ANEXO N° 02

SOLICITUD DE POSTULANTE

Lima, 01 de Marzo de 2017.

Señor(a)
Presidente de la Comisión Evaluadora CAS
Presente.-

De mi consideración:

Yo, Juan Carlos Valera Romero con DNI Nº 44133265, con domicilio en Jirón Buenos Aires N°
201, solicito mi participación como postulante en el proceso de selección para la Contratación
Administrativa de Servicios del PROCESO CAS N° 036 - 2017-MIDIS-PNCM para lo cual
declaro que cumplo íntegramente con los requisitos y perfil mínimo establecido en la
publicación correspondiente al servicio convocado, adjuntando lo siguiente:

1. Declaraciones Juradas (Anexo Nº 03 - A, B, C y D)

2. Copia simple legible de mi Documento Nacional de Identidad (Vigente)

Fecha, 01 de Marzo de 2017

…………………………………..…………
FIRMA DEL POSTULANTE

Indicar marcando con un aspa (x), lo siguiente:

Persona con Discapacidad X

Adjunto Certificado de Discapacidad X
Persona licenciada de las Fuerzas Armadas X
Adjunto documento oficial emitido por la autoridad competente que acredite su
X
condición de Licenciado de las Fuerzas Armadas

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 ANEXO N° 03 - A

DECLARACION JURADA DE NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DE

DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS-REDAM

Yo, Juan Carlos Valera Romero, identificado con DNI Nº 44133265, con domicilio en Jirón
Buenos Aires N° 201, declaro bajo juramento que, a la fecha, no figuro en el “Registro de
Deudores Alimentarios Morosos” a que hace referencia la Ley Nº 28970, Ley que crea el
Registro de Deudores Alimentarios Morosos, y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo
Nº 002-2007-JUS, el cual se encuentra a cargo y bajo la responsabilidad del Consejo Ejecutivo
del Poder Judicial.
Lima, 01 de Marzo de 2017

____________________________________
Firma

2
 ANEXO N° 03 - B

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES

Yo, Juan Carlos Valera Romero con DNI Nº 44133265 y domicilio fiscal en Jirón Buenos Aires
N° 201 declaro bajo juramento:
 No percibir ingresos por parte del estado2 (salvo actividad docente);
 No tener inhabilitación administrativa o judicial para el ejercicio de la profesión, para
contratar con el Estado o para desempeñar función pública.
 No tener impedimento expresamente previsto por las disposiciones legales y
reglamentarias pertinentes, para ser postores o contratistas y/o para postular, acceder
o ejercer el servicio, función o cargo convocado por el Programa.
 No tener antecedentes penales ni policiales, tener sentencias condenatorias.
 No haber sido sometido a procesos disciplinarios o sanciones administrativas que
impidan laborar en el Estado.
 No figurar en el Registro Nacional de Sanciones Destitución y Despido - RNSDD.

Esta declaración se formula en aplicación del principio de veracidad establecido en el Artículo

42º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Lima, 01 de Marzo de 2017

____________________________________
Firma

2
Aplicable a los ganadores del concurso (a partir de la suscripción del contrato ).

3
 ANEXO N° 03 - C

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Ley Nº 26771

D.S. Nº 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. Nº 034-2005-PCM

Yo, Juan Carlos Valera Romero identificado con DNI Nº 44133265 al amparo del
Principio de Veracidad señalado por el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y
lo dispuesto en el artículo 42º de la Ley de Procedimiento Administrativo General – Ley
Nº 27444, DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

No tener en la Institución, familiares hasta el 4º grado de consanguinidad, 2º de

afinidad o por razón de matrimonio, con la facultad de designar, nombrar, contratar o
influenciar de manera directa o indirecta en el ingreso a laborar al Programa Nacional
Cuna Más.

Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley Nº 26771 y
su Reglamento aprobado por D.S. Nº 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo,
me comprometo a no participar en ninguna acción que configure ACTO DE
NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.

EN CASO DE TENER PARIENTES

Declaro bajo juramento que en el Programa Nacional Cuna Más laboran las personas
cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relación o vinculo de afinidad
(A) o consanguinidad (C), vínculo matrimonial (M) o unión de hecho (UH), señalados a
continuación.

Relación Apellidos Nombres Área de Trabajo

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos, y tengo

conocimiento que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido
en el artículo 438º del Código Penal, que prevé pena privativa de libertad de hasta 04
años, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad, así
como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad
intencionalmente.

Lima, 01 de Marzo de 2017

________________________________
Firma

4
 ANEXO N° 03 - D

DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO – PERFIL MINIMO DEL PUESTO

Yo, Juan Carlos Valera Romero con DNI Nº 44133265 y domicilio fiscal en Jirón
Buenos Aires N° 20, declaro bajo juramento que cumplo con los requisitos de
competencia y conocimientos para el puesto y/o cargo que se establecen en las Bases
(PERFIL MÍNIMO DEL PUESTO).

Lima, 01 de Marzo de 2017

______________________________
Firma

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 ANEXO N° 03 - E

DECLARACION JURADA COMPLEMENTARIA3

Yo, Juan Carlos Valera Romero con DNI Nº 44133265 y domicilio fiscal en Jirón Buenos Aires
N° 201 declaro bajo juramento:
 No haberme declarado la quiebra culposa o fraudulenta.
 No haber sido condenado por la comisión de delito doloso o conclusión anticipada o por
acuerdo bajo el principio de oportunidad por la comisión de un delito doloso y no tener
deuda pendiente de pago por sanción penal.
 No haber sido sancionado con destitución o despido.
 No mantener proceso judicial pendiente iniciado por el Estado, con carácter
preexistente a su postulación, derivado del control gubernamental o del ejercicio de la
función pública.
 No tener sanción vigente derivada de un proceso administrativo sancionador a cargo
de la Contraloría General de la Republica.
 No haber sido separado definitivamente del ejercicio del cargo de Jefe del OCI.
 No haber dado termino a la encargatura como jefe del OCI, por acreditarse alguna
deficiencia funcional en el ejercicio de las funciones establecidas en los numerales
7.1.7 y 7.2 de la Directiva N° 007-2015-CG/PROCAL “Directiva de los Órganos de
Control Institucional” o evidenciarse el incumplimiento de las normas de conducta y
desempeño profesional establecidas en las Normas Generales de Control
Gubernamental, disposiciones emitidas por la Contraloría General de la Republica o de
las normas del Código de Ética de la Función Pública.
 No haber desempeñado función ejecutiva o asesoría en el Programa en los últimos
cuatro (04) años.

Esta declaración se formula en aplicación del principio de veracidad establecido en el Artículo

42º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Lima, 01 de Marzo de 2017

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Firma

3 Presentar esta declaración jurada solo para el puesto de Especialista en Control Interno