ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI PADA

TN.S DI RUANG ALAMANDA RSUD TUGUREJO

Oleh:
Angga Ferlatiyana
NIM. P1337420918009

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN SEMARANG

2018
ASUHAN KEPERAWATANDENGAN GANGGUAN OKSIGENASI PADA
TN.S DI RUANG ALAMANDA
RSUD TUGUREJO

Tanggal Pengkajian: 01 September 2018

Pukul : 07.45

A. Biodata
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 66 tahun
c. Alamat : WR. Supratman XI/9 RT 02/XII Gisikdrono,
Semarang barat
d. Pendidikan :-
e. Pekerjaan : Tukang Parkir
f. Tanggal Masuk : 26 Agustus 2018
g. Diagnosa Medis : SH, Penurunan kesadaran
h. No RM : xxxxxx
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. M
b. Umur : 34 tahun
c. Alamat : Sidodadi RT01/III Mijen Semarang
d. Hubungan dengan klien: Anak

B. Keluhan Utama
dahak pasien tidak bisa keluar
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang dari IGD tanggal 26 Agustus 2018 pukul 20.30 dengan
post jatuh di kamar mandi jam 18.15, pasien mengalami penurunan
kesadaran. Dari IGD pasien dibawa ke ruang ICU selama 2 hari
kemudian pindah ke HCU selama tanggal 2 hari, pada tanggal 30
Agustus 2018 jam 18.00 pasien dibawa ke ruang Alamanda. Tanda-
tanda vital saat di HCU TD: 189/87mmHg, Nadi:60 x/menit, RR:13
x/menit, Suhu: 36,5oC. Kondisi dikirim dari HCU KU: cukup,
Kesadaran: CM, Bicara Pelo, Terpasang O2 nasal kanul 3lpm,
Kelemahan anggota gerak kanan. Pengkajian dilakukan tanggal 1
September 2018 pukul 07.45 WIB. Pasien tidak dapat mengeluarkan
dahak,terpasang O2. TD: 198/91mmHg, N: 78 x/menit, RR: 23x/menit,
S: 36,4oC.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah sakit sampai seperti
ini. Pasien tidak pernah memeriksakan kesehatannya di pelayanan
kesehatan.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit menurun dan menular
seperti: DM, Jantung, HT, dan TB

D. Pengkajian Pola Fungsional

1. Pola Persepsi Kesehatan dan Manajemen Kesehatan
Keluarga pasien mengatakan kesehatan itu penting. Tetapi selama ini
jika pasien sakit tidak pernah dibawa pelayanan kesehatan karena tidak
mau berobat dan hanya beli obat warung saja. Saat ini pasien dirawat di
ruang Alamanda Rumah Sakit Tugurejo Semarang
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit :
 Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki pola makan yang teratur
dengan frekuensi makan 3x/hari setiap pagi, siang dan malam hari, porsi
makan sesuai kebutuhan berupa nasi beserta lauk, sayur, dan buah.
Pasien tidak memiliki alergi maupun pantangan makanan. Sebelum
sakit pasien minum 7-8 gelas.
Selama sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan nafsu
makan, terpasang NGT, dengan habis ½ gelas susu.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit:
Keluarga pasien mengatakan pasien BAB sehari 2x, warna kuning,
konsistensi lembek dengan bau khas, tidak terdapat lendir dan darah.
BAK 6-8x/ hari, warna kuning jernih dengan bau khas, tidak terdapat
darah.
Saat sakit : selama dirawat di rumah sakit keluarga pasien mengatakan
pasien belum BAB. Pola eliminasi urin atau BAK pasien selama sakit
pasien terpasang DC dengan frekuensi  500 cc tidak mengalami
perubahan.Warna urin kuning jernih dengan bau khas, tidak ada darah.
4. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit:
Keuarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidur selama 6-8 jam
setiap harinya tidur malam dari jam 23.00- jam 05.00 dan kadang
terbangun dimalam hari untuk BAK, pasien terkadang tidur siang 1-2
jam. Tidak ada gagguan pola tidur
Selama sakit :
Pasien mengatakan bisa tidur terkadang jam 21.00 sudah tidur dan
bangun pukul 05.00. terkadang tidur siang 1-2 jam. Tidak ada gagguan
pola tidur.
5. Pola Aktivitas dan Latihan

Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien jarang

berolahraga dan bisa melakukan aktivitas secara mandiri.
 Selama sakit keluarga pasien mengatakan pasien badannya
terasa lemas untuk digerakkan dan dalam memenuhi aktivitas
kesehariannya pasien dibantu oleh anggota keluarganya.

Kemampuan
0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 

Keterangan :
0: mandiri 3: dibantu orang lain dan alat
1: Alat bantu 4: tergantung total
2: dibantu orang lain
6. Pola Persepsi dan Kognitif
DS : Pasien mengatakan pasien tidak ada masalah pada penglihatan dan
pendengarannya
DO : pasien bisa melakukan apa yang diperintahkan
7. Pola Peran dan Hubungan
DS : Pasien mengatakan hubungan dengan anggota keluarga baik,
Pasien dirumah berperan sebagai ayah dan tulang punggung, bekerja
sebagai tukang parkir. Hubungan dengan orang lain baik
DO : Pasien selalu ditunggui anaknya dan selalu ada yang menjenguk
pasien dari teman-temannya
8. Pola persepsi/ konsep diri
Body image : Tidak bisa dikaji
Identitas diri : Tidak bisa dikaji
Harga diri : Keluarga pasien mengatakan pasien mampu berinteraksi
dengan keluarga namun tidak jelas.
Peran diri : Pasien adalah seorang kakek dan ayah dari anak-anaknya.
 Ideal diri : Tidak bisa dikaji

9. Pola Seksual dan Reproduksi

Pasien adalah seorang laki-laki yang sudah menikah dan berkeluarga
yang mempunyai anak sebanyak 4 anak.
10. Pola Koping dan Stress
DS : Keluarga pasien mengatakan pasien selalu memusyawarahkan
dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan penyakit yang
dialami saat ini.
DO : Pasien selalu ditunggui anak dan menantunya
11. Pola Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang
muslim namun selama sakit pasien kesulitan ibadah dan hanya berdoa
untuk kesembuhannya

E. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : sedang
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda-tanda vital
TD : 167/86 mmHg, nadi: 79 x/menit, suhu :36,50C, RR:22 x/menit.
d. Kepala : Bentuk kepala mesosepal, kulit kepala tidak ada lesi, tidak
ada nyeri tekan kepala, rambut tidak rontok dan berwarna putih.
e. Mata : Bola mata simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
f. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, terpasang O2 3 lpm nasal
kanul .
g. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada penumpukan serumen, bersih,
pendengaran baik.
h. Mulut : Gigi sedikit kotor, tidak ada stomatitis, mukosa bibir kering.
i. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada benjolan ketika
menelan.
j. Dada :
 Jantung
I : Bentuk simetris
Pa : Tidak tampak iktus kordis
Pe : Terdengar pekak
A : Terdengar suara S1 dan S2
 Paru
I : Bentuk simetris
Pa : Vokal fremitus merata di seluruh lapang dada
Pe : Sonor , tidak ada udem pulmo
A : Vesikuler
k. Abdomen :
A : Peristaltik usus 15 x/mnt
I : Bentuk perut datar
Pa : Tidak ada masa, ada nyeri tekan
Pe : Timpani
l. Ekstermitas atas dan bawah :
1) Ekstremitas atas : terpasang infus RL di tangan kanan dengan
tetesan infuse 20 tetes per menit, tangan kiri tidak bisa digerakkan
terasa kaku, kukuatan otot sedang dan tidak ada lesi.
2) Ekstremitas bawah :tidak ada edema, kaki kiri tidak bisa
digerakkan terasa kaku, tidak ada luka dan jari-jari lengkap,
kekuatan otot sedang.
3 5
3 5
F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan Laboratorium 26 Agustus 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hema Lengkap

Lekosit 9.38 10^3/ul 3,6-11

Eritrosit L 4.02 10^6/ul 3.8-5.2

Hemoglobin L 11.80 g/dL 11.7-15.5

Hematokrit L 34.60 % 35-47

MCV 86.10 fL 80-100

MCH 29.40 pg 26-34

MCHC 34.10 g/dL 32-36

Trombosit 253 10^3/ul 150-440

RDW 12.8. % 11.5- 14.5

PLCR 21.6

Diff Count

Eosinofil 0.13 10^3/ul 0.045-0.44

Absolute
Basofil Absolute 0.02 10^3/ul 0-0.2

Netrofil 7.26 10^3/ul 1.8-8

Absolute
Limfosit 1.41 10^3/ul 0.9-5.2
Absolute
Monosit 0.56 10^3/ul 0.16-1
Absolute
Eosinofil L 1.40 % 2-4
 Basofil 0.20 % 0-1

Neutrofil H 77.40 % 50-70

Limfosit L 15.00 % 25-40

Monosit 6.00 % 2-8

Kimia Klinik

Glukosa 92 mg/dL <125

Sewaktu
Ureum H. 73.1 mg/dL 10.0-50.0

Creatinin H. 2.14 mg/dL 0.60-0.90

Kalium L. 3.35 mmol/L 3.5-5.0

Natrium 142.4 mmol/L 135-145

Chlorida 103.7 mmol/L 95.0-105

Asam urat H. 8.9 mg/dL 3.4-7.0

2. Hasil CT-Scan :
Hasil CT Scan Kepala Pontine Hemorrhagic (volume 5,29 cc) Atrofi
lobus frontalis

3. Foto Thorax
Ksan: Mild Cardiomegali (LV) dan Pulmo Bronchopneumonia

G. Program Terapi
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi phytomenadion 10mg 3x1 16.24.8 iv
- Omeprazole 40mg 2x1. 20.8 iv
- Ceftriaxone 1gr 2x1. 20.8 iv
- Citikolin 250mg 2x1. 20.8 iv
- Candesartan 16mg 1x1. Po
 - Amlodipin 10mg. Po 22.00
- Combivent 2.5ml inhal 20.8
- Pulmicort respules 0.25mg inhal
H. Daftar Masalah
No Data Fokus Etiologi Masalah
Keperawatan

1 DS: Disfungsi Ketidak efektifan

- neuromuskular jalan nafas
DO:
- KU: Sedang, GCS 15
- Klien tampak sesak
- Pasien tidak bisa batuk
- dahak pasien tidak bisa keluar
- Terpasang O2 3lpm
- TD: 198/91mmHg, N: 78 x/menit,
RR: 23x/menit, S: 36,4oC, Lekosit
15,95 10^3/ul, hasil Foto Thorak
Bronchopneumoni, Hasil CT Scan
Kepala Pontine Hemorrhagic
(volume 5,29 cc) Atrofi lobus
frontalis
- Bicara Pelo

I. Diagnosa
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d disfungsi neuromuskular

J. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi
1 Ketidakefektif NOC: NIC:
 Respiratory status : Airway Suction
an bersihan
Ventilation 1. Pastikan kebutuhan oral /
jalan nafas b.d  Respiratory status : tracheal suctioning
Airway patency 2. Auskultasi suara nafas
disfungsi
 Aspiration Control sebelum dan sesudah
neuromuskular suctioning
Setelah dilakukan 3. Informasikan pada klien dan
tindakan keperawatan keluarga tentang suctioning
selama …….. klien 4. Minta klien nafas dalam
menunjukkan sebelum suction dilakukan.
keefektifan jalan nafas 5. Berikan O2 dengan
dengan menggunakan nasal untuk
Kriteria Hasil : memfasilitasi suksion
 Mendemonstrasika nasotrakeal
n batuk efektif dan 6. Gunakan alat yang steril sitiap
suara nafas yang melakukan tindakan
bersih, tidak ada 7. Anjurkan pasien untuk
sianosis dan istirahat dan napas dalam
dyspneu (mampu setelah kateter dikeluarkan
mengeluarkan dari nasotrakeal
sputum, bernafas 8. Monitor status oksigen pasien
dengan mudah, 9. Ajarkan keluarga bagaimana
tidak ada pursed cara melakukan suksion
lips) 10. Hentikan suksion dan berikan
 Menunjukkan jalan oksigen apabila pasien
nafas yang paten menunjukkan bradikardi,
(klien tidak merasa peningkatan saturasi O2, dll.
tercekik, irama
nafas, frekuensi Airway Managemen
pernafasan dalam 1. Buka jalan nafas, guanakan
rentang normal, teknik chin lift atau jaw thrust
tidak ada suara bila perlu
nafas abnormal) 2. Posisikan pasien untuk
- Mampu memaksimalkan ventilasi
mengidentifikasikan 3. Identifikasi pasien perlunya
dan mencegah faktor pemasangan alat jalan nafas
buatan
yang penyebabTTV
4. Pasang mayo bila perlu
dalam batas normal 5. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
 9. Berikan bronkodilator bila
perlu
10. Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status
O2
- posisi

K. Tindakan Keperawatan
Tanggal Tindakan Keperawatan Respom TTD
1
September
2018
07.45 1. Mengkaji kondisi pasien DS: -
DO:
KU: Sedang, GCS 15, Klien
tampak sesak, Pasien tidak
bisa batuk, dahak pasien tidak
bisa keluar, Terpasang O2
3lpm, TD: 198/91mmHg, N:
78 x/menit, RR: 23x/menit, S:
36,4oC, Lekosit 15,95
^
10 3/ul, hasil Foto Thorak
Bronchopneumoni, Hasil CT
Scan Kepala Pontine
Hemorrhagic (volume 5,29
cc) Atrofi lobus frontalis,
Bicara Pelo
08.00 2. Memberikan injeksi DS: -
Omeprazole 40mg, DO: injeksi msuk
Ceftriaxone 1gr, Citikolin Omeprazole 40mg,
250mg Ceftriaxone 1gr, Citikolin
250mg.
08.05 3. Memberikan posisi semi DS: pasien mengatakan
fowler nyaman
DO: Pasien tampak nyaman
08.10 DS: -
 4. Memberikan nebulasi DO: pasien terpasang
Combivent 2.5ml, nebulizer Combivent 2.5ml,
Pulmicort respules 0.25mg Pulmicort respules 0.25mg
08.20 DS: -
5. Memberikan lingkungan DO: Pasien tampak tenang
yang nyaman dan nyaman
09.10 DS:-
6. Melepas nebulizer DO: terapi nebulizer habis
09.13 DS:-
7. Mamasangkan nasal kanul DO: terpasang nasal kanul O2
O2 3lpm 3lpm
09.20 DS: -
8. Memiringkan posisi kepala DO: sekret keluar sedikit
11.00 DS: Paseien mengatakan
9. Mengukur TTV tidak pusing
DO: Pasien tenang, TD:
186/99 mmHg, S: 36,5oC,
Nadi: 100 x/menit, RR: 20
x/menit
13.05 DS: -
10. Mengganti plabot infus DO: infus RL terpasang
20tpm
14.00 DS: -
11. Menciptakan lingkungan DO: Pasien istirahat
nyaman
2
September
2018
07.45 1. Mengkaji kondisi pasien DS: Pasien mengatakan
masih serak
DO:
KU: Sedang, GCS 15, TD:
193/99 mmHg, N: 89 x/menit,
RR: 21 x/menit, S: 36,2oC,
bicara Pelo, terpasang O2
3lpm
08.00 2. Mengganti plabot infus RL DS:-
20 tpm DO: infus RL terpasang
20tpm
08.03 DS: -
 3. Memberikan injeksi DO: injeksi msuk
Omeprazole 40mg, Omeprazole 40mg,
Ceftriaxone 1gr, Citikolin Ceftriaxone 1gr, Citikolin
250mg 250mg.
08.05 DS: pasien mengatakan
4. Memberikan posisi semi nyaman
fowler DO: Pasien tampak nyaman
08.10 DS: -
5. Memberikan nebulasi DO: pasien terpasang
Combivent 2.5ml, nebulizer Combivent 2.5ml,
Pulmicort respules 0.25mg Pulmicort respules 0.25mg
08.15 DS: -
6. Memberikan lingkungan DO: Pasien tampak nyaman
09.00 yang nyaman DS:-
7. Melepas nebulizer DO: terapi nebulizer habis
09.05 DS:-
8. Mamasangkan nasal kanul DO: terpasang nasal kanul O2
O2 3lpm 3lpm
09.10 DS: -
9. Memiringkan posisi kepala DO: sekret tidak keluar
11.00 DS: -
10. Mengukur TTV DO: Pasien tenang, TD:
209/104 mmHg, S: 36,2oC,
Nadi: 85 x/menit, RR: 20
x/menit
13.45 DS: -
11. Menciptakan lingkungan DO: Pasien istirahat
nyaman
3-4
September
2018
21.10 1. Mengkaji kondisi pasien DS: -
DO:
KU: Baik, GCS 15, TD:
197/103 mmHg, S: 36,5oC,
Nadi: 103 x/menit, RR: 20
x/menit, bibir Pelo, terpasang
O2 3lpm
22.05 2. Menambah humidifier DS: pasien mengatakan
dengan air sterill cukup untuk Oksigennya
 DO: humidifier terisi sampai
batas dan memasang O2
sampai 3lpm
22.20 3. Menganjurkan pasien DS: -
istirahat DO: Pasien istirahat

4. Memberikan injeksi Vit K

10mg dan asam
24.00 traneksamat 1000mg DS: -
DO: masuk injeksi Vit K
5. Mengganti plabot infus RL 10mg dan asam traneksamat
20 tpm 1000mg
24.15 DS:-
6. Mengukur TTV DO: infus RL terpasang
20tpm
05.30 DS:-
DO: KU: Baik, GCS 15, TD:
182/98 mmHg, S: 37oC, Nadi:
7. Memberikan makan untuk 95 x/menit, RR: 21 x/menit,
pasien bibir Pelo, terpasang O2 3lpm
06.00 DS: pasien mengatakan sudah
kenyang
8. Memberikan obat DO: Pasien habis 3 suap
candesartan 16mg bubur
06.45 DS: -
9. Menciptakan lingkungan DO: pasien minum obat
nyaman candesartan 16mg
06.45 DS: -
DO: Pasien istirahat
L. Evaluasi
Tanggal DX Catatan Perkembangan Paraf
1 I S: Pasien mengatakan serak
September O: KU: Baik, KS: CM, GCS: 15, pasien tenang, TD:
2018 186/99 mmHg, S: 36,5oC, Nadi: 100 x/menit, RR: 20
14.00 x/menit, terpasang O2 3lpm, bicara pelo, suara serak,
dahak keluar sedikit
A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d disfungsi
neuromuskular belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor KU dan ttv
- Beri O2 3lpm
- Nebulizer combi+pulmicort 2x 1
2 I S: -
September O: KU: Baik, KS: CM, GCS: 15, pasien tenang, TD:
2018 209/104 mmHg, S: 36,2oC, Nadi: 85 x/menit, RR: 20
14.00 x/menit, terpasang O2 3lpm, bicara pelo, suara serak,
belum bisa mengeluarkan dahak
A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d disfungsi
neuromuskular belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor KU dan ttv
- Beri O2 3lpm
- Nebulizer combi+pulmicort 2x 1
3 I S: Pasien mengataka masih serak
September O: Ku baik, GCS:15 KS: CM, KU: Baik, GCS 15, TD:
2018 182/98 mmHg, S: 37oC, Nadi: 95 x/menit, RR: 21
21.00 x/menit, bibir Pelo, terpasang O2 3lpm
A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d disfungsi
neuromuskular belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor KU dan ttv
- Beri O2 3lpm
- Nebulizer combi+pulmicort 2x 1