Los New Engl y el diario de medicina

Artículo de revisión

Allan H. Ropper, MD, Editor

Desórdenes psicóticos

Jeffrey A. Lieberman, MD, y Michael B. En primer lugar, MD

T
Desde el Departamento de Psiquiatría de la
Universidad de Columbia Vagelos Colegio de Médicos
condición anormal de la mente, se ha utilizado de muchas maneras diferentes en la medicina clínica.
y Cirujanos, y el Instituto Psiquiátrico del Estado de
Nueva York - tanto en Nueva York. solicitudes de
l término
Antes de 1980, el“psicosis”, que sesederiva
término “psicótico” aplicade la palabra griega
genéricamente a las personas cuyo funcionamiento mental se
reimpresión al Dr. Lieberman en el Instituto vio afectado lo suficiente como para interferir con su capacidad para satisfacer las demandas ordinarias de
Psiquiátrico del Estado de Nueva York, la Universidad
la vida. A partir de 1980 con la publicación de la tercera edición de la Manual Diagnóstico y Estadístico de los
de Columbia Vagelos Colegio de Médicos y Cirujanos,
1051 Riverside Dr., Nueva York, NY
Trastornos Mentales ( DSM-III), el término indica deterioro bruto en la prueba de realidad - es decir, la
alteración de la capacidad de distinguir entre la experiencia interna de la mente y la realidad externa del
10032, o al Jeffrey. Lieberman @ nyspi
medio ambiente.
. Columbia . edu.

N Engl J Med 2018; 379: 270-80. DOI:

Para lograr una mayor precisión diagnóstica, DSM-IV, publicado en 1994, la psicosis se define más
10.1056 / NEJMra1801490
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específicamente a aplicar a los trastornos mentales caracterizados por sín- tomas como creencias falsas fijas
(delirios, tales como la creencia de que uno está siendo envenenado por vecinos que son tuberías gas a través
de las paredes), alucinaciones, pensamientos desorganizados (discurso ilógico e incoherente, neologismos y
palabras inventadas), asociaciones clang (palabras rimadas), ensalada de palabras (frases sin sentido), ecolalia
(repetición de palabras habladas), y el motor anormal comportamiento (posturas extrañas, estereotipia, y
flexibilidad cérea).

Los trastornos psicóticos en la edición actual del manual de diagnóstico, DSM-5, se definen por síndromes
clínicos en lugar de enfermedades y se distinguen una de otra principalmente por su duración (por ejemplo, 6
meses o para los síntomas de la esquizofrenia y <1 mes para un trastorno psicótico breve), por el perfil de los
síntomas (por ejemplo, múltiples tipos de síntomas psicóticos en la esquizofrenia y sólo delirios en el trastorno
lusional de-), por la relación entre síntomas psicóticos y episodios de estado de ánimo perturbado (es decir, si los
síntomas psicóticos se producen durante , o extenderse más allá de, una alteración del estado de ánimo), y por
causa (es decir, si los síntomas psicóticos se deben a la utilización de dichas sustancias como fenciclidina [PCP]
o para condiciones médicas que afectan al cerebro, tales como la epilepsia, lupus sistémico eritematoso [SLE] y
otras enfermedades autoinmunes, tumores, o demencias).En la nomenclatura clínica actual, “síntoma psicótico”
denota una manifestación de la disfunción cognitiva conceptual o per-, principalmente delirios o alucinaciones,
mientras que “der Disorders psicótico” se refiere a una condición en la que los síntomas psicóticos cumplen con
los criterios de diagnóstico específicos para una enfermedad.

Las psicosis pueden clasificar en tres grandes grupos: psicosis idiopáticas, psicosis debido a condiciones
médicas (incluyendo trastornos neurodegenerativos), y psicosis tóxicas (debido a sustancias de abuso,
medicamentos prescritos, o toxinas) (Tabla 1). Condiciones para las que se conocen la causa o las
características patológicas de la psicosis y pueden ser tratados por la orientación directamente el agente causal o
sus consecuencias patológicas se clasifican por separado de las condiciones idiopáticas. Estos sifications cla-
son arbitrarias, lo que refleja las limitaciones de nuestro conocimiento acerca de los trastornos psicóticos, y es
probable que cambiar a medida que la investigación científica revela la base patológica y las causas de estos
trastornos.

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 Desórdenes psicóticos

La historia natural de la psicosis características ological han alterado la neurotransmisión en los de

dopamina y glutamato vías del hipocampo, cerebro medio, cuerpo
La edad a la que los síntomas psicóticos primera pera AP- y su estriado y la corteza prefrontal (Fig. 2), lo que conduce a la
evolución temporal varían de acuerdo con el trastorno subyacente. Los aparición de los síntomas psicóticos. Este modelo fisiológico
trastornos psicóticos más comunes, tales como la esquizofrenia, el patológico de la psicosis está basado en muchos estudios que
trastorno bipo- lar, y la depresión con sín- tomas psicóticos, comienzan sugieren que el exceso de niveles sinápticos de dopamina y
a finales de segunda o tercera década de la vida, mientras que los glutamato causa aumento de la estimulación postsináptica, los
trastornos delirantes más a menudo se desarrollan en la mediana edad, efectos aguas abajo de la que resultan en síntomas psicóticos. 7,8 Las
y las psicosis debidas a enfermedades neurodegenerativas tales como bases moleculares de estos trastornos incluyen la deficiencia de
la enfermedad de Alzheimer comienzan durante la senescencia. Los ácido γ-aminobutírico (GABA) inhibiciones interneuronas
síntomas psicóticos causados ​por el abuso de drogas o cationes conservadores y hypofunctioning NORTE- metilo-
camentos prescritos y síntomas causados ​por ders Disorders médicos
tales como SLE, convulsiones o fiebres puede ocurrir a cualquier edad.
Características que sugieren una psicosis secundaria (es decir, RE- receptores de aspartato (NMDA) de glutamato (NMDAR),
psicosis tóxica o psicosis debido a condiciones médicas) en lugar de un que alteran el equilibrio inhibidor-excitatoria de los sistemas
tipo idiopática incluyen una rápida disminución de dad capaci- funcional neural mediada por el glutamato y la dopamina. 9,10 Un estudio
a partir de los niveles premórbida; una repentina aparición de los reciente sugiere que otros mecanismos moleculares que
síntomas sin precipitantes claras; un historial de dolores de cabeza, regulan la síntesis de glutamato o metabolismo también
convulsiones o visuales, olfativas, táctiles o alucinaciones; y la podrían contribuir a la desregulación y el aumento de nivel
ausencia de una historia ily FAM de los trastornos psicóticos. sináptico de glutamato. 11

Los estudios de varios tipos de psicosis inducida han sido

trastornos psicóticos idiopática, especialmente
esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo (este último
caracterizado por síntomas de la esquizofrenia y un trastorno
del estado de ánimo tales como depresión o manía), por lo
general evolucionan a través de premórbida, dromal pro-,
sindrómica, progresivo, y fases crónicas (Fig. 1 ). 1 Sin embargo, dopamina y glutamato en las sinapsis neuronales. 12,13 Otros
el curso de la enfermedad es impredecible, y la frecuencia, el
número y tipos de síntomas psicóticos varían según el
trastorno psicótico específico y puede diferir de un paciente a
otro con el mismo trastorno (Tabla 1).
informativo en la comprensión de estos mecanismos de
neurotransmisión. Por ejemplo, las formulaciones de
cannabinoides naturales y sintéticos que contienen agonistas de
receptor de subtipo de cannabis específicos, en particular el
agonista del receptor cannabinoide-1, pueden inducir psicosis o
aumentar el riesgo de su ocurrencia. Los receptores cannabinoides
actúan sobre elementos moleculares y guían el ing traffick- de la
llamados drogas de diseño, tales como “sales de baño”, una
catinona sintética que libera de forma potente la dopamina y la
serotonina, in- Duce síntomas psicóticos fulminantes en una
manera similar.

Las personas con trastornos psicóticos están en riesgo de Un tipo específico de la psicosis es causado por la
complicaciones y efectos derivados de psicosis, en particular estimulación del subtipo principal del receptor de serotonina,
intentos de suicidio (ALENCIA prev- vida, 34,5%), 2 abuso de 5-hidroxitriptamina subtipo 2A (5-HT 2A).
sustancias (tiempo de vida prevalencia, 74%), 3 la falta de vivienda Las drogas psicodélicas, como el ácido lisérgico amida dietil-
(prevalencia anual, 5%), 4 victimización por otros (prevalencia durante (LSD), la mescalina, psilocibina y, tienen efectos mentales que
un período de 3 años, 38%), 5 y cometen actos de violencia (aumento imitan los síntomas psicóticos principalmente a través de lo que se
de las probabilidades de violencia, como compararse con la
ha denominado estimulación “parcial” de 5-HT 2A receptores, lo que
población general, el 49 al 68%). 6
significa que estos fármacos activan selectivamente las vías de
señalización intracelulares in- no canónicos. 14 Aunque esta
observación implica la serotonina y la 5-HT 2A

Causas y fisiopatológicos
Caracteristicas receptores en la fisiopatología de los trastornos psicóticos,
drogas psicodélicas inducen errations ab- mentales que son
Neurotransmisores en Psicosis cualitativamente diferentes de los trastornos psicóticos
Como consecuencia de su patología, en muchos órdenes dis- que idiopática y de los causados ​por los psicoestimulantes tales
tienen diferentes causas y pathophysi- como ampheta-

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Tabla 1. Características clínicas y fisiopatológicas y tratamiento de trastornos en los que los síntomas psicóticos se produzca. *
Desorden psicotico
primaria idiopática
psicosis
Esquizofrenia
esquizoafectivo
trastorno
Desorden bipolar
con características
psicóticas
depresivo mayor
trastorno con
características
psicóticas
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Desorden delirante
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esquizofreniforme
trastorno
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breve psicótico
trastorno
posparto
psicosis
Prevalencia de Base para el
Los síntomas psicóticos características distintivas vida (%) diagnóstico fisiopatología Tratamiento complicaciones
Delirios, alucinaciones De la fase activa psicótico 0,30 a 0,87 Clínico Los factores genéticos, neuro APD, psicosocial Abuso de sustancias,
(En su mayoría auditivo), ING síntomas con dromal pro y fac- tores de desarrollo, terapias el suicidio, la agitación, la
think desorganizado, síntomas de la fase al la dopamina, glutamato victimización, violencia
comportamiento residu-, ≥6-mo duración,
desorganizado o psicomotor disminución de buen
anormal funcionamiento †
Delirios, alucinaciones Los síntomas psicóticos 0.32 Clínico Los factores genéticos, neuro APD, antidepres- Abuso de sustancias,
(En su mayoría auditivo), ING (delirios y alucinaciones) y los fac- tores de desarrollo, sants, bilizers humor suicidio, agitación,
think desorganizado, síntomas del estado de ánimo la dopamina, glutamato esta-, terapias violencia
comportamiento que ocurren concurrente psicosociales
tualmente o de forma
Los
desorganizado o psicomotor
anormal independiente
Delirios, alucinaciones Los síntomas psicóticos 0.12 Clínico Los factores genéticos, neuro APD, el estado de ánimo estabilizadora
Abuso de sustancias,
durante los episodios fac- tores de desarrollo, ERS, terapias suicidio, agitación,
maníacos la dopamina, glutamato psicosociales violencia
Delirios, alucinaciones Los síntomas psicóticos 0.33 Clínico Los factores genéticos, dopa APD, antidepres- Abuso de sustancias,
sólo durante episodios sive la mina, glutamato sants, ect, suicidio, agitación,
depresiones terapias violencia
psicosociales
New Engl y el diario de medicina
Ilusiones Funcionamiento no im- 0.18 Clínico Los factores genéticos, dopa APD, TCC Violencia
emparejado aparte del la mina, glutamato
impacto de los delirios
Delirios, alucinaciones Los síntomas psicóticos 0.07 Clínico Los factores genéticos, neuro APD, psicosocial Abuso de sustancias,
ciones, pensamiento duradera 1-6 mo fac- tores de desarrollo, terapias suicidio, agitación,
desorganizado, psicomotriz la dopamina, glutamato violencia
desorganizado o anormal
comporta- miento
Delirios, alucinaciones Los síntomas psicóticos 0.05 Clínico La dopamina APD, TCC Abuso de sustancias,
ciones, pensamiento duradera <1 mes suicidio, agitación,
desorganizado, psicomotriz violencia
desorganizado o anormal
comporta- miento
Delirios, alucinaciones Los síntomas psicóticos 0,07 ‡ Clínico Los factores hormonales, APD Abuso de sustancias,
dentro de las 6 semanas dopamina, suicidio, agitación,
después del parto glutamato violencia
 Prevalencia de Base para el
Desorden psicotico Los síntomas psicóticos características distintivas vida (%) diagnóstico fisiopatología Tratamiento complicaciones

psicosis tóxicas

psicosis inducida Delirios, alucinaciones Los síntomas psicóticos 0.42 Los ensayos toxicológicos La dopamina, la eliminación de glutamato de Drogas El suicidio, agitación,
por substances§ temporalmente relativo a para los medicamentos violencia
recreativo sustancia catión intoxi- o
retirada

psicosis inducida Delirios, alucinaciones Los síntomas psicóticos Toxicologic dopamina ensayo, glutamina la eliminación de toxinas Agitación
por toxins¶ temporalmente asocia a
los exposición a la toxina

iatrogénica Delirios, alucinaciones Los síntomas psicóticos ciación temporal La dopamina, la interrupción glutamina Agitación
psicosis‖ como un efecto ciación con un de la medicación
secundario de la medicación medicamento que se
sabe causan síntomas
psicóticos

psicosis debidas
a condiciones
médicas

Neurológica, endo Delirios, alucinaciones Los síntomas psicóticos asociación temporal APDs, el tratamiento Agitación, la autolesión
crine, metabólicos y temporalmente relacionado a ción con una condición de la condición médica
otras con- diciones ** DICIÓN con- médica ical MEDLINE conocido subyacente
Desórdenes psicóticos

por causar psicosis

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* APD denota fármaco antipsicótico, la terapia cognitivo conductual TCC y la terapia electroconvulsiva ECT.

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† síntomas de la fase activa incluyen delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento gravemente desorganizado o catatónico y síntomas negativos. Una persona debe tener por lo menos dos
de estos para ser consideradas en la fase activa de la esquizofrenia. síntomas de la fase residual incluyen los síntomas negativos y las versiones acentuadas de los síntomas de la fase activa (por ejemplo, creencias impares y experiencias perceptivas
inusuales).
‡ El 0,07% representa la incidencia de hospitalización por psicosis posparto.

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§ sustancias recreativas incluyen alcohol, cannabis y sus derivados, alucinógenos, la fenciclidina y sustancias relacionadas, inhalantes, sedantes, agentes hipnóticos, agentes ansiolíticos,
y estimulantes (incluyendo la cocaína).
¶ Las toxinas incluyen anticolinesterasa, insecticidas organofosforados, sarín y otros gases nerviosos, monóxido de carbono, dióxido de carbono y sustancias volátiles tales como combustible o pintura.
‖ psicosis iatrogénica es inducida por anestésicos y analgésicos, agentes anticolinérgicos, anticonvulsivos, antihistamínicos, antihipertensivos y medicamentos cardiovasculares, antimicrobianos
medicamentos, medicamentos antiparkinsonianos, agentes quimioterapéuticos (por ejemplo, ciclosporina y procarbazina), los glucocorticoides, medicamentos gastrointestinales, relajantes musculares, fármacos antiinflamatorios dal nonsteroi-, otra
over-the-medicamentos de venta libre (por ejemplo, fenilefrina y pseudoefedrina), medicamentos antidepresivos, y disulfiram.

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* * condiciones neurológicas incluyen neoplasias, enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Huntington, esclerosis múltiple, epilepsia, deterioro Auditivo o visual-nervio, sordera, migraña, y infecciones del sistema nervioso central (SNC); condiciones
endocrinas incluyen tiroides, paratiroides y anormalidades adrenocorticales; condiciones metabólicas incluyen hipoxia, hipercapnia y la hipoglucemia; y otras condiciones incluyen los desequilibrios de fluidos o electrolitos, enfermedades hepáticas o
renales, y trastornos autoinmunes con afectación del SNC (por ejemplo, lupus sistémico eritematoso matosus).

273
 Los New Engl y el diario de medicina

que se producen sólo en una pequeña proporción de casos

Etapas de la enfermedad
(aproximadamente 2,4%), pero son muy penetrantes.

Saludable
Variantes genéticas comunes con baja penetrancia
premórbida prodrómica sindrómica Crónica o residual
De los muchos genes que se han asociado con un riesgo de
trastornos psicóticos, sólo unos pocos son biológicamente
Empeoramiento

gravedad de
prevención de la progresión plausible. Varias asociaciones se han encontrado entre psicosis
funcional intervención temprana
los signos y Deterioro cognitivos La incapacidad idiopática y genes que controlan la neurotransmisión sináptica,
síntomas síntomas negativos Los síntomas
Pocos o ningún síntomas Los síntomas Los síntomas psicóticos particularmente genes que implican rutas mediadas por la
síntoma atenuados psicóticos
dopamina y glutamato. 17 Estas asociaciones, que son
consistentes con las teorías ter neurotransmisores actual de los
trastornos psicóticos, son razonable capaz pero no se han
Nacimiento 10 20 30 40 50 demostrado ser válido. Un hallazgo reciente vocativo pro es una
Pubertad Años asociación entre la psicosis y los genes implicados en la función
inmunológica, tales como el locus del complejo mayor de
Figura 1. La historia natural de la esquizofrenia y la justificación de Prevención de Enfermedades Crónicas.
histocompatibilidad (MHC) y complemento. 18 moléculas de MHC
en el sistema nervioso central regular el desarrollo de las
Se muestran las etapas de la enfermedad en la esquizofrenia, el trastorno psicótico idiopática
conexiones neuronales a través de la poda microglia guiada de
prototípico. Detección y tratamiento en las primeras etapas de la enfermedad, a ser posible cerca de la
aparición del primer episodio de psicosis, acortan la duración de los episodios psicóticos, reducir las
termina- presinápticas, influyendo así en la formación de
recurrencias, y limitar el deterioro progresivo de funcionamiento (deterioro) que se produce en la etapa circuitos neuronales y las funciones que median. 19,20
sindrómica y clientes potenciales a los efectos crónicos de la enfermedad. La etapa sindrómica
comienza con el primer episodio de psicosis y continúa por la etapa progresiva.

Las variantes genéticas raras con alta penetrancia

antagonistas de la mina y de NMDA, que estimulan la actividad del La anormalidad genética más común asocia- dos con un trastorno
glutamato. 7,8,15 psicótico es la cromo- algunos 22q11.2 microdeleción. Esto hace
que el síndrome de deleción 22q11.2 (también conocido como el
Factores genéticos en la psicosis síndrome velocardiofacial o el síndrome de DiGeorge), que se
Los estudios epidemiológicos implican fuertemente la herencia produce en aproximadamente 1 de cada 4000 nacimientos vivos.
en la patogénesis de los trastornos psicóticos idiopáticas. Esta enfermedad está asociada con diac car-, facial, y anomalías
Esquizofrenia y el trastorno bipolar con síntomas psicóticos se en las extremidades, y aproximada- mente 25% de los pacientes
caracterizan por aproximadamente 50% de concordancia de afectados tienen síntomas de esquizofrenia o características

cierto loci netic ge- entre gemelos idénticos, y entre los similares a la esquizofrenia que son en gran parte indistinguible de

hermanos y padres de las personas con un trastorno psicótico la esquizofrenia idiopática. 21 ciones Otro número de copias

idiopática, las tasas del mismo trastorno son 10 a 15 veces tan variabilidad se han descrito que varían con respecto a la frecuencia
alto como las bajas en la población general. Aunque no se han de la población y penetrancia, así como su asociación con
determinado los marcadores genéticos específicos y modos de trastornos psicóticos. 22
herencia de trastornos psicóticos, se han propuesto dos
hipótesis generales: el de enfermedad común hipótesis alelo
común (genes con> 10% frecuencia de la población) y la
hipótesis alelo-rara enfermedad común . dieciséis Ac- cording a la Factores de desarrollo neurológico en la psicosis

primera hipótesis, genes prevalentes con bajo acto La exposición a insultos prenatales ambientales (por ejemplo,
penetrancia aditivamente y a través de epistasis con otros infecciones maternas, la toxicidad del fármaco, y las deficiencias
genes que confieren un riesgo de esquizofrenia y los nutricionales), complicaciones en el parto, postnatal ma trauma-, y
trastornos del estado de ánimo psicótico. La segunda hipótesis otras formas de privación en etapas críticas de desarrollo se asocia
implica raras heredadas o mutaciones de novo, o el número de con un riesgo de trastornos psicóticos posteriores. A pesar de sus
copias variantes, tamaños del efecto son pequeñas, se piensa que estos factores
ambientales que interactúan con factores genéticos y aumentar la
susceptibilidad a los trastornos psicóticos,

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Fisiopatología de la psicosis

hippocampus
Hippocampus
ESTRIADO

dopamina
interneuron

↑ D2R

cuerpo
MESENCÉFALO estriado

Corteza NMDAR
prefrontal

PREFRONTAL
CORTEZA
Mesencéfalo
↑ Glutamato
El glutamato
glutamato

Amígdala Hippocam puspus

Hippocam
Cuerpo
Piramidal
piramidal
piramidal
Estriado piramidal
CA1 do ana
do ell
ell

NÚCLEO
ACCUMBENS
MESENCÉFALO

GABA-R

↓ GABA
HIPOCAMPO
VTA

Figura 2. Fisiopatológico Modelo de trastornos psicóticos.

Una vista sagital del cerebro a través de la línea media representa el hipocampo, cerebro medio, cuerpo estriado y la corteza prefrontal, todas las regiones que están implicados en los
síntomas psicóticos y trastornos. Los neurotransmisores afectados incluyen dopamina (flechas azules), glutamato (flechas de color púrpura) y ácido γ-aminobutírico (GABA) (flechas
verdes). Se cree que las psicosis idiopáticas (por ejemplo, esquizofrenia y trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos) que surgen de la hiperactividad de las neuronas que
liberan glutamato en las células situadas en y que sobresale de la región CA1 del hipocampo. Los déficits en interneuronas GABAérgicas del hipocampo y hypofunctioning NORTE- metilo- RE-
receptores de aspartato de glutamato (NMDAR) (la X roja indica hipofunción) son las principales moléculas que se cree que son responsables de estas perturbaciones. Se muestra en el
hipocampo es una célula piramidal glutamato-expresar y un interneuron GABA. A pesar del aumento de glutamato sináptico, hay underactivation del interneuronas. También se muestra
el axón interneuron formando una sinapsis con la dendrita apical de la célula piramidal. Debido a subestimulación, las emisiones interneuron menos GABA, que a su vez desinhibe la
célula piramidal y hace que se libere más glutamato de las proyecciones del hipocampo al cerebro medio (área tegmental ventral [VTA]) y el cuerpo estriado (núcleo accumbens).
hiperactividad del hipocampo aumenta la liberación de dopamina en el cuerpo estriado, ya sea directamente (a nivel del núcleo accumbens) o por la estimulación de las neuronas de
dopamina del cerebro medio, que se proyectan al núcleo accumbens y la corteza prefrontal. Las neuronas de dopamina en el cerebro medio promulgan aún más la desregulación de la
dopamina y glutamato a través de una proyección de vuelta al hipocampo. Los síntomas psicóticos pueden ser inducidas en los trastornos no idiopáticas que afectan estas vías en varios
lugares. Por ejemplo, en la psicosis autoinmunes o tóxicos (por ejemplo, psicosis debidas a PCP), el fármaco exógeno o anticuerpo actúa como un antagonista NMDAR, imitando así una
NMDAR constitucionalmente hypofunctioning. En la enfermedad de Alzheimer, el sistema colinérgico se ve comprometida y entradas inhibitorias colinérgicas a glutamateric células en las
células del hipocampo y dopaminérgicas en el cerebro medio se disminuido. D2R marca el receptor D2.

ejercer efectos independientemente, o producir copias fenotipos de los
trastornos psicóticos.
Autoinmunes y trastornos inflamatorios con psicosis
Una categoría especial de psicosis consiste en los que se
desarrollan con autoinmunes e inflamatorias
trastornos, en el que los autoanticuerpos estimulan o bloque de
función de neurotransmisores en el cerebro, particularmente el
sistema de glutamato. El interés en este grupo de trastornos es a la
vez clínico, ya que los anticuerpos pueden ensayarse y ciertos
síndromes clínicos identificados y biológico, en que estos
trastornos pueden revelar los mecanismos de la psicosis.

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Trastornos autoinmunes sistémicas y la psicosis
Los síntomas psicóticos se producen en asociación con enfermedades
autoinmunes que tienen manifestaciones del sistema nervioso,
especialmente SLE. Aproximadamente el 30% de las personas con LES neuroimagen
tienen anticuerpos, di- rigido contra el ADN de doble cadena que
presentaban reacción cruzada con epítopos de la glutamato NR2 sub-
unidad, un componente de NMDAR. 23-25 Los síntomas psicóticos se
desarrollan en algunas de estas personas.
Paraneoplásico autoinmune y Nonparaneoplastic Síndromes
con psicosis
Los síntomas psicóticos similares a los de la esquizofrenia son una
característica central de ciertas formas de encefalitis inmune (es
decir, la encefalitis debida a anticuerpos dirigidos contra el glutamato
NR1 subunidad de NMDAR). 26 Estos anticuerpos y un síndrome
psicótico se producen principalmente con teratomas ováricos, que se
sabe que expresan epítopos de tejido dermoid- que reaccionan de
forma cruzada con los marcadores neuronales. Normalmente, el
cerebro es privile- immunoprivi-, impidiendo el acceso de anticuerpos
a los receptores en las neuronas. Sin embargo, la expresión de
NMDAR en las células ectópicos dentro del tejido dermoide
sensibiliza el sistema inmune adaptativo para producir anticuerpos a
NMDAR que son capaces de cruzar la barrera hematoencefálica para
producir síntomas. Otros autoanticuerpos (por ejemplo, anti-receptor
metabotrópico de glutamato 5 anticuerpo) han causado
sin embargo, exponer los principios biológicos en la
fisiopatología de la psicosis.
La resonancia magnética (MRI) y tomografía por emisión de
positrones (PET) han revelado anomalías varios estandares en
pacientes con órdenes dis- psicóticos. Por ejemplo, los pacientes con
esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo o trastorno bipolar con
psicosis tienen reducciones focales de volumen en el temporal,
frontal, y los lóbulos parietal y reducido espesor cortical en estas y
otras regio- nes cerebrales. 27 En los pacientes con esquizofrenia, el
IES PET estu- muestran un aumento de los niveles de dopamina
sináptica en el estriado ventral y la disminución de los niveles en la
corteza frontal, 28 y espectáculos troscopy de resonancia magnética
SPEC- aumentaron los niveles de glutamato en la corteza prefrontal
medial y regiones temporales. 29,30 Cómo- nunca, como con otros
biomarcadores putativos para los trastornos psicóticos, estos
hallazgos de imagen diferencias grupos entiate de pacientes
afectados de personas sanas, pero no son suficientemente sensibles
o específicos para el diagnóstico fiable en pacientes individuales y
por lo tanto no se utilizan clínicamente.
Las pruebas neurofisiológicas

supuestamente psicosis, pero ninguno es tan bien establecido como
el tipo de NMDAR.
Diagnóstico
A pesar de varias potheses hi- etiológicos y fisiológicas, el
diagnóstico de los trastornos psicóticos es clínico y por lo tanto basa en pacientes con trastornos psicóticos. Estas pruebas muestran
predominantemente en la historia del paciente, el comportamiento
observado, y los informes subjetivos, así como los resultados del
examen del estado mental (Tabla 1). Las pruebas de diagnóstico,
incluyendo neuroimagen y gráfico electroencefalograma (EEG),
genotípica, toxicológico, y las evaluaciones de lógica serológicos, se
llevan a cabo por lo general sólo en pacientes seleccionados que
presentan un primer episodio de psicosis o con síntomas psicóticos
asocia- dos con preexistente es diseas- neurodegenerativas , otras
evaluación EEG pueden realizarse cuando los síntomas psicóticos
aparecen por primera vez en pacientes en los que existen razones
para sospechar una orden de dis- convulsiones, una condición
médica causal, enfermedad erativa neurodegen-, o abuso de
sustancias. potenciales cerebrales especializados que requieren
técnicas informatizadas para extraer la señal de actividad de fondo
del EEG, como potenciales provocados por una variedad de
sensoriales, motoras, y eventos cognitivos ( “potenciales
relacionados con eventos”), se han encontrado para ser anormales
diferencias entre los grupos de personas no afectados y afectadas y
ofrecen vistas in- en la fisiología anormal en estos trastornos, pero
no son lo suficientemente sensibles o específicos para utilizar
clínicamente.
Las pruebas serológicas

condiciones médicas, o abuso de sustancias. Aunque algunas de Aunque el riesgo de sífilis terciaria del cerebro, que tradicionalmente
estas pruebas de diagnóstico revelan diferencias entre los pacientes se llama “parálisis general de los locos”, es baja en los países
psicóticos y aquellos sin trastornos mentales, ninguno ha desarrollados, la detección serológica para la sífilis, sin embargo, se
demostrado ser suficientemente sensible o específico para recomiendan especialmente en la evaluación de un primer episodio
diagnosticar de forma fiable los casos individuales de la psicosis. de psicosis. Además, las condiciones inmunológicas deben ser
Ellos considerados en los casos de un comienzo repentino de síntomas
psicóticos asociados con o seguimiento

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ing una infección viral sistémica o que ocurre a una edad que está efectos antagonistas (por ejemplo, pimavanserin) pueden ser útiles
fuera del rango de edad típica de la aparición de los trastornos para los síntomas psicóticos que son Específicamente debido al
psicóticos idiopáticas. El diagnóstico de estas condiciones se basa tratamiento de reemplazo de dopamina en pacientes con la
principalmente en la presencia de anticuerpos de IgG contra la enfermedad de Parkinson, para quienes las drogas más antipsicóticos

subunidad NR1 del NMDAR en las muestras de sangre o de líquido son relativamente dicated contraindicación, ya que pueden empeorar
cefalorraquídeo. los síntomas parkinsonianos. Estos 5-HT 2A antagonistas de los
receptores están siendo probados para los síntomas psicóticos en los
pacien- tes con demencia (números ClinicalTrials.gov, NCT03325556,
NCT02035553 y NCT03118947). Sin embargo, han sido menos
Tratamiento
eficaces que los antagonistas de con- convencionales D2 receptor en el

Tratamiento farmacológico trata- miento de la esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, y trastornos

Aproximadamente 20 medicamentos antipsicóticos se comercializan del estado de ánimo con síntomas psicóticos. 32

actualmente en los Estados Unidos, 31 todos los cuales funcionan en

gran parte mediante el bloqueo o la mitigación de la actividad de la
dopamina en los receptores D2. 32 Estos medicamentos son eficaces en Cuando los síntomas psicóticos son debido a condiciones médicas,
el tratamiento de los síntomas psicóticos en pacientes con diversos
trastornos, aunque su eficacia depende de su perfil de seguridad, que subyacente, incluyendo fiebre, fection in-, desequilibrios de
varía con la farmacología del fármaco y la naturaleza de la causa
subyacente de la condición (por ejemplo, demencia inducida por
fármacos vs. psicosis). Los mayores - típica, o de primera generación
- medicamentos tienen una propensión a causar efectos secundarios
neurológicos extrapiramidales, mientras que el atípico, o de segunda
generación, los medicamentos son más propensos a inducir aumento
de peso y perturbaciones en la glucosa y el metabolismo lipídico. 32 Una
excepción es la clozapina, que produce pocos efectos piramidales
extra y tiene eficacia terapéutica en los pacientes con una respuesta
parcial o ninguna respuesta a otros agentes antipsicóticos. 32 Sin
embargo, la clozapina puede estar asociado con efectos secundarios
graves, convulsiones cluyendo in- (en aproximadamente el 4% de
pacien- tes), miocarditis (en 1%), y agranulocitosis (en 0,8%), y por lo
tanto está indicado principalmente para el tratamiento de síntomas
psicóticos refractarios.
el tratamiento debe abordar los efectos de la enfermedad
electrolitos y de calcio, y trastornos endocrinos, antes se consideran
medicamentos antipsicóticos. Una revisión cuidadosa de los
medicamentos del paciente, particularmente aquellos con actividad
érgica anticolinérgicos, expondrá la causa del comportamiento
psicótico delirante y transitoria en muchas instancias en.
neuromodulación
técnicas de Cerebro-estimulación, tales como la terapia electro
convulsiva (ECT), la estimulación magnética transcraneal (TMS),
transcraneal estimulación de corriente continua (tDCS), y la
estimulación cerebral profunda (DBS), se han utilizado para los
síntomas psicóticos en los trastornos específicos. La TEC es eficaz
para Tonia catálogos y para los trastornos del estado de ánimo con
síntomas psicóticos y está indicado en pacientes con esquizofrenia
o trastornos esquizoafectivos, cuando los síntomas no responden a
los medicamentos antipsicóticos.

La mayoría de los pacientes con trastornos psicóticos se tratan

con agentes de acción corta oral o inyectables que requieren la Una aplicación prometedora de ción neuromodula- es para el
administración diaria, pero de acción prolongada, formulaciones control de las alucinaciones auditivas verbales o psicóticos. Se
inyectables de haloperidol, zine fluphena-, olanzapina, paliperidona, realizaron estudios iniciales con TMS aplicada sobre la región del
y aripiprazol están disponibles y útiles para facilitar del seguimiento lóbulo temporal izquierdo que se superpone a la corteza auditiva. 36
de las régimen de tratamiento, a pesar de la evidencia de la
eficacia clínica superior, ha sido inconsistente. 33,34 Numerosos Más recientemente, tDCS aplica sobre la región de la corteza
agentes han sido examinados como tratamientos complementarios auditiva ha dado lugar a reducciones en cinations hallu- y en los
a antipsy- medicamentos chotic, pero sus efectos son modestos, y síntomas negativos de la esquizofrenia persistentes, tales como la

la evidencia de su eficacia es limitada. 35 Lo mismo es cierto para las apatía y de abstinencia social. 37
combinaciones de los fármacos antipsicóticos convencionales.
DBS, el más invasivo de las técnicas neuromodula- ción, se
ha utilizado para los estados psicóticos cuando todos los otros
tratamientos han fallado. El procedimiento implica la implantación
Fármacos que tienen poco o ningún D2-receptor dad affin- quirúrgica de un Trode elec- en regiones del cerebro diana y
pero tienen predominante 5-HT 2A receptor estimular

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con pulsos eléctricos de alta frecuencia. En la actualidad, DBS está de estas observaciones, un modelo de servicio estructurado para
aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos para primeros episodios de psicosis, Coordinado Espe- Cuidado cialty, ha
el tratamiento de la enfermedad de Parkinson y refractario orden sido desarrollado para mejorar los beneficios clínicos del tratamiento. 1,40,41
dis- obsesivo-compulsivo Parkinson, 38 y se examinan las Este modelo de atención incluye farmacoterapia, terapias

aplicaciones potenciales para el trata- miento de la depresión psicosociales (incluyendo aquellos para el abuso de sustancias), y la

refractaria y trastornos psicóticos idiopáticas. divulgación pública para promover la identificación de y la reducción
en la duración de los síntomas psicóticos no tratados. 42

Enfoques psicosociales a Tratamiento

La rehabilitación cognitiva y de comportamiento se ha utilizado en el El entusiasmo por la intervención temprana y pre-
tratamiento de trastornos psicóticos idiopáticas - en particular, la vención de los trastornos psicóticos idiopáticas ha llevado
esquizofrenia. 39 El más estudiado de estas técnicas es el a los investigadores y el Instituto Nacional de Salud de los
entrenamiento en habilidades sociales, en la que se instruye hombres-tal para determinar cómo extender esta proach
pacientes, después de la estabilización de sus sín- tomas psicóticos AP- a los pacientes en la fase prodrómica de la
agudos, sobre los modos apropiados de comportamiento y la enfermedad con el fin de prevenir la aparición de una
comunicación con los demás y sobre las habilidades prácticas para la trastorno psicótico más perturbador. Antes de este proach
vida que pueden haber sido alterados por una psi- trastornos chotic. AP se puede aplicar, ods met mejor diagnóstico deben ser
Otro tratamiento psicosocial con un fuerte apoyo empírico es la familia desarrollados, debido a que el cri- teria actual para
psicoeducación, que permite a los miembros de la familia para ayudar identificar a las personas con síntomas psicóticos
a apoyar la recuperación del paciente. atenuados que se cree que tienen un alto riesgo clínico de
la conversión a una forma sindrómica de la psicosis tiene
una tasa de falso positivo que es mayor que 50%. En
La terapia cognitivo conductual (TCC), un trata- miento desarrollado consecuencia, se necesita una prueba de diagnóstico que
originalmente para los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, puede identificar episodios psicóticos que progresarán a
también puede ser útil para los sín- tomas psicóticos. TCC específica una psicosis sindrómica, así como episodios que son
enfoques utilizados en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia estables o transitorios y aquellos que pueden ser
incluyen la reestructuración cognitiva (es decir, con la participación atenuados. 43
pacientes a cambiar sus creencias acerca de las alucinaciones y delirios),
la exposición de comportamiento a los estímulos que desencadenan los
síntomas psicóticos para mejorar la prueba de realidad, el autocontrol y
habilidades de afrontamiento graduadas . TCC en pacientes con
esquizofrenia también puede ayudar a re-ducir la angustia causada por Los tratamientos innovadores para idiopáticas

alucinaciones o ideas delirantes. trastornos psicóticos

Se ha esperado que la medicina de precisión proporcionará nuevas

Direcciones futuras
La intervención temprana y prevención
tratamientos farmacológicos actuales para los trastornos
psicóticos, que actúan sobre los receptores D2 de inhibir la
neurotransmisión de dopamina, se considera que son los
síntomas de supresión en lugar de modificar disease-. Sin
embargo, en los pacientes con trastornos psicóticos idiopáticas
que están en las primeras etapas de la enfermedad, el
tratamiento en el primer episodio de esquizofrenia o trastorno
esquizoafectivo corto ens la duración de los episodios psicóticos,
reduce las recidivas, y limita deterioro progresivo de la capacidad
intelectual y funcional sobre el curso de la vida del paciente (Fig.
1). Sobre la base
dianas tales como los productos de los genes recientemente
identificados asociados con trastornos psicóticos. En este contexto,
una estrategia que se ha utilizado implica la secuenciación del exoma
de grandes cohortes de pacientes en la esperanza de identificar
mutaciones raras para las que los compuestos que actúan sobre la vía
de genes puede ser buscado.
Resumen
La psicosis consiste en una constelación de sín- tomas que reflejan
alteraciones brutas en las funciones cognitivas y de percepción que
están mediadas, en la mayoría de los casos, por la desregulación
de la dopamina y glutamato neurotransmisión. antagonistas de los
receptores D2 de la dopamina son el pilar del tratamiento cologic
farmacopea para dis- psicótico idiopática

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pedidos y para los síntomas psicóticos asociados con enfermedades
neurodegenerativas pero no están consistentemente útil para los
síntomas psicóticos causados ​por otras condiciones médicas o la
toxicidad del fármaco. De- pesar amplia investigación, se han logrado
algunos innovaciones mecánicas en el tratamiento farmacológico de
los síntomas psicóticos. La neuromodulación (a través de DBS, TMS,
y tDCS) y estrategias de intervención ción y detec- primeros utilizando
antagonistas tor recep- D2 en el contexto de la atención especializada
Coordinado para la esquizofrenia y el trastorno afectivo schizo- puede
El Dr. Lieberman declara haber recibido el apoyo de la subvención Deno- vo,
Taisho, Pfizer, Sunovion, Genentech, Alkermes, Allergan, Boehringer Ingelheim y Eli
Lilly, que sirve en las juntas asesoras de intracelulares Therapeutics, Pierre Fabre,
Pera Therapeutics, Psychogenics, y Clintara, y la celebración de una patente
concedida (US20070154534A1) en secretina para la esquizofrenia refractaria, con
licencia para Repligen; y el Dr. primer lugar, recibiendo honorarios ING consul- de la
Fundación Internacional de Neurociencia Lundbeck. No se informó de otra LicT conf
de intereses potenciales respecto a este artículo.
formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo
de este artículo en NEJM.org.

conducir a la reducción de los síntomas y el tratamiento modificador Agradecemos a Daniel Javitt, MD, Ph.D., para sugerencias CON RESPECTO A la
neurobiología y el tratamiento de la psicosis, Iris V. Delgado,
de la enfermedad.
MA, para la asistencia en la preparación de una versión anterior del manuscrito, y
Larry Kegeles, MD, y Guillermo Horga, MD, Ph.D., para la ayuda en la
conceptualización de las figuras.

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