadores del grupo de
boró un documento sobre indicado-
trabajo SEMES-INSALUD 1999
res de calidad que se terminó en
Tiempo de primera asistencia facultativa 1999 y se publicó en la revista Emer-
gencias en el año 2001 donde también
Tiempo medio de permanencia en urgencias
se recomendaba la monitorización de
Cumplimentación de la historia clínica un grupo de 8 indicadores (Figura 2).
Información a pacientes y familiares
Codificación diagnóstico En 1999 la Societat Catalana de
Medicina d'Urgència (SCMU) junto con
Porcentaje de ingresos
la Fundación Avedis Donabedian y con
Tasa de retornos en 72 horas ayuda de una beca de la Agència d'Ava-
Tasa de mortalidad luació de Tecnología i Recerca Mèdiques
inició un ambicioso proyecto de pro-
9
puesta de indicadores en que participaron profesionales de un total de 33 servicios de urgen-
cias de hospitales de Cataluña así como 21 profesionales especializados en diversas áreas re-
lacionadas con la atención urgente. Se obtuvo un documento de consenso publicado en el
año 2001 en el que se proponían un total de 103 indicadores de los cuales se escogieron 15
como más relevantes o fundamentales a monitorizar por todo servicio de urgencias.
Con posterioridad la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP) publicó en el

año 2004 su trabajo de indicadores del que también estableció una recomendación sobre
aquéllos que se deberían monitorizar en todos los servicios de urgencias pediátricos. En el
año 2005 el grupo de calidad Calitox de la Asociación Española de Toxicología realizó su pro-
puesta de indicadores referidos a la asistencia toxicológica en urgencias.
El manual de estándares de acreditación para servicios de urgencias hospitalarios publica-

do por SEMES en el año 2004 incluye un apartado dedicado a la monitorización de calidad y
menciona ejemplos de indicadores a evaluar. En la segunda edición de 2008 describe y reco-
mienda específicamente algunos indicadores siguiendo el método utilizado en los trabajos
mencionados hasta ahora.
En el plano internacional cabe destacar también las aportaciones en el campo de los indi-
cadores de calidad de las sociedades competentes en atención urgente de Estados Unidos,
Canadá, Reino Unido y Australia así como de los organismos referentes en calidad asistencial.
Las sociedades científicas de diversas especialidades han desarrollado también indicadores

referentes a temas propios, algunos de los cuales inciden en la atención urgente y que se
pueden adoptar también como referencia.
10
3. Metodología de evaluación y
mejora de la calidad

La evaluación y mejora de la calidad contempla dos sistemas básicos:
• El denominado "por posibilidades de mejora", que parte de la identificación de proble-

mas (qué podemos o debemos mejorar) seguida de su análisis y propuestas de mejora,
basándose conceptualmente en el ciclo de evaluación y mejora adaptado de Heather
Palmer, o el más conocido como PDCA (Pla, Do, Check, Act) de Robert Deming.
• Los "sistemas de monitorización" que parten de la evaluación periódica de aquellos as-

pectos más relevantes de la asistencia por medio de indicadores.
En todo caso, los enfoques se complementan. Los equipos de mejora pueden trabajar en base
a una u otra sistemática, dependiendo de su enfoque. En la situación real es habitual trabajar para-
lelamente con las dos. Los sistemas de monitorización son una fuente que nos permite detectar
posibilidades de mejora cuando el resultado de un indicador es subóptimo. A su vez, cuando he-
mos puesto en marcha una medida correctora a un problema se pueden definir indicadores que
midan aspectos clave del tema y nos permitan una evaluación periódica para constatar que el pro-
blema está bajo control. Esta interrelación se puede observar de manera gráfica en la figura 3.
Ya que en este manual tratamos de la evaluación con indicadores, describiremos única-

mente los sistemas de monitorización.
Figura 3.
Posibilidades de mejora Sistemas de monitorización

Detección
Dimensionado
Priorización
Análisis causal Selección aspectos

relevantes
Definición de criterios
Elaboración
Diseño de estudios
de indicadores
Análisis de acciones
Recogida datos
Implementación de acciones
Reevaluación Resultados
11
4. Sistemas de monitorización.
Diseño de un sistema para
evaluar la calidad

SISTEMAS DE MONITORIZACIÓN
Un sistema de monitorización mide y evalúa, de forma periódica, aspectos relevantes de

la asistencia mediante el uso de indicadores de calidad, que constituyen la unidad básica de
un sistema de monitorización.
Un sistema de monitorización requiere definir el tipo de atención que se realiza en un

determinado servicio o centro mediante un proceso de "dimensionamiento", establecer la
cartera de servicios, definir los procesos, establecer las principales áreas de trabajo y crear
los indicadores que permitan la medición. Estos indicadores, que se evalúan de forma perió-
dica, permiten tener una visión de conjunto de la calidad del servicio y actuar en los casos
en que se presenten desviaciones.
La monitorización permite asegurar que "aquello que es básico está bien". Se trata de un
sistema basado en medidas cuantitativas repetidas. Las variaciones que se producen en los
resultados sucesivos de un indicador no pueden ser interpretadas directamente, ya que es-
tas variaciones pueden ser debidas al azar, en este caso nos solemos referir como causas
sistémicas, o bien aspectos relacionados con las personas, profesionales, organización, entor-
no, etc., en cuyo caso hablamos de causas extrasistémicas. Estas últimas serán el objetivo de
un sistema de monitorización y nos señalizarán los aspectos que hemos de trabajar para
mejorar la calidad de la atención prestada.
En cualquier caso, la monitorización tiene como finalidad última la identificación de pro-

blemas, situaciones mejorables o bien desviaciones y los indicadores actúan como una señal
de alarma que nos advierte de esta posibilidad.
El sistema de monitorización permite: Los indicadores aportan a los sistemas

de monitorización:
• Conocer el nivel de calidad de un • Medida de aspectos concretos y

servicio específicos
• Identificar áreas de excelencia • Resultados cuantitativos
• Identificar oportunidades de mejora o • Información válida, fiable y objetiva
desviaciones • Señal de alarma precoz
• Desencadenar acciones de mejora • Disponibilidad de estándares
• Seguimiento de objetivos • Posibilidad de comparación
• Acreditar nuestro nivel de calidad (benchmarking)
13
Como un indicador es un instrumento de medición, que utilizaremos de forma sistemáti-
ca y cuyo resultado será tenido en cuenta en la gestión de calidad, tendremos que garantizar
que refleja la realidad.
Por ello cabe tener en consideración tres características o propiedades que debe reunir
todo indicador:
1. Validez. Un indicador es válido cuando cumple su objetivo de identificar situaciones

en que se podría mejorar la calidad de la asistencia. También se puede hablar de "vali-
dez aparente" (FACE validity) cuando nos referimos al grado en que el indicador es in-
teligible o, lo que es lo mismo, que se entiende su sentido e importancia sin demasia-
das explicaciones.
2. Sensibilidad. Cuando detecta todos los casos en que se produce una situación o
problema real de calidad.
3. Especificidad. Cuando solamente se detectan aquellos casos en que existen proble-

mas de calidad.
Asimismo se considera que un buen indicador aplicable a todos los servicios y que per-
mita una comparación entre centros debería ser:
• Relevante. Mide características del sistema de salud que son útiles para los profesio-
nales, usuarios y administración.
• Fiable. Los diferentes resultados del indicador son debidos a diferencias reales de
cumplimiento y no a diferencias de interpretación.
• Factible. Hace referencia a la posibilidad y facilidad de monitorizar el indicador.
Estos aspectos deben tenerse en cuenta cuando se proceda al diseño de indicadores, se-
leccionando aquellos relevantes con un mayor nivel de validez, sensibilidad y especificidad. La
determinación de la fiabilidad y la factibilidad suele requerir de estudios de validación con pi-
lotajes en diversos centros por observadores diferentes.
En la figura 4 se muestran los pasos a seguir para diseñar un sistema de evaluación de ca-
lidad mediante indicadores y que son fundamentalmente los siguientes.
a. Definir el proceso
Consiste en especificar el ámbito de la asistencia que se someterá a monitorización. Con-

viene definir las actividades profesionales, estructuras, circuitos, etc. que intervienen en el
proceso. Esto nos garantiza que no nos olvidaremos de ningún aspecto importante suscepti-
ble de mejora. Cuando se trata de un servicio se corresponde con la fase de dimensiona-
miento que intenta presentar un mapa completo de su realidad.
14
SISTEMAS DE MONITORIZACIÓN. DISEÑO DE UN SISTEMA PARA EVALUAR LA CALIDAD
Figura 4.
Definir el proceso

Identificar aspectos
más relevantes
Diseñar indicadores
Establecer estándares Identificar y poner

en marcha medidas
Recoger y tabular correctoras
Comparar con estándares Buscar causas
Conseguido NO SI
Existe problema
SI
Situación aceptable NO
b. Seleccionar los aspectos más relevantes
Se trata de priorizar los aspectos más importantes relacionados con el proceso definido.
Podemos utilizar diferentes criterios de priorización como son:
• Número de pacientes afectados.

• Riesgo de la actividad para el paciente.
• Actividad identificada como problemática.
• Actividad sujeta a amplios grados de variación.
c. Diseño de indicadores
Para la construcción de indicadores es recomendable definir y considerar una serie de

apartados que serán de ayuda para la correcta interpretación del mismo y la obtención de
resultados. Ello nos permitirá la adopción de un lenguaje común que repercutirá en un mayor
grado de concordancia y de posibilidad de comparación real.
Los apartados a definir son fundamentalmente los siguientes:
Nombre
Cada indicador debe tener un nombre y, a ser posible, un número de código. El enuncia-
do debe ser en plural ("pacientes", no "paciente") y la redacción debe reflejar que son suce-
sos ("autopsia de pacientes con trauma que murieron en 48 horas", "NO porcentaje de au-
topsias a pacientes con trauma muertos en 48 horas").
15
Dimensión
La calidad de la asistencia viene determinada por un cierto número de factores que a

su vez son características o atributos del proceso asistencial que denominamos dimensio-
nes. Los indicadores evalúan una o varias de estas dimensiones. Dado que algún indicador
puede evaluar un número elevado de ellas es útil que por consenso se determinen cuáles
son las más relevantes. Las dimensiones que valoramos con mayor frecuencia son las si-
guientes:
Accesibilidad: facilidad con que un paciente puede obtener la asistencia que precisa.
Oportunidad: grado en el que se proporciona la asistencia al paciente cuando la necesita.
Efectividad: grado en que la asistencia se proporciona de modo correcto según los conoci-
mientos actuales. Nos relaciona el beneficio alcanzado con el beneficio alcanzable.
Eficacia: grado con que un servicio tiene la posibilidad de cubrir la necesidad para la que
se usa. Nos relaciona el beneficio alcanzable con el máximo beneficio concebible.
Conveniencia: grado en que la asistencia recibida concuerda con las necesidades del pa-
ciente.
Eficiencia: grado en que la asistencia obtiene el efecto deseado con el mínimo esfuerzo o
despilfarro posible.
Continuidad: grado en que la asistencia que necesita el paciente está coordinada eficaz-
mente entre diferentes profesionales y organizaciones y con relación al tiempo.
Intimidad: los derechos de un paciente de controlar la distribución y entrega de datos re-

lativos a su enfermedad.
Confidencialidad: la información que el equipo asistencial obtiene de o sobre un paciente

no puede exponerse a terceras partes sin el consentimiento del paciente.
Seguridad: grado en que la asistencia permite minimizar o evitar cualquier riesgo o peligro.
Relacionado con la reducción de riesgo de la atención sanitaria y el riesgo del entorno de la
asistencia para los pacientes, familiares y profesionales.
Participación: la implicación del paciente en el proceso de toma de decisiones sobre asun-

tos relativos a su salud.
Adecuación: proveer un servicio cuando existe la necesidad o no proveerlo cuando no es

necesario.
Aceptabilidad/Satisfacción: grado en que la atención prestada satisface las expectativas del

paciente. No siempre guarda relación directa con el nivel de calidad científico-técnica. Inter-
viene el proceso de relación interpersonal.
16
Apoyo del entorno: grado de disponibilidad de espacios, equipos y medicaciones para las
necesidades del paciente.
Justificación

Hace referencia a la utilidad del indicador como medida de calidad. Se relaciona con la va-
lidez y con la respuesta a la pregunta ¿tiene sentido aquello que vamos a medir?
Fórmula
Expresión matemática que reflejará el resultado de la medición. Generalmente se expresa

en forma de porcentaje pero también puede expresarse como media o número:
Nº de pacientes a los que les ocurre el suceso del indicador / Nº de pacientes que tienen
la condición o proceso específico que valora el indicador (universo).
La fórmula puede establecerse en negativo o en positivo en función de si deseamos medir

un suceso deseable o indeseable o resaltar uno de los dos aspectos de un proceso determi-
nado.
Explicación de términos
Definición de aquellos aspectos del indicador que pueden ser ambiguos o sujetos a inter-
pretaciones diversas. Estos deben exponerse exactamente como aparecen y en el mismo orden.
Población
Descripción de la unidad de estudio que será objeto de nuestra medición. Puede referirse
a exploraciones, pacientes, visitas, etc. En algunas situaciones será necesario introducir crite-
rios de exclusión a la población objeto de estudio.
Al realizar la cuantificación del indicador, no siempre es necesario (ni factible) medir so-
bre la totalidad de la población definida. En estos casos se recurre a la revisión de una mues-
tra. Éste puede ser el caso de indicadores referidos al nivel de cumplimiento del informe de
alta, el tiempo de respuesta de analíticas, etc. En estos casos no es necesario verificar el cum-
plimiento del indicador en todos y cada uno de los informes y analíticas sino que se puede
utilizar una muestra. Para escoger la muestra habrá que tener en cuenta el número de unida-
des necesarias (tamaño) y las condiciones de selección aleatoria para que el resultado del in-
dicador sea representativo. Si la muestra se recoge bajo las condiciones adecuadas podemos
afirmar que su valor será igual al de la población.
Tipo
Hace referencia al enfoque de la evaluación y se identifican como de estructura, proceso

o resultado.
Estructura: elementos necesarios para la atención tanto en lo que hace referencia a recur-
sos humanos, tecnología o protocolos. Valora los recursos que disponemos para realizar una
17
actividad. Generalmente la evaluación de estos indicadores se realiza en base a la existencia
(SI) o ausencia (NO) de la estructura, recurso, etc. que mide.
Proceso: forma en la que desarrollamos la atención o actividad asistencial realizada al paciente.
Resultado: consecuencias de la atención. Mide lo que le pasa (o no le pasa) al paciente

después de haberle hecho (o no haberle hecho) algo.
En este apartado también se puede mencionar que los indicadores pueden ser de suceso
o centinelas que son aquellos que miden un resultado grave, indeseable y a menudo evitable
de la asistencia del paciente en que es de obligada revisión cada caso. Por el contrario los in-
dicadores de índice se revisan sólo si la tasa de sucesos muestra una tendencia significativa
dentro de una institución a lo largo del tiempo, excede umbrales predeterminados o eviden-
cia diferencias significativas cuando se compara con los índices de servicios similares.
Fuente de datos
Define el origen de la información y la secuencia de obtención de los datos necesarios

para poder cuantificar el indicador. Es un aspecto importante ya que el nivel de desarrollo de
los sistemas de información de cada servicio puede condicionar la posibilidad de medir el in-
dicador o de facilitar esta medición.
En las experiencias realizadas con indicadores en los servicios de urgencias ha quedado

patente la relevancia de los sistemas de información y la dificultad que supone su falta a cual-
quier nivel de gestión y por supuesto para la gestión de la calidad.
Estándar
Refleja el nivel deseado de cumplimiento del indicador y nos indica el nivel a partir de
donde se establece la alarma. Las fuentes para establecer el estándar son diversas siendo dese-
able que exista evidencia científica al respecto. En los diversos indicadores se han considerado
datos de autoridades en la materia, consensos, recomendaciones de sociedades científicas, re-
comendaciones de instituciones, resultados de meta análisis e incluso a falta de los anteriores
datos sobre prevalencia. Este apartado ha de ser considerado como estándar orientativo dada
la variabilidad de las fuentes consultadas que no siempre coinciden o que presentan un inter-
valo amplio de resultados. Cuando la variación es muy importante o bien no se explicita el es-
tándar al igual que cuando no se han encontrado referencias bibliográficas suficientemente
contrastadas se suele hacer servir el término "no establecido" para referirse al estándar o
bien "tendencia a" un porcentaje determinado. En otras ocasiones el estándar se sitúa en el
100% o 0% cuando se considera que se trata de situaciones o actividades fundamentales y que
por lo tanto debe asegurarse que aquello que es básico se está realizando bien.
Comentarios
Este apartado se reserva para las reflexiones sobre la validez del indicador o para poner
de manifiesto posibles factores de confusión que se habrán de tener en cuenta a la hora de
interpretar los resultados. Asimismo se pueden incluir las referencias bibliográficas más rele-
18
vantes con referencia al indicador, mención sobre el origen del estándar y en general todas
aquellas observaciones que ayuden a la comprensión o aplicación del indicador.
Ello permite confeccionar para cada indicador una plantilla como la siguiente:

Nombre del indicador
Dimensión Ámbito que mide
Justificación Utilidad del indicador como medida de calidad. ¿Tiene
sentido? ¿Por qué lo medimos?
Fórmula Nº de pacientes a los que les ocurre el suceso del indi-
cador / Nº de pacientes que tienen la condición o pro-
ceso específico que valora el indicador
Explicación de términos Definición de términos del indicador que pueden que-
dar ambiguos
Población Descripción clara de la unidad de estudio
Tipo Estructura / Proceso / Resultado
Estándar orientativo Nivel recomendado de cumplimiento del indicador. A
partir de cuándo se establece la alarma.
Centinela / Índice
Fuente de datos Origen de los datos necesarios para el cálculo del indi-
cador. Modo de obtención
Comentarios Observaciones para una mejor comprensión, fuentes de
referencia, etc.
d. Iniciar las actividades sistemáticas de medición
Consiste en la recogida y tabulación periódica de los resultados. Para llevarlo a cabo se

debe decidir previamente con qué frecuencia se realizarán las mediciones. Esta puede variar
en función del tipo de suceso, su incidencia, el interés de la organización o la accesibilidad a
la información. Habitualmente se sitúan entre una frecuencia mensual y una anual. También
se puede realizar la medición a través de una muestra, en cuyo caso tendrá que cumplir las
condiciones de tamaño y selección adecuadas para ser considerada como potente y repre-
sentativa. De esta manera se obtendrá una estimación del nivel de cumplimiento del indica-
dor.
Además de la frecuencia de las mediciones se deben establecer los responsables que rea-
lizarán la medición y, si fuera preciso, quién validará los resultados.
e. Comparar con los estándares establecidos previamente
La comparación se establecerá con el estándar de referencia y con los resultados anterio-

res de este indicador. La primera comparación permite detectar las situaciones subestándar,
es decir las inferiores al nivel mínimo requerido, y la segunda, la evolución en el tiempo y el
comportamiento del indicador. El método que se utiliza habitualmente es la comparación es-
tadística aunque también se pueden utilizar los gráficos de control.
19
f. Interpretación de los resultados
Se debe considerar como signo de alarma un resultado subestándar o un empeoramiento

de los resultados. Ante esta situación hay que plantearse si la situación es debida al azar (cau-
sa sistémica) o si se está realmente ante un problema o situación mejorable (causa extrasis-
temica), en cuyo caso se debe de actuar. A veces la actuación es clara y evidente pero, si des-
conocemos las causas del problema, será necesario iniciar los pasos del ciclo de evaluación.
Es en este momento cuando un sistema de monitorización se complementa con el ciclo de
evaluación para obtener los resultados previstos.
Es importante recordar que algunos indicadores expresan el resultado de la interacción

del servicio de urgencias con otras organizaciones, como los hospitales de referencia o el
transporte sanitario, o con la propia organización del hospital, como en el caso de la de ges-
tión de camas. En estos casos la identificación de las causas que inciden en el no cumplimien-
to del indicador debe de situar las acciones en el nivel que corresponda.
g. Implantación de medidas correctoras
Es una parte fundamental del sistema de monitorización ya que lo que pretendemos es

mejorar una situación que hemos identificado como subóptima hasta que alcance el nivel que
hemos establecido como óptimo.
h. Monitorización
Una vez identificadas las causas y propuestas e implantadas las acciones de mejora se
continúa con las mediciones sistemáticas del indicador observando si las acciones emprendi-
das han producido las mejoras deseadas. Si éste es el caso diremos que el indicador está "ba-
jo control".
20
5. Criterios de selección de
indicadores

A la hora de seleccionar un conjunto de indicadores para su monitorización en los servi-
cios de urgencias debe tenerse en cuenta que existen diferentes fuentes que generalmente
son complementarias.
El proceso que hemos comentado en capítulos anteriores requiere dimensionar el servi-

cio, seleccionar aquello que consideramos más relevante siguiendo unos criterios objetivos y
posteriormente diseñar los indicadores que vamos a monitorizar. Si esto lo realizamos a nivel
de cada servicio de urgencias concreto obtendremos indicadores para las actividades que he-
mos priorizado como más relevantes, que no necesariamente tienen que coincidir en su tota-
lidad con los diseñados por otros servicios. Si no coinciden, podremos establecer compara-
ciones de datos de nuestro servicio en el tiempo pero difícilmente podremos compararnos
con servicios del entorno más cercano o más amplio. Dado que un número importante de
procesos que se realizan en los servicios de urgencias son similares y hay fuerte coincidencia
en los aspectos que se consideran como relevantes existe la posibilidad de realizar el proce-
so de diseño a un nivel global. Esta tarea la suelen realizar las sociedades científicas compe-
tentes que como resultado ofrecen un amplio abanico de indicadores entre los que cada ser-
vicio escoge aquellos que considera más oportunos para su caso con la garantía del trabajo
realizado por expertos así como una selección de aquellos que consideran de monitorización
recomendada para todos. Ello nos permite una comparación entre servicios de urgencias di-
ferentes y establece la premisa para un benchmarking además de permitir ver nuestra evolu-
ción en el tiempo.
Otra fuente de indicadores que se genera en el mismo servicio es la del diseño o aplica-
ción de aquellos que nos son útiles para monitorizar el cumplimiento de objetivos estableci-
dos en el servicio u hospital así como para evaluar sistemáticamente la efectividad de accio-
nes correctoras desencadenadas por la detección de oportunidades de mejora ya sea por
obtener valores subestándares en algún indicador como por la detección de problemas me-
diante el sistema de posibilidades de mejora.
La administración sanitaria o las organizaciones contratantes de servicios de las diversas

comunidades autonómicas pueden establecer como objetivos de calidad la monitorización de
algún indicador o incluso el mantenimiento del mismo dentro de unos estándares, ya sean ge-
nerales o asociados a prioridades de salud determinadas e incluso como criterios de acredi-
tación. Es deseable que a la hora de establecerlos trabaje en estrecha colaboración con la so-
ciedad científica competente.
Dentro de los requisitos que exigen los diversos modelos de acreditación existen tam-
bién recomendaciones sobre evaluación continua de indicadores que tendremos en cuenta a
la hora de seleccionar los indicadores a monitorizar.
21
Finalmente la consulta de bibliografía nos permite valorar indicadores recomendados
por otras sociedades relacionadas con la asistencia urgente y emergente, las sociedades
de urgencias y emergencias de otros países así como las organizaciones relacionadas con
esta materia. También nos permite acceder a indicadores diseñados para monitorizar pro-
cesos o acciones de mejora concretos en otros hospitales y que nos pueden ser útiles,
entre otros.
Una vez disponemos de indicadores recogidos de diferentes fuentes hemos de considerar

un conjunto de criterios a la hora de seleccionar los indicadores que monitorizaremos. Entre
ellos destacamos:
1. Por motivos obvios, un factor importante de priorización es el de la obligatoriedad de

la monitorización del indicador por parte de la administración sanitaria, organización
contratante de nuestros servicios o entidad acreditadora (modelos de acreditación,
acreditación por parte de la sociedad científica competente). Generalmente la propia
institución hospitalaria facilita la obtención de los datos como parte de un conjunto
básico de datos (informatización, obtención automática regular dentro de los cuadros
de mando de la institución, etc.).
2. Recomendación por parte de la sociedad científica de un conjunto de indicadores.
3. Los indicadores que nos permiten la evaluación de medidas correctoras ante proble-
mas detectados por los sistemas mencionados antes deben ser también priorizados ya
que se supone que la corrección de las desviaciones es un elemento fundamental para
la mejora del proceso.
4. Factibilidad de su medición. La medición y monitorización del indicador ha de ser posi-

ble en nuestro hospital y la relación entre su utilidad y la inversión en tiempo y recur-
sos para su obtención ha de ser positiva. La posibilidad de registro y obtención infor-
matizada de los datos facilita enormemente la medición.
5. Posibilidad de realizar acciones correctoras en caso de no cumplir con el estándar. Si

se prevé de antemano que las actuaciones para corregir las desviaciones que pueda
presentar un indicador concreto escapan a las competencias razonables de nuestra ins-
titución su monitorización puede suponer una tarea meramente informativa. Además, la
imposibilidad de realizar acciones correctoras después del esfuerzo de la monitoriza-
ción pueden influir negativamente en la predisposición e implicación de los profesiona-
les en el proceso. En este punto es capital la complicidad de la dirección del hospital y
el consenso previos a la puesta en marcha del sistema.
6. Si queremos valorar la calidad global del proceso asistencial debemos escoger un set
de indicadores que representen aquellas dimensiones que consideramos como más re-
levantes y escoger para cada dimensión los indicadores que consideremos más adecua-
dos para evaluarla. Cabe tener en cuenta que dada la complejidad de la atención es di-
fícil que un set de indicadores nos permita una visión fotográfica de la calidad global;
no obstante una selección que tenga en mente los objetivos principales del SUH puede
ser una aproximación útil.
22
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE INDICADORES
7. El grueso de indicadores a monitorizar no debe ser demasiado extenso, pero suficien-

te, por lo que se precisa de un trabajo de selección cuidadoso.
8. La posibilidad de comparación intercentros se puede realizar solamente si existe un

grupo de indicadores monitorizados en todos o varios servicios de urgencias así como

cuando estos indicadores están bien definidos. Estas comparaciones son realmente úti-
les cuando las diferencias que pueda haber se deban a variaciones en la práctica y no a
interpretaciones diferentes. Para ello es importante realizar estudios de validación de
indicadores.
A pesar de todo lo mencionado existen casos en que se sacrifica alguna cualidad del indi-
cador para poder realizar una aproximación a una oportunidad de mejora, conscientes de
que tendremos que realizar un análisis más profundo. Así el indicador tasa de retornos en 72
horas suele ser relativamente fácil de obtener y monitorizar si se consideran los retornos
por cualquier motivo. En estos casos no todos los retornos son debidos a un problema de
calidad (el indicador es poco específico) pero se recomienda su medida y comparación en el
tiempo así como una investigación detallada periódica de los motivos de reconsulta. Ello ha
llevado a diversos servicios a detectar circuitos anómalos de ingreso o consulta, aplicación de
conceptos de facturación no pertinentes, problemas de calidad verdaderos, etc.
23
6. Aspectos a considerar a la
hora de trabajar con indicadores

LOS INDICADORES SON INDICADORES
Los indicadores son herramientas de medición muy importantes que describen de mane-
ra sucinta aspectos importantes del sistema. Su utilización debe permitir entender cómo fun-
ciona el sistema y cómo se puede mejorar, monitorizar si las actuaciones del sistema consi-
guen mantenerse dentro de un estándar consensuado y cumplir con nuestra responsabilidad
de evaluar el sistema y ofrecer datos objetivos a profesionales, pacientes y organizaciones.
No obstante, los indicadores despiertan también recelos y nos pueden incomodar si no acep-
tamos algunas de sus limitaciones.
El indicador es una señal de alarma que nos lleva a averiguar qué ocurre. En un panel de
instrumentación equivale a la luz roja que indica que algo va mal o un screening o una deter-
minación analítica que muestra una alteración de los valores normales que debe ir seguida de
un proceso de interpretación, evaluación, diagnóstico y tratamiento. No es una mera colec-
ción de datos per se; el objetivo último es la mejora y los indicadores juegan su papel en este
proceso.
Los indicadores deben evaluarse dentro del contexto de los objetivos que hayamos esta-
blecido y, de la misma manera, a la hora de establecer objetivos debemos disponer de indica-
dores cuya monitorización nos pueda mostrar si el objetivo se cumple y en caso negativo va-
lorar porqué no se cumple.
El logro de resultados subóptimos no es motivo para buscar excusas que lo justifiquen si-
no de interpretar el resultado y buscar líneas de mejora. Tampoco es motivo para perder de
vista el proceso global y las finalidades mencionadas y ceñirse únicamente a establecer sub-
terfugios para maquillar el resultado del indicador ya que ello no obedece en absoluto al es-
píritu de la monitorización.
Para que los indicadores generen cambios o mejoras deben utilizarse dentro de una es-
trategia de información que establezca los objetivos de manera inteligible e inteligente (ra-
zón) y de manera que los profesionales sientan que pueden y deben hacer algo (emociones).
Una buena comunicación en forma y fondo es imprescindible para ello.
PARTICIPACIÓN Y COMPROMISO DE PROFESIONALES
La implantación total de un sistema de monitorización de calidad hasta su consolidación

es un proceso a largo plazo que requiere el compromiso de los profesionales del servicio y
de la dirección del hospital.
25
Los profesionales del servicio (médicos, enfermería, auxiliares, administrativos, etc.)
son los primeros y últimos determinantes de la calidad. Los primeros porque son sus
actuaciones basadas en sus conocimientos, habilidades y actitudes las que tienen una in-
cidencia directa en la calidad científico-técnica de la atención y los últimos ya que su
contacto directo con el usuario permite transmitir, consciente o inconscientemente, in-
formación con la que el usuario se forma su imagen de la calidad que percibe (trato,
predisposición, confianza, etc.) de los profesionales mismos, del servicio y del hospital.
Incluso si existe un servicio específico de calidad centralizado del hospital que realiza o
tutoriza la implantación y seguimiento del sistema, los profesionales del SUH deben par-
ticipar de manera directa en el proceso debiendo seleccionar para ello la forma más
idónea en función de las características (estructura, idiosincrasia, formación en calidad,
etc.) del servicio.
La participación en el diseño de procesos e indicadores y en su monitorización favorece

la implicación en la mejora de calidad así como la cohesión del servicio. En este punto es ca-
pital el feed-back periódico de los resultados y la participación en el análisis de las causas de
los resultados subóptimos y de la planificación de las acciones de mejora.
La implantación de un sistema de monitorización de calidad debe contar también con el

consenso y la complicidad de la dirección del centro y su compromiso en apoyar las medidas
correctoras que se deriven del incumplimiento de los estándares de los indicadores monito-
rizados.
EVOLUTIVIDAD
Los indicadores y su monitorización pueden variar con el tiempo y con el grado de cum-
plimiento. Surgen nuevos indicadores relacionados con nuevos procesos o prioridades y se
eliminan otros que puedan quedar obsoletos o se varían los plazos de la medición de algunos
que sistemáticamente se hallan en valores óptimos. Ello traduce el carácter dinámico de los
sistemas de monitorización y obliga a realizar revisiones periódicas como es la intención de
este mismo manual.
ATENCIÓN URGENTE COMO PROCESO TRANSVERSAL CON DIFERENTES

ACTUANTES
Hoy en día somos conscientes de que la atención urgente es un proceso transversal

que se inicia en el momento en que el paciente presenta un problema de salud que es o
considera de solución urgente y en cuya asistencia participan diversos actuantes que
muchas veces pertenecen a instituciones u organismos diferentes. La continuidad asis-
tencial en atención urgente que debe garantizar el sistema sanitario precisa de la coor-
dinación e integración de procesos. Cada vez más el éxito de las actuaciones y la cali-
dad de las mismas exige esta visión global que sobrepasa el ámbito del SUH y para la
que se diseñan indicadores de calidad específicos. La implicación en este proceso y en
lograr valores óptimos permite trascender nuestra actuación más allá de los límites de
la estructura física del hospital. Por ello el diseño de estos indicadores precisa del tra-
26
ASPECTOS A CONSIDERAR A LA HORA DE TRABAJAR CON INDICADORES
bajo conjunto de todos los intervinientes en colaboración con las autoridades sanitarias
garantes. No es de extrañar pues que, además de la monitorización de indicadores pro-
pios del SUH, debamos conocer los resultados de la monitorización de estos indicado-
res globales y evaluar cuál puede ser nuestra actuación en la mejora de sus resultados.
Así, por ejemplo, nuestros indicadores sobre la asistencia de la cardiopatia isquémica o

el ictus en urgencias pueden ser excelentes pero los indicadores sobre demora entre
primer síntoma percibido por el paciente y la primera atención médica francamente me-
jorables. En este caso nuestra implicación en la formación e información de pacientes y
familiares atendidos sobre este problema así como nuestra participación en las redes de
coordinación y triaje pueden incidir positivamente en la mejora.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
A partir del informe del Institute of Medicine "To err is human: building a safer health
care system" de 1999, los diferentes actores en el sistema sanitario tomaron consciencia
de la magnitud y repercusión de la seguridad clínica en la salud de los pacientes así co-
mo de su impacto en los costes de la asistencia y su estrecha vinculación con la no cali-
dad. Desde entonces se han realizado numerosos estudios y se han desarrollado estra-
tegias de detección, análisis y prevención de riesgos bajo el auspicio de organizaciones
como la OMS, las organizaciones más significadas en el estudio de la calidad a nivel na-
cional e internacional, diversas sociedades científicas o instituciones y los sucesivos go-
biernos de diversos países. Hoy en día la seguridad y la atención centrada en el paciente
son dos dimensiones que se consideran transversales a las demás dimensiones de la ca-
lidad y que son condición indispensable para el resto. Así, la misma OMS menciona que
"La seguridad es la base para unos cuidados de calidad, es el fundamento de la calidad,
un principio fundamental del cuidado del paciente y un componente crítico del control
de calidad".
Los aspectos relacionados con la seguridad clínica del paciente atendido en urgencias han
sido desde siempre una dimensión considerada como muy relevante por parte de los profe-
sionales de urgencias y por los equipos que han trabajado en la elaboración de indicadores.
De esta manera, de los 103 indicadores diseñados por la SCMU, un 54% tenían la seguridad
como dimensión principal. Este también era el caso del manual de indicadores de la SEUP
(51% de 89) y del de Calitox (75% de 24). En el presente manual los indicadores que miden
explícitamente aspectos que se pueden relacionar directamente con la seguridad del paciente
llegan a casi el 70% del total aunque de manera implícita se puedan relacionar casi todos. De
igual manera la acreditación de los SUH por parte de SEMES constituye también un ejercicio
de mejora de la seguridad ya que establece unos requerimientos cuyo cumplimiento repercu-
te de manera directa o indirecta en la mejora de la seguridad en casi un 70% de las normas
que exige o recomienda.
Actualmente se están desarrollando y validando indicadores específicos de seguridad

del paciente tanto a nivel internacional como nacional que pueden tener su aplicación en
el SUH, algunos de los cuales se mencionan ya en este manual. Su importancia y utilidad
nos abre la puerta para un futuro manual de seguridad clínica en los servicios de urgen-
cias.
27
SATISFACCIÓN DE LOS PROFESIONALES
La satisfacción del profesional en su lugar de trabajo es un factor decisivo en la calidad

científico-técnica así como en la percepción del paciente sobre el servicio que recibe. Uno
de los principales objetivos de la gestión de cualquier servicio es el de procurar un entor-
no seguro y favorable para el desarrollo profesional y humano de los profesionales que
han de desempeñar su trabajo habitual en él. Este entorno favorable comprende aspectos
relacionados con las condiciones físicas y de recursos de su entorno, con las condiciones
laborales y establecimiento de una carrera profesional reglada, con el tipo de tareas que
realiza en su jornada de trabajo, con las relaciones interpersonales y con otros servicios,
con el reconocimiento de su trabajo, con la autonomía, con la participación en la toma de
decisiones, y con el apoyo y oportunidades de acciones formativas, investigadoras y do-
centes.
SATURACIÓN DEL SERVICIO
Las situaciones de saturación del SUH comportan consecuencias bien estudiadas sobre
pacientes y profesionales que culminan en una menor seguridad clínica tanto para el pa-
ciente como para el profesional. A ello contribuyen un gran número de disfunciones que
se generan como son las alteraciones en la comunicación y transmisión de la información,
las demoras en proporcionar atención y enlentecimiento del proceso asistencial por so-
brecarga, el sufrimiento prolongado y la obtención de resultados peores en los pacientes
así como su insatisfacción, el descenso de la productividad de los profesionales, la falta de
formación en hospitales docentes y la creación de un entorno que es terreno abonado
para situaciones de violencia. Un gran número de indicadores pueden afectarse negativa-
mente por la saturación del SUH por lo que deben desarrollarse estrategias para prever y
prevenir en lo posible esta situación y, en caso de producirse, adoptar las medidas más
oportunas (SUH y hospital) para minimizar sus efectos tanto en el tiempo como en sus
repercusiones.
EL SUH ESTÁ INTEGRADO EN EL HOSPITAL
Existen indicadores de la atención urgente cuyo resultado se ve influido por acciones

u omisiones de otros servicios del hospital y que por tanto miden un nivel de calidad más
global de la institución y de cómo se organiza para proporcionar y mejorar la atención
urgente. Debemos ser conscientes de que las mejoras en estos indicadores dependerán
también de instancias ajenas al SUH y para ello es imprescindible el posicionamiento de la
dirección. No obstante, ante las situaciones subóptimas se precisa aplicar la misma meto-
dología de detección de oportunidades de mejora que ya se ha mencionado. En este apar-
tado se incluyen los indicadores que hacen referencia a tiempos de demora en el ingreso
hospitalario, permanencias superiores a 24 horas en el servicio de urgencias, demoras en
intervenciones quirúrgicas urgentes, tiempo de respuesta de consultores, adecuación de
las salas de diagnóstico por la imagen, tiempo de respuesta de analíticas y exploraciones
radiológicas entre otras.
28
ASPECTOS A CONSIDERAR A LA HORA DE TRABAJAR CON INDICADORES
SATISFACCIÓN DEL PACIENTE
Se considera la satisfacción del cliente como una dimensión o atributo de la calidad aun-
que si hablamos con mayor propiedad constituye un objetivo principal de la asistencia dentro
de un sistema de atención orientada al paciente. Siendo ello así se han desarrollado y aplica-

do de manera intensiva numerosas encuestas validadas y representativas para medir la per-
cepción de los pacientes sobre la asistencia que reciben. Además de las encuestas tenemos
otras herramientas de medición directa o indirecta como pueden ser el análisis de las recla-
maciones y sugerencias, el resultado del trabajo de grupos focales o nominales, auditorías,
etc. En todo caso en el concepto de satisfacción interviene la importancia que el paciente
asigna a cada ámbito de la atención, la percepción de los resultados de la atención sanitaria y
las expectativas de cómo le iban a prestar la atención. Desglosando los elementos que con-
tribuyen a la satisfacción de los pacientes, algunos autores han distinguido entre:
a. Elementos que resultan indiferentes para los pacientes y que aportan poco a su satis-
facción.
b. Elementos que valoran y que si no los reciben generan insatisfacción.
c. Elementos inesperados para el paciente cuya presencia incrementa notoriamente la sa-
tisfacción.
d. Elementos claramente negativos que focalizan la percepción.
La identificación de estos elementos nos permite priorizar las actuaciones a realizar para
mejorar el grado de satisfacción de nuestros pacientes.
No entraremos en los modelos y metodología de las encuestas de satisfacción, sólo re-

cordaremos que tanto el INSALUD en su momento como los servicios de salud de las dife-
rentes autonomías realizan de manera sistemática y estructurada encuestas de satisfacción y
que el Ministerio de Sanidad publica anualmente desde 1997 el Barómetro Sanitario, con da-
tos sobre la satisfacción a nivel nacional. Sí podemos mencionar que en la atención sanitaria
global la satisfacción se asocia a: accesibilidad, competencia de los profesionales, confort de
las instalaciones, disponibilidad de equipamientos, empatía de los profesionales, información,
posibilidades de elección, capacidad de respuesta de los profesionales y continuidad de cuida-
dos. Una atención ideal incluiría: información suficiente y comprensible, amabilidad y cortesía
en el trato, interés por parte de los profesionales en el problema del paciente, trato persona-
lizado y alta competencia profesional. Otros estudios que diferencian entre pacientes satisfe-
chos y pacientes insatisfechos observan que la insatisfacción viene relacionada con carencias
de información, tecnología considerada como obsoleta, demoras en la atención o con escaso
confort. Por otra parte la satisfacción se relacionó con la capacidad de comprender las nece-
sidades del paciente, amabilidad del trato, el interés que cree que tienen los profesionales por
el paciente, cumplimiento con lo que se dice al paciente (pruebas, citas, etc.) y tiempos de es-
pera reducidos.
29
7. Metodología de la
elaboración de indicadores de
los servicios de urgencias

Para la elaboración de este manual de indicadores de urgencias se creó un grupo de tra-
bajo de 7 profesionales de urgencias y emergencias de distintas comunidades autónomas que
revisaron la bibliografía referente al tema de indicadores de calidad en urgencias y emergen-
cias tanto a nivel nacional como internacional, seleccionando aquellos trabajos más relevantes
al respecto. Asimismo se realizó una encuesta a nivel nacional para conocer los indicadores
que ya se estaban monitorizando en los servicios de urgencias y se realizaron aportaciones
sobre propuestas de indicadores en actividades, áreas o patologías de actualidad o nueva im-
plantación. La base del trabajo lo constituye el documento de la Societat Catalana de Medicina
d'Urgències (SCMU) y la Fundación Avedis Donabedian (FAD) realizado con una beca de la
Agència d'Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques publicado en 2001 así como el del grupo
de trabajo SEMES-INSALUD publicado en este mismo año.
Se obtuvieron un total de 145 indicadores que entraron en una fase de consenso en que
las opciones eran:
a. De acuerdo con la totalidad del indicador

b. De acuerdo con modificaciones
c. En desacuerdo total
Aquellos en los que hubo acuerdo total se actualizaron y/o adaptaron y el resto se co-
mentaron en dos reuniones de trabajo hasta confeccionar el cuadro definitivo. Se comentaron
asimismo las nuevas aportaciones realizando la parrilla de diseño según la metodología apor-
tada en el apartado correspondiente.
El resultado final ha sido un panel de 128 indicadores que se presentan en este manual.
31
8. Relación de indicadores

Los indicadores se han agrupado en tres apartados enunciados como de patologías, activida-
des y áreas de trabajo. En cada apartado se agrupan en subapartados diferentes seleccionados
por consenso entre los miembros del grupo de trabajo siguiendo las indicaciones de la publica-
ción de la SCMU del año 2001 con las modificaciones evolutivas introducidas por los cambios
propios de la atención en los SUH. En el caso de patologías se han seguido los criterios clásicos
de priorización basados en el número de pacientes afectos por una patología, la gravedad del
proceso y la variabilidad en la atención. Existe un apartado específico de Toxicología que recoge
las recomendaciones del grupo de trabajo Calitox de la AETOX que aportó 5 indicadores toxi-
cológicos cuya monitorización para todo servicio de urgencias y autorizó específicamente su
reproducción en este documento. En el apartado actividades se ha incluido el de seguridad de
los profesionales y se ha ampliado el de seguridad clínica de los pacientes que complementan la
de identificación de situaciones de riesgo del trabajo mencionado en el manual de la SCMU.
Para su mejor localización los indicadores se numeran por orden relativo dentro de cada
apartado (Actividades: A, Áreas de trabajo: T, Patologías: P) y también por orden absoluto.
Se identifican los indicadores incluidos en el set de recomendados por el grupo de traba-

jo con el signo !.
ACTIVIDADES
Actividad A Indicador N
Clasificación / Triaje
! 1 Existencia de una sistemática de clasificación o selección
de pacientes (triaje) 1
2 Tiempo de espera para triaje 2
3 Tiempo de duración del triaje 3
Adecuación diagnóstico-terapéutica
4 Constancia de la frecuencia respiratoria 4
5 Peticiones de radiología 5
6 Constancia del estado vaccinal antitetánico 6
7 Hemocultivos contaminados 7
8 Correlación diagnóstica entre urgencias y el alta hospitalaria 8
9 Tasa de laparotomías urgentes blancas 9
33
ACTIVIDADES (CONTINUACIÓN)
! 10 Tasa de retornos en 72 horas 10
11 Retornos con ingreso 11
! 12 Evaluación de la mortalidad 12
13 Tasa de mortalidad 13
14 Peticiones de analítica 14
Preventiva
15 Profilaxis quirúgica antibiótica 15
16 Prevalencia de la flebitis post-venopunción 16
17 Aplicación de medidas de prevención en pacientes con
riesgo infecto-contagioso 17
18 Caídas de pacientes 18
19 Medidas de prevención de broncoaspiración 19
20 Medidas de contención 20
21 Seguimiento de las contenciones 21
! 22 Registro de efectos adversos 22
! 23 Evaluación de efectos adversos 23
24 Tasa de efectos adversos 24
Información
25 Información a los pacientes 25
26 Provisión de información escrita al alta 26
27 Existencia de protocolo de información a pacientes y familiares 27
Reclamaciones / Percepción
! 28 Tasa de reclamaciones 28
29 Reclamaciones por desinformación 29
! 30 Satisfacción de pacientes 30
Traslados
31 Adecuación al transporte intrahospitalario 31
32 Transfer del paciente trasladado por el equipo de
emergencias extrahospitalarias 32
Documentación
! 33 Cumplimentación del informe de asistencia 33
34 Epicrisis en los éxitus en urgencias 34
35 Codificación de diagnóstico 35
! 36 Protocolos de riesgo vital 36
37 Existencia de protocolos clínicos 37
34
RELACIÓN DE INDICADORES
ACTIVIDADES (CONTINUACIÓN)

38 Existencia de protocolos de detección de situaciones
de riesgo social 38
Organización
! 39 Tiempo de la primera asistencia facultativa 39
40 Tiempo de respuesta de consultores 40
41 Detección y actuación ante las diferentes situaciones
de ocupación del SUH 41
Docencia / Investigación
! 42 Sesiones clínicas 42
43 Plan de formación 43
44 Formación continuada 44
45 Publicaciones científicas 45
46 Actividad de investigación 46
Clima profesional
47 Encuestas de satisfacción de los profesionales 47
48 Punciones accidentales en profesionales de Urgencias 48
49 Absentismo por lesiones laborales 49
50 Protocolo de actuación ante violencia contra profesionales
del SUH 50
35
ÁREAS DE TRABAJO
Área T Indicador N
Admisión
! 1 Enfermos no visitados 51
2 Tiempo de demora de ingreso 52
3 Adecuación del ingreso hospitalario 53
Áreas de atención
4 Personas atendidas fuera de box 54
5 Permanencia superior a 24 horas en el servicio de urgencias 55
! 6 Permanencia de los pacientes en el SUH 56
Quirófanos
7 Tiempo de demora en intervenciones quirúrgicas urgentes 57
Reanimación
! 8 Revisión del material y aparataje de la sala de reanimación 58
! 9 Revisión del material y aparataje del carro de paradas 59
Radiología
10 Adecuación salas de RX en Urgencias 60
11 Tiempo de respuesta de las exploraciones radiológicas 61
Laboratorio
12 Tiempo de respuesta de las analíticas 62
13 Rechazo de analítica solicitada 63
Farmacia
14 Roturas de existencias de la farmacia de urgencias 64
15 Correspondencia de mórficos 65
Área de observación
! 16 Estancia media en el área de observación de Urgencias 66
17 Adecuación del ingreso en la unidad de observación 67
36
PATOLOGÍAS
Grupo P Indicador N
Cardiocirculatorio

1 Demora en la realización de ECG en pacientes con SCA 68
2 Administración de AAS en el SCA 69
3 Tiempo puerta-aguja en pacientes afectos de SCACEST 70
4 Tiempo puerta balón en pacientes afectos de SCACEST 71
5 Demora diagnóstica en pacientes con aneurisma aórtico
complicado 72
6 Uso de digitálicos en la fibrilación auricular aguda 73
7 Utilización de megadosis de adrenalina en paciente con paro
cardiaco 74
Digestivo
8
Retraso en el tratamiento del cólico biliar 75
9
Pruebas de coagulación en pacientes con dolor abdominal 76
10
Realización de fibrogastroscopia en la ingesta de cáusticos 77
11
Valoración de la gravedad en pacientes con hemorragia
digestiva alta 78
Endocrinometabólico
12 Seguridad en el tratamiento de la cetoacidosis diabética 79
13 Monitorización cardiaca en la hiperpotasemia moderada-grave 80
14 Glucemia capilar precoz en el coma hipoglicémico 81
Genitourinario
15 Demora en la intervención por torsión testicular 82
16 Valoración de la próstata en las retenciones urinarias 83
17 Retraso en el tratamiento de los pacientes con cólico nefrítico 84
Infeccioso
18 Demora en el inicio del tratamiento antibiótico 85
19 Tratamiento antibiótico en pacientes con síndrome febril
de origen viral 86
20 Pacientes con gastroenteritis tratados con antibióticos 87
21 Urinocultivo en infecciones del tracto genitourinario en
pacientes de sexo masculino 88
Neurológico
22 Orientación etiológica de las convulsiones 89
23 Tiempo puerta-TAC en pacientes con ictus 90
24 Determinación de la TA en las cefaleas 91
25 Determinación precoz de la glicemia capilar en pacientes
con alteración de la consciencia 92
26 93
37
PATOLOGÍAS (CONTINUACIÓN)
Grupo P Indicador N
Oftalmología y ORL
27 Retornos de pacientes afectos de emergencias oftálmicas 94
28 Valoración hemodinámica en pacientes afectos de epistaxis 95
Respiratorio
29 Factores clínicos pronósticos en la neumonía comunitaria 96
30 Gravedad de las hemoptisis 97
31 Valoración del peak flow en asmáticos 98
32 Demora en atender al paciente con disnea grave 99
33 Tratamiento anticoagulante por sospecha de TEP 100
34 Tratamiento conservador en el neumotórax espontáneo 101
Salud Mental
35 Valoración psiquiátrica en intentos de autolisis 102
36 Valoración neurológica en el enolismo agudo 103
37 Fugas en enfermos psiquiátricos 104
Toxicológico
38 Disponibilidad del protocolo asistencial de tratamiento
específico del tóxico responsable de la intoxicación 105
39 Disponibilidad del antídoto necesario para tratar al paciente
intoxicado 106
40 Tiempo de descontaminación digestiva en intoxicación
medicamentosa aguda 107
41 Tiempo puerta-inicio descontaminación en paciente afecto
de intoxicación por vía digestiva 108
42 Administración de flumazenil ante el diagnóstico de
intoxicación aguda por benzodiacepina con Glasgow >12 109
Musculoesquelético
43 Complicaciones de las heridas en las manos 110
44 Valoración correcta del esguince de tobillo 111
45 Radiología de control en fracturas de Colles y
luxaciones de hombro 112
46 Indicación de radiología en patología aguda de rodilla
y tobillo 113
47 Indicación de radiología en pacientes afectos de lumbalgias
mecánicas 114
48 Valoración neurológica en pacientes con lumbalgia 115
38
PATOLOGÍAS (CONTINUACIÓN)
Grupo P Indicador N

Musculoesquelética
49 Cobertura antibiótica en pacientes con fracturas abiertas 116
50 Riesgo de infección en fracturas abieras: demora en el
tratamiento quirúrgico 117
51 Demora en procedimientos ortopédicos 118
52 Registro del Glasgow desglosado en TCE 119
53 Demora en la realización de TAC craneal después de la
primera valoración en pacientes con TCE 120
54 Demora en el traslado de pacientes con hematoma
epidural o subdural al centro neuroquirúrgico 121
55 Demora en la craniotomía en pacientes con hematoma
epidural o subdural 122
56 Radiología cervical en pacientes con traumatismos cervicales 123
57 Control y supervisión en pacientes politraumáticos 124
58 Demora en el tratamiento de lesiones medulares 125
59 Demora en la práctica de la ecografía abdominal o de la
punción lavado peritonaeal en traumatismos abdominales 126
60 Demora en la intervención por trauma abdominal grave 127
39
9. Set de indicadores
recomendado

SET DE INDICADORES RECOMENDADO
Dimensión Indicador
Accesibilidad Tiempo hasta primera asistencia facultativa
Seguridad Revisión del carro de paradas / box de reanimación

Registro de efectos adversos
Evaluación de efectos adversos
Eficacia-Efectividad Retornos a las 72 horas
Eficiencia Existencia de triaje

Estancia media en el área de observación
Permanencia en urgencias
Adecuación Sesiones clínicas

Protocolos de riesgo vital
Evaluación de la mortalidad
Continuidad Cumplimentación del informe de asistencia
Satisfacción Tasa de reclamaciones

Satisfacción de pacientes
Enfermos no visitados
Se recomienda asimismo la monitorización de indicadores referentes a procesos clínicos

que hagan referencia a procesos frecuentes, graves o problemáticos en cada servicio. Este ma-
nual recoge 60 indicadores dentro del apartado de patologías que, en gran parte, se refieren
a las dimensiones de efectividad o eficacia y seguridad. Recordar también que los indicadores
41
toxicológicos considerados como más relevantes por los miembros del grupo Calitox de la
Asociación Española de Toxicología son los que se muestran en el subapartado Toxicología
del apartado Patologías.
A modo de ejemplo mencionamos los que han obtenido una mayor puntuación en la valoración realizada
por el grupo de trabajo que coincide con los que han sido considerados como más relevantes en estudios y
encuestas realizados en ámbito estatal.
Cardiovascular Tiempo puerta-aguja o puerta-balón en el SCACEST P3 y P4

Tiempo puerta-electrocardiograma en el síndrome coronario agudo P1
Administración de ácido acetilsalicílico en el síndrome coronario agudo P2
Neurovascular Tiempo puerta-TAC en el ictus P23
Infecciosa Demora en el inicio del tratamiento antibiótico en sepsis y meningitis P18
Traumatismos Demora en la realización de ecografía o punción lavado peritoneal en el

traumatismo abdominal P59
Registro del Glasgow desglosado en el traumatismo craneoencefálico P52
Radiología cervical en el trauma cervical P56
Psiquiatría Valoración psiquiátrica en intentos de autolisis P35
42
10. Indicadores desarrollados

ACTIVIDADES CLASIFICACIÓN / TRIAJE
AI NOMBRE EXISTENCIA DE UNA SISTEMÁTICA DE CLASIFICACIÓN O SELECCIÓN

DEL INDICADOR DE PACIENTES (TRIAJE)
Dimensión Seguridad. Eficiencia

La clasificación de los pacientes según su grado de urgencia a la lle-
gada al SUH en función de una evaluación rápida estructurada
(triaje) permite la priorización de la actividad asistencial al tiempo
Justificación
que posibilita la identificación de los pacientes con mayor riesgo. En
la situación habitual en que se generan esperas para la atención
mèdica este sistema es imprescindible.
Fórmula Existencia de triaje (SI / NO)
Sistemática de clasificación: protocolo escrito que especifica la for-
ma en que se deben clasificar los pacientes. Debe contemplar co-
mo mínimo:
• El tiempo máximo de clasificación y espera para triaje
Explicación • El lugar donde debe efectuarse
de términos • La persona encargada
• Los niveles de priorización establecidos mediante algoritmos
• La actitud a seguir en función del nivel de priorización asi como
tiempos hasta primera asistencia facultativa recomendados
• La sistemática a seguir en el proceso de triaje
Población Censo de protocolos de urgencias
Tipo Estructura
Fuente
Documentación y registros del SUH. Relación protocolos del SUH.
de datos
Estándar Sí
Las escalas actualmente recomendadas son las que agrupan a los
pacientes en 5 niveles. La Sociedad Española de Medicina de Urgen-
cias y Emergencias (SEMES) recomienda la utilización del Sistema
Español de Triaje (SET) - Documento de consenso en triaje estruc-
Comentarios
turado de urgencias y emergencias (SEMES)
Sistema Español de Triaje (SET) J. Gómez Jiménez, M. Torres Trillo, J.

López Pérez, L. Jiménez Murillo, SEMES, Edicomplet 2004.
43
A2 NOMBRE
TIEMPO DE ESPERA PARA TRIAJE
DEL INDICADOR
Dimensión Seguridad. Satisfacción. Accesibilidad

El triaje se instaura como herramienta de evaluación para la priori-
zación de la asistencia en función del nivel de urgencia del pacien-
Justificación te. Un tiempo de espera excesivo para esta evaluación genera de-
moras y dificulta la identificación precoz de los pacientes que
precisan de una atención inmediata o rápida.
Número de pacientes con un tiempo llegada - triaje inferior o igual
Fórmula
a 10 minutos / número total de pacientes clasificados x 100
Tiempo llegada-triaje: minutos transcurridos desde la hora registra-
Explicación
da de llegada del paciente hasta la hora registrada de inicio del
de términos
triaje
Población Pacientes clasificados en el servicio de urgencias
Tipo Proceso
Fuente
Documentación y registros del SUH
de datos
Estándar 100%
El manual de triaje de SEMES establece un estándar del 85% y un
indicador complementario que considera un tiempo igual o inferior
a 15 minutos con un estándar > al 95%. El grupo de trabajo de es-
te manual considera que el 100% de pacientes deben estar clasifi-
cados en los primeros 10 minutos de su llegada al servicio y que el
servicio se debe estructurar y/o organizar en base a ello.
Comentarios La obtención automática de estos datos suele precisar de la inte-
gración de los programas de triaje en los programas de gestión del
servicio.
Variables a analizar para el control de calidad del SET. Indficadores

de calidad, benchmarking y análisis de la casuística. Sistema Español
de Triaje (SET). J. Gómez Jiménez, M. Torres Trillo, J. López Pérez, L.
Jiménez Murillo, SEMES, Edicomplet 2004.
44
INDICADORES DESARROLLADOS
A3 NOMBRE
TIEMPO DE DURACIÓN DEL TRIAJE
DEL INDICADOR
Dimensión Seguridad. Efectividad.

En el proceso de triaje se recogen básicamente los datos impres-
cindibles para la categorización del paciente en función del grado
de urgencia objetivado. La prolongación innecesaria del proceso
Justificación conlleva un mayor tiempo de espera para ser clasificado y una de-
mora en el proceso global de asistencia así como un mayor riesgo
para aquellos pacientes que precisan de una atención inmediata o
rápida.
Número de pacientes con un tiempo de duración del triaje inferior
Fórmula
o igual a 5 minutos / número total de pacientes clasificados x 100
Tiempo duración del triaje: minutos transcurridos desde el registro
Explicación
de inicio de triaje hasta la asignación del nivel de urgencia corres-
de términos
pondiente.
Población Pacientes clasificados en el servicio de urgencias
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar Igual o superior al 95%
El programa informatizado de triaje (SET) dispone de un registro
específico por el que se puede obtener este indicador.
Comentarios Variables a analizar para el control de calidad del SET. Indficadores

de calidad, benchmarking y análisis de la casuística. Sistema Español
de Triaje (SET). J. Gómez Jiménez, M. Torres Trillo, J. López Pérez, L.
Jiménez Murillo, SEMES, Edicomplet 2004.
45
ACTIVIDADES ADECUACIÓN DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICA
A4 NOMBRE
CONSTANCIA DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR)
DEL INDICADOR
Dimensión Efectividad
La FR es uno de los parámetros que forma parte de las constantes
Justificación bàsicas de necesario conocimiento. A pesar de ello su determina-
ción sistemática no es una realidad
Nº de pacientes con determinación de
constantes, a los que se ha registrado la FR
Fórmula
------------------------------------------------------ x 100
Nº de pacientes con determinación de constantes
Explicación Determinación de constantes: registro escrito de los parámetros
de términos que forman parte de las constantes básicas
Pacientes atendidos en urgencias durante el período revisado, con
Población
determinación de constantes
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 100%
Felisart J, Requena J, Roqueta F, Saura RM, Suñol R, Tomàs S. Serveis
d'urgències: indicadors per mesurar els criteris de qualitat de l'a-
Comentarios tenció sanitària. Barcelona: Agència d'Avaluació de Tecnologia i Re-
cerca Mèdiques. Servei Català de la Salut. Departament de Sanitat i
Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Juny de 2001.
46
A5 NOMBRE
PETICIONES DE RADIOLOGÍA
DEL INDICADOR
Dimensión Eficiencia. Riesgo

La petición de radiografías innecesarias puede comportar yatroge-
Justificación nia, demoras, encarecimiento y empeoramiento de la calidad del
proceso asistencial.
Nº de pacientes dados de alta a domicilio
con realización de exploración radiológica
Fórmula
-------------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes dados de alta a domicilio
• Exploración radiológica: realización de cualquier exploración me-
Explicación
diante aparatos de radiodiagnóstico, independientemente del nú-
de términos
mero de placas
Población Pacientes visitados en urgencias, durante el período revisado
Tipo Proceso
Fuente Documentación y registros del SUH. Documentación y registros
de datos del Servicio de Radiologia.
Estándar < 40%
Se recogen sólo los pacientes dados de alta ya que se considera
que es el grupo con mayor radiologia evitable, siendo conscientes
de que esta radiología puede ser necesaria para la decisión ingre-
so-alta.
El resultado del indicador se verá afectado por las características
del hospital. El estándar es orientativo para servicios de urgencias
no monográficos y se ha obtenido de datos de prevalencia.
Este indicador puede referirse también a la totalidad de pacientes
Comentarios atendidos en urgencias.
tenció sanitària. Barcelona: Agència d'Avaluació de Tecnologia i Re-
Schriger DL Chapter 3 How to decidce to order a test, en Cost-
Effective Diagnostic Testing in Emergency Medicine Ed. Cantril SV,
Karas S. American College of Emergency Physicians 2000.
47
A6 NOMBRE
CONSTANCIA DEL ESTADO VACCINAL ANTITETÁNICO
DEL INDICADOR
Dimensión Efectividad. Riesgo

El conocimiento explícito de la situación vaccinal del paciente per-
Justificación
mite adoptar las medidas oportunas de profilaxis antitetánica.
Nº de altas con diagnóstico de herida con referencia a la vacuna
antitetánica en los antecedentes personales
Fórmula
----------------------------------------------------------- x 100
Nº de altas con diagnóstico de herida
• Herida: incluye las heridas de mucosas (ej. córnea)
Explicación
• Referencia: constancia escrita de si está o no correctamente va-
de términos
cunado contra el tétanos
Población Pacientes diagnosticados de herida durante el período revisado
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 100%
48
A7 NOMBRE
HEMOCULTIVOS CONTAMINADOS
DEL INDICADOR

La obtención de muestras sanguíneas para la práctica de hemoculti-
Justificación vo debe seguir un procedimiento riguroso, para evitar la contami-
nación de las muestras.
Nº de hemocultivos contaminados
Fórmula ----------------------------------------------------- x 100
Nº total de hemocultivos
Explicación
• Hemocultivo contaminado: informado como tal por microbiología
de términos
Hemocultivos practicados a los pacientes atendidos en urgencias,
Población
durante el período revisado
Tipo Resultado
Fuente Documentación y registros del SUH. Documentación y registros de
de datos microbiología
Estándar Inferior o igual al 3%
E. Loza, A. Planes, M. Rodríguez. "Hemocultivos". En Procedimientos
en microbiologia clínica: Recomendaciones de la Sociedad Española
de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, Editores E.
Cercenado y R. Cantón, 2003.
Comentarios
Dunne M, Nolte FS, Wilson MI,2000. Cumitech IB, Blood Cultures
III, Coordinating ed Hindler J.A. American Society for Microbiology,
Washington DC.
49
A8 NOMBRE CORRELACIÓN DIAGNÓSTICA ENTRE URGENCIAS
DEL INDICADOR Y EL ALTA HOSPITALARIA
Dimensión Efectividad. Seguridad.

Los errores de diagnóstico pueden comportar consecuencias gra-
Justificación ves para el enfermo, siendo necesario que el diagnóstico al alta de
urgencias sea lo más detallado posible.
Nº de pacientes con un mismo diagnóstico al ingreso y al alta de
hospitalización
Fórmula
------------------------------------------------------ x 100
Nº de pacientes ingresados por urgencias
• Diagnóstico al ingreso: diagnóstico inicial realizado en urgencias y
motivo por el que se ingresa al paciente.
Explicación
• Diagnóstico al alta: diagnósticos definitivos del motivo que com-
de términos
portó la consulta a urgencias, excluyendo complicaciones poste-
riores.
Población Pacientes ingresados a través de urgencias durante el período estu-

diado.
Tipo Resultado
Fuente Documentación y registros del SUH. Documentación y codificación
de datos relativa al alta hospitalaria.
Estándar No establecido
Cabe tener en cuenta que este indicador no valora la correlación
diagnóstica de pacientes dados de alta a domicilio desde urgencias.
Es un indicador que precisa de un consenso que comporta la apli-
cación de criterios específicos en algunas ocasiones asi como la va-
loración de diagnósticos sindrómicos. Inicialmente la concordancia
se mide a partir de la coincidencia de los tres primeros dígitos de
Comentarios la clasificación ICD-9-CM. Los que no coincidan han de ser revisa-
dos manualmente aplicando criterios implícitos.

50
A9 NOMBRE
TASA DE LAPARATOMÍAS URGENTES BLANCAS
DEL INDICADOR
Dimensión Seguridad. Eficiencia

Las laparotomías urgentes innecesarias comportan morbilidad y
Justificación mortalidad añadidas a la patología del paciente y encarecen el pro-
ceso asistencial por consumo de recursos y ocupación del personal.
Nº de laparotomías urgentes blancas
Fórmula ----------------------------------------------------- x 100
Nº de laparotomías urgentes
• Laparotomía blanca: aquella que una vez realizada se considera
Explicación no indicada, por no haber encontrado ningún proceso patológico
de términos intraabdominal susceptible de ser resuelto quirúrgicamente (inde-
pendientemente del motivo que genera la indicación).
Todos los pacientes atendidos en urgencias, durante el período re-
Población
visado, y que han sido laparotomizados.
Tipo Resultado
Fuente Documentación y registros del proceso asistencial al paciente. Do-
de datos cumentación y registros del bloque quirúrgico.
Estándar Tendencia a 0%
Se meciona este estándar por la importante exposición a riesgos
innecesarios a que somete al paciente. La incorporación de la lapa-
roscopia como herramienta diagnóstica es una aportación notable
para reducir estas tasas tanto en patología médica como traumáti-
ca. En este campo se están realizando constantes esfuerzos para
reducir la incidencia de procedimientos innecesarios sin incremen-
tar la tasa de lesiones no detectadas o tratadas precozmente.
El indicador pretende ser un elemento que motive la revisión siste-
Comentarios mática de casos.
El American College of Surgeons aconseja esta revisión y menciona
que la tasa debe tender a 0.
51
A10 NOMBRE
TASA DE RETORNOS EN 72 HORAS
DEL INDICADOR
Dimensión Efectividad. Seguridad

Los motivos por los que los pacientes pueden volver a solicitar
asistencia al servicio de urgencias en un período breve posterior a
Justificación la primera atención incluyen aquellos en los que no se ha instaura-
do un tratamiento efectivo o han presentado complicaciones. Este
indicador nos ofrece la posibilidad de detectarlos.
Nº de pacientes que retornan al servicio en un intervalo
de 72 horas
Fórmula
----------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes atendidos en urgencias
El numerador lo constituyen los casos de pacientes que habiendo
sido atendidos por un facultativo y dados de alta del SUH vuelven
a consultar en el intervalo de 72 horas, independientemente de
Explicación
que lo hagan por igual o diferente motivo de consulta.
de términos
El denominador es el número total de pacientes admitido en el
SUH en el periodo considerado. Paciente admitido es todo pacien-
te que conste en el registro de admisión con hora de entrada.
Población Pacientes atendidos en urgencias durante el período revisado
Tipo Resultado
Fuente
de datos
Estándar No actualizado
Como incluye todas las readmisiones (citaciones, consultas por otros
motivos, etc.), el indicador se debe utilizar como señal de alarma, sin
que el incumplimiento indique una mala praxis en todos los casos. Se
debería discriminar entre pacientes que vuelven a urgencias debido a
la evolución de su enfermedad (que puede haber sido condicionada
Comentarios por una mala calidad en la primera asistencia) de los que vuelven por
algún proceso diferente (lo que puede obedecer a un proceso de fi-
delización que puede ser reflejo de una buena calidad asistencial) y de
los citados a control para su seguimiento. Es aconsejable la revisión
de todas ellas en períodos determinados para analizar las causas y
poder adoptar estrategias de mejora. En caso de poder establecer un
estándar global, las desviaciones implican obligatoriamente la revisión
de los casos.
52
A10 NOMBRE
TASA DE RETORNOS EN 72 HORAS (CONTINUACIÓN)
DEL INDICADOR
En trabajos anteriores se estableció un estándar del 2,5% que no

ha sido actualizado. Estudios de prevalencia realizados en 47 hospi-

tales de Cataluña muestran unos valores cercanos al 4,5%. Una re-
comendación establecida a nivel de esta Comunidad Autónoma su-
giere una tasa inferior al 6%.
Este indicador debería ser complementado con el de retornos con
ingreso.
El indicador se complementa también con la modificación que se-
Comentarios lecciona patologías concretas y estudia su tasa de retornos en un
período determinado.
d'Urgències: indicadors per mesurar els criteris de qualitat de l'a-
tenció sanitària. Barcelona; Agència d'Avaluació de Tecnologia i Re-
Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Junio 2001.
Grupo de trabajo SEMES-Insalud. Calidad en los servicios de urgen-
cias, Emergencias 2001;13:60-65.
53
A11 NOMBRE
RETORNOS CON INGRESO
DEL INDICADOR

Ofrece la posibilidad de detectar pacientes a los que no se ha rea-
Justificación lizado una valoración o un tratamiento adecuado o bien han pre-
sentado complicaciones.
Nº de readmisiones ingresadas
Fórmula ------------------------------------------------- x 100
Nº de readmisiones
• Readmisión: paciente que vuelve a urgencias por cualquier moti-
vo, y ha sido atendido previamente en un intervalo de 72 horas.
Explicación • Readmisión ingresada: paciente readmitido a urgencias que re-
de términos quiere ingreso. Incluye también las derivaciones de ingreso a
otros centros.
• Se excluyen las readmisiones por trabajo de parto.
Población Pacientes readmitidos en urgencias durante el período revisado
Tipo Resultado
Fuente
de datos
El indicador no detecta los pacientes que acuden a otro centro.
El estándar de referencia no tiene en cuenta las readmisiones de
obstetricia.
Los resultados complementan el indicador "Tasa de retornos en 72
horas"
Este indicador debe complementarse también con la revisión siste-
Comentarios mática de estos ingresos en los casos en que el motivo este rela-
cionado con la primera visita y analizarse en función de los moti-
vos de consulta y diagnósticos más relevantes.
54
A12 NOMBRE
EVALUACIÓN DE LA MORTALIDAD
DEL INDICADOR
Dimensión Adecuación. Seguridad.

Es necesaria la evaluación de la mortalidad en todos los pacientes
que han sido atendidos en el servicio de urgencias, con la finalidad
Justificación
de detectar la mortalidad evitable o todas aquellas situaciones en
que se pueden mejorar aspectos determinados de la asistencia.
Nº de éxitus evaluados
Fórmula ----------------------------------------------- x 100
Nº de éxitus producidos en urgencias
Nº éxitus evaluados: pacientes que han sido éxitus en los que se
Explicación puede documentar haber realizado una revisión sistemática del
de términos proceso asistencial que ha tenido lugar en el servicio de urgen-
cias
Población Todos los éxitus producidos en urgencias durante el período estudiado
Criterio de exclusión: pacientes que ingresan cadáver
Tipo Proceso
Fuente Documentación y registros del SUH. Registro de mortalidad del
de datos hospital. Registros comisión de mortalidad.
Estándar 100%
La revisión comporta la adopción de las medidas de mejora nece-
sarias si es el caso, lo que debe poder documentarse. La evaluación
puede ser realizada de manera interna al SUH o por parte de la
comisión de mortalidad del hospital.
Es útil establecer una sistemática de clasificación de las muertes re-
visadas (evitable, no evitable, recomendaciones, etc.).
Asimismo el SUH debería conocer la mortalidad de los pacientes
ingresados desde urgencias y fallecidos en las primeras 48 horas de
este ingreso para evaluar si a este desenlace ha contribuido algún
Comentarios factor relacionado con la asistencia en urgencias.
Herrera Carranza, M. Rodriguez Carvajal, E. Pino Moya E. et al. Có-
mo instaurar un plan de calidad asistencial en un servicio clínico,
Emergencias 2001;13:40-48 (clasificación pág. 45).
Filtro auditor de calidad asistencial del Committee on Trauma Ame-
rican College of Surgeons.
55
A13 NOMBRE
TASA DE MORTALIDAD EN EL SERVICO DE URGENCIAS
DEL INDICADOR
Dimensión Riesgo. Efectividad. Eficiencia.

La tasa de mortalidad mide indirectamente la capacidad y eficacia
del servicio a la hora de resolver con rapidez aquellos casos críti-
Justificación
cos ya sea en el propio servicio de urgencias o derivando al pa-
ciente al centro de referencia.
Nº de pacientes atendidos que son éxitus
Fórmula ----------------------------------------------- x 1000
Nº de pacientes atendidos en el servicio de urgencias
Éxitus: se excluyen los ingresados cadáver.
Explicación Se incluyen los fallecidos durante su permanencia en el servicio de
de términos urgencias y sus dependencias así como los producidos durante
traslados internos.
Población Todos los pacientes atendidos en el servicio de urgencias excluyen-
do los que ingresan cadáver
Tipo Resultado
Fuente
de datos
En este caso estudiamos la tasa global como dato que se puede
obtener con facilidad en todos los servicios de urgencias hospitala-
rios. La comparación la realizamos con los resultados obtenidos en
diferentes períodos en nuestro propio servicio o con los resulta-
dos de servicios de urgencias de características similares.
En este momento existe un grupo de patologías y procesos que preci-
san del estudio de su tasa especifica de mortalidad como herramienta
indispensable para la evaluación del mismo e implantación de mejoras
si es el caso. En estos es más fácil también disponer de estándares es-
Comentarios tablecidos por la evidencia científica para la comparación así como de
escalas de gravedad que conllevan una mortalidad determinada asocia-
da. Entre ellas recomendamos el estudio de la tasa de mortalidad del
IAM, Ictus, Politrauma, PCR presenciada como procesos iniciales.
Grupo de trabajo SEMES-Insalud, Calidad en los servicios de urgen-
cias, Emergencias 2001;13:60-65.
56
A14 NOMBRE
PETICIONES DE ANALÍTICA
DEL INDICADOR
Dimensión Eficiencia. Seguridad.

La petición de analíticas innecesarias enlentece el proceso asisten-
cial, encarece la asistencia y expone al paciente a molestias evita-
Justificación bles así como a situaciones de riesgo. La tasa de peticiones analíti-
cas nos permite realizar una aproximación a la magnitud de este
fenómeno.
Número de pacientes dados de alta a domicilio
con realización de analítica
Fórmula
----------------------------------------------- x 100
Número total de pacientes dados de alta a domicilio
Explicación Se considera analítica cualquier determinación en fluidos orgánicos
de términos del paciente que deba remitirse a laboratorio para su procesamiento.
Población Pacientes atendidos en urgencias y dados de alta.
Tipo Proceso
Fuente Documentación y registros del SUH.
de datos Documentación y registros de laboratorio análisis clínicos.
Estándar No establecido.
Se recogen sólo los pacientes dados de alta ya que se considera
que es el grupo con mayor analítica evitable, siendo conscientes de
que esta analítica puede ser necesaria para la decisión ingreso-alta.
Dado que no existe consenso sobre estándar recomendado la tasa
nos permitirá una comparación en el tiempo pero precisa de pos-
Comentarios terior validación para la comparación intercentros.
Schriger DL Chapter 3 How to decidce to order a test, en Cost-

Effective Diagnostic Testing in Emergency Medicine Ed. Cantril SV,
Karas S. American College of Emergency Physicians 2000.
57
ACTIVIDADES PREVENTIVA
A15 NOMBRE
PROFILAXIS QUIRÚRGICA ANTIBIÓTICA (PQA)
DEL INDICADOR
Dimensión Seguridad
La administración de antibióticos durante la inducción anestésica (o
en un máximo de 2 horas previas a la incisión) en la población de
Justificación riesgo, contribuye juntamente con otros factores a disminuir la in-
fección postoperatoria (herida, cavidad peritoneal o infecciones sis-
témicas) y sus importantes consecuencias sobre el paciente.
Nº de intervenciones quirúrgicas con PQA correctamente realizada
Fórmula -------------------------------------------------- x 100
Nº de intervenciones quirúrgicas con indicación de PQA
• PQA correcta: es la que sigue los términos del protocolo apro-
bado en cada centro en cuanto al tipo de antibiótico, número de
dosis y momento de la administración.
Explicación Indicación de PQA: todas las intervenciones tributarias de profila-
de términos xis, según el protocolo de cada centro, o en su defecto, toda ciru-
gía limpia-contaminada y la limpia con colocación de prótesis.
Se excluyen los casos en que la antibioticoterapia se indica con fi-
nalidad terapéutica
Todas las intervenciones quirúrgicas de urgencia, con indicación de
Población
profilaxis antibiótica, realizadas en el período revisado
Tipo Proceso
Documentación y registros del SUH. Documentación y registros
Fuente
del proceso asistencial del paciente. Documentación y registros del
de datos
bloque quirúrgico.
Estándar 100%
Hay que tener en cuenta que la PQA es sólo uno de los factores
que contribuye al control de la infección quirúrgica.
Aunque el cumplimiento de este indicador no dependa única-
mente del servicio de urgencias se recomienda su monitoriza-
Comentarios ción como indice de la calidad global de la atención urgente hos-
pitalaria.
Bratzler DW, Houck PM; Surgical Infection Prevention Guidelines
Writers Workgroup; Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advi-
sory statement from the National Surgical Infection Prevention
Project. Clin Infect Dis 2004;38(12):1706-15.
58
A15 NOMBRE
PROFILAXIS QUIRÚRGICA ANTIBIÓTICA (PQA) (CONTINUACIÓN)
DEL INDICADOR
Bratzler DW, Houck PM, Richards C, Steele L, Dellinger EP, Fry

DE, Wright C, Ma A, Carr K, Red L. Use of antimicrobial prophyla-

xis for major surgery: baseline results from the National Surgical
Infection Prevention Project. Arch Surg 2005;140(2):174-82.
Comentarios
Bratzler DW, Houck PM; Surgical Infection Prevention Guideline
Writers Workgroup. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advi-
sory statement from the National Surgical Infection Prevention
Project. Am J Surg 2005;189(4):395-404.
59
A16 NOMBRE
PREVALENCIA DE FLEBITIS POST-VENOPUNCIÓN EN URGENCIAS
DEL INDICADOR
Dimensión Seguridad.
El acceso vascular venoso es una técnica ampliamente utilizada en
Justificación urgencias y que puede suponer una fuente de infección para el pa-
ciente.
Nº de pacientes con flebitis en la vía/vías colocadas en urgencias
Fórmula ---------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes revisados en que la vía ha sido colocada en urgencias
• Flebitis: detección de signos inflamatorios y/o induración o supu-
Explicación
ración independientemente de la existencia de signos generales
de términos
atribuibles
Pacientes que ingresan en planta de hospitalización desde urgencias
con vía periférica, durante el período revisado.
Población
Criterios de exclusión: pacientes portadores de vía periférica colo-
cada en urgencias hace 3 o más días
Tipo Resultado
Revisión sistemática de la prevalencia de flebitis en el centro. De
Fuente
los datos generales de prevalencia se seleccionarán las vías coloca-
de datos
das en urgencias y se contabilizarán las que desarrollan flebitis.
Es una prevalencia de enfermos con flebitis.
Las flebitis aparecidas después del tercer día pueden ser atribuidas
a factores posteriores a la atención en urgencias.
En todo caso los resultados subóptimos deben conducir a la revi-
Comentarios sión del cumplimiento del protocolo correspondiente.
60
A17
NOMBRE APLICACIÓN DE MEDIDAS DE PREVENCIÓN EN PACIENTES
DEL INDICADOR CON RIESGO INFECTO-CONTAGIOSO

En los servicios de urgencias se atienden pacientes con enfermeda-
des que pueden suponer un riesgo de contagio para otros pacien-
Justificación
tes o para los profesionales. La aplicación de medidas de preven-
ción permite reducir la posibilidad de este contagio.
Nº de pacientes con sospecha de TBC, meningitis o varicela
y aplicación de medidas preventivas en urgencias
Fórmula ----------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes atendidos en urgencias con sospecha de TBC,
meningitis o varicela
• Medidas preventivas: las especificadas en el protocolo de cada
Explicación
centro. Si no se dispone de protocolo, lo prioritario son las me-
de términos
didas de aislamiento respiratorio.
Pacientes visitados en urgencias con la sospecha o certeza de TBC,
Población
meningitis o varicela (con ingreso posterior o no).
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 100%
Para este indicador se han escogido enfermedades de transmisión
por vía respiratoria.
Valora la correcta aplicación del protocolo establecido.
Comentarios Felisart J, Requena J, Roqueta F, Saura RM, Suñol R, Tomàs S. Serveis
61
A18 NOMBRE
CAÍDAS DE PACIENTES
DEL INDICADOR
Los accidentes que pueden sufrir los pacientes durante su asisten-
cia en el servicio de urgencias son causa reconocida de morbimor-
Justificación
talidad añadida. Su detección permite que se planifiquen las medi-
das de prevención necesarias para evitar este riesgo.
Nº de pacientes con caídas
Fórmula ------------------------------------------------ x 1000
Nº de pacientes atendidos en urgencias
• Paciente con caída: paciente que sufre un traumatismo por preci-
Explicación pitación (de la totalidad o parte de su cuerpo) de un plano supe-
de términos rior al del suelo sobre éste en cualquier área de urgencias o de
su dependencia (ej. Rx, salas de espera, etc.)
Población Pacientes atendidos en urgencias durante el período revisado
Tipo Resultado
de datos Registros específicos de caídas o de efectos adversos.
0‰
Estándar
Se mide sobre 1000 pacientes
Cabe recordar la necesidad de disponer de registros de efectos
adversos y de que los hospitales fomenten y faciliten la declaración.
Es un indicador centinela de modo que cada caída es motivo de
análisis.
62
A19 NOMBRE
MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE BRONCOASPIRACIÓN
DEL INDICADOR

La colocación de sonda nasogástrica y una posición adecuada (de-
cúbito lateral izquierdo) están indicadas en aquellos pacientes con
Justificación
alteraciones del nivel de conciencia y/o trastornos deglutorios para
evitar la broncoaspiración.
Nº de pacientes de riesgo por broncoaspiración con aplicación de
medidas de prevención
Fórmula
------------------------------------------------------ x 100
Nº de pacientes de riesgo por broncoaspiración
• Pacientes de riesgo: los que presentan trastornos deglutorios y/o
Explicación alteración de la conciencia
de términos • Medidas de prevención: colocación de sonda nasogástrica (SNG)
y decúbito lateral izquierdo
Pacientes atendidos en urgencias durante el período de estudio y
Población
que tenían riesgo de broncoaspiración
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 100%
Teniendo en cuenta que la identificación de la población (pacientes
de riesgo por broncoaspiración) no se puede hacer automática-
mente, se recomienda hacer un corte de prevalencia para la medi-
da del indicador.
Este indicador no es aplicable a la población pediátrica.
Comentarios
63
A20 NOMBRE MEDIDAS DE CONTENCIÓN
DEL INDICADOR
Dimensión Seguridad. Adecuación.

Las medidas de contención utilizadas en el servicio de urgencias
tanto para garantizar la seguridad del paciente como la del equipo
Justificación
asistencial pueden conllevar consecuencias indeseables que convie-
ne reducir.
Nº de contenciones según protocolo
Fórmula --------------------------------------------------- x100
Nº de contenciones realizadas
En el protocolo debe constar:
• Definición y tipo de contención
Explicación • Indicaciones
de términos • Seguimiento de los pacientes sometidos a contención
Se excluyen las medidas de inmovilización terapéuticas (tracciones)
y las que siguen una orden judicial
Población Todas las contenciones realizadas en el período de revisión
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 100%
Las medidas de contención comprenden tanto las físicas como las
farmacológicas. La medida de este indicador implica la existencia de
Comentarios
un protocolo específico para la indicación y manejo de las conten-
ciones.
64
A21 NOMBRE
SEGUIMIENTO DE LAS CONTENCIONES
DEL INDICADOR

Las contenciones realizadas en el servicio de urgencias ante deter-
minadas patologías se detallan en los protocolos correspondientes,
pero para evitar la prolongación innecesaria de una contención,
Justificación
que puede perjudicar al enfermo, hay que hacer una valoración pe-
riódica del estado del paciente para determinar si está indicado
continuar con la misma.
Nº de contenciones de más de 4 h
que son revaloradas periódicamente
Fórmula
--------------------------------------------------- x100
Nº de contenciones de duración superior a 4 h
• Revaloración periódica: valoración del enfermo cada 4 horas
Explicación • Contención: utilización de medidas físicas o mecánicas para restrin-
de términos gir el movimiento de todo el cuerpo del paciente o de una parte,
como medida de protección para sí mismo u otras personas
Todos los pacientes a los que se ha aplicado medidas de conten-
Población
ción
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 100%
Comentarios tenció sanitària. Barcelona; Agència d'Avaluació de Tecnologia i Re-
65
A22 NOMBRE
REGISTRO DE EFECTOS ADVERSOS
DEL INDICADOR
La asistencia hospitalaria comporta un conjunto de riesgos que ge-
neran morbimortalidad añadida así como insatisfacción de pacien-
Justificación tes y familiares. Su detección permite la valoración de la situación
de riesgo de nuestro servicio así como su evaluación encaminada a
la planificación de medidas de prevención.
Fórmula Existencia de registro de efectos adversos
Se considera que el registro de efectos adversos es una notifica-
ción general o específica que recoge como mínimo:
Errores de medicación
Efectos adversos a fármacos
Errores diagnósticos
Explicación Caídas de pacientes
de términos Reacciones post-transfusionales
Efectos por malfuncionamiento de aparataje
Errores y complicaciones relacionados con el proceso de atención
al paciente
Complicaciones de procedimientos invasivos (neumotórax por
punción,...)
Población Registros del servicio de urgencias o generales de la institución.
Tipo Estructura
de datos Documentación y registros generales del hospital.
Estándar Sí
La existencia del registro supone una herramienta de detección
que conduce a la evaluación y a la implantación de mejoras.
Según la organización de la institución en materia de seguridad clí-
nica el registro así como el sistema de gestión puede ser general
para la institución o específico para el servicio de urgencias.
Se debe completar con la de los eventos centinela definidos por el
Comentarios hospital o servicio (ver página web de la JCAHO www.jcaho.org).
Es fundamental la informatización de los registros para su mejor
tratamiento y evaluación.
Keroack M, Rhinehart E. Applying epidemiology to patient safety. En
The patient safety handbook. Editado por Youngberg BJ, Hatlie MJ,
Editorial Jones and Bartlett Publishers, 2004.
66
A22 NOMBRE
REGISTRO DE EFECTOS ADVERSOS (CONTINUACIÓN)
DEL INDICADOR
Leape, L. Reporting of Adverse Events. N Engl J Med 2002;347(20):

1633-1635.

Existen diversas propuestas para la categorización de los eventos
como el recomendado por el National Coordinating Council for
Medication Error Reporting and Prevention de EEUU (www.ncc-
merp.org) que, aunque hace referencia a los errores de medicación,
puede también aplicarse a otros ámbitos.
The JCAHO patient safety event taxonomy: a standardized termi-
Comentarios nology and classification scema for near misses and adverse events.
Andrew Chang, Paul M. Schyve, Richard J. Croteau, Dennis O'Leary
and Jerome M. Loeb, JCAHO, Division of Research, Oakbrook Te-
rrace, Illinois, USA.
Complementando el sistema de registro se recomienda la constan-
cia de revisiones de historias para detección de efectos adversos o
bien de la aplicación de la metodología de "triggers".
Griffin FA, Resar RK. IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse
Events. IHI Innovation white paper. Cambridge, Massachussetts Ins-
titute for Healthcare Improvement; 2007 (ver www.IHI.org).
67
A23 NOMBRE
EVALUACIÓN DE EFECTOS ADVERSOS
DEL INDICADOR
La asistencia hospitalaria comporta un conjunto de riesgos que gene-
ran morbimortalidad añadida así como insatisfacción de pacientes y
Justificación
familiares. Su evaluación, una vez detectados, permitirá la planificación
de medidas de prevención necesarias para reducir estos riesgos.
Pacientes con efectos adversos revisados
Fórmula --------------------------------------------------- x100
Total pacientes con efectos adversos registrados
Pacientes con efectos adversos revisados: pacientes que han sufrido
algún efecto adverso y en el que se puede documentar haber reali-
zado una revisión sistemática del proceso que ha conducido al
efecto adverso.
Se consideran efectos adversos a evaluar como mínimo:
Explicación Efectos adversos a fármacos
de términos Errores diagnósticos
Caídas de pacientes
Reacciones post-transfusionales
al paciente
punción,...)
Población Pacientes que han sufrido algún efecto adverso
Tipo Proceso
de datos Documentación y registros generales del hospital.
Estándar 100%
La evaluación comporta la posterior propuesta e implantación de
medidas correctoras.
Esta evaluación se debe completar con la de los eventos centinela
definidos por el hospital o servicio (ver página web de la JCAHO
Comentarios
www.jcaho.org).
Systems analysys of clinical incidents. The London protocol. Sally
Taylor Adams & Charles Vincent Clinical safety Research Unit Im-
perial College London, 2004.
68
A23 NOMBRE
EVALUACIÓN DE EFECTOS ADVERSOS (CONTINUACIÓN)
DEL INDICADOR
Análisis causa raíz: Joint Commission on the Accreditation of

Healthcare Organizations. Sentinel event policy and procedures

2001.
En: http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/
Comentarios
Estudio Nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitali-
zación ENEAS 2005, Aranaz J, Aibar C Vitaller J Ruiz P. Ministerio de
Sanidad y Consumo.
69
A24 NOMBRE
TASA DE EFECTOS ADVERSOS
DEL INDICADOR
La asistencia hospitalaria comporta un conjunto de riesgos que ge-
neran morbimortalidad añadida así como insatisfacción de pacien-
Justificación
tes y familiares. Su detección permite que se planifiquen las medi-
das de prevención necesarias para reducir estos riesgos.
Pacientes atendidos afectados por un efecto adverso
en el período revisado
Fórmula
--------------------------------------------------- x100
Pacientes atendidos en el período revisado
Se consideran efectos adversos a detectar como mínimo:
Efectos adversos a fármacos
Errores diagnósticos
Explicación Caídas de pacientes
de términos Reacciones post-transfusionales
al paciente
punción,...)
Población Pacientes atendidos en el período revisado
Tipo Resultado
Fuente Documentación y registros del SUH
de datos Documentación y registros generales del hospital
Documentación del servicio
Estándar
Registro de efectos adversos
Es el indicador de resultado acerca de efectos adversos y que será
más fiable cuanto más instaurado esté el sistema de registro y noti-
Comentarios ficación. El análisis se debe completar con el de efectos adversos
por paciente. Supone una herramienta de detección que conduce a
la evaluación y a la implantación de mejoras.
70
ACTIVIDADES INFORMACIÓN
A25 NOMBRE
INFORMACIÓN A LOS PACIENTES
DEL INDICADOR

Dimensión Satisfacción
El derecho a la información se halla reconocido en la Ley de Sani-
dad, siendo por tanto un imperativo legal. La información sobre el
Justificación
proceso asistencial proporciona al paciente la autonomía necesaria
para participar en las decisiones que le afectan.
Nº pacientes informados
Fórmula --------------------------------------------------- x100
Nº pacientes dados de alta del servicio de urgencias
Paciente informado: pacientes que responden "sí" a las preguntas
Explicación de la encuesta de satisfacción referidas a la información.
de términos Si las preguntas de la encuesta tienen una escala de medida ordinal,
se acepta como sí al conjunto de respuestas positivas.
Pacientes atendidos en el servicio de urgencias y dados de alta en
el período revisado.
Población
Criterios de exclusión: pacientes ingresados o derivados a otros
centros.
Tipo Resultados
Fuente Documentación y registros del SUH. Encuesta de satisfacción. Do-
de datos cumentación y registros de la Unidad de Atención al Usuario.
Estándar Superior al 90%
Es imprescindible disponer de un protocolo de información a pa-
cientes y familiares en que se describa qué información se facilita
en cada paso asistencial y quién es el responsable de facilitarla.
Comentarios

cias. Emergencias 2001; 13:60-65.
71
A26 NOMBRE
PROVISIÓN DE INFORMACIÓN ESCRITA AL ALTA
DEL INDICADOR
Dimensión Satisfacción. Seguridad. Continuidad.

Existen determinadas condiciones en que es recomendable que
además del informe de asistencia oportuno y la información oral
pertinente se facilite al paciente información escrita sobre la actua-
Justificación
ción ante determinadas situaciones, signos de alarma, cuidados, etc.
relacionados con el motivo de la asistencia, patología subyacente y
el tratamiento instaurado.
Nº pacientes con información escrita al alta con indicación
---------------------------------------------------- x 100
Fórmula
Nº pacientes dados de alta con las condiciones tributarias
de proveer información escrita específica
Se recomienda como set inicial básico el siguiente:
• Cuidados y signos de alarma ante inmovilizaciones rígidas
Explicación • Cuidados y atenciones de sondas vesicales
de términos • Tratamiento con nebulizadores
• Tratamientos con heparinas subcutáneas
• Taponamientos por epistaxis
Población Pacientes atendidos y dados de alta en el SUH
Tipo Estructura
Fuente
de datos
Estándar 95%
Además de las situaciones mencionadas en la justificación existen
informaciones generales sobre consejos de salud (vacunaciones, sig-
nos de alarma infarto e ictus, etc.), utilización de los servicios sani-
Comentarios tarios o actuaciones determinadas en épocas o situaciones específi-
cas (olas de calor, situaciones epidémicas, etc.) que también es
conveniente facilitar, si no individualmente sí en forma de docu-
mentación en expositores u otros medios.
72
A27 NOMBRE EXISTENCIA DE PROTOCOLO DE INFORMACIÓN

DEL INDICADOR A PACIENTES Y FAMILIARES
Dimensión Satisfacción. Seguridad

La existencia de un protocolo permite estructurar la información
Justificación que se proporciona al paciente para aumentar su implicación y au-
tonomía en el proceso de curación.
Fórmula Existencia del protocolo Sí / No
El protocolo de información debe especificar el tipo de informa-
Explicación ción que se facilita a pacientes y familiares en cada una de las fases
de términos del proceso asistencial en urgencias así como el responsable de
proporcionarla.
Población Protocolos del servicio de urgencias.
Tipo Estructura
Fuente
Censo de protocolos del SUH
de datos
Estándar Sí
En las diversas encuestas de opinión realizadas en los usuarios de
los servicios de urgencias los aspectos relacionados con la informa-
ción suelen ser uno de los que más influyen a la hora de la percep-
ción global de calidad junto con el trato y la demora. En todo caso
la información reduce la ansiedad e incerteza de la espera y es
también un componente del trato que se da al paciente y familiares
por lo que debemos prestar especial atención. Es conveniente que
Comentarios además de disponer del protocolo se realice un check list de su
cumplimiento así como se insista en la formación en habilidades
comunicativas de los profesionales de urgencias.
Urgencias Sanitarias en España: situación actual y propuestas de
mejora. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias
(SEMES). Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada, 2003
cias. Emergencias 2001;13:60-65.
73
ACTIVIDADES RECLAMACIONES / PERCEPCIÓN
A28 NOMBRE
TASA DE RECLAMACIONES
DEL INDICADOR
Las reclamaciones suponen un fracaso en la calidad que perciben los
pacientes, familiares y usuarios en general de los SUH. La tasa es una
Justificación
medida global del grado de conformidad del paciente con la asistencia
recibida permitiendo su monitorización la detección de desviaciones.
Nº de pacientes que han presentado reclamación
en el período de estudio
Fórmula
--------------------------------------------------- x1000
Nº total de pacientes atendidos en el período de estudio
• Reclamación: manifestación escrita por parte del paciente o fami-
Explicación liar de cualquier situación o incidente que haya generado insatisfac-
de términos ción durante el proceso asistencial en urgencias. Se incluyen las de
los pacientes que abandonan el servicio antes o durante la visita.
Población Pacientes atendidos en urgencias durante el período de estudio
Tipo Resultado
Fuente Documentación y registros del SUH. Registros de la Unidad de
de datos Atención al Usuario.
Aunque la tasa sea global y no permita la valoración de motivos
concretos de queja es un índice monitorizable que permite detec-
tar con facilidad desviaciones del estándar o de la tasa habitual. La
obligación de disponer de hojas de reclamación y la exigencia del
registro en las unidades de atención al usuario ha comportado la
existencia de sistemas organizados de recogida por lo que la ob-
tención es generalmente automatizada. Es conveniente disponer de
Comentarios un mapa periódico de los motivos de queja o reclamación para po-
der instaurar medidas de mejora así como estratificar estas recla-
maciones por nivel de gravedad y población (edad, etc.) para una
mejor valoración de la naturaleza de las mismas.
74
A29 INDICADOR RECLAMACIONES POR DESINFORMACIÓN

Además del derecho a la información reconocido en la Ley de Sa-
nidad y ser, por tanto, un imperativo legal, la información sobre el
Justificación
proceso asistencial proporciona la autonomía necesaria al paciente
para participar en las decisiones que le afectan.
Nº de reclamaciones por falta de información
Fórmula ---------------------------------------------------- x 1000
Nº de personas atendidas desde urgencias
• Reclamaciones: verbales o por escrito, dirigidas a la Unidad de
Atención al Cliente, referidas a la falta de cualquier tipo de infor-
Explicación mación a pacientes y/o tutores de pacientes atendidos en urgen-
de términos cias, así como a sus familiares.
• Criterio de inclusión: quedan incluidas las reclamaciones de los
pacientes no atendidos y los etiquetados de "fugas".
Pacientes que acuden a urgencias y son dados de alta en el perío-
Población
do revisado
Tipo Resultado
de datos la Unidad de Atención al Cliente.
Estándar 0,1 / 1000 Urgencias
Este indicador revisa específicamente las reclamaciones por desin-
formación para complementar como resultado el de información a
los pacientes y el de existencia de protocolos de información.
75
A30 NOMBRE
SATISFACCIÓN DE PACIENTES
DEL INDICADOR
El nivel de satisfacción de los pacientes de un SUH es un fiel refle-
Justificación
jo del nivel de calidad percibida de la asistencia.
Número de pacientes que responden en la encuesta de satisfacción al
item "Satisfacción global" como MUY SATISFECHO o SATISFECHO
Fórmula -------------------------------------------------------------- x 100
Número total de pacientes que responden a la encuesta en
el período a analizar
El indicador se mide como el nivel de satisfacción expresado por
los pacientes sobre una escala de Likert en porcentaje. El numera-
Explicación dor lo constituye la suma de las encuestas en las que la respuesta
de términos ha sido MUY SATISFECHO o SATISFECHO. El denominador lo
constituye el número total de encuestas cumplimentadas durante el
período de estudio.
Población Todos los pacientes atendidos en el SUH en el periodo de estudio.
Tipo De resultado.
Fuente
Encuesta de satisfacción.
de datos
Estándar ! 85%
En algunas comunidades autónomas se realizan estudios periódicos
Comentarios
de satisfacción en los SUH.
76
ACTIVIDADES TRASLADOS
A31 NOMBRE
ADECUACIÓN AL TRANSPORTE INTRAHOSPITALARIO
DEL INDICADOR

Reducir al máximo los riesgos potenciales del transporte intrahospi-
talario debidos al deterioro del paciente y/o a mal funcionamiento
Justificación
del propio equipo de traslado (fallo en el suministro de O2, proble-
mas con las vías o bombas de infusión, desplazamiento de sondas...)
Nº de traslados con incidencias
Fórmula ------------------------------------------------- x 100
Nº de traslados intrahospitalarios realizados desde urgencias
• Traslados intrahospitalarios: todo traslado realizado en litera o
cama desde urgencias.
Explicación
• Incidencias: deterioro del paciente durante el transporte debido
de términos
a la propia patología o al error/malfuncionamiento del equipo de
traslado.
Todos los traslados internos desde urgencias en cama o litera du-
Población
rante el período revisado
Tipo Resultado
Fuente Documentación y registros del SUH. Documentación y registros
de datos generales del hospital
Estándar 0%
Se contemplan los traslados a unidades de hospitalización y los trasla-
dos (ida-vuelta si es el caso) a otras dependencias para la realización
de exploraciones complementarias (radiología, endoscopias, etc.).
Cada centro debe disponer de un protocolo de traslados.
77
A32 NOMBRE TRANSFER DEL PACIENTE TRASLADADO POR EL EQUIPO
DEL INDICADOR DE EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS
Dimensión Seguridad. Continuidad.

La llegada al SUH del paciente atendido por la unidad de emergen-
cias extrahospitalarias es un momento clave en el proceso asisten-
Justificación cial del paciente en el que se realiza un traspaso de responsabilidad
e información a los profesionales que seguirán la asistencia del pa-
ciente.
Fórmula Existencia de protocolo de transfer
Protocolo: documento escrito que recoge como mínimo los pará-
metros siguientes:
• Sistemática del aviso en camino de llegada del paciente con refe-
Explicación rente receptor e información mínima imprescindible
de términos • Asignación de médico y enfermera responsable
• Determinación de la ubicación del paciente
• Sistemática de traspaso de información y responsabilidad asisten-
cial
Todos los pacientes traídos a urgencias por el equipo de emergen-
Población
cias extrahospitalarias
Tipo Estructura
Fuente
de datos
Estándar Sí
Las anomalías en este punto interfieren en la correcta continuidad
asistencial y son situaciones de riesgo para el paciente.
Por otra parte, la situación de inoperatividad de la unidad de
emergencias extrahospitalarias reduce la accesibilidad al sistema.
Comentarios
Se debe complementar con la evaluación del cumplimiento del pro-
tocolo así como el análisis de incidentes detectados.
Este indicador puede hacerse extensivo a todos los pacientes que
son traídos a urgencias en ambulancia.
78
ACTIVIDADES DOCUMENTACIÓN
A 33 NOMBRE
CUMPLIMENTACIÓN DEL INFORME DE ASISTENCIA
DEL INDICADOR

Dimensión Continuidad. Seguridad
Mide la calidad de la asistencia, ya que es el registro de la actividad
generada durante el acto asistencial que permite la continuidad del
Justificación
proceso y la comunicación entre los varios profesionales, además
de constituir un documento médico-legal de capital importancia.
Nº de informes de asistencia correctos de enfermos dados de alta
Fórmula ----------------------------------------------------- x 100
Nº de informes de asistencia de enfermos dados de alta
• El informe de asistencia correcto debe incluir, junto con los da-
tos pertinentes de identificación del paciente:
- Motivo de consulta referido
- Antecedentes patológicos
- Exploración física y hallazgos
- Pruebas complementarias realizadas y resultado
- Orientación diagnóstica y código
Explicación - Evolución si es el caso
de términos - Tratamiento instaurado y recomendaciones al alta
- Control posterior
- Fecha y hora de entrada y fecha y hora de salida
- Identificación del médico responsable.
• Enfermos dados de alta: se consideran así los remitidos a domici-
lio o a otros centros.
• Sólo se considerará correcto el indicador cuando el informe
cumpla todos los ítems.
Todos los pacientes dados de alta de urgencias a domicilio o trasla-
Población
dados a otros centros durante el período revisado
Tipo Resultado
Fuente
de datos
Se considera que la información ha de ser legible para la facilita-
ción de la transmisión de información y la prevención de errores
por malinterpretación, entre otros.
Comentarios
Ley 3/2001, de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informa-
do y de la historia clínica de los pacientes y Ley 41/2002, de 14 de
noviembre.
79
A33 NOMBRE
CUMPLIMENTACIÓN DEL INFORME DE ASISTENCIA (CONTINUACIÓN)
DEL INDICADOR
Carbonell Torregrosa MA, Mira Solves JJ, Aranaz Andrés JM, Pérez
Jover V. Evaluación de la calidad de la asistencia en el servicio de
urgencias hospitalario a través de la revisión de informes clínicos.
Emergencias 2004;16:137-142.
Comentarios
Grupo de trabajo SEMES-Insalud. Calidad en los servivios de urgen-
Carpintero Escudero JM, Ochoa Gómez FJ, Acítores Augusto JM,
Ferrús Ciriza JA, Fernández Corcuera JA. Grado de cumplimenta-
ción de la historia clínica de urgencias como indicadores de la cali-
dad asistencial. Emergencias 1997;9(1):26-30.
80
A34 NOMBRE
EPICRISIS EN LOS ÉXITUS EN URGENCIAS
DEL INDICADOR

Es importante poder realizar un seguimiento de los éxitus del ser-
vicio. La mejor manera es a través del informe de asistencia que
Justificación resume la evolución de los hechos. Por otro lado, muchos de ellos
son judiciales y conviene que queden reflejados el máximo de da-
tos relacionados con la circunstancia.
Nº de éxitus con epicrisis
Fórmula ------------------------------------------------- x 100
Nº de éxitus en urgencias
• Epicrisis: informe de asistencia final de los pacientes que mueren
y que debe incluir como mínimo:
- Motivo de consulta
- Antecedentes patológicos
- Exploración física y hallazgos
Explicación - Pruebas complementarias y resultado
de términos - Orientación diagnóstica
- Tratamiento instaurado
- Hora de entrada y hora del éxitus
- Identificación del médico responsable
• Éxitus:
- Pacientes que fallecen durante el proceso asistencial
- Pacientes que mueren durante las maniobras de RCP o llegan
muertos a urgencias
Población Todos los éxitus de urgencias durante el período revisado
Tipo Proceso
Estándar 100%
Es recomendable seguir la Normativa Utstein elaborada por el
Grupo ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) en
los casos de PCR.
Comentarios Cummings RO et al. Utstein Style Writing Group: Recommended
Guidelines for Reviewing, Reporting, and Conducting Research on
In-Hospital resuscitation: The In-Hospital "Utstein Style". Ann
Emerg Med 1997;29:650-679.
81
A34 NOMBRE
EPICRISIS EN LOS ÉXITUS EN URGENCIAS (CONTINUACIÓN)
DEL INDICADOR
Zaritsky A, Nadkarni V, Hazinski MF, et al. Recommended Guidelines

for Uniform Reporting of Pediatric advanced life suport. The pedia-
tric Utstein Style. Ann Emerg Med 1995;26:487-503.
Comentarios
Se incluyen los éxitus que llegan a urgencias, ya que es donde suele
haber mayor falta de información y puede haber mayor número de
reclamaciones judiciales. Existen modelos específicos para estos casos.
82
A35 NOMBRE
CODIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICO
DEL INDICADOR
Dimensión Adecuación

La codificación de diagnósticos en urgencias es un buen índice de
calidad que facilita la gestión de los responsables del servicio, la la-
Justificación
bor docente y científica de todos los integrantes del mismo y per-
mite un feedback a los profesionales.
Nº de altas con diagnóstico codificado
Fórmula ----------------------------------------------------- x 100
Nº de altas
Explicación
• Codificación: ICD-9 CM
de términos
Todos los pacientes atendidos dados de alta del servicio durante el
Población
período revisado
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 100%
Es conveniente revisar periódicamente la concordancia de la codifi-
cación con el diagnóstico de la asistencia urgente.
Grupo de trabajo SEMES-Insalud. Calidad en los servivios de urgen-
83
A36 NOMBRE
PROTOCOLOS DE RIESGO VITAL
DEL INDICADOR
La buena práctica clínica viene favorecida por la estandarización de
los procesos de acuerdo con la evidencia científica existente, median-
te protocolos actualizados periódicamente. Los protocolos tienen que
Justificación adecuar las pautas de actuación a las posibilidades diagnósticas y tera-
péuticas del medio donde trabajamos y su objetivo debe ser homoge-
neizar la asistencia urgente prestada en cada centro y servir como
herramienta que facilite y agilice la toma de decisiones.
Fórmula Existencia de los protocolos de la lista
• Protocolo: debe contemplar como mínimo: valoración, diagnósti-
co, tratamiento, normas de evaluación del personal de enfermería
y circuitos asistenciales utilizados.
• Protocolos básicos: se considera que todo servicio de urgencias
debe disponer como mínimo de protocolos de:
- Tratamiento del TCE
- Atención inicial al politraumatismo
- Síndrome Coronario Agudo (angina, SCACEST y SCASEST)
Explicación - Ictus
de términos - RCP básica y avanzada (tanto de población adulta como pediá-
trica)
- Tromboembolismo
- Shock
- Sepsis
• Actualización: referido al período de vigencia establecido que
obliga a su revisión, si no se ha realizado antes por cambios en la
evidencia científica u otros. En general se recomienda un período
de 2 a 3 años.
Población Censo de protocolos actualizados del servicio
Tipo Estructura
Fuente
de datos
Estándar Sí o 100%
El estándar sólo se considerará asumido cuando se disponga de los
protocolos referidos y con las características de contenido y actua-
lización que se describen en la explicación de términos. Además de
Comentarios
estos protocolos básicos, se recomienda protocolizar todas aque-
llas situaciones clínicas que, por la variabilidad en la práctica médica
habitual, sea aconsejable.
84
A36 NOMBRE
PROTOCOLOS DE RIESGO VITAL (CONTINUACIÓN)
DEL INDICADOR


Comentarios tenció sanitària. Barcelona; Agència d'Avaluació de Tecnologia i Re-
85
A37 NOMBRE
EXISTENCIA DE PROTOCOLOS CLÍNICOS
DEL INDICADOR
Dimensión Adecuación. Riesgo

La buena práctica clínica viene favorecida por la estandarización de
los procesos de acuerdo con la evidencia científica existente, median-
te protocolos actualizados periódicamente. Los protocolos tienen que
Justificación adecuar las pautas de actuación a las posibilidades diagnósticas y tera-
péuticas del medio donde trabajamos y su objetivo debe ser homoge-
neizar la asistencia urgente prestada en cada centro, además de ser
una herramienta que facilite y agilice la toma de decisiones.
Fórmula Existencia de protocolos clínicos de las patologías más frecuentes.
• Protocolos clínicos: la relación de protocolos debe incluir, como
mínimo, los correspondientes a las patologías más frecuentes de
cada servicio. Ello corresponde a los diagnósticos que, de forma
Explicación
conjunta, sumen el 60% de la actividad del servicio.
de términos
• Contenidos mínimos de cada protocolo: métodos diagnósticos,
terapéuticos y de ayuda a la toma de decisiones son imprescindi-
bles para un protocolo de urgencias.
Población Censo de protocolos del servicio
Tipo Estructura
Fuente
de datos
Estándar Específico de cada centro
Cada centro debe tener sus propios protocolos o bien adaptar los
protocolos realizados por otros centros a la realidad del propio
hospital.
En este trabajo existen indicadores que hacen referencia a otros
protocolos que se consideran como necesarios o recomendables
además de protocolos clínicos, como por ejemplo el de catástrofes
Comentarios externas, sedación paliativa, contenciones y sedación de pacientes
agitados.
86
A38 NOMBRE EXISTENCIA DE PROTOCOLOS DE DETECCIÓN DE SITUACIONES

DEL INDICADOR DE RIESGO SOCIAL
Dimensión Adecuación. Riesgo

Estas situaciones son motivo de consulta frecuente en los servicios
de urgencias, donde acostumbran a detectarse de forma inicial. La
importancia del personal sanitario en esta función de detección y
Justificación prevención, y nuestra facilidad de acceso a los demás profesionales
implicados (agentes sociales, fiscalía, fuerzas del orden) nos obliga a
tener definidas de forma concreta las pautas a seguir en estos ca-
sos.
Fórmula Sí / no
• Maltrato infantil: violencia física con fracturas y lesiones inexplica-
bles, desnutrición, falta de higiene, negligencia o abandono, maltra-
to psicológico, etc. en niños.
• Violencia de género: malos tratos físicos a la pareja, amenazas,
Explicación etc.
de términos • Maltrato a personas mayores: violencia física con fracturas y le-
siones inexplicables, desnutrición, falta de higiene, negligencia o
abandono, maltrato psicológico, etc. en personas mayores.
El protocolo debe definir los algoritmos de intervención y el pro-
cedimiento a seguir para garantizar la seguridad de los afectados.
Población Censo de protocolos del servicio
Tipo Estructura
Fuente
de datos
Estándar Sí (100 %)
Existen protocolos institucionalizados o bien del servicio o hospital
o bien de coordinación entre todos los agentes implicados en un
determinado territorio. Diferentes regiones sanitarias tienen proto-
colos institucionalizados.
Comentarios
87
ACTIVIDADES ORGANIZACIÓN
A39 NOMBRE
TIEMPO DE LA PRIMERA ASISTENCIA FACULTATIVA
DEL INDICADOR
Dimensión Accesibilidad. Efectividad. Eficacia. Seguridad. Satisfacción

En los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) se atienden pacientes
con patologías en las que las demoras en el diagnóstico y tratamiento tie-
nen gran repercusión en la posterior evolución del proceso así como en
Justificación la morbimortalidad. El tiempo transcurrido desde la demanda de la asis-
tencia hasta la primera atención por parte del facultativo es determinante
en esta demora, siendo por tanto un elemento clave del proceso de aten-
ción tanto desde el punto de vista clínico como de calidad percibida.
Pacientes atendidos en el tiempo de asistencia recomendado para
Fórmula un nivel de triaje concreto / Total de pacientes atendidos del mis-
mo nivel de triaje x 100
• Pacientes atendidos en el tiempo de asistencia establecido para
un nivel de triaje concreto: pacientes en que el tiempo entre la
llegada (registro admisión) y la primera asistencia facultativa en
minutos es igual o inferior al recomendado por el modelo de
Explicación triaje para el nivel de triaje en cuestión.
de términos • Pacientes atendidos del mismo nivel de triaje: todos los pacientes con
registro de hora de llegada y de hora de primera asistencia facultativa
asignados al mismo nivel de triaje que los pacientes del numerador.
Se descartan los pacientes que abandonan el servicio antes de em-
pezar la visita.
Población Pacientes atendidos en el SUH
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar Según modelo de triaje y nivel
Los modelos de triaje utilizados en nuestro ámbito reconocen gene-
ralmente 5 niveles y a cada uno de ellos le corresponde un tiempo
recomendado así como un porcentaje de cumplimiento del mismo.
En el caso de utilizar otros modelos siempre debe haber un tiempo
asociado a cada nivel y el porcentaje de cumplimiento deseado.
Comentarios SEMES recomienda el Sistema Español de Triaje (SET) como estándar.
Es imprescindible disponer de los tiempos de todos los niveles de triaje.
Debe definirse tambien el concepto que el servicio aplica al momento
concreto de inicio visita médica (visita médica real, entrada en box, etc.)
siendo conscientes de que lo que se pretende es valorar el tiempo hasta
el inicio del proceso diagnóstico-terapéutico por parte del facultativo.
88
A40 NOMBRE
TIEMPO DE RESPUESTA DE CONSULTORES
DEL INDICADOR
Dimensión Continuidad. Accesibilidad

La rapidez con que los consultores visitan al paciente una vez avi-
Justificación sados repercute sobre la dinámica del servicio, tiempo de asisten-
cia, ubicación del paciente, su seguridad y su satisfacción.
Nº de consultas atendidas en un tiempo
de respuesta superior a 30 minutos
Fórmula
------------------------------------------------------- x 100
Nº de consultas solicitadas
• Consulta:
- La realizada a los facultativos del cuadro de guardia, tanto de
presencia como de localizable
- La realizada a los servicios de referencia durante la jornada labo-
Explicación ral
de términos • 30 minutos: intervalo de tiempo entre la emisión del aviso, ya sea
por busca o por contacto directo telefónico, y el inicio de la visi-
ta por parte del consultor
• Inicio de la visita: cuando se inicia la anamnesis y/o exploración
del paciente o bien cuando se indica a distancia la pauta a seguir
(si se acuerda que no es necesaria su presencia inmediata).
Pacientes que acuden a urgencias y que necesitan consulta en el
Población
mismo proceso asistencial
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar Inferior al 5%
En ausencia de sistemas de registro automatizado y facilidad de ob-
tención de datos se aconseja el corte de prevalencia para la medi-
ción de este indicador.

89
A41 NOMBRE DETECCIÓN Y ACTUACIÓN ANTE LAS DIFERENTES SITUACIOES
DEL INDICADOR DE OCUPACIÓN DEL SUH
Dimensión Efectividad. Seguridad.

Las situaciones de saturación del SUH comportan consecuencias
Justificación
negativas para la seguridad del paciente y la de los profesionales.
Fórmula Existencia de un plan de saturación del SUH
Este plan debe comprender los indicadores o valoraciones que se
utilizan para determinar el nivel de ocupación del SUH (y, si es po-
Explicación
sible, preveer situaciones de saturación), identificación de los pun-
de términos
tos problemáticos, las acciones previstas en cada caso y las reeva-
luaciones.
Población Relación de protocolos del servicio
Tipo Estructura
Fuente
de datos
Estándar Sí
En función de ciertos parámetros como pueden ser la afluencia de
pacientes, ocupación del servicio por pacientes pendientes de in-
greso, pacientes en espera de visita, etc. se pueden establecer dife-
rentes niveles de ocupación del SUH (identificados con nombres,
letras o colores). Cada uno de ellos tiene que tener asociado un
conjunto de actuaciones encaminadas a dinamizar la asistencia para
Comentarios
poder evitar la sobresaturación y colapso.
Este plan debería complementar el plan general de actuación del
hospital ante los diferentes estados y previsiones de ocupación (en
base a balances de altas e ingresos previstos, etc.).
En caso extremo este plan se correspondería con el plan de catás-
trofes externas del SUH.
90
ACTIVIDADES DOCENCIA / INVESTIGACIÓN
A42 NOMBRE
SESIONES CLÍNICAS DEL SERVICIO DE URGENCIAS
DEL INDICADOR

El SUH debe realizar actividad docente interna sobre temas especí-
ficos de la atención urgente, independientemente de las actividades
Justificación
que realicen otras especialidades involucradas en ella (a las que es
conveniente que los médicos de urgencias asistan).
Fórmula Número de horas mensuales
• Se consideran sesiones específicas del SUH aquellas dedicadas a
Explicación temas específicos de la atención urgente
de términos • Se excluyen las sesiones de cambios de guardia y/o las propias
de los servicios de otras especialidades
Población Sesiones del servicio
Tipo Proceso
de datos Memoria de la actividad docente del servicio y del hospital
Estándar 8 horas/mes
Las sesiones clínicas suponen una puesta al día y un intercambio de
experiencias que tienen una repercusión muy positiva en el funcio-
namiento del Servicio.
Las sesiones pueden tener contenidos varios (protocolos, casos, re-
visiones, temas organizativos, bibliografia, etc.) y se recomienda que
se realicen en horario laboral o con cómputo de horas.
Comentarios El estándar indica el mínimo de horas.
91
A43 NOMBRE
EXISTENCIA DE PLAN DE FORMACIÓN
DEL INDICADOR
Dimensión Adecuación. Seguridad. Satisfacción del profesional.

La correcta planificación de la formación continuada exige una eva-
Justificación luación de las necesidades formativas y la aplicación sistematizada
de las acciones establecidas.
Fórmula Sí / No
Se entiende como plan de formación el documento que recoge y
analiza las necesidades percibidas de formación por los profesiona-
les del SUH y las del responsable del servicio así como las accio-
Explicación nes formativas que se establecen para el período concreto de
de términos acuerdo a las competencias, conocimientos y habilidades de los
profesionales del servicio. Asimismo debe proponer la evaluación
necesaria para conocer el aprovechamiento de las actividades for-
mativas.
Población Documentación del SUH
Tipo Estructura
Fuente Documentación y registros del SUH, Registro del Departamento
de datos responsable de la formación continuada en el hospital.
Estándar Sí
Este indicador hace referencia a la formación específica en atención
urgente o áreas relacionadas. Las acciones formativas de carácter
más general y que suelen ser establecidas por la dirección del hos-
Comentarios pital, como por ejemplo formación en plan de emergencia del hos-
pital, etc. se deben contabilizar también como formación de los
profesionales pero no dentro de este plan específico que mide el
indicador.
92
A44 NOMBRE
FORMACIÓN CONTINUADA
DEL INDICADOR

La participación y/o asistencia a actividades formativas en otros lu-
gares o instituciones es interesante para la adquisición de nuevos
Justificación conocimientos, ver otras maneras de actuar y crear lazos profesio-
nales e institucionales. Todo ello mejora la calidad global del servi-
cio.
Fórmula Número de horas-créditos/año de formación externa/persona
Explicación • Formación continuada: actividad formativa que dispone de la acre-
de términos ditación adecuada y que se realiza fuera del servicio de urgencias.
Personal asistencial del servicio de urgencias facultativo y de enfer-
Población
mería.
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 40 horas - 4 créditos/persona/año.
Las horas y los créditos deben ser certificados por una institución
oficial acreditada (Sociedad Científica, Universidad, Colegio Profe-
sional o por el CFC del SNS).
Comentarios
Se excluyen los congresos y las actividades promocionales de la in-
dustria farmacéutica. El estándar se ha fijado por consenso del
equipo redactor y representa un mínimo.
93
A45 NOMBRE
PUBLICACIONES CIENTÍFICAS DEL SERVICIO DE URGENCIAS
DEL INDICADOR
La vertiente científica que debe acompañar a la asistencial de los
Justificación servicios de urgencias es imprescindible para el progreso profesio-
nal a la vez que constituye un factor de motivación.
Fórmula Número de publicaciones del servicio por año.
• Publicaciones: comunicación por escrito sobre un tema referente
Explicación
a la medicina o ciencias de la vida, remitida y publicada por una
de términos
revista biomédica.
Población Todas las publicaciones con participación del servicio de urgencias,
en revistas indexadas, en el decurso de un año natural
Tipo Resultado
Fuente
Documentación y registros del SUH o generales del hospital
de datos
Estándar 2 publicaciones en revistas nacionales o 1 en revista extranjera
La investigación clínica debe poder ser medida y una forma estan-
darizada de medida es publicarla en una revista biomédica.
No se consideran las publicaciones en revistas no indexadas.
Este indicador se plantea como reto para potenciar las publicacio-
nes científicas. Sin embargo, el equipo redactor es consciente de las
Comentarios diferentes disponibilidades de cada centro y de que esto conlleva
una variabilidad importante.
94
A46 NOMBRE
ACTIVIDAD DE INVESTIGACIÓN
DEL INDICADOR

La participación como profesional y/o como servicio en becas y ac-
Justificación tividades de investigación constituye uno de los indicadores del ni-
vel científico del servicio.
Fórmula Nº de trabajos de investigación en vigencia durante el año en curso
Actividad de investigación
• Becas: la participación en la beca se puede considerar a título in-
Explicación dividual (de los profesionales) o como de todo el servicio. Las
de términos becas deben ser concedidas por instituciones oficiales.
• Trabajo de investigación: cualquier ensayo clínico que esté avala-
do por el comité hospitalario correspondiente.
Relación de becas y trabajos realizados por el servicio.
Población Las becas o trabajos de duración superior a un año sólo se conta-
bilizarán durante el primer año de vigencia.
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 1 beca o trabajo de investigación/año
95
ACTIVIDADES CLIMA PROFESIONAL
A47 NOMBRE
ENCUESTAS DE SATISFACCIÓN DE LOS PROFESIONALES
DEL INDICADOR
Dimensión Satisfacción.
Al igual que ocurre con los pacientes, debemos conocer los facto-
res que inciden en la satisfacción e insatisfacción de nuestros pro-
Justificación
fesionales para potenciar unos y mejorar los otros en beneficio de
un mejor desarrollo humano y profesional.
Fórmula Realización de encuestas de satisfacción del profesional
Encuesta de satisfacción del profesional: encuesta validada que son-
Explicación
dea la opinión del profesional sobre aspectos que inciden en su sa-
de términos
tisfacción e insatisfacción en su lugar de trabajo.
Población Profesionales de urgencias
Tipo Proceso
Fuente Documentación y registros del servicio de urgencias.
de datos Documentación y registros del departamento de Recursos Humanos.
Estándar Sí
Cada SUH debe disponer de un modelo de encuesta de acuerdo
con el Departamento de Recursos Humanos y Relaciones Labora-
les y debe efectuar el sondeo en un período establecido. Se consi-
dera que las variables mínimas a recoger deben hacer referencia a
Comentarios la comunicación entre profesionales y con los responsables, opor-
tunidades de desarrollo y promoción, entorno físico, motivación e
incentivación, seguridad y ergonomía en el trabajo, trabajo en equi-
po, recursos para desarrollar la actividad, gestión del servicio y co-
laboración con otras áreas.
96
A48 NOMBRE
PUNCIONES ACCIDENTALES EN PROFESIONALES DE URGENCIAS
DEL INDICADOR
Dimensión Seguridad del profesional.

Las punciones accidentales suponen un riesgo para el profesional
Justificación sanitario y en su producción intervienen factores diversos como la
formación, equipamiento, carga de trabajo, etc. que deben revisarse
Fórmula Punciones accidentales notificadas
• Punción accidental: cualquier solución de continuidad en piel y
Explicación mucosas producido por un objeto cortante o punzante produci-
de términos da de forma accidental durante el desarrollo de las actividades
asistenciales propias del profesional
Población Profesionales de urgencias que han sufrido una punción accidental
Tipo Resultado
Documentación y registros del servicio de urgencias. Documenta-
Fuente
ción y registros del departamento de Recursos Humanos o Seguri-
de datos
dad Laboral.
Estándar Tendencia a 0
Es un indicador centinela. Cada caso debe ser revisado de forma
Comentarios
sistematizada.
97
A49 NOMBRE
ABSENTISMO POR LESIONES LABORALES
DEL INDICADOR
Dimensión Seguridad del profesional.

El absentismo por lesiones laborales puede traducir una situación
Justificación basal de riesgo o falta de ergonomía para el profesional que debe
ser evaluada continuamente para su mejora.
Fórmula Horas de absentismo laboral / Horas totales contratadas x 100
Explicación • Horas de absentismo laboral: horas en que el profesional cursa
de términos baja documentada
Población Horas totales contratadas de profesionales del SUH.
Tipo Resultado
Fuente
Documentos y registros del Departamento de Recursos Humanos
de datos
Estándar No establecido.
Es conveniente disponer de la tasa global y la tasa por colectivo
médico, de enfermería y auxiliar para poder centrar la evaluación y
la detección de mejoras.
Dado que los motivos de absentismo pueden estar o no relaciona-
Comentarios dos con la actividad profesional y que a veces es dificil delimitar
claramente los límites por la yuxtaposición de factores es conve-
niente disponer de este indicador para poder evaluar la necesidad
de mejoras para reducirla (formación, ergonomía, equipamiento,
etc.).
98
A50 NOMBRE EXISTENCIA DE PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE VIOLENCIA

DEL INDICADOR CONTRA PROFESIONALES DEL SUH
Dimensión Seguridad. Satisfacción del profesional.

La violencia contra profesionales de los SUH no sólo provoca le-
siones físicas y psiquicas sino que es un atentado a la dignidad per-
Justificación sonal y deben establecerse recursos para prevenirla, detectarla,
aportar elementos de manejo y actuación asi como asesorar ade-
cuadamente al profesional.
Fórmula Existencia del protocolo
El protocolo debe recoger como mínimo: medidas de prevención
de factores predisponentes, la detección de situaciones de riesgo,
Explicación
las recomendaciones de actuación durante el acto violento y los
de términos
recursos y actuaciones postviolencia así como establecer un méto-
do de notificación.
Población Protocolos del servicio
Tipo Estructura
Fuente
de datos
Estándar Sí
Diversas instituciones han establecido sus recomendaciones al res-
pecto como por ejemplo los Colegios de Médicos de Madrid y
Comentarios
Barcelona y existen iniciativas de sociedades y grupos de interés
de recomendable consulta.
99
ÁREAS DE TRABAJO ADMISIÓN
T1 NOMBRE
ENFERMOS NO VISITADOS
DEL INDICADOR
Dimensión Satisfacción. Seguridad. Adecuación

Aunque los motivos por los que un paciente abandona el servicio
antes de ser visitado pueden ser múltiples, es necesario su conoci-
Justificación miento como aproximación del nivel de satisfacción del paciente y
del riesgo de que pacientes con problemas de salud potencialmen-
te graves desistan de la asistencia por las demoras.
Nº de enfermos no visitados
Fórmula -------------------------------------------- x 100
Nº de enfermos admitidos
• Enfermo no visitado: ficha de urgencias en blanco o en la que
Explicación consta que no ha sido visitado
de términos • Enfermo admitido: todo paciente que conste en el registro de
admisión con hora de entrada
Población Pacientes con ficha abierta en urgencias, durante el período revisado
Tipo Resultado
Fuente
de datos
Estándar No actualizado
El resultado nos proporciona una tasa que, sin un estándar acepta-
do, nos debe permitir al menos, la comparación en el tiempo de
nuestros propios resultados. Es aconsejable realizar investigaciones
periódicas del motivo para implementar mejoras.
Comentarios d'urgències: indicadors per mesurar els criteris de qualitat de l'a-
100
T2 NOMBRE
TIEMPO DE DEMORA DE INGRESO
DEL INDICADOR
Dimensión Eficiencia. Seguridad

Una vez indicado el ingreso y finalizada la asistencia en urgencias, el
tiempo que el paciente sigue permaneciendo en urgencias incide
Justificación
negativamente en la carga de trabajo y en la dinámica del servicio
de urgencias.
Nº de pacientes con demora de ingreso superior a 1h
Fórmula --------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes que ingresan
Explicación • Demora: intervalo de tiempo comprendido entre la hora en que
de términos se solicita el ingreso hasta la salida del paciente del SUH
Pacientes que ingresan en el hospital (planta) a partir del SUH du-
rante el período estudiado
Población
Criterios de exclusión: pacientes ingresados en unidades depen-
dientes del SU
Tipo Resultado
Fuente
Servicio de admisiones
de datos
Los retrasos en el ingreso provocan un deterioro de la calidad
asistencial para el paciente así como agotamiento y desmotivación
en los profesionales.
El equipo redactor lo considera un indicador importante para el
servicio de urgencias, aunque no dependa exclusivamente de este
servicio.
Comentarios
Miró O, Sánchez M, Coll-Vinent B, Millá J. Indicadores de calidad en
urgencias: comportamiento en relación con la presión asistencial.
Med Clin (Barc) 2001;116:92-7.
101
T3 NOMBRE
ADECUACIÓN DEL INGRESO HOSPITALARIO
DEL INDICADOR

Los ingresos hospitalarios inadecuados generados en el SUH compor-
tan un incremento del gasto sanitario, alteraciones del funcionamiento
Justificación
del hospital así como exploraciones y tratamientos inadecuados ade-
más de exponer al paciente a los riesgos inherentes a la hospitalización.
Nº de pacientes ingresados por el SUH con ingreso adecuado
Fórmula --------------------------------------------------- x 100
Nº total de pacientes ingresados por el SUH
• Pacientes ingresados por el SUH: pacientes atendidos en el SUH y
Explicación cuyo ingreso ha sido indicado por el personal médico del mismo.
de términos • Ingreso adecuado: indicación considerada como adecuada en ba-
se al instrumento de valoración utilizado
Pacientes que ingresan en el hospital (planta) a partir del SUH du-
Población
rante el período estudiado
Tipo Resultado
Fuente
Historia clínica del paciente.
de datos
Los instrumentos utilizados para realizar esta evaluación se ba-
san en criterios explicitos y objetivos que valoran la necesidad
del ingreso en base a la revisión de historias en un período de-
terminado. El más conocido y utilizado es el AEP (Appropiate-
ness Evaluation Protocol) con algunas adaptaciones, existiendo
también otros como el ISD (Intensity-Severity-Discharge), SMI
(Standardized Medreview Instrument), Oxford Bed Study Instru-
ment, Delay Tool (DTO) y el MCAP (Managed Care Appropiate-
ness Protocol). Generalmente estos métodos se complementan
Comentarios con revisiones en base a criterios implícitos por parte de perso-
nal médico.
A la hora de interpretar los resultados debe tenerse en cuenta
también la existencia o no de alternativas a la hospitalización con-
vencional en el hospital o área sanitaria (hospitalización a domicilio,
circuito o unidad de diagnóstico rápido, etc.).
En nuestro entorno y en base a patología no quirúrgica los valores
obtenidos se hallan generalmente entre el 10% y el 18%.
Gertmann PM, Restuccia JD. The Appropiateness Evaluation Proto-
col: a technique for assessing unnecessary days of hospital care.
Med Care 1981;19:855-71.
102
T3 NOMBRE
ADECUACIÓN DEL INGRESO HOSPITALARIO (CONTINUACIÓN)
DEL INDICADOR
Perales R, Amores P, Escrivà R, Pastor A, Alvarruiz J, de la Calzada J.

Adecuación de los ingresos hospitalarios no quirúrgicos desde un

servicio de urgencias. Emergencias 2004;16:111-115.
Comentarios Sarasqueta C, Cantera MK, Busca P, Fdez. Peñalva G, Huarte I, Pijo-
an JI, Soto A, Ugalde F, Gutierrez Herrador G, Hernando A. Análisis
de la adecuación de las admisiones hospitalarias desde urgencias.
Investigación Comisionada. Vitoria-Gasteiz. Departamento de Sani-
dad, Gobierno Vasco, 2001, Informe nº Osteba D-01-06.
103
ÁREAS DE TRABAJO ÁREAS DE ATENCIÓN
T4 NOMBRE
PERSONAS ATENDIDAS FUERA DE BOX
DEL INDICADOR
Dimensión Accesibilidad. Satisfacción

La atención sanitaria fuera de los espacios adecuados (box) supone
Justificación una disminución de la calidad asistencial, además de una pérdida de
confort e intimidad para el paciente
Nº de pacientes atendidos fuera de box
Fórmula ---------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes atendidos
• Box: toda estructura física dotada de intimidad que se utilice co-
mo área de visita y tratamiento de enfermos.
• Atención fuera del box: atención que se desarrolla fuera de la es-
tructura física adecuada. Fundamentalmente en los aspectos de:
- Anamnesis y exploración física
- Situaciones que requieren intimidad
Explicación
• Servicio de Urgencias: todas las áreas que dependen de este ser-
de términos
vicio, incluidas las áreas de observación.
• Criterios de inclusión: se considera también atención fuera del
box a los pacientes que se atienden simultáneamente (2 o más)
en el mismo box, por falta de espacio.
• Criterios de exclusión: pacientes ubicados fuera del box, pen-
dientes de ingreso o en situación de espera.
Población Pacientes atendidos en el SUH durante el período estudiado
Tipo Proceso
Fuente
Documentación y registros del SUH. Observación directa.
de datos
Estándar <1%
Para la medida del indicador se recomienda un corte de prevalen-
cia en un período a determinar por el hospital.
104
T5 NOMBRE PERMANENCIA SUPERIOR A 24 HORAS EN EL SERVICIO

DEL INDICADOR DE URGENCIAS

La permanencia superior a 24 horas en el SUH puede ser conse-
cuencia de problemática asociada a la óptima gestión de camas
Justificación hospitalarias o de la capacidad resolutiva del propio servicio de ur-
gencias. Tan solo puede justificarse por inestabilidad hemodinámica
y/o nueva patología aguda durante su estancia en el SUH.
Nº de pacientes con permanencia superior a 24 horas en el S.U.
Fórmula ---------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes atendidos
Explicación • Permanencia: tiempo desde la llegada al servicio de urgencias
de términos hasta el alta.
Población Pacientes atendidos en el SU durante el período revisado.
Tipo Proceso
de datos Documentación y registros del hospital.
Estándar 1%
Se puede combinar con el de permanencias mayores de 6 horas
que mide con mayor precisión la capacidad resolutiva del servicio.
105
T6 NOMBRE
PERMANENCIA DE LOS PACIENTES EN EL SUH
DEL INDICADOR

Un tiempo de estancia prolongado en el SUH puede ser el reflejo
de déficits de coordinación, circuitos inadecuados, servicios de so-
Justificación porte insuficientes, etc. y repercute en la agilidad de la asistencia,
ocupación de espacios e incrementa el riesgo para pacientes y pro-
fesionales.
Número de pacientes que permanecen en el SUH el período
de tiempo determinado/
Fórmula
---------------------------------------------------- x 100
Número total de pacientes
• Permanencia: tiempo desde la llegada al servicio de urgencias
hasta el alta con cualquier destinación
Explicación
• Período de tiempo determinado: el tiempo que se establece co-
de términos
mo referencia
• Se excluyen los pacientes que no completan la visita
Población Pacientes atendidos en el SUH durante el período revisado
Tipo Proceso
de datos Documentación y registros del hospital.
Tratamos con porcentajes relacionados con tiempos de permanen-
cia concretos (generalmente pacientes que permanecen en el servi-
cio por un tiempo igual o inferior a 3 horas o pacientes que per-
manecen en el servicio por un tiempo igual o inferior a 6 horas
aunque pueden establecerse otros en función de las caracteristicas
de cada SUH o categorias de pacientes). Asimismo se evalúan las
permanencias mayores de 24 horas como indice centinela (obliga a
Comentarios
revisar cada caso).
Es conveniente agrupar los pacientes por niveles de triaje para es-
tudiar mejor los factores que intervienen en la permanencia.
También se deben evaluar aquellos procesos que siguen unos cir-
cuitos establecidos.
106
ÁREAS DE TRABAJO QUIRÓFANOS
T7 NOMBRE
TIEMPO DE DEMORA EN INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS URGENTES
DEL INDICADOR

Dimensión Seguridad. Accesibilidad
Las patologías urgentes que deberían ser intervenidas antes de 6
horas a partir de su llegada al SUH pueden demorarse por facto-
Justificación
res relacionados con las infraestructuras o la coordinación, lo que
puede comportar riesgos para el paciente.
Nº de pacientes con patología quirúrgica urgente,
intervenidos antes de 6 horas
Fórmula -------------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes con patología quirúrgica urgente
que son intervenidos
• Patología quirúrgica urgente: se seleccionan los siguientes diag-
nósticos medibles:
Explicación
- apendicitis aguda
de términos
- fracturas abiertas
• 6 horas: intervalo de tiempo entre el ingreso y la entrada a quirófano
Pacientes intervenidos de urgencia del/de los procesos referidos
Población
Tipo Proceso
Documentación y registros del SUH. Documentación y registros
Fuente generales del hospital. Documentación y registros del bloque qui-
de datos rúrgico.
Hoja quirúrgica / hoja de anestesia
Estándar 95%
A pesar de que este indicador se ve afectado por la actividad de
otros servicios y áreas del hospital se recomienda su evaluación. Se
han seleccionado los procesos referidos en la explicación de térmi-
nos por su frecuencia o riesgo y facilidad de identificación. No se
excluye la posibilidad de que cada centro incorpore otras patologías.
Se entiende que aquellas situaciones que conlleven riesgo vital para
Comentarios el paciente deben ser intervenidas de forma inmediata.
Se puede cuantificar individualmente cada proceso o en conjunto.
107
ÁREAS DE TRABAJO REANIMACIÓN
T8 NOMBRE
REVISIÓN DEL MATERIAL Y APARATAJE DE LA SALA DE REANIMACIÓN-
DEL INDICADOR
Dimensión Seguridad. Oportunidad

Dada la actividad que se realiza en la sala de reanimación, el utillaje
Justificación y la medicación deben estar disponibles y listos para ser usados de
forma inmediata en cualquier momento.
Nº de revisiones realizadas
Fórmula ------------------------------------------------ x 100
Nº de revisiones previstas
• Revisión realizada: control y reposición de la medicación y mate-
rial de los que debe disponerse y del correcto funcionamiento
del aparataje. Debe constar la fecha, hora y persona que realiza la
Explicación
revisión.
de términos
• Revisiones previstas: cada hospital establecerá la frecuencia que
crea adecuada, aunque a nivel internacional se recomienda que se
realice en cada cambio de turno y después de utilizar la sala.
Población Número total de revisiones previstas durante el período revisado
Tipo Proceso
de datos Documentación y registros de aparataje del hospital.
Estándar 100%
Estándares de la Joint Commission on Health Care Association
Requisitos de seguridad para equipos de electromedicina (normati-
va de la Sociedad Española de Electromedicina e Ingenieria Clinica,
SEEIC), norma UNE 60601.
Estándares en el control de calidad de los aparatos médicos. Ca-
Comentarios
nals-Riera X, Fernández Aldecoa JC. Proceedings XV Winter Cour-
se of CATAI-2007: Standards in Telemedicine, marzo 2007 (en pági-
na web de la SEEIC).
La revisión comporta la solución de las anomalías detectadas.
108
T9 NOMBRE
REVISIÓN DEL MATERIAL Y APARATAJE DEL CARRO DE PARADAS
DEL INDICADOR
Dimensión Seguridad. Oportunidad

La dotación y mantenimiento correctos de los carros de paros ase-
Justificación
gura su disponbilidad en los casos en que su uso es necesario.
Nº de revisiones realizadas
Fórmula ------------------------------------------------ x 100
Nº de revisiones previstas
• Revisión realizada: control y reposición de la medicación y mate-
rial de los que debe disponerse y del correcto funcionamiento
del aparataje. Debe constar la fecha, hora y persona que realiza la
Explicación
revisión.
de términos
• Revisiones previstas: cada hospital establecerá la frecuencia que
crea adecuada, aunque a nivel internacional se recomienda que se
realice en cada cambio de turno y después de su utilización.
Población Número total de revisiones previstas durante el período revisado
Tipo Proceso
de datos Documentación y registros de aparataje del hospital.
Estándar 100%
En funcion de si se "sella" el carro o no, la revisión diferirá en su
contenido.
Estándares de la Joint Commission, 2000
Requisitos de seguridad para equipos de electromedicina (normati-
va de la Sociedad Española de Electromedicina e Ingenieria Clinica,
Comentarios SEEIC), norma UNE 60601.
Estandares en el control de calidad de los aparatos medicos X. Ca-
nals-Riera, J.C. Fernández Aldecoa, Proceedings XV Winter Course
of CATAI-2007: Standards in Telemedicine, marzo 2007 (en página
web de la SEEIC).
La revisión comporta la solución de las anomalías detectadas.
109
ÁREAS DE TRABAJO RADIOLOGÍA
T10 NOMBRE
ADECUACIÓN SALAS DE RX EN URGENCIAS
DEL INDICADOR
Dimensión Adecuación. Seguridad

El paciente inestable que requiere actos médicos en la sala de Rx
Justificación
precisa que ésta esté en condiciones.
Fórmula Nº de salas de Rx de urgencias adecuadas
Sala de Rx adecuada es la de fácil acceso con literas desde el SUH
Explicación
que dispone de O2, aspiración y carro de paros accesible así como
de términos
de protocolo de actuación ante situaciones críticas.
Población Sala/s de Rx utilizadas por el SUH
Tipo Estructura
Fuente Documentación y registros de Radiología.
de datos Documentación y registros del SUH
Estándar Sí
110
T11 NOMBRE
TIEMPO DE RESPUESTA DE LAS EXPLORACIONES RADIOLÓGICAS
DEL INDICADOR
Dimensión Accesibilidad. Seguridad. Eficiencia

La demora en la obtención de resultados de las exploraciones ra-
diológicas que se solicitan contribuye a retardar la consecución de
Justificación un diagnóstico y, por tanto, de la actitud terapéutica y destino así
como enlentece la agilidad de la atención e influye en la permenen-
cia del paciente en el SUH.
Nº de peticiones a radiología con respuesta superior a 60 minutos
Fórmula --------------------------------------------------------- x 100
Nº de peticiones a radiología
• Petición: exploración o conjunto de ellas referente a radiologia
Explicación simple
de términos • Respuesta: tiempo transcurrido desde que se realiza la petición
hasta que el médico puede disponer de los resultados.
Población Peticiones realizadas a radiologia durante el período de revisión
Documentación y registros de Radiología.
Tipo
Fuente
Resultado
de datos
Estándar <5%
El indicador mide el tiempo global desde la petición hasta la dispo-
sición de los resultados; por este motivo, el incumplimiento del es-
Comentarios
tándar requerirá un análisis posterior para determinar a qué perío-
do/s es imputable la demora.
111
ÁREAS DE TRABAJO LABORATORIO
T12 NOMBRE
TIEMPO DE RESPUESTA DE LAS ANALÍTICAS
DEL INDICADOR
Dimensión Accesibilidad. Seguridad. Eficiencia

La demora en la obtención de resultados de laboratorio contribu-
Justificación ye a retardar la consecución de un diagnóstico y, por tanto, de la
actitud terapéutica y destino.
Nº de peticiones a laboratorio con respuesta superior a 60 minutos
Fórmula --------------------------------------------------------- x 100
Nº de peticiones a laboratorio
• Petición: conjunto de determinaciones solicitadas con una mues-
Explicación tra cursada.
de términos • Respuesta: tiempo transcurrido desde que se realiza la petición
hasta que el médico puede disponer de los resultados.
Población Peticiones realizadas al laboratorio durante el período de revisión
Documentación y registros del SUH.
Tipo
Documentación y registros de laboratorio.
Fuente
Resultado
de datos
Estándar < 5%
El indicador mide el tiempo global desde la petición hasta la dispo-
sición de los resultados; por este motivo, el incumplimiento del es-
tándar requerirá un análisis posterior para determinar a qué perío-
do/s es imputable la demora.
Salinas M, Lugo J et al. Tiempo de respuesta en el laboratorio de
Comentarios
urgencias. Todo Hospital 1998;146:253-258.
112
T13 NOMBRE
RECHAZO DE ANALÍTICA SOLICITADA
DEL INDICADOR
Dimensión Eficiencia

El rechazo puede ser debido a factores la extracción o manipula-
ción incorrecta de la muestra entre otros que precisan de su de-
Justificación tección y solución para evitar repercusiones negativas para el pa-
ciente y sobrecarga de trabajo en el SUH y una demora en el
resultado.
Nº de muestras sanguíneas recahazadas por el laboratorio
Fórmula ---------------------------------------------------- x 100
Nº total de muestras sanguíneas enviadas a laboratorio
• Muestra rechazada: muestra sanguínea cuyas condiciones no per-
Explicación miten efectuar el análisis de uno o más de los parámetros solici-
de términos tados.
(Queda excluido el rehuso por falta de datos en la solicitud)
Población Todas las muestras sanguíneas enviadas al laboratorio
Documentación y registros de laboratorio.
Tipo
Documentación y registros del SUH.
Fuente
Resultado
de datos
Puede evaluarse también en un período concreto.
113
ÁREAS DE TRABAJO FARMACIAS
T14 NOMBRE
ROTURAS DE EXISTENCIAS DE LA FARMACIA DE URGENCIAS
DEL INDICADOR

Detecta situaciones de falta de existencias de fármacos en el SUH.
Justificación La falta de algunos fármacos puede suponer un riesgo vital para el
paciente.
Fórmula Nº de situaciones de rotura de existencias (al mes)
• Rotura de existencias: situación en la que no se puede dispensar
Explicación una especialidad farmacéutica prescrita (incluida en la Guía Far-
de términos macoterapéutica de Urgencias) por no estar disponible en la far-
macia de urgencias.
Especialidades farmacéuticas incluidas en el listado de existencias
Población
de la farmacia de urgencias
Tipo Resultado
de datos Documentación y registros de Farmacia
Estándar 0%
Deben estudiarse las desviaciones para analizar la causa.
Comentarios
114
T15 NOMBRE
CORRESPONDENCIA DE MÓRFICOS
DEL INDICADOR
Dimensión Riesgo

Justificación Detecta fallos de control de utilización de morfina y derivados
Nº de unidades de morfina o derivados justificadas
Fórmula -------------------------------------------------------------- x 100
Nº de unidades de morfina o de sus derivados solicitadas
Explicación • Unidades justificadas: unidades de morfina o de sus derivados fir-
de términos madas por el facultativo en los comprobantes de uso y acompa-
ñadas del vial correspondiente.
Unidades de morfina o de sus derivados solicitadas desde urgen-
Población
cias a farmacia durante el período revisado
Documentación y registros de urgencias. Registros de farmacia.
Tipo
Comprobantes de uso de mórficos de urgencias y viales
Fuente
Proceso
de datos
Estándar 100%
115
ÁREAS DE TRABAJO OBSERVACIÓN
T16 NOMBRE
ESTANCIA MEDIA EN EL ÁREA DE OBSERVACIÓN DE URGENCIAS
DEL INDICADOR
La estancia media de un paciente en el area de observación de urgen-
cias está relacionada con la capacidad resolutiva del servicio de urgen-
cias y/o con una correcta gestión de las camas hospitalarias o de sus
Justificación
alternativas de hospitalización. Una estancia superior a 24 horas solo
puede justificarse por inestabilidad hemodinámica, empeoramiento agu-
do y/o nueva patología durante su estancia en el servicio de urgencias.
Suma de horas de estancia de cada paciente en observación
Fórmula -------------------------------------------------
Nº de enfermos del área de observación analizados
Explicación Horas de estancia en observación: tiempo que transcurre desde el
de términos ingreso en el área de observación hasta la salida de la misma.
Pacientes que son atendidos en el área de observación en el mo-
Población
mento del análisis
Tipo Proceso
Estándar < 24 h
Debe incluirse el tiempo que transcurre desde el alta médica hasta
el alta física real, para contabilizar la influencia de los trámites ad-
ministrativos y/o de los sistemas de transporte medicalizado en el
consumo de horas en el área. Debe realizarse un análisis de los
motivos que comportan permanencias superiores.
Los pacientes que inician la observación fuera del área por falta de
camas en la misma deben ser contabilizados para medir la influencia
real de la gestión global del área de observación y/o hospitalaria.
Comentarios Este indicador puede formularse también en porcentaje de pacien-
tes que permanecen 24 o menos horas en el área de observación
adaptandose entonces un estándar superior al 90%.
Tomás Vecina S, et al. Evaluación del uso apropiado de un área de ob-
servación de urgencias mediante el Appropiateness Evaluation Proto-
col: un análisis de 4700 casos. Med Int (Madrid) 2000;17:229-238.
Muiño Miguez et al. Unidad de Observación y Corta Estancia de
Medicina en el Servicio de Urgencias. An Med Int (Madrid)
1998;15:138-141.
116
T16 NOMBRE ESTANCIA MEDIA EN EL ÁREA DE OBSERVACIÓN DE URGENCIAS

DEL INDICADOR (CONTINUACIÓN)
American College of Emergency Physicians. Management of obser-

vations units. Ann Emerg Med 1995;25:823-830.

Perianes Matesanz JF. Unidades de Observación (Editorial). Emer-
gencias 1997;9:77-78.
Comentarios
117
T17 NOMBRE
ADECUACIÓN DEL INGRESO EN LA UNIDAD DE OBSERVACIÓN (OBU)
DEL INDICADOR
Dimensión Adecuación. Eficiencia

La ocupación inadecuada del recurso camas de observación de ur-
gencias repercute directamente en la dinámica del servicio de ur-
Justificación gencias al limitar su capacidad y el acceso al mismo a aquellos pa-
cientes que verdaderamente lo precisan, incrementándose su
estancia en el servicio de urgencias.
Nº de pacientes con criterios de ingreso inadecuado en OBU
Fórmula ------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes ingresados procedentes de urgencias analizados
Pacientes con criterios de ingreso inadecuado: pacientes cuyo in-
Explicación
greso no es adecuado en términos de situación clínica, necesidades
de términos
de cuidados o de procedimientos.
Pacientes que son atendidos en el servicio de urgencias y que son
Población
ingresados en el hospital
Tipo Proceso
Revisión de las historias clínicas de los pacientes ingresados desde
Fuente el servicio de urgencias.
de datos El análisis puede realizarse retrospectivo o concurrente (durante el
ingreso
Estándar < 6%
Gertmann PM, Restuccia JDl. The appropriateness evaluation proto-
col: A technique for assessing unnecesary days of hospital care.
Med Care 1981;19:855-870.
Peiró S, Meneu R, Roselló ML, Portella E, Carbonell-Sanchís R, Fer-
nández C et al. Validez del protocolo del uso inapropiado de la
hospitalización. Med Clin (Barc) 1996;107:124-129.
Tomás Vecina S y col. Evaluación del uso apropiado de un área de
observación de urgencias mediante el Appropiateness Evaluation
Comentarios
Protocol: un análisis de 4700 casos. Anal Med Int (Madrid)
2000;17:229-238.
Muiño Miguez y col. Unidad de Observación y Corta Estancia de
Medicina en el Servicio de Urgencias. An Med Int (Madrid)
1998;15:138-141.
Ochoa-Gómez J,Villar Arias A, Ramalle-Gómara E, Carpintero Escu-
dero JM, Bragado Blas L, Ruiz Azpiazu JI. Adecuación de los ingresos
hospitalarios urgentes. An Med Intern (Madrid) 2002;19(9):8-10.
118
PATOLOGÍAS CARDIOCIRCULATORIO
P1 NOMBRE DEMORA EN LA REALIZACIÓN DEL ELECTROCARDIOGRAMA

DEL INDICADOR EN PACIENTES CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Dimensión Seguridad.
Los pacientes con Síndrome Coronario Agudo pueden presentar
complicaciones graves precoces. La identificación temprana de esta
Justificación
patología permite evitar demoras terapéuticas y prevenir complica-
ciones.
Nº de pacientes con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo y
demora en la realización del ECG
Fórmula
--------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes con diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo
• Síndrome Coronario Agudo: IAM (SCACEST y SCASEST) y angor
Explicación
• Demora: tiempo superior a 10 minutos desde la entrada hasta la
de términos
realización del ECG en urgencias
Pacientes atendidos en urgencias con diagnóstico de Síndrome Co-
ronario Agudo, durante el período revisado
Población Quedan excluidos los casos en que el ECG se realiza antes que el
registro de entrada a urgencias, ya que pueden introducir errores
en la medida.
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Algunos autores proponen que este estándar se refiera al inicio de
la asistencia al paciente con sospecha de SCA.
Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Calif RM, Casey
DE Jr, Chavey WE II, Fesmire FM, Hochman JS, Levin TN, Lincoff AM,
Peterson ED, Theroux P, Wenger NK, Wright RS. ACC/AHA 2007
Comentarios
Guidelines for the Management of Patients With Unstable
Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the Ame-
rican College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 2002 Gui-
delines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-
ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2007;116:e148-e304.
119
P1 NOMBRE DEMORA EN LA REALIZACIÓN DEL ELECTROCARDIOGRAMA
DEL INDICADOR EN PACIENTES CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO (CONTINUACIÓN)
Diercks DB, Peacock WF, Hiestand BC, Chen AY, Pollack CV Jr, Kirk
JD, et al. Frequency and consequences of recording an electrocar-
diogram 10 min after arrival in an emergency room in non-ST-seg-
ment elevation acute coronary syndromes (from the CRUSADE
Comentarios Initiative). Am J Cardiol 2006;97:437-42.
Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernández-Avilés F, Fox KA, Has-
dai D, et al. Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y trata-
miento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento
ST. Rev Esp Cardiol 2007; 60: 1070.e1-1070.e80.
120
P2 INDICADOR ADMINISTRACIÓN DE ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS) EN PACIENTES

DEL INDICADOR CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO

El uso de antiagregantes plaquetarios junto con otras medidas tera-
péuticas es fundamental en la evolución de las fases iniciales del
síndrome coronario agudo así como en reducir las tasas de morta-
Justificación lidad. Estudios hechos en varios hospitales nacionales y extranjeros
muestran que una medida tan sencilla, económica y útil como ad-
ministrar AAS en fases iniciales de esta patología no se hace de
forma universal.
Nº de enfermos con síndrome coronario agudo atendidos en
urgencias a los que se ha administrado AAS
Fórmula
----------------------------------------------------- x 100
Nº de enfermos con síndrome coronario agudo atendidos en urgencias
• Síndrome coronario agudo: infarto agudo de miocardio y angor.
Explicación • Administración de AAS: el AAS debe ser administrado en el mo-
de términos mento de la sospecha diagnóstica (se considera administrado
aunque se haya realizado en el ambulatorio).
Enfermos diagnosticados de síndrome coronario agudo en urgen-
cias, durante el período estudiado y sin hipersensibilidad conocida
Población
al AAS
Criterios de exclusión: pacientes con hipersensibilidad conocida al AAS
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 100%
Se debe tener en cuenta que el resultado del indicador incluye los
pacientes a los que se ha administrado el AAS en el ambulatorio.
Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Calif RM, Casey
DE jr, Chavey WE II, Fesmire FM, Hochman JS, Levin TN, Lincoff
Comentarios
AM, Peterson ED, Theroux P, Wenger NK, Wright RS. ACC/AHA
2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable
Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 2002
121
P2 NOMBRE ADMINISTRACIÓN DE ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS) EN PACIENTES
DEL INDICADOR CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO (CONTINUACIÓN)
Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angi-

na/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction, Circulation
2007;116:e148-e304
Selecting indicators for the Quality of Cardiac Care at the Health
Systems Level in OECD Countries OECD Health Technical Papers
nº 14, 2004 Laura Lambie, Soeren Mattke and the Members of the
Comentarios
OECD Cardiac Care Panel.
122
P3 NOMBRE TIEMPO PUERTA-AGUJA EN PACIENTES AFECTOS DE SCACEST

DEL INDICADOR (DEMORA EN EL INICIO DEL TRATAMIENTO FIBINOLÍTICO)

La demora o la no administración de tratamiento fibrinolítico cuan-
do está indicado aumenta la morbilidad y la mortalidad de los pa-
Justificación
cientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento
ST (SCACEST)
Nº de pacientes con SCACEST tributario de fibrinólisis y tiempo
puerta-aguja igual o inferior a 30 minutos
Fórmula
---------------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes con SCA tributario de tratamiento con fibrinolíticos
• Tiempo puerta-aguja: tiempo transcurrido desde la entrada del
Explicación
paciente en urgencias (puerta) hasta que se inicia el tratamiento
de términos
con fibrinolíticos (aguja).
Pacientes con SCA tributario de tratamiento con fibrinolíticos
Población
atendidos durante el período revisado
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 100%
Antman Em, Hand M, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Halasya-
mani LK, Hochman Js, Krumholz HM, Lamas GA, Mullany CJ, Pearle
DI, Sloan MA, Smith SC Jr. 2007 focused update of the ACC/AHA
2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation
Myocardial Infarction: a Report of The American College of Cardio-
logy / American Heart Association Task Force on Practice Guideli-
nes Circulation 2008;117:296-329.
Comentarios Systems Level in OECD Countries OECD Health Technical Papers
Para los hospitales que disponen del recurso se establece también
el tiempo puerta-balón.
123
P4 NOMBRE
TIEMPO PUERTA-BALÓN EN PACIENTE AFECTOS DE SCACEST
DEL INDICADOR
La no realización de intervencionismo coronario percutáneo (ICP)
cuando está indicado aumenta la morbilidad y la mortalidad de los
Justificación
pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del seg-
mento ST (SCACEST)
Nº de pacientes con SCACEST tributario de ICP y tiempo
puerta-balón igual o inferior a 90 minutos
Fórmula
---------------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes con SCACEST tributario de ICP
• Tiempo puerta-balón: tiempo transcurrido desde la entrada del
Explicación
paciente en urgencias (puerta) hasta que se inicia el ICP o angio-
de términos
plastia coronaria percutánea.
Pacientes con SCACEST tributario de tratamiento mediante ICP
Población
atendidos durante el período revisado.
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar >75%
Este indicador es aplicable a los hospitales que disponen de este
recurso.
Antman Em, Hand M, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Halasya-
mani LK, Hochman Js, Krumholz HM, Lamas GA, Mullany CJ, Pearle
DI, Sloan MA, Smith SC Jr. 2007 focused update of the ACC/AHA
2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation
Comentarios Myocardial Infarction: a Report of The American College of Cardio-
logy / American Heart Association Task Force on Practice Guideli-
nes Circulation 2008;117:296-329.
Systems Level in OECD Countries OECD Health Technical Papers
124
P5 NOMBRE DEMORA DIAGNÓSTICA EN PACIENTES CON ANEURISMA

DEL INDICADOR AÓRTICO COMPLICADO
Dimensión Riesgo. Accesibilidad

La sospecha fundada de este diagnóstico precisa de pronta confir-
Justificación mación dada la gravedad de sus complicaciones (disección o ruptu-
ra).
Nº de pacientes con el diagnóstico final de aneurisma de aorta
complicado en los que se ha demorado el diagnóstico
Fórmula ---------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes con el diagnóstico final de aneurisma de aorta
complicado
• Aneurisma de aorta complicado: incluye disección o ruptura, con
éxitus o no.
• Demora en el diagnóstico: tiempo superior a 60 minutos desde
Explicación la llegada del enfermo a urgencias hasta la confirmación diagnós-
de términos tica por imagen.
Se incluyen todas las causas: falta de sospecha clínica, factores no
médicos (colapso en el servicio de urgencias, avería u ocupación
del aparato de escáner...) etc.
Pacientes con el diagnóstico final de aneurisma de aorta atendidos
Población
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 0%
Este indicador no es valorable en los centros que no disponen de
equipo de diagnóstico por imagen adecuado a este fin.
125
P6 NOMBRE USO DE DIGITÁLICOS EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR
DEL INDICADOR (FA) AGUDA
Dimensión Efectividad (terapéutica)

Es habitual utilizar los digitálicos, en especial la digoxina, para la re-
versión farmacológica de las FA agudas. Es posible hacer la rever-
Justificación
sión con ciertos fármacos, pero no con digital, que sí es útil como
enlentecedor de la frecuencia media.
Nº de casos en que se ha utilizado digoxina en monoterapia para
la reversión de la FA aguda
Fórmula
------------------------------------------------------- x 100
Nº de casos de FA aguda tratados
• Reversión: paso de una FA aguda no conocida previamente a rit-
Explicación mo sinusal.
de términos • Monoterapia: uso exclusivo de digoxina en la pauta de reversión
farmacológica.
Enfermos atendidos en urgencias con FA aguda no conocida previa-
Población
mente tratados farmacológicamente
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 0%
126
P7 NOMBRE UTILIZACIÓN DE MEGADOSIS DE ADRENALINA EN PACIENTES

DEL INDICADOR CON PARO CARDÍACO
Dimensión Riesgo

La adrenalina es uno de los fármacos relativamente útil en el trata-
miento del paro cardíaco. Las dosis recomendadas son de 1 mg,
que se va repitiendo en cada "bucle".
Justificación
La utilización de altas dosis de adrenalina durante las maniobras de
reanimación de un paro cardíaco es un hecho relativamente habi-
tual, actualmente desaconsejado.
Nº de enfermos con paro cardíaco en que se han utilizado
megadosis de adrenalina
Fórmula
------------------------------------------------------ x 100
Nº de enfermos con paro atendidos en urgencias
Explicación
• Megadosis: utilización de bolo de 3 o 5 mg
de términos
Población Enfermos atendidos en urgencias con paro cardíaco de cualquier tipo
Tipo Proceso
de datos Hojas específicas de paro cardíaco: hojas tipo Utstein
Estándar 0%
Comentarios cerca Mèdiques. Servei Català de la Salut. Departament de Sanitat i
Este indicador no es aplicable en la población pediátrica.
127
PATOLOGÍAS DIGESTIVO
P8 NOMBRE RETRASO EN EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON

DEL INDICADOR CÓLICO BILIAR
El cólico biliar es una patología donde el dolor es un componente
Justificación
gravoso debiéndose lograr un rápido y adecuado control de dolor.
Nº de pacientes con el diagnóstico final de cólico biliar y demora
en el inicio del tratamiento
Fórmula
----------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes con diagnóstico final de cólico biliar
Explicación • Demora: intervalo superior a 30 minutos, contado desde el mo-
de términos mento de entrada a urgencias hasta el inicio de la analgesia.
Pacientes con el diagnóstico final de cólico biliar atendidos durante
Población
el período revisado
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 10%
A pesar de que hay otras patologías con un componente de dolor
considerable, para valorar el tratamiento del dolor nos hemos cen-
trado en el cólico biliar y el cólico nefrítico (desarrollado en otro
indicador) por tratarse de dos procesos fácilmente identificables.
Comentarios Este indicador no es aplicable en la población pediátrica.
128
P9 NOMBRE
PRUEBAS DE COAGULACIÓN EN PACIENTES CON DOLOR ABDOMINAL
DEL INDICADOR

La petición de analítica debe estar orientada a los supuestos diag-
nósticos más probables en cada caso evitando las baterías de ruti-
Justificación
na que comportan sobrecarga de trabajo a laboratorio y urgencias,
disminución de la agudez diagnóstica y demoras.
Nº de pacientes con diagnóstico de dolor abdominal y dados de
alta con pruebas de coagulación realizadas
Fórmula
--------------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes con diagnóstico de dolor abdominal y dados de alta
• Pruebas de coagulación: tiempo de cefalina, Quick y fibrinógeno.
Explicación
Las plaquetas se determinan automáticamente al determinar el
de términos
hemograma.
Todos los pacientes dados de alta de urgencias con diagnóstico de
dolor abdominal durante el período revisado.
Criterios de exclusión:
Población
- Pacientes con coagulopatía de base
- Pacientes con tratamiento anticoagulante
- Altas por ingreso, traslado o éxitus
Tipo Proceso
de datos Documentación y registros de laboratorio
Estándar 5%
Johnston GS, Davidson SJ. Chapter 19 PT and PTT en Cost-Effecti-
ve Diagnostic Testing in Emergency Medicine Ed. Cantril SV, Karas
S. American College of Emergency Physicians 2000.
129
P10 NOMBRE REALIZACIÓN DE FIBROGASTROSCOPIA (FGS) EN PACIENTES QUE
DEL INDICADOR ACUDEN POR INGESTA DE CÁUSTICOS
Dimensión Riesgo. Efectividad

La ingesta de cáusticos puede provocar lesiones graves con posi-
bles complicaciones a corto y a largo plazo. La identificación pre-
Justificación
coz de la extensión y profundidad de las lesiones permite instaurar
el tratamiento más adecuado.
Nº de pacientes que consultan por ingesta de cáusticos a los que
se practica FGS en urgencias
Fórmula
---------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes que consultan por ingesta de cáusticos
Explicación • Cáusticos: toda sustancia que por su pH es lesiva para la mucosa
de términos gastrointestinal
Todos los pacientes que consultan por ingesta de cáusticos atendi-
Población
dos durante el período revisado
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 100%
En la literatura se recomiendan períodos diversos generalmente in-
feriores a 12 horas desde la llegada del paciente a urgencias. Algu-
nos autores del último trabajo mencionado tienen establecido el es-
tándar en >90% en un período igual o inferior a 3 horas desde la
llegada a urgencias. A pesar de que el paciente pueda estar ya ingre-
sado en unidades bajo la responsabilidad de otros servicios se inclu-
yó este indicador para valorar al proceso de atención. Se deben
respetar las indicaciones y contraindicaciones de la exploración.
Comentarios
Gumaste VV, Dave PB. Ingestion of corrosive substances by adults.
Am J Gastroenterol 1992;87:1-5.
Mascias C, Gomez J, Moya M. Ingesta de cáusticos. En Normas de
Actuación en Urgencias. Editorial Panamericana 4ª Ed. 2008.
130
P10 NOMBRE REALIZACIÓN DE FIBROGASTROSCOPIA (FGS) EN PACIENTES QUE

DEL INDICADOR ACUDEN POR INGESTA DE CÁUSTICOS (CONTINUACIÓN)
Nogue S, Amigó M, Sanchez M, Salmeron JM. Evaluación y segui-

Comentarios miento de la calidad asistencial ofrecida a los intoxicados en un

servicio de urgencias. Revista de Toxicología 2007;24:23-30.
131
P11 NOMBRE VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD EN PACIENTES CON HEMORRAGIA
DEL INDICDOR DIGESTIVA ALTA (HDA)
Dimensión Seguridad. Adecuación. Efectividad.

La valoración de la gravedad del paciente afecto de HDA permite
Justificación establecer el tratamiento y actuaciones posteriores más oportunos
en cada caso y preveer las necesidades de recursos.
Nº de pacientes con HDA y valoración efectuada
Fórmula ------------------------------------------------------ x 100
Nº de pacientes con HDA atendidos
• Valoración inicial: valoración efectuada por el médico (anamnesis
Explicación
y exploración física así como valoración hemodinámica), una vez
de términos
el enfermo ha sido trasladado al box.
Población Pacientes atendidos por HDA
Tipo Proceso
Fuente
Documentación y registros de urgencias
de datos
Estándar 100%
Los parámetros comúnmente utilizados en esta valoración son la ten-
sión arterial, frecuencia cardiaca, palidez cutáneomucosa, alteraciones
de la tensión arterial con el cambio de decúbito a bipedestación y
presencia de signos de shock así como presencia de sangrado activo
por el lavado por sonda nasogástrica. Según la combinación de estos
hallazgos se puede clasificar la HDA de leve (pérdida <10% de la vole-
mia), moderada (pérdida del 10% al 25%), grave (pérdida entre el 25%
y 30%) y masiva (superior al 30%). Si se asocia a la valoración de en-
fermedades coexistentes y a parámetros endoscópicos como el diag-
nóstico endoscópico y los signos de hemorragia reciente o activa se
Comentarios pueden obtener índices como el de Rockall que estratifica el paciente
en grupos de riesgo y establece actuaciones a seguir.
Tomas S. Hemorragia digestiva alta, en Guía de actuació en urgen-
cias, Coordinador M. Moya, Ed. Adalia, 2005 pg. 95-102, avalado por
SEMES.
Feu F, Brullet E. Fernandez Llamazares J, Guardiola J, Moreno P, Pa-
nadés A, Saló J, Saperas E, Villanueva C, Planas R. Recomendaciones
para el diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta
aguda no varicosa. Gastroenterol Hepatol 2003;26(2):70-85.
Lindenauer GF, Terdiman JP. Acute gastrointestinal bleeding, en
Wachter RM, Goldmann L, Hollander H, eds. Hospital Medicine, Fi-
ladelfia, 2000 Lippincott, Williams & Wilkins.
132
PATOLOGÍAS ENDOCRINOMETABÓLICO
P12 NOMBRE SEGURIDAD EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON CETOACIDOSIS

DEL INDICADOR DIABÉTICA (CAD)

La CAD es una de las urgencias endocronológicas más frecuentes,
y en su mortalidad intervienen las complicaciones asociadas al tra-
Justificación tamiento.
El rápido descenso de la glicemia favorece la aparición de edema
cerebral y de hipopotasemia.
Nº de pacientes con CAD y controles de glicemia < 200 mg/dl
durante las primeras 12 h
Fórmula
------------------------------------------------------ x 100
Nº de pacientes con CAD tratados en Urgencias
Explicación • Durante las primeras 12 horas de tratamiento de la CAD hay
de términos que mantener niveles de glicemia en torno a 200 mg/dl.
Pacientes con CAD que se tratan en urgencias durante el período
Población
revisado
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 0%
133
P13 NOMBRE MONITORIZACIÓN CARDIACA DEL PACIENTE AFECTO DE
DEL INDICADOR HIPERPOTASEMIA MODERADA-GRAVE SINTOMÁTICA
Dimensión Riesgo
Las manifestaciones cardíacas de la hiperpotasemia son aritmias
Justificación malignas y la asistolia. La monitorización cardíaca es imprescindible
para poderlas detectar.
Nº de pacientes con hiperpotasemia moderada-grave con
monitorización cardíaca
Fórmula -------------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes con hiperpotasemia moderada-grave tratados
en urgencias
• Hiperpotasemia moderada-grave:
Explicación
K+ 6,5-8 mEq/l con anormalidades en el ECG o
de términos
K+ > 8 mEq/l
Pacientes con hiperpotasemia moderada-grave tratados en Urgen-
Población
cias durante el período revisado
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 100%
134
P14 NOMBRE DETERMINACIÓN PRECOZ DE LA GLUCEMIA CAPILAR EN PACIENTES

DEL INIDICADOR CON COMA HIPOGLICÉMICO
Dimensión Riesgo

La realización de la glicemia capilar en el primer bloque de cons-
tantes de los pacientes en coma hipoglicémico indica un proceso
Justificación
diagnóstico correcto y rápido para instaurar tratamiento, disminu-
yendo el riesgo del enfermo a sufrir complicaciones.
Nº de pacientes a los que se ha practicado glucemia capilar en la
1ª intervención de enfermería
Fórmula
------------------------------------------------------ x 100
Nº de pacientes que llegan a urgencias en coma hipoglicémico
Explicación • Primera intervención de enfermería: la glicemia capilar debe es-
de términos tar registrada en el primer bloque de constantes de enfermería.
Pacientes atendidos en urgencias con coma hipoglicémico durante
Población
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 100%
Se ha seleccionado el coma hipoglicémico, dada la dificultad de
identificar a través de la codificación al alta los otros comas dife-
rentes a éste.
En todo caso este indicador es extensible a cualquier coma inde-
pendientemente de la etiología.
Comentarios
135
PATOLOGÍAS GENITOURINARIO
P15 NOMBRE DEMORA EN LA INTERVENCIÓN DE PACIENTES AFECTOS DE TORSIÓN

DEL INDICADOR TESTICULAR

La viabilidad del testículo torsionado disminuye drásticamente a
Justificación
partir de las 6 horas de sintomatología.
Nº de pacientes con torsión testicular operados con más de 6
horas de retraso desde inicio de síntomas
Fórmula
------------------------------------------------ x 100
Nº de pacientes diagnosticados de torsión testicular
Explicación
de términos
Pacientes que acuden a urgencias por torsión testicular durante el
período revisado
Población Criterio de exclusión:
- Pacientes que llegan a urgencias después de las 6 horas del inicio
de los síntomas
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar Tendencia a 0
Hay que tener en cuenta que el período de 6 horas se puede ver
influenciado claramente por la demora del paciente en acudir a ur-
gencias.
Comentarios
136
P16 NOMBRE VALORACIÓN DE LA PRÓSTATA EN LOS PACIENTES CON

DEL INDICADOR RETENCIÓN URINARIA

La patología prostática acostumbra a ser la principal causa de las
retenciones urinarias en el hombre. En un primer episodio, la valo-
Justificación
ración de la próstata puede evitar nuevas retenciones y ayudar a
detectar patología neoplásica.
Nº de pacientes con retención y tacto rectal
Fórmula ------------------------------------------------------ x 100
Nº de pacientes con retención urinaria en primer episodio
Explicación • Tacto rectal: constancia en la hoja de asistencia de que se ha re-
de términos alizado el tacto.
Pacientes de sexo masculino que van a urgencias, durante el perío-
Población
do revisado, por una retención urinaria en su primer episodio.
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 100%
137
P17 NOMBRE RETRASO EN EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON
DEL INDICADOR CÓLICO NEFRITICO
El cólico nefrítico es una patología donde el dolor es un compo-
Justificación nente gravoso debiéndose lograr un rápido y adecuado control de
dolor.
Nº de pacientes con el diagnóstico final de cólico nefritico y
demora en el inicio del tratamiento
Fórmula
----------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes con diagnóstico final de cólico biliar
Explicación • Demora: intervalo superior a 15 minutos, contado desde el mo-
de términos mento de entrada a urgencias hasta el inicio de la analgesia.
Pacientes con el diagnóstico final de cólico biliar atendidos durante
Población
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 10%
A pesar de que hay otras patologías con un componente de dolor
considerable, para valorar el tratamiento del dolor nos hemos cen-
trado en el cólico nefrítico y el cólico biliar (desarrollado en otro
indicador) por tratarse de dos procesos fácilmente identificables.
Este indicador no es aplicable en la población pediátrica.
Comentarios
138
PATOLOGÍAS INFECCIOSO
P18 NOMBRE
DEMORA EN EL INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
DEL INDICADOR

En determinados procesos sépticos como meningitis bacteriana y
Justificación shock séptico, la demora en el inicio del tratamiento antibiótico in-
crementa la morbimortalitad.
Nº de pacientes con proceso séptico que inician tratamiento
antibiótico antes de 2 horas
Fórmula
---------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes con proceso séptico
• El tiempo se contabiliza desde la entrada del paciente al servicio
Explicación
(admisión) hasta la administración del antibiótico.
de términos
• Proceso séptico: meningitis bacteriana y shock séptico.
Pacientes con meningitis bacteriana y shock séptico atendidos du-
Población
rante el período revisado
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 90%
Se han escogido los diagnósticos de meningitis y shock séptico
porque son los 2 procesos donde la demora en el inicio del trata-
miento antibiótico comporta una mortalidad muy elevada.
Comentarios
García-Castrillo L, Leon C, Moya M, Artigas A, Raventós M, Borges
M, Candel F, Chanovas M, Ferrer R, Julián A, Loza A, Sánchez M. La
sepsis grave en los servicios de urgencias hospitalarios. Documento
de consenso.
139
P19 NOMBRE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN PACIENTES CON SÍNDROME FEBRIL
DEL INDICADOR DE ORIGEN VIRAL
Dimensión Efectividad. Eficiencia. Riesgo

En los síndromes febriles agudos sin foco de infección, la prescrip-
Justificación ción de antibióticos no varía el curso de la enfermedad y dificulta
el estudio posterior además de facilitar la aparición de resistencias.
Nº de pacientes diagnosticados de síndrome febril de origen viral
con tratamiento antibiótico
Fórmula
------------------------------------------------------ x 100
Nº de pacientes diagnosticados de síndrome febril de origen viral
• Síndrome febril de origen viral:
Explicación - S. gripal
de términos - Virasis
- Catarro de vías altas
Pacientes diagnosticados de síndrome febril de origen viral durante
• Criterios de exclusión:
- Más de 75 años
Población
- Inmunosupresión
- Patología crónica asociada
- Esplenectomizados
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 0%
Se seleccionan los 3 síndromes referidos por su prevalencia y por
la facilidad de medida, pues se pueden identificar claramente por el
diagnóstico de salida.
Ramos Martínez A, Calvo Corbella E, Marcos García R, Cornide
Santo I. Validez de la prescripción de antibióticos en un servicio de
Comentarios
urgencias hospitalario. An Med Interna 2005;22(6):266-270.
140
P20 NOMBRE
PACIENTES CON GASTROENTERITIS TRATADOS CON ANTIBIÓTICOS
DEL INDICADOR

La administración de antibiótico empírico en las gastroenteritis no
mejora el curso de la enfermedad y puede suponer un aumento de
Justificación
las resistencias y del estado de portador de las infecciones por Sal-
monela.
Nº de pacientes con gastroenteritis tratados con antibiótico
Fórmula ------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes con gastroenteritis
Explicación
• Gastroenteritis: cuadro agudo de vómitos y diarrea
de términos
Pacientes con diagnóstico de gastroenteritis durante el período re-
visado
Criterios de exclusión
• Pacientes con factores de riesgo:
Población
- Edad superior a 65 años
- Lactantes de menos de 3 meses
- Portadores de enfermedades crónicas
- Gastroenteritis enteroinvasiva
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 0%
141
P21 NOMBRE URINOCULTIVO EN INFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO EN
DEL INDICADOR PACIENTES DE SEXO MASCULINO
Las infecciones del tracto genitourinario en pacientes de sexo mas-
Justificación culino son complicadas por definición y la realización del urinocul-
tivo puede adecuar el tratamiento.
Nº de pacientes varones con infección del tracto genitourinario
sin urinocultivo
Fórmula
--------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes varones con infección del tracto genitourinario
• Infección del tracto genitourinario incluye:
- Cistitis
Explicación - Prostatitis
de términos - Uretritis
- Orquiepididimitis
- Pielonefritis
Pacientes varones con infección del tracto genitourinario atendidos
Población
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 0%
Roe EJ. Urine Culture and Urinalysis en Cost-Effective Diagnostic
Testing in Emergency Medicine Ed. Cantril SV, Karas S. American
College of Emergency Physicians 2000.
142
P22
PATOLOGÍAS
FA
LT
A
EL
IN
D
IC
A
D
O
R
P2
2
NEUROLÓGICO
INDICADORES
143
DESARROLLADOS

P23 NOMBRE
TIEMPO PUERTA-TAC EN PACIENTES CON ICTUS
DEL INDICADOR

Ante un paciente afecto de ictus es importante conocer cuanto an-
tes la extensión y el tipo de accidente vascular cerebral, con el fin
Justificación de adecuar al máximo las medidas terapéuticas, habiéndose demos-
trado que el tratamiento precoz de esta patología mejora su pro-
nóstico.
Nº de pacientes con ictus tributarios de trombolisis y tiempo
puerta-TAC igual o inferior a 30 minutos
Fórmula
------------------------------------------------------ x 100
Nº de pacientes atendidos con ictus tributarios de trombolisis
• Tiempo puerta -TAC: tiempo transcurrido desde la entrada del
Explicación paciente a urgencias (puerta) hasta el inicio del TAC.
de términos • Paciente tributario de trombolisis: paciente que reune los crite-
rios para ser tratado con esta terapia
Enfermos con el diagnóstico de ictus al alta de urgencias tributa-
Población
rios de trombolisis, atendidos durante el período revisado
Tipo Proceso
de datos Documentación y registros de Radiología
Estándar >90%
Este indicador no es aplicable en centros que no disponen de TAC.
El indicador puede adaptarse a todos los ictus con menos de 3 y
de 6 horas de evolución.
Pla d'assistencia sanitaria a l'ictus agut. Comunitat Valenciana. Socie-
dad Valenciana de Neurologia 2006 Coordinadores: D. Geffner, A.
Comentarios
Lago, A. Romero.
M. Patrice Lindsay, Moira K. Kapral, David Gladstone, Robert Hollo-
way, Jack V. Tu, Andreas Laupacis and Jeremy M. Grimshaw. The Ca-
nadian Stroke Quality of Care Study: establishing indicators for op-
timal acute stroke care. CMAJ 2005;172 (3).
144
P24 NOMBRE DETERMINACIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL (TA) EN PACIENTES

DEL INDICADOR CON CEFALEA

La cefalea puede ser el primer síntoma de una patología grave, co-
mo la hipertensión arterial maligna. La determinación sistemática
Justificación
de la tensión arterial en todos los pacientes con cefalea evitaría la
posibilidad de no identificar una patología de esta gravedad.
Nº de pacientes con cefalea y determinación de TA
Fórmula ------------------------------------------------------ x 100
Nº de pacientes con diagnóstico de cefalea al alta
Explicación • Determinación de TA: registro de la TA como mínimo una vez, en
de términos el registro de enfermería.
Enfermos con el diagnóstico de cefalea al alta de urgencias, durante
Población
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 100%
Ward TN, Levin M, Phillips JM. Evaluation and management of hea-
dache in the emergency department Med Clin North Am 2001;85-
97.
145
P25 NOMBRE DETERMINACIÓN PRECOZ DE LA GLICEMIA CAPILAR EN PACIENTES
DEL INDICADOR CON ALTERACIÓN DE LA CONSCIENCIA
Dimensión Riesgo
La realización de la glicemia capilar en el primer bloque de cons-
tantes de los pacientes en coma indica un proceso diagnóstico co-
Justificación rrecto y rápido para descartar la hipoglicemia como causa lo que
permite un tratamiento precoz, disminuyendo el riesgo del enfer-
mo a sufrir complicaciones.
Nº de pacientes que ingresan por coma a los que se ha practicado
glucemia capilar en la 1ª intervención de enfermería
Fórmula
------------------------------------------------------ x 100
Nº de pacientes que llegan a urgencias en coma
Explicación • Primera intervención de enfermería: la glicemia capilar debe es-
de término tar registrada en el primer bloque de constantes de enfermería.
Pacientes atendidos en urgencias con alteración de la consciencia o
Población
coma durante el período revisado
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 100%
146
P26
FA
LT
A
EL
IN
D
IC
A
D
O
R
P2
6
INDICADORES
147
DESARROLLADOS

PATOLOGÍAS OFTALMOLOGÍA Y ORL
P27 NOMBRE
RETORNOS DE PACIENTES AFECTOS DE EMERGENCIAS OFTÁLMICAS
DEL INDICADOR

La no detección temprana de algunas emergencias oftálmicas com-
Justificación
porta una alta probabilidad de pérdida de función ocular.
Nº de altas por glaucoma o desprendimiento de retina, con visita
previa (a urgencias) y diagnóstico diferente
Fórmula --------------------------------------------------- x 100
Nº de altas (de urgencias) por glaucoma o desprendimiento
de retina
• Visita previa: visita realizada por una urgencia oftalmológica, en
los 3 días anteriores, hecha por el médico de urgencias (sea o no
Explicación
oftalmólogo).
de términos
• Diagnóstico diferente: diagnóstico hecho en la visita previa dife-
rente de glaucoma o desprendimiento de retina.
Pacientes dados de alta de urgencias, con los diagnósticos de glau-
Población
coma y desprendimiento de retina, durante el período revisado.
Tipo Resultado
Fuente
de datos
148
P28 NOMBRE
VALORACIÓN HEMODINÁMICA EN PACIENTES AFECTOS DE EPISTAXIS-
DEL INDICADOR

La valoración hemodinámica en pacientes con hemorragia propor-
Justificación ciona una orientación sobre las posibles pérdidas de sangre y, por
tanto, de su gravedad y actuación posterior del facultativo.
Nº de pacientes con epistaxis y valoración hemodinámica
Fórmula ------------------------------------------------------ x 100
Nº de pacientes con epistaxis
Valoración hemodinámica: constancia de medida en el informe y/u
Explicación
hoja de enfermería de la tensión arterial y frecuencia cardiaca así
de términos
como escalas de valoración de la gravedad del sangrado.
Pacientes dados de alta de urgencias, con los diagnósticos de epis-
Población
taxis, durante el período revisado
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 100%
149
PATOLOGÍAS RESPIRATORIO
P29 NOMBRE FACTORES CLÍNICOS PRONÓSTICOS EN PACIENTES AFECTOS

DEL INDICADOR DE NEUMONÍA COMUNITARIA

La investigación de los factores pronósticos es fundamental en pa-
Justificación cientes con neumonía comunitaria para detectar aquellos pacientes
susceptibles de empeoramiento.
Nº de pacientes con neumonía y registros completos
Fórmula ----------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes con neumonía
• Registros completos: constancia en los registros de urgencias (in-
forme) de la determinación de:
Explicación - Frecuencia respiratoria (FR)
de términos - Tensión arterial sistólica (TA)
- Temperatura corporal
- Estado de consciencia
Pacientes con neumonía atendidos en urgencias, en el período es-
Población
tudiado
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 100%
También hay factores pronósticos radiológicos y otros que están
relacionados con la edad y con la comorbilidad.
En caso de ser un paciente pediátrico, hay que tener en cuenta la
edad del niño al valorar la FR y la TA. En esta población la tempe-
ratura axilar no es un factor pronóstico.
Comentarios
150
P30 NOMBRE
GRAVEDAD DE LA HEMOPTISIS
DEL INDICADOR

De la valoración de la gravedad se derivan distintas actitudes tera-
Justificación péuticas siendo la hemoptisis masiva criterio de ingreso hospitala-
rio
Nº de pacientes diagnosticados de hemoptisis con valoración
de la gravedad
Fórmula
--------------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes diagnosticados de hemoptisis
• Valoración de la gravedad: constancia escrita al alta de urgencias,
de:
Explicación - Valoración aproximada de ml/h o ml/24h de sangre expectora-
de términos da
- Pulsioximetría
- Constantes vitales: TA, FR, FC y temperatura axilar
Población Pacientes diagnosticados de hemoptisis en el período revisado
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 100%
Es importante que en el informe consten los parámetros que nos
permitan poder valorar la gravedad de la misma.
Consideramos hemoptisis masiva a aquella que presenta una o va-
rias de las siguientes circunstancias: signos o síntomas de hipovole-
mia, signos o síntomas de insuficiencia respiratoria, pérdida de
>600 ml sangre en 24 horas, sangrado mayor de 150-200 ml/hora
o 200 ml por episodio. Hemoptisis no masiva es aquella con un vo-
lumen de sangrado inferior a 150 ml/día.
Comentarios Compendio de Medicina de Urgencias: Guia terapéutica L. Jiménez
Murillo, F.J. Montero Pérez Cap. 19. Hemoptisis, Elsevier, 2004.
Jean-Baptiste E. Clinical assessment and management of massive he-
moptysis. Crit Care Med 2000;28:1642.
J Bellapart i Rubio, J Llauger i Rosselló y M Barcons i Pujol Hemop-
tisis. En: Protocolos Terapéuticos de Urgencias. Lloret J, Muñoz J,
Artigas V, Allende LH, Vazquez G, editores. Masson (Barcelona) 4ª
edición 2004, pág. 180-182.
151
P30 NOMBRE
GRAVEDAD DE LA HEMOPTISIS (CONTINUACIÓN)
DEL INDICADOR

152
P31 NOMBRE
VALORACIÓN DEL PEAK-FLOW EN ASMÁTICOS
DEL INDICADOR

La valoración funcional simple permite tomar decisiones terapéuti-
Justificación
cas en función de su resultado.
Nº de pacientes con crisis de asma y valoración seriada
de Peak-flow
Fórmula
--------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes atendidos con diagnóstico de crisis asmática
• Crisis asmática: episodio de inicio agudo consistente en disnea,
silbidos y/o tos con trasfondo de inflamación e hiperreactividad
Explicación bronquial.
de términos • Valoración seriada de peak-flow: realización de una primera valo-
ración previa al inicio del tratamiento, y posteriormente con la
frecuencia que determine el protocolo de cada centro.
Pacientes atendidos en urgencias por asma agudo, en el período re-
visado.
Población
- Pacientes que presentan algún tipo de limitación para la realiza-
ción de la prueba
- Niños menores de 6 años
Tipo Documentación y registros del SUH
Fuente
Proceso
de datos
Estándar 100%
153
P32 NOMBRE
TIEMPO DE DEMORA EN ATENDER AL PACIENTE CON DISNEA GRAVE
DEL INDICADOR

Se pretende verificar si las patologías catalogadas como urgencia
grave y que requieren una rápida actuación son atendidas correcta-
Justificación
mente, ya que esto se relaciona con la morbididad y la mortalidad
posterior.
Nº de pacientes con disnea grave con tiempo de inicio del trata-
miento " 10'
Fórmula
----------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes con disnea grave
• Dispnea grave: presencia de:
- Taquipnea >30'
- Cianosis
Explicación - Uso de musculatura accesoria
de términos - Ocasionalmente, alteración del nivel de consciencia
• Tiempo de inicio del tratamiento: tiempo transcurrido desde que
el paciente entra en un box de reconocimiento hasta que se ad-
ministra el tratamiento.
Todos los pacientes que consultan por disnea grave al servicio de
Población
urgencias, durante el período revisado
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 100%
La cuantificación de este indicador está condicionada a la existencia
de un sistema de codificación de los motivos de consulta.
154
P33 NOMBRE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE

DEL INDICADOR TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

El TEP es una patología grave, de difícil confirmación diagnóstica,
que requiere pruebas no realizables generalmente de urgencia, pe-
Justificación
ro que requiere ser tratada precozmente en base a la sospecha
diagnóstica.
Nº de pacientes anticoagulados por sospecha de TEP en urgencias
y con confirmación diagnóstica al alta hospitalaria
Fórmula ------------------------------------------------------ x 100
Nº de pacientes con diagnóstico principal de TEP al
alta hospitalaria
• Sospecha de TEP en urgencias: basada en parámetros clínicos, ga-
sométricos, electrocardiográficos y radiológicos.
Explicación
• Diagnóstico de TEP al alta hospitalaria: el confirmado por gam-
de términos
magrafía, arteriografía, angio-TAC y/o ECO doppler de la circula-
ción venosa de las piernas.
Pacientes con diagnóstico de alta hospitalaria de TEP, durante el pe-
ríodo revisado.
• Criterios de exclusión:
Población - Pacientes con TEP no ingresados por Urgencias
- Pacientes con contraindicación por la anticoagulación
- Pacientes que, habiendo ingresado por Urgencias, presentan
TEP durante la hospitalización.
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 100%
155
P34 NOMBRE TRATAMIENTO CONSERVADOR EN PACIENTES CON NEUMOTÓRAX
DEL INDICADOR ESPONTÁNEO
Los neumotórax espontáneos <15% del volumen pulmonar, en pa-
Justificación cientes adultos sin factores de riesgo respiratorio, son tributarios
de tratamiento conservador.
Nº de pacientes con neumotórax <15% y sin factores de riesgo
con drenaje pleural
Fórmula
----------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes con neumotórax <15% y sin factores de riesgo
• Sin factores de riesgo respiratorio: ausencia de:
- Neumectomía
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Explicación - Alteración gasométrica
de términos • Neumotórax < 15%: para medir el volumen del neumotórax se
utiliza la siguiente técnica de medida:
X%= 100-diámetro pulmón / diámetro hemitórax (medidos a la
misma altura)
Pacientes con diagnóstico de neumotórax espontáneo en el perío-
Población
do estudiado
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar Próximo al 0%
Noppen M, Baumann MH. Pathogenesis and treatment of primary
Comentarios spontaneous pneumothorax: an overview. Respiration 2003;70:431-
438.
Noppen M, Alexander P, Driesen P, Slabbynick H, Verstraeten A.
Qualification os the size of primary pneumothorax: accuracy of the
light index. Respiration 2001;68:396-399.
Sahn SA, Heffner JE. Spontanmeous pneumothorax. N Engl J Med
2000;342:868-874.
156
PATOLOGÍAS SALUD DENTAL
P35 NOMBRE VALORACIÓN PSIQUIÁTRICA DE LOS PACIENTES CON INTENTO

DEL INDICADOR DE AUTOLISIS

La posibilidad de que no se trate de un hecho reactivo y puntual,
sino que sea el reflejo de una patología más seria nos obliga a ha-
Justificación
cer siempre una valoración psiquiátrica correcta de los intentos de
autolisis.
Nº de pacientes con intento de autolisis y valoración psiquiátrica
Fórmula ------------------------------------------------ x 100
Nº de pacientes con intento de autolisis
• Se considera valoración psiquiátrica la exploración específica he-
Explicación cha por el especialista, ya sea en el propio centro o en el centro
de términos de agudos de referencia, pero siempre en el contexto del mismo
acto asistencial.
Pacientes atendidos, por intento de autolisis, durante el período re-
Población
visado
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 100%
157
P36 NOMBRE
VALORACIÓN NEUROLÓGICA EN PACIENTES CON ENOLISMO AGUDO
DEL INDICADOR
Evitar complicaciones inadvertidas por el mismo estado de intoxi-
Justificación
cación aguda.
Nº de pacientes diagnosticados de intoxicación enólica aguda con
exploración neurológica
Fórmula
----------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes diagnosticados de intoxicación enólica aguda
Explicación • Exploración neurológica: implica constancia en el informe de alta
de términos de que se ha hecho la valoración neurológica.
Pacientes atendidos por intoxicación enólica aguda, durante el
Población
período revisado
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 100%
Comentarios Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Juny de 2001.
Schuckit M. Alcohol y alcoholismo. En: Fauci AS, Braunwald E, Issel-
bacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL,
editores. Harrison Principios de Medicina Intgerna 16 ed. Madrid
Mc Graw Hill - Interamericana; 2005 p.2853-56.
158
P37 NOMBRE
NÚMERO DE FUGAS DE ENFERMOS PSIQUIÁTRICOS
DEL INDICADOR

La constancia de pacientes psiquiátricos que se fugan del servicio
de urgencias puede sugerir una inadecuada praxis en el tratamiento
Justificación
de este tipo de paciente en urgencias y puede comportar un riesgo
añadido para su salud y la de otros
Nº de pacientes psiquiátricos que se fugan del servicio
de urgencias
Fórmula
----------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes psiquiátricos atendidos en el servicio de urgencias
• Fuga: paciente psiquiátrico que abandona el servicio de urgencias
Explicación
sin la conformidad del médico responsable y sin haber firmado el
de términos
alta voluntaria.
Pacientes psiquiátricos atendidos en el servicio de urgencias duran-
Población
te el período revisado
Tipo Resultado
Fuente
de datos
159
PATOLOGÍAS TOXICOLÓGICO
P38 NOMBRE DISPONIBILIDAD DEL PROTOCOLO ASISTENCIAL DE TRATAMIENTO

DEL INDICDOR ESPECÍFICO DEL TÓXICO RESPONSABLE DE LA INTOXICACIÓN
Dimensión Adecuación. Seguridad. Efectividad

La disponibilidad del protocolo pretende evitar la variabilidad en la
Justificación
atención
Nº de pacientes atendidos en los que se dispone de un protocolo
asistencial en el SUH para el tratamiento específico del tóxico
responsable de la intoxicación
Fórmula
----------------------------------------------------- x 100
Nº total de pacientes atendidos por intoxicación aguda en el
mismo período de tiempo
• Tóxico: substancia quimica en forma de producto doméstico,
agrícola, industrial, medicamento o droga de abuso o presente en
plantas, setas o animales y que a determinadas dosis induce un
efecto nocivo sobre algunos órganos o sistemas.
• Tóxico responsable: en caso de intoxicación por varios principios
Explicación activos, sería aquel al que se le atribuyen de forma mayoritaria
de términos las manifestaciones clínicas.
• Intoxicado: persona que ha tenido contacto con una sustancia o
veneno y padece sus efectos.
• Protocolos asistenciales: pautas escritas y adecuadas al medio
donde se trabaja, que hacen referencia a la atención sanitaria que
debe recibir el paciente intoxicado y que cuentan con la acredi-
tación o validación de la institución donde se utilizan.
Población Censo de protocolos
Tipo Estructura
Fuente
Documentación y registros del SUH. Manual de protocolos.
de datos
Estándar >90%
La asistencia al intoxicado representa untre un 1% y un 3% del to-
tal de urgencias médicas. En ocasiones, la intoxicación está produci-
da por tóxicos muy poco habituales, creando dudas a los profesio-
nales que prestan la atención inicial. El resultado final, y por tanto
Comentarios el pronóstico, dependerán en buena medida de la atención inicial
prestada al paciente y de ahí la importancia de disponer de proto-
colos que pueden contribuir a mejorar la calidad del proceso asis-
tencial, disminuir los costos guiando a los clónicos hacia una prácti-
ca más estandarizada con estrategias de coste-efectividad, facilitar
160
P38 NOMBRE DISPONIBILIDAD DEL PROTOCOLO ASISTENCIAL DE TRATAMIENTO

DEL INDICADOR ESPECÍFICO DEL TÓXICO RESPONSABLE DE LA INTOXICACIÓN
(CONTINUACIÓN)

la asignación eficiente de recursos, realizar medidas más válidas y
comparables de procesos clínicos y sus resultados, y corregir y me-
jorar la organización interna del SUH. Este indicador es un índice
que permite conocer el porcentaje de intoxicados para los cuales
se dispone de protocolo. Si el SUH carece de protocolos asisten-
ciales toxicológicos, además de no poder medir el índice, manifiesta
Comentarios una carencia inadmisible, convirtiéndose por ello en un indicador
"centinela".
Nogué S, Puiguriguer J, Amigó M. Indicadores de Calidad para la
asistencia urgente de Pacientes con Intoxicaciones Agudas (CALI-
TOX 2006). Asociación Española de Toxicología - Sección de Toxi-
cología Clínica.
161
P39 NOMBRE DISPONIBILIDAD DEL ANTIDOTO NECESARIO PARA TRATAR AL
DEL INDICADOR PACIENTE INTOXICADO
Dimensión Adecuación. Seguridad. Efectividad. Accesibilidad

Se debe tener definido y protocolizado una stock mínimo de antí-
Justificación dotos según el nivel asistencial que les corresponda al centro de
atención.
Nº pacientes en los que el antídoto necesario esta disponible en el
SUH/Farmacia
Fórmula ----------------------------------------------------- x 100
Nº total pacientes atendidos por una intoxicación y tributarios de
ser tratados con antídoto
• Antídoto: fármaco que se utiliza para revertir el efecto de un tó-
Explicación
xico o que se utiliza para el tratamiento específico de un pacien-
de términos
te intoxicado
Población Fármacos SUH / Farmacia
Tipo Estructura
de datos Farmacia. Documentación y registros del SUH. Manual de protocolos.
Estándar >90%
Existe una propuesta de dotación mínima según nivel asistencial
que se basa en un documento de consenso publicado en el año
2005 y que se recoge en el anexo. Se considera que si el antídoto
está presente, debería estarlo en cantidad suficiente para cubrir las
necesidades de dos pacientes durante 24 horas por lo menos.
Comentarios
cología Clínica.
Lloret J, Nogué S, Jiménez X. Intoxicacions agudes greus. Protocols,
codis d'activació i circuits d'atenció urgent a Barcelona ciutat. Cor-
poració Sanitaria de Barcelona, 2005.
162
Área Básica de Salud Asistencia emergencias Hospital nivel I

Centro Penitenciario extrahospitalarias
Atropina Ácido ascórbico Fisostigmina
Biperideno Ácido polínico N-acetilcisteina

Carbón activado Apomorfina Penmicilina
Diazepam Azul de metileno Plasma fresco
Flumazenilo Bicarbonato IM Polietilenglicol de cadena
Glucosa hipertónica Etanol absoluto EV larga
Naloxona Gluconato cálcico Sulfato sódico
Oxígeno normobárico Hidroxicobalamina
Vitamina K Piridoxina
Jarabe de ipecacuana Protamina
Sulfato magnésico
Y todos los del nivel Y todos los del nivel

anterior anterior
Hospital nivel II Hospital nivel III Hospital de referencia
toxicológica
("Hospitox")*
Hospital con cámara
hiperbárica
Bromocriptina Ciproheptadina Anticuerpos antidigoxina
Dantroleno Complejo de protrombina Dimercaprol (BAL)
Fentolamina EDTA cálcico disódico
Glucagon Oxígeno hiperbárico**
Penicilamina Oximas (pralidoxima u
Suero antiofídico obidoxima)
Silibinina
Suero antibotulínico
Tiosulfato sódico
Y todos los del nivel Y todos los del nivel Y todos los del nivel ante-
anterior anterior rior*
163
P40 NOMBRE TIEMPO PUERTA - INICIO DESCONTAMINACIÓN EN PACIENTE AFECTO
DEL INDICADOR DE INTOXICACIÓN POR VIA DIGESTIVA
Dimensión Efectividad. Seguridad. Adecuación.

Para interrumpir la absorción digestiva del tóxico es primordial
realizar una descontaminación digestiva, cuando está indicada, lo
Justificación
más precoz posible para que ésta sea eficaz, aunque el intoxicado
no presente sintomatología.
Nº pacientes cuya descontaminación digestiva se inicia en un
tiempo igual o inferior a 20 min desde su llegada a urgencias
Fórmula ----------------------------------------------------------------- x 100
Nº total de pacientes a los que se les ha practicado
descontaminación digestiva
• Descontaminación digestiva: cualquier sustancia administrada o
procedimiento aplicado, con la intención de evitar o reducir la
Explicación absorción digestiva del tóxico: jarabe de ipecacuana, carbón acti-
de términos vado, aspirado/lavado gástrico, catártico. Se excluyen los pacientes
a los que se les ha practicado esta descontaminación en otros ni-
veles asistenciales previos.
Pacientes que acuden al SUH afectos de intoxicación a los que se
Población
les ha practicado descontaminación digestiva
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar > 90%
Para indicar una descontaminación digestiva hay que tener en cuen-
ta el tipo de tóxico ingerido, la dosis, el intervalo de tiempo trans-
currido desde la ingesta y la clínica que presenta el paciente y, una
vez indicada y escogido el método más adecuado, la precocidad en
su realización es el factor que más va a influir en la eficacia del res-
Comentarios cate digestivo.
cología Clínica.
164
P41 NOMBRE
TIEMPO PUERTA - ASISTENCIA DEL PACIENTE AFECTO DE INTOXICACIÓN
DEL INDICADOR
Dimensión Accesibilidad. Seguridad. Efectividad

La atención del paciente intoxicado de ser priorizada para evaluar
de manera precoz las repercusiones clínicas de su intoxicación,
Justificación prever la posibilidad de deterioro rápido, evitar la absorción diges-
tiva del tóxico o poder aplicar medidas de descontaminación de
piel y mucosas.
Nº pacientes intoxicados atendidos en un tiempo " 15 minutos
Fórmula ----------------------------------------------------------------- x 100
Nº total de pacientes intoxicados atendidos en el período de estudio
• Primera atención: momento en que el equipo médico o de enfer-
mería se hace cargo del paciente e inicia la evaluación de cons-
Explicación tantes clínicas o empieza a aplicar algún tratamiento
de términos • Tiempo inferior o igual a 15 minutos: intervalo de tiempo entre
la hora registrada de llegada del paciente hasta el inicio de la pri-
mera atención
Población Pacientes que acuden al SUH afectos de intoxicación
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar > 90%
Se admite que hasta un 10% de las intoxicaciones tienen un carác-
ter muy leve y/o llevan un tiempo de evolución muy prolongado y
en estos pacientes puede demorarse la primera asistencia aunque
en ningún caso debiera sobrepasar las 4 horas.
Comentarios
cología Clínica.
165
P42 NOMBRE ADMINISTRACIÓN DE FLUMAZENIL ANTE EL DIAGNÓSTICO DE INTO-
DEL INDICADOR XICACIÓN AGUDA POR BENZODIACEPINA CON GLASGOW > 12
Dimensión Adecuación. Seguridad. Efectividad. Eficiencia

El flumazenilo es un antídoto especifico para el tratamiento de las
intoxicaciones o sobredosificaciones con benzodiacepinas (BZD)
Justificación indicado para revertir la depresión del nivel de conciencia. El uso
de flumazenilo puede desencadenar un síndrome de abstinencia en
adictos a las BZD y convulsiones.
Nº de administraciones inadecuadas de flumazenilo
Fórmula ----------------------------------------------------- x 100
Nº total de administraciones de flumazenilo en el mismo periodo
• Administración inadecuada de flumazenilo:
La administración IV en pacientes intoxicados con BZD o con
disminución de conciencia de causa desconocida, en los que la
pérdida del estado de vigilia no es profunda, no comporta depre-
sión respiratoria y no hay pérdida de reflejos faringeos, conser-
Explicación vando el paciente respuesta verbal espontánea o bajo estímulos.
de términos Equivale a un nivel de consciencia medido por escala de coma de
Glasgow de 13, 14 o 15 puntos
• Pacientes que en el transcurso del episodio de intoxicación han
presentado una crisis convulsiva.
Administración de flumazenilo: administración IV en bolo o perfu-
sión continua.
Pacientes con el diagnóstico de intoxicación a los que se ha admi-
Población
nistrado flumazenilo atendidos durante el período revisado
Tipo Proceso. Índice / Centinela
Fuente
de datos
Estándar < 10%
La misión del flumazenilo es recuperar el nivel de conciencia en los
pacientes en coma y garantizar una vía aérea permeable, un buen
reflejo tusígeno y una adecuada capacidad ventilatoria. Está indicado
en el coma por BZD pero en casos (< 10% de las indicaciones de
flumazenilo) de disminución leve del nivel de consciencia (GCS 13,
Comentarios
14) se usa el antídoto para descartar la participación de las BZD
en el estado del paciente.
El uso de flumazenilo puede desencadenar un síndrome de absti-
nencia en adictos a BZD y convulsiones en pacientes intoxicados
con fármacos pro-convulsionantes como los antidepresivos tricícli-
166
P42 NOMBRE ADMINISTRACIÓN DE FLUMAZENIL ANTE EL DIAGNÓSTICO DE INTO-

DEL INDICADOR XICACIÓN AGUDA POR BENZODIACEPINA CON GLASGOW > 12
(CONTINUACIÓN)

cos, inhibidores de la recaptación de serotonina, isoniazida, teofilina,
cocaína o anfetaminas. Por todo ello solo se administra a pacientes
en coma (GCS < 12) considerándose contraindicado en pacientes
que han convulsionado.
La administración de flumazenilo en un paciente que ha convulsio-
nado previamente en el transcurso de la intoxicación ha de consi-
derarse como indicador "Centinela". Antecedentes de epilepsia o
Comentarios intoxicaciones mixtas con en las que estén implicados los fármacos
citados anteriormente no contraindican su uso y debe evaluarse la
relación beneficio/riesgo.
cología Clínica.
167
PATOLOGÍAS TRAUMATOLOGÍA / MUSCULOESQUELÉTICO
P43 NOMBRE
COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS EN LAS MANOS
DEL INDICADOR
Dimensión Seguridad. Efectividad.

Las heridas en las manos pueden afectar estructuras tendinosas
siendo necesaria una exploración completa de su integridad antes
Justificación de proceder a la sutura de la misma. La no detección y reparación
de lesiones tendinosas comporta secuelas e intervenciones repeti-
das al paciente.
Nº de pacientes atendidos por heridas en las manos que vuelven
en < 60 días por lesiones en los tendones
Fórmula
--------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes tratados por heridas en las manos
• Lesiones en los tendones: cualquier defecto traumático que no
Explicación
se ha detectado y reparado en la primera asistencia y que com-
de términos
porta secuelas y/o precisa de posterior intervención quirúrgica.
Población Pacientes tratados por heridas en las manos.
Tipo Resultado
Fuente
de datos Documentación y registros del SUH
Estándar 0%
La existencia de otros recursos asistenciales con capacidad resoluti-
va en este ámbito aporta problemas de sensibilidad a este indicador
ya que puede ocurrir que pacientes atendidos en nuestro servicio
acudan posteriormente a otro, en cuyo caso detectaremos la secue-
la por reclamaciones u otras vías no directamente asistenciales.
Comentarios
168
P44 NOMBRE
VALORACIÓN CORRECTA DEL ESGUINCE DE TOBILLO
DEL INDICADOR
Dimensión Continuidad

El conocimiento del grado de estabilidad del tobillo en caso de es-
guince asi como su valoración anatomoclínica nos ayuda a definir
Justificación
un pronóstico y permite un mejor control posterior de la evolu-
ción, facilitando la continuidad de la asistencia.
Nº de pacientes con esguince de tobillo y constancia escrita de su
clasificación
Fórmula
-------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes con esguince de tobillo
Explicación • Clasificación: constancia de la valoración anatomoclínica y de la
de términos estabilidad.
Todos los pacientes con esguince de tobillo atendidos en urgencias
Población
Tipo Proceso
Fuente
Documentación servicio urgencias
de datos
Estándar 95%
La clasificación anatomoclínica agrupa los esguinces en tres grados
I, II y III. La estabilidad del tobillo se valora mediante exploraciones
como la del cajón anterior (maniobra de Castaigne, estrés varo-val-
go) y exploración de la sindesmosis (Clunk test y squeeze test).
Comentarios
Rios Luna A, Villanueva Martinez M, Pérez Caballer J, Villegas F. Tra-
tamiento conservador de las lesiones ligamentosas agudas del tobi-
llo. Rev Ortop Traumatol 2004;48(supl. 3):45-52.
Marder RA, Lian GJ. Sports injuries of the ankle and foot. Springer
Verlag, New York. 1997, pg. 1-13.
169
P45 NOMBRE RADIOLOGÍA DE CONTROL EN FRACTURA DE COLLES Y
DEL INDICADOR LUXACIONES DE HOMBRO
Dimensión Continuidad
Todas las fracturas desplazadas y luxaciones que se reducen y se
Justificación inmovilizan deben tener radiología de control para confirmar el co-
rrecto tratamiento.
Nº de pacientes con fractura de Colles y/o luxación de hombro
reducida en urgencias y radiología de control
Fórmula -------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes con fractura de Colles y/o luxación de hombro
reducida en urgencias
Explicación • Radiología de control: constancia en el informe de asistencia de

de términos que se ha verificado la reducción a través de radiología conven-
cional o escopia.
Todos los pacientes con fractura de Colles y/o luxación de hombro
Población
reducidas en urgencias, durante el período revisado
Tipo Proceso
de datos Documentación Servicio de Radiología
Estándar 100%
Hemos limitado la aplicación de este indicador a aquellas patologías
con más prevalencia en nuestros servicios y que suelen ser alta a
domicilio, con las consiguientes dificultades de control posterior.
Comentarios
170
P46 NOMBRE INDICACIÓN DE RADIOLOGÍA EN PATOLOGÍA AGUDA

DEL INDICADOR DE RODILLA Y TOBILLO

La indicación de rutina de exploraciones radiológicas implica una
exposición innecesaria a radiaciones por parte del paciente y un
Justificación
coste adicional para la institución, además de aumentar el tiempo
de estancia en urgencias e interferir en la dinámica asistencial.
Nº de pacientes con realización de exploración radiológica
de rodilla o tobillo no indicada
Fórmula
----------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes con exploración radiológica de rodilla o tobillo
• Por exploración radiológica se entiende la indicación de radiolo-
gía independientemente del número de placas de cada indicación.
Explicación • Rx no indicada: que no cumple los criterios de indicación del
de términos protocolo del centro.
• En ausencia de protocolos propios, se utilizarán criterios interna-
cionales validados, como por ejemplo "las reglas de Ottawa".
Pacientes que acuden a urgencias por patología aguda de rodilla o
Población tobillo, durante el período revisado, a los que se ha realizado ex-
ploración radiológica.
Tipo Resultado
de datos Documentación del servicio de Radiología
Estándar 10%
Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD et al. Decision rules for the
use of radiography in acute ankle injuries: refinement and prospec-
tive validation. JAMA 1993;269:1127-1132.
Pigman EC, Klug RK, Sanford S, et al. Evaluation of the Ottawa clini-
cal decision rules for the use of radiography in acute ankle and
midfoot injuries in the emergency department: an independent site
assessment. Ann Emerg Med 1994;24:41-45.
Comentarios Verma S, Hamilton K, Hawkiuns HH et al. Clinical application of the
Ottawa ankle rules for the use of radiography in acute ankle inju-
ries: an independent site assessment. AJR Am J Roentgenol 1997;
169:825-827.
Stiell IG, Greenberg GH, Wells GA, et al. Prospective validation of a
decission rule for the use of radiography in acute knee injuries JA-
MA 1996;275:611-615.
171
P46 NOMBRE INDICACIÓN DE RADIOLOGÍA EN PATOLOGÍA AGUDA
DEL INDICADOR DE RODILLA Y TOBILLO (CONTINUACIÓN)
Weber JE, Jackson RE, Peacock WF et al. Clinical decision rules

discriminant between fractures and nonfractures in acute isolated
knee trauma. Ann Emerg Med 1995;26:429-433.
Comentarios "Extremity radiographs", Laurie M. Anderton, en Cost-effective diag-
nostic testing in emergency medicine. Guidelines for aprópiate utili-
zation of clinical laboratory and radiology studies, Editores Stephen
V. Cantrill, Stephen Karas, Jr.. American College of Emergency Physi-
cians, 2000.
172
P47 NOMBRE INDICACIÓN DE RADIOLOGÍA EN PACIENTES AFECTOS

DEL INDICADOR DE LUMBALGIA MECÁNICA

La indicación de rutina de exploraciones radiológicas por lumbalgia me-
cánica implica una exposición innecesaria a radiaciones por parte del
Justificación
paciente y un coste adicional para la institución, además de que aumenta
el tiempo de estancia en urgencias e interfiere en la dinámica asistencial.
Nº de pacientes con lumbalgia mecánica y realización de
exploración radiológica no indicada
Fórmula
---------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes con lumbalgia mecánica y exploración radiológica
• Por exploración radiológica se entiende la indicación de radiolo-
gía independientemente del número de placas de cada indicación.
• Rx no indicada:
a) Que no cumple los criterios de indicación del protocolo del centro
b) En caso de no disponer de protocolos, los criterios de no in-
Explicación dicación es la presencia de los siguientes:
de términos • Menor de 50 años
• Antecedentes de sobreesfuerzo previo (sin traumatismo)
• Ausencia de: fiebre, pérdida de peso, signos / sospecha de
malignidad o déficit neurológico, tratamiento crónico con
corticoides, abuso de drogas o alcohol, sospecha de espon-
dilosis anquilopoyética, persistencia de sintomatología des-
pués de 4 semanas de tratamiento correcto.
Pacientes que acuden a urgencias por lumbalgia mecánica, durante
Población
el período revisado y a los que se les solicita radiología
Tipo Resultado
de datos Registros del servicio de radiología
Estándar 10%
Se considera recomendable que cada centro disponga de un proto-
colo específico.
Lumbar spine radiographs, Peter T. Pons, en Cost-effective diagnostic
Comentarios testing in emergency medicina. Guidelines for aprópiate utilization of
clinical laboratory and radiology studies, Editores Stephen V. Cantrill,
Stephen Karas, Jr. American College of Emergency Physicians, 2000.
Tomás S. "Lumbalgia", en Guía de actuación en urgencias, M.S. Moya
Mir, pg. 155, 2005 Ed. Adalia.
173
P48 NOMBRE
VALORACIÓN NEUROLÓGICA EN PACIENTES CON LUMBALGIA
DEL INDICADOR
Dimensión Efectividad (diagnóstica). Seguridad.

En toda lumbalgia, la anamnesis debe incluir la valoración de la sin-
tomatología neurológica, ya que la presencia o ausencia de ésta nos
Justificación
determina la actuación posterior, a la vez que se evita el riesgo de
no identificar pacientes con este tipo de afectación.
Nº de pacientes con lumbalgia y anamnesis que valora afectación
neurológica
Fórmula
---------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes con lumbalgia
• Pacientes con lumbalgia: incluye todos los que consultan por lum-
balgia y ciatalgia (agudas y crónicas)
Explicación • Anamnesis que valora afectación neurológica: constancia en el in-
de términos forme de asistencia de una anamnesis dirigida a descartar afecta-
ción neurológica, que debe incluir transtornos de fuerza o sensi-
bilidad en EEII, y control de esfínteres.
Pacientes que consultan por lumbalgia, ciatalgia (agudas y crónicas),
Población
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 100%
Datos de referencia
Comentarios
Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Juny de 2001
Tomás S. "Lumbalgia", en Guía de actuación en urgencias. M.S. Moya
Mir, pg. 155, 2005 Ed. Adalia.
174
P49 NOMBRE COBERTURA ANTIBIÓTICA EN PACIENTES CON FRACTURAS

DEL INDICADOR ABIERTAS
Dimensión Seguridad. Efectividad

Una fractura abierta debe considerarse sistemáticamente como
contaminada, estando indicada la administración de antibióticos en
Justificación
las primeras 4 horas ya que ésta reduce la incidencia de infeccio-
nes tempranas.
Nº de pacientes con fractura abierta y cobertura antibiótica
Fórmula -------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes con fractura abierta
• Fractura abierta: toda lesión en la que el foco de fractura está
Explicación
en comunicación con el exterior por una solución de continui-
de términos
dad entre la piel y el resto de tejidos.
Pacientes que consultan con fractura abierta, durante el período
Población
revisado
Tipo Proceso
Fuente Documentación y registros del SUH. Documentación del servicio
de datos de COT. Registros del Bloque Quirúrgico.
Estándar 100%
La clasificación más frecuente de las fracturas abiertas tiene en
cuenta el mecanismo de producción, la gravedad del daño de los
tejidos blandos, el tipo de fractura y su grado de contaminación.
Compendio de Medicina de Urgencias: Guía terapéutica. L. Jiménez
Murillo, F.J. Montero Pérez Cap. 118. Generalidades sobre el trata-
miento inicial de las fracturas, luxaciones y esguinces. Elsevier, 2004.
Gosselin RA, Roberts I, Gillespie WJ. Antibióticos para la preven-
Comentarios ción de fracturas abiertas de las extremidades. En: La Biblioteca
Cochrane Plus, número 4, 2007. Oxford.
Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment
of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: re-
trospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg
1976;58A:453-458.
Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the manage-
ment of type III (severe) open fractures: A new classification of ty-
pe III open fractures. J Trauma 1984;24:742-746.
175
P50 NOMBRE RIESGO DE INFECCIÓN EN FRACTURAS ABIERTAS: DEMORA EN EL
DEL INDICADOR TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Dado el tiempo que se puede perder desde el traumatismo hasta
el traslado al hospital, teniendo en cuenta el riesgo potencial de in-
Justificación fección de una fractura abierta, se considera que no debe haber
una demora superior a las 12 horas desde el traumatismo hasta el
inicio de la intervención quirúrgica.
Nº de pacientes con fractura abierta e intervención posterior a las
12 horas de la fractura
Fórmula
----------------------------------------------- x 100
Nº de fracturas abiertas
• Fractura abierta: toda lesión en la que el foco de fractura está en
comunicación con el exterior por una solución de continuidad
Explicación
entre la piel y el resto de tejidos.
de términos
• Tiempo de demora (12 horas): tiempo entre el traumatismo y el
inicio de la intervención quirúrgica.
Pacientes atendidos por fractura abierta, durante el período revisado
Población - Catástrofes
- Presencia de lesiones viscerales que requieran tratamiento priori-
tario
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 0%
Es recomendable revisar individualmente todo aquel caso en el que
este tiempo es superior.
Este indicador valora el riesgo de infección relacionado con la de-
mora quirúrgica superior a 12 horas, a pesar de que, como se ex-
presa en el indicador nº6 de áreas de trabajo, no deben pasar más
Comentarios de 6 horas desde su ingreso a la entrada a quirófano.
176
P51 NOMBRE
DEMORA EN PROCEDIMIENTOS ORTOPÉDICOS
DEL INDICADOR
Dimensión Accesibilidad. Riesgo

La demora en la fijación quirúrgica de fracturas diafisarias de fémur
Justificación en pacientes adultos contribuye al incremento de la morbimortali-
dad asociada.
Nº de pacientes adultos con fractura diafisaria de fémur
intervenidos antes de 24 horas
Fórmula
------------------------------------------------------ x 100
Nº de pacientes adultos con fractura diafisaria de fémur
Explicación
• 24 horas: intervalo de tiempo desde la admisión hasta la fijación
de términos
Pacientes adultos con fractura diafisaria de fémur durante el perío-
Población
do estudiado
Tipo Proceso
Fuente Documentación y registros del SUH. Codificación al alta hospitalaria.
de datos Registros quirúrgicos
Estándar 95%
Los pacientes de edad avanzada con fractura de fémur pueden se-
guir medicación con antiagregantes plaquetarios u otros medica-
mentos que afectan a la coagulación sanguinea. Para garantizar la
ausencia de complicaciones hemorrágicas es conveniente revertir
los efectos mencionados lo que puede comportar la prolongación
del intervalo admisión-intervención mencionado. En estos casos ca-
da centro debe disponer del protocolo de actuación oportuno y
ajustar el período al mínimo imprescindible. A pesar de que el pa-
ciente pueda hallarse ya ingresado fuera del área de urgencias y ba-
jo responsabilidad de otro servicio cuando se realice la interven-
Comentarios ción se debe monitorizar este indicador para valorar la atención
global urgente (proceso) desde la entrada del paciente a urgencias
hasta que se soluciona su problema.
Filtro auditor de calidad asistencial del Committee on Trauma del
American College of Surgeons y de la Joint Commission. Manual de
acreditación de hospitales Joint Commission.
177
P52 NOMBRE REGISTRO DE LA ESCALA DE COMA DE GLASGOW DESGLOSADA (GCS)
DEL INDICADOR EN PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEO-ENCEFÁLICO (TCE)

La GCS es un factor pronóstico del TCE con buena relación con la
Justificación
existencia de lesión intracraneal.
Nº de pacientes con registro de GCS desglosada
Fórmula -------------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes atendidos por TCE
Explicación • Registro de la GCS: constancia en el informe de alta de urgen-
de términos cias de la escala de Glasgow desglosando los tres ítems (a+b+c)
Pacientes con TCE atendidos en el servicio de urgencias durante el
Población
período de estudio
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 100%
Recomendaciones en la valoración y tratamiento inicial del trauma-
tismo craneoencefálico. Grupo de trabajo del traumatismo craneo-
encefálico en Cataluña. Med Clinica 1999;112:264-269.
Comentarios En pediatría se debe utilizar la Escala de Glasgow adaptada a la
edad pediátrica: "Urgencias en pediatría" Protocolos diagnóstico-te-
rapéuticos. Unidad Integrada Hospital Clínic-Sant Joan de Déu. Edi-
torial Ergon. 2ª Edición.
178
P53 NOMBRE DEMORA EN LA REALIZACIÓN DE TAC CRANEAL DESPUÉS

DEL INDICADOR DE LA 1ª VALORACIÓN EN PACIENTES CON TCE
Dimensión Accesibilidad. Riesgo

La demora en el diagnóstico de lesiones intracraneales quirúrgicas
puede contribuir a empeorar el pronóstico y aumentar la morbili-
Justificación dad y la mortalidad. Por tanto, está indicada la realización de TAC
craneal urgente siempre que se sospechen lesiones de este tipo en
una 1ª valoración.
Nº de pacientes con TCE tributarios de TAC y realización del
mismo, antes de 2 horas de la admisión en Urgencias
Fórmula
----------------------------------------------------------x 100
Nº de pacientes con TCE tributarios de TAC en una 1ª valoración
• TCE tributario de TAC en una 1ª valoración:
- Glasgow inicial inferior o igual a 14
Explicación - Glasgow 15 con fractura de cráneo o déficit neurológico u
de términos otorraquea o rinorraquea o deterioro progresivo o factores de
riesgo (coagulopatías, enolismo crónico, ancianos, demencia, pa-
tología neurológica previa)
Todos los pacientes con TCE tributarios de TAC en 1ª valoración
Población
durante el período estudiado.
Tipo Proceso
de datos Documentación y registros del servicio de radiología
Estándar Próximo al 100 %
Indicador sólo aplicable en hospitales con TAC.
Este indicador sólo contempla la indicación a partir de la valora-
ción inicial. Se excluyen las exploraciones motivadas por el hecho
de que en el curso de la estancia en urgencias y en valoraciones
posteriores no iniciales el enfermo pueda presentar situaciones
Comentarios que requieren la realización de un TAC.
Recomendaciones en la valoración y tratamiento inicial del trauma-
tismo craneoencefálico. Grupo de trabajo del traumatismo craneo-
encefálico en Cataluña. Med Clinica 1999; 112: 264-269.
Filtro auditor de calidad asistencial del Committee on trauma de
l'American College of Surgeons y de la Joint Commission.
179
P54 NOMBRE DEMORA EN EL TRASLADO DE PACIENTES CON HEMATOMA EPIDURAL
DEL INDICADOR O SUBDURAL AL CENTRO NEUROQUIRÚRGICO
Dimensión Accesibilidad. Adecuación

La craneotomía precoz en lesiones intracraneales quirúrgicas mejo-
ra el pronóstico y disminuye la morbididad y la mortalidad. En
Justificación
aquellos hospitales que no disponen de neurocirurgía es necesario
un traslado inmediato del paciente.
Nº de pacientes con hematoma epidural o subdural con inicio del
traslado antes de 2 horas del ingreso
Fórmula
------------------------------------------------------ x 100
Nº de traslados por el mismo motivo
• Inicio del traslado: se considera que se inicia el traslado a partir
del momento en que se hace el contacto con el centro receptor.
• Hematoma epidural o subdural, quedan excluidos:
Explicación - Los casos no tributarios de traslado
de términos - Hematomas no quirúrgicos por su tamaño o características del
paciente
- Pacientes tributarios de cualquier otro tratamiento quirúrgico
urgente en el centro de origen
Pacientes trasladados, con hematoma epidural o subdural tributario
Población
de tratamiento quirúrgico, durante el período estudiado
Tipo Proceso
Fuente Documentación y registros del SUH. Codificación al alta de urgencias.
de datos Registros de traslados
Estándar Próximo al 100%
Sólo aplicable a hospitales sin neurocirugía y con TAC.
Adaptado del filtro auditor de calidad asistencial del Committee on
trauma del American College of Surgeons.
180
P55 NOMBRE DEMORA EN LA CRANIOTOMÍA EN PACIENTES CON HEMATOMA

DEL INDICADOR EPIDURAL O SUDURAL
Dimensión Efectividad. Accesibilidad

La craneotomía precoz en lesiones intracraneales quirúrgicas mejo-
Justificación
ra el pronóstico y disminuye la morbimortalidad.
Nº de pacientes con hematoma epidural o subdural y craneotomía
efectuada antes de 4 horas
Fórmula ------------------------------------------------------ x 100
Nº de pacientes con craneotomías efectuadas en
hematomas epi o subdurales
Explicación • 4 horas: intervalo de tiempo desde el accidente hasta el inicio de
de términos la craneotomía
Pacientes con hematoma epidural o subdural y craneotomía efec-
tuada durante el período estudiado
Población
Criterio de exclusión: las craneotomías realizadas por monitoriza-
ción de la presión intracraneal
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Sólo aplicable a hospitales con neurocirugía.
Filtro auditor de calidad asistencial del Committee on trauma del
American College of Surgeons.
Trauma performance improvement. Reference Manual. Performance
improvement Subcommittee of the American College of Surgeons
Committee on Trauma, Enero 2002.
Comentarios Resources for Optimal Care of the Injured patient (Gold Book),
1999 y aportaciones 2000. American College of Surgeons Commit-
tee on Trauma.
181
P56 NOMBRE RADIOLOGÍA CERVICAL EN PACIENTES CON TRAUMATISMOS
DEL INDICADOR CERVICALES

La radiología (Rx) de columna cervical es necesaria en pacientes
Justificación con traumatismo cervical y/o inconscientes con la finalidad de des-
cartar lesión ósea cervical.
Nº de pacientes con trauma cervical con Rx de columna
que permite visualizar C7
Fórmula ----------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes con trauma de columna cervical con Rx
de columna
Explicación • Trauma cervical: incluye el traumatismo de columna cervical aisla-
de términos da o en el contexto de un politraumatismo
Pacientes con traumatismo cervical o politraumáticos atendidos en
Población el servicio de urgencias en el período estudiado y con Rx de co-
lumna cervical
Tipo Proceso
de datos Observación directa de las radiografias
Estándar 100%
La evaluación radiológica es fundamental para diagnosticar y no
agravar lesiones existentes. No es infrecuente que en esta explora-
ción no se valore correctamente la 7ª vértebra cervical (C7).
182
P57 NOMBRE
CONTROL Y SUPERVISIÓN EN PACIENTES POLITRAUMÁTICOS
DEL INDICADOR
Dimensión Continuidad. Riesgo

El control y supervisión continuados después de sufrir un trauma-
tismo son fundamentales para evitar la morbilidad y la mortalidad
Justificación
debida a deterioro clínico intrahospitalario y para detectar lesiones
inicialmente desapercibidas.
Nº de pacientes ingresados con registros adecuados
Fórmula ------------------------------------------------------ x 100
Nº de pacientes con politraumatismo
• Control y supervisión: registro al ingreso en urgencias y como
mínimo cada hora durante las 3 primeras horas (hasta el ingre-
so) de:
Explicación
- Tensión arterial sistólica (TAS)
de términos
- Frecuencia cardíaca (FC)
- Frecuencia respiratoria (FR)
- Escala de Glasgow documentada
Todos los pacientes atendidos en el servicio de urgencias por un
Población
politraumatismo, durante el período estudiado
Tipo Proceso
de datos Sistema de codificación al alta de urgencias
Estándar 100%
Filtro auditor de calidad asistencial del Committee on trauma del
American College of Surgeons y de la Joint Commission. Manual de
acreditación de hospitales Joint Commission.
183
P58 NOMBRE
DEMORA EN EL TRATAMIENTO DE LESIONES MEDULARES
DEL INDICADOR

El tratamiento antes de las 8 horas con metil-prednisolona mejora
Justificación
el pronóstico de los pacientes con lesiones medulares.
Nº de pacientes con lesión medular atendidos antes de las 8 horas
del traumatismo y tratados con metil-prednisolona
Fórmula
---------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes con lesión medular atendidos antes de 8 horas
• Lesión medular: alteración sensitiva y/o motora después de sufrir
Explicación
un traumatismo vertebral, con fractura o sin, producida por le-
de términos
sión a nivel de la médula espinal
Pacientes con lesión medular atendidos en el servicio de urgencias
Población
en el período estudiado
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 100%
NASCIS III. N Eng J Med 1996;334(8):514-520.
Bracken MB. Esteroides para la lesión medular aguda (Revisión
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4,
2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.up-
date-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue
4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Comentarios
184
P59 NOMBRE DEMORA EN LA PRÁCTICA DE LA ECOGRAFÍA ABDOMINAL O DE LA

DEL INDICADOR PUNCIÓN LAVADO PERITONEAL EN TRAUMATISMOS ABDOMINALES

La realización precoz de una ecografía abdominal o de una punción
lavado peritoneal (PRP) en pacientes con traumatismo abdominal e
Justificación
hipotensión permitirá descartar la presencia de hemoperitoneo y la
necesidad de intervención quirúrgica urgente.
Nº de pacientes con trauma abdominal con hipotensión y ecografía
o PRP antes de 30 minutos del ingreso
Fórmula
------------------------------------------------------ x 100
Nº de pacientes con trauma abdominal e hipotensión
Explicación
• Hipotensión: tensión arterial sistólica (TAS) <90 mm Hg
de términos
Pacientes con trauma abdominal y TAS inferior a 90 mm Hg duran-
Población
te el período estudiado
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 100%
Hay que tener en cuenta que actualmente, según la literatura médi-
ca, la mejor prueba para descartar la lesión interna es la ecografía,
que por tanto será utilizada con preferencia a la PRP cuando se
disponga del equipo.
185
P60 NOMBRE
DEMORA EN LA INTERVENCIÓN POR TRAUMA ABDOMINAL GRAVE
DEL INDICADOR

La demora en la intervención quirúrgica de un paciente con lesión
intraabdominal traumática grave que inestabiliza al paciente implica
Justificación
un aumento de la morbilidad y la mortalidad y es motivo de mor-
talidad evitable.
Nº de pacientes con trauma abdominal en shock, operados des-
pués de la 1ª hora posterior a la constatación del shock
Fórmula
---------------------------------------------------- x 100
Nº de pacientes con trauma abdominal en shock operados
• Shock: alteración hemodinámica que implica un fracaso del meta-
bolismo energético celular y que se manifiesta con un mínimo de
3 o más de los siguientes signos / parámetros:
- Hipotensión inferior a 80 mmHg de TAS
Explicación
- Diuresis horaria inferior a 20 ml/hora
de términos
- Taquicardia superior a 120 x min
- Palidez cutánea, frialdad de piel, sudoración y cianosis periférica
- Gasto cardíaco inferior a 2,3 l/min/m2
- Ácido láctico superior a 125 mg/dl
Pacientes que acuden a urgencias por traumatismo abdominal con
Población choque y tributarios de tratamiento quirúrgico, durante el período
revisado
Tipo Proceso
Fuente
de datos
Estándar 0%
186
11. Anexos

ANEXO 1
Indicadores de calidad de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP)
ANEXO 2
Indicadores de calidad de la Sociedad Española de Toxicología (AETOX)

O
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TE
A
LT
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10

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SEMES

MANUAL DE INDICADORES DE CALIDAD PARA LOS SERVICIOS DE URGENCIAS DE HOSPITALES

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS (SEMES)

Manual de indicadores de calidad para los servicios de urgencias de hospitales

FERMÍN ROQUETA EGEA

LUIS JIMÉNEZ MURILLO

Manual de indicadores de calidad para los servicios de urgencias de hospitales

A la Agència d'Avaluació de Tecnologies Mèdiques por permitir adoptar como base

A la Fundación Avedis Donabedian y en especial a la Dra. Rosa María Saura

A la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas y en especial

A la Asociación Española de Toxicología y en especial al Grupo Calitox

Manual de indicadores de calidad para los servicios de urgencias de hospitales

Manual de indicadores de calidad para los servicios de urgencias de hospitales

• Diseñar, desarrollar y validar un Sistema Nacional de Acreditación de Centros, Servicios

• Elaborar un Programa de Calidad/Gestión Clínica tipo para Servicios y Unidades de Ur-

• Diseñar un conjunto de indicadores de calidad aplicables en la práctica y útiles.

La parte fundamental del mismo la constituye la descripción de los diversos indicadores

A la hora de valorar esta obra y de trabajar siguiendo sus recomendaciones es impor-

Manual de indicadores de calidad para los servicios de urgencias de hospitales

Por los autores:

Manual de indicadores de calidad para los servicios de urgencias de hospitales

En la actualidad estamos asistiendo a una efervescencia extraordinaria en el interés por

• No es posible hablar hoy de buena gestión si ésta no incorpora un sistema de mejora

• Los ciudadanos/pacientes/consumidores/usuarios/clientes exigen cada vez con más fuer-

Desde un enfoque general o "macro", son claves la planificación, la dotación de recursos y

En estratos intermedios, en el nivel "meso" de las organizaciones, se necesitan instrumen-

En la práctica, en el nivel operativo o "micro" o, dicho de otro modo, en la difícil y com-

Manual de indicadores de calidad para los servicios de urgencias de hospitales

Manual de indicadores de calidad para los servicios de urgencias de hospitales

En 1998 se constituyó el grupo de

Con posterioridad la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP) publicó en el

El manual de estándares de acreditación para servicios de urgencias hospitalarios publica-

Las sociedades científicas de diversas especialidades han desarrollado también indicadores

Manual de indicadores de calidad para los servicios de urgencias de hospitales

• El denominado "por posibilidades de mejora", que parte de la identificación de proble-

• Los "sistemas de monitorización" que parten de la evaluación periódica de aquellos as-

Ya que en este manual tratamos de la evaluación con indicadores, describiremos única-

Posibilidades de mejora Sistemas de monitorización

Análisis causal Selección aspectos

Manual de indicadores de calidad para los servicios de urgencias de hospitales

Un sistema de monitorización mide y evalúa, de forma periódica, aspectos relevantes de

Un sistema de monitorización requiere definir el tipo de atención que se realiza en un

En cualquier caso, la monitorización tiene como finalidad última la identificación de pro-

El sistema de monitorización permite: Los indicadores aportan a los sistemas

• Conocer el nivel de calidad de un • Medida de aspectos concretos y

1. Validez. Un indicador es válido cuando cumple su objetivo de identificar situaciones

3. Especificidad. Cuando solamente se detectan aquellos casos en que existen proble-

• Factible. Hace referencia a la posibilidad y facilidad de monitorizar el indicador.

Consiste en especificar el ámbito de la asistencia que se someterá a monitorización. Con-

Manual de indicadores de calidad para los servicios de urgencias de hospitales

Establecer estándares Identificar y poner

Comparar con estándares Buscar causas

b. Seleccionar los aspectos más relevantes

• Número de pacientes afectados.

Para la construcción de indicadores es recomendable definir y considerar una serie de

Los apartados a definir son fundamentalmente los siguientes:

La calidad de la asistencia viene determinada por un cierto número de factores que a

Oportunidad: grado en el que se proporciona la asistencia al paciente cuando la necesita.

Intimidad: los derechos de un paciente de controlar la distribución y entrega de datos re-

Confidencialidad: la información que el equipo asistencial obtiene de o sobre un paciente

Participación: la implicación del paciente en el proceso de toma de decisiones sobre asun-

Adecuación: proveer un servicio cuando existe la necesidad o no proveerlo cuando no es

Aceptabilidad/Satisfacción: grado en que la atención prestada satisface las expectativas del