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MC 134/03

Departamento de Ortopedia e Traumatologia Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo

Traumatologia

Ortopédica

prof. dr. FLÁVIO FALOPPA

prof. dr. FERNANDO BALDY DOS REIS

dr. HÉLIO J. ALVACHIAN FERNANDES

ortopedia

em

seminários

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FASCÍCULO

e d i a e m s e m i n á r i o s

Editorial

É com muita satisfação que iniciamos a publicação da série “Seminários em Ortopedia”.

A nossa especialidade vem experimentando uma evolução

extraordinária com o desenvolvimento de novas técnicas de tratamento e com o surgimento de instrumental e de material cada vez mais diferenciados.

O objetivo desta iniciativa é a atualização de alguns temas importantes e freqüentes nas atividades diárias do ortopedista brasileiro.

Os assuntos serão sempre desenvolvidos por colegas do nosso Departamento, especializados nas diversas áreas de atuação de Ortopedia e Traumatologia.

Agradecemos a Merck Sharp & Dohme o patrocínio e a distribuição deste material e cumprimentamos a EPM - Editora de Projetos Médicos – pela alta qualidade gráfica deste trabalho.

Prof. Dr. Walter Manna Albertoni

Titular e Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM

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ÍNDICE

pág. 3 TRAUMATOLOGIA ORTOPÉDICA

EDITORES

prof. dr. WALTER MANNA ALBERTONI prof. dr. JOSÉ LAREDO FILHO

CONSELHO

EDITORIAL

prof. dr. AKIRA ISHIDA prof. dr. DANILO MASIERO prof. dr. FLÁVIO FALOPPA prof. dr. REYNALDO JESUS-GARCIA FILHO prof. dr. VILNEI MATTIOLI LEITE

AUTORES

prof. dr. FLÁVIO FALOPPA

Professor Livre-Docente, Chefe da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM

prof. dr. FERNANDO BALDY DOS REIS

Professor Livre-Docente da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM

dr. HÉLIO J. ALVACHIAN FERNANDES

Doutor em Ortopedia e Traumatologia da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM

PLANEJAMENTO

EDITORIAL

EPM - Editora de Projetos Médicos

Rua Leandro Dupret 204, cj. 91 - Vila Clementino Tel. (11) 5084-3576 • 5575-3450 - São Paulo e-mail: epm@plugnet.com.br

CORRESPONDÊNCIA

Departamento de Ortopedia e Traumatologia UNIFESP - Escola Paulista de Medicina

Rua Napoleão de Barros 715 - 1º andar CEP 04024-002 - Vila Clementino - São Paulo Tel. (11) 5571-6621 • 5579-4642 E-mail: albertoniwm.dot@epm.br

Esta publicação é fornecida como um serviço de Merck Sharp & Dohme aos médicos. Os pontos de vista aqui expressos refletem a experiência e as opiniões dos autores. Antes de prescrever qualquer medicamento eventualmente citado nesta publicação, deve ser consultada a Circular aos Médicos (bula) emitida pelo fabricante.

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TRAUMATOLOGIA

ORTOPÉDICA

Flávio Faloppa

Professor Livre-Docente, Chefe da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM

Fernando Baldy dos Reis

Professor Livre-Docente da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM

Hélio J. Alvachian Fernandes

Doutor em Ortopedia e Traumatologia da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM

I.

Introdução

Atualmente, em virtude do aumento da ocorrên- cia e da natureza, grave, dos acidentes em que a dissipação de energia cinética é muito grande, aliada à melhora nas técnicas de resgate e aten- dimento, com conseqüente aumento da sobrevi- da, o ortopedista depara-se com fraturas cada vez mais graves e com grande instabilidade, ge- rando a necessidade de nova abordagem no tra- tamento. As partes moles que envolvem as fratu- ras devem ser tratadas de maneira menos agres- siva. A menor manipulação desse invólucro tem

importância na manutenção da irrigação dos fragmentos e no processo biológico da consoli- dação óssea. Esse é o conceito da fixação bioló- gica pelo qual se estabilizam as fraturas com um mínimo de manipulação dos fragmentos, a fim de manter sua vascularização.

A utilização de hastes intramedulares e de pla- cas em ponte para o tratamento das fraturas dia- fisárias por exemplo, da tíbia, tem como objeti- vos restaurar a função do membro acometido, propiciar aos pacientes mobilização precoce, di- minuindo os riscos de complicações cardio- pulmonares, e, nas fraturas expostas, estabilizar as lesões ósseas, possibilitando melhor aborda- gem dos ferimentos.

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II.

Anatomia e Fisiopatologia

A tíbia é um osso subcutâneo, o que propicia

uma incidência elevada de exposição e evolução

por vezes desfavorável na cobertura de partes moles.

O canal medular da tíbia em secção transversa é

mais triangular do que circular. Na região proxi-

mal, o canal medular é mais largo, o que dificul-

ta o alinhamento dos fragmentos quando da in-

trodução de hastes intramedulares nas fraturas

proximais.

A irrigação da diáfise da tíbia proveniente de ar-

térias nutrientes e de vasos periostais pode so- frer danos em decorrência de lesões determina- das pelo trauma. Cerca de dois terços provêm dos vasos endosteais, e um terço provém dos va- sos periosteais. A artéria tibial anterior provém da região anterior, vindo da região lateral para medial, enquanto a tibial posterior é responsá- vel pela irrigação posterior da diáfise tibial. A região distal tem a maior parte de sua irrigação proveniente de vasos oriundos do periósteo. Como a maior parte da irrigação se origina na região lateral, a melhor localização para coloca- ção de implantes extramedulares é na face medial da tíbia. Quanto à circulação medular, esta é se- melhante à diáfise do fêmur onde, após fresagem do canal, refaz-se por volta de seis semanas, e ainda existe a vicariância dos vasos periosteais para suprir o que foi lesado parcialmente.

III.

Classificação

A classificação preconizada pela AO (Arbeitsge-

meinschaft für Osteosynthesefrägen) é a mais utilizada para as fraturas diafisárias da tíbia. Esta classificação apresentada a seguir é alfa-numé- rica e nos orienta quanto ao prognóstico (Figu- ra 1).

IV.

Diagnóstico

Dor, edema e deformidade são sinais clínicos en- contrados. Ferimentos relacionados à exposição óssea devem ser pesquisados inclusive na região posterior.

O exame radiográfico consta de incidências em

AP e P, incluindo as articulações proximal e distal.

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Figura 1. Classificação AO para as fraturas diafisárias da tíbia. Os tipos B e C são considerados mais graves e de pior prognóstico. Os sub-tipos 1,2 e 3 também nos orientam quanto a abordagem das fraturas.

V.

Tratamento não-

Cirúrgico

As fraturas indicadas para este tipo de tratamen- to são aquelas decorrentes de traumas de baixa energia. As lesões consideradas estáveis e fecha- das onde o desvio não é grande e a fratura é iso- lada.

Deve-se lembrar a possibilidade de síndrome compartimental. Quando o edema é acentuado, é preferível aguardar por 12 a 24 horas, sob ob- servação, com elevação do membro, gelo, a uti- lização de antiinflamatórios e analgésicos até que se esteja certo de que a complicação está des- cartada. A preferência é para aqueles antiinfla- matórios que agem inibindo a COX-2 em razão da menor taxa de efeitos colaterais. Podemos ci-

tar o Etoricoxibe na dose de 60 a 120 mg/dia e o Celecoxibe na dose de 200-400 mg /dia.

Primeiramente, inicia-se a redução com o paci- ente sentado, joelho fletido, em mesa alta ou dei- tado com o joelho fletido. A fratura é manipula- da e gesso ínguino-podálico é aplicado. Ressal- te-se nessa fase a proteção de saliências ósseas por meio de camada de algodão à necessidade ou não de se fender o gesso longitudinalmente após sua confecção.

Aceita-se como objetivo a obtenção da consoli- dação com alinhamentos onde os desvios máxi- mos são de 5° graus de varo-valgo, rotação in- terna-externa, 10° graus de recurvato-antecur- vato e até 1 cm de encurtamento.

O gesso longo é mantido de duas a quatro sema- nas quando, dependendo da estabilidade da fra- tura, poderá ser trocado por gesso PTB até a con- solidação da fratura.

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VI.

Tratamento

Cirúrgico

Evidentemente que, dependendo do paciente, pode-se modificar a conduta. Pacientes não colaborativos, portadores de doenças mentais, com más condições gerais são candidatos a tra- tamento não-cirúrgico.

A indicações para tratamento cirúrgico são:

Fraturas expostas, lesões neurovasculares con- comitantes, associação com fraturas articulares proximal e distal, síndrome compartimental, perda óssea extensa, redução instável, fraturas segmentares, encurtamento acima de 1cm, poli- traumatizados, atletas profissionais e perda de redução.

Quanto aos tipos de fixação mais utilizados, des- creveremos dois métodos que são os mais em- pregados.

Fixação intramedular

A fixação intramedular é o método de osteossín- tese mais empregado nas fraturas fechadas da tíbia.

As hastes podem ser bloqueadas e não bloquea- das de acordo com o tipo de fratura.

Nas fraturas simples do terço médio ou até mes- mo naquelas onde o contato entre os fragmen- tos principais é de até 50%, podemos utilizar has- tes tradicionais não bloqueadas.

Atualmente, as hastes intramedulares da tíbia têm uma configuração angular posterior na sua por- ção proximal, para acomodá-la no canal medu- lar. A porção distal é em formato de “bala”, o que facilita a passagem do fragmento proximal para o distal.

O material de implante habitualmente é confec-

cionado em aço ou titânio. Existem no mercado hastes bloqueadas que possibilitam o bloqueio distal em dois planos sem a necessidade de in- tensificadores de imagem. As hastes bloqueadas podem ser sólidas, (não fresadas) e ocas (fresa- das), que, de acordo com trabalhos recentes, são melhor opção no tocante à consolidação e a com- plicações.

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das), que, de acordo com trabalhos recentes, são melhor opção no tocante à consolidação e a

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Técnica de colocação de haste intramedular na tíbia

Posicionamento do paciente

O paciente é posicionado em decúbito dorsal

horizontal, em mesa cirúrgica rádio transparen-

te com o joelho em flexão de 90°, o que facilita a

introdução da haste no canal proximal.

o que facilita a introdução da haste no canal proximal. Figura 2. Pontos de referência utilizados

Figura 2. Pontos de referência utilizados para a via transpatelar. Observar que o centro do tendão patelar coincide com a tuberosidade anterior da tíbia.

Via de acesso

Atualmente, os acessos parapatelar ou transpa- telar podem ser realizados. Na literatura, diver- sos autores demonstraram que a queixa resul- tante de dor no joelho não tem relação com o acesso nem com a saliência da haste.

tem relação com o acesso nem com a saliência da haste. Figura 3. Neste outro paciente,

Figura 3. Neste outro paciente, o ponto de entrada encontra-se medial ao tendão patelar.

Detalhe: nem sempre o ponto de entrada cor- responde à incisão parapatelar medial ou late- ral. A visibilização por meio do intensificador de imagens determinará se a incisão será medial, lateral ou transpatelar (Figuras 2 e 3).

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o r t o p e d i a e m s e m i n

Ponto de entrada

O

ponto de entrada no plano de perfil localiza-

se

na transição da cartilagem e o osso, ápice in-

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tercondilar, enquanto no plano AP é localizado 1 cm medial à tuberosidade anterior da tíbia (Fi- guras 4 e 5).

Figura 4. Ponto de entrada visibilizado por meio de intensificador de imagem no plano AP.
Figura 4. Ponto de entrada visibilizado por meio
de intensificador de imagem no plano AP. O
ponto é aproximadamente 1 cm medial à
tuberosidade anterior da tíbia.
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Parafusos Poller

Em algumas fraturas proximais, existe uma ten- dência, devido à largura do canal, de valgização. Colocam-se parafusos na concavidade da defor- midade, o que redirecionará a introdução da has- te no canal medular e possibilitará melhor redu- ção (Figuras 6 e 7).

Redução da fratura

Como a tíbia é subcutânea, as manobras de ma- nipulação externa possibilitam a redução da fra- tura. Em circunstâncias especiais, quando não se obtém a redução, um miniacesso pode ser re- alizado para facilitar a redução da fratura. A pas- sagem para o fragmento distal pode ser auxilia- da com a utilização de parafusos Poller.

ser auxilia- da com a utilização de parafusos Poller. Figura 5. Ponto de entrada visibilizado por

Figura 5. Ponto de entrada visibilizado por meio de intensificador de imagem no plano Perfil. Notar que este ponto encontra-se no ápice anterior da tíbia.

Bloqueios Distais

Os bloqueios distais habitualmente são realiza- dos com a técnica da mão livre (Figura 8), em- bora existam guias que possibilitam estes blo- queios sem a utilização de intensificadores de imagem. Podem ser executados nas fraturas distais, bloqueios nos planos sagital e frontal, quando a localização da fratura é muito distal.

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4 FASCÍCULO Figura 6. Esquema de colocação do parafuso Poller. Figura 7. Parafusos colocados na concavidade

Figura 6. Esquema de colocação do parafuso Poller.

Figura 7. Parafusos colocados na concavidade da fratura para direcionar a introdução da haste. 9
Figura 7. Parafusos colocados na concavidade da fratura para direcionar a introdução da haste.
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a introdução da haste. 9 seminários em ortopedia Figura 8. Bloqueio distal pela técnica da mão

Figura 8. Bloqueio distal pela técnica da mão livre.

Bloqueios Proximais

Os bloqueios proximais são realizados após os bloqueios distais e habitualmente não apresen- tam dificuldades técnicas para sua realização.

Dinamização

A dinamização, que é a retirada dos parafusos de bloqueio onde o fragmento é maior, pode es- tar indicada em algumas situações onde a con- solidação não é obtida, porém não deve ser rea- lizada de rotina.

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Caso Clínico I

Mulher, 29 anos, vítima de atropelamento, há duas horas. Apresenta fratura fechada, isolada da tíbia esquerda (Figuras 9 e 10).

Figura 9. Radiografias iniciais. FASCÍCULO
Figura 9. Radiografias iniciais.
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9 e 10). Figura 9. Radiografias iniciais. FASCÍCULO Figura 10. Submetida à redução cirúrgica com fixação

Figura 10. Submetida à redução cirúrgica com fixação por meio de haste intramedular bloquea- da após 14 semanas.

Placa em ponte

As placas, quando utilizadas de forma biológica

e não tradicional, cursam com bons resultados.

A colocação da placa percutânea propicia me-

nor manipulação do foco de fratura, levando à consolidação mais rápida, quando comparada às placas tradicionais, não utilizando enxerto ós- seo e ainda com a possibilidade de não se utili- zar de intensificadores de imagem. As placas uti- lizadas são as placas de auto-compressão tipo DCP, LCDCP ou LCP estreitas e de grandes frag- mentos (Figura 11).

Posicionamento do paciente

O paciente é posicionado em decúbito dorsal

horizontal. O joelho e o tornozelo permanecem em extensão.

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Figura 11. Introdução de placa na região proximal em via de acesso para realização da
Figura 11. Introdução de placa na região proximal em via de acesso para realização da técnica em ponte.
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Vias de acesso

Palpa-se a interlinha articular da articulação tí- bio-társica e maléolo medial. Uma incisão longi- tudinal medial 2 a 3 cm acima da interlinha arti- cular é realizada através da qual se introduzirá a placa. A placa, que é previamente mensurada, corresponderá na sua porção distal à via de aces- so proximal na face ântero-medial da tíbia.

Redução e fixação da placa

A placa, após a redução da fratura, é fixada por

meio de um parafuso mais distal e outro mais proximal. É necessário moldar a placa especial- mente na sua porção distal. Esta moldagem pode

ser feita sobre a pele, pois a tíbia neste segmento

é superficial. Sempre que possível, utilizamos pla-

cas de 12 a 14 orifícios e parafusos de cortical na região proximal alternados e na porção distal da placa; em geral, o último parafuso, aquele mais

distal, é de esponjosa.

Controle radiográfico ou por meio de intensifi- cador de imagens é realizado durante a cirurgia.

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Caso Clínico II

Paciente do sexo masculino, 26 anos, vítima de acidente motociclístico há três horas. Fratura fe- chada. Apresentava escoriações múltiplas (Figu- ras 12 a 16).

12 Figura 12. Submetido há 4 dias, à redução incruenta. Houve perda de redução. FASCÍCULO
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Figura 12. Submetido há 4 dias, à redução
incruenta. Houve perda de redução.
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Houve perda de redução. FASCÍCULO 4 seminários em Figura 13. Radiografia no intra-operatório. Colocação de

Figura 13. Radiografia no intra-operatório. Colocação de placa em ponte. Intra-operatório.

Colocação de placa em ponte. Intra-operatório. Figura 14. Radiografias 6 semanas após a cirurgia. Figura

Figura 14. Radiografias 6 semanas após a cirurgia.

Figura 14. Radiografias 6 semanas após a cirurgia. Figura 15. Radiografias 12 semanas após a cirurgia

Figura 15. Radiografias 12 semanas após a cirurgia mostrando consolidação óssea.

12 semanas após a cirurgia mostrando consolidação óssea. Figura 16. Aspecto cosmético do membro operado.

Figura 16. Aspecto cosmético do membro operado.

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FRATURAS

EXPOSTAS

Flávio Faloppa

Professor Livre-Docente, Chefe da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM

Fernando Baldy dos Reis

Professor Livre-Docente da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM

Hélio J. Alvachian Fernandes

Doutor em Ortopedia e Traumatologia da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM

I.

Introdução

Fratura exposta é definida como aquela onde uma ruptura na pele e nos tecidos adjacentes comu- nica a fratura ao meio ambiente.

II.

Diagnóstico

O diagnóstico é evidente quando a lesão expõe diretamente o osso, porém, pode ser difícil se a ferida for pequena, se estiver distante do foco de fratura ou até mesmo em regiões que dificultam o exame, como no dorso dos membros. Quando uma fratura ocorre no mesmo segmento do mem- bro com uma ferida, deve-se considerá-la como exposta até prova em contrário.

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III.

Classificação

Não existe uma classificação universalmente acei- ta; existem sim várias classificações, porém to- das cursam com problema de reprodutibilidade entre diferentes observadores. A classificação

mais aceita nos dias de hoje é a classificação de Gustillo e Anderson, 1976, e que posteriormen-

te foi modificada por Gustillo, Gruninger e Davis.

A classificação de Gustillo, como é universalmen-

te conhecida e difundida, é relatada no quadro a

seguir.

A abordagem das fraturas expostas começa no

local do acidente. Quando não tratadas adequa- damente, as fraturas expostas podem desenvol- ver infecções graves, de acordo com fatores, como: tempo de exposição, grau de contamina- ção e, principalmente, a energia produzida pelo traumatismo no comprometimento das partes moles ao redor.

Atualmente, emprega-se uma abordagem agres- siva, no tocante ao tratamento cirúrgico, por meio de desbridamento agressivo dos tecidos desvita- lizados. A utilização de antibioticoterapia intra- venosa e a estabilização da fratura são fatores adjuvantes e de grande importância (Figura 17).

fatores adjuvantes e de grande importância (Figura 17). Figura 17. Classificação de Gustillo-Anderson para

Figura 17.

Classificação de Gustillo-Anderson para fraturas expostas

Tipo

Ferida

Contaminação

Lesão de Partes Moles

Traço da Fratura

I

<1 cm

Limpa

Mínimo

Simples

II

>1cm

Moderada

Moderada

Simples

III

A

>10 cm

Contaminada

Grave

Multifragmentar

 

Cobertura

cutânea possível

III

B

>10 cm

Contaminada

Grave + perda de cobertura cutânea Requer reconstrução de partes moles

Multifragmentar

III

C

>10 cm

Contaminada

Lesão vascular que requer reparo Grave lesão de partes moles

Multifragmentar

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em

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Aspectos Gerais de Tratamento

O tratamento das fraturas expostas inicia-se no

local do acidente. A avaliação global do paciente utilizando-se os conceitos do ATLS é de funda- mental importância. Quanto ao transporte para atendimento adequado, recomenda-se que o membro afetado seja imobilizado, após cober- tura adequada da ferida com material de prefe- rência estéril, e que não seja manipulado ou re- duzido, evitando-se assim que contaminação adi- cional ocorra.

Fase Hospitalar

Na fase hospitalar, o atendimento no Pronto-so- corro objetiva a abordagem global do paciente

e, a seguir, os cuidados locais. Antibioticoterapia

é iniciada, bem como a cobertura vacinal anti-

tetânica e obtenção de dados de história. O diag-

nóstico radiográfico sempre é feito com o mem- bro imobilizado, evitando-se danos adicionais a partes moles.

A colheita de material para cultura é controver-

sa. Sabe-se que a maioria dos germes encontra- dos em fraturas contaminadas é de origem hos- pitalar. Esta também é a principal razão para não abordar-se as lesões no Pronto-socorro.

Centro Cirúrgico

O tratamento no Centro Cirúrgico obedece a uma

seqüência, onde inicia-se por realizar limpeza

no membro afetado excluindo-se a a área expos-

ta com digermantes. A seguir, procede-se à lim-

peza da área exposta, desbridando-se os tecidos desvitalizados, estabilizando-se a fratura e op- tando-se pelo fechamento adequado da ferida.

Limpeza do Membro Afetado

Coloca-se o membro afetado sobre uma calha, isola-se a ferida cobrindo-a com compressa es- téril e inicia-se a lavagem com água e sabão diger- mante. Previamente, faz-se tricotomia e as unhas são aparadas. Repete-se a operação várias vezes até certicar-se de que o membro encontra-se devidamente limpo.

Ferida

O ferimento da exposição é colocado sobre a

mesa cirúrgica, o cirurgião encontra-se para- mentado, campos estéreis são colocados, isolan- do-se assim o local. Utiliza-se soro fisiológico em grande volume (dependendo evidentemente do local exposto), promovendo-se a remoção mecânica da sujeira, de fragmentos ósseos sol- tos, de corpos estranhos e de restos de vesti- menta.

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Desbridamento

Esta é a fase crucial na abordagem das fraturas expostas. A pele da borda do ferimento é incisada retirando-se o tecido desvitalizado (Figura 18). Procede-se da mesma maneira no tecido subcu-

tâneo. Por vezes, faz-se necessário ampliar o fe- rimento cirúrgico para visualizar-se melhor as estruturas envolvidas. A fáscia profunda é expos- ta, sendo a mesma ressecada até que se tenha certeza de que estamos diante de tecido normal.

A fasciotomia profilática é discutível para a pre- venção de síndrome compartimental.

O tecido muscular desvitalizado deve ser retira-

do. Os parâmetros para a viabilidade mais im- portantes são: cor, sangramento e contratilidade.

A seguir, os tecidos ósseos são desbridados en- quanto pequenos fragmentos ósseos são remo- vidos.

en- quanto pequenos fragmentos ósseos são remo- vidos. Figura 18. Desbridamento por planos incisando desde pele

Figura 18. Desbridamento por planos incisando desde pele até plano ósseo.

Estabilização Primária

A estabilização óssea por meio de fixação exter- na e interna é recomendada para a maioria das fraturas expostas. A fratura deve ser reduzida tão próximo quanto possível de sua posição anatô- mica. O restabelecimento da anatomia possibili- ta o alinhamento das estruturas neurovascula- res, o que propicia circulação sangüínea ade- quada à extremidade traumatizada, além da re- dução do espaço morto, onde poderia acumular sangue. Em nível microscópico, a estabilidade propicia a igual estabilidade dos tecidos moles e facilitará a proliferação e crescimento invasivo de capilares para revascularizar osso e tecidos moles desvitalizados. Com isso, melhora-se a re- sistência local e a infecção. A estabilidade per- mite a difusão de nutrientes e anticorpos, facili- tando a migração de leucócitos. Ao considerar o paciente do ponto de vista de mobilização, a es- tabilidade permite reabilitação muscular e mo- vimentação articular, o que facilita o retorno pre- coce à função.

Quando utilizamos a fixação interna para estabi- lizar primariamente as fraturas expostas dos membros superiores, o fazemos em situações em que a lesão de partes moles não é intensa. Já os fixadores externos têm seu emprego especial- mente nas fraturas expostas grau II de Gustilo e mesmo em algumas classificadas como Grau II. Lembramos que, embora a classificação de Gustillo-Anderson seja padronizada, não pode- mos considerar os parâmetros de tamanho de exposição quando consideramos a coxa e a mão. Assim sendo, quando os danos de partes moles são significantes, é muito importante estabilizar as fraturas primariamente com fixadores exter- nos.

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em

seminários

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Síndrome Compartimental

Na perna existem quatro compartimentos: ante- rior, lateral, posterior superficial e posterior pro- fundo.

Os componentes do compartimento anterior são os músculos dorsiflexores, ou seja, tibial anteri- or, extensor longo dos dedos, extensor longo do hálux e fibular terceiro. O nervo desse compar- timento é o fibular profundo, cuja zona autógena

é o primeiro espaço interdigital, e a irrigação é

feita pela artéria tibial anterior. No compartimen-

to lateral, observam-se os músculos fibulares, inervados pelo nervo fibular superficial. No com- partimento posterior superficial, observam-se os músculos gastrocnêmios, solear e plantar delga- do. O nervo sural está localizado dentro ou na superfície desse compartimento. Os músculos do compartimento posterior profundo são o tibial posterior, flexor longo do hálux e flexor longo dos dedos. O nervo e a artéria tibial posterior estão dentro desse compartimento.

A dor pode ser o primeiro e mais importante

sintoma de uma síndrome de compartimento iminente. De modo geral, é descrita como sendo de intensidade muito maior do que a esperada, difícil de controlar com analgésicos comuns e é exacerbada à extensão passiva da musculatura. Muito cuidado deve-se ter nos pacientes em coma.

Muito cuidado deve-se ter nos pacientes em coma. Figura 19. Fixador externo para estabilizar fratura da

Figura 19. Fixador externo para estabilizar fratura da tíbia enquanto a incisão ântero-lateral na perna foi realizada para tratamento de síndrome compartimental.

Fasciotomia

A mensuração da pressão intracompartimental

fornece um substrato objetivo para o diagnósti-

co e conduta. As conseqüências de uma síndrome de compartimento não tratada levam a acreditar que é sempre preferível errar em se fazendo a fasciotomia.

O tratamento é baseado de acordo com o nível

de pressão obtido: de 0 a 10 mmHg, pressão normal, observação; de 20 a 30 mmHg, pressão aumentada, compartimento em risco, monitori- zação contínua ou mensuração de 2 em 2 horas;

> 30 mmHg, fasciotomia de urgência. Importante

é ressaltar que estes níveis pressóricos baseiam- se na pressão diastólica.

Quando houver a possibilidade de se medir a pressão, apenas os compartimentos afetados devem ser abertos. Porém, quando não houver esse recurso, todos os compartimentos suspei-

tos devem ser submetidos a uma fasciotomia. A figura 19 ilustra uma situação onde foi realizada

a fasciotomia enquanto a fratura foi estabilizada por meio de fixador externo.

Amputações

Por vezes, ficamos diante de situações onde, o dano de partes moles pode determinar a gravi- dade da lesão, levando até mesmo à amputação, independente do tipo de lesão óssea acometida (Figura 20).

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Figura 20. Lesões graves de partes moles em ambas as pernas. Neste caso, não houve
Figura 20. Lesões graves de partes moles em
ambas as pernas. Neste caso, não houve lesão
óssea.
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E como distinguir as lesões?

Com o objetivo de evitar que a decisão de se manter um membro inviável persista, vários au- tores se preocuparam em mensurar ou determi- nar a viabilidade do membro. O sistema mais

ou determi- nar a viabilidade do membro. O sistema mais utilizado na literatura é o descrito

utilizado na literatura é o descrito por Helfet e Sander, conhecido como MESS (Mangled Extre- mit Severity Score), que é descrito na tabela a seguir.

Parâmetros utilizados para determinar a amputação:

MESS (MANGLED EXTREMITY SEVERITY SCORE)

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18

Tipo

Características

Lesões

Pontos

Osso/Moles

Partes energia

Feridas puntiformes, fraturas fechadas simples

1

1

PAF de pequeno calibre

 

2

Média energia

Fraturas expostas ou vários níveis, luxações moderados esmagamentos

2

3

Alta energia

Explosão por PAF de alta velocidade

3

4

Esmagamento maciço

Lesões graves tipo ferrovias, soterramento, etc.

4

CHOQUE

1

Normotenso

Pressão estável Pré + Per operatório

0

Hemodinâmico

2

Hipotensão transitória

PA instável Pré-operatório Responde à fluidos IV

1

3

Hipotensão prolongada

PA sistólica < 90 Pré-operatório mas só responde no Per-operatório

2

ISQUEMIA

1

Não

Pulso presente, sem sinais de isquemia*

0

2

Leve

Pulso, sem sinais de isquemia*

1

3

Moderada

Sem pulso ao Doppler, enchimento capilar lento, parestesia motricidade

2

4

Avançada

Sem

pulso, frio, paralisado, insensível,

3

 

sem enchimento capilar

IDADE

1

<30

2

>30 <50

3

>50

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e d i a e m s e m i n á r i o s

Caso Clínico

Acidente com veículo automotor. Paciente do sexo masculino, 31 anos (Figuras 21 a 23).

Paciente do sexo masculino, 31 anos (Figuras 21 a 23). Figura 21. Radiografias iniciais mostrando ferimentos

Figura 21. Radiografias iniciais mostrando ferimentos correspondentes à exposição óssea.

mostrando ferimentos correspondentes à exposição óssea. Figura 22. Estabilização primária de fratura exposta com

Figura 22. Estabilização primária de fratura exposta com haste intramedular bloqueada. Via de acesso proximal.

com haste intramedular bloqueada. Via de acesso proximal. Figura 23. Fratura consolidada 14 semanas após fixação

Figura 23. Fratura consolidada 14 semanas após fixação primária.

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