ASUHAN KEPERAWATAN PADA An “ R”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ATRIOVENTRIKULAR SEPTUM DEFEK ( AVSD)

DI RUANG ICU RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

TANGGAL 13-15 MARET 2018

I. PENGKAJIAN
Nama mahasiswa : Sri Diah Fatmawati

NIM : P07120314092

Ruangan : ICU

Tanggal pengkajian : 13 maret 2018

Pukul : 09.15 WIB

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An”R”
Umur : 9 tahun
Jenis kelamin : Laki –laki
Suku/bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak ada
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Alamat : Jombang, jawa timur
Kiriman dari : IGD
Tanggal masuk icu : 08 maret 2018
Diagnosa medis : AVSD
Alasan masuk : Sesak
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama
Sesak

2. Keluhan saat dikaji

Pasien tampak lemas dan sesak

3. Upaya yang telah dilakukan

Keluarga selalu membawa pasien untuk berobat ke dokter spesialis, di rumah
sering mendapat terapi obat.

4. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien pernah masuk rumah sakit karena
sesak nafas dan ada riwayat operasi THT

5. Riwayat penyakit sekarang

Keluarga pasien mengatakan pasien sesak dan lansung di bawa ke IGD
RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada tanggal 6 Maret 2018 di beri terapi O2
dan masuk rawat inap kemudian pasien dilakukan tindakan operasi repar
partial AVSD dan dipindahkan ke ruang ICU untuk diobservasi secara intensif
dan mendapatkan penanganan lebih lanjut.

6. Riwayat kesehatan lingkungan

Keluarga pasien mengatakan keadaan lingkungan tempat tinggal bersih

7. Riwayat kesehatan lainnya

Pasien terpasang alat bantu nafas (ventilator) dengan mode spontan ,PEEP
10,FiO2 30%
C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Lemah
2. Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 122/85 mmHg
Nadi : 105x/menit
Suhu : 36,2˚C
Respirasi : 18x/menit
GCS : E4 V2 M6
Kesadaran : Apatis
BB : 43 kg
TB : 137 cm
3. Body System (B6)

a. B1 (Breath)

Pasien terpasang asang ETT (terpasang tgl. 08-03-2018) yang

terhubung dengan bantu nafas (Ventilator) dengan mode spontan.
VT/ETV=317, MV/EMV= 6.0, PEEP= 10, FiO2= 30 %, SPO2= 98%.

b. B2 (Blood)

CRT kembali dalam 3 detik, tekanan darah 122/82 mmHg, Nadi

105x/menit, akral hangat, HGB= 11. Pasien terpasang CVC pada
subklavia sinistra dan venaline pada ekstremitas atas dextra dengan
infus mikro 30tpm (terpasang tgl. 08-03-2018).

c. B3 (Brain)

keadaan umum lemah, kesadaran apatis, GCS E4 V2 M6, pupil isokor.

d. B4 (Bladder)

warna urine kuning dengan jumlah urine 150 cc per jam, terpasang
kateter(terpasang tgl. 08-03-2018), kateter tampak bersih.

e. B5 (Bowel)

Pasien BAB baru sekali sejak masuk ICU, intake melalui

NGT(terpasang tgl. 08-03-2018), Susu PE 6x 100 ml/ 24 jam, intake
lainya yaitu obat-obatan.

f. B6 (Bone)

turgor kulit kembali dalam 3 detik, warna kulit sawo matang, kulit
lembab, tidak ada edema
4. Pemeriksan Fisik (Head To Toes)
a. kepala
1) wajah

Inspeksi : tampak pucat dan lemas.

2) Mata

Inspeksi : simetris, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis,

sklera tidak ikterus.

3) Hidung

Inspeksi : bentuk simetris, terpasang NGT (terpasang tgl.

08-03-2018), tidak ada pernapasan cuping hidung,
tidak ada polip hidung.

4) Mulut

Inspeksi : terpasang selang / pipa ETT (endotrakial tube

terpasang tgl. 08-03-2018), tampak produksi liur
yang berlebihan, mukosa bibir kering, warna
keabu-abuan.

5) Telinga

Inspeksi : bentuk simetris kiri dan kanan, tampak bersih,

tidak ada luka, tidak ada lesi, tidak ada benjolan

6) Rambut

Inspeksi : penyebaran rambut merata, tampak bersih,

warna rambut hitam, tidak ada ketombe dan rontok

b. Leher

Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak tampak adanya

pembesaran vena jugularis, tidak ada luka dan lesi.

Palpasi : tidak ada benjolan, tidak teraba adanya pembesaran

kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan.

c. Dada

Inspeksi : terpasang cvc (terpasang tgl. 08-03-2018) pada dada

atas kanan, tampak ada luka insisi di dada tengah dan
terdapat luka drain di dada sebelah kanan.
 Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, terdapat nyeri tekan,
tidak ada benjolan.

Perkusi : suara terdengar sonor

Auskultasi : suara napas vesikuler, terdengar suara mur-mur

sistolik

d. Abdomen

Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada lesi

Palpasi : tidak teraba adanya benjolan dan massa, tidak

ada nyeri tekan

Perkusi : suara perkusi tympani

Auskultasi : bising usus terdengar 8x / menit.

e. Integumen

Inspeksi :kulit tampak lembab,warna kulit pucat, turgor kulit

kembali dalam 3detik

f. Ekstremitas

Atas : terpasang infus mikro 30tpm (terpasang tgl. 08-

03-2018) ditangan kanan, tidak ada edema, tidak
ada lesi

Bawah : tidak ada lesi, tidak ada jejas, akral teraba hangat
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama : An.R No.Rm : 1230xxxx
Umur : 9 tahun Ruangan : ICU

1. Pemeriksaan AGD pada tanggal (13 maret 2018)

Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan

PH 7,28 7,35-7,45
PCO2 20 MmHg 35-45
PO2 18,1 MmHg 80-100
TCO2 10,0 Mmd/1 23-30
Be -17,3 Mmd/1 -2.00-300
SaO2 9,9 % 9,4-98
A -56 MmHg 5-20
%FiO2 21,0 % -
HCO2 9,4 Mmol/1 22-26
Temp 36,2 - -

2. Pemeriksaan Darah Lengkap tanggal (13 maret 2018)

Parameter hasil satuan Nilai rujukan

HGB 11 g/dL L : 13.3 – 16.6
RBC 3.460 106/uL 3.69 – 5.46
HCT 29.30 % L : 41.3 – 52.1
MCV 84.70 Fl 86.7 – 102.3
MCH 27.20 pg 27.1 – 32.1
MCHC 32.10 g/dL 29.7 – 33.1
RDW-SD 53.700 Fl 42. 2 – 53.6
RDW-CV 17.300 % 12.2 – 53.6
WBC 4.100 103/uL 12.2 – 14.8
EO% 0.000 % 3.37 – 10.0
BASO% 0.500 % 0.6 – 5.4
NEUT% 85.60 % 0.3 – 1.4
LYMPH% 8.30 % 39.8 – 70.5
MONO% 5.600 % 23.1 – 49.9
EO# 0 103/uL 5.50 – 11.70
BASO# 0 103/uL 0.00 – 0.00
NEUT# 4 103/uL 0.00 – 0.00
LYMPH# 0 103/uL 0.00 – 0.00
MONO# 147.0 103/uL 0.00 – 0.00
PLT 10.60 103/uL 150 – 450
PDW 10.500 Fl 9.6 – 15.2
MPV 27.3 Fl 9.2 – 12.0
P-LCR 0.15 % 19.7 – 42.4
P-PCT 0.5 % 0.00 – 0.00
NRBC% 0.02 /100WBC 0.00 – 0.00
NRBC# 1.5 103/uL 0.00 – 0.00
 3. EKG
Tanggal Pemeriksaan : 08-03-2018
Hasil bacaan : hasil terlampir dalam dokumen

4. Foto Thorax
Tanggal Pemeriksaan :
Hasil Bacaan : hasil terlampir dalam dokumen

E. TERAPI OBAT DAN DIET

NAMA OBAT DOSIS RUTE

DAN DIET
Omeprazole 2x40mg Intra Vena
Cefo. sulbactam 3x1gr Intra Vena
Morphine 0,01mcg/ml diberikan 0,57ml/jam Syringe pump I.V
Dobutamin 0,1mcg/ml diberikan 4,3ml/jam Syringe pump I.V
Ringer Laktat 500ml/24jam Drip Intra vena
Susu PE 6x100ml Naso Gastric Tube
II. Diagnosa Keperawatan
Nama : An “R” No.RM: 1230xxxx
Umur : 9 Tahun Ruangan:ICU

A. Analisa Data

DX Symptom Etiologi Problem

I Ds: Sde Penyakit jantung Pola Nafas Tidak
bawaan Efektif
Do:
1. Terpasang ETT. Asianotik
2. Pasien terpasang
ventilator Mode Penurunan aliran
spontan darah ke paru
MV/EMV : 6,0,
RR : 18x/menit VSD, ASD
PEEP : 10,
FiO2: 30% Pembedahan
3. SpO2: 98 %
Anestesi lokal

Depresi SSP

Penurunan
ekspansi paru

Pola nafas tidak

efektif
II DS : Sde VSD, ASD Gangguan
Pertukaran Gas
DO : pembedahan
1. RR = 18 x/ menit
2. CRT Kembali dalam 3 anestesi lokal
detik
3. Warna kulit pucat Depresi SSP
4. PCO2 menurun
5. Nadi 105 x/ menit Penurunan
ekspansi paru

Ventilasi perfusi
tidak seimbang

Gangguan
pertukaran gas
 III DS : Sde VSD Penurunan Curah
Jantung
DO : Penurunan aliran
1. Kulit tampak lembab darah ke paru
2. CRT kembali dalam 3
detik
3. Nadi 105 x/ menit Tekana ventrikel
4. Terdengar suara mur- meningkat
mur sistolik
5. BB = 43 kg Hipertropi otot
ventrikel

Worklood

Pembesaran atrium

Gejala : mur-mur,
distensi vena
jugularis, edema

Penurunan curah
jantung

B. Rumusan Diagnosa
1. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
ditandai dengan pasieen terpasang ventilator mode spontan MV/EMV :
6,0,RR : 18x/menit PEEP : 10, FiO2 :30%, SpO2: 98 %.
2. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan perpusi ventilasi tidak
seimbang ditandai dengan RR :18x/menit CRT dalam 3 detik warna kulit
pucat dan lembab PCO2 menurun.
3. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan hipertropi otot ventrikel
ditandai dengan kulit tampak lembab, CRT kembali 3 detik, Nadi= 105 x/
menit, terdengar suara mur-mur sistolik, BB = 43 kg.
III. INTERVENSI

Nama : An “R” No. RM : 1230xxxx

Umur : 9 tahun Ruangan : ICU
A. Prioritas masalah
1. Pola Nafas Tidak Efektif
2. Gangguan Pertukaran Gas
3. Penurunan Curah Jantung

B. Intervensi Keperawatan

No. Tujuan Intervensi Rasional

1 Setelah 1. Auskultasi 1. Bunyi nafas sering
dilakukan adanya bunyi menurun pada dasar paru
tindakan nafas tambahan. selama periode waktu
keperawatan setelah pembedahan
selama 15 menit sehubungan dengan
diharapkan pola terjadinya atelektasis.
napas menjadi 2. Observasi ada 2. Udara atau cairan pada
efektif dengan atau tidak adanya area pleural mencegah
kriteria hasil : penurunan ekspansi lengkap dan
1. Tidak tampak ekspansi paru memerlukan pengkajian
sianosis atau lanjut status ventilasi
2. Frekuensi ketidaksemetrisan
napas dalam gerakan dada
rentang 3. Tinggikan posisi
normal 20- kepala 30 - 45° 3. Merangsang fungsi
30x/menit pernafasan/ekspansi paru.
4. Lihat adakah Efektif pada pencegahan
membran mukosa dan perbaikan kongesti
yang sianosis paru
4. Sianosis bibir, kuku atau
daun telinga atau keabu-
abuan umum
menunjukkan hipoksia
sehubungan dengan gagal
jantung atau komplikasi
paru.
2 Setelah dilakukan 1. Pantau status 1. Untuk mengidentifikasi
tindakan pernapasan tiap jam indikasi kearah kemajuan
keperawatan atau penyimpangan dari
selama 2x24 jam 2. Atur posisi pasien hasil pasien
diharapkan semi fowler 2. Untuk mengidentifikasi
gangguan indikasi kearah kemajuan
pertukaran gas atau penyimpangan dari
dapat teratasi 3. Lakukan hasil pasien
dengan kriteria interprestasi hasil 3. Merelaksasikan otot
hasil : AGD dan kaji AGD pernapasan
1. Frekuensi
napas dalam
 rentang 4. Berikan terapi 4. Untuk memungkinkan
normal intravena sesuai rehidrasi yang cepat dan
2. 20-30x/menit program dapat mengkaji keadaan
3. Frekuensi vaskular untuk pemberian
nadi dalam 5. Berikan oksigen obat-obatan
rentang sesuai kebutuhan, 5. Pemberian oksigen
normal (70- selanjutnya mengurangi beban otot
120x/menit) sesuaikan dengan pernapasan
4. Warna kulit hasil PaO2.
kemerahan
dan tidak
pucat
5. AGD dalam
batas normal :
pH : 7,35 –
7,45
pO2 : 80 – 100
mmHg
pCO2 : 35 – 45
mmHg
HCO3 : 22 –
26 mmol/l
SaO2: 94 –
98%

3 Setelah 3. Monitor vital sign 1. Takikardi adalah

dilakukan respons umum untuk
tindakan ketidaknyamanan dan
keperawatan cemas,
selama 2x24 jam ketidakadekuatan
diharapkan penggantian
penurunan curah darah/cairan, dan stres
jantung dapat pembedahan. Namun
teratasi dengan takikardi dapat
kriteria hasil: 4. Catat bunyi jantung menurunkan curah
1. Tanda vital jantung.
dalam rentang 2. S1 dan S2 mungkin
normal lemah karena
TD= menurunnya kerja
Sistolik : pompa. Irama gallop
100-120 umum (S3 dan S4)
mmHg dihasilkan sebagai
Diastolik: aliran darah ke dalam
70-80 mmHg 5. Palpasi nadi perifer ventrikel yang distensi.
Nadi= Murmur dapat
70-120 menunjukkan
x/menit 6. Kaji kulit terhadap inkompetensi/stenosis
Respirasi= pucat dan sianosis katup.
20-30 x/menit 3. Penurunan curah
Suhu= jantung dapat
 36-37℃ menunjukkan
2. Tidak ada menurunnya saturasi
penurunan oksigen (SpO2 )
kesadaran 4. Pucat menunjukkan
menurunnya perfusi
perifer sekunder
terhadap tidak
adekuatnya curah
jantung, vasokontriksi
dan anemia. Sianosis
biasanya pada pasien
PJB sering berwarna
biru pada area mukosa
dan perifer.
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : An “R” No. RM : 1230xxxx

Umur : 9 tahun Ruangan : ICU

DX HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PASIEN PARAF

I Sabtu,10/03 09:15 1. MengAuskultasi 1. Terdengar whezing
2018 WIB bunyi napas

2. Gerakan dinding
09:25 2. Mengobservasi ada dada tidak simetris
WIB atau tidak adanya
penurunan ekspansi
paru dan kesimetrisan 3. Pasien tampak
dada nyaman dengan
09:35 3. Tinggikan posisi posisi yang
WIB kepala 30 – 40 % diberikan
4. Pasien tampak
sianosis pada
09:45 4. Melihat kulit dan mukosa bibir
WIB membran mukosa
untuk adanya sianosis
5. TD = 122/85
mmHg
10:10 5. Mengevaluasi TTV Nadi=105 x/menit
WIB pasien Suhu= 36,2℃
RR = 32 x/menit

II Sabtu,10/03 10:15 1. Memantau status 1.-SpO2 :98%

2018 WIB pernapasan tiap jam -pH : 7,26
-pCO2 :53 mmHg
-pO2 : 79 mmHg

10:25 2. mengatur posisi pasien 2.Pasien tampak

WIB semi fowler gelisah

09:25 3. Memantau hasil AGD 3. fiO2 : 30%

WIB Pasien tampak gelisah

III Sabtu,10/03 10:30 1. Memonitor vital sign 1. TTV :

2018 WIB dan kesadaran
 TD = 122/85
mmHg
Nadi=105 x/menit
Suhu= 36,2℃
RR = 32 x/menit
GCS = E4 V2 M6
10:25 2. Mencatat bunyi
WIB jantung 2. Mur-mur sistolik

10:40 3. Memantau saturasi

WIB oksigen 3. SpO2 :98%

09:15 4. Mengkaji kulit

WIB terhadap pucat dan 4. Kulit tampak pucat
sianosis
I Minggu, 09:25 1. Memantau status 1..RR = 20 x/menit
12/03/2018 WIB pernapasan tiap jam

09:30 2. Mengobservasi TTV 2.TD = 116/78 mmHg

WIB pasien Nadi=102 x/menit
Suhu= 36,4℃
RR = 20 x/menit

09.45 3. Mengatur posisi pasien 3. Pasien tampak nyaman

WIB semi fowler (30°-45°) dan tenang

09.50 4. Melihat kulit dan 4. Mukosa bibir pasien

WIB membran mukosa tampak pucat
untuk adanya sianosis

II Minggu, 10.15 1. Memantau status 1. SpO2 :99%

12/03/2018 WIB pernapasan tiap jam pH : 7,315
pCO2 :25 mmHg
pO2 : 89 mmHg
HCO3 : 18,9
SaO2 :96,2
Be : 7,5

10.25 2. Mengatur posisi pasien 2.pasien tampak tenang

WIB semi fowler

10.30 3. Memantau hasil AGD 3. fiO2 : 30%

WIB Pasien tampak tenang
III Minggu, 11.00 1. Memonitor vital sign 1. TTV :
12/03/2018 WIB dan kesadaran TD = 116/78 mmHg
Nadi=102 x/menit
Suhu= 36,4℃
RR = 20 x/menit
GCS= E4V4M6

11.15 2. Mencatat bunyi 2. Mur-mur sistolik

WIB jantung

11.40 3. Memantau SpO2 3. SpO2 :99%

WIB

12.00 4. Mengkaji kulit 4. Kulit tampak pucat

WIB terhadap pucat dan
sianosis
E. EVALUASI

Nama : An “R” No. RM : 12307880

Umur : 9 tahun Ruangan : ICU

DX HARI/TGL JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

I Senin,11/03/ 09:00 S : Sde
2018 WIB
O: Pasang ventilator
mode spontan
MV/EMV : 6,0,
RR : 18x/menit
PEEP : 10,
FiO2 : 30%
SpO2: 98 %
Terpasang ETT

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
1,2,3.

II Senin,11/03/ 09.10 S : Sde

2018
O:
1. frekuensi pernapasan RR : 18
x/menit
2. PCO2 = 25 mmHg
3. kulit tampak lembab
4. Mukosa bibir pucat

A : Masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan
1,2,3.

III Senin,11/03/ 09.40 S : Sde

2018
O:
1. CRT kembali dalam 3 detik
2. Terdengar suara mur-mur sistolik
3. Nadi 102x/ menit
4. Kulit tampak lembab
5. GCS : E4 V4 M6

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
1,2.3