TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Cliente: _____________________________________ Nascimento: __________________

Profissão: _____________________________________ Estado Civil: __________________
CPF: _____________________________________ RG: __________________
Telefone: _____________________________________ Celular: __________________
Endereço: ______________________________________________________________________

O QUE É O ATENDIMENTO DE ACUPUNTURA E COMO É FEITO:

Atendimento de Acupuntura prestado pelo Acupunturista Valdecyr dos Santos, em sua casa
situada à Rua Dr. Barbosa, 888 - Vila Guimarães - Pirassununga - SP a amigos e parentes,
compreendendo a anamnese, levantamento de histórico de sintomas, diagnóstico energético e a
prescrição.
A prescrição consiste em: atendimento com inserção de agulhas, aplicação de calor através de
moxa, eletroacupuntura, colocação de agulhas pequenas semi-permanentes e demais recursos
utilizados tradicionalmente no tratamento através da Acupuntura. Alguns sintomas podem ser
aliviados rapidamente e outros poderão vir a agravar-se para depois melhorar. Sensações nunca
sentidas poderão ocorrer. No local da inserção da agulha após sua retirada poderá haver a saída de
gotas de sangue ou de linfa (líquido amarelado), o resultado mais comum imediato é a sensação de
choque elétrico, dor ou formigamentos seguidos de um bem estar geral, tranqüilidade,
desaparecimento da dor e da angústia.
Eu, acima qualificado, declaro que o Terapeuta mencionado explicou detalhadamente os
procedimentos acima descritos a serem realizados em mim, _________________________, cliente,
estando eu ciente dos procedimentos a serem adotados e de suas conseqüências, bem como dos
riscos inerentes aos mesmos (pequenas queimaduras, arroxeamento de pequenas áreas do
corpo e agulhamento de pequenos vasos sanguíneos) e da possibilidade de modificação de
conduta durante os atendimentos.
Declaro, outrossim, que todas as informações foram efetivamente entendidas, e confirmo a
autorização para a realização dos atendimentos a realizar-se toda __________________, no horário
de ______________, a partir de ________________, assumindo os riscos do ato até a efetiva alta.
Pirassununga, ____________________________________________________________________

________________________________________________
Assinatura do Cliente ou Representante Legal

Testemunhas:
1 - _____________________________________________________________________________
2 - _____________________________________________________________________________

TERMO DE REVOGAÇÃO

Eu, ______________________________________________, usando do direito de arrependimento

revogo a autorização supra, por motivos pessoais, isentando o Terapeuta acima mencionado das
conseqüências da não realização dos atendimentos.
Pirassununga, ____________________________________________________________________

________________________________________________
Assinatura do Cliente ou Representante Legal