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INDICACIONES PARA TRASPLANTE HEPÁTICO

Autor: Dr. Jiménez Rodríguez Martín


Revisor: Sánchez Ramírez Omar; Poblano Ordoñez Adalberto

INTRODUCCIÓN

INDICACIONES

TRASPLANTE EN NIÑOS

TRASPLANTE EN ADULTOS

CONTRAINDICACIONES

SUPERVIVENCIA

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INTRODUCCIÓN

El trasplante de hígado-definido como la sustitución del hígado nativo y enfermo por


un órgano normal (aloinjerto)-ha pasado de un procedimiento experimental reservado para los
pacientes gravemente enfermos a una operación de salvamento aceptada y aplicada de
manera más óptima en la historia natural de las enfermedades hepáticas en fase terminal.
El enfoque preferido y técnicamente más avanzado es el trasplante ortotópico, en la
que se retira el órgano nativo y el órgano del donante se inserta en la misma localización
anatómica. Se realizo por primera vez en la década de 1960 por Thomas Starzl en la
Universidad de Colorado y, más tarde, en la Universidad de Pittsburgh y de Roy Calne en
Cambridge, Inglaterra, el trasplante hepático se realiza ahora de forma rutinaria en todo el
mundo. El éxito medido como supervivencia a 1 año ha mejorado del 30% en el 1970 al 90%
actual. Esto como resultado de mejoras en la técnica quirúrgica, la obtención de órganos y
conservación, los avances en la terapia inmunosupresora, y quizás más influyente, la selección
de pacientes más certero. El trasplante hepático se ha convertido en el enfoque preferido
para los pacientes seleccionados cuya enfermedad hepática crónica o aguda es progresiva,
potencialmente mortal, y no responde al tratamiento médico.

INDICACIONES
Candidatos potenciales a trasplante son niños o adultos quienes, en la ausencia de
alguna contraindicación, sufren de una enfermedad hepática grave, irreversible en la cual la
terapia médica y quirúrgica se han agotado o no están disponibles. Aunque el estadio de la
enfermedad debe este avanzado y este atendido para su estabilización o recuperación, el
procedimiento debe de hacerse con antelación suficiente para dar al procedimiento quirúrgico
una buena oportunidad de éxito, idealmente, el trasplante debe ser considerado en pacientes
con enfermedad hepática terminal que están sufriendo o han sufrido una complicación
potencialmente mortal de descompensación hepática o cuya calidad de vida se ha deteriorado
hasta niveles inaceptables.

INDICACIONES PARA TRASPLANTE HEPÁTICO


NIÑOS ADULTOS
Atresia de vías biliares Cirrosis biliar primaria
Hepatitis Neonatal Cirrosis biliar secundaria
Fibrosis hepática congénita Colangitis esclerosante primaria
Sindrome de Allagille(Displasia arteriohepática, carencia Hepatitis autoinmune
de conductos biliares, malformaciones congénitas, Enfermedad de Caroli (Dilataciones quísticas en el árbol
incluye estenosis pulmonar. biliar intrahepático)
Enfermedad de Byler (Colestasis intrahepática, falla Cirrosis criptogénica.
hepática progresiva, retraso en el crecimiento físico y
mental. Hepatitis crónica con cirrosis
Deficiencia de α-1 anti tripsina Trombosis de la vena hepática
Hepatitis fulminante
Errores innatos del metabolismo: Enfermedad de Cirrosis Alcohólica
Wilson, Tirosinemia, enfermedades de almacenamiento
Hepatitis viral crónica
del glucógeno, enfermedades lisosomales,
Neoplasias primarias de hígado
protoporfiria, Enfermedad de Crigler-Najjar tipo I,
Adenomas hepáticos
Hipercolesterolemia familiar, Hiperoxaluria primaria
tipo I, hemofilia. Esteatohepatítis no alcohólica
Polineuropatía amiloide familiar.

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TRASPLANTE EN NIÑOS

La indicación más común es atresia biliar, los errores innatos del metabolismo son una
indicación asociada a falla hepática frecuente en adolescentes. En enfermedades como Crigler-
Najjar tipo I y ciertos desordenes del ciclo de la urea y lactato-piruvato, el trasplante puede
ser el único médio para prevenir el deterioro neurológico, aún cuando estructuralmente el
hígado esta normal. El trasplante cardiohepático presenta una mejoría muy buena en la
función cardíaca y en los niveles de colesterol en pacientes con hipercolesterolemia familiar.
El trasplante combinado hepatorrenal ha sido exitoso en pacientes con hiperoxaluria tipo I. En
hemofílicos con hepatitis asociada a transfusiones y falla hepática, el trasplante esta asociado
a la recuperación de la síntesis de factor VIII.

TRASPLANTE EN ADULTOS

Cirrosis de cualquier etiología es indicación para trasplante. En la colangitis


esclerosante y enfermedad de Caroli, infecciones recurrentes y sepsis asociada a la obstrucción
por inflamación y fibrosis del árbol biliar puede ser indicación de trasplante. Los pacientes con
cirrosis alcoholica se pueden considerar como candidatos a trasplante si cumplen con los
estrictos criterios de abstinencia y reforma de hábitos, sin embargo esto no impide que hasta
la cuarta parte de esos pacientes reincidan. Los pacientes con hepatitis C crónica tiene una
mejoría del injerto y del paciente comparable con otros grupos de pacientes postrasplante, sin
embargo, la reinfección en el órgano donado es universal, la hepatitis C recurrente es incidiosa
y progresiva, aún con la terapia antiviral, cirrosis y falla del aloinjerto ha sido reconocida en
seguimientos hasta por cinco años en el 20-30% de los pacientes.

CONTRAINDICACIONES

CONTRAINDICACIONES PARA TRASPLANTE HEPÁTICO


ABSOLUTAS RELATIVAS
Infección no controlada extrahepática Edad > 70 años.
Sepsis activa sin tratamiento Antecedente de cirugia hepatobiliar extensa
Anomalias congénitas sin corrección que limitan la vida Trombosis de la vena porta
Alcoholismo o abuso de sustancias Falla renal no atribuible a la enfermedad hepática.
Enfermedad cardiopulmonar grave Obesidad mórbida
Metastásis hepáticas Desnutrición
Colangiocarcinoma Contraindicación médica
SIDA VIH Positivo con falla en tratamiento o CD4 < 400
Enfermedades sistémicas que pongan en peligro la vida Sepsis intrahepática, desequilibrio hidroelectrolítico,
hipertensión pulmonar, hipoxemia, desorden
psiquiátrico.

SUPERVIVENCIA

La tasa de supervivencia para los pacientes sometidos a trasplante hepático ha


mejorado en forma sostenida desde 1983. Las tasas de sobrevida a un año han aumentado de
70% a principios de 1980 a 85-90% entre 2003 y 2009. Actualmente la tasa de supervivencia a
los 5 años es superior al 60%. Una observación importante es la relación entre el estado clínico
antes del trasplante y sus resultados. En pacientes que se someten a trasplante cuando su
nivel de “independencia” es alto (p.ej siguen trabajando o solo están deshabilitados
parcialmente) su tasa de supervivencia a 1 año es > 85%. Para aquellos quienes requieren

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estancias hospitalarias continuas para su atención antes del trasplante, la tasa de
supervivencia a 1 año es de un 70%, mientras que para aquellos quienes necesitan
internamientos en terapia intensiva y soporte vital la sobrevida a 1 año es menor al 50%.

Desde la aprobación en 2002 de UNOS del MELD sistema para la asignación de


órganos, la supervivencia postrasplante se ha encontrado afectada en pacientes con puntajes
>25, considerados enfemos de gravedad alta. Por tanto, independientemente del esquema de
asignación, un paciente grave pretrasplante corresponde a una supervivencia postrasplante
disminuida. Pacientes > 65 años, hepatitis fulminante, insuficiencia renal concomitante, VMI,
historia de derivación porto-cava la supervivencia cae hasta el 60% a un año y a 35% a los 5
años.

Las causas del fallo de trasplante cambian con el tiempo, inmediato se debe a factores
principalmente de la procuración del órgano, a los 3 meses resultado de complicaciones
técnicas, infección posoperatoria y hemorragia. Fallos del trasplante más alla de 3 meses son
propensos a resultar en infección, rechazo o recurrencia de enfermedad (malignidad o
hepatitis viral).

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BIBLIOGRAFÍA
1. Harrison’s Principles of Internal
Medicine 18th Ed. 2012 Mc Graw Hill.
Chapter 310 Liver transplant.
2. Murray KF, Carithers RL JR: AASLD
practice guidelines: Evaluation of the
patient for liver transplantation.
Hepatology 41:1407, 2005
3. O'Leary JG et al: Indications for liver
transplantation. Gastroenterology
134:1764, 2008
4. Cholongitas E et al: A systematic
review of the performance of the
model for end-stage liver disease
(MELD) in the setting of liver
transplantation. Liver Transpl 12:1049,
2006.