04 Dismenorrea Fisiopato 2013

C A P Í T U L O 24
Primer trimestre de embarazo

Pedro Campos ■ Ralph C. Wang
P U N TOS CL AVE
• La ecografía a pie de cama se emplea para la evaluación de las gestantes sintomáticas

durante el primer trimestre y descartar un embarazo ectópico mediante un abordaje
transabdominal o transvaginal.
• La combinación de la anamnesis, la concentración de b-hCG y los hallazgos ecográficos
permite a los profesionales orientar el siguiente paso más adecuado para el manejo de
las pacientes sintomáticas durante el primer trimestre.
• El fracaso del embarazo, la enfermedad trofoblástica gestacional y los trastornos
placentarios, como la placenta previa y el desprendimiento de placenta, pueden
detectarse mediante ecografía a pie de cama.
Generalidades Además, la ecografía pélvica permite valorar cau-

sas posibles de dolor abdominal en mujeres no
INDICACIONES Y APLICACIONES gestantes, como quistes de ovario, abscesos tuboo-
La ecografía a pie de cama durante el primer váricos, torsión ovárica y leiomiomas uterinos.1
trimestre del embarazo se suele realizar en
urgencias en pacientes sintomáticas. En este REVISIÓN DE LA BIBLIOGRAFÍA
contexto, la aplicación más urgente de esta
prueba es la evaluación de un posible emba- Se han realizado varios estudios que analizan
razo ectópico.1 Este cuadro suele debutar con la precisión diagnóstica de la ecografía a pie de
dolor abdominal, dolor pélvico y hemorragia cama y su utilidad en pacientes con sospecha de
vaginal en el primer trimestre. En algunos casos, embarazo ectópico. Se ha realizado un meta
las pacientes presentan un shock o un síncope. análisis que combina 10 estudios sobre la ecografía
Se ha publicado que el 2% de todas las emba- pélvica a pie de cama, en el que se han incluido en
razadas sintomáticas en el primer trimestre de total 2.057 pacientes con una prevalencia global
gestación tienen un embarazo ectópico, aunque de embarazo ectópico del 8%. La identificación
dicha prevalencia es mucho más alta en las que de un EIU se consideró una prueba negativa de
acuden a urgencias y representa el 8-10% de todas embarazo ectópico, la ausencia de EIU se inter-
las embarazadas en el primer trimestre de ges- pretó como una prueba positiva y la estimación
tación.2,3 Se emplea la ecografía para descartar de acumulada indicó una sensibilidad del 99,3%,
forma indirecta un embarazo ectópico mediante con un valor predictivo negativo del 99,9% y
la identificación de un embarazo intrauterino una probabilidad negativa de 0,08, lo que indica
(EIU) o, con menos frecuencia, para la identifica- que es posible emplear la ecografía a pie de cama
ción de un embarazo ectópico. Otras aplicaciones como herramienta de cribado para descartar un
de la ecografía en el primer trimestre incluyen el embarazo ectópico.4 La especificidad de la eco-
fracaso del embarazo, la enfermedad trofoblástica grafía puede variar en función de la experiencia
gestacional y, en los trimestres más avanzados, del profesional, el tipo de ecógrafo y el protocolo
la detección de trastornos placentarios, como la de estudio (proyecciones transabdominales solas
placenta previa o el desprendimiento de placenta. o combinadas con transvaginales).
184
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24—Primer trimestre de embarazo 185
Cuando no se visualiza un EIU, los profesio- 7 cm de longitud y 5 cm de ancho (fig. 24.1). El
nales expertos pueden detectar hallazgos ecográ- cérvix o parte inferior del útero protruye hacia
ficos específicos compatibles con un embarazo el interior de la vagina y su eje mayor se suele
ectópico. Ejemplos son la identificación de una angular en sentido anterior en relación con esta.
masa tubárica, el deslizamiento de la masa tubá- La parte del útero superior al cérvix se denomina
rica lejos del ovario y la presencia de líquido libre cuerpo uterino, que normalmente está situado
en el cuadrante superior derecho (CSD). Los en anteroflexión en relación con el cérvix. Las
profesionales expertos han demostrado la capaci- trompas de Falopio entran en el cuerpo uterino
dad de detectar un embarazo ectópico, y también lateralmente a nivel de los cuernos uterinos.
su rotura, con un alto grado de precisión.5,6 El fondo es la porción del útero superior a los
La ecografía pélvica a pie de cama ha mejo- cuernos.
rado la asistencia de las gestantes en el primer El fondo de saco vesicouterino es un espa-
trimestre. Según una reciente encuesta nacio- cio potencial rodeado por la vejiga y la pared
nal sobre la disponibilidad de la ecografía en uterina anterior. Entre el recto y la pared pos-
urgencias, era un 50% menos probable que se terior del útero se encuentra el fondo de saco
realizara la ecografía a las gestantes con sospecha rectouterino, que se denomina también fondo de
de embarazo ectópico durante las horas no labo- saco de Douglas o posterior. Este espacio suele
rales (noches y fines de semana).7 La ecografía estar ocupado por asas del intestino delgado. Es
a pie de cama permite el acceso durante todo el posible encontrar líquido libre intraperitoneal en
tiempo a la ecografía pélvica. Además, varios los fondos de saco rectouterino o vesicouterino,
estudios han demostrado que la identificación aunque en las pacientes en supino se acumula
de un EIU en la ecografía a pie de cama mejora antes en el primero.
la eficiencia, lo que se traduce en una reducción En las mujeres nulíparas, los ovarios se
de la duración del ingreso, sobre todo durante encuentran cerca de la pared lateral de la pelvis
las horas no laborales.8-10 en la fosa ovárica. Este espacio está limitado en
Por último, la ecografía a pie de cama permite la parte superior por los vasos ilíacos externos,
a los médicos evaluar a las pacientes inestables, en la anterior por el ligamento ancho, y en la
identificar con rapidez el hemoperitoneo y acele- posterior por los vasos ilíacos internos y el uréter.
rar la asistencia de las que deben ser intervenidas Es importante recordar que los ovarios se des-
quirúrgicamente por un embarazo ectópico.11 plazan durante el embarazo y su posición puede
variar. El tamaño normal del ovario oscila entre
Anatomía normal 2 y 4 cm de diámetro máximo. La parte central
del ovario, la médula, alberga los vasos, mientras
El útero es un órgano muscular localizado en la que la periférica, o corteza, contiene los folículos
pelvis entre la vejiga y el recto, y que mide unos y los ovocitos.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 24.1 Anatomía de la pelvis femenina.
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186 4—Abdomen y pelvis
Adquisición de imágenes al endometrio y es menos ecógeno en compara-

ción. El grosor del endometrio cambia durante
TÉCNICA TRANSABDOMINAL el ciclo menstrual. El endometrio desarrolla un
En general, la ecografía pélvica transabdomi- aspecto multiestratificado tras la menstruación
nal (EPTA) se realiza con una sonda convexa y se va engrosando de forma gradual durante
(2-5 MHz). Muchos ecógrafos disponen de un la fase proliferativa. El endometrio alcanza un
preajuste obstétrico, que puede elegirse para espesor máximo de 16 mm en la fase secretora
esta exploración. Por acuerdo, el indicador de la tardía, momento en el cual se vuelve hiperecoico
pantalla que se corresponde con el marcador de en todo su espesor. Se adelgaza durante la mens-
la sonda debería localizarse en la parte superior truación y puede identificarse líquido en la cavi-
izquierda de la pantalla. Coloque a la paciente dad uterina. Es posible explorar el útero desde
en decúbito supino exponiendo la parte infe- el cérvix hasta el fondo inclinando la sonda en
rior del abdomen hasta la sínfisis del pubis. Se sentido superior e inferior, orientando el haz de
prefiere tener la vejiga llena, porque aporta una ultrasonidos hacia la pelvis.
ventaja acústica para la visualización del útero y En orientación sagital puede verse el hue-
los anejos. Para obtener una imagen transversal so púbico en la parte superior derecha de la
del útero, coloque la sonda inmediatamente por pantalla, que genera una sombra en el campo
encima de la sínfisis del pubis con el marcador lejano (v. fig. 24.3). La vejiga queda inmedia-
de la sonda orientado hacia el lado derecho de tamente posterior a la sínfisis del pubis y tiene
la paciente (fig. 24.2). La proyección sagital se una forma aproximadamente triangular. El
obtiene en la misma posición sencillamente cuerpo del útero se localiza posterior a la vejiga
rotando la sonda 90° en sentido dextrógiro y con y puede visualizarse junto con la típica tira
el marcador de la sonda orientado en sentido endometrial, el fondo y el cérvix en una sola
cefálico (fig. 24.3).1 imagen. En esta proyección también se iden-
Con una orientación transversal, se puede tifica la tira vaginal. Es posible barrer la sonda
ver la vejiga llena en el campo cercano y el útero de izquierda a derecha para obtener múltiples
inmediatamente posterior a ella. Los ovarios secciones oblicuas del útero. Deslizando la
se identifican a los dos lados del útero, aunque sonda hacia los dos lados y dirigiendo el haz
no siempre se pueden ver ambos en una sola lateralmente, también se consigue identificar
imagen. Dentro del útero, el miometrio rodea los ovarios.
Figura 24.2 Colocación de la sonda para el barrido transabdominal transversal. OD, ovario derecho;
U, útero; V, vejiga urinaria.
Los ovarios normales son esféricos o elíp- La EPTA es suficiente cuando el estudio
ticos y relativamente hipoecoicos (fig. 24.4). se realiza para descartar un embarazo ectópico
En ocasiones resulta difícil identificarlos en la mediante la identificación de un EIU. Si se
EPTA por la presencia de gas intestinal super- visualiza el saco vitelino en la EPTA, no es pre-
puesto. Los vasos ilíacos sirven como puntos ciso realizar un barrido transvaginal. Además,
de referencia útiles, ya que las venas y arterias la EPTA aporta una imagen amplia de la pelvis
ilíacas externas tienen un trayecto anterior, y las y permite visualizar las estructuras en relación
internas, posterior a los ovarios en los dos lados. con el útero; por ejemplo, puede reconocerse la
Pueden visualizarse los folículos anecoicos en los posición de un saco gestacional en la periferia
ovarios, aunque estos se reconocen mejor en la del útero o fuera de este. También se puede
proyección transvaginal. ver un dispositivo intrauterino (DIU) bien
Figura 24.3 Colocación de la sonda para el barrido transabdominal sagital. F, fondo del útero; SP, sombra
del hueso púbico; V, vejiga urinaria.
Figura 24.4 Proyección transabdominal de un ovario (O). Flechas, folículos.
colocado en el cuerpo del útero como estruc- El estudio se inicia orientando el marcador
tura hiperecoica (fig. 24.5). Como se comentó de la sonda hacia el techo, para obtener una
antes, la EPTA suele ser el primer abordaje para imagen sagital del útero (fig. 24.6). Se debería
estudiar la pelvis y es complementaria de las emplear la vejiga descomprimida como punto
proyecciones transvaginales. de referencia para introducir la sonda; el pro-
fesional debería introducir la sonda lentamente
TÉCNICA TRANSVAGINAL hasta visualizar la vejiga en el campo cercano a
la izquierda de la pantalla. En este momento,
Se emplea una sonda intracavitaria (5-8 MHz) se debería ver el fondo uterino en el eje mayor
para la ecografía transvaginal (ETV) de la pel- y se puede visualizar la tira endometrial hacia
vis. La paciente debería ser colocada en posición el cérvix (vídeo 24.1). Al barrer la sonda de un
de litotomía tras vaciar la vejiga. El gel de ultra- lado a otro, se consigue visualizar todo el útero.
sonidos se aplica a la sonda, que luego se cubre La visualización del cérvix y el fondo de saco de
con una vaina estéril antes de introducirlo en el Douglas se consigue orientando el haz de ultra-
conducto vaginal. sonidos en sentido posterior desde la posición
sagital en la línea media. Se debería explorar
esta región para descartar la presencia de líquido
libre, lo que se traduce en una tira anecoica pos-
terior al útero (fig. 24.7).
Los ovarios pueden encontrarse a los dos
lados del útero barriendo la sonda lateralmente
hacia la pared pélvica. En general, se ve la vena
ilíaca externa adyacente al ovario (fig. 24.8).
En el ovario se deberían identificar folículos
ováricos de tamaño variable, que pueden llegar
a los 25 mm de diámetro.
Las proyecciones coronales del útero y los
anejos se obtienen volviendo a la posición sagi-
tal en la línea media y rotando la sonda 90° en
Figura 24.5 Proyección transabdominal transversal sentido levógiro de forma que el marcador de la
de un dispositivo intrauterino (DIU) bien colocado en sonda se oriente hacia el lado derecho del pacien-
la cavidad uterina. U, útero. te (fig. 24.9). Puede verse el útero en la parte
Figura 24.6 Colocación de la sonda para el barrido transvaginal sagital. C, cérvix; F, fondo del útero;
flechas, tira endometrial.
central de la pantalla y los ovarios a los dos lados.

Con más frecuencia solo se visualiza el útero y
el profesional tendrá que orientar el haz lateral-
mente para visualizar los dos ovarios (vídeo 24.2).
Se debería emplear la mano que sostiene la sonda
para barrer el haz de ultrasonidos gradualmente
en dirección anteroposterior por todo el útero. El
barrido de los ovarios sigue un orden similar, pero
el haz de ultrasonidos se orienta lateralmente en
lugar de hacia la línea media.
La utilidad de la ETV es que permite visua-
lizar el contenido intrauterino con una elevada
resolución. Por ejemplo, el barrido transvaginal
Figura 24.7 Proyección transvaginal sagital del permite identificar el saco vitelino en el interior
fondo de saco de Douglas. CU, cuerpo uterino; del saco gestacional en una fase más temprana
E, tira endometrial; flecha blanca, fondo de saco de la gestación en comparación con la EPTA.
de Douglas con líquido libre; flecha roja, asa de Por eso, se trata de dos técnicas complementa-
intestino delgado. rias, dado que la EPTA consigue una imagen
más amplia del contenido pélvico y la ETV
una imagen de alta resolución más centrada del
contenido uterino.
Interpretación de imágenes
HALLAZGOS NORMALES
El aspecto de un embarazo normal en ecografía
sigue una evolución predecible, que depende de
la edad gestacional del embrión. El engrosa-
miento del endometrio (> 17 mm) es el primer
rasgo ecográfico de embarazo.12 Sin embargo, se
trata de un dato inespecífico, que puede encon-
Figura 24.8 Proyección transvaginal del ovario. trarse en la fase secretora tardía y también en el
Flechas, folículos; O, ovario; V, vena ilíaca. embarazo ectópico.
Figura 24.9 Colocación de la sonda para el barrido transvaginal coronal. Flechas, tira endometrial; U, útero.
La siguiente estructura que se visualiza es el propuso que era un criterio diagnóstico de EIU,
saco gestacional que contiene la cavidad coriónica el signo intradecidual se ha encontrado también
(fig. 24.10). En las primeras fases del embarazo, en casos de embarazo ectópico y actualmente se
resulta difícil distinguir el saco gestacional considera poco fiable.15,17
verdadero de un EIU de otras estructuras de Un hallazgo más fiable es el signo del saco
aspecto parecido, como un quiste endometrial, un decidual doble.13 Este se ve por vez primera
hematoma o un saco seudogestacional. Un saco mediante ETV a una edad gestacional apro-
seudogestacional contiene líquido en la cavidad ximada de 5 semanas y sugiere fuertemente un
endometrial y puede asociarse a un embarazo EIU. El signo del saco decidual doble aparece
ectópico.13 El saco gestacional aparece como una cuando la decidua capsular (anillo ecógeno
estructura ovalada hipoecoica rodeada de un anillo interno) se separa por una tira hipoecoica (la
ecógeno, la decidua capsular. Se han sugerido los cavidad endometrial) de la decidua parietal (ani-
siguientes criterios para distinguir un saco ges- llo ecógeno externo) (figs. 24.12 y 24.13). Aun-
tacional verdadero: localización en el fondo uterino, que algunos autores consideran que cuando se
forma elíptica, excéntrico respecto del conducto visualiza es diagnóstico de un EIU, no siempre se
endometrial, presencia de una reacción decidual observa este signo en embarazos normales.12,13,18
mayor de 2 mm y diámetro superior a 4 mm. La siguiente estructura que aparece es el saco
Otro dato sugestivo de EIU es el signo vitelino. Es un anillo ecógeno con un centro
intradecidual. Este aparece por vez primera anecoico dentro del saco gestacional (fig. 24.14
hacia las 4,5 semanas aproximadamente y está y vídeo 24.3). La identificación de un saco
constituido por un saco gestacional pequeño vitelino es importante, porque la presencia de
inmerso en el endometrio, de forma que la un saco gestacional con saco vitelino dentro es
tira uterina queda sin cambios a un lado de la primera evidencia definitiva de EIU.15,19 El
este (fig. 24.11).14-17 Aunque inicialmente se diámetro de este saco vitelino aumenta hasta
Figura 24.10 Saco gestacional pequeño. Figura 24.12 Ilustración del signo del doble saco
Flecha, saco gestacional; U, útero. decidual.
Figura 24.13 Signo del doble saco decidual.

Figura 24.11 Signo intradecidual. Flechas, tira Flechas blancas, anillo interno; flechas rojas, anillo
endometrial; SG, saco gestacional; U, útero. externo; SG, saco gestacional; U, útero.
Figura 24.16 Uso del modo M para medir la

frecuencia cardíaca fetal. En este modo, la línea
Figura 24.14 Saco gestacional con saco vitelino. debería colocarse directamente sobre la zona de
Flecha, saco vitelino; SG, saco gestacional; U, útero. actividad cardíaca del feto. El ecógrafo mostrará
entonces el movimiento de los tejidos a lo largo
de dicha línea todo el tiempo. Las pequeñas
elevaciones que se repiten a intervalos regulares
se corresponden con el latido fetal. Usando las
funciones de medida presentes en la mayor parte de
los ecógrafos, se colocan dos líneas para marcar un
ciclo cardíaco y el dispositivo calculará la frecuencia
cardíaca, que en este ejemplo corresponde a
167 latidos/min. F, feto; flechas, latido cardíaco fetal
(LCF); SG, saco gestacional; U, útero.
medir la frecuencia cardíaca fetal, que debería

oscilar entre 110 y 175 latidos/min en el primer
Figura 24.15 Longitud vértex-cóccix (LVC). La trimestre (fig. 24.16).23 Una frecuencia cardíaca
LVC se obtiene usando el compás para medir la fetal normal predice una probabilidad de pro-
máxima dimensión del feto. El saco vitelino a veces gresión hasta el término superior al 90%. 24
se encuentra adyacente al feto, pero no se debería De hecho, incluso en los casos de amenaza de
incluir en la medida. La mayoría de los ecógrafos aborto, algunos estudios han demostrado una
tienen una función predeterminada que calcula la probabilidad superior al 90% de que el embarazo
edad gestacional una vez medida la LVC. En este tenga buena evolución cuando se ha conseguido
caso, la LVC es de 2,72 cm, que equivale a una demostrar actividad cardíaca fetal.25,26
edad gestacional de 9 semanas y 4 días. F, feto;
El amnios, que se reconoce como un espacio
SG, saco gestacional; U, útero.
anecoico separado dentro del saco gestacional, es
difícil de visualizar inicialmente, aunque suele ser
alcanzar el máximo de 6 mm en la semana 10 y aparente en la semana 7. No se debería confundir
posteriormente involuciona, hasta desaparecer con un saco vitelino (fig. 24.17). El amnios alber-
por completo en la semana 12. 20 Se debería ga el embrión, e identificar un saco amniótico
conseguir ver el saco vitelino cuando el saco sin embrión es diagnóstico de aborto.27 Esto se
gestacional supera 8 mm de diámetro.21 denomina «signo del amnios vacío». La cavidad
El polo fetal o embrión se puede reconocer, coriónica dentro del saco gestacional se acaba
en general, como una pequeña masa discoide obliterando cuando se expande el amnios y se
de 2 mm adyacente al saco vitelino poco des- acaba fusionando con el margen coriónico, pro-
pués de la semana 5 de gestación. Cuando ceso que suele haber finalizado en la semana 12.12
el saco gestacional alcanza los 18 mm de diá- Por último, el cuerpo lúteo o el quiste del cuer-
metro, siempre debería contener un polo fetal po lúteo pueden visualizarse en uno de los ovarios
visible.22 A las 6 semanas aproximadamente (fig. 24.18 y vídeo 24.4). El cuerpo lúteo se forma
se reconoce actividad cardíaca en el embrión. a partir de un folículo roto tras la ovulación y sirve
La longitud vértex-cóccix (LVC) representa la para mantener el embarazo durante el primer
mayor dimensión del embrión y permite estimar trimestre. Cuando este cuerpo lúteo se enquista,
la edad gestacional durante el primer trimestre puede confundirse con un embarazo ectópico.
(fig. 24.15). Cuando la LVC supera los 5 mm, un Además, la paciente puede tener dolor pélvico si
embrión vivo siempre tendrá una actividad car- el cuerpo lúteo se rompe o aumenta de tamaño lo
díaca identificable.22 Se emplea el modo M para suficiente como para producir una torsión ovárica.
HALLAZGOS PATOLÓGICOS anterior. En las primeras fases del embarazo

se puede usar el diámetro del saco gestacional
Gestación no viable para predecir el fracaso de la gestación. Un
Tras detectar un EIU, es importante valorar la diámetro del saco gestacional superior a 20 mm
viabilidad. Un embarazo se debe considerar no sin embrión es anormal y corresponde a una
viable cuando los hallazgos no siguen la evolu- gestación no embrionaria (fig. 24.19). 28 La
ción predecible que se ha descrito en la sección frecuencia cardíaca del embrión es también un
buen predictor de la evolución de la gestación.
La ausencia de actividad cardíaca en un embrión
con una LVC superior a 5 mm indica muerte
del embrión.29,30 Además, múltiples estudios
han demostrado que la bradicardia embrionaria
es un factor predictor de pérdida del emba-
razo.23,24,31-35 El riesgo es superior cuando la
frecuencia cardíaca es inferior a 120 latidos/min,
y el fracaso del embarazo es seguro cuando dicha
frecuencia es inferior a 70 latidos/min.24,31 Otros
hallazgos que permiten predecir la pérdida del
embarazo incluyen un saco gestacional irregu-
lar y un saco vitelino anormalmente grande o
pequeño.21,36
Por último, la presencia de un hematoma
Figura 24.17 Proyección transvaginal del amnios y subcoriónico también se asocia a un riesgo
del saco vitelino. F, feto; flecha blanca, saco vitelino; aumentado de aborto, que llega al 18% cuando
flecha roja, amnios; SG, saco gestacional; U, útero. los hematomas son grandes.37 Estos se localizan
entre el margen coriónico y la pared uterina, y
pueden tener una morfología y aspecto variables.
Son hiperecoicos y van perdiendo ecogenicidad
de forma progresiva al envejecer (figs. 24.20
y 24.21). Además, los hematomas pequeños
suelen tener forma de semiluna, mientras que
los grandes son redondeados u ovalados. A pesar
de su utilidad pronóstica, no existe tratamiento
específico para los hematomas subcoriónicos del
primer trimestre, y no cambian el tratamiento
agudo en urgencias o en otras situaciones de
asistencia aguda.
Embarazo ectópico
Figura 24.18 Proyección transvaginal de un ovario
derecho que contiene un quiste del cuerpo lúteo. Se debería sospechar un embarazo ectópico
Flechas blancas, folículos; flechas rojas, margen del siempre que no se visualice un EIU. Existen
ovario; QCL, quiste del cuerpo lúteo. varios hallazgos ecográficos en el embarazo
Figura 24.19 Un gran saco gestacional con un amnios vacío: signo del fracaso del embarazo. Flechas
blancas, amnios; flechas rojas, saco gestacional; U, útero.
ectópico, con grados de especificidad variables. es infrecuente y aparece en menos del 20% de los
Cuando se reconoce un saco gestacional que embarazos ectópicos confirmados.5,38,39
alberga un saco vitelino o embrión fuera del útero, El siguiente hallazgo más específico es la iden-
se considera evidencia definitiva de embarazo tificación de un anillo tubárico. Este corresponde
ectópico (fig. 24.22 y vídeo 24.5). Este hallazgo a un anillo de tejido trofoblástico con una cavidad
central hipoecoica, que corresponde esencialmente
a un saco gestacional extrauterino (fig. 24.23 y
vídeo 24.6). El anillo tubárico se puede confundir
con un quiste del cuerpo lúteo, según su cerca-
nía al ovario, aunque puede distinguirse de este
por su margen grueso ecógeno y la ausencia de
tejido ovárico circundante.12 El valor predictivo
positivo (VPP) del anillo tubárico es del 95%
para el embarazo ectópico y puede encontrarse
aproximadamente en el 20-30% de los casos.5,38-40
Lo más habitual es que un embarazo ectó-
pico se vea como una masa anexial compleja
separada del ovario, con forma irregular, y
que contiene componentes sólidos y líquidos
(fig. 24.24). Estos hallazgos suelen ser compati-
Figura 24.20 Hematoma subcoriónico ecógeno.
bles con un embarazo ectópico hemorrágico o
H, hematoma; SG, saco gestacional. roto y se identifican en el 60-85% de los emba-
razos ectópicos demostrados.39,40 Una masa
anexial compleja se asocia a un VPP superior al
88% para el embarazo ectópico.41
El líquido libre pélvico en ausencia de un
EIU también sugiere embarazo ectópico.42,43
El líquido puede ser totalmente anecoico o con-
tener algunos componentes ecógenos. El nivel
hídrico, cuando genera un trayecto a lo largo de
la pared posterior del útero, permite gradar la
cantidad de líquido. Un tercio es pequeño, dos
tercios, moderado, y cuando el líquido supera
dos tercios de la altura de la pared uterina se
considera importante (figs. 24.25 y 24.26, y
vídeo 24.7). Una pequeña cantidad de líquido
Figura 24.21 Pequeño hematoma subcoriónico en anecoico es inespecífica y puede asociarse a un
forma de semiluna. F, feto; SG, saco gestacional; EIU normal. La probabilidad de embarazo
V, vejiga urinaria. ectópico aumenta mucho cuando existe una
Figura 24.22 A. Embarazo ectópico que alberga un embrión en el anejo izquierdo. B. Saco gestacional
extrauterino que alberga un saco vitelino. E, embrión; flechas blancas, saco vitelino; flechas rojas, anillo
tubárico; U, útero.
Figura 24.23 A. Anillo tubárico. B. En la imagen se reconoce un anillo tubárico adyacente al ovario.
O, ovario; T, anillo tubárico; U, útero.
Figura 24.24 Masa anexial compleja (M) adyacente

al ovario (flechas). Figura 24.26 Gran cantidad de líquido libre que
llega al fondo uterino. El responsable era un gran
quiste hemorrágico roto, que se extiende por
encima del útero en esta imagen. LL, líquido libre;
Q, quiste; U, útero; V, vejiga urinaria.
Figura 24.25 Pequeña cantidad de líquido libre en el

fondo de saco posterior. LL, líquido libre; U, útero.
cantidad de líquido moderada a abundante y un

estudio ha demostrado un VPP del 86%.42 La
presencia de líquido libre en el fondo de saco de
Morison siempre se considera como abundante
y es incluso más específica de embarazo ectópico
(fig. 24.27 y vídeo 24.8). El líquido ecógeno
suele indicar un coágulo de sangre y se asocia
a un VPP del 90% para el embarazo ectópico Figura 24.27 Líquido libre en el fondo de saco de
(fig. 24.28 y vídeo 24.9).44 Morison. Flechas, líquido libre; H, hígado; R, riñón.
Figura 24.28 Líquido libre ecógeno con coágulos

en la región anexial derecha. El líquido contiene Figura 24.30 Embarazo heterotópico. En la imagen
partículas ecógenas, que se mueven en tiempo real. se observan dos sacos gestacionales distintos, uno
C, coágulos; LL, líquido libre. dentro del útero y otro fuera de él. Ambos albergan
sacos vitelinos. EIU, embarazo intrauterino; flechas
blancas, sacos vitelinos; flechas rojas, embarazo
extrauterino.
a 5 mm alrededor de todo el saco gestacional

y la presencia del signo del doble saco deci-
dual son rasgos que ayudan a establecer que la
implantación se ha producido en el endome-
trio.49 Por último, la posibilidad de un embarazo
heterotópico se debe considerar incluso tras la
identificación de un EIU claro, sobre todo en
mujeres sometidas a tratamientos de fertilidad
Figura 24.29 Embarazo ectópico intersticial. Las
flechas rojas marcan un saco gestacional en la
(fig. 24.30 y vídeo 24.10).50
región del cuerno izquierdo. Flechas blancas, tira Enfermedad trofoblástica gestacional
endometrial; U, útero.
La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG)
es una causa poco frecuente de hemorragia
La inmensa mayoría de los embarazos vaginal y dolor pélvico en el primer trimestre,
ectópicos se localizan en una de las trompas y se estima que aparece en el 0,1% de todos los
de Falopio. Localizaciones menos frecuentes embarazos en EE. UU. Este término incluye una
son el intersticio (2,5%), los ovarios (3%), el serie de trastornos proliferativos del trofoblasto,
cérvix (1%) y el abdomen (1,3%). 45 Se han incluida la mola hidatídica parcial y completa, el
descrito embarazos intramurales ectópicos en coriocarcinoma y otros tumores placentarios.51
el interior del miometrio, pero son muy poco Este trastorno se suele confundir en ecografía
frecuentes.46 Cuando se encuentra un saco ges- con un aborto incompleto, sobre todo las molas
tacional, es importante establecer su localización parciales, y en un estudio se ha descrito que

dentro del útero. Es fácil confundir el embarazo solo un 29% de los casos se detectaron en la
ectópico cervical con un aborto en curso, aunque ecografía inicial.52 Queda fuera del objetivo de
la presencia de movimiento cardíaco fetal y un este capítulo comentar de forma exhaustiva el
cuello cerrado sugiere implantación cervical. espectro de los hallazgos en la ETG, y solo se
Existen otros criterios para el diagnóstico de revisarán las más típicas.
un embarazo ectópico cervical, aunque este se El hallazgo clásico es un aspecto en «ventisca
confirma mejor con una ecografía diagnóstica de nieve» o «racimo de uvas», que describe una
exhaustiva.47,48 masa uterina de textura ecográfica variable con
El aspecto de un embarazo ectópico inters- componentes quísticos, que se corresponde con
ticial puede recordar a un EIU. Los sacos ges- unas vellosidades coriónicas aumentadas de
tacionales identificados en la periferia del útero, tamaño en el útero (fig. 24.31A). Los ovarios
con poco o nulo manto miometrial, deben hacer pueden albergar múltiples quistes de la teca
sospechar un embarazo ectópico intersticial luteinizados, un dato más frecuente en las
(fig. 24.29). Un espesor del miometrio superior molas completas. Aunque en la mola parcial se
Figura 24.31 A. Ecografía transabdominal que muestra un útero que contiene un embarazo molar.
Flechas, vellosidades hidrópicas. B. Enfermedad trofoblástica gestacional en una ecografía transabdominal.
Se observa una masa con múltiples componentes quísticos dentro del útero. Se aprecia también
hemorragia intrauterina. H, hemorragia; M, embarazo molar.
puede identificar un feto y líquido amniótico, El diagnóstico se establece por la clínica y la car-
en la mola completa no deberían existir. En el diotocografía. La ecografía se realiza en general
coriocarcinoma, el útero puede estar aumentado para descartar otras patologías que pueden debu-
de tamaño y contener una masa hemorrágica tar de forma parecida. La visualización de un
(fig. 24.31B).53 hematoma retroplacentario puede facilitar este
El diagnóstico definitivo de la ETG se diagnóstico. El profesional debe recordar que un
establece exclusivamente mediante el estudio resultado negativo de la ecografía a pie de cama
histológico del tejido. Cuando se sospecha una no descarta el desprendimiento de placenta.
ETG en la ecografía a pie de cama, se recomien-
da la ecografía pélvica diagnóstica exhaustiva y Aplicación clínica
la consulta con un ginecólogo.
de la ecografía pélvica
Placenta previa del primer trimestre
La placenta previa es un trastorno del segundo EMBARAZO ECTÓPICO FRENTE
y tercer trimestre del embarazo, y en general A EMBARAZO INTRAUTERINO
las pacientes consultan por una hemorragia
vaginal indolora. Se define como una placenta El objetivo principal de la ecografía a pie de
localizada encima o adyacente al orificio cervi- cama durante el primer trimestre del emba-
cal interno. El diagnóstico ecográfico se basa razo es descartar un embarazo ectópico en las
en la visualización de la placenta por encima pacientes asintomáticas, algo que se consigue
del cérvix o del margen placentario situado en la mayoría de los casos mediante la
a menos de 2 cm del orificio cervical interno. identificación de un EIU. La presencia de un
La ETV es más precisa que la transabdominal saco vitelino debe ser utilizada como evidencia
y se debería realizar cuando esta no resulte con- de confirmación de un EIU. La identificación
cluyente.54-56 La técnica se considera segura y de un EIU en una ecografía se asocia a una
consiste en introducir la sonda de forma que especificidad del 99,3%, por lo que se considera
quede al menos a 3 cm del orificio cervical.57,58 suficiente para descartar un embarazo ectópico.4
Se recomienda consultar con un ginecólogo ante Posteriormente se debe realizar una evaluación
cualquier mujer que consulta por hemorragia de la paciente para descartar otras causas de los
vaginal al final del embarazo.59 síntomas que presenta, según indique el cuadro
clínico. Este contrasta con las mujeres sometidas
Desprendimiento de placenta a un tratamiento de fertilidad, cuyo riesgo de
El desprendimiento de placenta se caracteriza embarazo heterotópico se estima en 1 de cada
por la separación de la placenta de la superficie 100, lo que obliga a los clínicos a mantener un
decidual. Este cuadro aparece en el segundo nivel de sospecha más alto.50
o el tercer trimestres y en general se asocia a Como alternativa, cuando se sospecha a par-
dolor abdominal o lumbar y contracciones tir de la ecografía (anillo tubárico, masa anexial
uterinas, asociadas o no a hemorragia vaginal. completa o líquido libre moderado a abundante
o complejo) o se identifica con claridad un ectópicos presentan concentraciones por debajo

embarazo ectópico, estará indicado consultar de la zona de discriminación, y algunos estudios
con el ginecólogo. En una paciente gestante describen un aumento del riesgo de embarazo
inestable desde una perspectiva hemodinámica ectópico en estas pacientes.2,3,67 Por tanto, no
en la que no se identifica un EIU, los clínicos se debería emplear la concentración de b-hCG
deben descartar el hemoperitoneo. La presencia para confirmar o descartar un embarazo ectó-
de líquido libre en el CSD en este contexto es pico, y la ecografía indeterminada no resulta
muy predictiva de la necesidad de cirugía.11,60 menos preocupante cuando dicha concentración
Estas pacientes no deberían salir del área de es inferior a la zona de discriminación.61
reanimación para someterse a más pruebas La tendencia de la concentración de b-hCG
de imagen y deberían ser evaluadas de forma aporta más información que una medida aislada.
inmediata por un ginecólogo. Los estudios han demostrado que en una ges-
tación intrauterina viable del primer trimestre,
ECOGRAFÍA INDETERMINADA dichas concentraciones aumentan al menos
un 50% cada 2 días.68-70 Este dato contrasta
La ecografía indeterminada, que también se con los embarazos ectópicos, en los que las
conoce como embarazo de localización desco concentraciones de b-hCG pueden disminuir
nocida, es aquella en la que no se reconoce ni o aumentar, pero a una velocidad inferior, en
un EIU ni uno ectópico. En la ecografía de ur general, al 50%.71 Por tanto, en una paciente
gencias realizada por un médico, el porcentaje estable con una concentración por debajo de la
de este tipo de ecografías indeterminadas oscila zona de discriminación, resulta razonable repetir
entre un 20 y un 50%.61 Por el contrario, esta la determinación de b-hCG en 48-72 h. Si no
frecuencia solo alcanza un 8% cuando se realiza es posible establecer un diagnóstico certero en
la prueba diagnóstica en el servicio de radio- el seguimiento inicial, será posible controlar
diagnóstico.62-64 Por tanto, los clínicos deberían la tendencia de las concentraciones hasta que
plantearse la realización de una ecografía pélvica se alcance la zona de discriminación o se haga
exhaustiva cuando no se consiga localizar el evidente una estructura clara en la ecografía.
embarazo en la ecografía a pie de cama. En las pacientes con una ecografía indeter-
Se ha generado cierta discusión sobre el minada y una concentración inicial de b-hCG
uso de la concentración de b-hCG a la hora de por encima de la zona de discriminación, se
interpretar algunas ecografías indeterminadas.2 debería consultar con el ginecólogo. La proba-
La zona de discriminación es la concentración bilidad de embarazo normal en estos casos es
de b-hCG por encima de la cual todos los EIU extremadamente baja.
normales deberían identificarse mediante ETV.
Este número es variable según la institución, GESTACIÓN NO VIABLE
pero en general oscila entre 1.000 y 3.000 mUI/
ml.50 Por debajo de esta zona de discriminación, La duda sobre qué se debe hacer tras identificar
una ecografía indeterminada puede corresponder una gestación no viable depende de factores
con un EIU temprano normal, un EIU anormal como la confianza del ecografista en el diag-
o un embarazo ectópico. Por el contrario, la pro- nóstico, las preferencias de la paciente y la dis-
babilidad de EIU normal precoz es muy inferior ponibilidad de recursos. Es razonable realizar
cuando la concentración de b-hCG supera este un estudio ecográfico exhaustivo en estos casos
umbral. Antes se consideraba que una ecografía para confirmar el diagnóstico. Si no se dis-
indeterminada asociada a una concentración pone de esta opción, se podría dar de alta a la
de b-hCG por encima de la zona de discri- paciente, indicarle cuándo debe volver y pautar
minación sugería un embarazo ectópico.65,66 un seguimiento. Si se confirma un aborto, las
Sin embargo, posteriormente se ha establecido opciones terapéuticas serán vigilancia, médicas
que un porcentaje significativo de embarazos o quirúrgicas.
ASPECTOS DESTACADOS
E INCONVENIENTES
• Se debería realizar una EPTA con • Observe la cantidad y la ecogenicidad
la vejiga llena siempre que sea del líquido libre presente en el abdomen
posible, porque aporta una buena y la pelvis. Una cantidad moderada a
ventana acústica para visualizar el abundante de líquido libre es anormal,
aparato reproductor femenino. Por el igual que el aumento de la ecogenicidad
contrario, la vejiga vacía es preferible dentro del líquido.
en la ETV. • El material ecógeno dentro de la cavidad
• Asegúrese de aplicar una cantidad endometrial no siempre representa un
suficiente de gel entre la piel y la sonda, aborto y puede aparecer en el embarazo
y también de que no existan burbujas ectópico y la enfermedad trofoblástica
de aire entre la sonda y la vaina estéril gestacional. Cuando existan dudas,
cuando realice una ETV. estará indicada la ecografía diagnóstica
• Barra el útero y los anejos en múltiples realizada en radiodiagnóstico y/o la
planos para visualizar mejor las consulta con ginecología.
estructuras de interés (saco gestacional, • Un anillo tubárico puede recordar a un
quistes, masas anexiales) y la anatomía quiste del cuerpo lúteo. Utilice los criterios
circundante. descritos anteriormente para distinguir el
• Tenga precaución para distinguir un anillo tubárico del quiste del cuerpo lúteo.
saco gestacional verdadero de un saco • Recuerde valorar y descartar otras
seudogestacional. Los ecografistas posibles causas para los síntomas de
noveles deberían emplear la existencia la paciente, como un quiste del cuerpo
de un saco vitelino como rasgo que lúteo roto, una torsión ovárica u otra
define un auténtico saco gestacional. patología intraabdominal.

04 Dismenorrea Fisiopato 2013

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04 Dismenorrea Fisiopato 2013

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C A P Í T U L O 24

Primer trimestre de embarazo

• La ecografía a pie de cama se emplea para la evaluación de las gestantes sintomáticas

Generalidades Además, la ecografía pélvica permite valorar cau-

Figura 24.1 Anatomía de la pelvis femenina.

Adquisición de imágenes al endometrio y es menos ecógeno en compara-

Figura 24.4 Proyección transabdominal de un ovario (O). Flechas, folículos.

central de la pantalla y los ovarios a los dos lados.

Figura 24.13 Signo del doble saco decidual.

Figura 24.16 Uso del modo M para medir la

medir la frecuencia cardíaca fetal, que debería

HALLAZGOS PATOLÓGICOS anterior. En las primeras fases del embarazo

Figura 24.24 Masa anexial compleja (M) adyacente

Figura 24.25 Pequeña cantidad de líquido libre en el

cantidad de líquido moderada a abundante y un

Figura 24.28 Líquido libre ecógeno con coágulos

a 5 mm alrededor de todo el saco gestacional

tacional, es importante establecer su localización parciales, y en un estudio se ha descrito que

o complejo) o se identifica con claridad un ectópicos presentan concentraciones por debajo

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