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Manipulaciones

de los nervios
craneales

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Manipulaciones
de los nervios
craneales
ERRNVPHGLFRVRUJ
Jean-Pierre Barral
Osteópata DO (Reino Unido)
Miembro del Registro de Osteópatas de Francia
Diplomado de la Escuela Europea de Osteopatía (Maidstone, Reino Unido)
Miembro de la Facultad de Medicina de París Norte, Departamento de Osteopatía y Medicina Natural

Alain Croibier
Osteópata DO, MRO (Francia)
Miembro del Registro de Osteópatas de Francia
Miembro de la Academia de Osteopatía de Francia
Profesor de Manipulaciones Viscerales y Diagnóstico Homeopático en la Escuela de Osteopatía
A.T. Still Academy, Lyon, Francia

ELSEVIER
MASSON

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Índice de capítulos

Introducción  xix

1. Principios teóricos  1
1 Algunos pensamientos preliminares  1
1.1 Anatomía funcional de los nervios  1
1.1.1 El tejido conjuntivo de los nervios  1
1.1.2 Vascularización del nervio (vasa nervorum)  2
1.1.3 Inervación del nervio (nervi nervorum)  2

1.2 Propiedades mecánicas del nervio  3


1.2.1 Movilidad  3
1.2.2 Viscoelasticidad  3
1.2.3 Restricciones neurales  3
1.2.4 Tensión distal permanente  3

1.3 Unidad funcional del sistema nervioso  3


1.4 Patología funcional del nervio  4
1.4.1 Fibrosis neural  4
1.4.2 Compresión  4

1.5 De específico a global  4

2 Características de los nervios craneales  7


2.1 Revisión  7
2.2 Terminología  7
2.3 Rasgos embriológicos  7
2.3.1 El tubo neural  8
2.3.2 Órganos sensitivos  9
2.3.3 Músculos y otros tejidos  9
v

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Índice de capítulos

2.4 Características funcionales  11


2.4.1 Los seis impulsos  12
2.4.2 Similitudes y diferencias con los nervios de la columna vertebral  12
2.4.3 Los diferentes papeles de los nervios craneales  13

3 Organización anatómica de los nervios craneales  15


3.1 Origen  15
3.2 Recorrido  15
3.2.1 Recorrido intracraneal  15
3.2.2 Recorrido a través del cráneo o los orificios  16
3.2.3 Recorrido extracraneal  16

3.3 Ramas  17
3.4 Ganglios  17

4 Los nervios craneales según emergen del cráneo  19


4.1 Compartimento anterior  19
4.1.1 Lámina cribosa del hueso etmoides  19
4.1.2 Bóveda del paladar  19
4.1.3 Orificios de la cara  19

4.2 Compartimento medio  20


4.3 Compartimento posterior  22

5 Inervación de la duramadre craneal  25


5.1 Duramadre parietal  25
5.1.1 Duramadre por encima de la tienda del cerebelo  25
5.1.2 Duramadre por debajo de la tienda del cerebelo  25

5.2 Membranas de la duramadre  25


5.2.1 Hoz del cerebro  25
5.2.2 Tienda del cerebelo  26

5.3 Sensibilidad del tubo dural  26

6 Anatomía funcional de los nervios craneales  29


6.1 Raíces nerviosas  29
vi 6.2 Nervios  29

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Índice de capítulos

6.3 Agujeros craneales  29


6.3.1 La función de los orificios  29
6.3.2 Condiciones para una función óptima  30

6.4 Nervios craneales emergentes  30

7 Patología funcional de los nervios craneales  31


7.1 Función mecánica  31
7.1.1 Tensiones  31
7.1.2 Presiones  31

7.2 Función vascular  31


7.3 Función del sistema nervioso autónomo  32
7.4 Función e información propioceptiva  32
7.4.1 Mala comunicación central  32
7.4.2 Ley de Hilton  32

7.5 Función electromagnética  32


7.5.1 Corrientes perineurales  32
7.5.2 Ondas cerebrales  33
7.5.3 Intención  33

7.6 Función química y hormonal  33


7.7 Etiología de las fijaciones neurales  33
7.7.1 Restricciones de los orificios  33
7.7.2 Traumatismo craneal y facial  34
7.7.3 Efectos secundarios a la infección  34
7.7.4 Efectos secundarios a la cirugía craneofacial  34
7.7.5 Aparatos dentales  34
7.7.6 Reacciones inflamatorias  35

8 Evaluación y tratamiento de los nervios craneales  37


8.1 Terminología  37
8.1.1 Evaluación del tejido  37
8.1.2 Tratamiento neural  38

8.2 Evaluación  38
8.2.1 Escucha craneal global  38
8.2.2 Tests exocraneales (evaluando la superficie externa del cráneo)  43 vii

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Índice de capítulos

8.3 Tratamiento  45
8.3.1 Principios de la manipulación de los nervios craneales  45
8.3.2 Efectos de las manipulaciones de los nervios craneales  47
8.3.3 Indicaciones y contraindicaciones  48

2. Aplicaciones prácticas  51
9 Manipulación de los orificios plurineurales  51
9.1 Propósito de las técnicas  51
9.2 Fisura orbitaria superior  51
9.2.1 Anatomía  51
9.2.2 Técnica  52

9.3 Agujero yugular  53


9.3.1 Anatomía  53
9.3.2 Técnica  53

9.4 Agujero occipital  53


9.4.1 Anatomía  53
9.4.2 Técnica  55

10 Nervio olfatorio  59
10.1 Anatomía  59
10.1.1 Nervio olfatorio  59
10.1.2 Epitelio olfatorio  59
10.1.3 Formaciones olfatorias centrales  61

10.2 Fisiología y patología  63


10.2.1 Funciones olfatorias  63

10.3 Manipulación  64
10.3.1 Técnicas  64
10.3.2 Precauciones y contraindicaciones  70
10.3.3 Cuestiones clave para el mecanismo craneosacral  70
10.3.4 Indicaciones  70

11 Nervio óptico  73
11.1 Anatomía  73
11.1.1 El nervio óptico  73
11.1.2 El ojo  76
viii

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Índice de capítulos

11.2 Fisiología y patología  79


11.2.1 Funciones de las vías ópticas  79
11.2.2 Comentarios clínicos  79
11.2.3 Defectos del nervio óptico  83
11.2.4 Lesiones del nervio óptico  84

11.3 Manipulación  84
11.3.1 Quiasma óptico  84
11.3.2 Nervio óptico  84
11.3.3 Cuestiones clave para el mecanismo craneosacral  89

12 Nervio oculomotor  91
12.1 Anatomía  91
12.1.1 Origen  91
12.1.2 Recorrido  91
12.1.3 Relaciones útiles  91
12.1.4 Anastomosis y conexiones  91
12.1.5 Distribución  91
12.1.6 Ganglio ciliar  92

12.2  Fisiología y patología  94


12.2.1 Funciones  94
12.2.2 Parálisis  95

12.3 Manipulación  97
12.3.1 Técnica para la fisura orbitaria superior  97
12.3.2 Técnica para el globo ocular  97
12.3.3 Cuestiones clave para el mecanismo craneosacral  99
12.3.4 Indicaciones  99

13 Nervio troclear  101


13.1 Anatomía  101
13.1.1 Origen  101
13.1.2 Recorrido  101
13.1.3 Relaciones útiles  101
13.1.4 Anastomosis  101
13.1.5 Distribución  101

13.2 Fisiología y patología  102


13.2.1 Funciones  102 ix

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Índice de capítulos

13.3 Manipulación  104


13.3.1 Fisura orbitaria superior  104
13.3.2 Globo ocular  105
13.3.3 Cuestiones clave para el mecanismo craneosacral  105
13.3.4 Indicaciones  106

14 Nervio trigémino  107


14.1 Anatomía  107
14.1.1 Origen  107
14.1.2 Recorrido  107
14.1.3 Ganglio del trigémino  107

14.2 Fisiología y patología  109


14.2.1 Funciones  109
14.2.2 Anotaciones clínicas  110

14.3 Manipulación  111


14.3.1 Ganglio del trigémino  111
14.3.2 Cuestiones clave para el mecanismo craneosacral  112

14.4 El nervio trigémino y las migrañas  113


14.4.1 Implicaciones para el sistema nervioso  113
14.4.2 Depresión cortical diseminada  113
14.4.3 Sistema cervical del trigémino  113
14.4.4 Fisiología del ataque de migraña  113

15 Nervio oftálmico  115


15.1 Anatomía  115
15.1.1 Origen  115
15.1.2 Recorrido  115
15.1.3 Relaciones útiles  115
15.1.4 Anastomosis  115
15.1.5 Ramas colaterales  115
15.1.6 Ramas terminales  115

15.2 Manipulación  119


15.2.1 Nervio frontal y nervio suboccipital de Arnold  119
15.2.2 Nervio supraorbitario  121
15.2.3 Nervios supratroclear e infratroclear  124
15.2.4 Nervio lagrimal  126
x 15.2.5 Párpado superior y septum orbitario  126

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Índice de capítulos

15.2.6 Indicaciones  126


15.2.7 Observaciones  127
15.2.8 Cuestiones clave para el mecanismo craneosacral  127
15.2.9 Maniobras combinadas  127

16 Nervio maxilar  129


16.1 Anatomía  129
16.1.1 Origen  129
16.1.2 Recorrido  129
16.1.3 Ramas colaterales  129
16.1.4 Terminación  130
16.1.5 Ganglio pterigopalatino  132
16.1.6 Funciones del nervio maxilar  134

16.2 Manipulación  134


16.2.1 El «ramillete» infraorbitario  134
16.2.2 Agujero del hueso cigomático  136
16.2.3 Párpado  136
16.2.4 Nervio nasopalatino  137
16.2.5 Nervios palatinos  137
16.2.6 Indicaciones  138
16.2.7 Cuestiones clave para el mecanismo craneosacral  138
16.2.8 Técnica combinada  138

17 Nervio mandibular  139


17.1 Anatomía  139
17.1.1 Origen  139
17.1.2 Recorrido  139
17.1.3 Ramas colaterales  139
17.1.4 Ramas terminales  140
17.1.5 Ganglios simpáticos  141

17.2 Manipulación  142


17.2.1 Técnicas externas  142
17.2.2 Técnica interna  145
17.2.3 Cuestiones clave para el mecanismo craneosacral  145
17.2.4 Técnicas combinadas  145
17.2.5 Indicaciones  146 xi

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Índice de capítulos

18 Nervio abducens  147


18.1 Anatomía  147
18.1.1 Origen  147
18.1.2 Recorrido  147
18.1.3 Relaciones útiles  147
18.1.4 Anastomosis  147
18.1.5 Distribución  147

18.2 Fisiología y patología  147


18.2.1 Funciones  147
18.2.2 Observaciones clínicas  147

18.3 Manipulación  148


18.3.1 Fisura orbitaria superior  148
18.3.2 Globo ocular  148
18.3.3 Cuestiones clave para el mecanismo craneosacral  151
18.3.4 Indicaciones  151

19 Nervio facial  153


19.1 Anatomía  153
19.1.1 Origen  153
19.1.2 Recorrido  153
19.1.3 Nervio intermediario de Wrisberg  153
19.1.4 Ganglio geniculado  153
19.1.5 Relaciones útiles  154
19.1.6 Anastomosis  154
19.1.7 Ramas colaterales intrapetrosas  154
19.1.8 Ramas colaterales extrapetrosas  157
19.1.9 Ramas terminales  157

19.2 Fisiología y patología  158


19.2.1 Funciones  158
19.2.2 Observaciones clínicas  160

19.3 Manipulación  161


19.3.1 Porción intrapetrosa del nervio facial  161
19.3.2 Agujero estilomastoideo  163
19.3.3 Ramas terminales  163
19.3.4 Cuestiones clave para el mecanismo craneosacral  166

xii 19.3.5 Indicaciones  166

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Índice de capítulos

20 Nervio vestibulococlear  167


20.1 Anatomía  167
20.1.1 Origen  167
20.1.2 Relaciones útiles  167
20.1.3 Ramas terminales  170
20.2 Fisiología y patología  170
20.2.1 Anatomía funcional  170
20.2.2 Observaciones clínicas  174
20.3 Manipulación  178
20.3.1 Técnicas de tracción-escucha  178
20.3.2 Globalización  180
20.3.3 Cuestiones clave para el mecanismo craneosacral  180
20.3.4 Indicaciones  180

21 Nervio glosofaríngeo  181


21.1 Anatomía  181
21.1.1 Origen  181
21.1.2 Recorrido  181
21.1.3 Relaciones útiles  181
21.1.4 Ganglios  181
21.1.5 Anastomosis  181
21.1.6 Ramas colaterales  182
21.1.7 Ramas terminales  183

21.2 Fisiología y patología  183


21.2.1 Funciones  183
21.2.2 Observaciones clínicas  185

21.3 Manipulación  187


21.3.1 Agujero yugular  187
21.3.2 Manipulación lingual  187
21.3.3 En el cuello  188
21.3.4 Cuestiones clave para el mecanismo craneosacral  189
21.3.5 Indicaciones  189

22 Nervio vago  191


22.1 Anatomía  191
22.1.1 Origen  191
22.1.2 Recorrido y relaciones útiles  191 xiii

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Índice de capítulos

22.1.3 Ramas colaterales  194


22.1.4 Conexiones  197

22.2 Fisiología y patología  197


22.2.1 Funciones  197
22.2.2 Observaciones clínicas  200

22.3 Manipulación  201


22.3.1 En la oreja  201
22.3.2 En el cuello  201
22.3.3 En el área del hiato  204
22.3.4 Cuestiones clave para el mecanismo craneosacral  207

23 Nervio accesorio  209


23.1 Anatomía  209
23.1.1 Origen  209
23.1.2 Recorrido  209
23.1.3 Relaciones útiles  209
23.1.4 Anastomosis  210
23.1.5 Ramas terminales  211
23.1.6 Distribución  212
23.1.7 Puntos topográficos clave  212

23.2 Fisiología y patología  214


23.2.1 Funciones  214
23.2.2 Observaciones clínicas  214

23.3 Manipulación  215


23.3.1 Nervios que perforan el músculo trapecio  215
23.3.2 Nervios que perforan el músculo esternocleidomastoideo  216
23.3.3 Cuestiones clave para el mecanismo craneosacral  216
23.3.4 Importancia de las manipulaciones del nervio accesorio  217

24 Nervio hipogloso  219


24.1 Anatomía  219
24.1.1 Origen  219
24.1.2 Recorrido  219
24.1.3 Relaciones útiles  219
24.1.4 Anastomosis  219
xiv 24.1.5 Ramas colaterales  221

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Índice de capítulos

24.2 Fisiología y patología  222


24.2.1 Funciones  222
24.2.2 Observaciones clínicas  222

24.3 Manipulación  222


24.3.1 Submandibular  222
24.3.2 Cuestiones clave para el mecanismo craneosacral  224
24.3.3 Indicaciones  224

25 Oído  227
25.1 Oído externo  227
25.1.1 Pabellón auricular  227
25.1.2 Conducto auditivo externo  229

25.2 Oído medio  233


25.2.1 Membrana timpánica  233
25.2.2 Cavidad timpánica  234

25.3 Exploración física de la oreja  234


25.3.1 Pabellón auricular  234
25.3.2 Regiones preauriculares  234
25.3.3 Conducto auditivo externo  234
25.3.4 Membrana timpánica  235

25.4 Manipulación  235


25.4.1 Pabellón auricular  235
25.4.2 Conducto auditivo externo  236
25.4.3 Indicaciones  238
25.4.4 Precauciones  238

26 Manipulación del cerebro  239


26.1 Características mecánicas  239
26.1.1 Viscoelasticidad cerebral  239
26.1.2 Sensibilidad mecánica del cerebro  239
26.1.3 Modificaciones de la presión intracraneal  239

26.2 Manipulación viscoelástica cerebral  240


26.2.1 Respiración  240
26.2.2 Respiración y movimiento craneal  240
26.2.3 Extremidades inferiores  240
26.2.4 Compresión de los ojos y el conducto auditivo  241
26.2.5 Indicaciones y contraindicaciones  241 xv

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Índice de capítulos

3. Anatomía clínica  243


27 Patologías de los nervios craneales  243
27.1 Patologías de nervios craneales individuales  243
27.2 Patologías que involucran a múltiples pares craneales  243

28 Adenopatías de la cara y el cuello  247


28.1 Tumefacciones (inflamaciones) de la cara  247
28.2 Tumefacciones (inflamaciones) laterales del cuello  247

29 Dolor cervical de origen craneal  249


29.1 Hipertensión intracraneal  249
29.1.1 Sintomatología  249
29.1.2 Causas principales de hipertensión intracraneal  249
29.1.3 Formas clínicas según su topografía  250

29.2 Síndrome meníngeo  250


29.2.1 Síntomas  250
29.2.2 Signos  250

30 Sinusitis  253
30.1 Papel neumático de los senos  253
30.2 Definición  253
30.3 Síntomas  253
30.4 Localización  253
30.4.1 Sinusitis frontal  253
30.4.2 Sinusitis maxilar  253
30.4.3 Sinusitis etmoidal  254
30.4.4 Sinusitis esfenoidal  254
30.4.5 Sinusitis combinada  254

30.5 Etiología  254

31 Sistema nervioso autónomo  255


31.1 Sistema simpático y parasimpático  255
31.2 Nervios vago y glosofaríngeo  255
31.2.1 Inervación viscerosensitiva del nervio glosofaríngeo  255
xvi 31.2.2 Fibras parasimpáticas del nervio vago  257

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Índice de capítulos

31.3 Sistema simpático cervicocefálico  258


31.3.1 Sistema simpático cervical  258
31.3.2 Distribución  260

31.4 Simpaticotonía  263

32 Neuroglía  265
32.1 Observaciones generales  265
32.2 Células gliales  265
32.2.1 Oligodendrocitos  265
32.2.2 Microglía  265
32.2.3 Astrocitos  265

32.3 Motilidad glial  266


32.4 Papel funcional  266
32.4.1 Comunicación entre los astrocitos  266

32.5 Papel patogénico  267

Conclusión  269
Bibliografía  271
Glosario  275
Índice alfabético  281

xvii

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Introducción

Durante más de 60 años, siguiendo el trabajo miento de su sistema nervioso. Las manipula-
de William Garner Sutherland, el cráneo ha ciones de los nervios craneales añaden y pro-
fascinado al mundo osteopático. Como me- longan el impacto de nuestras técnicas sobre
cánicos que somos, seguimos cautivados por los contenidos craneales.
sus 22 huesos, sus articulaciones en suturas y Esta obra está dedicada a la parte más pre-
la unión de todos mediante las membranas. ciada y misteriosa del ser humano: el cerebro.
La fascinación que para nosotros contiene Con la consistencia de unas natillas, y aunque
esta estructura quizá sea la razón por la que la protegido por el líquido cefalorraquídeo, el
mayoría de técnicas craneales se dirige al crá- cerebro es muy sensible a las diferencias de
neo, el continente, en vez de a su contenido, presión. En este texto será posible aprender
el cerebro. cómo variar la presión intracraneal.
En nuestro anterior libro, Manipulaciones El cerebro está repleto de arterias y venas.
de los nervios periféricos, subrayábamos la im- Los cambios en la presión intracraneal conlle-
portancia de solicitar las respuestas propio- van consecuencias vasculares y cerebrales.
ceptivas del cuerpo con la terapia manual Para su funcionamiento óptimo, el cerebro
debido a que todos los tejidos están dota- requiere maleabilidad y plasticidad. Modifi-
dos de un sistema de mecanorreceptores co- cando manualmente la presión intracraneal,
nectados al cerebelo y al tálamo y a través se logran efectos beneficiosos sobre la hidro-
de ellos obtenemos resultados locales y ge- mecánica del cerebro.
nerales. Este libro se centra en la aplicación práctica
Los nervios craneales aportan la sensibili- de la manipulación de los nervios craneales.
dad del hueso, el periostio, las suturas y las Profusamente ilustrado, también supone una
meninges. Así pues, para obtener resultado excelente guía con la que visualizar los ner-
sobre la duramadre, la hoz del cerebro y la vios craneales y llegar a entender sus muchas
tienda del cerebelo resulta esencial el trata- funciones.

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PARTE UNO
PRINCIPIOS TEÓRICOS
Algunos pensamientos
preliminares 1
Cada nervio debe ser libre para actuar y hacer su parte.
Andrew Taylor Still

Antes de intentar manipular los nervios cra- componen un fascículo primario. Las células
neales, recomend amos al lector leer las pro- de la glía, a las cuales están unidas, dan al
piedades de los nervios consultando nuestro nervio un refuerzo adicional. El tubo endo-
libro Manipulaciones de los nervios periféricos. neural es una estructura elástica distensible,
Para lectores sin experiencia previa en los compuesta por una matriz densa de tejido co-
nervios periféricos nos gustaría resumir breve- lágeno, que tiene una doble función de nutri-
mente algunos principios esenciales. ción y protección. El endoneuro desempeña
un importante papel en la presión del fluido.
Si se mantiene una ligera presión positiva en
1.1  ANATOMÍA FUNCIONAL el espacio endoneural, se garantiza un entor-
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

DE LOS NERVIOS no constante para el nervio.


Las fibras nerviosas están agrupadas en unida-
des histológicas funcionales que toman la for- Perineuro
ma de fascículos rodeados de capas de tejido El perineuro es la hoja de tejido conjuntivo
conjuntivo. Este tejido comprende un 50-90% que rodea varios fascículos primarios. Cuan-
de la masa total de un nervio periférico. do se agrupan entre sí macizos de los fascícu-
los primarios, forman fascículos secundarios.
El perineuro comprende 7 u 8 densas capas
1.1.1  El tejido conjuntivo   con células fibroblásticas. El perineuro sirve
de los nervios para:
El componente conjuntivo de los troncos de
• Proteger sus contenidos: el tubo
los nervios periféricos se divide, dependiendo
endoneural.
de su topografía, en endoneuro, perineuro y
• Proveer de una barrera de difusión para
epineuro.
proteger de sustancias externas.
• Proveer de resistencia fuerzas externas.
Endoneuro
El perineuro es la última capa de tejido
Es el tejido conjuntivo intrafascicular. Está conjuntivo que se rompe cuando un nervio
compuesto por varias fibras nerviosas que está sujeto a tracción extrema. 1

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Principios teóricos

Epineuro 1.1.3  Inervación del nervio  


El epineuro es la capa de tejido conjuntivo (nervi nervorum)
interfascicular. Descansa entre y alrededor
El tejido conjuntivo de los nervios periféri-
de los fascículos secundarios y forma una
cos, las raíces nerviosas y el sistema nervioso
hoja que circunda todos los troncos ner­
autónomo tiene su aporte neurológico pro-
viosos periféricos. El epineuro es una con­
pio. Esta inervación viene dada por los nervi
tinuación de la duramadre que se extiende
nervorum que derivan de ramas axonales lo-
hasta el final de los nervios periféricos.
cales.
Funcionalmente, el epineuro tiene un do-
Estos son los «nervios de los nervios», y
ble papel:
aseguran la sensibilidad intrínseca. En los
• El epineuro interno mantiene separados a niveles mecánico, fisiológico y trófico, el es-
los fascículos. tado del nervio está bajo una continua su-
• El epineuro externo forma una hoja pervisión y control. Los nervi nervorum son
bien definida alrededor de los elementos vitales en la transmisión de la in-
fascículos. formación a nivel de la médula y el sistema
nervioso central.
El epineuro es un portador de vasos que
Los nervi nervorum están formados por
contienen los vasa nervorum que constituyen
un tracto aferente, que participa en la sensi-
la microvascularización del nervio. Estas fi-
bilidad intrínseca del nervio, y están a me-
bras nerviosas se extienden desde los nervios
nudo implicados en cualquier proceso pato-
en sí mismos y desde los plexos perivascula-
lógico que afecte a los nervios periféricos.
res. Están destinados al epineuro, perineuro y
Como respuesta a diversos estímulos (quí-
endoneuro.
micos, eléctricos y mecánicos), los nervi
El epineuro es una estructura concebida
nervorum se comportan como un nocicep-
para la moción. Facilita el deslizamiento en-
tor primario y son capaces de liberar en su
tre fascículos.
entorno prostaglandinas y neuropéptidos
que intervienen en el proceso de la infla­
mación.
1.1.2  Vascularización del nervio Cuando un tejido sufre un daño, se inicia
(vasa nervorum) la respuesta nociceptiva. El daño puede no
ser lo suficientemente importante como para
En el epineuro, la red vascular está muy de- causar un dolor identificable, pero es, no
sarrollada. La mayoría de arteriolas y vénulas obstante, suficiente para causar un trastorno
se disponen longitudinalmente y tienen gran en la biomecánica de la región y crear una
cantidad de anastomosis. respuesta de protección para asegurar que
En el perineuro existe un vasto plexo de esa área nerviosa dañada no se vea sobrecar-
capilares, así como una red importante de ar- gada.
teriolas y vénulas. Hay que tener en cuenta que las termina-
En el endoneuro, los capilares se organizan ciones nociceptivas son más sensibles al esti-
en plexos de modo similar. El número de vé- ramiento que a la compresión.
nulas es, por norma, mayor que el de arterio- Todo el arte de la manipulación neural reside
las. En el espacio endoneural se encuentran a en aplicar una cantidad efectiva de tracción sin
menudo capilares vacíos; su efecto es aislar que haya un exceso de compresión.
parte del lecho vascular. También hay una inervación extrínseca va-
Estos capilares excluidos reanudan su somotora para los vasa nervorum. Proviene
función tan pronto como el nervio se movi- de las fibras que penetran al nervio a nivel
liza ligeramente. Nuestras manipulaciones del plexo perivascular. Los vasos sanguíneos
neurales tienen un efecto vascular inme­ del perineuro y epineuro están inervados por
2 diato. el sistema nervioso simpático.

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Algunos pensamientos preliminares 1

1.2  PROPIEDADES MECÁNICAS sión intrafascicular. La propiedad viscoelástica


expone al nervio a tensión longitudinal, centrí-
DEL NERVIO
fuga y distal; cualquier variación en su intensi-
1.2.1  Movilidad dad altera la presión intrínseca intraneural.
El tejido nervioso está sujeto a las numerosas
demandas impuestas por los movimientos Presión extrínseca intraneural
del cuerpo. De acuerdo con las circunstan- Un nervio está sujeto a la presión que los di-
cias, se puede adaptar a las restricciones de versos tejidos circundantes puedan imponerle
dos modos: sobre sus varias envolturas. Si esta presión
exógena continúa, la presión extrínseca intra-
• Deslizándose dentro de su entorno
neural sube.
anatómico.
• Adaptando su forma de manera que
disminuya (arrugándose, plegándose o La relación tensión/compresión
doblándose) o para permitirse el La presión impuesta sobre un nervio incremen-
estiramiento. ta su nivel de tensión interna. De manera inver-
sa, la tensión longitudinal, aplicada a un nervio
1.2.2  Viscoelasticidad que ya esté previamente restringido, puede
aumentar su gradiente de presión interna.
Los materiales viscoelásticos, cuando se su-
jetan a una fuerza de tensión, responden
deformándose inmediatamente; cuando re- 1.2.4  Tensión distal permanente
gresan a su forma original mantienen un Durante los muchos años de practicar palpa-
poco de la deformación. Esto difiere de la ción de nervios, hemos observado el fenó­
elasticidad, que es la habilidad de un mate- meno de la tensión distal permanente. Esto
rial de recuperar su forma original inmedia- ocurre cuando la parte distal del nervio busca
tamente después de que se retire la fuerza elongarse hacia la periferia.
aplicada. El anatomista Brachet (1921) estudió el de-
El nervio es una estructura viscoelástica. sarrollo de los nervios, en particular el desarro-
Como tal, siempre manifiesta en su interior llo embriológico del nervio vago. Estableció lo
alguna restricción. El nivel de tensión varía siguiente, que confirma nuestra teoría:
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permanentemente según el estrés que se le


La parte del nervio vago que originariamente era
aplique. Cuando un nervio está sometido a
cervicocefálica, se extiende hacia la víscera y se-
fuerzas de tracción la viscoelasticidad es su
cundariamente se mueve hacia el tronco. Exten-
mejor carta, permitiendo una gran maleabili-
derse hacia las regiones inferiores es una tenden-
dad y resistencia a ser sobreestirado. Por otro
cia general de los nervios.
lado, el nervio es extremadamente vulnerable
a todas las fuerzas de compresión, incluso las En el tratamiento de los nervios, el objeti-
más moderadas. En nuestro trabajo usamos la vo es siempre estirarlos tan distalmente como
cualidad viscoelástica para ralentizar más aún sea posible para alcanzar un efecto en su ten-
la ya de por sí retrasada recuperación de la sión intrínseca.
forma del nervio.
1.3 UNIDAD FUNCIONAL
1.2.3  Restricciones neurales DEL SISTEMA NERVIOSO
Presión intrínseca intraneural Es importante enfatizar que el sistema ner-
La presión intrínseca intraneural representa la vioso es una entidad indivisible. No hay nin-
suma de todas las presiones intracelulares axo- guna otra estructura en el cuerpo que posea
nales, incrementada por la presión intravascular el mismo grado de conjuntividad y comple-
en los vasa nervorum. Está modulada por la pre- jidad. 3

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Principios teóricos

Su unidad funcional reside en los siguien- Cuando un tronco nervioso es traumatiza-


tes parámetros: do, casi inmediatamente produce un exudado
de albúmina, que circula en el lugar de la
• Eléctrico. Las neuronas están
­lesión. El edema endoneural aumenta la pre-
interconectadas. Cualquier impuso
sión intravascular, disminuyendo la circula-
generado en un extremo del sistema
ción en el torrente sanguíneo capilar. Los
puede, en un milisegundo, alcanzar el
edemas de larga duración causan fibrosis en-
otro extremo.
doneural y la formación de cicatrices intra­
• Mecánico. Existe una continuidad de
fasciculares. Así pues, todos los fenómenos
envolturas de tejido entre el sistema
de fibrosis o edema afectan al mecanismo de
nervioso central y el sistema nervioso
adaptación intrínseco de los nervios.
periférico.
• Biomecánico. Los mismos
neurotransmisores se encuentran en el 1.4.2  Compresión
sistema nervioso central y periférico. Hay un
La fisiología de la compresión es compleja.
flujo axoplásmico centrípeto y centrífugo.
Podemos encontrar la sucesión de eventos si-
• Electromagnético. El sistema perineural
guiente con una compresión directa y la is-
es un conductor de corrientes continuas,
quemia de las fibras nerviosas, y se puede
iniciadas por las ondas cerebrales que se
crear un círculo vicioso:
difunden a través de la red neural, al
interior del cuerpo. Estas corrientes • Compresión.
desempeñan un papel principal en la • Isquemia primaria.
reparación tisular tras una lesión. Son • Trasudado.
importantes en el mantenimiento de la • Aumento de la presión intraneural.
homeostasis y en la organización del • Limitación del drenaje venoso y linfático.
proceso de cicatrización. • Edema del nervio.
• Aumento de la presión intraneural.
Además, desde el punto de vista eléctrico o
• Bloqueo del aporte arterial.
magnético, los nervios no están totalmente
• Isquemia secundaria.
aislados. Hay intercambio de información
• Lesión nerviosa.
con los tejidos vecinos, particularmente con
el tejido fascial. En osteopatía, durante mucho tiempo he-
mos pensado que los fenómenos de compre-
sión solo venían dados por fuerzas extraneu-
1.4  PATOLOGÍA FUNCIONAL rales. Una gran cantidad de técnicas se han
DEL NERVIO desarrollado para liberar las fuerzas externas
1.4.1  Fibrosis neural ejercidas sobre un nervio. Sin embargo, en
realidad, la compresión parece ser más com-
Entre el tejido neural y los componentes del pleja. Deben tratarse la presión intrínseca, la
tejido conjuntivo hay movimiento. Las fibras fibrosis y el edema del nervio en sí mismo.
neurales son capaces de plegarse y luego des- Estos elementos compresivos tienen un efecto
doblarse en sí mismas en relación a la capa directo sobre el nervio y su tejido conjuntivo
de endoneuro. En el interior de un nervio o de perineural, así como en su microvasculariza-
una raíz nerviosa, un fascículo tiene la habili- ción y microinervación.
dad de deslizarse en relación a otro fascículo.
Debido a esta flexibilidad, los diferentes com-
ponentes pueden aguantar las fuerzas externas
1.5  DE ESPECÍFICO A GLOBAL
sin amenaza de ruptura. De un modo similar, Apoyamos de manera entusiasta y sin reservas
el cerebro se puede mover en relación a la du- el concepto de globalidad de A. T. Still (1899).
ramadre que lo envuelve, y la médula espinal Todas las partes del cuerpo ejercen un pa-
4 se mueve en relación a la duramadre espinal. pel indispensable para asegurar la homeosta-

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Algunos pensamientos preliminares 1

sis. El organismo es una máquina maravillosa cos del cuerpo deben tener la misma destreza
que requiere de todos sus componentes para manual cuando trabajan sobre un pie, un ór-
estar en una buena disposición de trabajo. El gano, la columna o el cráneo.
individuo es un todo que no debe comparti- Las manipulaciones de los nervios craneales
mentalizarse. Esto podría ser un peligro para son una herramienta extraordinaria para tratar
los terapeutas manuales que se ven especiali- al cerebro y resto del cuerpo. La manipulación
zados en una parte del cuerpo. de los nervios craneales nos permite tener un
Creemos firmemente que las manipulacio- efecto sobre las suturas, las meninges y el encé-
nes deben ser precisas. Para alcanzar su preci- falo. Toda estimulación local tiene como obje-
sión, es necesario un conocimiento específi- tivo la generación de una respuesta global del
co. Adquirir esta educación demanda que el cuerpo sobre una parte del mismo: en este caso,
terapeuta manual sea un generalista. Para que una inducida por el cerebro. Hemos escrito este
los terapeutas manuales sean buenos mecáni- libro siendo fieles al espíritu de A. T. Still.
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Características
de los nervios
craneales
2
medular pueden ser considerados nervios
2.1  REVISIÓN espinales.
El núcleo del sistema nervioso central está co- • El nervio vago (X) y la parte medular del
nectado con los órganos periféricos (senso­ nervio accesorio (espinal u XI)
riales o motores) a través de los nervios ce­ constituyen un único nervio: el vago-
rebroespinales; la agrupación de todo esto accesorio.
forma el sistema nervioso periférico. De • El nervio trigémino (V) en los mamíferos
acuerdo con su emergencia, los nervios peri- resulta de la confluencia de dos nervios,
féricos se llaman craneales si salen del encéfa- diferentes en los otros vertebrados: el
lo o del tronco cerebral. Se llaman espinales si nervio oftálmico profundo y el
salen de la médula espinal. maxilomandibular.
Como los nervios de la columna verte-
En este libro nos esforzaremos por utilizar
bral, los nervios craneales son simétricos,
la nueva terminología. Para aquellos que,
concordando con el eje cerebro-espinal.
como nosotros, aprendieron los pares cranea-
Siendo 12  pares, cruzan las diversas capas
les con su antigua designación, hemos inclui-
meníngeas para salir a través de agujeros de
do una tabla de correspondencias de térmi-
la base del cráneo, tal y como los nervios
nos (tabla 2.1). Algunas ramas de los nervios
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espinales salen a cada lado de la columna


craneales y unos pocos ganglios también han
vertebral.
cambiado de designación (tabla 2.2). ¡Los re-
cursos nemotécnicos del pasado también se
2.2  TERMINOLOGÍA tendrán que actualizar algún día!
La nomenclatura y numeración de los nervios
craneales datan de 1664 (Willis). Los 12 pares 2.3  RASGOS EMBRIOLÓGICOS
se distinguen entre sí puramente por crite-
Como norma, los nervios espinales tienen
rios descriptivos. Están numerados del I al
una disposición metamérica y simétrica, cada
XII, de anterior a posterior, y se nombran se-
somita tiene un nervio correspondiente dor-
gún su forma (trigémino), su destino (facial,
sal y ventral. El nervio ventral es un nervio
glosofaríngeo) o su función (olfatorio, ópti-
motor, mientras que el dorsal es sensitivo. Los
co, auditivo). Desde el siglo xviii, la embrio-
nervios craneales conservan más o menos esta
logía y la neurología han sacado a la luz cier-
distribución de nervios ventrales y dorsales,
ta inespecificidad en estas designaciones. Por
pero sus metámeras a menudo difieren.
ejemplo:
En el tronco, la distribución segmentaria
• El nervio accesorio (espinal o XI) y el de los nervios de la columna vertebral es
nervio hipogloso (XII), pese a que relativamen­te simple de imaginar. A primera
emergen del cráneo, al ser de origen vista, la organización de los nervios craneale­s 7

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Principios teóricos

Tabla 2.1  Correspondencia de nombres de los nervios craneales

Nomenclatura nueva Nomenclatura antigua Nombre anatómico

Nervio olfatorio (I) N. olfactorii

Nervio óptico (II) N. opticus


Nervio oculomotor (III) Motor ocular común N. oculomotorius
Nervio troclear (IV) Nervio patético N. trochlearis
Nervio trigémino (V) N. trigeminus
Nervio abducens (VI) Nervio motor ocular externo N. abducens
Nervio facial (VII) N. facialis
Nervio vestibulococlear (VIII) Nervio acústico N. vestibulocochlearis
Nervio glosofaríngeo (IX) N. glossopharyngeus
Nervio vago (X) Nervio neumogástrico N. vagus
Nervio accesorio (XI) Nervio espinal N. accessorius
Nervio hipogloso (XII) Nervio hipogloso mayor N. hypoglossus

Tabla 2.2  Nomenclaturas clásica y nueva

Designación nueva Designación clásica Origen Destino

Rama comunicante del Nervio petroso superficial VII Ganglio ótico


nervio petroso menor menor

Nervio petroso mayor Nervio petroso superficial mayor VII Ganglio


pterigopalatino
Nervio petroso menor Nervio petroso profundo menor Nervio timpánico (IX) Ganglio ótico
Nervio petroso Nervio petroso profundo mayor Plexo carotídeo Ganglio
profundo pterigopalatino
Nervio timpánico Nervio de Jacobson IX Cavidad
timpánica

parece más complicada. Unas nociones de • El prosencéfalo, que se subdivide en


embriología nos ayudarán a visua­lizar y com- el diencéfalo (de función endocrina) y el
prender su distribución más fácilmente. telencéfalo (los procesos del pensamiento).
• El mesencéfalo.
• El rombencéfalo, que forma el
2.3.1  El tubo neural metencéfalo (cerebelo) y el mielencéfalo
Cerca del fin del primer mes de gestación el (bulbo raquídeo).
tubo neural está formado por 3-5 vesículas
(fig. 2.1), las cuales, más tarde, dan forma al Cada una de las vesículas está conectada a uno
cerebro y sus anexos (el cerebelo y el tronco o más pares de lo que se convertirá en los nervios
8 encefálico): craneales, dispuestos de derecha a izquierda.

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Características de los nervios craneales 2

I I

Telencéfalo

II II
Diencéfalo

III III
Mesencéfalo
IV IV

V V
VI VI
VII VII Metencéfalo
VIII VIII
IX IX
X X
Mielencéfalo
XI XI
XII XII

Fig. 2.1  Vesículas cerebrales y nervios craneales futuros.

2.3.2  Órganos sensitivos dos y nos referimos a ellos como somitas o


somitomeras difusos.
Los órganos de los sentidos forman unos brotes
Dependiendo de su posición, se pueden
en la extremidad cefálica del embrión. Las pla-
distinguir dos categorías:
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cas olfatoria, óptica y ótica son engrosamientos


de ectodermo que aparecen a cada lado de la • Las somitomeras preóticas (frente a la
futura cabeza (fig. 2.2). Estas placas tienen rela- placa ótica) forman los músculos oculares
ción con el nervio olfatorio (I), óptico (II) y ves- extrínsecos, conectados con el oculomotor
tibulococlear (VII), respectivamente. (III), troclear (IV) y nervio abducens (VI).
• Las somitomeras postóticas (por detrás de
la placa ótica) dan salida a los músculos
2.3.3  Músculos y otros tejidos de la lengua, gobernados por el nervio
Los futuros músculos de la región cefálica de- hipogloso (XII).
rivan de dos orígenes mesodérmicos:
• las somitomeras, Los arcos branquiales
• los arcos branquiales.
Los arcos branquiales son protuberancias de
Somitomeras mesénquima que discurren a lo largo del intes-
tino primitivo del embrión (fig. 2.3). Su exterior
A nivel del tronco, los somitas son segmentos está tapizado superficialmente de ectodermo,
bien diferenciados del mesodermo paraxial, mientras que el endodermo recubre su superfi-
en el origen de las metámeras. En el extremo cie interior. Los arcos branquiales forman la ma-
cefálico, los somitas no están tan bien defini- yor parte de las estructuras de la cara y el cuello. 9

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Principios teóricos

Vesícula ótica izquierda


Placa cristalina izquierda
Primer somita cervical

Placa olfatoria

Prominencia cardíaca

Arcos branquiales

Fig. 2.2  Placas.

Placa óptica

Placa ótica

Brote maxilar
Primer arco branquial
Segundo arco
Tercer arco
Cuarto arco

Corazón

10 Fig. 2.3  Arcos branquiales.

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Características de los nervios craneales 2

Los nervios de los arcos branquiales son una El tercer arco branquial está inervado por
mezcla de nervios motores y sensitivos. Repre- el nervio glosofaríngeo (IX).
sentan el equivalente segmentario de la inerva- El cuarto arco branquial está inervado por
ción espinal para el resto del cuerpo. el nervio vago (X).
Los nervios de un arco branquial contienen: El sexto arco branquial está inervado por el
nervio vago (X) (fig. 2.4).
• Motoneuronas que inervan el músculo
Nota: en los peces se desarrollan 6 arcos
estriado; estas derivan de los arcos y se
branquiales y forman el principio de las bran-
llaman también neuronas branquiomotoras.
quias y el viscerocráneo. En los mamíferos hay
• Las neuronas sensitivas para el ectodermo
5 arcos branquiales, numerados 1, 2, 3, 4 y 6.
que forra los arcos.
El quinto arco branquial no se desarrolla.
• Las neuronas viscerosensitivas para el
revestimiento endodérmico del intestino
primitivo. 2.4  CARACTERÍSTICAS
El primer arco branquial está inervado por
FUNCIONALES
el nervio trigémino (V). Hablando de manera general, los nervios cra-
El segundo arco branquial está inervado neales dan la inervación sensitiva y motora de
por el nervio facial (VII). la cabeza y cuello, exceptuando el nervio

Somitomeras preóticas

Somitomeras postóticas

Ganglio ótico (V3)

IV
Rama oftálmica
del nervio trigémino (V1) III VIII
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Ganglio Nervio accesorio (XI)


V VI
ciliar (V1) en relación
1
VII al mesodermo
IX
Ganglio X paraaxial cerca
pterigopalatino (V2) 3 6
del 6.º arco branquial
4
2 5
XII

XI
Cúpula óptica

Placa cristalina

Mesénquima cefálico
Placa olfatoria

Ganglio submandibular (V3)


Cuerda del tímpano

Prominencia cardíaca
Vesícula ótica

Fig. 2.4  Contorno de los nervios craneales. 11

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Principios teóricos

vago, que también inerva el tórax y abdomen. de los cuerpos celulares situados o bien en el
Además, algunos nervios craneales transmi- sistema nervioso central o en los ganglios pe-
ten información sensitiva de los órganos riféricos. La organización de estas fibras es, de
de los sentidos. En el plano motor, transpor- todos modos, muy diferente para los nervios
tan los impulsos voluntarios e involuntarios espinales que para los nervios craneales.
para el control muscular. Los nervios craneales se pueden dividir en
Estos nervios craneales funcionan como otras dos grandes categorías neurológicas. En
nervios de la columna vertebral modificados un grupo están los que son análogos a los
o inusuales de algún modo. Como grupo po- nervios espinales. El otro grupo tiene nervios
seen tanto el componente motor como el sen- sensitivos especiales, en relación con órganos
sitivo. Individualmente, algunos son pura- de los sentidos particulares de la cabeza (ner-
mente sensitivos o puramente motores y otros vios olfatorio, óptico y vestibulococlear).
son nervios mixtos.
Nervios craneales homólogos
2.4.1  Los seis impulsos Los nervios de la columna vertebral son ner-
Los nervios craneales transmiten seis categorías vios mixtos resultado de la combinación de
de impulsos: tres sensitivos y tres motores. dos raíces medulares, una dorsal y otra ventral.
Los nervios craneales homólogos correspon-
Impulsos sensitivos den solo a una de las raíces, dorsal o ventral.

• Sensibilidad general: la percepción del Raíces ventrales


tacto, temperatura, presión, vibración e
Todos los nervios motores –oculomotor (III),
información propioceptiva.
troclear (IV), abducens (VI) e hipogloso (XII)–
• Sensibilidad visceral: la percepción de
son homólogos de las raíces espinales ven­
todos los datos sensitivos de las vísceras y
trales.
vasos, con la excepción del dolor de
Exceptuando al III, el cual contiene un
origen visceral.
contingente de fibras visceromotoras destina-
• Sensibilidad especial: las percepciones
das a la musculatura lisa del ojo, son todos
sensoriales de olor, visión, gusto, oído y
nervios somatomotores exclusivamente. Iner-
equilibrio.
van la musculatura estriada que deriva de los
miotomas cefálicos (músculos motores del
Impulsos motores ojo, músculos hipobranquiales).
• Impulsos somatomotores: la inervación
de los músculos que derivan de los Raíces dorsales
somitas. Todos los nervios mixtos –trigémino (V), facial
• Impulsos branquiomotores: la inervación (VII), glosofaríngeo (IX) y vago (X)– son equi-
de los músculos que se desarrollan desde valentes a las raíces dorsales de los nervios dor-
los arcos branquiales. sales espinales, a través de sus fibras sensitivas.
• Impulsos visceromotores: la inervación de Como ellas, agrupan juntas a las fibras sensiti-
las glándulas y el músculo liso de las vas que salen de las neuronas ganglionares lo-
vísceras. calizadas en los ganglios craneales.
Estas fibras sensitivas están acompañadas
por dos tipos de fibras motoras:
2.4.2  Similitudes y diferencias con
los nervios de la columna vertebral • Algunas son visceromotoras e inervan las
Cualquiera que sea su localización, un nervio glándulas digestivas y lacrimales, así como
es un cordón de fibras nerviosas. Estas fibras la musculatura lisa de las vísceras del
12 derivan de dendritas o de axones. Provienen tronco (estómago, intestinos, pulmones y

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Características de los nervios craneales 2

tubos bronquiales). Constituyen el Para nosotros, el nervio más importante


sistema nervioso parasimpático craneal. en referencia a las suturas craneales es sin
• Otras son somatomotoras e inervan duda el trigémino, ya que envía filamentos
musculatura estriada concreta: la de a la sutura coronal: la reina de las suturas
los músculos faciales y laríngeos. Estos y  la primera de la lista en absorber los
músculos son viscerales en su origen, ­golpes.
derivando de la musculatura
branquiomérica. Senos
La mucosa de los senos es muy sensible y
Nervios craneales especiales reactiva. Son los nervios craneales que le dan
esta sensibilidad. Y también aquí, sin duda,
Los nervios craneales especiales se relacionan
encontramos la actuación del nervio trigémi-
con los órganos cefálicos de los sentidos: la
no. Con sus tres ramas inerva los senos fron-
nariz, el ojo y el oído interno. El «nervio» óp-
tal, esfenoidal, etmoidal y maxilar.
tico no pertenece al sistema nervioso periféri-
co; la retina es un receptor sensitivo especial
de origen cefálico. El «nervio» óptico repre- Piel del cráneo y la cara
senta un solo haz de axones. Los nervios olfa- La sensibilidad de la piel de la cara y el crá-
torio y vestibulococlear empiezan en las pla- neo está proporcionada en gran medida,
cas sensitivas, que también dan salida a sus pero no exclusivamente, a través de los ner-
correspondientes órganos sensitivos. vios craneales. Por poner un ejemplo, la piel
del cráneo también recibe fibras del nervio
occipital de Arnold1. Es en parte por lo que
2.4.3  Los diferentes papeles   en este libro describimos su manipulación,
de los nervios craneales pese a que no forma parte de los nervios cra-
neales.
Papel sensitivo
Meninges Arterias
La duramadre, aracnoides, piamadre, hoz y
Las fibras de los nervios craneales, junto a las
tienda del cerebelo reciben su sensibilidad de
que surgen de los ganglios simpáticos, dan la
los nervios craneales: esencialmente –tal
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sensibilidad arterial. Algunas migrañas se


y como veremos– del nervio trigémino. Otros,
pueden atribuir a la vasodilatación de las arte-
como el troclear, dan sus insospechadas con-
rias del cráneo.
tribuciones.

¿Qué pasa con el cerebro?


Diploe
El cerebro en sí mismo no es sensible. La sen-
Los nervios craneales suplen la sensibilidad
sibilidad intracraneal se debe a las meninges
del diploe, que es la parte esponjosa de los
y al sistema vascular.
huesos del cráneo.

Suturas Papel motor


Curiosamente, la literatura médica es muy Los músculos de la lengua, la oreja y el ojo
discreta al respecto de la inervación de las su- tienen fibras que vienen de los nervios cra-
turas. Testut (1896), que es nuestra referencia, neales. Del mismo modo que los músculos
solo da un poco de información acerca de
ello: la inervación de las suturas lambdoideas.
Describe que es debida a un filamento nervio- 1. Friedrich Arnold (1803-1890): anatomista alemán y
so que proviene del nervio supraorbitario que profesor de anatomía en Zurich, Freiberg, Tübingen
a su vez sale del nervio trigémino. y Heidelberg. 13

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Principios teóricos

de la calavera, como el temporal, el occipital y Papel de la expresión


el frontal. Los nervios oculomotor, troclear,
Gracias a los nervios craneales, la cara expresa
abducens, facial, accesorio e hipogloso pro-
sorpresa, júbilo, tristeza, disgusto y miedo. Es
veen la función motora.
sobre todo el nervio facial quien provee esta
función.
Papel en relación a los sentidos
especiales Papel viscerosensitivo
Los nervios glosofaríngeo, vago y facial son
A través de los nervios craneales, el cerebro
todos viscerosensitivos.
recibe la información que nos permite experi-
mentar los cinco sentidos: tocar, ver, oír, oler
y gustar, y tras esto, pensar y ser. Los nervios Papel glandular
sensitivos son el olfativo, el facial, el óptico y Las glándulas salivares y lacrimales están iner-
el vestibulococlear. vadas por los nervios craneales.

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Organización
anatómica
de los nervios
3
craneales

Como todos los nervios periféricos, cada ner­ • quiasma:


vio craneal tiene un origen, un trayecto y una —— óptico (II);
terminación. • bulbo olfatorio:
—— olfatorio (I).
3.1  ORIGEN
Nota para terapeutas manuales
Consideramos el origen de un nervio craneal
como el punto donde surge de la superficie Siete nervios craneales parecen emerger del
del encéfalo (fig. 3.1). Todos los nervios salen tronco cerebral. Esta disposición anatómica da
de la parte ventral del encéfalo excepto el ner­ una enorme significación a la manipulación de
la duramadre occipital y las cervicales altas, así
vio troclear, que sale de la superficie pos­
como a las técnicas que abren los orificios
terior. posteriores del cráneo (agujero occipital y
La concentración más significativa de ner­ agujero yugular).
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

vios craneales se origina en las fosas posterior


y media.
Aquí están las localizaciones de posterior a
anterior:
3.2  RECORRIDO
El recorrido de un nervio craneal es intra­
• bulbo raquídeo:
craneal, luego craneal y, finalmente, extracra­
—— abducens (VI),
neal.
—— facial (VII),
—— vestibulococlear (VIII),
—— glosofaríngeo (IX), 3.2.1  Recorrido intracraneal
—— vago (X),
En su curso intracraneal, el nervio está rodea­
—— accesorio (XI) (también a nivel de la
do de piamadre y está localizado en las cister­
médula espinal),
nas del espacio subaracnoideo.
—— hipogloso (XII);
• protuberancia: • El nervio óptico (II) cruza la cisterna
—— trigémino (V); quiasmática.
• istmo del encéfalo (superficie superior): • El nervio oculomotor (III) está situado en
—— troclear (IV); la cisterna interpeduncular.
• pedúnculo cerebral: • Los nervios trigémino (V), facial (VII),
—— oculomotor (III); vestibulococlear (VIII), glosofaríngeo (IX), 15

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Principios teóricos

Nervio olfatorio

Quiasma óptico

Nervio oculomotor
Nervio troclear
Nervio intermedio
de Wrisberg Nervio trigémino
Nervio abducens

Nervio glosofaríngeo Nervio facial

Nervio vago Nervio


Nervio accesorio vestibulococlear

Nervio hipogloso

Nervio espinal

Fig. 3.1  Origen cefálico de los nervios craneales.

vago (X) y accesorio (XI) se encuentran en • El conducto auditivo interno para el VII y
la cisterna cerebelomedular. VIII.
• Los nervios oculomotor (III), troclear • El agujero yugular para el IX, X y XI.
(IV), abducens (VI) y oftálmico (V1) • El conducto del hipogloso para el XII.
cruzan los senos cavernosos.
Según salen del cráneo, los nervios se en­
vuelven de piamadre, aracnoides y durama­
3.2.2  Recorrido a través del cráneo dre, para ser capaces de pasar a través de los
o los orificios diversos orificios, fisuras y hendiduras del
cráneo sin dañarse.
Los nervios craneales pasan a través de aper­
Algunos pasajes son comunes para varios
turas (fig. 3.2) en el cráneo hacia estructuras
nervios. Esto se considera por la posibilidad
extracraneales:
de encontrar una compresión simultánea por
• Los agujeros olfatorios para el I. tumores o aneurismas, dando las manifesta­
• El canal óptico para el II. ciones clínicas de los síndromes basilares
• La fisura orbitaria superior para el III, IV, principales.
VI y V1 (nervio oftálmico).
• El agujero redondo para el nervio maxilar
(V2).
3.2.3  Recorrido extracraneal
• El agujero oval para el nervio mandibular La trayectoria extracraneal puede ser facial, cer­
16 (V3). vical o incluso torácica y abdominal (fig. 3.3).

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Organización anatómica de los nervios craneales 3

Agujero ciego

Agujero redondo
y su surco
Canal óptico

Agujero rasgado anterior

Agujero oval
Agujero espinoso

Conducto auditivo interno Hiato de Falopio


(canal de los nervios
petroso mayor y menor)
Agujero yugular
Acueducto del vestíbulo

Agujero condíleo posterior

Agujero mastoideo

Agujero condíleo anterior

Agujero occipital
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Fig. 3.2  Orificios endocraneales.

3.3  RAMAS • El nervio facial: en el ganglio geniculado.


• El nervio acústico: en los ganglios espiral
Las terminaciones y ramas colaterales están
de la cóclea y vestibular.
designadas a varias estructuras óseas y de teji­
• El nervio glosofaríngeo: en los ganglios
do blando de la cabeza y el cuello, así como a
superior (Ehrenritter)1 e inferior (Andersch)2.
las vísceras torácicas y abdominales. Las co­
• El nervio vago: en el ganglio superior
nexiones periféricas son numerosas y expli­
(yugular) e inferior (plexiforme).
can la multiplicidad de funciones y las nume­
rosas interacciones de los nervios craneales. Los ganglios autónomos, verdaderos plexos
locales, están anexionados a ciertos nervios
3.4  GANGLIOS
Los ganglios sensitivos se localizan: 1. Johannes Ehrenritter (m. 1790): anatomista austríaco
(Viena).
• El nervio trigémino: en el ganglio 2. Carol Samuel Andersch (1732-1777): fisiólogo y ana­
trigémino de Gasser. tomista alemán. 17

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Principios teóricos

Fosa incisiva

Agujero infraorbitario

Fisura orbitaria inferior Agujero palatino mayor

Agujero oval

Agujero espinoso

Conducto
carotídeo

Canal óseo de
la trompa de Eustaquio
Conducto
auditivo externo
Fisura de Glaser

Fosa yugular
Agujero mastoideo

Ranura digástrica

Canal de Jacobson

Acueducto de la cóclea

Agujero condíleo posterior


Agujero condíleo anterior

Agujero occipital

Fig. 3.3  Orificios exocraneales.

craneales. Por ejemplo, los principales sumi­


• El nervio facial a los ganglios
nistros parasimpáticos de estas neurofibras:
pterigopalatino, submandibular y
• El nervio oculomotor al ganglio sublingual.
ciliar. • El nervio glosofaríngeo al ganglio ótico.

18

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Los nervios  
craneales según
emergen del cráneo
4
Clásicamente, el cráneo se divide en tres fosas naciones nerviosas, como ejerceremos un
o compartimentos cerebrales: anterior, medio efecto sobre el nervio olfatorio; está demasia-
y posterior. do profundo para ser plenamente accesible
Además, está compuesto de dos partes fun- de otro modo.
cionales:
• El neurocráneo, para la cavidad encefálica 4.1.2  Bóveda del paladar
del cerebro, comprende la bóveda craneal
La bóveda del paladar está perforada por va-
y la superficie endocraneal de la base del
rios orificios:
cráneo.
• El viscerocráneo, para el macizo facial, • Agujero palatino anterior: nervio
comprende la mandíbula y todas las nasopalatino.
cavidades «viscerales» (boca, fosas nasales, • Agujero palatino mayor: nervio palatino
senos, faringe, etc.). mayor.
• Agujeros palatinos menores: nervios
Estas dos partes tienen un origen embrio-
palatinos menores.
lógico separado y están sujetas a influencias
mecánicas muy distintas:
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• Las influencias de origen neuromeníngeo 4.1.3  Orificios de la cara


afectan al neurocráneo.
Los orificios faciales son extremadamente úti-
• Las influencias del origen cervical,
les para tener un efecto sobre los nervios cra-
torácico o abdominal afectan al
neales más profundos (fig. 4.1). Recuerde que
viscerocráneo.
las ramas nerviosas terminales más pequeñas
Preferimos el término «compartimento» a son las más reflexógenas.
fosa o «piso», para incluir los dos sistemas
apropiadamente. Los orificios de los nervios Región orbitaria
craneales están, pues, concentrados en tres
compartimentos. La región orbitaria es rica en orificios que per-
miten el acceso a los nervios craneales de la
cara. La fisura orbitaria, el canal óptico y la
4.1  COMPARTIMENTO ANTERIOR fisura esfenomaxilar hacen posible que el crá-
4.1.1  Lámina cribosa del hueso neo pueda estar en comunicación con la re-
gión orbitaria de la cara.
etmoides Hay algunos nervios que son accesibles di-
A través de la lámina cribosa, los nervios olfa- rectamente según salen de su orificio; otros
torios alcanzan las fosas nasales. Veremos que solo lo son indirectamente a través de sus fi-
será solo indirectamente, a través de las termi- bras emergentes. 19

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Principios teóricos

Agujero supraorbitario
Escotadura supraorbitaria

Fisura orbitaria superior

Fisura orbitaria inferior

Agujero infraorbitario

Agujero mentoniano

Fig. 4.1  Orificios de la cara.

Acceso directo • El nervio lagrimal, situado en el


ángulo externo del ojo (nervio oftálmico,
• El agujero supraorbitario para el
V1).
nervio supraorbitario (nervio oftálmico,
V1).
• El agujero infraorbitario para el nervio Región de la barbilla
infraorbitario y su ramillete de fibras
El orificio mentoniano es el punto de salida
nerviosas (nervio maxilar, V2).
del nervio mentoniano, una rama del nervio
• El agujero cigomático-orbitario para el
mandibular (V3).
nervio temporomandibular (nervio
maxilar, V2).

Acceso indirecto
4.2  COMPARTIMENTO MEDIO
• El nervio óptico, que se alcanza El hueso esfenoides, en el marco de los ori-
movilizando los globos oculares. ficios, es un hueso de extrema importancia:
• El nervio supratroclear, cuyos filamentos clave por sí y en sí mismo, y porque sirve de
emergentes son accesibles a través del intermediario para los otros huesos del
ángulo interno del ojo, por encima de la cuerpo.
tróclea (nervio oftálmico). La fisura orbitaria superior (hendidura
• El nervio infratroclear, que a menudo está esfenoidal) lleva a la cavidad craneal a es-
anastomosado con el nervio supratroclear tar  en comunicación con la cavidad orbi­
20 y del cual solo lo separa la tróclea. taria.

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Los nervios craneales según emergen del cráneo 4

Una cuestión para anotar


Los tres principales orificios para los nervios de la cara son:
• la escotadura supraorbitaria (a veces un agujero),
• el agujero infraorbitario,
• el agujero mentoniano.

Los tres se alinean en una línea vertical que pasa a 2-3 cm de la línea media de la cara (fig. 4.2).

Agujero supraorbitario
Escotadura supraorbitaria

Fisura orbitaria superior

Fisura orbitaria inferior


Agujero infraorbitario

Agujero mentoniano
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Fig. 4.2  Alineamiento de los orificios de los nervios faciales.

La mayoría de los nervios craneales y sus El canal óptico permite la salida del nervio
ramas abandonan el cráneo a través de la fisu- óptico. El agujero redondo permite el paso
ra orbitaria superior (fig. 4.3): del nervio maxilar.
El agujero oval da paso a:
• el nervio lagrimal (rama del V1),
• el nervio frontal (rama del V1),
• el nervio mandibular,
• el nervio troclear (IV),
• el plexo venoso.
• el nervio abducens (VI),
• el nervio oculomotor (III),
• el nervio nasociliar (rama del V1). El agujero espinoso da paso a: 21

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Principios teóricos

Nervio óptico

Nervio abducens Arteria oftálmica

Nervio nasociliar Nervio oculomotor


Nervio maxilar
Nervio mandibular
Nervio facial

Nervio vestibulococlear

Nervio accesorio

Nervio hipogloso

Nervio vago

Nervio glosofaríngeo

Fig. 4.3  Nervios craneales y orificios del compartimento medio.

• la rama meníngea del nervio mandibular, El agujero occipital tiene una importancia
• la arteria meníngea media. estratégica extrema, ya que asegura la comu-
nicación entre el bulbo raquídeo y el encéfa-
En el canal carotídeo, la arteria carótida in-
lo. Para subrayar su tremenda importancia,
terna, y especialmente el plexo carotídeo sim-
este es un listado de las otras estructuras que
pático, se reúnen con numerosas fibras de
lo cruzan:
nervios craneales.
El nervio petroso mayor sale del hiato de • los dos nervios accesorios,
Falopio (hiato del canal del nervio petroso • las dos arterias vertebrales,
mayor). • las dos venas vertebrales,
El hiato accesorio (hiato del canal del ner- • la arteria espinal anterior,
vio petroso menor) da paso a: • las dos arterias espinales posteriores,
• la vena espinal.
• el nervio petroso menor,
• la arteria timpánica superior. El nervio hipogloso emerge por el conduc-
to del hipogloso.
Después de la fisura esfenoidal, el agujero
4.3  COMPARTIMENTO POSTERIOR yugular (o agujero rasgado posterior) es
Los orificios del compartimento posterior se quien contiene el mayor número de raíces
22 muestran en la figura 4.4. nerviosas:

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Los nervios craneales según emergen del cráneo 4

Nervio glosofaríngeo

Nervio vago Nervio facial

Nervio accesorio

Nervio
vestibulococlear

Arteria vertebral
Arteria
Nervio hipogloso espinal anterior

Raíz espinal del nervio accesorio

Arteria espinal posterior

Vena espinal

Fig. 4.4  Nervios craneales y orificios del compartimento posterior.


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• el nervio glosofaríngeo, El orificio estilomastoideo contiene:


• el nervio vago,
• el nervio facial,
• el nervio accesorio (rama lateral).
• la arteria estilomastoidea.
Y también pasan por ahí:
La cisura petrotimpánica (cisura de Glaser)
• la vena yugular interna, contiene la cuerda del tímpano.
• la arteria meníngea posterior. Nota: parece que hay una asombrosa des-
igualdad en la distribución de los nervios que
El conducto auditivo interno contiene:
pasan a través de estos orificios. De cualquier
• el nervio vestibulococlear, modo, uno debe tener en mente su interde-
• el nervio facial, pendencia mecánica, fluídica y neurológica.
• la arteria acústica interna y la vena Una tensión meníngea en un pequeño orifi-
acústica interna, que a menudo son la cio puede afectar a una gran fisura a través del
causa de acúfenos. juego de las tensiones recíprocas. 23

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Inervación  
de la duramadre  
craneal
5
Muchos de los resultados que obtenemos se superior, por la porción meníngea media
pueden, probablemente, atribuir a los efectos del nervio maxilar;
reflexógenos de las manipulaciones neurales • en sus porciones lateral y posterior, por el
sobre la duramadre. La duramadre craneal nervio espinoso del nervio mandibular.
posee una inervación rica y vasta.
5.1.2  Duramadre por debajo
5.1  DURAMADRE PARIETAL de la tienda del cerebelo
5.1.1  Duramadre por encima   La inervación de la pared ósea de la fosa cere-
de la tienda del cerebelo bral posterior recae sobre:
• el nervio vago (X),
Las tres ramas del nervio trigémino inervan la
• el nervio hipogloso (XII),
duramadre parietal de los compartimentos
• las ramas sensitivas que salen de las raíces
cerebrales anterior y medio (fig. 5.1):
dorsales de los primeros tres nervios
• el nervio oftálmico (V1), espinales (C1-C3).
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• el nervio maxilar (V2),


La distribución se complica con un gran nú-
• el nervio mandibular (V3).
mero de anastomosis entre estos diferentes
La duramadre del compartimento cerebral sistemas.
anterior está inervada:
• en su porción media, por las ramas
meníngeas anteriores de los nervios
5.2  MEMBRANAS  
etmoidales, provenientes del nervio DE LA DURAMADRE
oftálmico; 5.2.1  Hoz del cerebro
• en el área del ala menor del esfenoides,
por una rama meníngea del nervio En la parte anterior de la hoz del cerebro, la
maxilar; inervación la proporcionan las ramas me-
• en su parte más lateral, por el nervio níngeas anteriores de los nervios etmoidales,
mandibular. que, a su vez, derivan del nervio nasociliar
(nervio oftálmico, V1). Posteriormente, en-
La duramadre del compartimento craneal
contramos las expansiones ascendentes de
medial esta inervada por:
las ramas tentoriales, que surgen del nervio
• en su región anterior, correspondiendo oftálmico (y proporcionan la información
con la región de la fisura orbitaria sensitiva). 25

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Principios teóricos

Área inervada por


el nervio maxilar

Nervio etmoidal anterior

Rama meníngea
del nervio maxilar

Fibras de C2 y C3
distribuidas
Nervio espinoso por el nervio hipogloso

Fibras de C2 distribuidas
Área inervada por por el nervio vago
el nervio mandibular

Nervio de la tienda Área inervada por


del cerebelo (nervio los nervios espinales
recurrente de Arnold)

Área inervada por


el nervio oftálmico

Fig. 5.1  Inervaciones territoriales de la duramadre.

5.2.2  Tienda del cerebelo • en el área donde la duramadre está


perforada por vasos arteriales o venosos.
La tienda del cerebelo está inervada por las
ramas tentoriales de la división meníngea
La duramadre es muy sensible al dolor. Con-
­recurrente del nervio oftálmico o el nervio re-
secuentemente, tirones y tensiones en los lu-
currente de Arnold (fig. 5.2). Las terminacio-
gares siguientes pueden presentar dolor:
nes sensitivas son más numerosas a cada lado
del seno longitudinal superior, a nivel de la • las arterias de la base del cráneo,
tienda del cerebelo, que en la base del • las venas cerca del vértex o en la base del
­cráneo. cráneo,
• los puntos de perforación de la
duramadre.
5.3  SENSIBILIDAD DEL TUBO
DURAL Hay múltiples causas de dolor craneal, las
cuales incluyen estiramiento o distensión
Las fibras nociceptivas son especialmente nu-
del cuero cabelludo y/o de los vasos menín-
merosas:
geos. Un gran número de casos de dolores
• en las áreas vecinas a los senos venosos y de cabeza son de origen dural, como los que
26 las arterias meníngeas, ocurren tras sacar líquido cefalorraquídeo

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Inervación de la duramadre craneal 5

Arteria meníngea media

Nervios de Arteria meníngea media


la tienda del cerebelo
Rama meníngea del nervio
recurrente de Arnold

Fig. 5.2  Inervación de las membranas de tensión recíproca.


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por una punción lumbar. Creemos que este falorraquídeo, el peso efectivo del cerebro
tipo de dolores de cabeza resulta de la esti- ­aumenta; el encéfalo se pliega sobre sí mis-
mulación de las terminaciones nerviosas de mo ligeramente y ejerce presión sobre la du-
la duramadre y de la alteración de la circu­ ramadre, lo cual causa tracción sobre las
lación arterial y venosa. Al salir líquido ce­ trabécu­las aracnoideas.

27

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Anatomía funcional
de los nervios
craneales
6
Los nervios craneales, a priori, no son ana- canzar la esclerótica del ojo. ¡Tenemos que
tómicamente distintos de los nervios perifé- mantener en la cabeza que está hecho de más
ricos; sin embargo, tienen características de 800.000 fibras nerviosas: una concentra-
­distintivas que hemos de contemplar si que- ción extremadamente alta!
remos manipularlos de la mejor manera po-
sible.
6.3  AGUJEROS CRANEALES
6.1  RAÍCES NERVIOSAS 6.3.1  La función de los orificios
En los orificios craneales, los nervios cranea-
No se puede realizar un contacto directo con
les están bien protegidos por las meninges.
los nervios craneales. De todos modos, es po-
Esta disposición limita la lesión del nervio en
sible estirarlos a través de la acción de com-
casos de traumatismos craneales. Desde el
presión/descompresión del cráneo, combina-
punto de vista «funcional», estos orificios de-
da con rotaciones de la cabeza.
ben estar lo más abiertos posible, para permi-
El nervio óptico nos permite obtener los
tir el microdeslizamiento de las estructuras
efectos más directos sobre sus raíces a través
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que contienen. La más mínima tensión en la


de la movilización anteroposterior del globo
meninges craneales puede afectar a las estruc-
ocular.
turas que pasan por los orificios.
En sus pasajes, los nervios craneales están
6.2  NERVIOS casi siempre acompañados por una arteria y
una vena. Esto último sirve como un meca-
Los nervios se presentan como pares en el crá-
nismo adicional de protección.
neo, dentro del cual son muy sensibles a fuer-
A causa del movimiento craneal, parece
zas mecánicas, particularmente a las variacio-
que estos orificios tienen la capacidad de
nes de la presión. Una vez salen del cráneo,
­expandirse muy ligeramente en la fase de ex-
los nervios están rodeados de piamadre, arac-
pansión. El movimiento o juego articular de
noides y duramadre, y pueden, pues, pasar a
los orificios craneales debe estar perfectamen-
través de los distintos orificios, fisuras y hen-
te libre y sin impedimentos. Veremos la varie-
diduras sin riesgo de lesión.
dad de factores que afectan al paso de los ner-
Algunos nervios son amielínicos, especial-
vios craneales.
mente en su distribución terminal. Debe ser
por esta falta de mielina que estos nervios tie-
nen más espacio y mejor movilidad. Este es, Deslizamiento en los orificios
por ejemplo, el caso del nervio óptico, cuyo Cuando la cabeza cambia de posición y la
diámetro se retrae de 5 mm a 1,5 mm al al- presión intracraneal cambia, los orificios cra- 29

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Principios teóricos

neales permiten el deslizamiento microscópi- El ritmo de un orificio


co de las estructuras que los cruzan. Esto es
Estamos convencidos, pese a que no lo hemos
posible gracias a la interacción de las menin-
probado todavía, de que los orificios craneales
ges y los orificios con los que se relacionan.
se dilatan en la fase de expansión craneal. Para
Recuerde que la tensión sobre un solo ori-
los escépticos diremos que nada está nunca to-
ficio tiene repercusiones.
talmente congelado o fijado, tal y como espera-
mos que hayan observado. Incluso el mundo
Equilibrio en el gradiente de presiones mineral está sujeto al fenómeno de la expan-
sión rítmica. El flujo de agua que da las estalac-
Los grandes orificios, como las cavidades orbi-
titas sigue el ciclo lunar. El diámetro de los po-
tarias, el conducto auditivo y el agujero occipi-
ros en las rocas varía a resultas de la fase lunar e
tal, tienen la capacidad de compensar por un
influye en la cantidad de agua que los recorre.
gran número de variaciones de presión. Todos
nos damos cuenta de la variación de la presión
intracraneal cuando estornudamos o tosemos, 6.4  NERVIOS CRANEALES
especialmente si tenemos dolor de cabeza. EMERGENTES
Los orificios de menor tamaño, como la
fisura orbitaria inferior, el agujero rasgado an- Es posible alcanzar los nervios craneales don-
terior y el agujero yugular, tienen el papel de de emergen en la cara y a veces donde se pre-
armonizar la presión intracraneal cuando los sentan en el cráneo y en el cuello. El nervio
cambios de presión son pequeños. vago es la excepción, haciéndose superficial
en las regiones torácica y abdominal.
En el punto en el que emergen, los nervios
6.3.2  Condiciones para una función craneales están rodeados, como los nervios
óptima periféricos, por pequeños «nudos corredizos»
fasciales. Este anillo fascial, reforzado por teji-
Una apertura óptima
do conjuntivo perineural, debe liberarse para
La apertura del orificio puede estar afectada optimizar los efectos de las manipulaciones
por un traumatismo craneal o una mala posi- neurales y quitar todas las restricciones exter-
ción fetal, o como resultado de un parto lento nas al nervio.
o dificultoso. Esto subraya la importancia del Es ventajoso movilizar las ramas cutáneas
tratamiento craneal en los recién nacidos en por sus efectos sobre las fibras nerviosas pro-
estos casos. fundas. Para esto, técnicas de masaje como el
Un orificio restringido puede ser un factor pinzamiento rolado de la piel son útiles, es-
predisponente en el desarrollo de una sinusi- pecialmente en el tratamiento del nervio tri-
tis crónica o una parálisis facial a frigore. gémino y del facial.

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Patología funcional
de los nervios
craneales
7
En nuestro libro anterior, Manipulaciones de los el líquido cefalorraquídeo y las presiones intra­
nervios periféricos, detallamos varios factores que vasculares son inversamente proporcionales.
pueden influenciar negativamente al nervio. Las uniones aracnoideas son las anclas que
Este capítulo revisa las causas principales de conectan los nervios craneales al cerebro.
disfunción periférica del nervio. Aquí describi­ Las tensiones del nervio afectan a la pre­
remos las variables que tiene debido a la proxi­ sión intracraneal y viceversa.
midad del cerebro y como resultado de las pre­ El cerebro flota literalmente en líquido ce­
siones que afectan al recorrido endocraneal. falorraquídeo, de ahí que su peso esté consi­
derablemente aligerado. ¡Por el principio de
Arquímedes un cerebro que pesa 1.300 g en el
7.1  FUNCIÓN MECÁNICA aire tiene un peso efectivo de solo 40 g cuan­
Desde un punto de vista mecánico, la unidad do está suspendido en líquido cefalorraquí­
que forman la médula espinal y los nervios deo! Bajo estas condiciones fisiológicas, el
periféricos es el equivalente de la unidad que encéfalo ejerce solo una débil tracción de
forman el cerebro y los nervios craneales. igual a igual sobre sus uniones aracnoideas.
Si la presión del líquido cefalorraquídeo dis­
minuye, la tensión en las conexiones meníngeas
7.1.1  Tensiones aumenta. Recuerde que esta es una de las razo­
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Vimos en Manipulaciones de los nervios periféricos nes para el síndrome de pospunción lumbar,
que las tensiones entre las meninges y la médu­ donde el dolor de cabeza subsiguiente es debi­
la se apoyan en parte en el equilibrio tensional do a un aumento del peso efectivo del cerebro.
de los plexos y en la libertad de movimiento de Inversamente, si la presión del líquido cefa­
los nervios, de los cuales son una extensión. lorraquídeo aumenta, la tensión sobre las trabé­
Lo mismo se aplica al cráneo; el equilibrio culas aracnoideas cae. Así pues, toda variación
de tensiones entre el cerebro y las meninges en la presión está relacionada con variaciones en
depende, en cierto grado, de la tensión mecá­ la tensión de las estructuras unidas al cerebro.
nica equilibrada de los 12 pares craneales. Las
tensiones de las membranas intracraneales
tienen un papel importante en la modifica­
7.2  FUNCIÓN VASCULAR
ción de la presión intracraneal. Una causa fundamental de neuralgias patogé­
nicas o de parálisis nerviosa es un sistema vas­
cular comprometido (Doyon y cols., 2002).
7.1.2  Presiones Esto puede explicar algunas neuralgias «esen­
El modelo mecánico básico se complica por el ciales» o parálisis a frigore.
fenómeno de la presión intracraneal (PIC). Para La vascularización de los nervios craneales
una función óptima, el cerebro requiere una deriva de ramas muy finas resultantes de los
presión lo más constante posible. En el cráneo, vasos vecinos. Es muy sensible a la PIC (v. an­ 31

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Principios teóricos

tes) y a la estimulación simpática del plexo 7.4  FUNCIÓN E INFORMACIÓN


pericarotídeo, así como a las restricciones me­
PROPIOCEPTIVA
cánicas de los orificios craneales.
Patológica y clínicamente, se observa isque­ 7.4.1  Mala comunicación central
mia en los nervios craneales en casos de hi­
Como explicamos en Manipulaciones de los
pertensión arterial diabética, arteritis (viral u
­nervios periféricos, el sistema perineural está iner­
otros), disecciones arteriales postraumáticas,
vado abundantemente. Contiene receptores
fístulas arteriovenosas o incluso tras emboliza­
multimodales y puede generar impulsos pro­
ción selectiva de algunas ramas arteriales.
pioceptivos o nociceptivos según la situación.
Es más, algunos bloqueos vasculares o aneu­
Con el tiempo, el mal funcionamiento de un
rismas están implicados en la compresión de
nervio no tiene por qué significar siempre dolor,
los nervios craneales en las cisternas de la base
pero sí, a menudo, la transmisión incorrecta de
del cráneo. Aquí, clásicamente, encontramos
señales activa mecanismos compensatorios en
compresión del nervio craneal VII (facial) cau­
el sistema nervioso central. Simplemente libe­
sando espasmos de la hemicara y compresión
rando de cualquier restricción al nervio permiti­
del nervio craneal V (trigémino) subyacentes
mos que se rompa el arco neurológico alterado.
en casos avanzados de neuralgia esencial.
Desde un punto de vista funcional, parece
que una gran cantidad de disturbios acompañan 7.4.2  Ley de Hilton
al nervio por el efecto de factores locales arterio­ Los nervios que inervan una articulación también
venosos. Podría ser cuestión de un defecto en la inervan los músculos que mueven la articulación y
irrigación intrínseca del nervio, o como resulta­ sus inserciones articulares, así como la piel que
do de un conflicto mecánico entre la pared del recubre la articulación.
nervio y las estructuras perineurales vecinas. Hilton (1860-62, 1981)
Estas mismas circunstancias afectan a los ner­
vios periféricos, pero en el territorio de los ner­ Esta acotación es cierta. Los nervios que iner­
vios craneales su influencia es mucho mayor. van la piel por encima de una articulación,
La constante de PIC puede ser un factor generalmente también proveen a esta articu­
determinante en la patología. A lo largo de su lación de sensibilidad.
recorrido intracraneal, los nervios son extre­ A nivel del cráneo, el concepto de articula­
madamente vulnerables a cualquier cambio ciones y músculos se aplica en términos de
de la presión intrínseca o extrínseca. suturas y membranas.
A través de todas estas relaciones neurovas­ Con esta perspectiva, la manipulación de
culares se pueden producir importantes efectos ciertas ramas del nervio trigémino permite
en la microcirculación de los nervios craneales. una resolución efectiva de la mecánica osteo­
sutural y de las meninges.
7.3  FUNCIÓN DEL SISTEMA
NERVIOSO AUTÓNOMO 7.5  FUNCIÓN
Algunos órganos craneales y cervicales están ELECTROMAGNÉTICA
gobernados por dos grandes componentes
El sistema perineural es el centro de corrientes
del sistema nervioso autónomo: el simpático
continuas y el lugar de origen de las ondas
y el parasimpático. Los nervios craneales es­
cerebrales.
tán conectados al sistema simpático cervical y
están recorridos por las fibras aferentes y efe­
rentes nerviosas parasimpáticas. De acuerdo 7.5.1  Corrientes perineurales
con esto, la disfunción se puede mostrar como En contraste con las neuronas, que alcanzan sus
una mucosa disminuida, como secreciones conexiones punto por punto, el sistema peri­
glandulares (lagrimal y salivares) o incluso neural se comunica por zigzagueo a través del
32 como problemas vasomotores. cuerpo.

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Patología funcional de los nervios craneales 7

Este tipo de comunicación se basa en las per­ recorren el sistema perineural para terminar en
turbaciones de una corriente continua y se está todas las partes del cuerpo, sino que también
viendo acrecentar su interés entre los científicos. se pueden transmitir a organismos adyacentes.
Parece que todos los tejidos están inmersos en Este descubrimiento puede explicar algu­
una influencia eléctrica permanente y continua, nos efectos terapéuticos, especialmente los
generada por la corriente perineural. del contacto. No basta con tocar. Los terapeu­
Las corrientes se comportan como cristales tas deben adoptar una actitud mental particu­
líquidos: lo cual significa que actúan como lar. Sus gestos deben estar impregnados de
estructuras de conductividad variable. Depen­ una «intención» positiva de bienestar.
diendo de la orientación de las corrientes, las ¿El sistema perineural podría ser esa unión
células de un mismo tejido son capaces de especial entre nuestro cerebro y nuestra
cambiar su polarización. mano?
La corriente perineural es sensible a cual­ ¿Es este el vector de lo que llamamos inten-
quier cambio electromagnético, telúrico, cós­ ción terapéutica?
mico, barométrico y atmosférico.
Con la manipulación de ciertos nervios po­
dremos aliviar dolores que empezaron hace 7.6  FUNCIÓN QUÍMICA
mucho tiempo. Este malestar crónico puede Y HORMONAL
empeorar antes de un «cambio de tiempo», tal
De manera metabólica, el cerebro secreta hor­
y como a menudo dicen los pacientes.
monas y neurotransmisores. Cualquier distur­
bio de la PIC cambiará la actividad cerebral, con
7.5.2  Ondas cerebrales posibles consecuencias para funciones funda­
Las ondas cerebrales se propagan a lo largo del mentales del organismo. Por ejemplo, podemos
sistema perineural y se mezclan con su corriente observar cambios en los niveles de serotonina y
continua. El resultado es un vector muy potente gonadotrofina tras un traumatismo.
de homeostasis. Esta fuerza equilibrante es un
elemento clave en la reparación tisular, y proba­
blemente en todos los procesos de recuperación 7.7  ETIOLOGÍA DE LAS
interna. La actitud positiva del paciente es indis­ FIJACIONES NEURALES
pensable para que se cure. Las ondas cerebrales
Mientras reflexionábamos sobre muchos ca­
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que este genera se extienden a lo largo de todo


sos de neuralgias y parálisis esenciales –es de­
el sistema perineural hasta la parte dañada del
cir, aquellas que cursan sin explicación– he­
cuerpo, donde quiera que esté. Esta es una de
mos tratado de entender las causas de las
las justificaciones del efecto placebo.
disfunciones craneales.
Las manipulaciones que dirigimos a liberar
el sistema perineural mejoran una gran variedad
de condiciones. Los pacientes a menudo expli­ 7.7.1  Restricciones de los orificios
can reacciones inmediatas o tardías que no son
explicables solamente con la neurofisiología. Asimetría «natural»
La manipulación de los nervios desempe­
Los antiguos anatomistas medían los orificios
ña un papel muy significativo en todos los
craneales, especialmente el agujero yugular,
aspectos de la recuperación, rehabilitación y
para determinar si había una simetría entre los
reequilibrio en toda la zona de distribución
dos lados. De acuerdo con sus estudios, el agu­
del nervio liberado.
jero yugular izquierdo es menor que el derecho.
Esto es cierto también para el resto de orificios,
7.5.3  Intención los cuales son más complicados de medir por su
El trabajo de Sidorov (2002) ha arrojado nue­ irregularidad y configuración sinuosa.
va luz sobre los elementos eléctricos del siste­ En referencia a distintos trabajos de anato­
ma perineural. Las ondas cerebrales no solo mía, hay una tendencia a considerar estas asi­ 33

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Principios teóricos

metrías como «naturales». Sin embargo, estos neo de la oportunidad de «moldearse» a través
análisis están basados en la observación del de las fuerzas de compresión naturales del ca­
hueso seco. De hecho, el hueso seco conserva nal del parto. El cráneo, por tanto, permanece
la huella de todas las restricciones mecánicas en el mismo estado en que estaba en el útero;
a las cuales estuvo sujeto en vida. También la esto no siempre es lo deseable, especialmente
asimetría en el diámetro de los agujeros se en presencia de deformaciones craneales.
podría comprender como un reflejo de la res­
tricción de movimiento en esa área. Fórceps y succión
Hay ciertas asimetrías que son «naturales», Todos sabemos que los fórceps o la succión
por ejemplo, la hemicara derecha no es com­ son inevitables cuando peligra la vida de la
parable con la hemicara izquierda. La posi­ madre o del niño. Sin embargo, este procedi­
ción que adopta el feto in utero, así como el miento puede provocar numerosas y signifi­
modo en que se presenta para el parto (parto cativas restricciones osteocartilaginosas.
de nalgas, etc.), puede explicar las lesiones
craneales asimétricas. Estas diferencias son 7.7.2  Traumatismo craneal y facial
comunes y a veces son genéticas y otras ad­
Por supuesto que un trauma directo sobre el
quiridas.
cráneo tiene un efecto; sin embargo, algunas
caídas que no tienen un impacto directo so­
Asimetría adquirida bre el cráneo pueden igualmente afectarlo por
Malposición fetal la acción de las fuerzas de colisión.
La malposición fetal a menudo crea restric­ Las pruebas de imagen en medicina son
ciones craneales que pueden tener repercusio­ cada día más impresionantes y de mayor reso­
nes para los orificios. lución, pero no siempre revelan los problemas
funcionales que la mano es capaz de detectar.
Limitaciones/restricciones fetales
Las restricciones in utero pueden ser resultado 7.7.3  Efectos secundarios  
de los espasmos uterinos, a veces debido a a la infección
la  posición de la madre. Puede que el bebé
La meningitis afecta a la consistencia y la ex­
esté posicionado demasiado bajo, o puede
tensibilidad de la duramadre, la piamadre y la
que entre en el canal del parto demasiado
aracnoides. Estos cambios se pueden observar
pronto, a causa de que la madre haya pasado
tras fiebres altas o, más raramente, tras una
un tiempo prolongado sentada o acostada.
encefalitis.
Las madres trabajadoras intentarán aguan­
Cuando la duramadre está fijada pone ten­
tar en su trabajo lo máximo posible en el ter­
sión mecánica sobre el nervio e impide la cir­
cer trimestre, para poder estar de baja tras el
culación normal de fluidos.
parto más tiempo. El bebé está literalmente
comprimido contra la pelvis, con la cabeza
rotada hacia un lado, dejando uno de los la­ 7.7.4  Efectos secundarios  
dos de la cabeza más comprimido que el otro. a la cirugía craneofacial
Algunos orificios, como resultado, serán me­
Toda intervención crea un desequilibrio a nivel
nores, o estarán simplemente fijados, sin estar
del tejido y la PIC. Aunque puedan mantener­
ya sujetos a fases de presión-descompresión
se asintomáticas durante muchos años, estas
de los movimientos craneales.
discrepancias pueden ser el origen de tensio­
Cesáreas nes neurales que generan dolor y disfunción.
La cesárea evita que el cráneo del bebé sufra el
impacto del parto y la expulsión. 7.7.5  Aparatos dentales
Si bien son inestimables a veces, las cesáreas Cualquier dispositivo dental crea restricción
34 tienen la tremenda desventaja de privar al crá­ en el cráneo y en la cara.

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Patología funcional de los nervios craneales 7

Por supuesto, en ortodoncia, tal es el efecto dos y no se pueden operar. Hemos consegui­
deseado. La tolerancia a esta aplicación varía de do algunos buenos resultados, especialmente
un individuo a otro. También dependiendo con meningiomas que habían estado causan­
de la edad y del tipo de aparato, así como de la do dolores de cabeza por una constricción
progresión y duración del tratamiento. mecánica de las raíces nerviosas.
Puede haber también una distorsión mecá­
nica debido al uso y desgaste normal de den­ Migrañas y dolor de cabeza
taduras y prótesis dentales. Los aparatos pue­
Los nervios craneales pueden ser el origen
den encajar bien originalmente, pero se
o los sustentadores de algunas migrañas y do­
pueden haber convertido en patógenos al
lores de cabeza. Son, en cualquier caso, el
cabo de unos años.
­vehículo.
Los nervios craneales pueden estar irrita­
7.7.6  Reacciones inflamatorias dos por migrañas y dolores de cabeza como
Alergias resultado de los sistemas visceral, inmunoló­
gico o circulatorio. También pueden ser causa
Por su efecto congestivo, especialmente
de dolor de cabeza, específicamente tras un
en los senos faciales, las alergias pueden irri­
trauma craneofacial.
tar los nervios en el paso por su orificio y
Los dolores de cabeza de origen mecánico
donde entran en contacto con las membra­
comienzan típicamente en la parte posterior
nas mucosas.
cervical o en la parte de detrás del cráneo e
irradian hacia delante. Los dolores de cabeza
Tumores de origen visceral empiezan en su mayor par­
Los tumores aumentan la presión intracra­ te en la región frontal del cráneo y desde ahí
neal. A veces están desafortunadamente situa­ irradian hacia la parte posterior.
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Evaluación
y tratamiento
de los nervios
craneales
8
8.1  TERMINOLOGÍA y mesoneuro. Estos tejidos conjuntivos pue­
den perder sus cualidades de elasticidad, vis­
Como en cualquier profesión, es importante
coelasticidad y extensibilidad, y fibrosarse
en osteopatía entender los términos técnicos
hasta el punto de estimular anormalmente
involucrados. Damos a continuación algunas
los nervi nervorum.
definiciones básicas sobre las que se soporta
Las tensiones ejercidas en los nervi nervo­
este libro.
rum van a tener consecuencias en los sistemas
arterial, venoso y linfático del nervio.
8.1.1  Evaluación del tejido
La evaluación del tejido se hace a través de la Protuberancia nerviosa
mano. Situada sobre una parte del cuerpo,
Las tensiones mecánicas se pueden organizar
la  mano es sensible a las distintas tensiones
dentro de varias estructuras de tejido conjun­
del tejido transmitidas por el organismo.
tivo, hasta el punto de crear una especie de
protuberancia.
Fijación del tejido El nervio fijado sufre un aumento de la
Para un tejido, la fijación es la pérdida de una presión intraneural y crea una pequeña protu­
parte o de todas sus cualidades. berancia dura y sensible.
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Como consecuencia de ello pierde su mo­ La presión intraneural se concentra en la


vilidad y motilidad normales, conllevando parte débil del nervio, creando estas hernias o
posibles repercusiones para otras estructuras abombamientos. Las protuberancias se pue­
y sistemas del cuerpo. den hacer desaparecer muy rápidamente re­
gulando la presión intracraneal.
Escucha En los nervios craneales encontramos estas
protuberancias nerviosas solo en sus puntos
La escucha es un test, no un tratamiento, que
de emergencia en la piel.
se realiza con la mano sobre el cuerpo. La pal­
ma de la mano se ve atraída hacia la parte del
cuerpo que está fijada y se para en ese nivel. Tensión neural distal
Es una valoración topográfica; podemos
La tensión neural distal es la tensión intrínse­
distinguir entre escucha general, lo que da
ca de un nervio, la cual le permite alargarse
una indicación global, y escucha local, que es
constantemente hacia la periferia.
topográficamente más precisa.
Las fuerzas de turgencia vascular y neural
crean un puente con los tejidos conjuntivos
Fijación neural de alrededor.
Un nervio está compuesto por varios tejidos Para tratar un nervio, trabajamos para res­
conjuntivos: endoneuro, epineuro, perineuro taurar las fuerzas de expansión estirando las 37

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Principios teóricos

fibras del nervio y del tejido conjuntivo en di­ lo de la fijación. La mano compromete direc­
rección distal. Esta expansión podría ser una tamente la fijación.
reliquia de las increíbles fuerzas que se de­ Esta técnica se usa particularmente para
sarrollan durante la embriogénesis. Tras el ter­ adherencias perineurales en los lugares de sa­
cer mes in utero, se producen hasta 5.000 neuro- lida de los nervios craneales.
nas cada segundo, y sus axones crecen en
dirección a la periferia. Tratamiento indirecto
Viscoelasticidad neural La mano lleva al nervio en la dirección de la
fijación, la cual es la dirección de la facilidad.
Cuando un tejido está comprimido, su elasti­
cidad lo devuelve rápidamente a su posición
o forma inicial. La viscoelasticidad le permite Inducción
recuperar poco a poco su posición o forma
La mano sigue al nervio en la dirección indi­
original. Por tanto, es un retorno mediado y
cada en la «escucha». No es el terapeuta quien
diferido.
escoge la dirección; son los tejidos.
Un nervio requiere una buena viscoelasti­
La mano ejerce una presión textual. Esta
cidad para que sus componentes intraneura­
técnica neural es la más efectiva y la que me­
les no se compriman.
nos fuerza.
Nota: la inducción puede llevar al nervio
Movimiento craneal en la misma dirección que la técnica indirec­
El brillante Dr. Sutherland ta, pero no necesariamente.
Nos gustaría expresar nuestra profunda admi­
ración hacia William Garner Sutherland, quien Tratamiento viscoelástico
descubrió el movimiento craneal. Nadie antes
de él lo había sentido. El tratamiento viscoelástico «juega» con el ca­
Así como Hahnemann (1806) empujó las libre del nervio aplicando alternativamente
barreras de la conciencia profesional en la ho­ compresión y descompresión. El dedo ejerce
meopatía, Sutherland (1939) fue tan lejos como una presión suave sobre la prominencia neu­
hasta llegar a bloquear ciertas partes de su pro­ ral o sobre el área endurecida del nervio. Libe­
pio cráneo. Creemos firmemente en los movi­ rando su presión lentamente, el dedo, con
mientos de flexión y extensión que describió. suavidad, evita que el nervio vuelva instantá­
neamente a su dimensión anterior.
Fases de expansión y retracción craneal Esta técnica es muy apropiada para el teji­
Por los cursos que damos alrededor del mun­ do nervioso; lo ideal sería combinar la técnica
do, somos conscientes de las discrepancias viscoelástica con la técnica de inducción.
que existen en torno al movimiento craneal,
especialmente sobre las neuromeninges. Tratamiento combinado
Cuando enseñamos, y también en este libro,
El tratamiento combinado acopla la manipu­
usamos los términos «expansión» para la fase
lación neural con la manipulación de otra
de dilatación craneal (que corresponde a
parte del cuerpo, como una articulación, un
flexión) y «retracción» para designar la fase de
órgano, un ligamento u otro nervio.
regreso (que corresponde a extensión).

8.1.2  Tratamiento neural 8.2  EVALUACIÓN


Tratamiento directo 8.2.1  Escucha craneal global
La escucha craneal global es una herramienta de
El tratamiento consiste en llevar al nervio en
evaluación esencial para localizar rápidamente
la dirección de la corrección, que es alejándo­
38 fijaciones exo y endocraneales (figs. 8.1 y 8.2).

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Evaluación y tratamiento de los nervios craneales 8

Fig. 8.1  Escucha craneal global.


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Fig. 8.2  Escucha craneal global. 39

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Principios teóricos

Es muy precisa y tiene una gran sutileza y una Sentimos la palma deslizarse hacia la di­
velocidad sin par. rección de la fijación y entonces profundiza­
Primeramente, la escucha global le permite mos hasta el nivel de la fijación.
al terapeuta localizar una parte del cráneo o
sus contenidos a tratar. Evaluación
Sienta primero, piense después. Deje que los te­ Fijación ósea
jidos hablen a sus dedos. La palma se desliza y se detiene de repente sin
ir profundamente. Es como si se quedara pe­
Secundariamente, es posible determinar
gada al sitio (fig.  8.3). Es posible confundir
qué estructura está creando la «escucha». El
este tipo de escucha con la de los tegumentos
problema está en saber si la fijación es:
craneales, pero la simple palpación nos per­
• ósea, mite la diferenciación.
• de las suturas, Para evaluar el grado de compresibilidad,
• membranosa, comprima el área de hueso que está restringi­
• nerviosa, da. Una fijación ósea se sentirá más dura que
• encefálica (cerebro). las otras áreas óseas de alrededor.

Fijación de la sutura
Posición del paciente
La palma se desliza y se detiene en un lugar
El sujeto está en posición supina, con las pier­ específico, dando la sensación de que quiere
nas estiradas y los brazos sobre el vientre para hundirse un poco más profundamente
relajar la tensión fascial de las extremidades (fig. 8.4). La experiencia enseña que la sutura
superiores. El terapeuta se sienta detrás. coronal es testigo para todas las fijaciones su­
Los diestros deben colocar la mano iz­ turales. Por ejemplo, una fijación en la parte
quierda bajo el occipital, la palma de la mano derecha de la sutura coronal puede ser conse­
derecha sobre los parietales y el dedo medio a cuencia y testimonio de una fijación de la su­
lo largo de la sutura sagital. tura occipitomastoidea derecha.
Las manos sobre el occipital pueden hacer
variar la posición de la cabeza para localizar Fijación membranosa
la fijación más precisamente y establecer su Duramadre parietal
profundidad.
La palma se desliza y viaja más o menos hori­
zontalmente sin detenerse clara y nítidamente,
Escucha en tres dimensiones como lo hace en una fijación ósea (fig. 8.5).
Para sentir en tres dimensiones ha de imagi­ Hoz del cerebro y tienda del cerebelo
nar que el cráneo es un globo con algo den­
La palma se desliza y se ve arrastrada con bas­
tro. Nunca olvide que la parte más importan­
tante profundidad, se detiene un momento y
te del cráneo no es el hueso, sino lo que
luego continúa en sentido vertical, sin parali­
protege, el cerebro. En las fracturas craneales
zarse claramente. Para la hoz el movimiento
no es el hueso lo que preocupa, sino el área y
es muy vertical, mientras que para la tienda el
extensión del daño cerebral.
movimiento es más oblicuo.

Escuchar con la palma de la mano Fijaciones del cerebro


La palma de la mano nos permite sentir las Lesiones estructurales
fijaciones con precisión. Es la palma quien La palma se desliza y luego da la impresión de
indica la fijación. Si los dedos se ven atraídos querer ir más profundamente, pero de un
hacia la izquierda y la palma hacia la derecha, modo preciso (lo inverso a la escucha mem­
40 la fijación está en la derecha. branosa) (fig. 8.6).

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Evaluación y tratamiento de los nervios craneales 8

Fig. 8.3  Tipo de escucha para fijaciones óseas.


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Fig. 8.4  Tipo de escucha para fijaciones de las suturas. 41

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Principios teóricos

Fig. 8.5  Tipo de escucha en el caso de una fijación en las membranas craneales.

42 Fig. 8.6  Tipo de escucha en el caso de una fijación en el cerebro de origen estructural.

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Evaluación y tratamiento de los nervios craneales 8

A menudo, la mano no se queda plana; se Al inicio, la palma se desliza y se hunde


inclina sobre la eminencia hipotenar. Anali­ profundamente, después se ve atraída de un
zando esto, parece como si la mano siguiera modo muy preciso y se detiene bastante
un mango pequeño y estrecho. abruptamente.
Hemos sido (tristemente) los primeros en
descubrir unos 20 tumores cerebrales que no
habían sido revelados en las imágenes médi­ 8.2.2  Tests exocraneales
cas. Esto subraya el hecho de que la mano es (evaluando la superficie externa  
capaz de detectar áreas de alta densidad sin del cráneo)
dar información de la gravedad de la lesión.
Sobre todo, nunca imagine que la mano le va a A través de la entrevista, los síntomas y la es­
decir si un tumor es benigno o maligno. cucha craneal es posible saber si hay un pro­
blema en un nervio craneal evaluando la sen­
Zonas de disfunción sibilidad de sus filamentos emergentes.
La mano se desliza y se hunde en profundi­
dad, pero de un modo menos preciso que Test para los orificios
para las fijaciones estructurales (fig. 8.7). Da
la impresión de flotar entre dos aguas. Evaluando las aperturas craneales, es posi­
Podemos sentir fácilmente zonas de dis­ ble evaluar la sensibilidad del nervio cra­
función en los lóbulos occipital y temporal neal y también sentir su deslizamiento en
cuando hay problemas con el oído o la vista. los canales y a veces sus conductos dente­
lleados. Siempre es buena idea comparar un
Fijaciones neurales nervio craneal de un lado con el contrala­
Las fijaciones neurales son sutiles para sen­ teral.
tirlas. Por fortuna se pueden encontrar tanto Comprima el nervio en la salida del orifi­
en la escucha craneal como sintomatológica­ cio craneal y permita que regrese espontánea­
mente (fig. 8.8). mente para evaluar dos cualidades:
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Fig. 8.7  Tipo de escucha en el caso de una fijación en el cerebro de origen funcional. 43

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Principios teóricos

Fig. 8.8  Tipo de escucha en el caso de una fijación neural.

• Firmeza. Comprima el nervio hacia el otro externamente en la cara. Los dos dedos
interior del orificio. Cuando se comprime se encuentran sobre el nervio para evaluar su
un nervio y hay una dureza, la fijación es distensibilidad y sensibilidad.
interna. Algunas de las fibras del nervio facial pue­
• Inmediatez en el retorno. Comprima el den ser evaluadas con los músculos del
nervio en su orificio y evalúe su regreso. ­cráneo. Diferenciamos las fibras nerviosas y
Debería recuperar inmediatamente su musculares por su consistencia. Las fibras ner­
posición original. Este test nos permite saber viosas son delgadas, resistentes, no muy com­
con cuánta libertad se mueve el nervio entre presibles y bastante sensibles.
su apertura craneal y en la parte distal de su
canal. Por supuesto, también estamos Escucha digital neural
evaluando la viscoelasticidad del nervio.
En principio, un nervio que está libre y sin
fijaciones no atraerá sus dedos cuando escu­
Tests intrategumentario che. Si su dedo se ve atraído en cualquier di­
e intramuscular rección, es bastante posible que el nervio esté
fijado. La restricción podría ser intraneural o
Estos tests consisten en hacer que las ramas
de los alrededores del nervio.
terminales nerviosas se deslicen a nivel del
Si un dedo se ve atraído hacia la profundi­
cuero cabelludo, cara y cuello para evaluar:
dad del orificio, la fijación o bien está en el
• su libertad de movimiento; estas ramas conducto en sí o en el cráneo.
deberían ser extensibles y elásticas; Siempre comparamos este test con los re­
• su grado de firmeza; sultados de la escucha craneal global.
• su sensibilidad.
Para realizar este test, un dedo crea un pun­ Evaluando las ramas emergentes
to fijo sobre el nervio y el otro lo estira. Para Es posible determinar qué nervio craneal
44 la mejilla, un dedo está situado en la boca y el tiene un problema analizando la sensibili­

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Evaluación y tratamiento de los nervios craneales 8

dad de sus neurofibras a nivel de la cara, el Debido a su inmensa reactividad, el más


cuello y la boca. pequeño de los estímulos sobre un nervio en­
El más sencillo de analizar (¡lo cual nos va vía inmediatamente miles de millones de da­
muy bien!) es el nervio trigémino, que tiene tos de información hacia el sistema nervioso
tres ramas terminales en la cara. Estas emer­ central, y todo a la media de un tren de alta
gen en la fisura orbitaria superior, en la orbi­ velocidad. El cerebro responde local o gene­
taria inferior y en el agujero mentoniano. ralmente a este estímulo.

8.3  TRATAMIENTO Viscoelasticidad


Cuando manipulamos un nervio, liberamos
8.3.1  Principios de la manipulación poco a poco la tensión, sosteniendo ligera­
de los nervios craneales mente hasta que el nervio recupera su volu­
En nuestro libro Manipulaciones de los nervios pe- men normal.
riféricos (Barral y Croibier, 2004) damos una de­ La técnica de viscoelasticidad produce un
tallada descripción de los componentes del ner­ efecto en todos los elementos intraneurales:
vio: sus células de Schwann, las vainas de mielina, arterias, venas, axones y tejido conjuntivo.
los nervi nervorum y los vasa nervorum.
El nervio es un tejido muy especial que Estiramiento distal
cuando se trata manualmente requiere un
Se trata a un nervio craneal de la misma ma­
gran cuidado y delicadeza. Una manipulación
nera que a un nervio periférico, siempre esti­
forzada y prolongada puede provocar dolor
rándolo distalmente.
significativo y de larga duración.
En el caso de los nervios periféricos, en la
Los puntos más importantes a respetar se
inducción se llevan los dedos en dirección
describen a continuación.
distal.
Para aquellos nervios craneales que son
Suavidad muy cortos cuando salen del cráneo, las cosas
Es importante no presionar forzadamente so­ se ponen un poco más difíciles. La técnica de
bre un nervio. Debemos saber cómo «hablar» estiramiento distal se puede usar en nervios
suavemente con él. Toda movilización se hace como el cervicofacial y el temporofacial, ra­
con respeto hacia su extrema sensibilidad. mas del nervio facial cuyo curso cubren varios
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centímetros.
Compresión mínima
Todo contacto inicial con un nervio requiere Liberación preliminar de la duramadre
un «anclaje digital delicado» para establecer un Todas las tensiones de la duramadre pueden
asidero. El grado de compresión debe ser tan tener un efecto en el perímetro de los orifi­
ligero como sea posible, pero efectivo en esta­ cios. Incluso una excelente manipulación de
blecer un contacto adecuado con el nervio. El un nervio craneal tendrá un efecto mínimo si
grado de compresión debe ser suficiente para la duramadre que lo envuelve está tensa.
estimular los nervi nervorum sin activar los La mejor técnica que conocemos consiste
impulsos nociceptivos. en liberar las tensiones durales durante la fase
de expansión craneal.
Inducción
Todo tratamiento de los nervios craneales Estimulación distal preliminar
(con raras excepciones) se hace por induc­ Las manipulaciones de los nervios periféricos
ción: es decir, magnificando la escucha. comienzan primero localizando los meca­
La inducción no es una intención, sino un norreceptores. Estos están constituidos por
movimiento real que se lleva a cabo vía trac­ los nervi nervorum y los pequeños filamentos
ción, rotación y a veces compresión. sensitivos de los anillos fasciales que rodean a 45

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Principios teóricos

los nervios craneales allí donde emergen, en lo. El juego de aplicar y soltar presión puede
la cara o en la región cervical. Los nervios in­ liberar el obstáculo gracias a la aspiración.
tracraneales se tratan con inducción. Para refi­ Podemos usar este mismo sistema para un
nar y focalizar nuestra acción sobre los ner­ nervio; poco a poco, la zona indurada intra­
vios craneales es útil empezar su tratamiento neural se libera.
estimulando las ramas distales según emer­
gen del cráneo. Técnicas músculo-tegumentarias
Para sentir la diferencia que esto supone,
Las técnicas músculo-tegumentarias consisten
escuche el cráneo antes y después de la esti­
en movilizar las terminaciones nerviosas en
mulación distal preliminar.
relación a los tegumentos y músculos entre
los que descansan y que las protegen.
Víscera homolateral Estas manipulaciones son útiles, por ejem­
plo, para el nervio infraorbitario (rama del ner­
A menudo, los órganos reaccionan homolate­
vio trigémino), que se hace superficial justo por
ralmente a las fijaciones de los nervios craneales.
debajo del pómulo. Un dedo se coloca intrabu­
Por supuesto hay excepciones, particularmente
cal y el otro se posiciona externamente sobre la
en el caso de la vesícula biliar. Por ejemplo, al
piel, mirando en la dirección del dedo que está
principio de un ataque de vesícula es el nervio
en la boca. Hacemos resbalar el nervio jugando
frontal izquierdo el que está más sensible.
suavemente con el engrosamiento de los múscu­
los y los tejidos de la piel entre nuestros dedos.
Técnicas para los orificios craneales En el cuero cabelludo podemos también
deslizar o jugar con los nervios de la bóveda
Estas técnicas van bien para nervios cuya lon­
en los engrosamientos de los tegumentos.
gitud al salir de un orificio es mínima. Para
obtener un efecto, utilizamos la succión y la
viscoelasticidad. Técnicas cutáneas
A menudo, la piel alrededor de un nervio fija­
Técnicas de depresión-aspiración do es hipersensible, y puede hasta ser doloro­
El dedo se sitúa en el orificio del nervio como sa. Esto es debido a los filamentos sensitivos
si lo quisiera penetrar varias veces, y tras ello cutáneos.
lo libera. Las fibras nerviosas, por su elastici­ Utilizando la técnica de pinzado rolado de
dad, tienden a emerger un poco más allá, be­ la piel, el dolor se puede aliviar y al mismo
neficiándose del efecto rebote. tiempo se produce un efecto reflexógeno.
Esto tiene gran semejanza con la técnica de
viscoelasticidad; la diferencia está en que aquí Despliegues vasculares
también tenemos un efecto sobre las capas me­
níngeas que recubren al nervio en su pasaje. Cuando cruzan sus orificios, la mayoría de los
Este es el mismo principio que usamos nervios craneales van acompañados de arte­
para desatascar un baño con la palma de la rias y venas.
mano. Se crea una presión que, una vez que se Siempre que manipulamos los nervios, ob­
libera, crea una baja presión que aspira los tenemos un efecto vascular concomitante.
contenidos del sifón hacia la superficie. Algunos nervios están acompañados por arte­
riolas durante un largo recorrido. No siguen un
Técnica de liberación intraneural curso rectilíneo sino bastante enrollado, y en­
Esta maniobra es una variante de la anterior; su vuelven al nervio en una red. La manipulación
acción es mucho más profunda. Imagine una del nervio tiene como efecto alisar estos vasos.
manguera elástica obstruida en el centro por un El mayor ejemplo de esta distribución es la
tapón inaccesible. Para desbloquearlo puede arteria oftálmica, la cual rodea el nervio óptico.
estirar y liberar el tubo varias veces, o compri­ Sus diversas ramas proporcionan vasos al et­
46 mir y liberarlo en el sitio donde está el obstácu­ moides, el cuerpo ciliar y los músculos del ojo.

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Evaluación y tratamiento de los nervios craneales 8

Técnicas neuroencefálicas Efectos regionales


Estas técnicas consisten en estimular un ner­ Los efectos regionales están relacionados con:
vio craneal allí donde emerge para sentir, a
• Las meninges.
través de la escucha craneal, con qué área cen­
• Las suturas.
tral está conectado:
• La presión intracraneal; no podemos
• O bien sentimos su localización aportar pruebas, pero subjetivamente
encefálica: su unión anatómica con el sentimos una liberación intracraneal
sistema nervioso central. generalizada, como si el cráneo se
• O bien percibimos sus conexiones «reblandeciera».
funcionales: áreas de proyección cortical • El cerebro: áreas de alta densidad de
donde están almacenadas las secuelas congestión venosa.
relacionadas con traumas físicos o • Los nervios craneales: sus raíces y su
psicológicos. recorrido intracraneal.

Técnicas de viscoelasticidad cerebral Efectos sobre las meninges


Cualquier tensión anormal de la duramadre, la
Estas técnicas consisten en aumentar y dismi­
hoz del cerebro o la tienda del cerebelo puede
nuir la presión intracraneal (PIC) para jugar
tener efectos sobre la PIC y la circulación veno­
con la viscoelasticidad cerebral. Las áreas con
sa cerebral. Los nervios craneales dan la inerva­
menor viscoelasticidad corresponden a zonas
ción sensitiva de estas estructuras.
en disfunción.
Así pues, manipulando el nervio supratro­
Estas son las mismas técnicas que aplica­
clear a nivel supraorbitario podemos ejercer
mos sobre órganos viscerales sólidos.
un efecto sobre las membranas del cráneo.
Enseñando al paciente a autotratarse Efectos sobre las suturas
En casos crónicos, los resultados pueden tardar La manipulación del nervio supraorbitario
mucho en llegar y no son permanentes. Es bue­ tiene efectos sobre la sutura lambdoidea. Esta
na idea enseñar a los pacientes a autotratarse. manipulación duplica sus efectos por su in­
Según emergen en la cara, las fibras de los fluencia sobre el seno frontal. Los efectos de
nervios craneales son muy fáciles de encon­ nuestras manipulaciones no se limitan al área
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trar y tratar. Algunos pacientes, gracias a estos de tratamiento.


puntos, son capaces de disminuir la intensi­
dad de sus migrañas o sus sinusitis. Efectos vasculares
La manipulación de los nervios craneales tiene
8.3.2  Efectos de las manipulaciones un efecto sobre el microsistema arterial intrínse­
de los nervios craneales co (vasa nervorum) y sobre las arteriolas exter­
nas que lo acompañan. Ejercemos una acción
Efectos locales mecánica directa desdoblando y desplegando
las arterias y/o un efecto vasomotor indirecto a
Los efectos sobre el propio nervio son los si­
través del sistema nervioso autónomo.
guientes:
No nos olvidemos de que las venas, además
• Presión intraneural disminuida. de transportar sangre, tienen un papel dinámico
• Respuesta nociceptiva de los nervi y estático de protección de los tejidos vecinos.
nervorum reducida.
• Efectos sobre los pequeños vasos que se
encuentran en el interior de los nervios Efectos centrales
(vasa nervorum). A nivel sensitivo
• Restauración de la fuerza de expansión Es con la vista y con la capacidad de oír
distal. donde los pacientes notan las diferencias 47

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Principios teóricos

más rápidas. A veces notan cambios en tan neales, cuyos filamentos emergentes ocultan
solo una sesión. un 90% inaccesible.
Los órganos sensitivos son interdependien­ Nos encanta este proverbio chino: «el árbol
tes. Cuando, por ejemplo, alguien sufre anos­ que cae hace más ruido que el resto del bosque
mia (falta de olfato), el resto de órganos se creciendo». Es necesario saber cómo escuchar
ven influenciados; a menudo pierde el gusto a la vida y oír al bosque estremecerse.
también.
Algunos experimentos con tomografías 8.3.3  Indicaciones
por emisión de positrones (TEP) sobre ciegos y contraindicaciones
muestran que poco a poco el centro occipital
de la visión se activa a sí mismo para realizar Indicaciones
otras funciones, como el tacto o el olfato (Im­ A menudo, las indicaciones están estrecha­
pact Médécin, 2004). Esto tal vez explique las mente relacionadas con la etiología de las fi­
habilidades manuales de los ciegos y su agu­ jaciones craneales. Lo veremos en detalle al
deza de oído. estudiar nervio por nervio:
A veces oímos a gente con dificultades vi­
• Fijaciones de la duramadre.
suales que dice cosas como «¡alcánzame mis
• Fijaciones suturales y diploicas.
gafas para que te pueda oír mejor!».
• Congestión venosa, característica de
cefaleas en las que la cabeza se siente
A nivel emocional pesada y mejora progresivamente a lo
Los pacientes reaccionan de diferentes mane­ largo del día.
ras. Pueden tener sueños sobre ciertos eventos • Migrañas y dolores de cabeza con un
o simplemente recordarlos. componente vascular del nervio
trigémino.
A nivel propioceptivo • Vértigo e inestabilidad.
• Sinusitis.
Los experimentos que hemos realizado con
• Prótesis dentales y ortodoncia.
tomografía computarizada por emisión de
• Como consecuencia de:
fotón único (SPECT, por sus siglas en inglés)
—— trauma,
muestran que nuestras técnicas activan el ce­
—— cirugía,
rebelo, luego el timo y finalmente varios
—— otitis,
centros del sistema límbico (Amen y cols.,
—— parálisis facial,
2004).
—— hemiplejía.
• Ronquidos.
Efecto reflexógeno • Cuando el sistema sensorial se ha visto
afectado.
Los nervios craneales tienen un efecto innega­
• Cuando el sistema nervioso central se ha
ble sobre el sistema visceral. La influencia
visto afectado.
ocurre a través de sus conexiones con el ner­
vio vago y el sistema nervioso simpático.
Ya hemos dicho que es a través de sus ramas Contraindicaciones
emergentes como obtenemos resultados sobre Igual que las indicaciones, las contraindica­
los nervios craneales. Como sucede con los ciones se estudiarán con más profundidad en
nervios periféricos, a menudo la parte distal de los siguientes capítulos.
los nervios craneales es la más reflexógena. No Siempre ha de recordarse que un dolor atí­
tenemos una explicación fisiológica para este pico, para el que no haya explicación lógica, o
fenómeno, solo los hallazgos clínicos. uno que sea muy intenso deben hacer que
En nuestra profesión sabemos que no es la seamos cautelosos. Lo que sabemos es mi­
parte visible del iceberg la que es más impor­ núsculo en comparación con lo que aún he­
48 tante; lo mismo es cierto para los nervios cra­ mos de aprender. Solo podemos manejar lo

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Evaluación y tratamiento de los nervios craneales 8

que sabemos. Si como terapeuta abriga la me­ • Efectos secundarios de una hemorragia
nor duda, es mejor referir al especialista. intracraneal.
Estas son las grandes contraindicaciones • Diabetes grave.
que hay que memorizar: • Aneurisma intracraneal.
• Hipertensión craneal. Esto no es una lista exhaustiva. Dejamos a
• Hipertensión arterial grave: nuestros lectores que juzguen lo que les pue­
descompensada o maligna. da parecer una contraindicación.
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PARTE dos
APLICACIONES PRÁCTICAS
Manipulación
de los orificios
plurineurales
9
Algunos orificios craneales dan paso a varios 9.2  FISURA ORBITARIA
nervios craneales. Para evitar la repetición de
técnicas comunes para estos nervios, vamos a SUPERIOR
mirar tres áreas altamente estratégicas: 9.2.1  Anatomía
• fisura orbitaria superior, La fisura orbitaria superior se puede describir
• agujero yugular, verdaderamente como una encrucijada de
• agujero occipital. gran importancia. Está contenida entre el bor-
de medial del ala mayor del esfenoides y la
superficie inferior del ala menor. Es más gran-
9.1  PROPÓSITO   de en su parte medial. Da paso a numerosas
DE LAS TÉCNICAS estructuras, que enumeramos aquí de lateral a
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medial:
Si bien ciertamente podríamos influir sobre el
• vena oftálmica superior,
diámetro de un orificio en unos micrones,
• nervio lacrimal,
nuestro objetivo aquí es ejercer una influen-
• nervio frontal,
cia sobre los recubrimientos meníngeos de
• nervio troclear,
los nervios craneales. Gracias a nuestra acción
• nervio abducens,
sobre la membrana que tapiza a estos orifi-
• nervio oculomotor,
cios, influimos en la comunicación entre los
• nervio nasociliar.
sistemas vasculares endocraneal y exocraneal.
El mecanismo respiratorio primario se Debemos apuntar lo siguiente:
siente en estos orificios. Es por ello que las
• El agujero redondo, a través del cual pasa
manipulaciones se realizan durante la fase de
el nervio maxilar, está separado de la
expansión del ritmo craneal.
fisura orbitaria por un espacio de solo
Para trabajar específicamente sobre un ner-
1-3 mm.
vio, uno puede:
• El agujero oval, por el que transita el
• modificar ligeramente la dirección de la nervio mandibular, está a solo 1 cm del
técnica; agujero redondo.
• utilizar el principio de estimulación distal • El agujero espinoso está situado
preliminar. escasamente a 3-4 mm del agujero oval. 51

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Aplicaciones prácticas

Apófisis palatina del maxilar

Conducto auditivo externo

Fig. 9.1  Manipulación de la fisura orbitaria superior.

Los efectos sobre la fisura orbitaria supe-


rior tienen repercusión en estos agujeros.

9.2.2  Técnica
El paciente está en supino, con la cabeza rota-
da al lado contrario a la fisura que queramos
manipular (figs. 9.1 y 9.2).

Paso 1
Sitúe el índice en la boca del paciente, en la
apófisis palatina del maxilar. La posición debe
ser próxima a la sutura palatina. Según la for-
ma del maxilar, a veces es necesario colocar el
dedo un poco más lejos, en la lámina hori-
zontal del palatino.

Paso 2
El pulgar o el índice de la otra mano se colo- Fig. 9.2  Manipulación de la fisura orbitaria
52 can en el conducto auditivo externo, en la superior.

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Manipulación de los orificios plurineurales 9

parte posterior de la lámina timpánica y 9.3.2  Técnica


la parte anterior de la mastoides. El resto de
El paciente está en supino, con la cabeza gira-
dedos se sitúan sobre la parte escamosa del
da ligeramente hacia el agujero yugular que
temporal y en el esfenoides.
vamos a tratar (figs. 9.3 y 9.4).

Paso 3 Paso 1
El dedo intrabucal lleva al maxilar anterior y
Sitúe un dedo en la parte anterior del conduc-
medialmente, mientras que a su vez el dedo
to auditivo externo. Por ejemplo, para el agu-
del conducto auditivo externo lleva al cráneo
jero yugular derecho deslice la mano izquier-
a una posición posteromedial.
da bajo el cráneo, situando el dedo índice
izquierdo en el conducto auditivo externo lle-
Detalle vándolo anterior y medialmente.
Para los nervios situados lateralmente en la
fisura, intente crear una convexidad del crá- Paso 2
neo. Para afectar a estructuras situadas me-
Posicione el índice y el dedo medio de la
dialmente, cree una concavidad. Lo mejor es
mano derecha en el tubérculo yugular del oc-
estirar el cráneo en las dos direcciones.
cipital y llévelo a posterior y medial. Final-
Nota: es posible aumentar la tensión me-
mente, sitúe el lado del cráneo que está tra-
cánica ejercida sobre la fisura orbitaria supe-
tando en la convexidad. Para aumentar el
rior aumentando ligeramente la rotación de
estiramiento, la cabeza del paciente se puede
la cabeza en la parte final de la maniobra al
girar en la misma dirección.
término de la fase de expansión del ritmo
craneal.
9.4  AGUJERO OCCIPITAL
9.3  AGUJERO YUGULAR 9.4.1  Anatomía
El agujero occipital tiene forma ovalada, con
9.3.1  Anatomía un diámetro anteroposterior grande de alre-
El agujero yugular es una gran abertura en- dedor de 3,5 cm y una anchura de 3 cm. Pro-
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tre el tubérculo yugular del occipital y la porciona una amplia comunicación entre la
porción petrosa del hueso temporal; está si- cavidad craneal y el canal vertebral.
tuado en el término posterior de la sutura Contiene:
petrooccipital. En él se juntan los senos sig-
• El extremo inferior del bulbo raquídeo.
moide y petroso inferior. Se llama «agujero
• Dos nervios accesorios (ramas espinales).
rasgado posterior» por su contorno muy
• Dos nervios hipoglosos.
irregular.
• Dos arterias y venas vertebrales.
El agujero yugular se divide en dos partes:
• La arteria anterior espinal.
• Una parte anterior, para el nervio • Dos arterias espinales posteriores.
glosofaríngeo. • La vena espinal.
• Una parte posterior, para los nervios vago
Observe que, para adaptarse a la posición
y accesorio, así como para la vena
erecta de los humanos, el agujero occipital se
yugular, que es la continuación del seno
adelantó. Este proceso de la evolución ocurrió
sigmoide.
a lo largo de millones de años.
Normalmente, el agujero yugular derecho La técnica para el agujero occipital tiene
es un poco más grande que el izquierdo. ¿Será más efectos sobre los contenidos vasculares
a causa de esto que la mayoría de problemas que sobre los nerviosos. Esta maniobra está
se dan en el nervio vago izquierdo? indicada para todas las insuficiencias verte- 53

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Aplicaciones prácticas

Seno petroso inferior

Arteria meníngea

Vena yugular

Nervio glosofaríngeo (IX)

Nervio vago (X)

Nervio accesorio (XI)

Fig. 9.3  Manipulación del agujero yugular.

54 Fig. 9.4  Manipulación del agujero yugular.

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Manipulación de los orificios plurineurales 9

Nervio facial
Bulbo raquídeo
Nervio vestibulococlear
Cuarto ventrículo

Arteria cerebelosa
posteroinferior

Nervio glosofaríngeo

Nervio accesorio

Primer nervio cervical

Arteria vertebral

Segundo nervio cervical

Tercer nervio cervical

Fig. 9.5  Manipulación del agujero occipital.

brobasilares. También la utilizamos para los


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problemas circulatorios del oído interno.

9.4.2  Técnica
El paciente está sentado delante suyo miran-
do al frente (figs. 9.5 y 9.6). Sitúe sus dos ma-
nos a los lados del cráneo de manera que po-
sicione sus eminencias tenares bajo las
apófisis mastoides y los tubérculos yugulares
del occipital. Para evitar cualquier presión in-
cómoda, asegure que todo el peso del cráneo
descanse con seguridad en sus palmas.
Sus codos se apoyan sobre la cara anterior
de los hombros del paciente. Durante la fase de
expansión presione cefálicamente con las dos
manos el cráneo; repita esto durante unas
diez veces. Para incrementar la presión sin
usar más fuerza, pídale al paciente que se deje
caer sobre usted. Fig. 9.6  Manipulación del agujero occipital. 55

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Aplicaciones prácticas

Arteria vertebral
Arteria carótida común

Arteria subclavia

Aorta

Fig. 9.7  Trayectoria de las arterias vertebrales.

Los efectos de esta técnica no se limitan al


agujero occipital. Sitúan a las dos arterias ver-
tebrales bajo tensión, a lo largo de su trayec-
toria vertebral, y hacen lo mismo con la dura-
madre espinal.

Técnica de la arteria vertebral


Esta técnica sigue a la anteriormente descrita,
pero es más específica para las curvas de la
arteria vertebral (figs. 9.7 y 9.8). También tie-
ne efectos sobre todos los contenidos del
compartimiento craneal posterior, en especial
sobre los nervios VII-XII.
Use el mismo acercamiento que para el
agujero occipital, variando las inclinaciones
laterales y las rotaciones de la columna cervi-
cal. Al final de la tracción axial incline la co-
lumna contralateralmente y llévela a rotación
homolateral.
Esta técnica es más efectiva cuando se reali-
56 Fig. 9.8  Manipulación de la arteria vertebral. za durante la fase de expansión craneal.

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Manipulación de los orificios plurineurales 9

Recuerde siempre que hay una relación pri- El objetivo de esta técnica es permitir a la
vilegiada entre la duramadre y la arteria verte- arteria tener juego en su recorrido intratrans-
bral. Debemos también recordar al plexo sim- verso y mientras se curva buscando un cami-
pático periarterial, ya que acompaña a la no entre las dos primeras cervicales y el occi-
arteria vertebral desde el ganglio estrellado pital. Como norma, esta técnica la realizamos
hasta donde finalizan sus ramas terminales. 4-5 veces.
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Nervio olfatorio
10
El nervio olfatorio (I) es un nervio sensitivo La razón más habitual de daño de los ner-
que conduce los impulsos olfativos, lo que vios a este nivel es una fractura de la fosa cra-
configura el sentido del olfato. neal anterior o el desarrollo de un meningio-
Comprende cuatro partes: ma olfatorio.
• raíces olfatorias o estrías olfatorias,
• tracto olfatorio, Ramas terminales
• bulbo olfatorio, Los nervios olfatorios terminan en la mucosa
• nervio olfatorio propio. nasal, que ocupa una superficie pequeña en el
techo de la cavidad nasal.
Las primeras tres partes son las formacio-
nes centrales olfatorias por fuera del cerebro. • Los nervios olfatorios laterales (12-20)
Se unen a la base del prosencéfalo. Los ner- se encuentran en el cornete nasal
vios olfatorios propios corren del bulbo olfa- superior.
torio hacia la mucosa de las fosas nasales su- • Los nervios olfatorios mediales (12-16)
periores. descienden a lo largo del nasal.
Uno de los nervios mediales, el nervio ter-
10.1  ANATOMÍA minal (vomeronasal), desciende oblicua-
mente por delante del canal incisivo hacia el
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10.1.1  Nervio olfatorio órgano vomeronasal, una estructura peque-


El nervio olfatorio se muestra en la figura 10.1. ña y desconocida a la que regresaremos más
tarde.
Origen Nota: los nervios olfatorios son amielíni-
cos y consisten en haces de delgadas fibras
El nervio olfatorio se origina en la superficie sujetas por pequeñas cuerdas de tejido con-
caudal del bulbo olfatorio y cruza la lámina juntivo.
cribosa del etmoides desde un lado de la apó-
fisis crista galli hasta el otro, para alcanzar la
región olfatoria de la cavidad nasal.
10.1.2  Epitelio olfatorio
Caudalmente, las raíces del nervio olfatorio El epitelio olfatorio se localiza en la parte alta
se localizan en sentido superior al origen del de la cavidad nasal (fig. 10.2). Tiene una colo-
nervio óptico y la arteria cerebral anterior. ración amarillenta por la presencia de pig-
mento.
Recorrido El epitelio contiene tres tipos de células:
Los axones se agrupan en pequeños haces que • Células receptoras olfatorias, neuronas
recorren el espacio subaracnoideo. Recubier- bipolares con una única fina dendrita que
tos de piamadre, cruzan los agujeros de la lá- termina en una protuberancia en la
mina cribosa. superficie del epitelio, y un axón pequeño 59

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Aplicaciones prácticas

Bulbo olfatorio

Ramas externas
del nervio olfatorio

Fig. 10.1  Nervio olfatorio.

amielínico, que corre con los otros axones nas del sistema olfatorio. En 3 meses, las células
del nervio olfatorio. del epitelio olfatorio se renuevan totalmente.
• Células de sujeción o soporte, Las células gliales rodean los axones de los
comparables a las células gliales. nervios olfatorios. Los proveen de elementos
• Células basales, que contribuyen al origen nutritivos y antiadherentes que permiten el
de nuevas células receptoras. crecimiento de los axones. Este crecimiento
tiene lugar de un modo preciso y ordenado
Las células olfatorias receptoras, como los
para restaurar la función olfatoria.
receptores del gusto, tienen un continuo re-
Un grupo de investigación español docu-
cambio, muriéndose y regenerándose en ci-
mentó en la revista Neuron que eran capaces
clos de 4-8 semanas. De hecho, ¡las células
de restaurar las funciones motoras y sensitivas
olfatorias receptoras son las únicas neuronas
en ratas cuya médula había sido cortada. El
del sistema nervioso que se reemplazan regu-
protocolo consiste en trasplantar células glia-
larmente durante toda la vida!
les olfatorias a nivel de la lesión medular. In-
vestigadores del University College de Lon-
Características de las células olfatorias dres están intentando este tipo de injertos de
Las células nerviosas del sistema olfatorio se re- trasplante en humanos (Li y cols., 2004).
generan continuamente, ya sea a nivel del epite- La superficie del epitelio olfatorio es un in-
lio olfatorio o de los dos bulbos olfatorios. dicador de la agudeza olfatoria de las espe-
En los ratones se producen 80.000 de estas cies. Su superficie en los humanos es de unos
60 neuronas cada día: esto es el 1% de las neuro- 10 cm2. Por comparar, en perros es de 170 cm2,

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Nervio olfatorio 10

Axón de célula mitral

Glándula nasal olfatoria

Célula basal

Célula receptora

Célula de soporte

Cilio olfatorio

Fig. 10.2  Epitelio olfatorio.

con unas 100 veces más receptores por centí- olfatorio en la superficie caudal del lóbulo
metro cuadrado que en los humanos. frontal. Se compone de un axón neuroglial
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rodeado por las neurofibras de las células mi-


trales.
10.1.3  Formaciones olfatorias Su sección posterior se ensancha y aplana,
centrales formando el trígono olfatorio, que se divide en
estría olfatoria medial, lateral e intermedia.
Bulbo olfatorio
El bulbo olfatorio es un abombamiento de Rinencéfalo
forma ovalada de 8 mm de largo por 4 mm
de  anchura. Contiene los cuerpos celulares El centro encefálico corresponde a la parte ol-
mitrales con los que hacen sinapsis las neuro- fatoria del cerebro o rinencéfalo (fig. 10.3).
fibras en el tracto olfatorio y cuyos axones Las llamadas fibras hipocampales se unen
transcurren por su interior. Los dos bulbos ol- al área olfatoria lateral localizada en el extre-
fatorios casi se tocan entre sí. mo anterior de la circunvolución del hipo-
campo (5.ª circunvolución temporal).
Tracto olfatorio El rinencéfalo forma parte del cerebro ar-
caico que ha transmitido la intuición y el
El tracto olfatorio es una banda delgada que comportamiento emocional, así como el sen-
mide 35 mm de largo en el plano transversal, tido del olfato. En los humanos el rinencéfalo
tiene forma triangular y se sitúa en el surco no está muy desarrollado, al contrario que en 61

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Aplicaciones prácticas

Rinencéfalo

Septum pellucidum Fórnix

Cuerpo calloso

Rodilla del
cuerpo calloso

Bulbo olfatorio Tálamo

Cuerpo mamilar
Uncus

Fig. 10.3  Rinencéfalo.

otros animales cuyo sentido del olfato es co- humanos, las aferencias olfatorias, sin embargo,
nocido. Por ejemplo, un oso polar puede lo- influencian el comportamiento alrededor de la
calizar un olor situado a 6 km. Un perro re- sexualidad y la comida. Estas aferencias senso-
triever reconoce olores tras varios días de la riales descansan en el origen de la mecánica que
desaparición de su estimulante. La mariposa regula el hambre y determina la saciedad.
macho recoge la esencia del olor de la mari-
posa hembra a más de 10 km. Conexiones cerebrales
En el reino animal, el sentido del olfato
tiene muchas funciones. Distintos olores –co- Desde al área olfatoria, las fibras se dirigen
mida, compañeros, enemigos– producen hacia los centros viscerales como el núcleo
comportamientos distintos. Por ejemplo, la salivar, el núcleo dorsal del vago, el hipotála-
presencia de enemigos o depredadores licita mo y el epitálamo.
una respuesta de lucha o de huida. El sentido La estimulación olfatoria genera respuestas
del olfato esta implícito en la materia de la viscerales como la salivación frente a olores
vida o la muerte del individuo o sus especies. placenteros, náuseas en respuesta a olores des-
Los animales se sujetan bastante al sentido agradables, o incluso la aceleración de la peris-
62 del olfato. Aunque esto es menos cierto para los talsis o el aumento de las secreciones gástricas.

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Nervio olfatorio 10

10.2  FISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA Disosmias


La anosmia es la pérdida o deterioro del senti-
10.2.1  Funciones olfatorias do del olfato. Esta disfunción a veces es dis-
Sentido del olfato creta y temporal, y raramente recurre.
Las dos fosas nasales deben ser evaluadas
El sentido del olfato es el resultado de la estimu- individualmente, tapando una cada vez. Utili-
lación fisicoquímica de las células olfatorias. ce sustancias no irritantes y familiares como
Poco a poco hemos perdido gran parte de aceite de clavo, trementina, vainilla, café o
nuestra agudeza olfatoria. La vida moderna, éter. Evite usar sustancias irritantes (para el
la polución y el entorno de las ciudades pare- nervio trigémino) como amoníaco o vinagre,
cen ser las causas. ya que pueden ser detectadas incluso cuando
Hay algunos animales que tienen un senti- hay pérdida del olfato.
do del olfato casi fuera de lo creíble; las an- La parosmia es una percepción olfatoria que
guilas y los tiburones viajan cientos de kiló- no se corresponde con el estímulo. Esta situa-
metros siguiendo su sentido del olfato. Se ción se da sobre todo en la secreción nasal o
dice que es más la nariz que las papilas gusta- sinusal crónicas.
tivas lo que permite al gastrónomo apreciar Las alucinaciones olfatorias o fantosmia son
las buenas cosas de la vida. El sentido del ol- percepciones de olores sin objeto de proce-
fato es más sutil que el del gusto. dencia. Casi siempre consisten en olores des-
Los nervios y las vías olfatorias transmiten agradables, como pescado o huevos podridos,
el mensaje olfatorio llevado por el sentido del gasolina, excrementos y demás. Su origen es
olfato. El comportamiento y las reacciones normalmente central. Se encuentran en:
emocionales asociadas originariamente con
• Algunas enfermedades mentales:
el rinencéfalo son transmitidos por el sistema
esquizofrenia paranoide, psicosis
límbico.
alcohólica crónica.
• Lesiones irritativas del centro cortical
Comportamientos olfatorio en la punta de la 5.ª
Las neuronas olfatorias secundarias viajan di- circunvolución temporal (uncus del
rectamente desde el bulbo olfatorio al córtex hipocampo). La epilepsia uncinada es una
olfatorio sin relevos. Los impulsos olfatorios crisis epiléptica que empieza con un aura
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tienen, pues, una conexión directa con el sis- olfatoria.


tema límbico.
De acuerdo con estas uniones cercanas, el
tracto olfatorio tiene una gran representa- Etiología
ción en el sistema nervioso autónomo, la Estas alteraciones subyacen a diversas enfer-
emoción y el comportamiento y sus implica- medades:
ciones motoras.
• lesiones loco-regionales:
El sistema límbico desempeña un papel
—— pólipos nasales,
importante en la formación y anclaje de los
—— rinitis, coriza,
recuerdos. Es esta íntima relación con el siste-
—— malformaciones congénitas,
ma límbico por lo que ciertos olores evocan
—— sinusitis,
tan claramente recuerdos y emociones.
—— alergias,
—— tumores,
Trastornos olfatorios —— ataques virales;
El nervio olfatorio raramente es asiento de • intoxicantes:
procesos patológicos, pero está implicado fre- —— tabaco,
cuentemente en patologías y traumas de las —— cocaína,
estructuras adyacentes. Los trastornos olfato- —— medicación neurotóxica,
rios toman diversas formas. —— alcohol; 63

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Aplicaciones prácticas

• traumatismos: • malformaciones congénitas:


—— fracturas anteriores del cráneo, —— agenesia de los nervios olfatorios,
—— trauma sagital sobre el cráneo donde el —— albinismo;
movimiento anteroposterior del • lesiones del sistema nervioso central:
cerebro rompe los nervios olfatorios en —— grandes síndromes neurológicos,
la lámina cribosa, —— esclerosis múltiple (antes de los 40 años),
—— choques posteriores (lesiones de —— enfermedad de Parkinson,
contragolpe), —— enfermedad de Alzheimer (después de
—— caídas de coxis, los 40 años),
—— latigazo cervical; —— epilepsia.
• tumores:
—— aquellos que afectan al cerebro anterior:
los tumores de la fosa anterior (menin- 10.3  MANIPULACIÓN
giomas) manifiestan a menudo anosmia
unilateral o bilateral asociada a distur- 10.3.1  Técnicas
bios visuales y del comportamiento; los Las técnicas para manipular el nervio olfato-
tumores de la hipófisis no afectan a los rio se realizan a través de la vía endonasal uti-
recorridos olfatorios excepto si se lizando un hisopo de 10-15 cm de longitud
expanden más allá de la silla turca; (fig. 10.4). La torunda de algodón debería ser
• infecciones: lo más delgada posible y se puede humedecer
—— meningitis, en suero o aceite de almendras para facilitar
—— abscesos del lóbulo frontal; la anosmia su paso por los orificios nasales. Si bien esta
debería verse sistemáticamente en los técnica es a veces desagradable, nunca debe
sujetos que presentan cambios de ser dolorosa.
comportamiento progresivos; Aunque algunos doctores emplearon, so-
• patología endocrinológica: bre todo a principios del siglo xx, técnicas de
—— diabetes, nasosimpaticoterapia, nuestra práctica no se
—— hipotiroidismo, basa en su trabajo y evidencia, sino en nuestra
—— síndrome de Cushing, propia experiencia. Lo mismo sucede con
—— insuficiencia renal; nuestro trabajo con los nervios periféricos.

64 Fig. 10.4  Materiales para la manipulación endonasal.

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Nervio olfatorio 10

Normalmente usamos dos lugares de ma- El órgano vomeronasal es un divertículo


nipulación: del nervio olfatorio. Es una parte aislada del
epitelio sensorial compuesta de células olfa-
• el órgano vomeronasal y el nervio
torias típicas.
terminal;
Hablando someramente, el órgano vome-
• el epitelio olfatorio y los nervios
ronasal es una pequeña depresión circular u
olfatorios.
oval de la parte anterior del cartílago nasal
(fig. 10.6). Puede ser unilateral o bilateral. Un
El órgano vomeronasal estudio reciente sugiere que en el hombre es
Presentación más a menudo bilateral que en la mujer (Bes-
li y cols., 2004). Varía en tamaño desde 0,2 a
El nervio terminal es un haz especializado de
2 mm.
nervios dentro del tracto olfatorio. Surge de
Desempeña un papel vasomotor y vaso-
un abombamiento en el bulbo olfatorio lla-
sensitivo y participa en el sentido del olfato.
mado bulbo olfatorio accesorio, pasa a través
Es también un vestigio de nuestra vida animal
de la lámina cribosa y desciende oblicua-
cuando el sentido del olfato era esencial en la
mente en una dirección anterior y caudal.
detección tanto de los enemigos como de
Termina en el órgano vomeronasal (órgano
la pareja sexual.
de Jacobson1), un conducto de 2-7 mm si-
El órgano vomeronasal está presente en el
tuado a corta distancia de la apertura de las
embrión. Por mucho tiempo se pensó que era
fosas nasales, en la parte anterior y caudal
un órgano ausente o vestigio y que no se usaba
del septo (fig. 10.5).
en los humanos. Sin embargo, estudios recien-
tes indican que sí existe en los adultos. En
1. Ludwig Levin Jacobson (1783-1843): anatomista y 1998, Gaafar y cols. examinaron el nasal de
médico danés (Copenhague). 200 adultos. El caso del órgano vomeronasal

Bulbo olfatorio
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Órgano vomeronasal

Nervio nasopalatino

Fig. 10.5  Órgano vomeronasal y nervio terminal. 65

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Aplicaciones prácticas

Órgano vomeronasal

Fig. 10.6  Órgano vomeronasal.

varió según la técnica de examen. Cuando se Las estructuras de protección mecánica son
utilizó un rinoscopio anterior el órgano vome- muy frágiles. Continuamente debemos estar
ronasal era perfectamente visible en 32 sujetos controlando nuestros movimientos.
(16%), mientras que con endoscopia nasal el Para alcanzar el órgano vomeronasal, el eje
órgano se encontró en 152 sujetos (76%). de penetración debe ser paralelo al suelo de la
La función exacta del órgano vomeronasal cavidad nasal según avanzamos el hisopo por la
no está clara, pero tiene receptores de feromo- fosa. El terapeuta debe apuntar horizontalmen-
nas. Las feromonas son secreciones olorosas te a nivel del meato auditivo externo (fig. 10.7).
que desempeñan un papel esencial en la El objetivo se encuentra contra el nasal, en
atracción sexual y son importantes para los la parte anterior del vómer, donde el hueso en-
animales en el reconocimiento del territorio. cuentra al cartílago. Se sitúa en el tercio ante-
Los trabajos de McClintock (1971) han mos- rior del tabique nasal a una distancia de
trado que las feromonas desempeñan un pa- 1,5-2 cm por detrás del margen posterior de la
pel en la sincronización del ciclo menstrual fosa y alrededor de 0,5-1 cm por encima del
en las mujeres cohabitantes (conventos, inter- suelo de la cavidad nasal.
nados, prisiones, etc.). Los dedos controlan delicadamente los te-
jidos endonasales a través del hisopo de al­
Técnica del hisopo de algodón godón.
Precaución. Como con todas las técnicas in- Busque un área de densidad aumentada; a
66 ternas, hemos de tener un cuidado extremo. menudo es una zona deprimida, pero a veces

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Nervio olfatorio 10

Fig. 10.7  Técnica para manipular el órgano vomeronasal.

está levemente abultada y es generalmente


sensible para el paciente. Al comienzo utilice
esta sensibilidad para localizar el área de ma-
nipulación (fig. 10.8).
Cuando el orificio nasal está lo suficiente-
mente abierto, es posible observar el órgano
vomeronasal con la luz de un otoscopio o has-
ta con una sencilla linterna. Visualmente, en el
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rinoscopio el órgano vomeronasal parece una


úlcera pequeña y bien delineada, y no se pue-
de confundir con una úlcera del tabique, cu-
yos bordes serían irregulares.
Aplique el lado del hisopo con el algodón
humedecido contra la pequeña induración que
ha localizado y presione ligeramente contra el
tabique nasal. Disminuya la presión levemente
y siga la escucha de los tejidos realizando pe-
queñas rotaciones axiales. Siga la atracción del
tejido realizando una inducción.
Cuando la escucha se detiene, la técnica
está finalizada. Repita la misma técnica en el
otro orificio nasal.

Manipulación del epitelio


y de los nervios olfatorios
Cuando el terapeuta entra en la fosa para al-
canzar el epitelio olfatorio, el eje del hisopo Fig. 10.8  Manipulación del órgano vomeronasal. 67

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Aplicaciones prácticas

de algodón es paralelo al tabique de la nariz.


Apunta al ángulo interno del ojo (figs. 10.9 y
10.10).
El hisopo de algodón se mueve suavemen-
te en dirección craneal hacia la región frente a
los cornetes mientras se mantiene muy próxi-
mo al tabique.
Con el pulgar y el índice de su mano libre,
ejerza una tracción anterior en el cartílago de
la nariz. Esto facilita la orientación de la pe-
netración del hisopo y supone una distrac-
ción sensitiva. Pida al paciente que no mueva
la nariz ni retire la mano bruscamente en un
gesto de protección.
Cuando esté aprendiendo esta técnica por
primera vez, avance lenta y cuidadosamente
con el hisopo para memorizar el recorrido. El
área olfatoria está situada al menos a 5 o 6 cm
de la apertura de los orificios nasales. Fig. 10.9  Eje de penetración nasal.

Re
g
a lo ión an
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68 Fig. 10.10  Vía endonasal.

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Nervio olfatorio 10

Para reducir el reflejo del estornudo advier- en áreas distintas, acercándose a la parte estre-
ta al paciente: cha del pasaje.
Esta es un área sensitiva delicada que debe
• que deslice con fuerza la lengua sobre el
manipularse sin sobrecomprimir. Sea siempre
paladar;
muy cuidadoso y mantenga en la mente que
• que respire lentamente a través de la nariz.
esta es un área anatómica altamente reactiva.
Los tejidos olfatorios y la mucosa de las mem-
Con experiencia será capaz de acelerar la branas respiratorias reaccionan de manera muy
técnica del hisopo, y entonces la rapidez de parecida a como lo hacen el ojo y el párpado
la maniobra junto a la recomendación al pa- cuando un insecto se posa sobre ellos. Cuando
ciente asegurará que los estornudos sucedan sea posible, manipule ambos lados (fig. 10.11).
raras veces. Algunos pacientes notarán que se
les humedecen los ojos, pero esto solo debe Manipulación neuroencefálica
ser una ligera molestia. Tenga al alcance pa-
El hisopo de algodón está posicionado en la
ñuelos para ellos.
nariz, creando una tensión mecánica sobre
Precaución. Si encuentra un obstáculo al
los nervios olfatorios y, por tanto, afectando
realizar la técnica, es una contraindicación.
al encéfalo y a los centros límbicos.
Podría ser un pólipo, pero es más fácil que sea
La escucha craneal le permite sentir estas
una desviación del tabique que reduce el paso
áreas. Usando la inducción, focalícese en el
entre el cornete y el mismo. Si es por causa de
mecanismo respiratorio primario en estas lo-
un tabique desviado, normalmente es posible
calizaciones, haciéndose más y más preciso
realizar la técnica desde el otro lado, y enton-
en cada fase.
ces tendremos que estar satisfechos con nues-
Finalice con la técnica viscoelástica en la
tro acercamiento unilateral.
localización del cerebro hacia donde la escu-
Introduzca el hisopo bien alto en el orifi-
cha de su mano se ha visto atraída.
cio nasal, incline la punta ligeramente hacia
atrás y luego cuidadosamente traiga el hisopo
hacia usted. Una vez que está en su sitio, pro- Descarga emocional
ceda con pequeños movimientos sobre el epi- Quienes practican la técnica llamada «descar-
telio y los nervios. Haga esto dos o tres veces ga emocional» deben tratar de ejecutarla
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Fig. 10.11  Manipulación de las terminaciones del nervio olfatorio. 69

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Aplicaciones prácticas

cuando estén los dos hisopos colocados en 10.3.3  Cuestiones clave


los orificios (fig. 10.12). para el mecanismo craneosacral
Para concentrarse más en el aspecto emo-
Para hacer que su tratamiento tenga efectos más
cional que en el físico, sitúe su mano domi-
globales, evalúe siempre el mecanismo craneo-
nante como para una escucha craneal, con un
sacral y los elementos del mecanismo respirato-
apoyo muy ligero justo en el límite del con-
rio primario, especialmente en estas áreas:
tacto con el cráneo. Colocada muy suavemen-
te, su mano encontrará el lugar donde el cere- • Duramadre craneal: hoz del cerebro y
bro haya almacenado las mayores tensiones duramadre sacrococcígea.
psicoemocionales, en especial las relaciona- • Sutura frontoetmoidal.
das con el sistema olfatorio. • Vómer.
Con el mismo contacto muy ligero, realice • Sincondrosis esfenobasilar.
la inducción hasta que la escucha alcance un • Sincondrosis entre pre y postesfenoides.
final. El objetivo es descargar un exceso de
tensión, que a menudo tiene su origen en una
hiperreactividad emocional con riesgo de des-
10.3.4  Indicaciones
compensación del paciente. Esta técnica per- Hay una amplia gama de aplicaciones para la
mite disminuir la hiperreactividad y a la vez técnica del nervio olfatorio. Es difícil hacer un
respeta las barreras protectoras del paciente. listado exhaustivo, pero aquí están las indica-
ciones principales.
10.3.2  Precauciones
y contraindicaciones Efecto sobre las membranas mucosas
Las precauciones y contraindicaciones son las y la presión de los senos
siguientes:
No es directamente a través del nervio olfato-
• Fragilidad de las membranas mucosas o rio, sino más bien a través del nervio maxilar,
de los vasos de la nariz. como se produce un efecto sobre la membra-
• Hemorragias locales. na de la mucosa. Esta técnica tiene un efecto
• Hallazgo de un obstáculo durante la positivo en las presiones de los senos frontal,
penetración. maxilar y esfenoidal.

70 Fig. 10.12  Descarga emocional.

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Nervio olfatorio 10

Anosmia postraumática mo, que controla sobre todo el tono del siste-
ma nervioso autónomo.
Precaución. Esto no es anosmia del desarro- La manipulación de los nervios olfatorios
llo. La anosmia repentina es generalmente un sirve para mejorar una gran cantidad de des-
signo de la rotura de las fibras nerviosas en la equilibrios autonómicos. Algunas situaciones
lámina cribosa del etmoides. Sin embargo, de larga duración conectadas con las causas de
hay veces que la agudeza olfatoria declina conflictos emocionales o como resultado
progresivamente tras un trauma. Clásicamen- de traumas han mejorado con esta técnica.
te se trata de una fibrosis meníngea avanzada La sudoración intensa patológica tiene un
que constriñe al nervio olfatorio y disminuye importante componente emocional. También
su conducción. Este fenómeno se puede ob- responde bien a este tipo de manipulación.
servar también tras neurocirugía. La manipu-
lación del nervio olfatorio, junto con mani- Algunas formas de ansiedad
pulaciones craneosacrales, es muy efectiva
Ansiedad, hipersensibilidad al estrés psicoló-
para este tipo de problemas.
gico y estrés postraumático son formas de ex-
presión del miedo psicológico. Una gran can-
Problemas psicoemocionales tidad de estímulos pueden disparar la
Numerosas disfunciones psicoemocionales ansiedad. El sistema olfatorio está ciertamen-
parecen responder muy bien a este tipo de te implicado en el almacenamiento de olores
manipulación. Algunos problemas emocio- presentes durante accidentes.
nales, como la depresión, tienen sus raíces en Los ataques de pánico, especialmente la
viejos conflictos emocionales. Parece que a agorafobia, responden bien a la manipula-
través de la manipulación del nervio olfatorio ción del órgano vomeronasal y al tratamiento
podemos ayudar al paciente a «descargar» del epitelio olfatorio. Hemos ayudado a pa-
cierta cantidad de emoción almacenada. cientes que sufren de ataques de pánico, ten-
sión en el pecho, miedo a la muerte, pérdida
Trastornos alimentarios o miedo a la pérdida del autocontrol o pérdi-
da del sentimiento de identidad.
La anorexia y la bulimia son los dos extremos La conexión con el mundo exterior a través
de los trastornos de comportamiento alimen- de los olores y los mensajes relacionados con
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tario. El rinencéfalo está fuertemente implica- las feromonas es de gran importancia en el


do en la actividad neurobiológica del comer y fenómeno de la ansiedad.
de la saciedad.
Los trastornos alimentarios son difíciles de Disfunciones viscerales
corregir y se necesita a menudo psicoterapia.
Algunos ataques esofágicos y gástricos, espe-
Pueden tener un fundamento neurológico a
cialmente tras estrés, shock o conflictos emo-
través del papel del rinencéfalo. Incluso años
cionales, o tras dejar de fumar, están frecuen-
después de la desaparición de los síntomas, la
temente acompañados por rinitis.
comida y su consumo pueden aún ser un pro-
Normalmente, los pacientes refieren episo-
blema recurrente. La manipulación de los
dios alternativos de dolor de estómago y rini-
nervios olfatorios es un complemento muy
tis. Cuando el dolor de estómago mejora, re-
bueno al tratamiento con psicoterapia.
aparece la rinitis y viceversa. Es precisamente
en estos casos cuando la manipulación del
Distonía simpática nervio olfatorio es beneficiosa. La acción lo-
La amígdala y el hipocampo desempeñan un cal en la mucosa nasal y en las ramas termina-
papel esencial en la regulación del eje hipotá- les de los nervios olfatorios duplica la retroa-
lamo-hipofisario. El rinencéfalo y el sistema limentación del sistema límbico, llevando a
límbico son, pues, un puerto de entrada muy obtener a menudo mejoras espectaculares de
interesante a través del cual alcanzar el tála- esta alternancia de síntomas. 71

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Aplicaciones prácticas

Libido baja ovárico produce excelentes efectos en relación


a las patologías menstruales (reglas irregula-
Hemos realizado esta manipulación en casos
res, amenorrea, dismenorrea y otras).
de pacientes con baja libido, normalmente de
Cuando los resultados son incompletos y
45 a 60 años y sin problemas médicos detec-
difíciles de mantener, la manipulación del ór-
tables. Si bien no son impotentes, tienen una
gano vomeronasal permite al sistema hormo-
baja apetencia sexual.
nal alcanzar un equilibrio nuevo y de mayor
Parece que la manipulación del órgano vo-
duración.
meronasal puede producir impactantes efec-
El ciclo menstrual irregular es un fenóme-
tos en esta cuestión. ¿Se alcanzará a través del
no complejo con numerosas causas. En me-
aumento de la percepción feromónica?
dicina hay un síndrome conocido como el
Intentos de estimular el órgano vomerona-
síndrome olfatorio-genital de Morsier-Kallman,
sal con esteroides causaron elevados niveles
en el cual se asocia amenorrea y anosmia.
de testosterona (Monti-Bloch y cols., 1998).
Esta entidad patológica es una buena ilustra-
¿Podría este ser el mismo mecanismo que hay
ción de las conexiones que existen entre el
detrás de nuestras manipulaciones?
sistema olfatorio y el eje hipotálamo-hipofi-
sario.
Problemas menstruales Los trabajos de Stern y McClintock (1998)
también demuestran el papel que la sensibili-
En numerosos casos, la manipulación uroge- dad individual, especialmente a las feromo-
nital combinada con manipulaciones cranea- nas, puede desempeñar en la regulación de la
les dirigidas al eje hipotálamo-hipofisario- ovulación.

72

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Nervio óptico
11
El nervio óptico (II) es el nervio sensorial de Sección intracanal
la vista. Está formado por axones de las célu- Aquí el nervio está localizado en el canal
las ganglionares de la retina. Con un diáme- óptico, entre las cavidades craneal y orbita-
tro de 44 mm, el nervio óptico se compone de ria. Su forma aplanada se redondea; su an-
alrededor de un millón de axones de alta mie- cho es de unos 3 mm. El nervio óptico está
linización. Para entender las funciones del sujeto a la pared del canal óptico por la du-
nervio óptico apropiadamente, vamos a mirar ramadre. Va acompañado por la arteria of-
con brevedad la anatomía del ojo. tálmica.

Sección intraorbitaria
11.1  ANATOMÍA A la salida del canal óptico, el nervio craneal
11.1.1  El nervio óptico cruza el anillo tendinoso común (anillo de
Zinn), al cual se insertan los cuatro músculos
El nervio óptico se muestra en la figura 11.1.
rectos del ojo. El nervio ocupa el eje central
del cono musculofascial del bulbo, en medio
Origen de la grasa orbitaria. Está rodeado por tres ho-
jas, que son extensiones de las meninges cra-
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El nervio óptico empieza en el ángulo antero-


neales.
lateral del quiasma óptico.
Curvas del nervio óptico
Recorrido y relaciones Es importante conocer las curvas, porque per-
miten al nervio óptico adaptarse a los movi-
El nervio óptico, de alrededor de 5 cm, se di-
mientos del globo ocular. También nosotros
rige anterior y lateralmente a través del canal
creemos que el estrechamiento que sufre el
óptico para alcanzar la órbita. Se puede decir
nervio al contactar con el globo (de unos
que consta de cuatro secciones: intracraneal,
5 mm a 1,5 mm) es otro factor que ayuda a la
intracanal, intraorbitaria e intrabulbar.
movilidad del globo ocular.

Sección intracraneal • La primera curva es posterior, con una


concavidad medial y caudal.
Localizado en la fosa craneal media, el nervio
• La segunda curva es anterior, con una
viaja a lo largo de la cisterna quiasmática. En
concavidad lateral.
el cuerpo del esfenoides, el quiasma óptico
descansa en el diafragma de la silla (tienda de Estos dos contornos permiten al nervio óp-
la hipófisis) y en la parte lateral del surco del tico ser mucho mas largo de lo que lo sería de
hueso esfenoides. Algo aplanado, mide 5 mm ser recto. Esta holgura permite que el globo
de ancho y 3 mm de alto. ocular tenga aún una mayor movilidad. 73

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Aplicaciones prácticas

Quiasma óptico
Nervio óptico

Arteria oftálmica

Hueso cigomático Nervio nasociliar

Fig. 11.1  Nervio óptico.

plica al nervio en casos de fracturas craneales


Nota para terapeutas manuales
e infecciones de los senos.
Mecánicamente, las curvas del nervio óptico son
importantes para facilitar el movimiento del ojo. Relaciones útiles
Recuerde que la curva medial es la que tiene Mientras cruza la órbita, el nervio óptico se
particular interés para nuestras manipulaciones. relaciona con:
Las técnicas de compresión-descompresión del
globo ocular están dirigidas al nervio óptico y sus • La arteria oftálmica, que va siguiendo su
capas. Durante la fase de descompresión se parte lateral haciéndose luego superior, y las
puede percibir un movimiento sutil y sinuoso, arterias ciliares posteriores, que lo rodean.
probablemente debido a estas curvas. • Las venas oftálmicas superior e inferior.
• Los nervios ciliares largos y el ganglio
Capa dural del nervio óptico ciliar, situado en su parte lateral, donde el
tercio medio se convierte en tercio
La capa dural es bastante gruesa y fibrosa, y
posterior.
forma un continuo con la duramadre craneal
(fig. 11.2); esta característica es la que nos per-
mite obtener un resultado sobre la durama- Sección intrabulbar
dre cuando manipulamos el nervio óptico. La Aquí el nervio óptico es amielínico, y se ha
adherencia del nervio óptico a su canal a tra- estrechado hasta una anchura de 1,5 mm. Se
74 vés de la intermediación de las meninges im- relaciona con la esclerótica y la capa coroidea.

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Nervio óptico 11

Vena central de la retina

Arteria central de la retina

Capa de piamadre

Espacio subaracnoideo
Capa de aracnoides

Capa de duramadre

Fig. 11.2  Capas durales y nervio óptico.

Penetra en el globo ocular a unos 3 mm del La vascularización arterial la proporcionan


centro en el lado nasal y a 1 mm inferiormen- la red vascular de la piamadre, que deriva en
te al polo posterior del globo. Es importante las arterias ciliares posteriores cortas, y una
para los terapeutas localizar la inserción del red axial formada por la arteria central de la
nervio en el ojo para optimizar nuestro efecto retina. Cerca del globo, esta arteria penetra el
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en la duramadre (fig. 11.3). nervio óptico acompañada de su vena.


Las arterias ciliares irrigan el resto de la
Parte terminal del nervio óptico porción intraorbitaria del nervio. Las porcio-
nes craneal e intracanal se alimentan por las
Las neurofibras se despojan de sus capas de arteriolas de la arteria cerebral anterior y por
mielina cuando cruzan la lámina cribosa de la una rama de la arteria hipofisaria.
esclerótica al llegar a la retina.
La capa dural se dobla lateralmente en un
ángulo de alrededor de 100°, para continuar- Nota para terapeutas manuales
se con la esclerótica.
Debido al curso sinuoso de la arteria oftálmica, de
A nivel mecánico, esta oblicuidad dural es
sus ramas y de la arteria central de la retina que
útil para permitir el amplio movimiento late- transcurre en su interior, todas las manipulaciones
ral del ojo. del nervio óptico tienen un efecto vascular, tanto
mecánico como reflexógeno.
Vascularización También creemos que es posible tener un
Arterias efecto sobre la hipófisis a través de la arteria
tuberohipofisiaria porque la capa dural del
El nervio óptico tiene unas conexiones muy nervio óptico es contigua con la tienda de la
cercanas con la sinuosa arteria oftálmica y sus silla turca.
ramas, las cuales serpentean alrededor suyo. 75

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Aplicaciones prácticas

Arriba

Medial Lateral

Abajo

Nervios y vasos ciliares 1 mm

Nervio óptico

Arteria oftálmica 3 mm

Vena oftálmica

Fig. 11.3  Unión ocular del nervio óptico.

Venas serie de conocimientos esenciales sobre la


Las venas drenan en la vena central de la reti- anatomía del ojo.
na, que a su vez drena en el seno cavernoso.
Globo ocular
Linfático
El globo ocular mide unos 2,5 cm de diámetro.
El nervio óptico tiene un sistema linfático
Su pared es opaca y muy fuerte (fig. 11.4).
considerable, lo cual no sucede con todos los
nervios.
Pared del ojo
Inervación La pared del ojo consta de tres capas: la escle-
Históricamente, el trabajo original que Sappey rótica, la úvea y la retina.
(1867) realizó sobre el nervio óptico fue el
que llevó a sus descubrimientos en relación Esclerótica
con los nervi nervorum.
La esclerótica mide 1 mm de grosor. Es una
El nervio óptico tiene una rica inervación.
pura membrana de color blanco cuando está
Es debido a esta inervación intrínseca que
sana (el blanco del ojo). La parte central
muchas patologías del nervio óptico son ge-
translúcida es la córnea. En la periferia de la
neralmente muy dolorosas.
córnea, un pequeño canal (de Schlemm)
En caso de disfunción neural, una cantidad
permite que el humor acuoso llene la cáma-
considerable de pérdida de información pro-
ra anterior y se escape en el sistema venoso
pioceptiva está generada por el nervio óptico.
ciliar.

11.1.2  El ojo Úvea


Sabiendo que el nervio óptico se adhiere a la El tracto uveal es una túnica musculovascular
76 esclerótica, deberíamos considerar ahora una continua. Su parte anterior la conforman el

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Nervio óptico 11

Córnea
Iris

Lente Área ciliar

Cuerpo vítreo

Coroides

Retina

Esclerótica

Músculo recto interno Músculo recto externo

Mácula, fóvea central


Capa externa del nervio óptico

Fig. 11.4  Corte horizontal del globo ocular.

iris y el cuerpo ciliar. Su parte posterior cubre Retina


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la superficie interna de la esclerótica conocida La retina tapiza el interior de la «cámara


como coroides. oscura». A través de sus conos y barras reci-
be los rayos visuales de luz. Posteriormen-
• El iris es una membrana tirante detrás de
te hay dos marcas: la mácula lútea y la pa-
la córnea. El color del iris varía
pila.
dependiendo de cada individuo. Cerca del
centro está la redonda apertura de la
pupila, que se dilata y contrae por la Sistema óptico
acción de los músculos de la pupila.
El sistema óptico está formado por la estruc-
• El cuerpo ciliar consiste en el músculo
tura clara del ojo: la córnea, las cámaras ante-
ciliar que modifica la curvatura de la lente
rior y posterior, el iris y el cuerpo vítreo
en la acomodación y en los procesos
(fig. 11.5).
ciliares que irradian alrededor de la lente.
• La coroides reviste la esclerótica en las
partes posterior y medial del ojo. Es su Córnea
pigmentación marrón muy oscuro la que La córnea está localizada en la parte anterior y
le da al ojo la «cámara oscura», que ayuda central del globo ocular. Es clara, circular
a limitar los reflejos en el ojo que podrían y está en proyección. Está más curvada que el
potencialmente originar la percepción de resto del ojo. Puede decirse que se parece al
imágenes confusas. cristal de un reloj. 77

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Aplicaciones prácticas

Hueso frontal

Músculo elevador del párpado superior

Músculo recto superior

Lente

Córnea

Pupila Nervio óptico

Iris

Cuerpos ciliares Esclerótica

Coroides/retina

Músculo recto inferior

Fig. 11.5  Vista sagital del sistema óptico.

Cámara anterior Cristalino


La cámara anterior está entre la córnea y el
El cristalino es una lente biconvexa situada ente
iris. Está llena de humor acuoso secretado por
el iris y el cuerpo vítreo. Está rodeado por su
los procesos ciliares.
cápsula, una membrana elástica y transparente.

Cámara posterior Cuerpo vítreo


La cámara posterior se sitúa entre el iris y el El cuerpo vítreo tiene una consistencia gelati-
78 cristalino. nosa y rellena el interior del globo ocular. Está

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Nervio óptico 11

envuelto de membrana hialoidea, que lo sos producirá una percepción imperfecta en


mantiene contra la retina. la parte inferior del campo visual.

Inervación del ojo Recorridos ópticos


Inervación sensitiva En el quiasma óptico, las fibras nerviosas an-
teriores que llegan de la retina realizan una
La rama oftálmica del nervio trigémino y una
decusación parcial, cruzando la mitad de ellas
rama simpática del plexo carotídeo interno
al tracto óptico del lado opuesto. Así pues, las
proporcionan la inervación sensitiva del ojo.
neuronas de la mitad izquierda de cada retina
van al cuerpo geniculado externo izquierdo, y
Inervación sensorial las de la mitad derecha dirigen el tracto ópti-
El nervio óptico y sus 800.000 fibras nervio- co hacia el cuerpo geniculado derecho.
sas llevan la información a las áreas visuales Desde los cuerpos geniculados salen las
corticooccipitales. neuronas posteriores que transmiten la luz a
las áreas visuales de los lóbulos occipitales
Inervación motora intrínseca del cerebro. Así pues, es el hemisferio derecho
quien percibe el campo visual izquierdo, y el
El sistema nervioso de la pupila controla:
izquierdo quien ve el campo derecho.
• La dilatación de la pupila: fibras
simpáticas del plexo carotídeo interno.
• La contracción de la pupila: el nervio Nota para terapeutas manuales
oculomotor. Cuando encontramos tensión en el ojo y el
El movimiento de los párpados proviene de nervio óptico, merece la pena establecer si hay
los nervios oculomotor y facial. también tensión del occipital, y si esta es
homolateral o contralateral:
• Tensión homolateral significa estrés mecánico
Reflejos pupilares (duramadre, nervio óptico).
Los reflejos pupilares a la luz están controla- • Tensión contralateral indica un problema
dos por el plexo simpático cervical y el nervio funcional visual.
oculomotor. Regulan la penetración de la luz
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en la cámara ocular.
11.2.2  Comentarios clínicos
Los tests del ojo y de las vías ópticas incluyen
11. 2  FISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA los procedimientos siguientes:
11.2.1  Funciones de las vías • Examen del ojo.
ópticas • Visualización del fondo del ojo.
• Agudeza visual.
Los campos visuales tienen una proyección
• Observación del reflejo pupilar.
«invertida» en la retina, tanto vertical como
• Observación de los campos visuales.
lateralmente. Lo que está arriba se proyecta
abajo, y viceversa. Los objetos que están a la El examen del fondo del ojo y de la agude-
derecha se proyectan a la izquierda, y vicever- za visual requieren como mínimo un oftal-
sa (fig. 11.6). En consecuencia, la lesión de la moscopio y una tabla de Snellen. Sin embar-
parte derecha de la retina, por ejemplo, o go, estos tests se quedan en los márgenes de
la lesión de las neuronas que juntan los im- nuestra disciplina. Si no está seguro, no dude
pulsos provocarán una visión defectuosa en en consultar con un especialista.
los campos visuales izquierdos. De manera Hay otros tests que clínicamente son más
similar, una lesión de la mitad superior de la sencillos de llevar a cabo, por lo que los des-
retina o de los nervios que reciben los impul- cribiremos aquí. 79

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Aplicaciones prácticas

Nervio óptico

Quiasma óptico

Tracto óptico

Fig. 11.6  Recorrido óptico.

Examen del ojo bocio moderado, pérdida de peso,


nerviosismo y palpitaciones.
Anomalías del globo ocular • Exoftalmia unilateral. Esto podría ser
Hay una legión de anomalías del ojo y muchas signo de:
de ellas están alejadas de nuestra pantalla prác- —— un tumor,
tica. Es útil, en cualquier caso, conocer algunas —— un problema vascular,
anomalías simples del ojo, ya que lo usamos —— una afección inflamatoria.
como intermediario para tratar el nervio ópti- • Enoftalmia bilateral. Los globos están
co. También hay algunas contraindicaciones anormalmente desplazados detrás de las
en relación al volumen y la tensión. cuencas oculares. Lo encontramos en
casos en que la salud y la nutrición están
Anomalías de volumen empobrecidas (malnutrición, infección
• Exoftalmia bilateral. Los ojos tienen un peridental y otras situaciones).
tamaño normal, pero están marcadamente • Enoftalmia unilateral. Esta afección
protruidos hacia delante. Esto se sugiere el síndrome de Horner (miosis,
encuentra en problemas endocrinos como caída del párpado y vasodilatación facial
80 el bocio de Basedow, que implica un homolateral).

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Nervio óptico 11

Anomalías de la consistencia traumática tras un golpe directo sobre el ojo o


Si parece que el ojo está duro en consistencia, fractura de la base del cráneo.
tenemos que sospechar lo siguiente:
Variación del diámetro de las pupilas
• Glaucoma agudo. Esto se acompaña de:
Las fibras parasimpáticas que inervan el
—— opacidad en la córnea,
músculo intrínseco del ojo las aporta el ner-
—— midriasis (dilatación de la pupila
vio oculomotor. Las fibras simpáticas para el
prolongada o excesiva),
mismo músculo vienen del plexo carotídeo
—— globo ocular muy duro,
interno.
—— dolor de cabeza violento,
—— epífora (flujo de lágrimas excesivo), Miosis
—— pérdida de agudeza visual.
La miosis es una contracción permanente de la
En presencia de los signos anteriores, envíe pupila debida a una contracción excesiva del
inmediatamente el paciente al médico. músculo esfínter del iris o a una parálisis
del músculo dilatador de la pupila.
• Iridociclitis, si la pupila está dilatada.
Entre las muchas causas, se pueden consi-
Esto es una inflamación del iris, la córnea
derar:
y los cuerpos ciliares.
• Glaucoma crónico, cuyos signos • Una irritación del nervio simpático que
principales son: inerva las fibras longitudinales del iris.
—— ojo empañado (la palabra glaucoma • Una lesión del nervio trigémino, en
viene de glaukos, que significa relucien- conexión con las fibras del sistema
te o gris), simpático del iris.
—— presión del ojo anormalmente elevada, • Un problema del sistema nervioso central:
—— globo duro, medular o cortical.
—— pérdida progresiva de agudeza visual,
La miosis paralítica, una afección del siste-
—— dolor sordo alrededor del ojo: frontal,
ma nervioso simpático asociada al síndrome
suborbital y temporal.
de Horner, se presenta con caída de la pupila
• Trauma sobre el ojo. Por ejemplo, una
y hundimiento del globo en la cavidad orbi-
hemorragia vítrea o unas cataratas
tal. La longitud del curso de las fibras simpá-
traumáticas (pérdida de transparencia del
ticas desde el tálamo hasta los nervios ciliares
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cristalino).
largos explica la multiplicidad de causas posi-
Cuando el ojo está blando, se nota como si bles para este síndrome.
tocásemos un globo desinflado. Cualquiera
de las siguientes podría ser la causa: Midriasis
La midriasis es una dilatación anormal y per-
• Con un traumatismo brutal, el ojo puede
sistente de la pupila. Se origina por una con-
cegarse.
tractura del músculo dilatador de la pupila o
• Si el trauma es menos repentino, puede
por la parálisis del músculo constrictor de la
provocar iridociclitis.
pupila. La encontramos en:
• Si esto sucede de manera espontánea, sin
seguir a un trauma, puede sospecharse un • glaucoma,
desprendimiento de retina. • trauma ocular,
• desplazamiento del cristalino,
Coloración del blanco del ojo • ceguera,
• intoxicación (alcohol, cocaína, setas,
La equimosis (la extravasación de sangre en el
belladona u otros),
tejido de la conjuntiva) es roja o púrpura y
• lesiones del músculo oculomotor.
puede estar provocada por la ruptura espon-
tánea de vasos sanguíneos. Se debe considerar La midriasis puede ser el primer signo de
hipertensión arterial y arteriosclerosis pos- un problema del músculo oculomotor (III), 81

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Aplicaciones prácticas

incluso antes de la aparición de la parálisis de La ausencia de este reflejo puede ocurrir


la musculatura intrínseca del ojo. con lesiones de:

Anisocoria • el nervio óptico,


• el tronco cerebral,
La anisocoria es una desigualdad en el tama-
• el nervio oculomotor (la lentitud de la
ño de las pupilas. Una está más abierta o más
respuesta pupilar a la luz es el primer
cerrada que la otra. Esto es interesante para
signo de compresión del nervio
los practicantes porque a menudo correspon-
oculomotor).
de a una fijación de la columna cervical o a
un desequilibrio simpático vagal. Reflejo de acomodación
Cuando la anisocoria es de origen cervical,
Para la visión cercana, la convergencia de los
se produce generalmente en el lado de la fija-
ojos se acompaña con una contracción bilate-
ción donde se encuentra la pupila más pe-
ral de las pupilas y la contracción del músculo
queña.
acomodador para modificar la forma del cris-
Nota: con anisotensión (desigualdad de la
talino. Esto, de hecho, es sincrónico, así que
presión sistólica en ambos brazos), la contrac-
no se trata de un verdadero reflejo.
ción de la pupila corresponde al lado de me-
nor tensión. Recuerde que (excepto para los
grandes trastornos circulatorios) la anisoten- Defectos de los campos visuales
sión se debe a una vasoconstricción en el lado Al evaluar los campos visuales, detectamos le-
del problema. Es un problema simpaticotóni- siones del recorrido visual (fig. 11.7). Los pa-
co de origen cervical o de dorsales altas. cientes pueden no haberse dado cuenta de si
ha habido cambios en su campo visual hasta
Reflejos pupilares que la enfermedad ha progresado, ya que las
lesiones de la vía óptica a menudo se desarro-
Reflejo fotomotor llan de manera insidiosa.
Una luz demasiado intensa puede dañar la Las anomalías de los campos visuales se
retina. El reflejo fotomotor es un mecanismo producen por lesiones que pueden afectar a la
que controla la cantidad de luz que penetra vía óptica en varias partes. El tipo de defecto
en el ojo. depende de dónde se ha interrumpido la vía.
El tracto aferente para este reflejo es el del
• La interrupción del nervio óptico derecho
nervio óptico (II) que transporta los impulsos
llevará a ceguera/deslumbramiento de los
al núcleo de Edinger-Westphal. En este punto,
campos visuales nasal y temporal derechos.
el estímulo de la luz activa las neuronas para-
• La interrupción del quiasma óptico reducirá
simpáticas visceromotoras, que envían fibras
la visión periférica, ocasionando una
a través del nervio oculomotor y alcanzan el
hemianopsia bitemporal (pérdida de la mitad
globo por los nervios ciliares.
del campo de visión en los dos ojos).
Es posible evaluar el reflejo fotomotor con
• La interrupción del tracto óptico derecho
una linterna. Enciéndala directamente en el
elimina la visión de los campos visuales
ojo que examina mientras protege el otro ojo
temporal izquierdo y nasal derecho.
de la luz. Esto provoca una contracción abrup-
ta y forzada de la pupila (reflejo directo), se- Una lesión del tracto óptico causa una he-
guida de una lenta dilatación. Esta estimula- mianopsia homónima (pérdida de visión en cam-
ción también causa la contracción del ojo que pos similares). Esta anomalía es la forma más
no evaluamos (reflejo consensual). común de pérdida de visión del campo visual.
Recuerde que el músculo esfínter de la pupi- Los defectos visuales debidos a la compre-
la está inervado por fibras del sistema nervioso sión del quiasma óptico pueden ser resultado
parasimpático. La interrupción de estas fibras de un tumor de la hipófisis o de un aneurisma
causa que las pupilas se dilaten por la acción sin de la arteria carótida interna o de la parte previa
82 oposición del músculo dilatador de la pupila. a la comisura de la arteria cerebral anterior.

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Nervio óptico 11

La interrupción del nervio óptico derecho La interrupción del quiasma óptico


provoca ceguera del ojo derecho provoca hemianopsia bitemporal
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La interrupción del tracto óptico derecho


provoca hemianopsia homónima izquierda

Fig. 11.7  Principales defectos del campo visual.

11.2.3  Defectos del nervio óptico La ceguera es la pérdida total de visión,


cualquiera que sea la causa de la lesión (cór-
Las lesiones del nervio óptico causan una pér- tex occipital, vía óptica o globo ocular).
dida total o parcial de la agudeza visual en el La amaurosis es la pérdida fugaz de visión
ojo correspondiente. La neuritis óptica rara por causas extraoculares.
vez es dolorosa. Se manifiesta en distintos La ambliopía se refiere a la reducción de vi-
grados de visión borrosa. sión en un ojo sin causa estructural detectable. 83

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Aplicaciones prácticas

Las lesiones que implican solamente a un derecho del quiasma óptico sitúe el dedo ín-
subgrupo de axones de la vía óptica producen dice izquierdo en la apófisis palatina del
escotomas, un defecto de la visión en un área maxilar homolateral del paciente y el dedo
definida de uno o los dos ojos. A los escoto- medio derecho en el conducto auditivo exter-
mas también se les llama puntos ciegos. no homolateral del canal de la oreja.
Las neuropatologías ópticas se muestran Durante la fase de expansión, traccione el
como una pérdida de visión parcial o total. maxilar anteriormente y lleve la mastoides pos-
Pueden estar causadas por: teriormente mientras gira ligeramente la cabeza
del paciente hacia el lado que está tratando.
• Isquemia (arteriosclerosis, embolismos y
Pida al paciente que mire a la izquierda y
demás); la diabetes es la primera causa de
luego a la derecha, sin mover la cabeza. Según
ceguera en Francia.
el aumento de tensión craneal que sienta, eli-
• Inflamación o infección.
ja la dirección de la mirada del paciente y so-
• Toxicidad: alcohol, tabaco, botulismo.
licítele que gire sus ojos en ese sentido duran-
• Trauma que provoque la compresión del
te la fase de expansión.
nervio óptico.
A veces, debido a la concavidad medial del
nervio óptico, pediremos al paciente que gire
11.2.4  Lesiones del nervio óptico la cabeza al lado contrario. Al fin y al cabo, es
el nivel de tensión craneal que percibimos lo
Los problemas con el nervio óptico y la función
que determina la dirección más efectiva.
de la visión pueden tener numerosas causas:
• Toxicidad: tabaco, alcohol, diabetes. Indicaciones
• Enfermedades del sistema nervioso
central: esclerosis múltiple, encefalitis, Las indicaciones para tratar el quiasma óptico
aracnoiditis, sinusitis esfenoidal o son las siguientes:
etmoidal, meningitis, uveítis, sarcoidosis,
• Tensiones de la duramadre, debido a la
toxoplasmosis, tuberculosis y otras.
relación íntima entre la duramadre y el
• Compresión: tumores (glioma, meningioma
nervio óptico; también puede haber un
perióptico), absceso, hipertensión
efecto sobre el canal óptico, en un plano
intracraneal, hematoma, hidrocefalia,
osteodural.
tromboflebitis, isquemia y otras.
• Patologías mecánicas del ojo
• Trauma: fracturas de la órbita, traumas del
(estrabismos, coordinación pobre).
canal óptico.
• Sinusitis: un efecto indirecto a través del
• Defecto del córtex visual: hemianopsia
nervio frontal.
homolateral, cuadrantanopsia.
• Problemas circulatorios del ojo y la cara.
• Todas las neuropatías progresivas.
• Tics, ya sean dolorosos o no.

11.3  MANIPULACIÓN 11.3.2 Nervio óptico


11.3.1  Quiasma óptico Detalles
El fascículo óptico corre oblicuo hacia el
Podemos ejercer un efecto sobre el nervio óp-
quiasma y es cóncavo en su parte medial.
tico indirectamente a través del globo ocular.
Utilizaremos la misma técnica que para la
El nervio óptico tiene un curso tortuoso que
fisura orbitaria, añadiendo un componente
permite que el ojo se mueva virtualmente en
activo del globo.
cualquier dirección sin sobreestirarlo. Cuan-
do restablecemos la movilidad completa del
Manipulación nervio óptico, también ejercemos un efecto
El paciente está en supino, con la cabeza gira- sobre el sistema arteriovenoso que lo rodea,
84 da hacia un lado. Por ejemplo, para el lado así como sobre la presión intraneural.

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Nervio óptico 11

La movilización del globo y del nervio óp- • la arteria etmoidal,


tico lleva a un minucioso desdoblamiento de • las venas oftálmicas superior e inferior.
la vascularización, y esta liberación parece te-
La relajación vascular que acompaña a la
ner un papel significativo en el equilibrio de
movilización del nervio óptico tiene un efec-
las presiones intracraneales.
to ocular y circulatorio más general.
Recorrido del nervio óptico Enfatizamos la importancia de la vena of-
tálmica, que se anastomosa con las venas de
Es muy importante enfatizar que el nervio óp-
la cara y se vacía en el seno cavernoso. Una
tico no sigue un curso rectilíneo; su forma si-
infección localizada en la cara puede tener re-
nuosa permite que el nervio se adapte a la
percusiones en el seno cavernoso.
movilidad del globo y le provee de una cierta
longitud extra. En particular, recuerde que el
nervio es cóncavo medialmente. Tests
Nota: para todas las manipulaciones que se
Inserción ocular del nervio óptico llevan a cabo por medio de la presión ocular,
El nervio óptico se inserta muy cerca de la lí- sea prudente con los pacientes que tengan
nea horizontal media, ligeramente caudal y miopía grave. La retina de estos pacientes es
medial (v. fig. 11.3, antes). muy frágil y un exceso de presión puede pro-
Para tener un efecto más específico sobre el vocar una lesión. Si bien estos casos no supo-
nervio óptico es necesario contactar con nen una contraindicación, sí hemos de pedir-
el cuadrante medial y caudal del globo, y en- le que trabaje con gran amabilidad.
tonces hacer una presión posterior.
El test de «retorno»
Presión intraneural El paciente está en supino, con los ojos cerra-
La acción de jugar con la longitud del nervio dos. Advierta al paciente de que va a presionar
óptico incluye los principios de compresión y hacia abajo sus globos oculares, sin hacerle
descompresión intraneural. daño. Si esto crea inquietud, pídale al pacien-
Como vimos en los capítulos iniciales de te que ponga sus índices sobre sus ojos y haga
este libro, la presión y la tensión están relacio- la presión con el pulgar por encima de sus
nadas. El estiramiento de un nervio aumenta dedos (figs. 11.8 y 11.9).
su presión, y con la relajación del estiramien- Nota: esta técnica no se puede llevar a cabo
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

to (tensión) la presión disminuye. en pacientes que porten lentes de contacto


Presionar sobre el ojo posteriormente cau- duras; deben quitárselas antes de la interven-
sa una reducción en la presión intraneural, ción. Por regla general, con las de contacto
mientras que al regresar a la superficie la pre- blandas no hay problema.
sión aumenta. Los pulgares toman contacto con el cua-
Algunas enfermedades como la diabetes, o drante caudal y medial del globo. Lentamen-
incluso la mala nutrición, el alcohol y ciertas te, y sin causar dolor, comprima gradual­mente
medicaciones, pueden afectar a la elasticidad los dos globos.
del nervio óptico y a su presión intraneural. Cuando sienta que no puede comprimir
más, suelte lentamente la presión y analice el
Estructuras vasculares acompañantes curso del retorno del globo. Debería tener
una dirección curvilínea. La fijación estará del
Una gran cantidad de arterias y venas acom-
lado donde el globo tenga más dificultad en
pañan al nervio óptico:
retornar a su posición original.
• la arteria central de la retina,
• la arteria supratroclear, Test directo
• la arteria oftálmica, El test directo consiste en estirar directamente el
• las arterias ciliares posteriores, nervio óptico movilizando el globo lateral y ce-
• la arteria lacrimal, fálicamente. Se hace poniendo en tensión los 85

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Aplicaciones prácticas

Fig. 11.8  Test de «retorno» del nervio óptico.

86 Fig. 11.9  Demostración del test de «retorno».

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Nervio óptico 11

músculos recto interno y oblicuo superior. Para palma de la otra mano bajo el occipital con-
conseguir que este test sea más específico, pri- tralateral u homolateral según el movimiento
mero comprima el globo posteriormente para que sienta.
relajar estos músculos y luego llévelo hacia cefá- Durante la compresión del globo –durante
lico y lateral. La fijación está del lado que ofrez- la fase de retracción–, la mano que está en
ca una mayor resistencia al test de movilidad. contacto con el occipital sentirá, reflejada so-
bre ella, poco a poco esta transmisión de pre-
Manipulación sión que le estamos ejerciendo.
El pulgar y la mano trabajan en conjunto,
Estiramiento del nervio óptico tratando por inducción durante la fase de ex-
pansión.
El estiramiento del nervio óptico consiste en
frenar el retorno del ojo, como hacemos con
todas las técnicas viscoelásticas. Indicaciones
Comprima el ojo en dirección posterior,
medial y caudal. Estrabismo
Permita que el globo regrese muy lenta- Apuntes generales
mente mientras lo lleva gradualmente en di- El estrabismo tiene muchas causas, que va-
rección cefálica y lateral para aumentar la ten- mos a resumir. Cuando tenga cualquier duda,
sión del nervio óptico. lo mejor es referirlo al especialista.
Realice la misma técnica utilizando la in- El estrabismo se caracteriza por una desvia-
ducción. ción de los ejes visuales (ojos cruzados) y por
su dificultad para la visión binocular. Es un
Técnica oculooccipital defecto de convergencia de los ejes visuales.
El ojo que mira recto es el ojo de fijación, y el
Los centros visuales están en el córtex occipi-
otro se desvía respecto a este. Un 3% de la
tal. Nos gusta combinar la técnica del nervio
población está afectado.
óptico con la compresión y descompresión
Hay varias formas de estrabismo:
occipital (fig. 11.10).
El paciente está en posición supina, con el • Estrabismo absoluto. Para todas las
pulgar de una mano sobre el globo ocular y la distancias del punto de fijación.
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Fig. 11.10  Técnica oculooccipital. 87

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Aplicaciones prácticas

• Estrabismo de acomodación. Es debido a divergente, a menudo como resultado de


la acomodación excesiva (hipermetropía). una compresión anormal del cráneo en el
• Estrabismo alternante. Se ven afectados útero o durante el parto. No implica
un ojo y luego el otro. problemas funcionales significativos.
• Estrabismo concomitante. La desviación • Estrabismo con limitación del
es constante; el ojo afectado sigue el movimiento del globo ocular al lado
movimiento del otro ojo. contrario. Este tipo implica la parálisis de
• Estrabismo vertical. El eje visual del ojo los músculos del ojo. En este caso, el
afectado está desviado hacia arriba. músculo antagonista no puede compensar
• Estrabismo convergente (esotropía). El el músculo paralizado, lo cual provoca
ojo se desvía medialmente. una acción muscular sin oponente. Se
• Estrabismo divergente (exotropía). El acompaña de diplopía (el sujeto tiene
ojo se desvía lateralmente. visión doble como resultado de una
afección del nervio oculomotor) y afecta
En todos los casos de estrabismo es impor-
por regla general a los dos ojos.
tante considerar las distinciones siguientes:
Un paciente que presente, por ejemplo,
• El estrabismo banal es un defecto en la
una parálisis del recto externo derecho del ojo
posición de los dos ojos entre sí. La
derecho puede mirar a la izquierda por su
desviación es permanente e independiente
músculo antagonista. Cuando mire recto,
de la mirada. No se acompaña de ninguna
tendrá un estrabismo convergente derecho, y
limitación de movimiento del ojo afecto.
al mirar a la derecha, estrabismo bilateral. El
Es un bizqueo divergente o un estrabismo
paciente intentará corregir su diplopía cerran-
convergente, sin disturbio funcional. Estos
do el ojo afecto o girando la cabeza hacia una
son los casos que más vemos en la
posición mejor.
consulta. Son a menudo resultado de
restricciones in utero, malas posiciones Trauma
fetales y el uso de fórceps o succión
La movilización del nervio óptico, utilizando
durante el parto.
el globo ocular como intermediario, nos per-
• El estrabismo paralítico es la incapacidad
mite ejercer una acción sobre la duramadre
de que los músculos oculares muevan el
craneal.
ojo por parálisis muscular.
El estrabismo va acompañado de diplopía Desequilibrio hormonal
(visión doble), por la cual el sujeto compensa
Esta indicación es sutil. Nos figuramos que
cerrando el párpado del ojo paralizado o gi-
cualquier efecto que podamos tener aquí es
rando la cabeza para posicionarla mejor.
debido a la proximidad de las relaciones ana-
Nota: esté atento a cualquier estrabismo
tómicas entre la duramadre y la glándula hi-
que aparezca de repente. Sospeche de un tu-
pófisis.
mor local o central del sistema nervioso, una
córnea opaca, una catarata, una anomalía del
cuerpo vítreo o una retinopatía. Problemas vasculares del ojo
Es conveniente estar atentos sobre todo a la
Estrabismo infantil fragilidad vascular que encontramos en los
A menudo vemos niños pequeños, incluso diabéticos y en los pacientes que llevan to-
chicos que bizquean. Considere dos posibili- mando medicación anticoagulante durante
dades: mucho tiempo.
• Estrabismo permanente con todos los
movimientos. No hay limitación de la Trastornos del sistema nervioso central
movilidad del ojo desviado. Se trata de un La esclerosis múltiple, la enfermedad de Par-
88 estrabismo banal convergente o kinson y otros trastornos estarían dentro de

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Nervio óptico 11

esta categoría. No tenemos efectos sobre las El nervio óptico está rodeado de durama-
enfermedades en sí mismas, pero podemos dre (y las otras capas meníngeas) y cruza las
alcanzar resultados sobre algunas de sus con- caras cefálica y medial del tendón entre los
secuencias. Los pacientes con este tipo de en- músculos recto interno y superior.
fermedad aprecian cualquier ayuda que se les Cualquier manipulación del nervio óptico
pueda brindar. tiene efecto sobre las meninges y sobre al ani-
llo tendinoso común, lo cual es especialmen-
Otros efectos te útil en casos de estrabismo.

En el canal óptico Resumen


La duramadre se inserta en el periostio y En resumen, manipulamos el nervio óptico
acompaña al nervio óptico hasta la órbita. para ejercer un efecto sobre:
Forma un receso, que es cóncavo posterior-
• la duramadre,
mente y que va desde el limbo esfenoidal has-
• el sistema microvascular del ojo,
ta la apófisis clinoides posterior. Dicho receso
• problemas oculares mecánicos,
se denomina tienda del nervio óptico.
• disturbios visuales,
Las capas dura, pía y aracnoides del nervio
• el equilibrio de la presión intracraneal.
óptico se continúan con la esclerótica del
ojo.
Con traumatismo o infección, la durama- 11.3.3  Cuestiones clave para el
dre se puede fijar y fibrosar dentro del canal mecanismo craneosacral
óptico, y en consecuencia puede tener limita-
Para hacer que el tratamiento tenga efectos más
da su extensibilidad fisiológica.
globales, evalúe siempre el mecanismo craneo-
En el anillo tendinoso común (anillo de sacral y los elementos del mecanismo respi­
Zinn) ratorio primario, especialmente en estas
áreas:
El anillo tendinoso común tiene forma de
cono, con una base anterior y una punta • duramadre perióptica: tienda del cerebelo,
posterior formada por los músculos oculo- • esfenoides (ala menor),
motores. • órbita ósea.
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Nervio oculomotor
12
El nervio oculomotor (III) es el más grande En el seno cavernoso
de los nervios motores del ojo. Inerva todos
los músculos de la órbita, a excepción del El nervio oculomotor descansa en la parte
músculo recto externo y el oblicuo superior. más cefálica de la pared del seno cavernoso.
Dentro de él viajan fibras parasimpáticas des-
tinadas al esfínter de la pupila y los músculos En la fisura orbitaria superior
ciliares.
El nervio oculomotor cruza esta fisura en su
parte más ancha y se introduce en la órbita
12.1  ANATOMÍA cruzando el anillo tendinoso común (anillo
12.1.1  Origen de Zinn) formado por los dos tendones de los
músculos rectos externos (fig. 12.2).
Las fibras del nervio oculomotor salen de la
parte medial del pedúnculo cerebral. Pode-
mos distinguir un grupo de fibras interpedun- 12.1.4  Anastomosis y conexiones
culares y un grupo de fibras que emergen de
El nervio oculomotor tiene algunas anasto-
la superficie anterior del pedúnculo. Estas fi-
mosis y conexiones:
bras se unen para formar una cuerda de ner-
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vio cuyo curso observaremos. • Con el nervio oftálmico (rama del nervio
trigémino).
• Con las fibras simpáticas, principalmente
12.1.2  Recorrido las ramas que salen del plexo carotídeo.
Cuando deja el pedúnculo, el nervio oculo-
motor viaja hacia delante, lateralmente y un
poco cefálicamente hacia la cara lateral de la 12.1.5  Distribución
apófisis clinoides posterior (fig. 12.1). Antes
El nervio oculomotor se separa en dos ramas, ya
de la apófisis clinoides posterior, cruza la du-
sea al entrar en la órbita o justo antes (fig. 12.3).
ramadre para entrar en la pared lateral del
Se separa en una rama superior (rama cefálica)
seno cavernoso. Desde ahí penetra en la fisura
y una rama inferior (rama caudal). Aquí el ner-
orbitaria superior.
vio nasociliar (rama del nervio oftálmico) se
encuentra entre las dos divisiones.
12.1.3  Relaciones útiles
Con el sistema arterial basilar Ramas cefálicas
El tronco basilar separa los dos nervios oculo- La rama superior asciende por la cara lateral
motores, que entonces pasan entre la arteria del nervio óptico y se encuentra con el múscu-
cerebral posterior y la cerebelar superior. lo recto superior del ojo. Una pequeña rama 91

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Aplicaciones prácticas

Ganglio ciliar

Rama caudal
del nervio oculomotor

Rama cefálica
del nervio oculomotor
Nervio óptico
Nervio maxilar

Nervio mandibular

Nervio oculomotor

Nervio oftálmico

Fig. 12.1  Curso del nervio oculomotor (vista superior).

va a inervar el músculo elevador del párpado • Un filamento anterior, que inerva el


superior. músculo oblicuo inferior.
Proporciona la rama oculomotora del gan-
Ramas caudales glio ciliar.

La rama caudal es más importante que la pe-


queña rama cefálica. Se divide en tres fila-
12.1.6  Ganglio ciliar
mentos: El ganglio ciliar está situado contra la superfi-
cie lateral del nervio óptico. Recibe:
• Un filamento medial, que inerva el
músculo recto interno. • La raíz simpática del plexo carotídeo.
• Un filamento caudal, que inerva el • La raíz nasociliar del V.
92 músculo recto inferior. • La raíz parasimpática oculomotora del III.

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Nervio oculomotor 12

Quiasma

Nervio oculomotor
Venas oftálmicas

Nervio frontal
Nervio lagrimal
Nervio nasociliar
Nervio oftálmico

Nervio maxilar
Nervio abducens

Ganglio del trigémino

Nervio troclear

Nervio troclear
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Fisura orbitaria superior Elevador del párpado superior

Vena oftálmica superior Músculo recto superior


Nervio óptico

Nervio lagrimal
Nervio frontal Músculo
Rama cefálica oblicuo superior
del nervio oculomotor Músculo recto interno
Músculo recto externo
Nervio abducens Arteria oftálmica

Nervio nasociliar Músculo recto inferior

Rama caudal
Vena oftálmica inferior
del nervio oculomotor
Fisura orbitaria inferior
B

Fig. 12.2  El nervio oculomotor en la fisura orbitaria superior. A: Vista intracraneal. B: Corte frontal. 93

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Aplicaciones prácticas

Nervio frontal

Rama cefálica (división superior)


del nervio oculomotor

Nervio oculomotor

Nervio oftálmico

Nervio mandibular

Nervio maxilar

Rama caudal
Ganglio ciliar (división inferior)
del nervio oculomotor

Fig. 12.3  Nervio oculomotor (vista lateral).

Los nervios ciliares cortos emergen del ner- Los cuerpos celulares de las neuronas vis-
vio ciliar. ceromotoras del III (nervio oculomotor) se
localizan en el núcleo de Edinger-Westphal.
12.2  FISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA Las neuronas preganglionares dejan al tronco
encefálico con las neuronas que están desti-
12.2.1  Funciones nadas para el soma, para conformar el III ner-
Función oculomotora vio craneal. Estas neuronas parasimpáticas
están localizadas superficialmente en el ner-
El nervio controla la aducción (músculo recto vio, por lo que, en casos de compresión, son
interno), el descenso (músculo recto inferior), las primeras que pierden la función. Abando-
la elevación (músculo recto superior) y la ro- nan el nervio con destino al músculo oblicuo
tación lateral (músculo oblicuo inferior) del inferior y terminan en el ganglio ciliar.
ojo (fig. 12.4). Los nervios ciliares cortos, 6-10 en núme-
La parálisis muscular lleva al estrabismo. ro, son ramas del ganglio ciliar. Emergen del
ganglio y penetran el globo ocular a través de
Función motora palpebral su superficie posterior, cerca de la inserción
del nervio óptico.
El nervio oculomotor levanta el párpado su-
En el globo ocular, los nervios convergen
perior.
hacia delante, ente la coroides y la esclerótica,
donde se distribuyen hacia los cuerpos ciliares
Función visceromotora y el músculo constrictor de la pupila. A través
Esta función la llevan a cabo las neuronas pa- del control del tono de estos músculos, las fi-
rasimpáticas eferentes, que acompañan al bras visceromotoras determinan el diámetro
94 nervio oculomotor. de la pupila y la forma del cristalino.

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Nervio oculomotor 12

Nervios ciliares
Ganglio ciliar

Músculo
recto superior
Rama cefálica del nervio oculomotor

Nervios
del músculo ciliar Nervio oculomotor

Arteria carótida interna


Nervio del músculo oblicuo inferior
Nervio del músculo recto inferior

Rama caudal del nervio oculomotor

Nervio del músculo recto interno

Fig. 12.4  Diagrama del nervio oculomotor.

Reflejo pupilar a la luz fig. 12.5), lo cual relaja parte de la tensión


En el capítulo 11 hemos descrito detallada- del ligamento, modificando la forma del
mente el mecanismo de este reflejo. Recuerde cristalino.
que el impulso luminoso se transmite por el • Constricción pupilar. Las fibras
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nervio óptico al núcleo pretectal, el cual pro- parasimpáticas conducen el impulso para
yecta la señal al núcleo oculomotor accesorio la contracción del esfínter de la pupila. La
(Edinger-Westphal), provocando la constric- pupila se contrae y en consecuencia
ción de la pupila (miosis). aumenta la profundidad del enfoque.
• Convergencia de los ojos. El núcleo
Reflejo de acomodación oculomotor envía los impulsos para la
El reflejo de acomodación es el ajuste del ojo contracción de los dos músculos rectos
para la visión de cerca (fig. 12.5). Hay tres fe- internos, provocando la convergencia de
nómenos involucrados: los ojos.
• Aumenta la convexidad del cristalino.
El ligamento suspensorio del cristalino se 12.2.2  Parálisis
inserta sobre él en su periferia. Cuando
Para entender apropiadamente el papel del
descansa, el ligamento mantiene la tensión
nervio oculomotor, vamos a ver qué sucede
de la periferia del cristalino para que
en caso de parálisis total del nervio (fig. 12.6).
permanezca plano. Durante el proceso de
El sujeto tiene:
acomodación, las neuronas parasimpáticas
del núcleo de Edinger-Westphal gobiernan • Estrabismo lateral (abducción del ojo).
la contracción del músculo ciliar (lo cual • Incapacidad para mover cefálica, caudal e
disminuye la distancia a-b mostrada en la internamente el ojo. 95

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Aplicaciones prácticas

Músculo ciliar

a b a b

$ Visión lejana Visión próxima

Nervio oculomotor

Rama caudal
del nervio oculomotor
Quiasma óptico

% Músculo recto interno

Fig. 12.5  Reflejo de acomodación. A: Corte horizontal. B: Vista frontal.

• Ptosis. Etiología
• Midriasis (dilatación de la pupila) como
resultado de la interrupción de las fibras Un aumento rápido de la presión intracra-
parasimpáticas destinadas al iris. neal, como la que sucede cuando hay un he-
• Ausencia del reflejo pupilar (no contracción matoma subdural, por ejemplo, a menudo
de la pupila en presencia de una luz fuerte). comprime el III par craneal contra la cresta de
• Pérdida de la distancia de acomodación la apófisis petrosa del temporal. Debido a su
(no hay aumento de la convexidad del localización superficial, las fibras parasimpá-
cristalino, lo que permite la visión ticas son las primeras que se ven afectadas.
de cerca) por la parálisis del músculo Como resultado, la pupila se dilata gradual-
96 ciliar. mente en el lado de la lesión.

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Nervio oculomotor 12

Fig. 12.6  Parálisis del nervio oculomotor.

Por tanto, el primer signo de compresión nervio abducens lateralmente y por el nervio
del nervio oculomotor es la contracción pupi- nasociliar medialmente. Por eso, el énfasis de
lar enlentecida ipsilateral en presencia de luz. la técnica lo ponemos sobre la zona medial
Del mismo modo, un aneurisma –ya sea de la fisura, mientras giramos la cabeza del
de la arteria cerebelar superior o de la cerebral paciente hacia el lado de la fisura que trata-
posterior– puede presionar sobre el nervio mos. Esta maniobra tiene también efecto so-
oculomotor que pasa entre estos dos vasos. bre el agujero redondo, a través del cual pasa
El nervio oculomotor viaja por la pared la- el nervio maxilar. Esta técnica se debe aplicar
teral del seno cavernoso; así pues, puede da- rotando la cabeza a ambos lados, puesto que
ñarse también en casos de infección o trau- a veces encontramos otras fijaciones. ¡De la
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matismo del seno. teoría a la práctica!

Un hallazgo clínico interesante


12.3.2  Técnica para el globo
El nervio oculomotor cruza la circunferencia
mayor de la tienda del cerebelo y pasa por la ocular
cara lateral de la apófisis clinoides posterior. Mostramos los músculos que inerva el nervio
Esta posición puede explicar por qué, de oculomotor en la figura 12.7.
acuerdo con Lazorthes (1953), el nervio se
comprime en los casos de un golpe lateral so- Músculo recto superior del ojo
bre el cráneo y en los casos de hernia cerebral
por hipertensión craneal. La división superior del nervio oculomotor va
principalmente al músculo recto superior del
ojo. Se puede estirar este nervio movilizando
12.3  MANIPULACIÓN la parte superior del globo en una dirección
12.3.1  Técnica para la fisura caudal pura, durante la fase de expansión.
orbitaria superior Esta no es una técnica específica para el
músculo; puede tener efecto, entre otros, so-
En la fisura orbitaria superior el nervio oculo- bre el nervio frontal, el nervio ciliar, el gan-
motor es muy medial y va acompañado por el glio ciliar y la arteria oftálmica. 97

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Aplicaciones prácticas

Músculo oblicuo superior

Músculo recto superior

Músculo recto externo Músculo recto interno


Músculo oblicuo inferior Músculo recto inferior

Nervio troclear
Rama cefálica Músculo oblicuo superior
del nervio oculomotor Músculo recto superior
Nervio abducens
Músculo recto externo
Nervio óptico
Nervio oculomotor
Músculo oblicuo inferior

Músculo recto inferior

Músculo oblicuo inferior Músculo recto superior

Músculo recto interno


Músculo oblicuo superior Músculo recto inferior

Nervio troclear Músculo recto externo

Nervio óptico
Nervio oculomotor
&

Fig. 12.7  Musculatura del ojo inervada por el nervio oculomotor. A: Vista frontal. B: Vista sagital. C: Vista
desde arriba.

Músculo recto interno Músculo recto inferior


El nervio del músculo recto interno viene de El nervio para el músculo recto inferior tam-
la rama caudal (división inferior) del nervio bién sale de la rama caudal del nervio oculo-
oculomotor. Para realizar un estiramiento, motor. Para realizar un estiramiento lleve al
lleve al globo ocular lateralmente durante la globo ocular cefálicamente durante la fase de
98 fase de expansión. expansión.

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Nervio oculomotor 12

Fig. 12.8  Manipulación del globo ocular.

Músculo oblicuo inferior • La duramadre: recubrimiento intraorbital,


tienda del cerebelo.
El músculo oblicuo inferior se origina en la
• El anillo tendinoso común.
parte medial del borde caudal de la órbita y
• El esfenoides: la fisura orbitaria superior
dirige al globo ocular lateralmente. Su inerva-
(ala menor/ala mayor).
ción también deriva de la división inferior del
• La sutura frontoesfenoidal (superficie
nervio oculomotor. Para realizar un estira-
horizontal/ala menor).
miento lleve al globo ocular lateral y cefálica-
• La sutura petroesfenoidal.
mente durante la fase de expansión craneal
• La pared del seno cavernoso: tienda del
(fig. 12.8).
cerebelo y presión intracavernosa.
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

12.3.3  Cuestiones clave 12.3.4  Indicaciones


para el mecanismo craneosacral Las indicaciones para manipular el nervio
oculomotor son las siguientes:
Para hacer que su tratamiento tenga efectos
más globales, evalúe siempre el mecanismo • estrabismos,
craneosacral y los elementos del mecanis- • acomodación pobre del ojo,
mo respiratorio primario, especialmente en • disfunción visual,
estas áreas: • problemas con la propiocepción.

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Nervio troclear
13
El nervio troclear (IV; antiguamente llamado En el seno cavernoso
nervio patético) tiene dos características inte-
resantes. Es el nervio craneal más delgado y el El nervio troclear corre por encima del nervio
que sigue el curso más largo. oftálmico (VI) y por debajo del nervio oculo-
Es puramente un nervio motor e inerva motor. Cruza al nervio oculomotor por detrás
solo un músculo: el músculo oblicuo supe- de la fisura orbitaria (fig. 13.2).
rior del ojo.
En la fisura orbitaria superior
13.1  ANATOMÍA El nervio troclear pasa a través de la fisura or-
bitaria superior en su parte superior y medial,
13.1.1  Origen por fuera del anillo tendinoso común (anillo
El nervio troclear se origina caudalmente al de Zinn).
núcleo oculomotor a nivel del tubérculo cua-
drigémino inferior. Emerge de la superficie 13.1.4  Anastomosis
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

dorsal del cerebro.


El nervio troclear tiene anastomosis:
• Con las fibras simpáticas del plexo
13.1.2  Recorrido carotídeo.
Tras dejar atrás el núcleo, el nervio troclear • Con fibras del nervio oftálmico (VI),
emerge de la superficie dorsal del mesencéfa- generalmente a través de dos ramas:
lo, serpentea alrededor del tronco cerebral y —— el nervio recurrente de la tienda del
cruza la duramadre inmediatamente por de- cerebelo (o nervio recurrente de
bajo del borde libre de la tienda del cerebelo Arnold), el cual envía muchos filamen-
(fig. 13.1). Pasa hacia delante en la pared del tos a la tienda del cerebelo en la parte
seno cavernoso y alcanza la órbita por la vía la caudal de la hoz del cerebro;
fisura orbitaria superior. —— el nervio lagrimal.

13.1.3  Relaciones útiles 13.1.5  Distribución


En la base del encéfalo Duramadre
El nervio troclear se localiza entre el nervio El nervio troclear participa, junto con el nervio
oculomotor medialmente y el nervio trigémi- recurrente de Arnold, en la sensibilidad de la
no lateralmente. duramadre en la región craneal por la que pasa. 101

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Aplicaciones prácticas

Nervio infratroclear Glándula lagrimal

Nervio frontal

Nervio lagrimal

Nervio óptico

Ganglio del trigémino


Nervio oculomotor

Nervio troclear

Fig. 13.1  Curso del nervio troclear.

Orbitaria Déficit
El nervio troclear cruza la rama cefálica del Una lesión del nervio troclear puede llevar a
nervio oculomotor, pasa por encima del ele- (fig. 13.3):
vador del párpado superior y el músculo recto
• Desviación del globo hacia arriba.
superior del ojo, y finalmente entra en la su-
• Incapacidad para volver el ojo hacia abajo
perficie orbitaria del músculo oblicuo supe-
y lateralmente.
rior del ojo para inervarlo.
• Diplopía homónima (para contrarrestarla
el paciente inclinará la cabeza hacia el
13.2  FISIOLOGÍA lado contrario).
Y PATOLOGÍA La lesión del nervio troclear se combina a
13.2.1  Funciones menudo con la lesión de los nervios III y VI a
lo largo de su trayectoria en el seno cavernoso
El nervio troclear abduce, deprime y rota me- (síndrome de Foix), en la fisura orbitaria su-
dialmente al globo ocular. La pupila se mueve perior o incluso en el ápex orbitario (síndro-
102 inferior y lateralmente. me del ápex de Rollet).

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Nervio troclear 13

Quiasma óptico
Hipófisis
(glándula pituitaria)
Seno cavernoso
Nervio oculomotor
Carótida interna
Nervio troclear

Nervio oftálmico
Nervio abducens

Nervio maxilar Seno esfenoidal


© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fig. 13.2  Nervio troclear y seno cavernoso.

Fig. 13.3  Parálisis del nervio troclear. 103

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Aplicaciones prácticas

13.3  MANIPULACIÓN de (fig. 13.4). Está rodeado lateralmente por el


nervio frontal y medialmente por el abducens.
13.3.1  Fisura orbitaria superior Esta técnica es una maniobra osteomenín-
El nervio troclear ocupa la cara medial de la fi- gea que realizamos durante la fase de expan-
sura orbitaria superior, donde es bastante gran- sión (v. cap. 9). Esto es indispensable para el

Nervio troclear

$
Nervio troclear

Fig. 13.4  El nervio troclear


en la fisura orbitaria
superior.
A: Vista intracraneal.
104 % B: Corte frontal.

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Nervio troclear 13

nervio troclear cuando realizamos a la vez la caudal y medial durante la fase de expansión
maniobra para el músculo oblicuo superior. craneal (fig. 13.5).

13.3.2  Globo ocular 13.3.3  Cuestiones clave


El nervio troclear se puede estirar utilizando para el mecanismo craneosacral
como intermediario el músculo oblicuo supe- Para hacer que su tratamiento tenga efectos más
rior. Lleva al globo ocular en una dirección globales, evalúe siempre el mecanismo craneo-

Músculo oblicuo superior

$

Músculo oblicuo superior


Nervio troclear
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

%

Músculo oblicuo superior

Nervio troclear

Fig. 13.5  Músculos del ojo inervados


por el nervio troclear. A: Vista facial.
B: Vista sagital. C: Vista desde arriba. &
105

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Aplicaciones prácticas

sacral y los elementos del mecanismo respirato- neral, aplicamos la técnica en ambos ojos, in-
rio primario, especialmente en estas áreas: cluso en el que parece no padecer estrabismo.
• La duramadre: el tapizado intraorbitario,
la tienda del cerebelo. Traumatismo craneal
• El anillo tendinoso común. El nervio troclear forma una anastomosis con
• El esfenoides: la fisura orbitaria superior la rama oftálmica del nervio trigémino, la cual
(ala mayor/ala menor). da la sensibilidad de la tienda del cerebelo a
• La sutura frontoesfenoidal (lámina través del nervio recurrente de Arnold. El nervio
horizontal/ala menor). troclear envía pequeñas ramas a la duramadre,
• La sutura petroesfenoidal. que rodean y se unen a otras fibras nerviosas.
• La pared del seno cavernoso: tienda del La manipulación del nervio troclear es efec-
cerebelo y presión intracavernosa. tiva tras los traumatismos craneales, cirugía
craneal o parálisis.
13.3.4  Indicaciones
Secuelas neurológicas
Estrabismo convergente
Piense en el nervio troclear en casos de paráli-
El tratamiento del nervio troclear es más efec- sis y para lesiones neurológicas que estén ori-
tivo para el estrabismo lateral. Como regla ge- ginadas en el sistema nervioso central.

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Nervio trigémino
14
El nervio trigémino (V) es un nervio mixto: es camente hacia el cavum fibroso del trigémino
sensitivo para regiones de la cara y motor para (de Meckel) (fig. 14 2). El cavum es un receso
los músculos de la masticación. La raíz sensi- entre dos capas de la duramadre de la fosa
tiva es grande, mientras que su raíz motora es craneal media alojada cerca del ápex de la
más delgada. A través de sus conexiones, el parte petrosa del hueso temporal. Este receso
nervio trigémino tiene fibras sensitivas y se- envuelve las raíces del nervio trigémino y la
cretoras. parte posterior de su ganglio sensitivo.
A lo largo del curso de la raíz sensitiva des-
cansa el ganglio del trigémino (de Gasser).
Aquí el nervio se divide en tres ramas: la
14.1.3  Ganglio del trigémino
oftálmica (V1), la maxilar (V2) y la mandi- Formalmente conocido como ganglio de
bular (V3). La rama mandibular es mixta, ­Gasser, el ganglio del trigémino anida en el
mientras que las otras dos ramas son sensi- cavum del trigémino, donde se divide en tres
tivas. ramas (fig. 14.3):
• el nervio oftálmico (V1), el más delgado;
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

14.1  ANATOMÍA • el nervio maxilar (V2);


• el nervio mandibular (V3), el más
14.1.1  Origen considerable.
El origen del nervio trigémino es la protube-
La pequeña raíz motora se extiende a lo
rancia anular en el límite de los pedúnculos
largo del lado medial de la raíz sensitiva has-
cerebelosos. Emerge de la protuberancia anu-
ta el cavum del trigémino. Entonces corre
lar a través de dos raíces de tamaño distinto:
bajo el ganglio del trigémino y emerge con el
una raíz sensitiva grande y una motora pe-
nervio mandibular.
queña (fig. 14.1).
El ganglio del trigémino tiene la forma de
• La raíz sensitiva grande está compuesta una judía muy plana. Su superficie anterola-
por unos 50 fascículos. teral está en íntima relación con la durama-
• La raíz pequeña, la raíz motora de dre, con la cual se adhiere fuertemente. Esta
Wrisberg, se compone por seis o siete conexión anatómica es importante para las
fascículos. manipulaciones. Vamos a ver una técnica que
está dirigida al ganglio, donde se crea tensión
mecánica a través de la duramadre.
14.1.2  Recorrido El ganglio del trigémino envía fibras a la
Desde la protuberancia anular las dos raíces duramadre, la región esfenotemporal y el
avanzan anteriormente, lateralmente y cefáli- seno petroso. 107

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Aplicaciones prácticas

Nervio maxilar

Nervio oftálmico
Duramadre

Nervio mandibular

Raíz nerviosa pequeña


del trigémino (motora)

Ganglio trigémino

Raíz nerviosa grande


del trigémino (sensitiva)

Fig. 14.1  Raíces del nervio trigémino.

Hoz del cerebro

Quiasma óptico

Nervio oftálmico

Nervio maxilar
Nervio mandibular

Ganglio del trigémino

Tienda del cerebelo

108 Fig. 14.2  Cavum del trigémino.

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Nervio trigémino 14

Nervio oftálmico

Rama motora Nervio frontal


del nervio trigémino
Rama sensitiva Nervio frontal
del nervio trigémino externo
Nervio frontal interno
Nervio lagrimal
Nervio supratroclear
Ganglio del trigémino Nervio nasal

Nervio maxilar Nervio cigomático

Nervio infraorbitario
Nervio mandibular

Nervio temporal

Nervio auriculotemporal Nervio dental


Nervio temporobucal posterior (alveolar)
Nervio masetérico
Nervio dental inferior
(nervio alveolar inferior)
Nervio lingual

Nervio mentoniano

Fig. 14.3  Ramas del nervio trigémino.


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Relaciones importantes 14.2  FISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA


En su extremidad medial, el ganglio del trigé- 14.2.1  Funciones
mino se relaciona con la arteria carótida; solo
El nervio trigémino es el gran nervio sensiti-
las separa un platillo fibroso. El ganglio reci-
vo de la cara (fig. 14.4). Su territorio está de-
be filamentos simpáticos del plexo carotídeo.
limitado por la línea coronal que pasa por el
vértex, el trago y el borde inferior de la man-
Ramas terminales díbula.
Las ramas terminales del ganglio del trigémi-
no son: Función sensitiva
• el nervio oftálmico,
• El área supraocular está inervada por el
• el nervio maxilar,
nervio oftálmico.
• el nervio mandibular.
• El área interoculobucal está inervada por
El ganglio del trigémino también contiene el nervio maxilar.
algunas fibras que viajan a la duramadre en la • El área infrabucal está inervada por el
región esfenotemporal y a los senos petrosos. nervio mandibular. 109

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Aplicaciones prácticas

Territorio
del nervio oftálmico

Territorio
del nervio maxilar

Territorio
del nervio mandibular

Fig. 14.4  Distribución del nervio trigémino.

Función motora Neuralgia


El nervio trigémino es el nervio motor de los La neuralgia del trigémino o de la cara se pue-
músculos de la masticación. de inducir o agravar palpando los puntos de
emergencia de los nervios V1, V2 y V3.
La lesión del tronco del nervio se manifies-
14.2.2  Anotaciones clínicas ta como una anestesia o una hipoestesia del
Esclerosis múltiple nervio allí donde perfora la barbilla. La anes-
tesia o la hipoestesia de la barbilla son siem-
De acuerdo con los neurólogos franceses Do-
pre indicativas de un problema en algún lugar
yon y Marsot-Dupuch (2002), el 40% de los
del recorrido del V3.
pacientes que sufren esclerosis múltiple tie-
nen neuropatía del nervio trigémino; en un
10% de los casos, este es su primer síntoma. Neuralgias de la cara
La esclerosis múltiple es difícil de diagnosti- A veces referidas como prosopalgia, las neu-
110 car en sus fases iniciales. ralgias de la cara exhiben la intensidad extre-

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Nervio trigémino 14

ma característica del dolor neural. A pesar de La ausencia del reflejo corneal es un signo
que se les llama neuralgias «faciales», estos seguro de la lesión del nervio trigémino, es-
trastornos pertenecen a la esfera del nervio tando la córnea inervada por V1.
trigémino. La parálisis unilateral no supone una alte-
Su implicación en estas condiciones dolo- ración funcional por la acción compensatoria
rosas de la cara y en las migrañas subraya la de los músculos contralaterales.
importancia nociceptiva del nervio trigémino. El reflejo maseterino, la contracción del
músculo cuando se percute, está ausente en
Neuralgia facial esencial los casos de parálisis.
La neuralgia facial esencial también se llama
enfermedad de Trousseau. En medicina, el 14.3  MANIPULACIÓN
término «esencial» se utiliza cuando la causa
de la enfermedad es desconocida. Sin embar- 14.3.1  Ganglio del trigémino
go, este tipo de neuralgia está relacionado a Es interesante pensar que la rotación de la ca-
menudo con una compresión mecánica del beza influye sobre la tensión mecánica del
nervio en un orificio o un canal del cráneo. nervio trigémino (Breig, 1978).
La neuralgia facial esencial se dispara a me- Esta acción mecánica se confirma clínica-
nudo por un estímulo, incluso uno ligero, so- mente. En la afección conocida como tic dolo-
bre las zonas gatillo, en particular en aquellos roso, el simple acto de girar la cabeza puede
lugares donde el nervio trigémino emerge en disparar el tic. En efecto, el ganglio del trigé-
la cara. A veces la risa, el masticar, hacer mue- mino y sus raíces se estiran cuando se la cabe-
cas, emocionarse y otros gestos son suficien- za rota contra lateralmente. La tensión de la
tes para empezar la neuralgia. duramadre aumenta la irritación del nervio.
Típicamente es de corta duración, no más Recuerde que el ganglio del trigémino y las
de 30 segundos. Al principio es unilateral. El raíces del nervio trigémino están envueltas en
dolor, punzante e intenso, a veces hace aflorar duramadre. Cualquier fijación de la membra-
el tic doloroso. Una vez ha remitido la crisis, el na dural puede entorpecer el deslizamiento
dolor no permanece. Tampoco hay alteracio- intraforaminal e intradural del ganglio del tri-
nes sensitivas permanentes. gémino en sus raíces.
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Neuralgia secundaria Técnica


Los signos característicos de la neuralgia se- Esta técnica afecta al ganglio del trigémino,
cundaria son los siguientes: las raíces del nervio trigémino y la duramadre
del cavum del trigémino, así como al nervio
• El dolor a veces remite a la mitad entre
recurrente de Arnold (V1) (fig. 14.5).
episodios.
Nuestro objetivo es influenciar estas es-
• La sensibilidad de los tegumentos se ve
tructuras dentro del cavum del trigémino, así
afectada.
como el agujero oval y el redondo.
• Se afectan a la vez varias ramas del nervio
El paciente está en supino, con la cabeza
trigémino.
descansando sobre la mano del practicante. La
La neuralgia que aparece como resultado palma de la otra mano del practicante se sitúa
de problemas auriculares o dentales se puede sobre el cráneo del paciente anterior a la sutu-
agravar si se aplica presión en las áreas doloro- ra coronal, cerca de la sutura sagital y enfoca-
sas. Se han visto desperfectos en los núcleos da en dirección del ganglio del trigémino.
del tronco encefálico en: esclerosis múltiple,
glioma o metástasis, romboencefalitis (herpes
zóster), siringomiocele o patologías vasculares Paso 1
(malformación arteriovenosa, ataque isqué- Pida al paciente que inspire durante la fase de
mico, disección o cavernoma). expansión craneal y que lo mantenga por un 111

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Aplicaciones prácticas

Fig. 14.5  Manipulación del ganglio del trigémino.

momento. Cuando sienta que la presión in- mo respiratorio primario, especialmente en


tracraneal llega a su máximo, gire lentamente estas áreas:
la cabeza del paciente hacia el lado opuesto al
• La duramadre: el cavum del trigémino,
ganglio que está tratando. Lleve la cabeza del
que es una duplicación de la tienda del
paciente a su posición original durante la re-
cerebelo.
tracción craneal y mientras espira. Repita esta
• El temporal: el borde posterosuperior de
maniobra varias veces.
la parte petrosa del hueso temporal.
Le puede pedir al paciente que rote la cabe-
za él mismo mientras lleva la columna cervi-
cal hacia flexión para aumentar la presión in- Indicaciones
tracraneal. Estas son las indicaciones para el tratamiento
del nervio trigémino:
Paso 2 • Fijaciones anterolaterales de la duramadre
Mientras mantiene la cabeza en rotación du- intracraneal, ya sean de origen quirúrgico
rante las fases de retracción craneal y espira- o traumático.
ción, comprima con su palma anterior en di- • Fijaciones unilaterales de la tienda del
rección al ganglio trigémino. cerebelo.
Nota: para un efecto más específico sobre • Neuralgia del trigémino.
el nervio mandibular, que es más vertical, hay • Parálisis del facial (porque el nervio
que añadir un componente de tracción axial trigémino se anastomosa con el nervio
cefálica durante la inspiración. Con ello se di- facial).
rige el efecto hacia el agujero oval.
Contraindicaciones
14.3.2  Cuestiones clave Hay numerosas contraindicaciones. Se debe
para el mecanismo craneosacral tener cuidado con las siguientes afecciones:
Para hacer que su tratamiento tenga efectos • Hipertensión arterial.
más globales, evalúe siempre el mecanismo • Alteraciones arteriales intracraneales.
112 craneosacral y los elementos del mecanis- • Hipertensión intracraneal.

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Nervio trigémino 14

14.4  EL NERVIO TRIGÉMINO den la transmisión de señales y se recuperan.


Gilles Géraud propone dos hipótesis:
Y LAS MIGRAÑAS
• La hipoperfusión podría ser la
Durante mucho tiempo se pensó que las mi-
consecuencia de la depresión neuronal.
grañas eran consecuencia de problemas vascu-
• La hipoperfusión podría producirse por la
lares cerebrales. La teoría era que una fase de
activación de las neuronas
vasoconstricción provocaba oligoemia (una
vasoconstrictoras del tronco encefálico; la
afección con una reducción del volumen cir-
oligoemia resultante dispararía la
culatorio intravenoso), que se sucedía por
depresión cortical diseminada.
una fase de vasodilatación (hiperemia, o flujo
sanguíneo aumentado). Los nuevos estudios
realizados mediante tomografía por emisión
de positrones han llevado a descubrir otros
14.4.3  Sistema cervical
factores que contribuyen de manera más su- del trigémino
til. El reto está en descubrir por qué el sistema Los vasos del córtex, la piamadre y la durama-
vascular está inicialmente inactivo y se con- dre reciben sus fibras sensitivas, en su mayor
vierte en superactivo posteriormente. Hace- parte, del ganglio trigémino. Las fibras que
mos referencia a las investigaciones que ha vienen de otros nervios craneales, del bulbo
hecho Gilles Géraud, jefe de neurología del raquídeo y de la región cervical superior, tam-
Hospital Universitario de Toulouse-Rangueil bién contribuyen a esta inervación. Llamamos
(2003), así como a nuestra propia experiencia a esta disposición sistema trigeminocervical.
clínica. En las ratas, la estimulación eléctrica del
ganglio trigémino libera sustancias algogéni-
cas (neuropéptidos, sustancia P y neuroqui-
14.4.1  Implicaciones nas A). Esto causa inflamación de los vasos
para el sistema nervioso meníngeos, llevando a una vasodilatación y
Al principio de un ataque de migraña, hay filtración de plasma. Después se encuentra en
una activación neuronal en el tronco encefáli- la sangre una cantidad significativa de seroto-
co y el hipotálamo. Los neurofisiólogos lla- nina y esto es un factor de vasoconstricción
man a esta actividad –que ocurre al mismo potente.
tiempo que empiezan las auras de las migra-
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ñas– depresión cortical difundida o depresión


cortical invasiva. Esto afecta al 20% de los que
14.4.4  Fisiología del ataque
padecen migrañas. Las auras de las migrañas de migraña
manifiestan síntomas visuales como el esco- Muchos factores (genéticos, hormonales, diges-
toma centelleante. tivos, sensitivos, psicológicos, climáticos y elec-
tromagnéticos) pueden sobreactivar el ganglio
del trigémino. El resultado es la vasodilatación
14.4.2  Depresión cortical de las arterias craneales, evento que se transmi-
diseminada te por las neuronas del trigémino, que dan una
La despolarización masiva de las neuronas señal de activación al tronco encefálico.
del córtex visual genera una señal eléctrica. Esta activación implica al sistema nervioso
Este impulso es el resultado de la amplia mi- periférico, el tálamo y el córtex cerebral. Los
gración de iones de sodio y potasio que di- circuitos nociceptivos se vuelven hiperactivos.
funden desde la superficie del córtex a una El umbral de activación baja, de modo que
velocidad de 2-4 mm por minuto. Siguiendo cualquier estímulo demasiado intenso puede
a esta descarga eléctrica, las neuronas suspen- llevar a tener una migraña.

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Aplicaciones prácticas

Nota para terapeutas manuales

Desde nuestro punto de vista, el nervio Es difícil probar si nuestras manipulaciones


trigémino es uno de los nervios craneales más tienen un efecto sobre la conducción eléctrica del
importantes. Aporta la sensibilidad de las nervio. En cualquier caso, la experiencia muestra
meninges, así como la de las arterias meníngeas que la movilización de estructuras intraneurales no
y corticales. No se puede negar su papel en las explica nuestros resultados totalmente.
migrañas. Nuestros mejores resultados los obtenemos
La manipulación neural del nervio trigémino con las migrañas que comienzan en la región
tiene un efecto vascular inmediato. Algunos occipitocervical e irradian hacia delante.
pacientes instintivamente se dan cuenta de las Recuerde que el nervio suboccipital (de Arnold)
zonas gatillo (trigger points) del nervio intercambia fibras con la rama frontal del nervio
trigémino. Masajeando esos puntos ellos oftálmico, el cual surge del ganglio del trigémino.
mismos, son capaces de disminuir los ataques Normalmente, las migrañas son más complicadas
de migraña. de analizar y tratar que los dolores de cabeza.

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Nervio oftálmico
15
15.1  ANATOMÍA 15.1.6  Ramas terminales
15.1.1  Origen Las ramas terminales del nervio oftálmico son
los nervios nasociliar, frontal y lagrimal
El nervio oftálmico (V1) surge de la parte (fig. 15.3).
anteromedial del ganglio del trigémino (de
Gasser). Nervio nasociliar
El nervio nasociliar pasa por la parte supero­
15.1.2  Recorrido medial de la fisura esfenoidal, por dentro
del anillo tendinoso común (anillo de Zinn).
El nervio oftálmico viaja hacia delante, obli­
­Corre hacia la parte media de la cavidad orbi­
cua y superomedialmente hacia la fisura orbi­
taria para terminar en el agujero orbitario me­
taria superior del esfenoides (fig. 15.1).
dial anterior.

15.1.3  Relaciones útiles Ramas colaterales


Las ramas colaterales del nervio nasociliar son:
El nervio oftálmico corre bajo el nervio tro­
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clear. Se le unen filetes del plexo carotídeo y • El ganglio oftálmico.


se comunica con el nervio oculomotor. • Los nervios ciliares.
• La rama esfenoetmoidal (nervio etmoidal
posterior), que inerva los senos esfenoidal
15.1.4  Anastomosis y etmoidal.
El nervio oftálmico intercambia fibras nervio­
sas con los tres nervios motores del ojo: Ramas terminales
Las ramas terminales del nervio nasociliar
• El nervio troclear (IV).
(fig.15.4) son:
• El nervio oculomotor (III).
• El nervio abducens (VI). • El nervio infratroclear (nasal externo), una
rama del cual va al canal lagrimal y el
párpado medio. Se puede palpar bajo la
15.1.5  Ramas colaterales tróclea.
El nervio oftálmico envía una rama sensitiva • El nervio etmoidal anterior. Esta rama
importante a la tienda del cerebelo y a la parte también se llama filete etmoidal para la
posterior de la hoz. Es conocida como nervio lámina cribosa, sobre la cual pasa.
meníngeo recurrente de Arnold (fig. 15.2). Este • Una rama para inervar la duramadre
nervio permite ejercer efectos sobre las mem­ frontal.
branas intracraneales. • Ramas nasales. 115

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Aplicaciones prácticas

Nervio frontal
Nervio oftálmico

Nervio frontal externo


Nervio frontal interno

Nervio supratroclear
Nervio nasal
Nervio lagrimal

Fig. 15.1  Trayecto del nervio oftálmico.

Quiasma óptico

Nervio oftálmico Arteria carótida interna

Nervio meníngeo Nervio oculomotor


recurrente de Arnold

Ganglio del trigémino

Seno recto

Seno transverso

116 Fig. 15.2  Nervio meníngeo recurrente de Arnold.

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Nervio oftálmico 15

Nervio frontal
Nervio lagrimal
Nervio nasociliar
Nervio oftálmico

A
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Nervio lagrimal

Nervio frontal

Nervio nasociliar

Fig. 15.3  Ramas terminales del nervio oftálmico en la fisura orbitaria superior. A: Vista intracraneal.
B: Corte frontal. 117

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Aplicaciones prácticas

Nervio supraorbitario

Nervio supratroclear

Glándula lagrimal

Nervio frontal

Nervio nasociliar

Nervio lagrimal

Nervio óptico Nervio maxilar

Nervio mandibular

Ganglio del trigémino

Nervio oculomotor

Nervio troclear Nervio oftálmico

Fig. 15.4  Ramas terminales del nervio oftálmico en la órbita.

Nota para terapeutas manuales • El nervio supratroclear (frontal interno)


corre a lo largo de la esquina interna del
A través de las ramas del nervio nasociliar, es ojo. Parten de él filetes que inervan al
posible obtener un efecto sobre los senos periostio frontal, la piel de la parte baja de
etmoidal y esfenoidal, la duramadre frontal y el la frente y el párpado superior y su
canal lagrimal.
conjuntiva.
• El nervio supraorbitario (frontal externo)
pasa por la escotadura supraorbitaria o el
Nervio frontal agujero supraorbitario. Inerva al párpado
superior, la conjuntiva y la piel de la frente.
El nervio frontal entra en la órbita a través de la
Pequeñas ramas perforan el músculo
parte superomedial de la fisura orbitaria supe­
frontooccipital para inervar la sutura
rior, sin pasar por el anillo tendinoso común.
lambdoidea, el diploe del hueso frontal y
la mucosa del seno frontal, y se unen con
Ramas terminales varias ramas cutáneas del nervio occipital
118 El nervio frontal se divide en dos ramas: mayor (C2) y el nervio de Arnold.

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Nervio oftálmico 15

Nota para terapeutas manuales • Las ramas eferentes sensitivas de los


nervios nasociliares.
El tratamiento del hueso frontal puede afectar • Las ramas motoras que salen del nervio
al seno frontal y a la sutura lambdoidea. Los oculomotor.
tratados de anatomía no dan detalles acerca de • Una rama simpática del plexo carotídeo
la inervación de las suturas craneales. Creemos
interno.
que esta inervación deriva mayormente del
nervio trigémino. Las ramas eferentes están formadas por
La sutura lambdoidea se impacta en las los nervios ciliares que aportan filetes hacia
caídas hacia atrás, ya sea cuando la cabeza la hoja dural del nervio óptico y la arteria
golpea al suelo o contra el reposacabezas del
oftálmica con sus ramificaciones, así como
coche. Tras este tipo de traumatismos es
importante manipular el ganglio del trigémino
al ojo y sus constituyentes: esclerótica, co­
y el nervio frontal. roides, músculos ciliares, iris y córnea. El
Además, debe tratar la rama frontal del ganglio ciliar es el centro del que surgen los
nervio supratroclear, el cual tiene anastomosis impulsos que modifican la presión intra­
con ramas del nervio de Arnold. El nervio de ocular.
Arnold debe ser liberado para poder soltar al
nervio supratroclear.
Nota para terapeutas manuales
Utilizando el nervio supratroclear (rama
Nervio lagrimal terminal del frontal) como intermediario,
podemos esperar tener una acción sobre el
El nervio lagrimal es el más pequeño de entre párpado y su circulación.
las ramas principales del nervio oftálmico.
Entra en la órbita a través de la parte más es­
trecha de la fisura orbitaria superior, para al­
canzar la glándula lagrimal. 15.2  MANIPULACIÓN
El tratamiento de los nervios frontal y nasal
Anastomosis afecta al nervio oftálmico.
El nervio lagrimal se anastomosa con el ner­
vio troclear y la rama orbitaria del nervio
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

maxilar. Algunas de estas ramas terminales


15.2.1  Nervio frontal y nervio
entran en la glándula lagrimal; otras se extien­ suboccipital de Arnold
den a la parte lateral del párpado superior. Tal y como hemos descrito anteriormente,
el nervio supratroclear (rama del frontal)
intercambia fibras nerviosas con el nervio
Nota para terapeutas manuales suboccipital de Arnold. Estas son pequeñas
fibras que viajan entre los tegumentos des­
El nervio lagrimal se puede alcanzar en la
de la parte posterior de la cabeza, hacia la
glándula lagrimal y más fácilmente a nivel del
párpado. Tratando el nervio frontal y sus ramas, parte superior del cráneo para unirse con
podemos tener un efecto sobre los senos varias fibras sensitivas del nervio frontal
frontal, esfenoidal y etmoidal, y también sobre (fig. 15.6).
la duramadre frontal y occipital. Estos filetes proporcionan la sensibilidad
del cuero cabelludo y, gracias al nervio fron­
tal, están conectados con el seno frontal y el
Ganglio ciliar diploe.
El nervio frontal es una rama terminal del
Clásicamente llamado el ganglio oftálmico, el nervio oftálmico. Es un nervio recurrente lla­
ganglio ciliar está situado en la parte lateral mado nervio recurrente de Arnold, con distri­
del nervio óptico (fig. 15.5). Recibe: bución hacia la hoz y la tienda. Incluso lla­ 119

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Aplicaciones prácticas

Ganglio del trigémino


Nervio óptico

Nervio nasociliar
Nervio ciliar largo

V1

V2

V3

Plexo carotídeo Nervios ciliares cortos

Carótida interna Ganglio ciliar


Rama inferior de III

Nervio del músculo oblicuo inferior

Fig. 15.5  Ganglio ciliar.

mándose de Arnold, no tiene nada que ver con Palpación del nervio suboccipital
el nervio suboccipital del mismo nombre. de Arnold
Pensamos que debido a la anastomosis con
El paciente está en supino, con la columna cer­
el nervio supraorbitario, cuando tratamos el
vical dispuesta en una ligera extensión (fig. 15.8).
nervio de Arnold tenemos efectos profundos (y
Con su dedo índice, busque una pequeña área
no solo superficiales) sobre las membranas in­
sensible, un abultamiento de unos 2 mm. La ma­
tracraneales. Antes de cualquier manipulación
nera más fácil de explorar esta área es haciendo
del nervio frontal y trigémino, en general es
resbalar el dedo a lo largo de la columna cervi­
mejor liberar antes el nervio de Arnold. Expli­
cal hacia la región suboccipital, palpando meti­
camos esta técnica en nuestro libro Manipula-
culosamente los espacios entre las láminas.
ciones de los nervios periféricos (Barral y Croibier,
2004), pero la describiremos de nuevo aquí.
Manipulación
Localización del nervio suboccipital Podemos poner tanto la yema del dedo índice
de Arnold directamente sobre el abombamiento sensi­
ble del nervio, o bien se puede interponer el
El nervio suboccipital de Arnold surge entre dedo medio de la otra mano entre el índice y
C1 y C2, tres dedos por debajo de la protube­ el abultamiento. El contacto indirecto evita
rancia occipital externa y un dedo lateralmen­ irritar la raíz nerviosa. Comprima suavemente
120 te a la apófisis espinosa del axis (fig. 15.7). el nervio suboccipital varias veces para des­

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Nervio oftálmico 15

Nervio supraorbitario

Nervio supratroclear

Nervio de Arnold

Fig. 15.6  Anastomosis de los nervios frontal y de Arnold.

pertar los propioceptores y luego trate me­ forman una especie de cuenco en miniatura
diante inducción. En la mayoría de casos la cuyo centro es muy sensible; es ahí donde
inducción llevará al nervio caudal o cefálica­ los integumentos están más firmemente ad­
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

mente (figs. 15.9 y 15.10). heridos.


Estas pequeñas indentaciones son más fre­
Un área digna de atención cuentes cerca de la sutura coronal.

La experiencia nos ha enseñado que es alrede­ Técnica sobre las depresiones cutáneas
dor de la sutura coronal (la sutura más im­
portante del cráneo) donde se encuentran la Con el paciente colocado en supino, coloque
mayoría de fijaciones de los nervios frontal y la palma de su mano no dominante bajo el
suboccipital. En esta misma región encontra­ occipital. Con el pulgar de la otra mano, bus­
mos los filetes nerviosos que parecen dar que el área de las depresiones (fig.  15.11).
inervación a la sutura coronal. Contacte con la parte más sensible de las mis­
mas y movilícelas utilizando la inducción
Depresiones del cuero cabelludo hasta que el dolor desaparezca.

Las fijaciones de estos filamentos nerviosos


están localizadas en áreas de depresiones de
15.2.2  Nervio supraorbitario
los integumentos. Habitualmente, cuando El nervio supraorbitario pasa por la escotadu­
palpamos el cráneo se siente como una con­ ra supraorbitaria o el agujero supraorbitario
vexidad suave y uniforme. Estas depresiones que se encuentra a alrededor de 2-3 cm al 121

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Aplicaciones prácticas

Nervio occipital
mayor
Músculo trapecio

Músculo recto posterior Músculo recto posterior


mayor de la cabeza menor de la cabeza
Arteria vertebral Músculo oblicuo menor
de la cabeza
Nervio suboccipital
de Arnold
Músculo oblicuo mayor
de la cabeza

Plexo cervical

Fig. 15.7  Localización del nervio suboccipital de Arnold.

122 Fig. 15.8  Palpación del nervio suboccipital de Arnold.

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Nervio oftálmico 15

1 cm
Inion
3 cm

Fig. 15.9  Contacto digital para la manipulación del nervio suboccipital de Arnold.
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fig. 15.10  Manipulación del nervio suboccipital de Arnold. 123

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Aplicaciones prácticas

Fig. 15.11  Manipulación de las depresiones cutáneas del cuero cabelludo.

lado de la línea vertical central que divide en


dos la cara (fig. 15.12). Localizando las ramas del nervio oftálmico
Deslice el dedo índice en dirección de las La parte superomedial del reborde de la
agujas del reloj y luego en dirección antihora­ órbita es especialmente rica en filetes
ria a lo largo del borde de la órbita hasta que nerviosos. Resulta bastante sencillo localizar
encuentre un punto puntiforme, que a veces sus varias ramas.
está un poco indurado. Compare siempre El nervio frontal externo deja el cráneo
ambos lados. Estas pruebas evalúan la consis­ acompañado por la arteria del mismo nombre,
a través de la escotadura supraorbitaria,
tencia y sensibilidad del nervio, y de este
situada a 3 cm de la línea central.
modo le dicen si este nervio craneal debe o no El nervio frontal interno sale de la
ser manipulado. escotadura supraorbitaria con los vasos
internos.
Técnica de inducción En la unión entre los extremos medial y
superior de la cresta orbitaria, es fácil palpar la
La técnica de inducción consiste en seguir la tróclea (polea del músculo oblicuo superior):
dirección que tome el nervio y alentar este
movimiento hasta que desaparezca el dolor y • Sienta las fibras del nervio supratroclear por
el nervio no esté más endurecido. Cuando el encima de la tróclea.
nervio supraorbitario necesita ser tratado no­ • Las fibras del nervio infratroclear se hallan
tará un abultamiento contra la pared superior bajo la tróclea.
de la órbita.

Técnica cutánea
Tome la piel cercana a la escotadura orbitaria
15.2.3  Nervios supratroclear
entre sus dedos pulgar e índice y enrolle sua­ e infratroclear
vemente los tejidos subcutáneos entre sus de­ Recuerde que la tróclea es la polea de reflexión
dos. Pida a sus pacientes que se masajeen a sí del nervio oblicuo superior. Los nervios su­
mismos de este modo los días posteriores al pratroclear e infratroclear se encuentran a
124 tratamiento. cada lado de la tróclea (fig. 15.13).

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Nervio oftálmico 15

Nervio supraorbitario

Nervio supratroclear

Nervio lagrimal

Nervio infratroclear

Fig. 15.12  Nervio supraorbitario.


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Nervio supratroclear

Nervio infratroclear

Fig. 15.13  Nervios supratroclear e infratroclear. 125

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Aplicaciones prácticas

Siguiendo el mismo protocolo que con el Técnica


nervio supraorbitario, deslice su dedo ín­
Tomando el párpado y el septum entre sus
dice por el borde medial de la órbita para
dedos índice y pulgar, deslice las estructuras
buscar puntos sensibles y tratarlos con in­
entre sus dedos (fig. 15.15).
ducción.
Busque áreas sensibles acompañadas de fi­
bras nerviosas endurecidas. Trátelas mediante
15.2.4  Nervio lagrimal inducción.
Este nervio es un poco más difícil de localizar
y tratar. Se sitúa superolateralmente en la ór­ 15.2.6  Indicaciones
bita (fig. 15.14). Inerva la piel del ángulo ex­
El nervio oftálmico y sus ramas terminales se
terno del ojo.
manipulan en caso de:
Enrolle la piel entre sus dedos en busca de
filetes nerviosos pequeños, endurecidos y • dolor de cabeza,
sensibles, adecuados para hacer inducción so­ • migraña,
bre ellos. • traumatismo craneofacial,
• sinusitis,
• fijaciones de las suturas,
15.2.5  Párpado superior • fijaciones de las membranas
y septum orbitario intracraneales,
El párpado superior está inervado por los ner­ • plagiocefalia,
vios supraorbitario, supra e infratroclear y la­ • parálisis facial (anastomosis con el nervio
grimal y por una rama del nervio maxilar. El facial),
septum orbitario es una hoja membranosa • ronquidos,
que separa las estructuras orbitarias superfi­ • problemas de permeabilidad del canal
ciales de las propias de la órbita. lagrimal.

Nervio lagrimal

126 Fig. 15.14  Nervio lagrimal.

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Nervio oftálmico 15

Fig. 15.15  Manipulación de las ramas palpebrales.

15.2.7  Observaciones los nervios emergen de la órbita. Esta autoa­


yuda es particularmente valiosa para gente
Tratando el nervio suboccipital de Arnold y,
que sufre migrañas, dolores de cabeza y sinu­
como intermediarios, los nervios frontales, es
sitis.
posible liberar fijaciones de las suturas y cer­
vicales. Si bien las anastomosis de los nervios
craneales son múltiples y ciertamente no han 15.2.8  Cuestiones clave para el
sido catalogadas en su totalidad, son bien co­ mecanismo craneosacral
nocidas entre los terapeutas manuales y los
Para hacer que su tratamiento tenga efectos
anatomistas.
más globales, evalúe siempre el mecanismo
Tratando los nervios se puede afectar a los
craneosacral y los elementos del mecanismo
órganos. A las personas que sufren problemas
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

respiratorio primario, especialmente en estas


biliares del hígado o de la vesícula biliar se les
áreas:
suele oír decir que «hoy me duele hasta el
pelo». Este tipo de dolor del cuero cabelludo • La duramadre (hoz del cerebro y tienda
viene teóricamente dado por las fibras sensiti­ del cerebelo).
vas del nervio suboccipital de Arnold y de los • La órbita ósea: huesos frontal, esfenoides,
nervios frontales. maxilar, cigomático, palatino, lagrimal y
Es o muy difícil o demasiado sencillo en­ etmoides.
contrar una explicación lógica para estos sín­ • La fisura orbitaria superior.
tomas. Todo el mundo puede establecer una
conexión: fascial, neurológica, fluídica o emo­
cional. Basamos nuestras conclusiones en lo 15.2.9  Maniobras combinadas
que observamos en el día a día en nuestro
trabajo clínico. El principio de la homolatera­
Con los nervios cervicales
lidad neurovisceral no es del todo válido en el Podemos combinar la técnica del nervio de
comienzo de un ataque de vesícula. Al princi­ Arnold con el tratamiento de los filetes del
pio se irrita primariamente el lado izquierdo, nervio frontal en las depresiones del cuero ca­
luego el lado derecho y luego ambos lados. belludo y con el tratamiento del nervio su­
Nota: enseñe a sus pacientes a tratarse a sí praorbitario (fig. 15.16) en la órbita. Este es
mismos. Pueden masajearse la piel allí donde un método que recomendamos mucho. 127

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Aplicaciones prácticas

Como regla general, cuando el nervio su­


praorbitario esté sensible se encontrarán las
ramas infraorbitaria y mentoniana también
sensibles, según estas aparecen en la cara. Se
debe integrar su tratamiento con lo dicho an­
teriormente.

Con el nervio óptico


El nervio oftálmico sigue aproximadamente la
misma dirección que el nervio óptico. Todas
las técnicas que apliquemos sobre el nervio
óptico tienen efecto sobre el nervio oftálmico.
Para mayor efectividad se debe combinar el
tratamiento de ambos.

Fig. 15.16  Manipulación combinada de los nervios


oftálmico y cervical.

128

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Nervio maxilar
16
16.1  ANATOMÍA Rama meníngea media (nervio
16.1.1  Origen meníngeo medio)
El nervio maxilar (V2) empieza en medio del La rama meníngea media inerva la durama­
ganglio del trigémino y está entre el nervio dre alrededor de la porción petrosa del tem­
oftálmico y el nervio mandibular. poral, el esfenoides y la órbita.

16.1.2  Recorrido Ramas orbitarias


El nervio maxilar abandona el cráneo a tra­ Rama lagrimal palpebral
vés del agujero redondo y llega a la parte su­
La rama lagrimal se anastomosa con el nervio
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

perior de la fosa pterigopalatina (fig. 16.1).


oftálmico. La porción palpebral va hacia el
Entra en la fisura orbitaria inferior, cruza el
párpado superior para inervarlo junto con los
conducto infraorbitario y aparece en la cara
nervios supraorbitario, supratroclear, infraor­
a través del agujero infraorbitario. En su ori­
bitario y lagrimal.
gen está rodeado de una doble capa de dura­
madre.
Rama cigomaticotemporal
La rama cigomaticotemporal penetra en el
16.1.3  Ramas colaterales agujero cigomaticotemporal y se divide en
una rama cigomática, palpable en la parte
El nervio maxilar tiene las siguientes ramas
externa del pómulo, y un filamento tem­
colaterales (fig. 16.2):
poral.
• Rama craneal: la rama meníngea media.
• Cuatro ramas extracraneales: Ramas pterigopalatinas
—— rama orbitaria,
—— ramas del ganglio esfenopalatino, El ganglio pterigopalatino está suspendido
—— ramas alveolares posteriores (dentales), del nervio maxilar, quien le aporta fibras. Se
—— ramas alveolares superoanteriores encuentra en la fosa pterigopalatina. Más tar­
(dentales). de estudiaremos de cerca este ganglio. 129

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Aplicaciones prácticas

Ganglio del trigémino


Nervio cigomático
Nervio maxilar

Nervio infraorbitario

Nervio alveolar
posterior (dental)

Fig. 16.1  Trayectoria del nervio maxilar.

Ramas alveolares posterosuperiores Ramas alveolares superiores (dentales)


(dentales)
La rama dental anterior se origina hacia 1 cm
Las ramas alveolares posterosuperiores salen por detrás del agujero infraorbitario. Le sigue
del nervio maxilar justo enfrente del conduc­ un canal óseo minúsculo que lleva filetes para:
to infraorbitario (fig. 16.3).
• La membrana mucosa nasal.
Estas ramas inervan los molares, antes de
• Los incisivos y caninos.
dar ramas hacia la encía superior y a la parte
• El maxilar.
adjunta de la mejilla. Hay fibras nerviosas
para:
• Los molares y premolares.
16.1.4  Terminación
• Los alvéolos. El nervio maxilar termina como nervio infraor­
• El seno maxilar. bitario. Testut (1896) llama a esta rama del
130 • El hueso maxilar. nervio el «ramillete infraorbitario» cuando apa­

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Nervio maxilar 16

Órbita derecha

«Ramillete» infraorbitario

Nervio dentario anterior


Nervio dentario medio
Glándula lagrimal
Vómer Nervio
temporocigomático
Nervio nasopalatino
Anastomosis con
el nervio lagrimal
Nervio esfenopalatino Suelo de la órbita
externo
Nervio infraorbitario
Nervio palatino anterior Rama orbitaria
Seno maxilar
Nervio palatino medio Nervio alveolar posterior
(dental)
Nervio palatino posterior

Arteria maxilar interna


Nervio nasal inferior
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Fosa nasal derecha Rama orbitaria


Nervio maxilar
Nervio pterigopalatino
Apófisis pterigoides
Ganglio pterigopalatino
Nervio vidiano

Fig. 16.2  Ramas colaterales del nervio maxilar.

rece en la cara. El agujero infraorbitario, a tra­


Nota para terapeutas manuales
vés del cual sale, está situado a 5 mm del borde
caudal de la órbita y a 3 cm de la línea central. El nervio maxilar se puede palpar en:
El nervio infraorbitario da fibras nerviosas
para: • El párpado inferior.
• El pómulo.
• Los párpados. • El labio superior.
• El labio superior. • El agujero infraorbitario.
• La nariz. 131

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Aplicaciones prácticas

Nervio maxilar

Nervio dentario posterior

Nervio oculomotor
Plexo carotídeo

Nervio alveolar
anterior Nervio facial

Nervio alveolar medio

Nervio glosofaríngeo

Plexo alveolar Vena yugular interna


Nervio petroso profundo
Ganglio inferior (X)
Ganglio pterigopalatino

Fig. 16.3  Ramas dentales.

16.1.5  Ganglio pterigopalatino • Una rama comunicante con el nervio


Clásicamente llamado ganglio esfenopalati­ petroso mayor que viene de la cavidad
no, el ganglio pterigopalatino tiene el tamaño timpánica, que se origina en el nervio
de una lenteja. Descansa en la fosa pterigopa­ glosofaríngeo.
latina (fig. 16.4).

Ramas aferentes Nota para terapeutas manuales

El ganglio pterigoideo recibe fibras del nervio A través del ganglio pterigoideo, es posible
maxilar. Además está en parte formado por tener efectos sobre el nervio facial, el nervio
otras tres raíces que se unen en un nervio lla­ glosofaríngeo y el plexo simpático carotídeo.
mado vidiano.

Nervio vidiano
Ramas eferentes
Las ramas eferentes del ganglio pterigoideo
El nervio vidiano llega a la parte posterior del
son:
ganglio pterigopalatino. Recorre el canal vidia­
no (pterigoideo), del cual toma el nombre, y • Las ramas faríngea y nasal.
forma una rama carotídea y una rama craneal. • La rama orbitaria.
La rama craneal se compone de: • El nervio pterigopalatino.
• El nervio petroso mayor, que viene del Vamos a describir los nervios pterigopalati­
nervio facial y corre a lo largo del hiato de no y palatino, que son los más interesantes
la superficie anterior de la apófisis petrosa para nosotros ya que se puede acceder a su
132 del temporal. palpación.

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Nervio maxilar 16

Nervio pterigopalatino
lateral

Nervio maxilar
Rama externa Ganglio pterigopalatino
del nervio nasal interno
Nervio vidiano

Nervios palatinos
menores
Nervios nasales
posterior e inferior
Nervio palatino mayor

Ramas terminales de
los pequeños nervios

Anastomosis del nervio nasopalatino


y el nervio palatino mayor

Fig. 16.4  Nervios pterigopalatinos.

Nervio pterigopalatino palatino, seno maxilar y las fosas nasales. Se


El nervio pterigopalatino sale de la mitad del anastomosa con el nervio nasopalatino.
ganglio pterigopalatino, viaja hacia la fosa
nasal y cruza el agujero esfenopalatino. Nervio palatino menor
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Se divide en dos ramas: Clásicamente designado como nervios palati­


nos medio y posterior, este nervio está com­
• El nervio pterigopalatino lateral, que va a
puesto de dos finas ramas que alcanzan el
la fosa nasal.
paladar duro a través de dos conductos óseos
• El nervio nasopalatino, que corre inferior
posteriores. Dan filetes sensitivos para el pa­
y anteriormente en el septum nasal
ladar blando y fibras motoras para los múscu­
posterior, pasa luego a través del conducto
los de la úvula periestafilino interno y palato­
palatino para alcanzar el arco palatino.
gloso.

Nervios palatinos
Los nervios palatinos se originan en la parte Nota para terapeutas manuales
caudal del ganglio pterigopalatino y se unen El nervio maxilar se puede palpar:
caudalmente en los canales óseos del arco pa­
• En su emergencia en el canal cigomático.
latino (fig. 16.5).
• En el arco del paladar, cerca de los dientes
incisivos y molares.
Nervio palatino mayor • En el agujero infraorbitario; aquí se pueden
Clásicamente conocido como nervio palatino palpar varios nervios.
anterior, es el mayor de los nervios palatinos. • En la superficie interna del pómulo.
Da fibras para el paladar blando, encías, arco 133

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Aplicaciones prácticas

Fosa incisiva (agujero)


Rama palatina anterior
del nervio nasopalatino

Nervio palatino mayor


Conducto palatino mayor

Conductos palatinos Nervio palatino menor


menores

Fig. 16.5  Nervios palatinos.

16.1.6  Funciones del nervio maxilar 16.2.1  El «ramillete» infraorbitario


Las fibras sensitivas del nervio maxilar van El agujero infraorbitario se localiza por enci­
hacia: ma de la apófisis cigomática del maxilar, a
unos 2-3 cm de la línea central de la cara. Este
• El pómulo. agujero es más importante que el agujero su­
• El párpado inferior. praorbitario (fig. 16.6).
• Las alas nasales. La técnica infraorbitaria se hace sobre la cara
• El labio superior. externamente; y a algunas de sus fibras se accede
• La fosa nasal posterior. intraoralmente desde el interior de la mejilla.
• El paladar blando.
• Los dientes y encías del maxilar.
Localización del agujero infraorbitario
Junto con los nervios facial y glosofarín­ El agujero está situado 5 mm del borde
geo, así como en sus relevos con el sistema inferior de la órbita, en la misma línea vertical
simpático (ganglio pterigopalatino), el nervio que el agujero supraorbitario. Es a menudo
maxilar da la inervación secretora de las glán­ sensible y está localizado en los dos tercios
dulas nasal y lagrimal y la inervación vasomo­ mediales del borde inferior de la órbita, a
tora para las fosas nasales. unos 3 cm de la línea central.
Su borde cefálico está bien definido, es
cóncavo caudal y medialmente. Su borde
16.2  MANIPULACIÓN caudal está menos claro y se extiende por
una depresión hacia la fosa del canino. El
Empezaremos con el «ramillete» infraorbita­ nervio maxilar se despliega en las ramas
rio, que debido a sus muchas ramas termina­ terminales (el «ramillete») en un plano que
les, nos permite tener efecto en numerosas recubre el músculo canino.
134 estructuras intracraneales y extracraneales.

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Nervio maxilar 16

Nervios cigomáticos

«Ramillete» infraorbitario

Fig. 16.6  El «ramillete» infraorbitario.


© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Técnica externa Debe tener la impresión de se pueden mover


Con el paciente en supino, ubíquese directa­ con libertad: dentro y fuera del agujero sin
mente detrás de él o a su lado (fig. 16.7). estorbos.
Localice el borde orbitario inferior y deli­ Trate siempre el «ramillete» infraorbitario
cadamente empuje el tejido blando inferior­ con inducción. Al principio el movimiento
mente. será bastante sagital, haciéndose progresiva­
Primero explore la circunferencia del agujero mente más oblicuo. Compare siempre ambos
de la órbita para sentir un pequeño anillo de lados.
tejido conjuntivo. Utilizando la inducción, bus­
que liberar las partes más duras de este anillo. Técnica cutánea
En el agujero infraorbitario busque un abulta­
miento de 2-3 mm y trátelo con inducción. Tome en pinza suavemente la piel entre su
Para determinar qué fibras nerviosas tratar, pulgar y dedo medio sintiendo los filetes in­
realice una prueba de escucha de la compre­ fraorbitarios. Masajee rodando el tejido cutá­
sión/descompresión. neo por encima de las zonas sensibles. Pida al
Como con todos los agujeros, es impor­ paciente que haga él mismo esta técnica, en­
tante en este caso sentir el juego de las fibras rollando suavemente los tejidos hasta que el
según emergen del agujero infraorbitario. dolor desaparezca. 135

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Aplicaciones prácticas

Técnica interna
Para la técnica interna, ponga el índice o pul­
gar de una mano en la cara interna de la meji­
lla, y el índice o el pulgar de la otra mano
­sobre la cara, angulado hacia el agujero in­
fraorbitario (fig. 16.8).
Llevando a cabo una escucha doble con in­
ducción, intente acercar su dedo interno y el
externo lo más posible.

16.2.2  Agujero del hueso cigomático


El agujero cigomático da acceso al nervio ci­
gomaticotemporal. Localizado en el cigoma,
en el borde lateroinferior de la órbita, esta
rama nerviosa es a menudo sensible. Es mu­
cho menor que el «ramillete» infraorbitario.
Trate con inducción; como con todos los agu­
jeros, es importante evaluar los dos lados de
la cara.

16.2.3  Párpado
Fig. 16.7  Manipulación externa del «ramillete» El párpado inferior nos permite liberar el ner­
infraorbitario. vio lagrimal. Haga rodar el párpado suave­
mente entre sus dedos pulgar e índice. Com­

136 Fig. 16.8  Manipulación interna del «ramillete» infraorbitario.

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Nervio maxilar 16

Fig. 16.9  Manipulación del párpado.

prima ligeramente en las áreas sensibles, y El paciente está en supino, con las manos
usando inducción, aliente a los tejidos a po­ sobre su abdomen. Explíquele que va a poner
der deslizarse (fig. 16.9). el dedo en su paladar y que no hay riesgo de
Esta técnica, que también empleamos en que se ahogue. A veces los pacientes pueden
las ramas oftálmicas, se centra en los nervios tener malos recuerdos de un examen de gar­
supratroclear e infratroclear, así como en el ganta desagradable en la niñez.
nervio lagrimal. Pida al paciente que abra la boca y desli­
ce su dedo directamente contra el paladar
16.2.4  Nervio nasopalatino (fig. 16.10). Pida al paciente que muerda li­
geramente su dedo algunas veces para que
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Las apófisis palatinas del maxilar conforman


relaje la tensión de los músculos de su man­
el paladar duro. Anteriormente a la sutura pa­
díbula.
latina se encuentra la fosa de los incisivos,
Siga el borde medial alveolar hasta llegar
donde se localiza el nervio nasopalatino.
atrás a los molares. Sentirá una zona sensible,
Coloque su dedo índice en la unión de los
el conducto palatino principal. Comprima y
dos huesos incisivos, alrededor de 1 cm por
descomprima las fibras varias veces y trate la
detrás de los dientes. Busque un punto sensi­
viscosidad con inducción hasta que desapa­
ble y trate con compresión-inducción.
rezca el dolor del área endurecida.
Esta manipulación no es fácil de hacer.
Esta técnica alcanza mejores resultados que
el tratamiento del nervio nasopalatino.
16.2.5  Nervios palatinos El agujero incisivo está localizado en la
El conducto palatino mayor permite el pasaje parte anterior del arco del paladar. De allí
del nervio palatino mayor. Los nervios palatinos salen los nervios nasopalatinos derecho
menores pasan por los conductos palatinos me­ e  izquierdo. Es posible localizarlo visual­
nores, que están situados justo detrás del con­ mente si se le pide al paciente que abra
ducto palatino mayor (v. fig. 16.5 más arriba). la  boca. El canal está situado en el centro
A menudo es difícil diferenciar entre estos de la estrella formada por los repliegues de
agujeros, que están tan cercanos. La prueba de la mucosa palatina, justo detrás de los inci­
escucha lo dirigirá a qué nervio debe tratar. sivos centrales. 137

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Aplicaciones prácticas

Fig. 16.10  Manipulación de los nervios palatinos.

16.2.6  Indicaciones craneosacral y los elementos del mecanismo


respiratorio primario, especialmente en estas
Las indicaciones para manipular el nervio
áreas:
maxilar son las siguientes:
• Duramadre.
• Fijación de la duramadre de la fosa
• Huesos maxilar, palatino, esfenoides
craneal media.
(ala mayor), cigomático y temporal.
• Traumatismo craneofacial.
• Fisura orbitaria inferior.
• Problemas de los dientes y encías.
• Alergia. Vaya con cuidado cuando trabaje con pro­
• Parálisis facial. blemas de la dentición superior y sinusitis
• Sinusitis (seno maxilar). maxilar.
• Ronquidos, apnea del sueño.
• Tras cirugía maxilofacial.
16.2.8  Técnica combinada
16.2.7  Cuestiones clave
Es posible combinar los tratamientos de los
para el mecanismo craneosacral agujeros supraorbitario, infraorbitario y men­
Para hacer que su tratamiento tenga efectos toniano.
más globales, evalúe siempre el mecanismo

138

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Nervio mandibular
17
17.1  ANATOMÍA Nervio masetérico
17.1.1  Origen Desde el agujero cigomático, el nervio mase­
El nervio mandibular (V3) procede de la parte térico cruza los incisivos mandibulares para
más lateral del ganglio del trigémino. Es la más terminar en el músculo masetero y la articula­
vertical de las ramas nerviosas del trigémino. ción temporomandibular.
El nervio mandibular está compuesto de dos Sus anastomosis son las siguientes:
ramas: una sensitiva y una motora pequeña.
• el nervio temporal medio,
• las fibras sensitivas de la articulación
17.1.2  Recorrido temporomandibular,
• el nervio temporal profundo posterior que
Las dos raíces del nervio mandibular están
inerva al músculo temporal.
envainadas en un pliegue de la duramadre.
Así pasan juntas el agujero oval y se separan
después cuando emergen (fig. 17.1). Nervio bucal
© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El nervio bucal pasa hacia delante entre las


17.1.3  Ramas colaterales apófisis coronoides de la mandíbula para
inervar al músculo buccinador.
Las ramas colaterales del nervio mandibular
Proporciona:
son:
• una rama para el músculo pterigoideo
• los nervios temporales profundos,
lateral,
• el nervio masetérico,
• un filete al nervio temporal anterior
• el nervio bucal,
profundo para el músculo temporal.
• los nervios pterigoideos medial y lateral,
• la rama meníngea, Las ramas terminales inervan las mejillas y
• el nervio auriculotemporal. la mucosa que recubre su cara interna.

Nervios temporales profundos Nervios pterigoideos medial y lateral


Desde el agujero oval, los nervios temporales Estos nervios pasan a través del ganglio ótico
profundos pasan a través del agujero cigo­ e inervan los músculos pterigoideos medial y
mático, luego a través de la fosa temporal y lateral. El nervio pterigoideo medial inerva
desde ahí entran en la superficie profunda del los músculos tensor del velo del paladar y
músculo temporal. tensor del tímpano. 139

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Aplicaciones prácticas

Ganglio del trigémino

Nervio mandibular

Nervio temporal

Nervio auriculotemporal
Nervio temporobucal
Nervio masetérico
Nervio dental
inferior (alveolar)
Nervio lingual

Nervio mentoniano

Fig. 17.1  Curso del nervio mandibular.

• el nervio del conducto auditivo externo,


Rama meníngea
• los nervios auriculares anteriores para el
La rama meníngea es la primera colateral de la trago y la aurícula,
rama mandibular que emerge inmediatamen­ • una rama a la membrana timpánica,
te después del agujero oval. Entra en el cráneo • las ramas parotídeas.
a través del agujero espinoso con la arteria
Forma una anastomosis a través de una rama
meníngea media para inervar la duramadre
comunicante con el nervio facial (rama tempo­
de la fosa craneal media.
rofacial) para conformar las ramas parotídeas.

Nervio auriculotemporal 17.1.4  Ramas terminales


El nervio mandibular tiene dos ramas termi­
El nervio auriculotemporal corre por detrás y
nales: el nervio alveolar inferior (dental) y el
lateralmente hacia el cuello del cóndilo man­
nervio lingual.
dibular, al cual rodea para pasar entre el tu­
bérculo articular (cigomático) y el conducto
auditivo externo, terminado en la región tem­ Nervio alveolar inferior (dental)
poral. El nervio dental inferior es la rama terminal
140 Proporciona: más larga del nervio mandibular. Viaja en el

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Nervio mandibular 17

conducto mandibular hasta el agujero men­ • el nervio hipogloso,


toniano. • el nervio milohioideo.
A lo largo de su recorrido, el nervio alveo­
El nervio lingual manda filetes a la lengua,
lar inferior da como colaterales las ramas mi­
el paladar blando, las encías, el suelo de la
lohioidea y dental (para los molares, las en­
boca y los ganglios submaxilar y sublingual.
cías y el hueso).
Las ramas terminales son: el nervio incisi­
vo (inervando los caninos y los incisivos) y el 17.1.5  Ganglios simpáticos
nervio mentoniano. Los ganglios simpáticos son el ganglio sub­
El nervio dentario inferior emerge por el maxilar y el ganglio ótico (fig. 17.2).
agujero mentoniano en un ramillete de fibras
nerviosas que dan la sensibilidad de la piel de Ganglio submaxilar
la barbilla y el labio inferior, así como la mu­
cosa labial. Este ramillete es menos importan­ El ganglio submaxilar recibe fibras del nervio
te que su homólogo infraorbitario. lingual y de sus anastomosis con el chorda
timpani. El ganglio descansa sobre el múscu­
Nervio lingual lo hiogloso.
El nervio lingual va hasta la punta de la len­
gua y tiene cuatro anastomosis: Ganglio ótico
• el nervio dentario inferior, El ganglio ótico se encuentra en la parte me­
• el nervio cuerda del tímpano (del nervio dial del nervio mandibular, justo debajo del
facial), agujero oval.

Nervio vidiano Ganglio ótico


(del canal pterigoideo)
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Cavidad timpánica

Nervio facial

Ganglio sublingual

Nervio hipogloso

Fig. 17.2  Ganglios anexados al nervio mandibular. 141

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Aplicaciones prácticas

Recibe: sas mandibulares están localizadas en la parte


más lateral del ganglio del trigémino. Según
• ramas del nervio maxilar;
esto, cuando están sujetas a mayor tensión es
• una raíz motora formada por una rama
durante la fase del tratamiento en que hay ro­
comunicante del nervio petroso menor,
tación cervical, acompañada de inspiración y
una rama del nervio facial;
un poco de tracción axial.
• una raíz sensitiva, el nervio petroso menor
del tímpano, una rama del nervio
glosofaríngeo; Nervio auriculotemporal
• una raíz sensitiva del plexo simpático que
La manipulación del nervio auriculotemporal
rodea a la arteria meníngea media.
es extremadamente importante (fig. 17.4).
Aporta: Recuerde que da inervación a:
• una rama motora para los músculos • el ángulo de la mandíbula,
pterigoideo medial y músculo del • la concha del pabellón auricular,
martillo; • el conducto auditivo externo,
• filetes sensitivos para el nervio • la membrana timpánica,
auriculotemporal y la cavidad timpánica. • la región temporal posterior.
Se puede manipular este nervio en la región
temporal, justo delante de la oreja, en el con­
17.2  MANIPULACIÓN ducto auditivo externo, la aurícula y el trago.
17.2.1  Técnicas externas
Región temporal
Para las dos raíces nerviosas
El nervio auriculomotor es superficial. Desli­
Remítase a la técnica para la manipulación ce el dedo en el tejido subcutáneo de la región
del ganglio trigémino (cap. 14). Tal y como temporal buscando filetes pequeños y endu­
apuntamos anteriormente, las raíces nervio­ recidos, y trátelos con inducción.

Nota para terapeutas manuales

• El agujero oval. Para afectar el nervio • La mandíbula. El agujero mandibular se


mandibular se puede usar la técnica que localiza en la superficie medial de la mandíbula.
hemos descrito para el ganglio del trigémino. Es la apertura externa del conducto dentario
Como el nervio mandibular pasa lateralmente inferior. Está parcialmente cubierto por la
a través del agujero oval, el movimiento de espina de Spix. Aquí encontramos el nervio
rotación de la cabeza tendrá un efecto sobre el alveolar inferior, que también es accesible en el
agujero oval. Debido a la verticalidad de la raíz agujero mentoniano.
nerviosa del nervio mandibular, la técnica para • El músculo milohioideo. El nervio lingual
el trigémino la haremos con una tracción axial descansa contra la superficie profunda de la
cuidadosa. mandíbula en la parte medial del músculo
• El nervio auriculotemporal. Se puede milohioideo. El nervio lingual está conectado al
acceder al nervio auricular a través del ganglio simpático submandibular. Se puede
músculo temporal. Las fibras nerviosas se acceder al nervio hipogloso justo posteriormente
pueden localizar en la parte posterior y al nervio lingual. Es fácil confundirlos entre sí.
superficial del músculo. • El agujero mentoniano. El agujero
• La oreja. Las fibras del nervio mentoniano, a través del cual emerge el nervio
auriculotemporal se pueden alcanzar en el dentario inferior, se abre en la superficie
canal auditivo externo, el trago y la parte externa de la mandíbula bajo el segundo
anterior del pabellón. premolar (fig. 17.3).
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Nervio mandibular 17

Segundo premolar

Canal mandibular

Agujero mentoniano

Fig. 17.3  Agujero mentoniano.

Nervio temporal posterior


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Nervio infraorbitario

Rama bucal
Nervio auriculotemporal del nervio temporal

Nervio facial Nervio buccinador

Nervio alveolar inferior


(dental)

Fig. 17.4  Nervio auriculotemporal. 143

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Aplicaciones prácticas

Sintiendo el pulso de la arteria temporal • el cuerpo de la mandíbula,


superficial, busque filetes sensibles. Este • el vientre anterior del músculo digástrico,
nervio se percibe fácilmente en la región • la rama mandibular.
temporal, cerca de la parte anterior de la
Busque en el músculo milohioideo desli­
oreja.
zando su dedo a lo largo del borde caudal de
la mandíbula. Sentirá un espacio en el cual su
Oreja dedo se hunde fácilmente. El nervio aquí es
Describimos las manipulaciones de la oreja sensible. Progresando un poco caudal y pos­
en el capítulo 25. Las fibras sensitivas del ner­ teriormente, llegará al ganglio mandibular y
vio auriculotemporal se localizan sobre todo detrás se encuentra el nervio hipogloso.
en el trago y la parte ascendente del hélix. Hacemos la manipulación con un contacto
ligero en inducción (fig. 17.5).
Conducto auditivo externo
Agujero mentoniano
Este canal está inervado por los nervios auri­
El agujero mentoniano se encuentra a 2-3 cm
culotemporales, la rama auricular del plexo
de la línea central de la cara.
cervical y el nervio vago en su salida por la fi­
Se comparan ambos lados. El objetivo de
sura timpanomastoidea.
la técnica es actuar sobre la viscoelasticidad
Es prácticamente imposible distinguir es­
del orificio y tratar las fibras externas con in­
tos nervios con los dedos. Es la topografía la
ducción. También es posible tratar los filetes
que nos permite diferenciarlos. Mayoritaria­
cutáneos sensibles aplicando la técnica de
mente el nervio auriculotemporal, junto con
pinza rodada.
el facial, inerva la región anterocefálica del
conducto auditivo externo.
Localizando el agujero mentoniano
Rama milohioidea El agujero mentoniano se encuentra a 3 cm
La rama milohioidea está localizada en la fosa de la línea central, a la altura del primer
submandibular. Está formada por: premolar (v. antes, fig. 17.3).

144 Fig. 17.5  Manipulación de la rama milohioidea.

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Nervio mandibular 17

Localizando el agujero mandibular


El agujero mandibular se localiza entre los bordes anterior y posterior de la rama ascendente de la
mandíbula (fig. 17.6):
• 4 cm por encima del borde inferior de la rama,
• 1 cm por encima de los molares.

Nervio dental inferior (alveolar)

Nervio milohioideo

1 cm

4 cm

Agujero mandibular
Nervio incisivo

Fig. 17.6  Agujero mandibular (espina de Spix).


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17.2.2  Técnica interna