HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

CÁTEDRA CLÍNICA MÉDICA Y TERAPEÚTICA

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA II

ESCUELA DE MEDICINA LUIS RAZETTI

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

HISTORIA CLÍNICA

- Nombre: - Lugar de nacimiento: Edo. Sucre. -

- Fecha de nacimiento: 6/10/1964 - Procedencia: Edo. Monagas:
- Sexo: Femenino. - Ocupación: Obrera
- Edad: 49 años. - Cama 136-A
MOTIVO DE CONSULTA: Aumento de volumen en región axilar, cervical, inguinal y abdominal.

- ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente femenino de 49 años de edad, natural del Edo.
Sucre y procedente del Edo. Monagas quien refiere inicio de EA en el año 2004 cuando
comienza a presentar aumento de volumen en área axilar, cervical e inguinal, de consistencia
renitente, sin dolor, calor o rubor y progresivo. Esta sintomatología continúa hasta el año 2010
cuando refiere aumento acelerado en la áreas antes mencionadas, sudoración nocturna,
pérdida de peso, hiporexia, fiebre precedida de escalofríos no cuantificada, palpitaciones,
disnea a moderados esfuerzos y edema en ambos MsIs, por lo que decide consultar a
facultativo de su localidad, en donde se le realiza biopsia de ganglio inguinal cuyo análisis
anatomopatológico reporta cambios sugestivos de proceso linfoproliferativo, se realiza
inmunohistoquímica no concluyente, por lo que decide realizarse una segunda biopsia de
ganglio axilar derecho que reporta Enfermedad de Castleman con inmunohistoquímica que
reporta linfadenitis reactiva inespecífica. Acude entonces a oncólogo, se le realizan estudios de
extensión, no recibe tratamiento. Concomitantemente se asocia aumento de volumen
abdominal, por lo que acude a nuevo facultativo que realiza tercera biopsia de ganglio inguinal
izquierdo, haciendo una infección del sitio operatorio que ameritó drenaje. Por persistencia de
la sintomatología y ausencia de diagnóstico es referida a este centro donde es evaluada
decidiéndose su ingreso el 3 de junio del presente año.
- ANTECEDENTES PERSONALES:

- Alergia a la Ciprofloxacina.

- Niega HTA / DM/ Asma.

- Qx. Cesárea segmentaria, hace 18 años sin complicaciones.

- Enfermedad vascular periférica venosa complicada con úlcera varicosa izquierda.

- Antecedentes epidemiológicos: No refiere antecedentes epidemiológicos para Enf. De

Chagas, Histoplasmosis, Paracoccidiodomicosis ni Brucellosis.

- ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Madre: Viva, cardiópata, hipertensa.

- Padre: Fallecido.

- Hijos: # 6 (4 hombres, 2 mujeres)

- Hermanos: # 12 APS. ( 5 mujeres, 7 hombres). Dos de ellas con antecedente de

problemas venosos no especificados.

- HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:

- Niega tabáquicos, alcohólicos y uso de drogas ilícitas.

- Escolaridad: Bachiller.

- Sexuales: Heterosexual no promiscua.

- Religión: Cristiana.

- Ocupación: Obrera, limpiadora en escuela.

- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

- General: Pérdida de peso de aprox. 10 - 15 Kg desde inicio de EA.

- Ojos: Refiere tener cataratas.

- Cardiovascular: Refiere lesiones en cara lateral de ambos miembros inferiores

relacionados a problemas venosos.

- Gastrointestinal: Evacuaciones líquidas intermitentes, en número de 4/día, de color

marrón, sin moco ni sangre y flatulencia desde hace 10 años.

- Genitourinario. Niega disuria, poliuria.

- Osteoarticular: Niega.
- EXAMEN FÍSICO: PA: 124/80 mmHg; FC: 80 lpm; FR: 18 rpm; SaO2: 98% con FiO2: 21%; T: 37°C;
Peso: 66,500 Kg ; Talla: ; IMC:

Paciente en condiciones generales estables, afebril, hidratada, eupneica. Piel: morena, turgente,
con elasticidad conservada, palidez cutáneo mucosa moderada, lesiones en 1/3 distal anterior
de ambos MiIs, tipo placas hiperpigmentadas con descamación laminar y patrón reticular, con
disminución de la vellosidad, lesión en maleólo interno de tobillo izquierdo. Cabeza:
Normocéfalo, cabello normoimplantado, no se palpan tumoraciones ni reblandecimientos.
Ojos: Escleróticas blancas, conjuntivas pálidas, isocoria, reflejo directo y consensual presentes,
movimientos oculares conservados. FO: Relación A:V normal, no se evidencian hemorragias, ni
exudados, disco óptico amarillo pálido, excavado de bordes definidos a predominio temporal,
pulso venoso presente. Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados, conductos auditivos
externos permeables sin lesión aparente, membranas timpánicas indemnes, reflejo luminoso
presente. Nariz: Fosas nasales permeables sin secreción, tabique central, mucosa nasal sin
lesión aparente. Boca: Mucosa oral rosada, húmeda, sin lesiones aparentes. Faringe: Rosada,
amígdalas eutróficas, sin lesiones. Cuello: Simétrico, tráquea central, tiroides no visible ni
palpable, pulsos carotídeos simétricos, no se auscultan soplos, se palpan adenopatías
laterocervicales bilaterales y supraclaviculares de diámetro variable, no dolorosas, de
consistencia blanda a renitente, móviles y no adheridas a planos profundos, sin signos
inflamatorios. Cardiopulmonar: Tórax simétricos, normoexpansible, RsRsPs y simétricos sin
agregados. PVY a +3cms del ángulo de Louis, seno X dominante, RSPEI, Ápex no visible, palpable
en 6° EII con línea media clavicular izquierda, R1 único con soplo holosistólico en foco mitral
irradiado a axila grado II/IV, no se ausculta R3 ni R4. Abdomen: RsHsAsPs, distendido, doloroso a
la palpación profunda en hipocondrio derecho. Hígado: Aumentado de tamaño. Hepatometría:
18cms LPED, 20 cms LMCD y 24 cms LAAD, blando, de bordes regulares y romos.
Esplenomegalia Boyd II/IV. Cicatriz hipercrómica en flanco izquierdo y cicatriz en línea media
infraumbilical. Adenopatías inguinales bilaterales no dolorosas, de consistencia blanda a
renitente, móviles y no adheridas a planos profundos, sin signos inflamatorios. Extremidades:
Edema grado I/IV. Várices con lesiones arriba descritas. Se palpan adenopatías poplíteas,
epitrocleares y braquiales con las mismas características antes mencionadas. Neurológico:
Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. FM: 5/5, ROT: II/IV, sensibilidad
superficial y profunda conservadas, movilidad normal, nervios craneales normales. Minimental
Test Examination: 25 ptos.

- EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Fecha 7/07/2014 10/07/2014 14/07/2014

Leucocitos 3700 2500 2700
Neutrófilos 59.3% 46.8% 50.2%
Linfocitos 29.8% 41.6% 38%
Monocitos 6% 6.8% 5.5%
Eosinófilos 4.9% 4.8% 5.9%
Basófilos 0% 0% 0.4%
CAN 2190 1170 1360
Hb 8.5 8.5 8.4
Hto 27.5 27.5 27.1
MCV 86.5 86.3 86
MCH 26.7 26.6 26.1
MCHC 30.9 30.8 31
RDW
Plaquetas 273 273 338
MPV 8.8 8.7 8.9
Glicemia 85 80
Urea 81 76 63
Creatinina 1.17 1.42 1.03
Colesterol
HDL Colest
LDL Colest
Triglicéridos
Ac. Úrico 9.3 9.2 8.2
Prot. Tot 6.9 6.10 7.0
Albúmina 3.8 2.9 4.0
Globulinas 3.1 3.2 3.0
Calcio 8.3 7.2 8.4
Ca+ Correg
Fósforo 3.9 3.3 3.9
Magnesio 1.3 1.2 1.8
Sodio 139 146 139
Potasio 5.5 4.5 4.7
Cloro 111 116 109
Bilirrubina T 0.11 0.20
Bilir Directa 0.03 0.10
Bilir Indirec
AST
ALT 2 1
ALP 65 72
Amilasa 21 25
LDH 63 61 76
Fosfat Alc
CK
CK-MB
PCR 1.9 2.3 1.10
VSG 73
Hb Glicosilada
TP 13.4 13.7
TPT 27.4 26.1
INR 1.03 1.06
VDRL
HIV
Ag Superficie
Core
HCV
Depur Creat en 24
hr
Proteinuria

Prueba Resultado Valores de referencia

Acido Urico en orina 24h 600 mg/24h 250-270
Proteinas en orina 24h 0,26 gr/24h 0,01-0,15
Urea en orina 24h 20420 mg/24h
Proteinas en orina 13 mg/dL 0-15
Calcio en orina 24h 16 mg/24h 100-250
Calcio en orina 0,8 mg/dL 2-18
Cloro en orina 63 mmol/L 20-110
Cloro en orina 24h 132 mmol/24h
Potasio en orina 18 mmol/L 12-75
Vol Total 24h 2000 ml
Potasio en orina 24h 36 mmol/24h
Fósforo en orina 24h 740 mg/24h 600-1200
Fósforo en orina 37 mg/dL 20-60
Magnesio en orina 24h 18 mg/24h 17-20
Magnesio en orina 0,9 mg/dL 1-13
Creatinina en Orina 57 mg/dL 30-125
Depuración 62,83 75-125
Vol Total 24h 2000 ml
Creatinina 1,26 mg/dL 0,6-1,3
Microalbuminuria en orina 98 mg/ 24h 0-18
24h
Vol. Total 24h 2000 ml
Acido Urico en orina 30 mg/dL 7-50
Urea en orina 1021 mg/dL 749-2140
Microalbuminuria en orina 4,9 mg/dL 0-1,7
parcial

- ECG: Ritmo sinusal. FC: 85 lpm. Eje con moderada desviación hacia la izquierda (0° - 30°. QRS
positivo en DI y DII y negativo en DIII) + QRS: 0,94 segs + R de 0,40 mV en V5 y S de - 0,76 mV en
V1: Sugiere hipertrofia ventricular izquierda. Intervalo PR: 166 ms. Intervalo QT: 380 ms.

- Biopsia de ganglio inguinal (31/03/2011): Cambios sugestivos de proceso linfoproliferativo. Se

sugiere realizar inmunohistoquímica.

- Inmunohistoquímica de muestra de ganglio inguinal (03/08/2011): CD20, CD45ro, BCL2 y

CD138 con Inmunomarcaje normal. CD10 negativo. Linfadenitis inespecífica.

- TAC de Tórax de alta resolución (07/05/2014): Síndrome adenomegálico axilar y en

mediastino antero-superior con íleos congestivos e imágenes de adenopatías calcificadas
parahiliares izquierdas. Escaso derrame pleural en base pulmonar izquierda. Hiperreactividad
bronquial.
- TAC Helicoidal Abdomen-Pelvis (15/05/2014): Status post operatorio de limpieza quirúrgica a
nivel de adenopatía inguinal izquierda abscedada. Cambios post abordaje quirúrgico con escasa
captación de los tejidos a ese nivel en relación con pequeño remanente ganglionar. No se
forman plastrones adenomegálicos. Retroperitoneo persiste alteración de la densidad con
pequeñas adenopatías aisladas menor de 1cm, al igual que el mesenterio abdomino-pelviano.
Persisten cadenas ganglionares sin formar plastrones adenomegálicos isquio-pubianos.
Imágenes dominantes a nivel de región inguinal derecha y cambios postquirúrgicos a nivel de la
región inguinal izquierda. Esplenomegalia. Signos óseos degenerativos.

- Coproanálisis (03/06/2014): Examen Macroscópico: Aspecto: Heterogéneo. Color: marrón.

Consistencia: Pastosa. Reacción: alcalina. Moco: Ausente. Sangre: Ausente. Restos de alimentos:
Moderados. Olor: Fecal. Examen Microscópico: Protozoarios: No se observaron Trofozoítos ni
Quistes de Protozoarios. Helmintos: No se observaron huevos ni larvas de helmintos. Leucocitos
fecales: No se observaron. Hematíes. No se observaron. Hifas: ausentes. Restos vegetales:
ausentes. Fibras musculares: ausentes. Blastoconidias germantes: ausentes. Blastoconidias
aisladas: ausentes. Sangre oculta en heces: trazas.

- Biopsia Ganglio Linfático Inguinal izquierdo (05/06/2014): Linfadenitis crónica inespecífica

con marcada proliferación vascular, propio de la localización anatómica del ganglio examinado.
No se observa evidencia de neoplasia linfoproliferativa.

- Ecocardiografía (05/06/2014): VI: Grosor de paredes normales. Cavidad de tamaño normal.

Masa cardíaca normal. Hipertrofia excéntrica. Patrón de Geometría: normal. Función sistólica
global: normal, FE =57%. Disfunción diastólica leve: patrón de relajación anormal. AI: Dilatación
moderada. Válvula Mitral: Calcificación anillo mitral. Ausencia de estenosis. Regurgitación mitral
leve. Válvula Aórtica: Estructuralmente normal. Tricúspide. Ausencia de estenosis. Ausencia de
regurgitación. Arteria Aorta: Normal. VD: Cavidad de tamño normal. Función sistólica normal.
Pared con grosor normal. AD: Normal. Válvula Pulmonar: Estructuralmente normal. Ausencia de
estenosis. Ausencia de insuficiencia. Válvula Tricúspide: Estructuralmente normal.
Regurgutación tricuspidea leve. Ausencia de estenosis. Arteria Pulmonar / Presión Pulmonar:
HTAP ausente. Vena Cava Inferior: De tamaño normal. Pericardio / Pleura: Derrame pericárdico
leve.

- Biopsia Ganglio Linfático cervical derecho (09/06/2014): Linfadenitis crónica inespecífica en

ganglio linfático de 0,5 cm de diámetro.

- Estudio micológico ganglio cervical derecho (13/06/2014): Candida albicans.

- Coproanálisis (24/06/2014): Examen Macroscópico: Aspecto: Heterogéneo. Color: marrón.

Consistencia: Blanda. Reacción: alcalina. Moco: Ausente. Sangre: Ausente. Restos de alimentos:
Moderados. Olor: Fecal. Examen Microscópico: Protozoarios: Endolimax nana. Quistes
Blastocystis sp con cuerpo central 1-3xcpo. Helmintos: No se observaron huevos ni larvas
de helmintos. Leucocitos fecales: No se observaron. Hematíes. No se observaron. Hifas:
ausentes. Restos vegetales: ausentes. Fibras musculares: ausentes. Blastoconidias germantes:
ausentes. Blastoconidias aisladas: ausentes. Sangre oculta en heces: positivo (2+).
- Coloraciones especiales ganglio inguinal izquierdo (25/06/2014): Linfadenitis reactiva
inespecífica con fibrosis y proliferación vascular. Sin evidencia de enfermedad granulomatosa.
No se observa necrosis, agregados histiocitarios, ni inclusiones virales. Negativo para
malignidad. Coloraciones especiales de Ziehl-Neelsen e impregnación Grocott, para descartar
BAAR y hongos: Ambas negativas.

- Endocrino (02/07/2014): Perfil anemia: Ferritina: 11.7ng/mL (N: 11-306.8). Vitamina B12:
271pg/mL (N:180-912). Inmunoglobulina E: 371.51UI/mL (N:1.31-165.3).

- PPD (04/07/2014): 14mm.

- ECO Abdominopélvico (05/05/2014): Hepatoesplenomegalia. Arenilla renal moderada

bilateral.

- TAC Helicoidal Abdomen-Pelvis (07/05/2014): Esplenomegalia. Sindrome adenomegálico que

no forman plastrones, con pequeñas adenopatías solidas aisladas en retroperitoneo y en
mesenterio abdomino-pelviano. Cadenas ganglionares patológicas en las regiones
isquiopubianas, donde se visualiza severa alteración de la densidad a nivel de tejidos blandos de
ambas ingles y grandes ganglios en ambas regiones inguinales con visualización de adenopatía
abscedada inguinal derecha. Enfisema subcutáneo de región inguinal izquierda. Desorden
linfoproliferativo.

- Endoscopia digestiva alta (03/07/2014): Gastropatía hemorrágica cuerpo-antro.

- Biopsia gástrica (07/07/2014): Gastritis crónica antral. Atípia reactiva en el epitelio glandular.
Cúmulo linfoide. Edema, fibrosis y congestión en corion interglandular.

- Uroanálisis (08/07/2014): Aspecto: turbio. Color: amarillo. Densidad: 1015. Olor: Sui-generis.
pH: 5. Reacción: alcalina. Proteínas: trazas. Glucosa: Negativo. Cuerpos cetónicos: negativo.
Esterasa leucocitaria: negativo. Nitritos: negativo. Hemoglobina: Positivo (1+). Urobilinógeno:
normal. Bilirrubina: negativo. Pigmentos biliares: negativo. Células de transición: 0-1.
Leucocitos: 0-2. Bacterias: abundantes. Mucina: moderada. Hematíes: 8-12. Cilindros hialinos:
1-4. Granulosos finos: 2-5. Granulosos gruesos: 0-4.

- Doppler Venoso de MsIs (09/07/2014): Insuficiencia venosa superficial de venas safenas

magnas de ambos MsIs. Insuficiencia venosa profunda de vena femoral común izquierda.
Dilatación de venas profundas en región posteromedial de pierna izquierda. Croquett 2.

- Hemocultivo (10/07/2014): Sangre 2 frascos. No hubo crecimiento bacteriano a las 48 horas

de incubación.

- IgG4/ IgG ( 11/07/2014): En espera de resultados.

- PROBLEMAS DEL PX:

1.- Sindrome adenomegálico en estudio:

- Granulomatosa Vs. Enf. Inmunomediada.

 - Infección por Candida albicans en ganglio cervical.

- Hepatoesplenomegalia.

- Bicitopenia: Anemia microcítica hipocrómica + Leucopenia sin neutropenia

(CAN:1360 Cel).

2.- IRC: Clearance Creatinina: 68.83. BUN/Cratinina: 28.78.

4.- Hipertrofia exceéntrica de VI + Regurgitación mitral leve.

5.- Gastritis crónica antral.

ORDENES MÉDICAS

1.- Dieta de protección renal.

2.- Hp 2000 L de Sol 0,9% VEV en 24h a 28 gotas/min + 4mEq de MgSO4.

3.- Omeprazol 40 mg VEV c/12h.

4.- Furosemida 20g VEV c/12h.

5.- Cefazolina 2 gr VEV c/8h.

6.- Pendiente ECA?

7.- Pendiente Niveles de IgG4/ IgG.

8.- Pendiente Biopsia Hepática.

9.- Pendiente Eco Parotideo.

10.- Pendiente Serología para Chagas.

11.- Pendiente Depuración de Creatinina en 24 horas.

12.- Pendiente interconsulta con neumonología.

13.- Pendiente interconsulta con oftalmología.

14.- Pendiente interconsulta con cardiología.

15.- Hemocultivo SOS en caso de fiebre

16.- Control de signos vitales.

COMENTARIOS

1.- Si se desea descartar enfermedad inmunomediada Vs granulomatosa, por qué no se solicitan

Anticuerpos ANA?. Buscamos descartar Sjögren o von Mikulicz, se pidió interconsulta con
oftalmología y eco parotídeo, a pesar de la paciente no referir sintomatología ocular, ni
parotídea, ni de glándulas salivales, y suponiendo que oftalmología y el eco parotídeo arrojen
algún dato, aún nos faltaría un tercer criterio de evidencia, que pudiésemos obtenerlo con estos
anticuerpos. Sin mencionar que hay otras patologías inmunomediadas que también pudiesen
descartarse formalmente.

2.- Con un PPD > 14mm, a pesar de la ausencia de bacilos en la coloración Ziehl Nelseen, por
qué no se hace cultivo?. Esto fue sugerido por la Dra. Dolande del Instituto de Higiene, pues en
su experiencia ha tenido casos similares en donde la micobacteria ha crecido incluso después de
la repetición de varios cultivos y de un prolongado tiempo de observación por exhibir algunas
de crecimiento muy lento.

3.- En vista de la no disponibilidad de la aguja adecuada para la realización de la biopsia medular

y de no hacerse la biopsia hepática, por qué en lugar de haberse tomado biopsias de ganglios
cervicales, axilares e inguinales que son inespecíficos y que generalmente solo muestran
hiperplasia reactiva por procesos infecciosos anteriores, no se biopsia nuevamente alguno de
los ganglios poplíteos o epitrocleares que tienen una especificidad mucho más elevada?.

4.- Se toma muestra para hemocultivo durante el pico febril. ¿No se supone que la sensibilidad y
especificidad aumentan cuando la muestra es tomada antes del pico febril pues durante el pico
las linfoquinas se encargan de desaparecer las bacterias de sangre periférica?.

5.- A pesar de la paciente no tener antecedentes epidemiológicos contributorios, sería útil

solicitar serología para hongos.

6.- Ante el resultado de la biopsia gástrica que reporta atípias y cúmulos linfoides, no pudiese
solicitarse inmunohistoquímica?.

Br. Agueda Azacón.