ID: 0337-12

COMUNICACIÓN DE PUESTA EN SERVICIO

INSTALACIONES FRIGORÍFICAS
Real Decreto 138/2011: Instalaciones Frigoríficas

1. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA INSTALACIÓN

TITULAR
1er APELLIDO 2º APELLIDO NOMBRE RAZÓN SOCIAL (En caso de Sociedad) DNI/CIF/NIE

REPRESENTANTE (si procede) DNI/CIF/NIE

APELLIDOS Y NOMBRE:

EMPLAZAMIENTO
TIPO DE VÍA NOMBRE VÍA NÚMERO PISO ESCALERA PUERTA LOCAL

MELILLA CÓDIGO POSTAL REF.CATASTRAL

ACTIVIDAD PRINCIPAL DEL INMUEBLE (Descripción) CNAE

DATOS TÉCNICOS
TIPO DE REFRIGERANTE UTILIZADO (Art. 4 R.D. 138/2011) L1 L2 L3 CANTIDAD Kg

TIPO DE FLUIDOS SECUNDARIOS (Art. 5 R.D. 138/2011) Tipo a Tipo b Tipo c

CALSIFICACIÓN DEL SISTEMA DE REFRIGERACIÓN (Art. 6 R.D. 138/2011)

Según Método Extracción-Cesión Calor Directo Indirecto Según su Emplazamiento Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
CLASIFICACIÓN DEL LOCAL DONDE SE UBICA LA INSTALACIÓN FRIGORÍFICA (Art. 7 R.D. 138/2011)
Categoría A Categoría B Categoría C Categoría D
CLASIFICACIÓN DE LA INSTALACIÓN FIRGORÍFICA
Nivel 1 Nivel 2 POTENCIA ELÉCTRICA INSTALADA kW
(Art. 8 R.D.138/2011)
EMPRESA FRIGORISTA INSTALADOR FRIGORISTA
NIVEL 1 NIVEL 2 DNI/CIF/NIE NIVEL 1 NIVEL 2 DNI/CIF/NIE
Nº REGISTRO INDUSTRIAL - - - Nº INSTALADOR
Nº DE INSTALACIÓN QUE SE AMPLÍA, MODIFICA O TRASLADA
Rellenar solo si es una reforma de una instalación exietente

2. TIPO DE INSTALACIÓN Y DOCUMENTOS PARA ACREDITAR EL CUMPLIMIENTO

REGLAMENTARIO
Marcar el tipo de instalación Documentación
Instalación Frigorífica de Nivel 1 2, 3, 6, 7 y 8
Instalación Frigorífica de Nivel 2 1, 3, 4, 5, 6, 7 y 8

3. DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA

1. Proyecto Técnico y Certificado Técnico de Dirección de Obra
2. Memoria Técnica.
3. Certificado de Instalación suscrito por empresa frigorista y el
director de la instalación cuando su participación sea
4. Póliza de Rersponsabilidad Civil mínimo 500.000 €
preceptiva.
(Instalaciones de Nivel 2 con Refrigerantes L2 o L3).
4. DECLARACIÓN
La persona abajo firmante declara que son ciertos los
datos que figuran en la presente comunicación y que la
documentación aportada es copia fiel de los originales
que obran en mi poder, autorizando a la administración
para que pueda verificar la veracidad de los datos y
documentos introducidos.
En MELILLA a de de
5. Contrato de mantenimiento firmado y en vigor con una
empresa frigorista.
6. Certificado de Instalación Eléctrica
7. Declaración de conformidad Equipos a Presión y accesorios.
8. Libro de Registro de la Instalación Frigorífica (solo
Ampliación, Modificación o Traslado)
DILIGENCI A DE INSCRIPCIÓN
En cumplimiento del Real Decreto 138/2011, de 4 de febrero, por el que se
aprueban el Reglamento de seguridad para instalaciones frigoríficas y sus
instrucciones técnicas complementarias, esta instalación frigorífica ha quedado
inscrita en el registro de instalaciones frigoríficas de la Ciudad Autónoma de
Melilla con el siguiente número
RIF
SERVICIO DE INDUSTRIA Y ENERGÍA

Fdo: En Melilla a de de

PROTECCIÓN DE DATOS: Los datos identificativos recogidos en esta instancia serán incorporados y tratados en el fichero “Registro General” cuya finalidad es el Registro y comunicación con
los ciudadanos que acceden al Registro General de la Ciudad Autónoma de Melilla y su traslado a las distintas dependencias de la misma. Los datos podrán ser cedidos de conformidad con lo
previsto en el articulo 11 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. El órgano responsable del fichero es la Dirección General de
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