Historia Clínica

Psicología del Desarrollo Infantil

HISTORIA CLINICA No: ___________________

Fecha: Ciudad:

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN (ANANMESIS)

Nombre del niño:

Edad AA/MM/DD:
Fecha y lugar de nacimiento:
Procedencia
Escolaridad:
Lateralidad:
Colegio:
Dirección Residencia:
Teléfono:

Nombre de la madre:
Edad:
Ocupación:

Nombre del padre:

Edad:
Ocupación:

No de Hermanos:
Lugar que ocupa:
Nombre y edad de los hermanos:

Informante:
Nombre:
Edad:
Ocupación:

Personas con las que vive (Genograma)

Remitido por:
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Psicología del Desarrollo Infantil

II. MOTIVO DE CONSULTA (Según el reporte del informante entre

comillas y parafraseo)

III. ANTECEDENTES

Descripción de intervenciones psicoterapéuticas previas:

Terapias que recibe actualmente:

Familiares con algún trastorno mental o neurológico:

Médicos:
Psicológicos:
Traumáticos:
Quirúrgicos:
Salud actual:
Consumo de medicamentos:
Limitaciones:
Otros:

IV. HISTORIA DE DESARROLLO

- Desarrollo prenatal

No de embarazos:
Gestación No:
No de abortos:
¿Amenaza de parto prematuro?:
¿Preclancia?:

- Desarrollo neonatal- Parto

Espontaneo:
Inducido:
Intervenido:
Presentación:
Circular al cuello:
Respiración espontanea:
Color:
Llanto espontaneo:

- Amenazas o riesgos perinatales:

V. DESARROLLO PSICOMOTOR

Edad y descripción inicio de gateó:

Edad y descripción inicio de caminar:
Control de esfínter:
Fortalezas y Dificultades:
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VI. DESARROLLO DEL LENGUAJE

Control motor vocal:

Reacción ante estímulos verbales:
Edad y descripción inicio balbuceo:
Edad y descripción inicio de primeras palabras:

VII. ACTIVIDADES BASICAS COTIDIANAS

Sueño
Hora del despertar:
Hora de ir a dormir:
¿Dificultad antes, durante o después del sueño?:
¿Con quién duerme?:

Alimentación
¿Dificultades al comer?:

Aseo personal:
Nivel de dependencia (explicar):

VIII. DESARROLLO SOCIOAFECTIVO

Amigos:
Capacidad de interacción:
Temores:
Ansiedad:
Estado de ánimo:
Expresión de pensamientos y sentimientos:

IX. OBSERVACIONES FINALES

X. ANALISIS DEL ENTREVISTADOR

FIRMA Y CEDULA DEL ENTREVISTADOR

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