RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS RASABOU

TAHUN 2018
I. LATAR BELAKANG
Puskesmas merupakan unit pelayanan terpadu yang memiliki fungsi ganda baik dalam
melakukan pelayanan untuk upaya kesehatan perorangan maupun melaksanakan upaya
kesehatan masyarakat. Dalam konteks tersebut diatas sudah lumrah jika puskesmas harus
memberikan peran pelayanan yang optimal terhadap peningkatan kualitas kesehatan
masyarakat dengan selalu meningkatkan mutu pelayanan.
Mutu pelayanan harus selalu ditingkatkan dan dilakukan secara berkelanjutan dari waktu ke
waktu sehingga dapat memenuhi ekspektasi masyarakat sebagai sasaran penerima layanan.
Dalam hal inilah penting adanya penerapanan siklus peningkatan mutu puskesmas yang
terstruktur dan terukur, yang mana hanya dapat dilakukan dengan acuan kerangka kerja dari
data yang diperoleh dari audit terhadap pola pelayanan yang telah dilakukan oleh
puskesmas.
Audit internal menjadi sesuatu yang vital untuk mengevaluasi seluruh kegiatan yang
dilakukan oleh unit-unit dalam organisasi puskesmas seperti upaya kesehatan perorangan
(UKP), upaya kesehatan masyarakat (UKM) essential, upaya kesehatan masyarakat (UKM)
pengembangan dan administrasi manajemen.

II. TUJUAN AUDIT

Audit internal bertujuan untuk menilai dan mengukur kualitas pelayanan upaya kesehatan
perorangan (UKP) dan upaya kesehatan masyarakat (UKM) essential, upaya kesehatan
masyarakat (UKM) pengembangan dan administrasi manajemen sehingga mendapatkan
informasi yang mendalam untuk bahan analisis demi peningkatan mutu pelayan puskesmas
selanjutnya.

III. LINGKUP AUDIT

Kegiatan audit dilakukan pada admnistrasi, pelayanan upaya kesehatan masyarakat
(UKM) essential, upaya kesehatan masyarakat (UKM) pengembangan dan pelayanan upaya
kesehatan perorangan (UKP) dengan berfokus pada aspek-aspek tertentu dari bidang-
bidang tersebut. Lingkup ini perlu ditetapkan agar kegiatan audit dapat terfokus
sehingga menghasilkan hasil yang baik dan berdampak pada perbaikan puskesmas.
 1. Pelayanan UKM
Pelayanan UKM yang diaudit merupakan kegiatan-kegiatan pelayanan yang
merupakan bagian dari program esensial UKM. Program esensial UKM
meliputi :
a. KIA
b. Gizi
c. Kesling
d. P2P
e. Promkes
2. Pelayanan UKP:
Pelayanan klinis yang menjadi sasaran audit adalah seluruh unit pelayanan
dengan area tertentu sesuai dengan kondisi dan alasan yang mendasari
dilakukannya audit misalnya dipendaftaran adalah Lingkup audit di UKP
mencakup :

a. Loket
b. BP
c. MTBS
d. IGD
e. KIA
f. Ruang gigi
g. Farmasi/obat
h. Laboratorium
i. Perawatan
j. Ruang Bersalin
3. Administrasi manajemen
Dibidang administrasi dan manajemen dilakukan audit terhadap beberapa
pelayanan /kegiatan administrasi dan manajemen hal berikut:

a. kepagawaian
b. Pengelolaan barang dan aset
c. Pengelolaan keuangan
d. Sistim informasi puskesmas

IV. OBJEK AUDIT

 Kegiatan audit dilakukan pada objek-objek tertentu yang mempunyai kontribusi pada
penyelenggaraan pelayanan baik di Admin, UKM maupun UKP. Objek – objek audit
tersebut pada kegiatan audit tahun 2018 ini antara lain mencakup :

1. Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya

2. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
3. Capaian target indikator
4. Kesesuaian dengan target akreditasi

V. JADWAL DAN ALOKASI WAKTU

Terlampir

VI. METODE AUDIT

Penetapan metode audit ditetapkan berdasarkan atas tujuan audit dan sasaran yang
akan diaudit. Setiap tujuan dan sasaran yang berbeda akan menentukan metode
audit yang berbeda pula. Berikut ini adalah metode yang dilakukan pada kegiatan
audit pada tahun 2018 ini yaitu:
1. Mengamati proses pelaksanaan kegiatan
2. Wawancara
3. meminta peragaan
4. memeriksa dan menelaah dokumen
5. memeriksa dengan mengunakan daftar tilik
6. mencari bukti-bukti
7. melakukan pemeriksaan silang
8. mencari informasi dan sumber luar
9. menganalisis data dan informasi
10. menarik kesimpulan
11. memberi rekomendasi

VII. KRITERIA AUDIT

Kumpulan kebijakan, prosedure atau persyaratan yang dipakai sebagai acuan.
Kriteria audit digunakan sebagai acuan pembanding terhadap bukti audit

VIII. INSTRUMEN AUDIT

a. Daftar List Pertanyaan
b. Panduan Observasi
c. Cek list SOP
 Lampiran 1: Jadwal audit internal

Jadwal Audit Internal Puskesmas

Tahun 2018
Unit Kerja Yang 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Diaudit
UKM ESSENTIAL LAB IGD LAB IGD
UKM KIA KIA
PENGEMBANGA
N
UKP APOTIK JIWA APOTIK JIWA IGD
ADMIN KEDISIPLI KEDISIPLI
NAN NAN
PEGAWAI PEGAWAI
Tim Audit TIM 1 TIM 2 TIM 3 TIM 1 TIM 1 TIM 2 TIM 3 TIM 1 TIM 3
a..dr. ditha a.Nurhaedah a.suharti a..dr. a..dr. ditha a.Nurhaed a.suharti a..dr.ditha a.suharti
b.Naningsih b.Hayatun N b.Triadin ditha b.Naningsih ah b.Triadin b.Naningsi b.Triadin
c. b.Nanings
a. b.Hayatun a. h
ih b. N
c.
d.
Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran AUDITOR STANDAR/KRITERIA Metoda Instrumen TGL& TGL& Keterangan
audit YANG MENJADI audit WAKTU WAKTU
(KEGIATAN/ ACUAN AUDIT I AUDIT II
PROSES
YANG
DIAUDIT)
UKP 1.Mendapatkan Petugas TIM 1 SOP K3 observasi Daftar tilik 2 s/d 15 6 s/d
(LABORATORIUM) Angka LAB dan daftar SOP April 19Agustus
kepatuhan a..dr. ditha Tillik pedoman, 2018 2018
petugas wawancaara
terhadap SOP b.Naningsih
2.Pemenuhan Petugas SK Kapus Tentang Telaah Daftar tilik
standar LAB c. standar kompetensi Dokumen dan
kompetensi tenaga LAB pertanyaan
UKM cangkupan K1 Pelaksana TIM 2 Target cakupan k1 Wawancara Daftar tilik 7 Mei 3
(KIA) program observasi dan Telaah 2018 september
a.Nurhaedah Dokumen

b.Hayatun N
 UNIT Tujuan Sasaran AUDITOR STANDAR/KRITERIA Metoda Instrumen TGL& TGL& Keterangan
audit YANG MENJADI audit WAKTU WAKTU
(KEGIATAN/ ACUAN AUDIT I AUDIT II
PROSES
YANG
DIAUDIT)

UKP (APOTIK) Peresepan, Prosedur TIM 2 SOP observasi Telaah 7 Mei 3

Pemesanan peresepan dan Dokumen 2018 september
Dan a.Nurhaedah Wawancara dan Daftar
Pengelolaan tilik
Obat b.Hayatun N

UKM Kepatuhan Pelaksana TIM 3 PPK dokter observasi Telaah 04 Juni 1 Oktober
Pengembangan minum obat Program fasyankes primer dan Dokumen 2018 2018
(Jiwa) a.suharti 2014 Wawancara tilik

b.Triadin

UKP (IGD) Alat steril Prosedure TIM 3 SOP observasi Telaah 04 Juni 1 Oktober
sterilisasi dan Dokumen 2018 2018
Alat a.suharti Wawancara dan Daftar
tilik
b.Triadin

ADMIN Ketepatan Seluruh TIM 1 Sesuai UU nomor 5 Absensi Absensi 2 Juli 5

(Kedisiplinan waktu pegawai Pegawai tahun 2015 tentang 2018 November
pegawai) dating pkm a..dr.ditha ASN dan Perbup 2018
Rasabou Nomor
b.Naningsih
 UNIT Tujuan Sasaran AUDITOR STANDAR/KRITERIA Metoda Instrumen TGL& TGL& Keterangan
audit YANG MENJADI audit WAKTU WAKTU
(KEGIATAN/ ACUAN AUDIT I AUDIT II
PROSES
YANG
DIAUDIT)

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:
1.Nurhaedah, Amd.keb
2.Naningsih, Amd.Keb
dr. Ditha kurnia Sani 3.Triadin, Amd.kep
4.suharti

KERANGKA ACUAN

KEGIATAN PROGRAM K3 LABORATORIUM

A. Pendahuluan
 Upaya keselamatan dan kesehatan kerja (K3) dimuat dalam UU No.1/ 1974 tentang keselamatan kerja, dan dimantapkan
dalam UU No.23/1992 tentang kesehatan, yang secara eksplisit mengatur tentang kesehatan kerja. Dalam peraturan
perundangan ini, ditegaskan bahwa setiap tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya keselamatan dan kesehatan kerja(K3).
Upaya K3 di Puskesmas dirasakan semakin penting karena meningkatnya penggunaan obat, bahan kimia, reagen, alat
atau tindakan dengan resiko membahayakan kesehatan.Terpaparnya tenaga kerja (tenaga medis, paramedis, dan non medis)
pada lingkungan tercemar bibit penyakit yang berasal dari penderita yang dirawat, adanya transisi epidemiologi penyakit dan
gangguan kesehatan.
Hal tesebut diikuti dengan masuknya IPTEK canggih yang menuntut tenaga kerja ahli dan terampil. Hal ini yang tidak
selalu dapat dipenuhi, sehingga adanya resiko terjadinya kecelakaan kerja. Untuk itu diperlukan adanya peningkatan SDM di
sarana kesehatan, tidak saja untuk mengoperasikan peralatan yang semakin canggih, tapi juga untuk menerapkan K3. Masalah
penyebab kecelakaan yang paling besar yaitu faktor manusia karena kurangnya pengetahuan dan keterampilan, kurangnya
kesadaran dari petugas sendiri untuk melaksanakan program K3.
Keselamatan kerja menjadi salah satu aspek yang sangat penting, mengingat resiko bahayanya. Keselamatan kerja menjadi
tugas setiap tenaga kesehatan dan masyarakat pada umumnya.

B. Latar Belakang
Laboratorium salah satu unit di Puskesmas yang memberikan pelayanan langsung dengan pasien wajib menerapkan
upaya keselamatan dan kesehatan Kerja (K3). Kesehatan dan keselamatan kerja (K3) laboratorium merupakan bagian dari
pengelolaan laboratorium secara keseluruhan . Laboratorium melakukan berbagai tindakan dan kegiatan yang terutama
berhubungan dengan specimen yang berasal dari manusia maupun bukan manusia. Bagi petugas laboratorium yang selalu
kontak dengan specimen ,maka berpotensi terinfeksi kuman pathogen. Potensi infeksi juga dapat terjadi dari petugas yang satu
kepetugas yang lainnya, atau kekeluarga dan masyarakat.
Semua petugas laboratorium dengan sifat pekerjaan yang dilakukan, sehari-hari terpapar bahaya atau potensi bahaya :
sengatan listrik, uap beracun, cairan yang mudah terbakar, material radioaktif, substansi korosif, trauma mekanik, racun, resiko
terinfeksi pada saat penanganan bahan biologis. Setiap petugas laboratorium harus sadar keselamatan setiap saat. Keselamatan
laboratorium memerlukan kontrol yang efektif untuk semua bahaya yang ada di laboratorium.
Untuk mengurangi bahaya perlu adanya kebijakan yang ketat. Petugas harus memahami keamanan laboratorium dan
mempunyai sikap serta kemampuan melakukan pengamanan sehubungan dengan pekerjaannya. Bekerja sesuai SOP serta
mengontrol bahan ataupun specimen menurut praktik laboratorium yang benar (GLP).

C. Tujuan Umum

Tujuan umum upaya K3 di laboratorium adalah terwujudnya keselamatan bagi petugas di laboratorium, semua petugas petugas
kesehatan lainnya, keselamatan pasien dan masyarakat dilingkungan sekitarnya.

D. Tujuan Khusus

1. Setiap petugas laboratorium mengetahui dan mematuhi program keselamatan(K3) laboratorium yang ditetapkan.
2. Setiap petugas laboratorium mampu memberikan informasi segera kepada koordinator laboratorium dan manajemen jika
terjadi kondisi yang tidak aman dan memastikan kondisi tidak aman tersebut telah diperbaiki.
3. Setiap petugas laboratorium mampu mengaplikasikan praktek laboratorium yang benar dan aman, serta menggunakan alat
pelindung diri.
4. Setiap petugas laboratorium memahami dan melaksanakan pengolahan limbah sisa hasil pemeriksaan baik dari proses
pemisahan sampai pendistribusian tahap akhir.

E. Kegiatan Pokok
Membuat perencanaan dan melaksanaan Program keselamatan dan kesehatan kerja di laboratorium.

F. Kegiatan
1. Membuat perencanaan kegiatan program kesehatan dan keselamatan kerja di laboratorium
2. Orientasi program K3 bagi petugas kesehatan di puskesmas umumnya dan petugas laboratorium khususnya.
3. Mengidentifikasi faktor risiko dan bahaya di laboratorium.
4. Membuat SOP Program K3 laboratorium, SOP Pengolahan Limbah, SOP penggunaan Alat Pelindung Diri.
5. Pelaksanaan praktik keamanan kerja di laboratorium.
6. Pengawasan dan memastikan semua tindakan dekontaminasi telah dilakukan terhadap tumpahan atau percikan bahan
infektif.
7. Pemeriksaan kesehatan secara berkala bagi petugas laboratorium.
8. Memantau petugas laboratorium yang sakit yang mungkin berhubungan dengan pekerjaan laborat.
9. Mencatat secara rinci setiap kecelakaan kerja yang terjadi di laboratorium.
10. Dokumentasi hasil pelaksanaan kegiatan K3 laboratorium.
11. Pelaporan kegiatan K3 laboratorium kepada tim K3 puskesmas dan kepala puskesmas.
12. Evaluasi pelaksanaan program K3 laborat minimal 1 tahun sekali.
G. Sasaran
Petugas laboratorium dan Tim pengelola kesehatan dan keselamatan kerja di Puskesmas.

H. Jadwal Pelaksanaan
Terlampir

I.Rencana Evaluasi : Enam Bulan Sekali

J. Pencatatan dan Laporan
1. Laporan ke pemegang program K3 Puskesmas sekurang-kurangnya 6 bulan sekali atau bila terjadi insiden.
2. Dokumentasi hasil pelaksanaan kesehatan dan keamanan kerja di laboratorium.
3. Buku register Pencatatan dan pelaporan hasil pelaksanaan kegiatan keselamatan dan kesehatan kerja.

Instrumen Audit LAB

Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan laboratorium UPTD Puskesmas Rasabou
Auditor : 1. Dr. ditha , 2. Naningsih Amd.Keb
Waktu pelaksanaan :
Instrumen Audit :
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Rekomendasi
lapangan audit audit
1. Standar akreditasi Apakah Petugas Laboratorium Memakai jas laboratorium yang
Puskesmas 8.1.2. ep8
terstandar?
2. Standar akreditasi Apakah Petugas memakai sarung tangan?
Puskesmas 8.1.2. ep8
3. Standar akreditasi Apakah Petugas Laboratorium menggunakan masker saat
Puskesmas 8.1.2. ep8
pemeriksaan?
4. Standar akreditasi ApakahPetugas Laboratorium menggunakan alas kaki / sepatu
Puskesmas 8.1.2. ep8
tertutup?
5. Standar akreditasi Apakah Petugas Laboratorium melakukan cuci tangan dengan
Puskesmas 8.1.2. ep8
sabun sesuai dengan ketentuan cuci tangan dengan benar?
6. Standar akreditasi Apakah Petugas Laboratorium sebelum dan sesudah melakukan
Puskesmas 8.1.2. ep8
pemeriksaan meja spesimen dibersihkan dengan disinfektan?
7. Standar akreditasi Apakah Petugas Laboratorium menempatkan jarum, lancet pada
Puskesmas 8.1.2. ep8
safety box?
8. Standar akreditasi Apakah Petugas Laboratorium tidak boleh makan, minum dan
Puskesmas 8.1.2. ep8
merokok dalam ruangan lab?
9. Standar akreditasi Apakah Petugas Laboratorium tidak boleh menyimpan makanan
Puskesmas 8.1.2. ep8
dan minuman dalam lemari es bersama dengan reagen?
10. Standar akreditasi Apakah Petugas memperlakukan setiap spesimen sebagai bahan
Puskesmas 8.1.2. ep8
infeksius?
Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

Perencanaan belum Wawancara
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
masukan dari sasaran dan
lintas sector
Capairan kinerja K1 dan K4
belum sesuai dengan
standar yang ditetapkan

Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :