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37 Lumbalgia Eduardo Barreira Mercado INTRODUCCION Enla evolucién de las especies, el ser humane fue do- tado de atributos Gnicos, como el dedo pulgay, la fo- nacién, el lengugje y la postura crecta, entre otras, La bipedestacidn implicé la liberacién y desarrollo fun- cional de los miembros superiores con todas sus im- plicaciones y destrezas,y también se acompatié de re- percusiones come el desarrollo de ciertas enfermeda- des muy frecuentes, como insuficiencia venosa, hemorroides y dolor de espalda baja agudo o crénico. Desde el punto de vista anstomice, la lumbalgia comprende un sindrome dolereso localizade por de- bajo de la rogién costal posterior y por arriba de los margenes de las regions ghiteas, Es el sindrome do loroso mas comiin de la humanidad, con prevalencia de 70% en los adultos, especialmente en los paises in- dustrializados, El delor lumbar es la primera causa de consulta de todas las visitas meédicas y la segunda causa de mayor demanda en atencién médica (silo precedida por las infecciones de vias aéreas superio- res, que ocupa la primera posicién). A pesar de que la primera evaluacion es realizada por médico fami- lia, también es la primera causa cle consulta en las es- pecialidades de neurocirugia y ortopedia, sin conside- rar que se ha estimada que mas de 60% de los pacien- tes que presentan un episodio de lumbulgia no demandan ni asisten a consulta médica. Por lo anterior, no es de extrafiarse que el dolor lumbar reciba atencion por diferentes profesionistas a salud, como médicos reumatélogos, ortopedistas, ne médicos de los servicios de urg otros prestadores de homespatas, terapista icios como quiroy rmedicina fisica, acupunti- 383 ‘Sélo aque! que puede transformar el dolor, abe cusnto se ama la vide Rinaldoldo Pellegrini ristas, masotcrapéutas y otras opciones mas de la me- dicing alternativa: naturismo, iridologia, magnetot rapia, ctc, las cuales sicmpre “son atractivas” para el paciente con delor. Ante todas las posibilidades men= cionadas, tampoco es de somprender las grandes varia- ciones en los reportes de incidencia, prevalencia tratamientos médicos o quiriirgicos de regién a re- gi6n, y mas atin, de pais a pais, EPIDEMIOLOGIA Diversas estimaciones coinciden en que 65 a 80% de la poblaciéon mundial desarrolla lumbalgia a lo largo de la vida, La mayor incidencia es entre los 30 4 50 atios de edad, con prevalencia anual de 20% ena poblacién adulta, La lumbalgia repre ta 30 4 50% de las consultas por patologias muscu- locsqueléticas en las instituciones de medicina miliar; es una de las principales mo laboral y discapacidad motivo de 8'a 10 millones de consultas anuale tanto que en México es responsable de 7.9 a 23. de todas de las incapacidades atribuidas a patolo; del aparato locomotor. ‘causas de ausentis- nporal; en EUA es ETIOLOGIA Como puede observarse en el cuadro 37-1, la etio- logia del dolor lumbar es miltiple, y participar alteraciones biomecanicas y pos de padecimientos reumdticas, tabilicos, infecciosos, viscerale ¥_psicosomaiticos. Las alteraciones biomecanicas son las mas frecuen- 384 © Reumatologia: diagristicn y atamiento (Capitulo 37) Cuadro 37-1. Causas del dolor lumbar agudo y crénico Blomecdnicas Esguinces o contracturas musculares Espondialsstaspondiotsiesis Hiporestoss diopatica dfuse Osteonecrosis Canal estrecho (estenosis espinal) Hemia y protusion dscal Vertabr2s tansiconales spina ba Aconemiento de miembro pico Enfermedad do Scheuermann Escatiosis Hiperlordosis © columna inestable Fractures vertebrales frumaticas Neoplasicas Granuoma eosindtlo Osteoma osteoide Tumores rtropeionesies Nloma muti Linas y leveamias Hemangiomas, glomas y opondimonas Metastasis: prostata, mama, troios, pulmén, endometio, otc. Reumatologices Osteoartntis vertebral yfacstana Espondits anqulosante Hiporostosis ciopatica dius Firomiaigia Ati psorigsioa Artis reactive Espondits asocada a EN Metabolicas Ostoopoross praia 0 secundaria. Fracturas y colepsos vertebrales Enfermedad de Paget Osteopetosis Osteomalaces Ostonss tbrosa quistica Hiporparatiicismo Infecciosas Tuberculos's Osteomietis Disqutis sites Misits infecciosa (piomiosts tropical) Bruceloss, salmonelosi, micosis Viscerales Prostaits| Enfermedsd pévicainfamatoria Liss eal Glomaruionernts agueas Paneroatiis Pertornein intestinal Pricosfectvas Depresivas, conversivas,simuacién psicoléaica 0 inteneional El enfeoredad resin erator com colle Uewosa aca neaped tes, y representan cerca de 90% de todas las caussas de lumbalgia. La mayor parte de los ctiadros agudos {por causas biomecanicas) no conducen a incapas dad; con tratamiento, 50% de los pacientes se rect- peran en la primera semana y 90/h en las siguientes ocho semanas. Sdlo el 10% restante continuard con dolor por mis de seis meses, por lo regular secuin- dario a una patologia inflamatoria o sistémica (cua dro 37-2). CUADRO CLINICO EL dolor lumbar tipicamente se ha clasificade como: a) agudo: evolucién de mas de cuatro sema- ras; b) subagudo: evolucién de 5 a 12 semanas; c} erénico: evolucién de més 12 semanas Por lo general, Endometnosis Colon iitable Pilon ‘Anourtsma aorico y sinarome de Lenco Colecsiis Divericuttis Ty enemnedsade Gon de 75 a 90f% de los cuadros aguclos se resuelven favo~ rablemente; sin embargo, 25 a 50!% de los pacientes tendran recurrencias durante el siguiente aio, La mayoria de los pacientes con lumbalgia aguda presentan un cuadro autolimitado, mecénico © inespecifico, de manera que la valoracién médica undamentalmente debera detectar aquellos pa- cientes con anormalidades biomecénicas que ten- drin recurrencias 0 excluir patalogias relevantes (cuadro 37-3) En la lumbalgia crénica, una de las causas mas comunes es la degeneraci6n del disco intervertebral 6 los cambios en las articulaciones, facetas articula- res lumbosacras secundarias a enfermedad articular degenerativa (Figura 37-1). No obstante, como se muestra en el cuadro 37-4, siempre sera oportuno considerar e investigar otras causas como hernia de Lumbalgia #385 Cuadro 37-2. Principales diferencias entre el dolor lumbar inflamatorio y biomecdnico Variable ‘Sexo Menor de 30 afios Antecedentes familiares Traumatismos previos Relacién con #l sobrepeso Forma de inicio Factor precipitante Duracion Relacién con la actividad Dolor nocturne Rigldez lumbar matutina ‘Sintomas generales adiculopatia compresiva ‘Signos extravertebrales (artritis, entesopatia, welts) Valores de PCR’ y VSG? HLA ~ 827? positive Respuesta a AINE! Dolor inflamatorio Dolor biomecanico Varones Indstnto si Venable Freeventes No No Frocuento Ninguna Frocuonto Gradual y pogrosiva Sibiio No Frocuento or mas de tos moses, Eldolorcisminuye Por menos de dos semanas El dolor aumonta Constante No / Ocasional ‘idura més 40 30 min Ausente 0 breve Freeuente No, sO os rogionalos Raw 1 acasional a racuento Comunes No ‘Aumoniades Normale Freeuente No on dss nacturna on dosis matutina TPOR prea Cveaciva 2 VSG, velocidad de sedimertacin ghar. 2 HL, antigens de istocompatbiidad “AINE, mlifloreonos m esleoieos disco o estenosis espinal. Asi, con la anamnesia di- rigida se le permite al paciente que exprese los as- pectos mis relevantes del padecimiento: * Localizacién: si el dolor es lumbar alto (LI-L2) 0 por arriba de T-12, hay que considerar patolo- gias poco comunes * Inicio de los sintomas: dolor sibite, agude pro- gresivo, insidioso + Traumatismo o factores desencadenantes: cai- das, esfuerzos, postura, ete + Tiempo de evolucisn: algunos autores pr den del término “subagudo” y prefieren los términos de “aguda recidivante” y “erénica re- agudizada’, + Patrin del dolor: de tipo biomeciinico tipo in- flamatorio (cuadro 37-2) * Cualidad: continuo, espistico, tipo calambre, urente, célico, ete *# Intensidad: grado en que interfiere con las acti- vidades diarias. + Modificadores: Factores que atenuan 0 incre- mentan la lumbalgia, el dolor mecdnico cede con el reposo y se agrava con la actividad (cuadro asociados: fiebre, pérdida de peso, pa- lidez, dismenorrea, etc * Actividad laboral: que desempeiia y puede ser causa 6 consecuencia del dolor. * Actividad fisica: sedentarismo o ejercicio habitual * Antecedentes patoligicos: episodios previos de dolor, diagnésticos, tratamientos de enfermeda- des reumiticas y otras conocidas, intervenciones quirargicas previas * Antecedentes familiares: lumbalgia, osteoporosis, incer o enfermedades reumiticas Durante la exploracién fisica, la inspeccién y obser vacién de la postura, autonomia, marcha, altura y equilibrio de los hombros y pelvis y las gesticulacio- nes aportan valiosos elementos para establecer una primera dimensién del problems, Por palpacion pucden definirse claramente las arcas y estructuras comprometidas, El hallazgo mas comtin es el espas- mo aumento de tono de la musculatura paraver= tebral relacionado con alteraciones mecanicas. A fin dle evitar omisiones durante la exploracién Fisica se recomicnda seguir los lincamientos de las cinco M: medicion, movilidad, misculos, marcha y manio- iales. ‘on, Esti dirigida a detectar discrepancias de longitud entre las extremidades inferiores, la medicion comin se realiza de la cresta iliaca ante- rosupcrior a la punta del malgole peronco interne o externa. 386 © Reumatologia: diagnistien y matamiento (Capitulo 37) Cuadro 37-3. Historial y hallazgos clinicos en las etiologias graves asociadas con lumbalgia Padecimiento ‘Aniecedentes Hallazgos clinicos| Diversos ‘Sin mojria eon roposo Moulidad y dscapacidad dofeontos Cancer ayores do 50 anos ‘Datos nauroidgcos Antececantes de cancer Poxada ce peso Debligad —auge Luintasenpata-esplenomogata Daten gone Pai - datos ce anemia Fractura vertebral Mayores de 50 afos Factores de nesgo pars osteoporosis, Uso de glueocoricoices Enfermedades precisponentes Deigadez — bajo peso Dolor intense bien localiza Propies ce un trauma minimo Estigmes de Ie coriccterapis De acverde con cada enticed Infeccion| Diaforesis- escalorios Infoccisn previa Uso do inmunosipresores Inyeceiones- uso de droges Fisbre > de 30° Posibles sianos de i infecién activa en tos tortorios Estigmes propos de la adic Por daho neurolegico Inostabiided para la marcha, nipoestosias — hiperestosias ‘Signos Gatiigas do Gano canal o pen Por daitos vascular Claudicacién y dolor de las etremidades CGanosis, poterma distal, puss cbs infenores « hipotoia muscular Figura 87-1. Ostocatsis votebral Movilidad. Se deberin revisar la extensién, ro- tacidn y lateralizacién de la regién lumbar. El dolor originado por la extension sugiere dafio estructural que puede incluir a las articulaciones interapofisa- vias Invariablemente debera realizarse la prueba de Schaber para investigar la posibilidad de espondilo- artropatia; para ello se realiza una marca a nivel de L5-SIy una segunda 10 cm arriba; se pide al pa- ciente anteroflexién forzada sin doblar las rodillas; se considera anormal si con la flexién la distancia no aumenta 5 em; es decir, por lo menos a 15 em (figura 37- Masculos. Se evaliian las repercusiones en la fucraa de la musculatura lumbopélvica! a) Hexion de la cadera: T12 a L3; b) extension de la cadcra y fucraa del cuadriceps: L4; ¢) extensién de las rod- llas: L3-L4; d) flexién dorsal del tobillo: L4-L5; ¢) extension dorsal de los dedos del pie y fuerza del gliteo medio: L5; ) Hlexida plantar del tobillo y fucrza del glitco mayor: S-1 Marcha, La obscrvacién de la marcha es funda- mental para detectar dao radicular, Por ejemplo, la incapacidad para caminar de puntas implica daio radicular en $-I (por dolor o debilidad de los méscu- los de la pantorrilla), mientras que la incapacidad para caminar de talones indica compromise de L-5 por dolor o debilidad muscular (figura 37-3). Maniobras especiales. Estan orientadas a detec- tar compromise radicular o hemia discal. Dado que Lumbalgia * 387 Cuadro 37-4. Diferencias entre las principales casuas de lumbalgia crénica He Osteoartt fenasis espinal Edad > 90a 50 atios > 50 alos > do 60 alos Patrones del dolor Locatzacion Lumar Lumber Miemore intenor tnieo Aguco Insidioso trsiaose Paraso Varctie ‘Aumenta uments Sontado Auenta Disminuye Dsminuye En floxién Aumenta Disminuye Dsminuwye Levantar la pier Aurela No eambia Aumenta Radiotogia simple Negative Apart datos Apart dios ‘Tomografia axial computaizada | Hornia discal Dato atcwar Roducolan del ean Resonancia magnetica nuclear | Hemis discal Degenerecion ciscal Roduccign del eanal ‘Borenstoin DG. Clvoriclow back pam. Rheum Dis Gin NAm. 1996, 2248 el numero de pruebas clinieas es muy amplio, a continuacién silo se deseriben las de mayor util dad en el contexto clinieo: 1) Maniobra de Laségue Fork: levantando la piera en decdbite, se considera positiva si hay dolor intenso cuando la pierna se levanta entre 30 y 70°, No es significative el dolor li- mitado a la regién kimbar o al gliiteo ni euan- do hay sensacién de tirantez en La cara poste- rior del musto. 2) Laségue contralateral: se considera positiva si hay dolor intenso al levantar la piema contrala~ teral Figura 37-2. Pruebs de Schober 388 © Rewmatologia: diagnistce y ratamiento (Capitulo 37) Figura 37-3. Donmatomas, 3) Maniobra de Neri: se le pide al paciente, cuando esti sentado, flexionar el cuello, y si se presenta dolor lumbar es positiva (con o sin irradiacién radicular) 4) Maniobra de Volkmann: presionando las crestas iliacas en decibito aparece dolor en la region sacroilfaca. 5) Maniobra de Patrick o Fabere: en dectibito se coloca el tal6n sobre la rodilla contralateral, yal hacer presi6n sobre la extremidad flexionada hay dolor de la articulacién sacroilaca, 6) Maniobras de Valsalva: al pujar apretindose la nariz. se presenta dolor lumbar, con 0 sin irra Giacién a los miembros pélvicos. Todas las max niobras de Valsalva encaminadas a aumentar la presién intraabdominal (esfuerz0 defecatorio, toser,estomudar, prueba de Déjerine) ¢ intrate- cal (compresién sobre las yugulares, prueba de NafizinguerJones) exacerban el dolor radicular 7) Maniobra de Milgran: en decibito se pide all paciente levantar las dos piemas de la mesa 5 cm durante 10 seg; cuando hay patologia intratecal no se tolera la prueba 8) Maniobra de Thomas: ca dectibito se pide al paciente que flexione y sujete una de las rodi- Ilas hacia el pecho manteniendo Ia otra en ex- tensidn; las contracturas severas © radiculopati- as no permiten realizarla 9) Maniobra de Bragard: si el signo de Laségue es positive, se baja lentamente la picrna hasta que cesan las molestias, y se realiza una dorsiflexion forzada del pie que reproduce el dolor. 10)Deteccién de simuladores: 2) Prucba de Hoover: se colocan las manos en Jos talones del paciente y se le pide que le- vante la piema afectada; si existe alteracién, presionaré con la opuesta hacia abajo para Lumbalgia + 389 ayudarse; si esto no sucede, no hay daio y sugiere simolacién, b) Dorsiflexidn del tobillo: no debe causar do- lor sise realiza con la rodilla en flexion. ©) Prucba de distraccién: si una maniobra es- pecifica (p. ej., Laségue) es negativa cuando se distrae al paciente Si con una o mas de estas prucbas hay evidencia de radiculopatia, la exploracion se completars con evaluacién especifica del tronco nervioso implicado © diagndstico topogritico (cuadro 37-5), En este sentido, eabe recordar que cuando Ja causa es una hernia discal de localizacién: a) L3-L4 (representan 5%) cl reflejo alterade es el rotuliano y la zona sensitiva es la re- gidn intema de la pierna y del pie. b) LA-LS (representan 45%) no hay reflejos al- terados, aunque, finalmente, puede estarlo tibial posterior; la zona scnsitiva es la re- gion extema de la pierna y dorso del pic, entre el primero y segundo metatarsiano; en Ja motricidad existe disminucién de la Fuer- za del extensor propio del primer dedo, $1 (representan 45%) el reflejo alterado es el aquileo; la zona sensitiva comprometi- dla es la parte extema del pie hasta el quin- to dedo, ) EL 5% restante de las hernias discales se pre~ sentan en otros territorios dorsolumbares. Para finalizar con el cuadro clinico, se enfatiza de manera particular la enorme importancia de eva- Cuadro 37-5. Sindromes radiculares més frecuentes y su correlacién con los hallazgos exploratorios ‘correspondientes al compromiso de cada raiz Localizacion dela lesion Distaucion ce dolor Péroida de la fuerza Retigos afectados Disco tata Rais La Disco. Lats Disco test O Inversion cel pie Rotliano Q Doxsiiexion el deco gordo _~ version del pie Rees intacos 390 © Rewmatologia: diagnosiony ratamiento (Capitulo 37) luar siempre de manera cuidadasa los""I0 signos de alerta” que se mencionan en el cuadeo 37-6. ALTERACIONES DE LABORATORIO Y GABINETE Los recursos de laboratorio para orientar el diag- del dolor lumbar varian dependiendo de la patologia de base y preferentemente deben solici- tarse de acuerdo con la sospecha plo, la determinacién de calcio sérico y urinario y paratohormona sérica son ttiles en el diagnéstico de hiperparatiroidismo. En las caussas neopLisicas, el frotis de sangre periférica, cuantificacién de fostata- sa alcalina, electroforesis de proteinas y la determi nacidn de proteina de Bence-Jones, son iitiles en el diagnéstico de leucemias, micloma multiple y otras rneoplasias. Si se sospecha una infeccién, la biome- tria hematica completa, reacciones febriles, prueba de Mantoux o PPD, cuitivos (p. e)., hemocultivos) entre otras, son obligatorias, Cuando se sospecha espondiloartropatia seronegativa, la busqueda del antigeno de histocompatibilidad B27, ast como la determinacidn de la velocidad de sedimentacion globular y de Jos valores de proteina C reactiva pueden ser atiles, Por ultimo, la determinacién de telopeptidos, Fosfatasa alcalina, osteocalcina y cal- cio en orina, se utilizan para evaluar el metabo- lismo éseo en osteoporosis, osteomalacia y otras osteopatias Hoy en dia, las opciones de estudios de gabine- te son diversas y enseguida se analizan de manera independiente, destacando sus principales ventajas y desventajas, inica, Por ejem- ‘Cuadro 37-6, Principales signos y sintomas de “alerta” en los pacientes con lumbalgia 1. ico agudo on personas mayores do 60 afios 2. Exgoorbacién nocturia que no mejors con el decabito Sintomas gonorabos 0 datos do patologiasistémica: febro pérdida de peso, fatiga, anorexia, deter general Rigisez lumbar eobiana y matutina mayor de 30 min Compromiso nourowgico Distunaign de esntores Antocedonte de infoccidn previa Imposbitdad para la marcha o marcha inestable Cauuicacon y dolor de las extremidades durante la marcha ‘ésquemia 0 probable ongen vascular) 10. Porsistonca, progresion y fala do respuesta al tratamiento Radiologia simple. Los studies de columna lumbar en proyecciones AP, lateral y proyecciones dinamicas (flexion, extension) permiten detectar ficilmente condiciones muy comunes, como cs pondiloartrosis (figura 37-1), espondilolisis, espon- dilolistesis, vertcbras supranumerarias, escoliosis y discrepancia de longitud en las extremidades infe- riores, Sin lugar a dudas, los estudios radiolégicos simples son los recursos de diagnéstico de mayer utilidad para detectar patologias biomecanicas muy frecuentes, como escoliosis (Figura 34-4) o listesis (figura 37-5). Tomografia axial computarizada (TAC). La TAC es muy itl para definirla magnitud de proce- sos destructivos debidos a infecciones, fracturas y tumores (figura 37-6). La ventaja es que separa las imagenes en el espacio y evita las superposiciones, permitiendo la visualizacién vertebral selectiva, Su mayor desventaja radica en la defici los cortes y que la mayor parte de los elementos te nitide de anatémicos no se encuentran en el mismo plano, En contrapartida, la TAC permite visualizar con clati- dad las estructuras éseas gran ayuda para detectar estenosis central o lateral del canal medular, y permite visualizar las partes us anormalidades; es de Figura 37-4. Escoliosis lumbar Lumbalgia © 391 Figura 37-6. Antorostosis, blandas y los érganos colindantes, imagenes que pueden mejorarse utilizando medios de contraste. Miclografia, Su indicacién fundamental es la ficacion de hernia 0 compromiso discal. No obstante, por ser un estudio invasive y doloroso que leas, mareos y vémitos, pa sustituido por la TAC y produce ee men- ver. se Te Su uso se justi iscografia, Se introduce medio de ¢ en el area discal, y ello permite determina nitud y compromiso del disco intervertebral. Al igual que lo observado con la miclografia, hoy en dia sw uso ha sido sustituide por procedimientos mucho menos inyasivos Densitometria, La cuantificacié sea permite devectar osteopenia (primaria 6 secundaria a otras patologia © probabilidad de fracturas. falmente con tec~ \s pri- © la masa osteoporosis y estimar en dia, la IRM es cl definicién, ¢ incluso quizis el procedimicnto de imagen més valioso para determinar el di 0 esclarcecr la eticlogia de la lumbalgia crénica © recurrente, Con esta técnica se pueden visualizar con toda claridad desde los tejidos blandos hasta el studio no invasive y de mejor ndstico Figura 37-6. Neoplasia. 392. © Reumatologia: diagnistien y matamiento (Capitulo 37) canal medulay,y su realizacién con gadolinio permite observar la médula espinal de un tono color blanco brillante que la distingue de las estructuras colin- dantes en las cortes sa (ie fa 37-7). Esta indicada Fundamentalmente cuan- do existe alta probabilidad de que el tratamiento sea quirtirgico. Dentro de elevado costo, la escasa accesibilidad a esta tecnolo- gia en todos los sitios, y el hecho de que no esta in- dicada cuando existen materiales metalicos intra- tales, coronales y axi 1s lin itaciones estan su corporales como prétesis, placas, tornillos, o el pa- ciente tiene un marcapasos. Ea la figura 37-8 se muestra de manera comparativa un esquema y la IRM de la hernia de disco. Biopsia. tomogrifico y est indicada para establecer diag- néstico histoligico de tumores, metistasis © infec~ Estudios de electrodiagndstico, La velocidad de neuroconduccidn y electromiografia son utiles para confirmar el territorio radicular afectado y la mag- nitud del dafio radicular; asi como, la capacidad y calidad de respuesta muscular realiza bajo control fluoroscépico 0 DIAGNOSTICO El dolorlumbarno debe considerarse invariablemen- te como mecinico © postural desde el inicio; por tanto, siempre deber’in considerarse todas las pato- logias mencionadas en el cuadro 37-1, Para ello la hist rio y exploracién apropiadas, aunada ala indicacién jusiciosa de los diversos procedimientos de imagen, son invariablemente las mejores guias del diagnés- ia clinica cuidadasa que incluya interrogato- tico etialdgico. TRATAMIENTO En la lumbalgia biomecanica aguda —en ausencia de patologia grave— la educacion sobre el autocui- dado, reposo, suspension de actividades agravantes, fisioterapia con ejercicios de fortalecimiento y la administracién de analgesicos, antiinflamatorios no esteroideos, 0 relajantes musculares, solos o combi- nados, por lo general se logran en la mayor parte de Jos casos resultados exitosos en 4 a 8 semanas. En la lumbalgia crénica el “mejor tratamiento sera el “diagnéstico etiolégico” que por si mismo permitira definir las mejores pautas y medidas tera~ péuticas, Por citar dos ejemplos aislados, en los casos de lumbalgia por osteoartritis la infiltracién de glucocorticoides en las articulaciones facetarias pueden ser diagnésticas y terap existe compromise discal 0 canal medular estrecho, siempre deberd considerarse al tratamiento quirtir~ gico como una opcién deseable y conveniente Por ultimo, se enfatiza que el tratamiento inte- gral de la lumbalgia aguida y crénica con frecuencia requiere de la participacién de un grupo multidi Gplinario de profesionistas que en conjunto logren yéuticas, y cuando ‘A) Resonancia magnéties nuclear sin medio de contraste 'B) Resorancia magnétes nucesr contastada Figura 37-7. IRM simple y conrastada con gadolni.