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Lois Bly
Los hitos del desarrollo motor típico han sido bien rezamiento y equilibrio.10 Hoy en día se hace referencia
documentados por varios autores.1-3 En Motor Skills tanto a las reacciones de equilibrio, como a las reacciones
Acquisition in the first yeat4 y en Motor Skills Acquisition de enderezamiento.
Cheklisf se discuten los componentes motores espe- Durante el desarrollo motor los músculos del tronco
cíficos (aspectos kinesiológicos) utilizados para alcanzar comienzan a trabajar de numerosas y variadas formas.
estos hitos. Los grupos musculares se equilibran unos a otros al
El propósito de esta monografía es destacar algunos desarrollar control muscular sinérgico. Por lo tanto, es
de los principales componentes requeridos para especialmente importante que los músculos flexores
alcanzar los hitos de manera cualitativa. La “calidad” antigravitatorios axiales (tronco) balanceen a los
o la precisión de los movimientos tempranos son músculos extensores antigravitatorios (tronco). En la
importantes al ser la base para movimientos futuros. Figura A, el bebé está usando los extensores de tronco
De acuerdo con Saharmann,6(pl93)“...las alteraciones
y caderas mientras que los músculos pectorales y abdo-
en la precisión del movimiento derivan en el desarrollo minales balancean a los extensores para estabilizar y
de movimientos compensatorios”.
alinear los segmentos corporales. El desarrollo del
Es difícil definir la palabra “típico”. En términos de movi-
control de cabeza, control de miembros superiores, y
miento, típico, significa complejidad y variabilidad. Esta
control de miembros inferiores es influenciado por el
es la definición que utilizaré a lo largo de esta monografía.
balance sinérgico de los músculos del tronco.
El desarrollo motor es descrito como desarrollo
Los movimientos de tronco se desarrollan en cada
sensorio-motor. El sistema sensorial contribuye de
uno de los tres planos (sagital, frontal y transversal).
forma considerable al desarrollo, estando involucrados
Los músculos del tronco proporcionan estabilidad
todos los sistemas sensoriales: visual, vestibular y soma-
sinérgica a los músculos distales para mover los
tosensorial (propiocepción y táctil). 7 Los bebés típicos
segmentos distales. El control y movimiento del tronco
son muy activos, repiten todos los movimientos una
también influye en el control y movimiento de la cabeza
y otra vez desarrollando una conciencia de la sensación
y las extremidades.8, 11
de los movimientos.
La habilidad para moverse y hacer transiciones es una El control de tronco en el bebé progresa desde el plano
característica básica del desarrollo motor. El movimiento sagital, al plano frontal y transversal. En cada plano, los
implica un desplazamiento o redistribución del peso, movimientos del tronco influencian los movimientos
por lo tanto es importante, mirar y entender las direc- de las extremidades. La extensión y flexión de tronco
ciones y respuestas a los desplazamientos de peso. El (plano sagital) ayuda a facilitar la extensión y flexión en
estímulo sensorial para las reacciones posturales y de los miembros superiores e inferiores (Figura A). La
balance es proporcionado por el desplazamiento de flexión lateral de tronco (plano frontal) ayuda a facilitar
peso.8 Las respuestas posturales y de balance pueden ser la abducción y aducción de hombro y cadera (Figura
aprendidas y anticipadas.9 Históricamente, estas B). La rotación de tronco (plano transversal) ayuda a
respuestas fueron identificadas como reacciones de ende- facilitar la rotación de hombro y cadera (Figura C).
COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BL Y
Dos Meses
El segundo mes esta caracterizado por una semi hipo-
tonía (tono bajo),12 flexión disminuida, y aumento de
la extensión y asimetría. La flexión fisiológica ha sido
Figura 0.1 Neonato: Flexión Fisiológica disminuida por la fuerza de gravedad e incremento de
En supino, el neonato muestra “flexión fisiológica” la actividad extensora. La extensión antigravitatoria aún
en las extremidades, pero no está presente el control no ha sido balanceada por una flexión antigravitatoria
antigravitatorio de los flexores de cuello. Por lo tanto, activa, por lo tanto, en actividades motoras gruesas pare-
el bebé puede traer brevemente su cabeza a línea media 13 cería tener menos control con respecto al mes anterior.4
pero por lo general la mantiene rotada hacia un lado. En supino la gravedad juega un papel muy importante
Aunque es típico que la cabeza del bebé este rotada en el incremento del rango de rotación de cabeza,
hacia un lado, es también importante que el bebé pueda rotación externa de hombro y rotación externa de cadera.
traerla brevemente a línea media. La falta de capacidad La cabeza rota más hacia los lados a causa de la
para traer la cabeza a línea media puede indicar un gravedad e incremento de la actividad unilateral de los
reacción tónico cervical asimétrica (RTCA) (Figura húmero y estabilizan los brazos sobre el tronco mientras
2.1). Esta es la clásica reacción de extensión del brazo que el peso se sitúa sobre los antebrazos (Figura 3.1).
en el lado facial y flexión del brazo en el lado craneal La carga de peso sobre los antebrazos provee mayor
de la cabeza.10 La RTCA puede ser observada con propiocepción en las articulaciones del hombro.
mayor frecuencia en bebés con tono de predominio
extensor. Sin embargo, esta reacción nunca es obliga-
toria, y generalmente sólo es momentánea.
Al ser sostenido en sedente, el bebé de tres meses puede minales y la flexión de cabeza. Esto le permite al bebé
mantener la cabeza levantada con hiperextensión de cuello. aproximar el mentón hacia el pecho (chin tuck) y
Generalmente estabiliza la cabeza levantada con elevación elongar el cuello (Figura 4.2b).
escapular. A menudo la boca abierta acompaña a la
elevación escapular y la hiperextensión de cuello. El bebé
de tres meses requiere de un sostén completo para sentarse.
Cuando el bebé es colocado en bípedo, una vez más
carga peso en sus pies. Ya ha pasado la fase de astasia-
abasia. Las extremidades inferiores están abducidas y
las rodillas están extendidas rígidamente. No se puede
provocar la marcha automática.
Cuatro Meses
El cuarto mes es un mes de fuerte simetría. El bebé usa
control simétrico bilateral de los músculos flexores y
extensores.4 Hay un balance entre los músculos flexores
y extensores de cuello lo que permite al bebé mantener Figura 4.2: Carga de peso sobre antebrazos
lado mientras carga peso en antebrazos. Generalmente Al ser traccionado a sedente desde supino, el bebé
el giro es iniciado por una fuerte extensión de cabeza de cuatro meses inicia la elevación. Levanta su cabeza
y/o al colapsar el control de los músculos de un hombro simétricamente, levanta la pelvis con los abdominales,
cuando desplaza el peso hacia ese lado (el desplaza- flexiona los codos, las caderas y rodillas. Una vez que
miento de peso controlado sobre antebrazos se observa el movimiento es iniciado se elevan los hombros para
generalmente a los cinco meses de edad). estabilizar la cabeza (Figura 4.5).
En supino, el bebé de cuatro meses muestra un incre-
mento en el control de la actividad muscular flexora.
El bebé levanta la cabeza, brazos y piernas para alcanzar
sus rodillas con las manos (Figura 4.3). La posición de
manos-a-rodillas le permite al bebé explorar su cuerpo
y aumentar la conciencia corporal. Generalmente la
visión guía el alcance.
12
COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TIPICO DURANTE EL PRIMER ANO
estabilidad de la cintura escapular, extensión activa de La flexión lateral de columna facilita el ascenso de la
codo, muñeca y dedos, y cadera en extensión, aducción pelvis, lo que a la vez facilita una reacción de equilibrio
y rotación neutra La carga de peso con codos extendidos en la pierna del lado que no carga peso llevando a la
provee retroalimentación propioceptiva hacia todas las cadera en abducción, flexión y rotación externa. La pierna
articulaciones que cargan peso, lo que contribuye poste- que carga peso se aduce, extiende y rota internamente
riormente a un mayor desarrollo de la estabilidad. hasta neutro. Por lo tanto, las extremidades inferiores
muestran movimientos disociados (Figura 5.2).
Si el bebé desplaza excesivamente su peso hacia la
derecha, girará sobre su espalda logrando así el “hito”
del giro de prono a supino. Girar de prono a supino, a
esta edad, es generalmente accidental e incontrolado;
por lo tanto, la mayoría de los bebés no lo practican
voluntariamente hasta mucho más tarde, cuando
poseen mayor control.
Figura 5.1: Carga de peso con codos extendidos En supino, el incremento en el control abdominal y
a los 5 meses. de los músculos flexores de cadera permite al bebé de
para la flexión de cabeza y cuello, y evita la elevación Cuando el bebé es traccionado a bípedo, utiliza con
de la cintura escapular. El bebé se tracciona hacia arriba frecuencia una fuerte extensión de rodillas para levantar
con los brazos; generalmente necesita asistencia para su cuerpo. El bebé debe ser sostenido en bípedo pero
completar la acción. La actividad abdominal también carga todo su peso sobre sus piernas.
asiste con flexión total de extremidades inferiores (este
análisis muestra como la prueba de tracción a sedente Seis Meses
puede ser utilizada para evaluar el desarrollo del control Al sexto mes el bebé tiene un buen control de cabeza
flexor antigravitatorio.) siendo capaz de extenderla, flexionarla, e inclinarla
En sedente, el bebé de cinco meses continúa incli- lateralmente en contra de la gravedad. También se
nándose desde las caderas hacia adelante. Todavía el aprecia un aumento en el control de la cintura escapular
control extensor de caderas no es suficiente para esta- observado al realizar alcances y en la extensión
bilizar la pelvis en posición vertical en sedente. Cuando protectora anterior. El control y movilidad de tronco
el bebé se inclina hacia adelante, se apoya en sus manos han aumentando, por consiguiente, son más apreciables
(el apoyo con los brazos hacia adelante no es igual a los movimientos laterales de columna.
la extensión protectora anterior. La extensión protectora En prono, hay una fuerte actividad extensora. Sin
anterior es una respuesta vestibular a un movimiento embargo, en la posición de carga de peso con codos
hacia adelante) (Figura 5.5). El apoyo con las manos extendidos esta extensión es balanceada por la actividad
hacia adelante le proporciona estabilidad al tronco. La flexora (Figura 6.1). La extensión de cabeza-cuello esta
estabilidad postural también se logra con aducción balanceada por la flexión de cabeza-cuello, en conse-
escapular bilateral simétrica, la cual es llamada posición cuencia el bebé puede realizar chin tuck y elongar el
en guardia alta. La posición en guardia alta refuerza la cuello. Los extensores de tronco superior son balanceados
extensión de la columna vertebral pero puede causar por los flexores de tronco superior y por una buena esta-
la caída del bebé hacia atrás. La posición de guardia bilidad de la cintura escapular, lo que subsecuentemente
alta también le impide al bebé que haga un alcance permite flexión/aducción humeral, extensión de codo,
hacia adelante. y extensión de muñeca. Los extensores de tronco son
balanceados por una contracción muscular abdominal
(flexora) activa, reduciendo así el grado de lordosis. Una
adecuada extensión de caderas es posible ya que los
COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO DURANTE EL PRIMER AÑO
De pie, el bebé de seis meses de edad, carga peso en veces llamada posición de “maratón.” La principal
ambas piernas. Tiene un adecuado control de tronco y característica de esta posición transicional es la diso-
caderas para sostenerse independientemente afirmándose ciación de extremidades inferiores.
de una persona u objeto firme. Puede pararse y rebotar Una vez que el bebé asume el cuadrúpedo, puede
hacia arriba y abajo con sus pies apoyados en el suelo. percibirse una lordosis lumbar. Esta ocurre cuando los
Cuando rebota, utiliza y ejercita las sinergias de los grupos músculos abdominales no están suficientemente activos.
musculares de extremidades inferiores. El rebote también Cuando los músculos abdominales no están suficien-
proporciona estimulación propioceptiva y vestibular. temente activos para dar soporte a la caja torácica,
tampoco lo están los músculos de la cintura escapular.
Siete Meses A menudo la estabilidad inicial en la posición cuadrúpeda
A los siete meses, el bebé es capaz de sentarse indepen- es mantenida por una fuerte contracción (fijación) de los
dientemente y comienza a realizar desplazamientos de flexores de cadera (esta es una compensación que a menudo
peso en sedente. A menudo están presentes las reac- se mantiene en el desarrollo motor atípico).
ciones protectoras extensoras hacia los lados. A los siete Con la práctica, el bebé que se desarrolla normalmente,
meses, el control de tronco en sedente es suficiente
aprenderá a usar los músculos abdominales para esta-
para permitir que el bebé pueda disociar las extremi-
bilizar el tronco (caja torácica y pelvis). Cuando los
dades inferiores del tronco, por lo tanto, mientras el
abdominales están activos, se reduce la lordosis y se
bebé está sentado comienza a intentar varias posiciones
activan los músculos de la cintura escapular. Cuando
de sus extremidades inferiores.
los abdominales están activos, el bebé no necesita fijarse
Generalmente para un bebé de siete meses la posición
con sus flexores de cadera y puede mecerse hacia adelante
en prono es la predilecta ya que es aquí donde es más
y atrás alternando la extensión y flexión de cadera.
funcional (Figura 7.1). Raramente a los siete meses
Desde cuadrúpedo el bebé puede pasar a sedente.
estará en supino ya que en prono posee la mayor diver-
Esta transición se inicia generalmente con un despla-
sidad de movimientos disponibles.
zamiento lateral de peso, reacción de balance de flexión
lateral de tronco y disociación de extremidades infe-
riores4 (Figura 7.2).
Ocho Meses
A los ocho meses, el control de tronco del bebé en
sedente ha mejorado, utilizando sus extremidades infe-
Nueve Meses
El bebé de nueve meses es muy funcional en sedente
siendo capaz de cambiar frecuentemente sus posturas
en sentado. Puede iniciar y controlar una variedad de
secuencias de movimiento y transiciones. Su control
Figura 8.3: El bebé realiza marcha lateral de tronco le permite además practicar y desarrollar
alrededor de los muebles. aún más sus habilidades motoras finas y manipulativas.
El bebé de nueve meses utiliza su marcada movilidad
Cuando ambas manos del bebé son sostenidas, el articular y control de cadera para variar la posición de
bebé camina hacia adelante usando una marcha en sus piernas desde sentado con rodillas extendidas, a
steppage. Levanta cada pierna recíprocamente con una sentado lateral (Figura 9.1) y sentado en “W”. El bebé
amplia abducción, rotación externa y flexión (Figura rota de manera independiente externa e internamente
8.4). La marcha en steppage no proporciona los compo- cada pierna con mínimas reacciones asociadas en el
nentes de extensión de cadera necesarios para avanzar resto del cuerpo. Esta movilidad dinámica incrementa
y moverse hacia adelante independientemente. A pesar el desarrollo del control de tronco y la musculatura de
de que el bebé guía el movimiento hacia adelante incli- las extremidades inferiores.
nando su tronco, la persona que está haciendo caminar
al bebé provee realmente el movimiento de progresión.
COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO DURANTE EL PRIMER AÑO
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COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO DURANTE EL PRIMER AÑO
Doce Meses
Ahora al caminar sostenido deuna o ambas manos, Mientras esta de pie, el bebé puede desplazar late-
el bebé tiene suficiente control de tronco para asistir ralmente su peso y levantar las piernas alternadamente.
Este desplazamiento de peso es generalmente acom-
activamente con el desplazamiento de peso del tronco
pañado de aducción escapular (guardia alta) y extensión
inferior/extremidades inferiores. Al caminar siendo
de tronco. Se mueve rápidamente al caminar, debido
sostenido de ambas manos, su longitud de paso es
a que no ha desarrollado aún el equilibrio y control
mayor y utiliza más rotación pélvica respecto a la que
necesarios para moverse lentamente (Figura 12.1).
usaba a los diez meses.4
RESUMEN
El proceso de desarrollo motor típico demuestra cómo ciarse del tronco y entre ellas. Al incrementar el control
el bebé continúa ganando control de tronco en los tres de tronco, el centro de masa se vuelve más estable y el
planos mientras se mueve más alto en contra de la bebé puede angostar su base de apoyo moviéndose y
gravedad. El incremento en el control de tronco le realizando transiciones con mayor fluidez. Se vuelve
permite a las extremidades superiores e inferiores diso- cada vez más experto en explorar su medioambiente.
22
Análisis del Proceso de Desarrollo
Motor Atípico
INTRODUCCIÓN
La siguiente es una presentación de observaciones Para el desarrollo motor típico se requiere la misma
clínicas de algunos de los impedimentos observados “calidad”. Compare la columna lumbar de los siguientes
en el desarrollo motor atípico. dos bebés (ver discusión de fijación más adelante en
comprensión del desarrollo motor atípico surge el texto).
de un profundo conocimiento del desarrollo motor
típico. En muchas situaciones, el desarrollo motor Bebé 1.Ase desarrolla típicamente. Flexiona sus
atípico comienza a lo largo del mismo proceso de caderas, aplanando su columna lumbar con los
desarrollo motor típico. Sin embargo, en el proceso músculos abdominales.
atípico muchos componentes típicos están ausentes
y/o hay una alineación inadecuada. Debido a estos
componentes ausentes o alineación incorrecta, el bebé
debe aprender a compensar para lograr la función. A
menudo estas compensaciones toman forma de discre-
pancias sutiles en la calidad, o movimientos primitivos
prolongados que pronto se vuelven patológicos si nunca
son remplazados por el desarrollo de movimientos
típicos más avanzados.
Tempranamente los problemas de movimiento se
presentan como movimientos de pobre calidad. Por lo
tanto, a menudo es difícil realizar un diagnostico defi-
nitivo de los problemas de calidad ya que pueden ser
sutiles y estar combinados con movimientos de buena
calidad requiriendo de experiencia para ser detectados.
El propósito de esta monografía es asistir al lector para
identificar estas características sutiles de movimiento
y planear programas de monitoreo e intervención.
Los patrones de movimiento de pobre “calidad”
pueden alterar la alineación articular conduciendo por Bebé 1.Bse desarrolla atípicamente. Flexiona sus
consiguiente a adaptaciones en los movimientos. caderas con los músculos flexores de cadera pero no usa
Es posible aplicar principios kinesiológicos para iden- sus abdominales. Se fija con sus flexores de cadera.
tificar la “calidad” de los componentes de movimiento.
Por ejemplo, el hacer abdominales manteniendo la Los siguientes dos bebés también ejemplifican la
espalda recta con mínima anteversión pélvica disminuye “calidad” kinesiológica durante el desplazamiento lateral
la sustitución del uso de los músculos flexores de cadera de peso en prono.
en vez de la activación abdominal.
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COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY
Bebé 2. Amuestra elongación del lado que carga peso en Los siguientes dos bebés muestran la “calidad” kine-
decúbito lateral. Esta elongación se logra por el control siológica durante el giro de supino a decúbito lateral.
muscular excéntrico. La elongación excéntrica proporciona
una base de apoyo estable para la contracción activa anti- Bebé 3.Ase desarrolla típicamente. Muestra elon-
gravitatoria del lado que no está cargando peso. gación en el lado que carga peso y flexión lateral en el
lado sin carga de peso. También muestra disociación de
extremidades inferiores.
entre la escápula y húmero. No desplaza su peso y no Cada uno de los bebés en las fotos “B” muestra una
logra una contracción antigravitatoria del lado que no
calidad de movimiento atípica. No habrá consecuencias
carga peso.
a largo plazo si estos bebés se mueven en estos patrones
sólo ocasionalmente. Sin embargo si estos bebés
continúan usando estos patrones de movimiento y no
utilizan otros patrones, seguirán un proceso de desarrollo
motor atípico.
Los bebés en las fotos “B” muestran impedimentos
en el control motor, acción muscular sinérgica y aline-
ación articular. Vea los ejemplos en la Tabla I de impe-
dimentos primarios que conducen a compensaciones.
24
ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO
Bebé 2. B • Falta de elongación excéntrica de los Mantiene las piernas en posición de rana
músculos del lado que carga peso para no desplazar el peso (CM).
• Sobre-elongación de los músculos del tronco Mueve la caja torácica como un todo
inferior sobre una pelvis fija.
• Rango de movimiento disminuido de caderas
hacia la aducción y extensión
• Rango de movimiento disminuido entre la
escápula y el húmero
Bebé 3. B • Falta de balance sinérgico entre los músculos Sobreuso de los músculos extensores
flexores y extensores del tronco de tronco.
• Movilidad de columna disminuida para la
flexión lateral
A menudo estas compensaciones conducen a mayores Para que el tratamiento sea efectivo es importante
consecuencias motoras atípicas. La combinación de impe- comprender e identificar los impedimentos primarios
dimentos, compensaciones, y consecuencias a menudo y sus compensaciones. A menudo las compensaciones
conllevan a cambios en los tejidos y articulaciones, a defor- son más obvias que el problema srcinal, pero para
midades, discapacidades, e impedimentos adicionales. lograr los mejores resultados se debe abordar y manejar
De acuerdo con Sahrmann,6 (p 4) “... los movimientos tanto el problema srcinal como sus compensaciones.
repetitivos y posturas sostenidas alteran las caracterís- De acuerdo con Sahrmann, 6 (p 15) “La clave para un
ticas de los tejidos, lo cual eventualmente cambia el diagnóstico e intervención eficaz es la identificación
patrón de movimiento y, si es sub-óptimo, puede causar de todos los impedimentos que contribuyen a un
impedimentos”. síndrome de deficiencia de movimiento específico.”
y con niños mayores con parálisis cerebral. Sus vastos proceso de desarrollo motor que causan que los bebés
años de experiencia clínica les permitieron identificar inicien estrategias de movimiento compensatorias para
tempranamente problemas sutiles en la calidad de los lograr los objetivos del movimiento. Estas compensaciones
patrones de movimiento los cuales eventualmente contribuyen a la progresión del desarrollo motor atípico.
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Tabla II. Proceso de Desarrollo Motor Atípico
Deformidades Deformidades
Cirugías Cirugías
La información presentada en esta monografía está para actividades funcionales conducen al uso antici-
basada en la información que aprendí trabajando con patorio (“feedforward”) de estos patrones. Esto lleva a
la Sra. Quinton, Dra. Kong, y otros fisioterapeutas en deformidades y cirugías (Tabla II).
el Zentrum für Cerebrale Bewegungsstörungen en El feedforward se refiere a la anticipación de los requi-
Berna, Suiza (E. Kong, M. Quinton, apuntes de confe- sitos posturales para mantenerse estable y/o moverse.
9(p 166), 16
rencias no publicados, 1976, 1978). También está basado
en mis muchos años de experiencia clínica activa. El feedforward es aprendido a través del feedback y
7
Kong y Quinton describieron el comienzo del proceso la práctica.
de desarrollo motor atípico con un “problema srcinal”, El objetivo de la identificación y tratamiento
a menudo relacionado a una calidad anormal de movi- temprano es intervenir antes de que se desarrollen los
miento. Debido a este problema motor srcinal el bebé patrones por hábito, y que los movimientos atípicos
desarrolla “compensaciones” para moverse. El uso sean “normales” para el bebé y sus cuidadores, cuyos
continuo de estas compensaciones trae como conse- manejos también contribuyen a los patrones por hábito
cuencia “patrones por hábito”. Los patrones por hábito, anticipatorios.
en sustituto a los movimientos típicos, resultan en
“deformidades” que conducen a “cirugías”. El objetivo
es prevenir los “malos” hábitos y limitar o prevenir las
deformidades y cirugías (E. Kong, apuntes de confe-
rencias no publicados, 1976, 1978).
El proceso de desarrollo motor atípico en la termi-
nología actual es descrito como “impedimentos
primarios” que conducen a “impedimentos secun-
darios”. El sobreuso de impedimentos de movimiento
26
ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO
Tabla III. Signos de advertencia que se pueden observar en cada una de las categorías.
Cirugías •Correccióndedesbalancesmusculares
• Corrección de mala alineación articular
27
COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY
de tiempo prolongados. En supino aprende a girar con de los músculos del tronco. Los patrones de “fijación”
extensión (Bebé C). Por consiguiente, los músculos son muy comunes en el desarrollo motor típico y en
extensores axiales desarrollan fuerza pero no la extensión la adquisición de nuevas habilidades. Estas son utili-
normal antigravitatoria que se desarrolla en prono. A zadas hasta que emergen otras sinergias musculares.
medida que crecen, estos niños presentan una fuerte Algunos ejemplos de patrones de fijación observados
extensión aún cuando comenzaron con hipotonía. en el desarrollo motor típico son:
(Precaución: Al sentar a un bebé con hipotonía sin una • Elevación de hombros para el control de cabeza
adecuada alineación, puede que se flexione considerable- en el sedente inicial y tracción a sedente inicial.
mente ya que no es capaz de luchar contra la gravedad).
• Aducción escapular para estabilidad de tronco
en el sedente inicial, bípedo y marcha inicial.
• Flexión de cadera/anteversión pélvica para
estabilizar la pelvis en el cuadrúpedo inicial y
bípedo inicial.
Los bebés con una fuerte extensión desbalanceada de constantemente patrones de fijación para estabilizarse
tronco también tienen dificultades para estabilizar su debido a que no desarrollan control sinérgico normal
tronco y cuerpo para movimientos disociados de la de tronco. Aunque la fijación inicial puede ser bene-
cabeza y extremidades. No se desarrolla la estabilidad ficiosa para la tarea, ésta interfiere con el proceso típico
sinérgica normal de los músculos de tronco necesaria para incrementar simultáneamente la movilidad y esta-
para la disociación de cabeza y extremidades. bilidad. Al usar frecuentemente las fijaciones estas se
vuelven fuertes y se convierten en parte del control
“Durante el movimiento de las extremidades es
postural anticipatorio, lo que posteriormente bloquea
necesario una óptima contracción isométrica de
el proceso de desarrollo motor típico.
los músculos del tronco para estabilizar apropia-
En esta monografía se describen fijaciones no balan-
damente las inserciones proximales de los músculos
ceadas en áreas específicas durante el desarrollo
de las extremidades.”6 (p52)
temprano. Estos patrones de fijación contribuyen al
Durante el desarrollo motor típico, los patrones de desarrollo de una pobre calidad de movimiento y al
“fijación” anteceden a la estabilidad sinérgica normal desarrollo motor atípico. Estas aéreas incluyen el control
ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO
de cabeza/cuello, control de hombros/cintura escapular, de tronco será discutido en cada uno de los movi-
y control de pelvis/extremidades inferiores. El control mientos de estos segmentos corporales.
vez que los músculos flexores balancean a los músculos Si un bebé no tiene el balance de los músculos flexores
extensores de cabeza/cuello. y extensores de cabeza/cuello deberá usar estrategias
Para el desarrollo típico del control de cabeza, es compensatorias para estabilizar su cabeza. La compen-
necesaria la acción combinada y recíproca de los sación más común utilizada para estabilizar la cabeza
músculos extensores y flexores de cabeza y cuello (ver y cuello es la elevación de hombros (escápulas). La
desarrollo motor típico Figura 3.1, 3.2, 4.1, 4.2 y 4.2b) elevación de la cintura escapular estabiliza la cabeza
pero exagera la hiperextensión e impide los movi-
Atípico mientos típicos de la cabeza/cuello (Figura DMA 2).
En el desarrollo motor atípico no se logra la activación Al descender los hombros, se vuelve obvia la falta de
simétrica de los extensores ni flexores de cabeza/cuello. control de flexión antigravitatoria (Figura DMA 3). A
En consecuencia, el bebé no es capaz de traer su cabeza menudo los músculos que elevan la cintura escapular están
a línea media y mantenerla ahí, y no puede realizar muy tensos y no pueden ser descendidos manualmente.
chin tuck en supino y/o al cargar peso sobre antebrazos El niño no será capaz de descender los hombros de manera
en prono. Parece ser especialmente difícil para el bebé activa si no se consigue descenderlos manualmente. Se
flexionar la cabeza y el cuello. requiere terapia específica para permitir al niño descender
El bebé puede utilizar una fuerte extensión asimétrica sus hombros, desarrollando simultáneamente el control
COMPONENTES DEL DESARROLLO MO TOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY
de cabeza y cuello. A lo largo del tiempo, si el bebé o niño, La elevación de hombros en sedente también contribuye
utiliza la elevación de hombros para compensar el pobre al desarrollo de una cifosis torácica.
control de cabeza, se verán involucrados varios compo- La elevación de hombros para estabilizar la cabeza
nentes adicionales (ver “compensaciones” a continuación). en sedente es un patrón de fijación que incrementa la
hiperextensión de cuello y por lo tanto:
• Evita el desarrollo del balance de los músculos
extensores y flexores de la cabeza y cuello
• Evita las reacciones de enderezamiento de la
cabeza/cuello. Esto causará problemas de balance
EXPERIENCIA:
de control de cabeza en los tres planos, reacciones de Note que si usted se inclina hacia un lado,
balance, control motor visual, control motor oral, y mientras mantiene sus hombros elevados, no
desarrollo de los hombros y extremidades superiores. realizará enderezamiento lateral de cabeza.
30
ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO
un objetivo funcional. El objetivo debe ser significativo media. Al tercer o cuarto mes de vida el bebé puede
para el bebé o niño y para sus cuidadores. traer y mantener la cabeza en simetría en línea media
La alineación y control de cabeza y cuello debe ser con un chin tuck activo. La orientación en línea media
abordada en todas las posiciones. La alineación y el de la cabeza requiere el uso bilateral simétrico de los
control de cabeza y cuello siempre están relacionados músculos de la cabeza y cuello. En supino es especial-
a la alineación y control del tronco y la pelvis. mente importante el uso simétrico de los flexores de
El tratamiento debe ser dirigido a: cuello. La orientación en línea media de la cabeza
disminuye la posibilidad de la estimulación de una
• Elongación de los músculos extensores de
respuesta tónico cervical asimétrica (RTCA).
cabeza y cuello, mientras se activan los
La orientación de la cabeza en línea media, conchin
músculos flexores de cabeza y cuello. En un
tuck activo permite llevar la mirada hacia abajo, conver-
bebé menor esto puede realizarse en supino.
gencia visual, y movimientos simétricos de las extre-
Tenga precaución de no sobre flexionar la
columna torácica del bebé en supino. La flexión midades. La orientación de la cabeza en línea media
también permite juntar las manos y llevarlas hacia el
de la columna torácica incrementará la hipe-
cuerpo, lo que incrementa el desarrollo de la conciencia
rextensión de cuello
corporal (ver DMT Figura 3.2).
• Disminución de la elevación escapular aumen- La orientación de la cabeza en línea media y conse-
tando la depresión escapular activa. Esto se cuente movimiento de la cabeza en los tres planos de
logra mejor con alcances activos sobre la cabeza movimiento, en todas las posiciones, contribuye al
• Incremento de la extensión torácica. General- desarrollo de la movilidad normal de la columna y pelvis.
mente esta es la primera etapa si el bebé o niño
ha estado sentado por largo tiempo Atípico
• Alineación del tronco y pelvis a neutro en Si el bebé no desarrolla la acción muscular flexora y
extensora de cabeza y cuello bilateral simétrica, no será
sedente capaz de traer o mantener su cabeza en línea media.
• Incremento de movilidad de la cintura esca-
Consecuentemente, los movimientos asimétricos domi-
pular con el uso típico de las extremidades
narán los movimientos del bebé (Figura DMA 4). El
superiores
bebé puede comenzar a usar el RTCA para funcionar.
• En sedente trabajar en aumentar el chin tuck
Si este patrón se vuelve funcional, será difícil cambiarlo.
alineando el tronco y la pelvis, y aumentando el Debe ser cambiado en actividades funcionales que
control activo de cabeza en los tres planos de incluyan simetría y rotación de cabeza y tronco hacia
movimiento (sagital, frontal y transversal). El ambos lados. La rotación debe incluir a ambas extre-
control específico oral y de mandíbula debe ser midades superiores, trabajando conjuntamente con la
siempre iniciado luego de corregir la alineación cabeza y ojos poniendo atención a la actividad.
de pelvis, tronco y cabeza
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COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TIPICO Y ATÍPICO LOIS BLY
Consecuencias
Hay muchas consecuencias relacionadas con la postura
persistente de cabeza asimétrica. Una postura persistente
asimétrica de cabeza es capaz de contribuir a:
• Escoliosis
Tratamiento
El tratamiento de las compensaciones y consecuencias
debe comenzar con el tratamiento del problema
srcinal. Por lo tanto debe incluir lo siguiente:
• Aumento de movilidad de cabeza, cuello, y
columna
• Aumento del balance activo de flexión-
Figura DMA 5: Una postura asimétrica de cabeza extensión de la cabeza y tronco
contribuye a la rotación de la columna y pelvis lo que
• Aumento de la orientación activa de cabeza y
causa rotación interna y aducción de la pierna del
tronco hacia línea media
“lado nucal” (izquierda)
• Incremento de la posición en prono con uso y
carga de peso activo en extremidades supe-
riores. Los codos deben estar frente a los
hombros
• En algunos casos, la posición supina deberá
ser evitada
• Alineación y control de tronco rotando en una cadera luxada, la alineación y movilidad de cabeza,
ambas direcciones mientras alcanza usando cuello y columna deben ser continuamente monito-
ambas extremidades superiores reados. Recuerde que la cadera se puede haber luxado
como consecuencia de una postura asimétrica de
• Adicionalmente, debe ser facilitado el uso simé-
trico de extremidades superiores, exploración del cabeza y subsecuentemente a una rotación de columna
y asimetría. Trate el impedimento primario, o la cadera
cuerpo, y convergencia y seguimiento ocular
puede luxarse nuevamente.
El objetivo del tratamiento temprano es prevenir la
subluxación y luxación de cadera. Pero si ya se ha
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COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY
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ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO
la flexión torácica la escápula se protruye y abduce. • La fijación con elevación escapular limita los
Esta compensación de flexión torácica permite a las movimientos de la escápula
manos alcanzar la mesa (Figura DMA 12). • La elevación escapular promueve la flexión
torácica
• La flexión torácica es compensada por la
aducción escapular
• En sedente la flexión torácica es incrementada
por los efectos de la gravedad y el deseo de
llevar las manos a una superficie
cabeza, cuello, columna torácica y cintura escapular corregir la alineación del tronco y cintura pélvica”.
deben abordarse en conjunto.
♦ El pobre control de cabeza es compensado por
elevación escapular
COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY
Compensaciones: Prono
La falta de control abdominal y control de tronco inferior
y pelvis lleva al bebé a compensar manteniendo las
piernas en “posición de rana” para controlar o impedir
los desplazamientos de peso en prono. Esto evita que
se voltee al intentar alcanzar (Figura DMA 14).
cambia, las otras articulaciones de las piernas no versión pélvica se vuelve más fuerte para poder mantener
cambiarán de manera normal. El desarrollo motor típico el control sobre el CM. En cuadrúpedo el bebé o niño
de las extremidades inferiores es impedido y emerge el mantiene la lordosis con abducción, rotación externa
desarrollo motor atípico de las extremidades inferiores. y flexión de extremidades inferiores (Figura DMA 16).
Estabiliza conjuntamente su pelvis, CM y cadera con
de cadera, abducción, rotación externa y flexión con los flexores de cadera tendrá que mover ambas
de rodillas). Si no puede adquirir la posición de piernas juntas en un “salto de conejo”.
piernas de rana completa con flexión de rodillas, Si el bebé o niño con tono bajo y anteversión pélvica
recuéstese con sus caderas abducidas y rotadas alcanza la posición de arrodillado la movilidad ocurre
externamente, sus rodillas extendidas y sus tobillos en T12-L1 en lugar de la articulación de cadera. La
en dorsiflexión. Note su marcada extensión lumbar. articulación de las caderas no se mueve debido a la
fijación con los flexores de cadera.
Mantenga las piernas en “posición de rana” e
La nueva posición utiliza el mismo patrón de fijación
intente alcanzar con una mano. Note como
de lordosis lumbar, flexión, abducción y rotación
flexiona lateralmente su tronco sobre el lado que
carga peso ya que usted no puede mover la pelvis. externa de cadera. Los niños que usan un fuerte patrón
de fijación también mostrarán dorsiflexión de tobillo
(Figura DMA 17). Como en los ejemplos previos el
Consecuencias: Cuadrúpedo bebé no puede desplazar lateralmente su peso (CM) y
Cuando el niño comienza a levantarse en contra de la por lo tanto no puede moverse hacia semiarrodillado.
gravedad sin control abdominal la fijación con ante-
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ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO
Consecuencias: Sedente
Desde cuadrúpedo o arrodillado, el bebé puede pasar
a sedente. Debido a que el bebé no es capaz de desplazar
lateralmente el peso, el peso es desplazado hacia atrás
y el bebé adquiere la posición “sedente en W”. El sedente
en W cambia a las caderas desde la rotación externa
con abducción a la rotación interna con abducción
(Figura DMA 18). Estos cambios conducen a problemas
adicionales en las extremidades inferiores que se tornan
Figura DMA 19: La posición de sedente en anillo
muy evidentes de pie y durante la marcha. puede incrementar la flexión de tronco.
Arrodillado: en la posición de arrodillado con una amplia base de apoyo. Los desplazamientos
adquiera una amplia base de apoyo y realice laterales de peso para levantar un pie son difíciles.
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ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO
Figura DMA 23: Cuando los pies están pronados la El bebé o niño pueden aprender a caminar mante-
posición en cuclillas causa que las caderas se flexionen, niendo esta postura estable con fijación de las extre-
aduzcan y roten internamente. midades inferiores. El tronco es inclinado de lado a
lado a la altura de T12-L1, quitando el peso de una
Estos problemas de las extremidades inferiores se pierna para avanzarla hacia adelante para caminar. El
vuelven más exagerados cuando el bebé intenta caminar. tronco se inclina alternadamente de lado a lado. A
La amplia base de apoyo y la pronación de pies causa menudo esto es descrito como “marcha encrouch.”
que las caderas se flexionen, aduzcan y roten interna- Debido a la extensa repetición de las compensaciones
mente, y las rodillas se flexionen y muevan a una posición antedichas para la carga de peso y marcha, se pueden
en valgo. Mientras más se flexionan las caderas y rodillas, desarrollar rápidamente contracturas y deformidades
más incrementa la pronación (Figura DMA 24). en las caderas, rodillas, tobillos y pies. Es importante
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COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY
Tratamiento
Los problemas en la pelvis y extremidades inferiores
están asociados a problemas en el control y alineación
de tronco. Por lo tanto, los problemas del tronco y
pelvis deben ser abordados en conjunto con los
problemas de las extremidades inferiores.
Reducir la anteversión pélvica e incrementar los
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ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO
movimientos laterales y rotacionales del tronco y pelvis. TONO ALTO: RETROVERSIÓN PÉLVICA
• Incrementar la actividad de los músculos abdo- Típico
minales con movimiento en los tres planos Durante el desarrollo típico el bebé muestra una fuerte
extensión de rodillas en el cuarto mes. Esta extensión
• Incrementar el control sinérgico con los
flexores de tronco trabajando en conjunto con de rodillas es generalmente acompañada de extensión
y aducción de cadera y flexión plantar de tobillo (ver
los extensores de tronco. A menudo esto
funciona mejor en el plano frontal (flexión Figura DMT 6.1). En el desarrollo motor típico esta
lateral) y plano transversal (rotación) extensión sincrónica es balanceada por una flexión
sincrónica de piernas (ver Figura DMT 6.3). El bebé
• Cambie las piernas desde la “posición de rana”
se mueve desde la extensión y flexión sincrónica de
a neutral en todas las posiciones
ambas piernas a movimientos alternados de las piernas.
• Incrementar la extensión activa de caderas
Una pierna se flexiona y la otra se extiende; las piernas
se mueven con movimientos disociados (ver Figura
Los bebés que mantienen las piernas en “posición
DMT 5.2). La fuerte extensión de rodillas es también
de rana” no pueden mover la pelvis y por lo tanto no
balanceada por la flexión activa de rodillas en prono.
pueden desplazar el peso lateralmente. Por lo tanto:
Consecuencias
Las consecuencias más evidentes del tono extensor alto
son la tensión y contracturas articulares.
Figura DMA 28: El giro exagera la fuerte extensión. Cuando el bebé es dejado en sedente él no puede
flexionar completamente sus caderas debido a que sus
Compensaciones extensores de caderas están tensos, en consecuencia se
Una fuerte extensión de extremidades inferiores en sienta sobre el sacro en vez de las tuberosidades isquiáticas.
prono y supino causa que la columna lumbar se La tensión de los extensores de cadera causa una retro-
extienda y lleve hacia la extensión al resto de la columna versión pélvica y flexión lumbar y torácica. Para reducir
(Figuras DMA 26, 27, 28 y 29). La falta del pataleo con la tracción de los extensores de cadera tensos, las rodillas
las extremidades inferiores desde y fuera de la flexión del bebé se flexionan, relajando a los isquiotibiales (Figura
en supino es acompañada por la falta del uso activo DMA 30). Si el bebé se mantiene en esta posición
de los músculos abdominales. Por lo tanto, los abdo- flexionada por largos períodos, comienza a fijarse con el
minales se elongan y vuelven débiles. Note la falta de músculo recto abdominal (Figura DMA 31).
contracción de los músculos abdominales en los bebés
en las Figuras DMA 26, 27,28 y 29.
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ANÁLISIS DEL PROCESO DE DESARROLLO MOTOR ATÍPICO
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COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY
disociar sus piernas para avanzar hacia adelante. El niño las articulaciones se activan y fortalecen
necesita un soporte total en bípedo (Figura DMA 33). Es importante trabajar para lograr movilidad y
control en los tres planos.
Figura DMA 33: El niño con tono extensor fuerte En bípedo evaluar los pies.
exhibe extensión de cadera, rodillas y tobillos. • Proveer ortesis alineadas en neutral si el bebé o
Tratamiento niño no puede asumir o mantener la alineación
Los problemas en la pelvis y extremidades inferiores están neutra de los pies. La base de apoyo influye en
asociados a problemas en la alineación y control de tronco. la alineación y uso de las estructuras sobre ésta,
Por lo tanto, los problemas de tronco, pelvis y extremi- por lo tanto, en todo el cuerpo
dades inferiores deben ser abordados en conjunto. • De pie trabajar los movimientos en todos los
La disociación de extremidades inferiores es clave planos. La marcha lateral alrededor de los
para cambiar el patrón de extensión total. muebles enseña a los bebés a mover su centro
• Enfatizar la disociación de extremidades inferiores de masa sobre sus piernas. Este es un paso muy
importante en el aprendizaje de la marcha
• Cargar al bebé con disociación de extremidades
inferiores
CONCLUSIÓN
Esta monografía presenta sistemáticamente observa- atípico sospechado o confirmado deben trabajar dili-
ciones clínicas para el desarrollo motor típico y algunos gentemente para entender la postura y movimiento
de los impedimentos y compensaciones observados para proporcionar una intervención significativa.
en el desarrollo motor atípico. Estos impedimentos La intervención y manejo son los medios para ayudar
pueden causar otras compensaciones y consecuencias a los niños y sus familias a lograr habilidades funcio-
dependiendo de la magnitud del daño neurológico, nales. Los terapeutas y familias determinan primero
inteligencia y motivación. Las adaptaciones dependen los logros funcionales deseados, y luego el terapeuta
también de cómo el bebé es manejado y el tipo y calidad determina la intervención o estrategia de manejo apro-
de la intervención terapéutica. piada para lograr estos resultados.
Esta profunda mirada de los impedimentos Las elecciones en la intervención del terapeuta incre-
tempranos y compensaciones deben ser integrados al mentan con el profundo conocimiento de la postura
examen clínico, evaluación y plan de tratamiento. Los y movimiento que comprende el desarrollo motor.
terapeutas que tratan bebés y niños con desarrollo
COMPONENTES DEL DESARROLLO MOTOR TÍPICO Y ATÍPICO • LOIS BLY
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