ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN _____

DENGAN DIAGNOSA MEDIS _____________________

DI RUANG______________RUMAH SAKIT __________________
Tgl. Masuk : …………………..
Jam : …………………..
No. RM : …………………..
Tgl. Pengkajian : …………………..

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama :_______________________ Nama :_______________________
Umur :_______________________ Umur :_______________________
Agama :_______________________ Agama :_______________________
Pendidikan :_______________________ Pendidikan :_______________________
Perkerjaan :_______________________ Perkerjaan :_______________________
Status Pernikahan :_______________________ Status Pernikahan :_______________________
Alamat :_______________________ Alamat :_______________________
_______________________ _______________________

RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………………..........................

b. Riwayat keluhan saat ini

…………………………………………………………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………………..........................

c. Riwayat kesehatan masa lalu

Prenatal :
…………………………………………………………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………………..........................

Perinatal dan post natal :

…………………………………………………………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………………..........................

Penyakit yang pernah diderita :

…………………………………………………………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………………..........................

Hospitalisasi/tindakan operasi :
…………………………………………………………………………………………..........................
 …………………………………………………………………………………………..........................

Injuri/kecelakaan :

…………………………………………………………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………………..........................

Alergi :
…………………………………………………………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………………..........................

Imunisasi dan tes laboratorium :

…………………………………………………………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………………..........................

Pengobatan :
…………………………………………………………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………………..........................

d. Riwayat pertumbuhan :
…………………………………………………………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………………..........................

e. Riwayat sosial :
Yang mengasuh :
…………………………………………………………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………………..........................

Hubungan dengan anggota keluarga :

…………………………………………………………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………………..........................

Hubungan dengan teman sebaya :

…………………………………………………………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………………..........................

Pembawaan secara umum :

…………………………………………………………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………………..........................

f. Riwayat keluarga
Sosial ekonomi :
…………………………………………………………………………………………..........................
 …………………………………………………………………………………………..........................
Lingkungan rumah :

…………………………………………………………………………………………..........................

Penyakit keluarga :
…………………………………………………………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………………..........................

Genogram :
…………………………………………………………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………………..........................

g. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI (gunakan format DDST ):

Personal sosial :
…………………………………………………………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………………..........................

Adaptasi motorik halus :

…………………………………………………………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………………..........................

Bahasa :
…………………………………………………………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………………..........................

Motorik kasar :
…………………………………………………………………………………………..........................

…………………………………………………………………………………………..........................

Interpretasi :

……........……………………………………………………………………………………..........................

........…………………………………………………………………………………………..........................
FUNGSI KESEHATAN

POLA MANAJEMEN KESEHATAN – PERSEPSI KESEHATAN

Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit:
___________________________________________________________________________________
Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan :
___________________________________________________________________________________
Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan :
___________________________________________________________________________________

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Sebelum Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Mandi Skor :
Berpakaian 0 : mandiri
Eliminasi 1 : dibantu sebagian
Mobilisasi T. tidur 2 : perlu bantuan orang lain
Berpindah 3 : bantuan orang lain dan alat
Ambulasi 4 : tergantung/tidak mampu
Selama Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Mandi Skor :
Berpakaian 0 : mandiri
Eliminasi 1 : dibantu sebagian
Mobilisasi T. tidur 2 : perlu bantuan orang lain
Berpindah 3 : bantuan orang lain dan alat
Ambulasi 4 : tergantung/tidak mampu
Naik tangga
POLA ISTIRAHAT TIDUR
Sebelum Sakit Selama Sakit

POLA NUTRISI METABOLIK

Sebelum Sakit Selama Sakit

POLA ELIMINASI
Sebelum Sakit Selama Sakit

POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

Sebelum Sakit Selama Sakit
POLA KONSEP DIRI

Gambaran Diri :

Identitas Diri :

Peran Diri :

Ideal Diri :

Harga Diri :
POLA TOLERANSI STRES-KOPING
Sebelum Sakit Selama Sakit

POLA REPRODUKIF – SEKSUALITAS

Sebelum Sakit Selama Sakit

POLA HUBUNGAN PERAN

Sebelum Sakit Selama Sakit

POLA NILAI DAN KEYAKINAN

Sebelum Sakit Selama Sakit

PEMERIKSAAN FISIK

PENAMPAKAN UMUM
Keadaan umum

Kesadaran
GCS
TD : Suhu: RR : Nadi :

Berat badan Tinggi Badan

Skala Nyeri
HEAD TO TOE
KEPALA DAN LEHER
Rambut :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Gigi :
Leher :
DADA
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
JANTUNG
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
ABDOMEN
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :

INGUINAL & GENETALIA

Inspeksi :
Palpasi :
EKSTRIMITAS
Inspeksi : Kekuatan otot

Palpasi :

________________________, _____ ___________________2016

Dikaji Oleh

(_____________________________________)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Waktu
Tgl dan Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Jam

TERAPI OBAT / MEDIKAMENTOSA

Waktu
Tgl dan Jenis Obat/ Nama Obat Dosis
Jam

ANALISA DATA

WAKTU
SYMPTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM
TGL/JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. _________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________

waktu No. Rencana Tindakan

Tujuan keperawatan (noc) Ttd/Nama
tgl jam dx (nic)
PELAKSANAAN TINDAKAN DAN EVALUASI

Hari Ke:

HARI/ TGL No.

IMPLEMENTASI EVALUASI
jam dx.

Ttd

(Nama terang)

Hari Ke:

HARI/ TGL No.

IMPLEMENTASI EVALUASI
jam dx.
 Ttd
(Nama terang)

Hari Ke:

HARI/ TGL No.

IMPLEMENTASI EVALUASI
jam dx.

Ttd
(Nama terang)