PARTE
III Control del embarazo
6 Consulta preconcepcional
P. Pérez Hiraldo, M. Romero Cardiel, M. Sobreviela Laserrada y E. Fabre González
PLANTEAMIENTO
Se estima que alrededor del 50% de las gestaciones de nuestro
entorno están planificadas y que hasta un 70% de las mujeres que
están intentando quedarse embarazadas desearían aumentar su
información sobre la gestación. Sin embargo, la realidad es que tan
solo el 10% de las parejas que planifican una gestación acuden de
forma voluntaria a un programa de atención preconcepcional (1).
Realmente esta situación puede parecer un auténtico con-
trasentido, ya que la asistencia preconcepcional es un ejemplo
claro de prevención primaria. La prevención primaria incluye
las intervenciones destinadas a evitar que ocurra la enferme-
dad. Puede actuar sobre una población o ser individual. Este
hecho implica que es posible ejercer acciones generales sobre la
comunidad a través de programas de educación sanitaria para
inducir la adopción de hábitos saludables o acciones específicas
sobre el individuo en función de los problemas identificados.
La asistencia perinatal es la atención médica y psicosocial que
se presta a la mujer, a su hijo/a y a su familia, y que comenzando
antes del embarazo se extiende durante la gestación y finaliza
un año después del nacimiento. El punto de inicio está claro
que es la «consulta preconcepcional», ya que la salud durante
el embarazo depende en gran medida del estado de salud o
enfermedad, la nutrición, los hábitos personales, el estilo de vida
y las influencias ambientales de la mujer antes de concebir (2).
Las opciones para mejorar la salud de la mujer y el resultado
de su embarazo son menores en el momento de la primera con-
sulta prenatal, por muy precoz que esta sea. Antes de la concep-
ción, las posibilidades preventivas, diagnósticas y terapéuticas
solo tienen el límite de la utilización racional y adecuada del
conocimiento humano. Durante las primeras 10 semanas de
gestación se produce la organogénesis fetal, siendo el período de
mayor vulnerabilidad de todo el embarazo. El desarrollo embrio-
nario comienza antes de que la mujer sepa que está embarazada,
y desde luego mucho antes de que tenga la oportunidad de poder
iniciar cualquier programa de asistencia prenatal.
La asistencia sanitaria preconcepcional tiene como finali-
dad la identificación de condiciones sociales y médicas, tanto
maternas como paternas, que pueden ser optimizadas antes de
la concepción, con el fin de aumentar las posibilidades de un
resultado perinatal favorable (2). Las posibilidades de educación
sanitaria e intervención sobre la salud de la mujer son menores
en el momento de la primera consulta prenatal. Así, las acciones
preventivas tienen más probabilidades de ser eficaces si se antici-
pan al momento en que habitualmente se inicia la asistencia a la
gestación. La mujer puede desconocer la enfermedad que padece,
los fármacos que está utilizando, las exposiciones ambientales
a las que está sometida, o que sus hábitos y comportamientos
sociales pueden tener graves consecuencias para el desarrollo de
su hijo durante las primeras semanas del embarazo (3).
A pesar de que la consulta preconcepcional aumenta la carga
asistencial, el análisis del coste-beneficio le resulta favorable,
dado el mejor resultado perinatal que tienen las mujeres que
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utilizan el recurso. La implantación de programas de asistencia
preconcepcional ha demostrado que (4):
• Mejora la prevención de patologías durante la gestación.
• Facilita el acceso de las gestantes a los programas de consejo
genético.
• Mejora la tasa de consumo periconcepcional de ácido fólico y
la vacunación frente a la rubéola en la mujer no inmunizada.
• Mejora la protección del embrión mediante un mayor control
de los factores ambientales.
La especial motivación del deseo genésico hace que la consulta
preconcepcional sea una excelente ocasión para emprender activi-
dades preventivas y promotoras de la salud, modificar hábitos, y
realizar intervenciones tanto médicas como sociales (5). Los obje-
tivos de la asistencia preconcepcional se resumen en el cuadro 6-1.
A pesar de que existen grandes diferencias entre los progra-
mas de asistencia preconcepcional según los sistemas sanitarios
y los recursos económicos disponibles, en general se estructuran
en tres hechos clave (6): 1) evaluación del riesgo preconcep-
cional, 2) acciones educativas y promotoras de la salud, y 3) su­
plementación farmacológica de nutrientes.
Sería recomendable que la consulta preconcepcional se
realizase dentro del año precedente al comienzo del embara-
zo. Algunas de las acciones que se desarrollan en la consulta
preconcepcional evitan la necesidad de su repetición en la
primera consulta prenatal. Aunque es posible un acuerdo sobre
un mínimo de acciones comunes, el contenido de la consulta
preconcepcional depende de las condiciones específicas que
existen en cada mujer (7). Dado el alto porcentaje de gestacio-
nes no planificadas, los profesionales sanitarios que proporcio-
nan asistencia médica a la mujer durante los años reproductivos
deben aprovechar cada oportunidad para realizar actividades
de promoción de la salud relacionadas con el embarazo (7).
Un esfuerzo multidisciplinario, coordinado y dirigido por el
obstetra-ginecólogo, puede proporcionar la estructura adecuada
para mejorar la salud de todas las mujeres en el período precon-
cepcional. Sin embargo, tanto las mujeres como los médicos
deben ser conscientes de las limitaciones del conocimiento.
Aunque la mayoría de los embarazos finalizan con el naci-
miento de un niño sano, incluso en condiciones ideales existen
abortos espontáneos, defectos congénitos y complicaciones
CUADRO 6-1  Objetivos de la consulta preconcepcional
• Aumentar la información sobre cómo conseguir un embarazo
saludable
• Ayudar a la madre a conseguir el mejor estado de salud
desde la concepción
• Ayudar a identificar y evitar situaciones de riesgo
• Adecuar el tratamiento de la enfermedad materna antes
de la concepción
91
92 PARTE III  Control del embarazo
fetales, neonatales y maternas, que no pueden ser evitadas. La
consulta preconcepcional no garantiza un buen resultado del
embarazo, y nunca debe ser ofertada en este sentido (8).
Una reciente declaración de consenso de la National Precon-
ception Health and Health Care Initiative de los Estados Unidos
define nueve medidas específicas que deben cumplirse para
confirmar una asistencia preconcepcional de alta calidad (9):
1) deseo de gestación; 2) acceso a la consulta; 3) suplementación
periconcepcional con un multivitamínico que incluya ácido
fólico; 4) evitar el tabaco; 5) ausencia de un estado depresivo
incontrolado; 6) peso adecuado; 7) ausencia de infecciones de
transmisión sexual; 8) control glucémico óptimo en las mujeres
con diabetes pregestacional, y 9) evitar fármacos teratógenos.
EVALUACIÓN DEL RIESGO PRECONCEPCIONAL
Tras la confirmación de la intención del embarazo debe hacerse
una anamnesis completa. La consulta preconcepcional tiene
que realizarse de forma organizada y ordenada. El primer paso
es el asesoramiento reproductivo, incluyendo la información y
el consejo sobre los métodos contraceptivos, ya que al menos la
mitad de los embarazos no son planificados. Se comenzará con
una anamnesis adecuada, elaborando una historia clínica com-
pleta y realizando una exploración física general y ginecológica
(genital y mamaria). Debe realizarse una evaluación del riesgo a
todas las mujeres que acuden a una consulta preconcepcional,
con el fin de identificar los factores de riesgo, atendiendo a una
serie de apartados que a continuación se exponen.
Edad
Los embarazos en las mujeres menores de 15 años o mayores
de 40 años se asocian con un peor resultado perinatal. La mujer
debe saber que la edad materna avanzada es uno de los prin-
cipales factores de riesgo de anomalías cromosómicas, y tiene
que ser informada de este hecho, de su riesgo específico y de
las acciones para realizar el cribado y el diagnóstico, en su caso.
Antecedentes familiares y genéticos
El antecedente familiar de una enfermedad congénita es una
de las causas más frecuentes de la consulta preconcepcional.
Debemos obtener información de tal hecho e interrogar a la
pareja sobre la existencia de trastornos genéticos, cromosómicos
y malformaciones más frecuentes para cada raza o población
de riesgo. Cuando existan antecedentes de una enfermedad
genética debemos realizar un consejo apropiado para la pare-
ja, explicando el modo de herencia, el riesgo de aparición de
la condición genética en la descendencia, las posibilidades
diagnósticas preimplantacionales y prenatales que pueden
utilizarse, y las opciones terapéuticas del trastorno.
Antecedentes médicos
El momento óptimo para iniciar la asistencia a un futuro emba-
razo en una mujer con una enfermedad crónica es el período
preconcepcional, ya que permite (8,10,11):
• Valorar el riesgo que supone el embarazo para la salud de la
mujer enferma.
• Aconsejar sobre el momento más adecuado para iniciar el
embarazo optimizando su estado de salud.
• Estudiar la enfermedad sin las limitaciones que supone la
gestación para realizar e interpretar las pruebas diagnósticas.
• Adoptar medidas para proteger al feto frente a la exposición a
fármacos y otras acciones diagnósticas o terapéuticas durante
el período crítico de las primeras semanas del desarrollo.
• Ofrecer a la mujer información sobre los riesgos que supone el
embarazo para la evolución de su enfermedad y de la enferme-
dad sobre el desarrollo de la gestación planificando la asistencia
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prenatal, incluyendo la opción de utilizar medidas anticoncep-
tivas adecuadas si el embarazo supone un riesgo no asumible.
Las recomendaciones preconcepcionales a las mujeres con
una enfermedad crónica que desean iniciar un embarazo se
exponen en los capítulos destinados al estudio de cada enferme-
dad. Un resumen sobre las situaciones clínicas más frecuentes
se presenta en la tabla 6-1 (8,12).
Antecedentes reproductivos
La preocupación de las parejas con antecedentes reproductivos
desfavorables es uno de los motivos más frecuentes de asistencia a
la consulta preconcepcional. El conocimiento de tales problemas
puede permitir prevenir o tratar situaciones relacionadas con el
riesgo reproductivo antes de un nuevo embarazo (tabla 6-2) (13).
Factores psicosociales
Se obtendrá información sobre los hábitos y el estilo de vida de
la mujer y su pareja, así como de situaciones socioeconómicas
precarias o exposiciones ambientales y laborales de riesgo. Se ha
de investigar el consumo de tabaco, alcohol o sustancias ilícitas,
el tipo de actividad laboral, el posible contacto con tóxicos o
sustancias ambientales (sea en el ámbito laboral, doméstico
o de entretenimiento), el estado psicoafectivo, la realización de
ejercicio físico, los hábitos alimentarios, el ambiente familiar
o el contacto con animales (mascotas).
Exploración física
En la consulta preconcepcional debe hacerse una exploración
física general, incluyendo la medida de peso y talla, presión ar­
terial, y exploración mamaria y genital.
Pruebas complementarias
La mayoría de las mujeres que acuden a la consulta preconcep-
cional están sanas. Por ello, solo hay que completar la explo-
ración clínica con la realización de las pruebas de laboratorio
recomendadas según la evidencia y avaladas clínicamente por
su sensibilidad y especificidad para ser realizadas en todas las
mujeres, y reservar otras muchas exploraciones para casos con-
cretos en función de su situación de riesgo y de la prevalencia
de determinadas enfermedades en la población (tabla 6-3).
Cribado de infecciones
La potencial repercusión de la infección prenatal sobre el desa-
rrollo del feto, así como su alta prevalencia, justifican el cribado
de algunas infecciones en la consulta preconcepcional (8).
Existen diferentes situaciones clínicas (14) (v. tabla 6-3):
• Infecciones que deben investigarse en todas las mujeres:
rubéola, sífilis, virus de la inmunodeficiencia humana y virus
del papiloma humano (de acuerdo con las recomendaciones
para el cribado del cáncer de cuello uterino).
• Infecciones que deben investigarse si existen factores de
riesgo: hepatitis B y C, tuberculosis, Chlamydia trachomatis,
gonorrea y herpes genital.
• Infecciones que deben investigarse en situaciones muy con-
cretas: listeriosis, parvovirus B19, malaria, citomegalovirus,
toxoplasmosis y varicela.
ACCIONES EDUCATIVAS Y PROMOTORAS DE LA
SALUD
La consulta preconcepcional es un marco óptimo para desa-
rrollar numerosas acciones orientadas hacia la promoción de
salud. Dichas acciones se han de basar en la información y
 Consulta preconcepcional 93

TABLA 6-1  Recomendaciones en la consulta preconcepcional sobre las enfermedades crónicas

6
Enfermedad Recomendaciones
Diabetes • Optimizar el control de la glucemia
mellitus • Iniciar la gestación con unos valores de HbA1c dentro de la normalidad
• Desaconsejar la gestación cuando la HbA1c sea >10% y exista un mal control metabólico, o una nefropatía grave (creatinina
plasmática >2 mg/dl o proteinuria >3 g/24 h, o hipertensión arterial de difícil control), cardiopatía isquémica, retinopatía
proliferativa grave con mal pronóstico visual o una neuropatía grave
• Realizar el cribado de diabetes mellitus a todas las mujeres con un IMC >25 y uno o más factores de riesgo para diabetes mellitus
Hipotiroidismo • Informar sobre los riesgos de su enfermedad y la necesidad de tratamiento antes de la concepción
• Investigar el hipotiroidismo en las mujeres sintomáticas
• Normalizar los valores de TSH (<2 µU/ml) y retrasar la gestación hasta conseguir un buen control (tratamiento de elección: levotiroxina)
• No se recomienda el cribado del hipotiroidismo subclínico
Hipertensión • Evaluar el estado general de la mujer con hipertensión arterial crónica (hipertrofia ventricular, retinopatía y nefropatía) e informar
arterial de los riesgos asociados con la gestación
• Modificar el tratamiento hipotensor si fuese preciso, evitando los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina,
los antagonistas de los receptores de la angiotensina II y los diuréticos antes del embarazo
• En las mujeres con alto riesgo de desarrollar preeclampsia, informar sobre la eficacia de la aspirina a dosis bajas durante
el embarazo en la prevención de la preeclampsia precoz
Epilepsia • Informar a la mujer con epilepsia de los riesgos de la enfermedad y del tratamiento, tanto sobre la evolución del embarazo
como sobre el feto
• Evaluar interrumpir el tratamiento 6 meses antes de intentar el embarazo, si en los 2 años previos no ha habido convulsiones
• Adecuar el tratamiento al uso de solo un fármaco a la menor dosis que sea eficaz, antes de comenzar el embarazo
• El empleo de algunos anticonvulsivos se asocia con un aumento de los DTN. No hay evidencia de que los suplementos de ácido
fólico sean protectores contra las malformaciones inducidas por estos fármacos, pero en cualquier caso se recomienda tomar
folatos (4 a 5 mg/día) desde 3 meses antes de la concepción y durante el primer trimestre del embarazo
Trombofilias • No se recomienda el cribado de trombofilias durante la consulta preconcepcional en las mujeres sanas. Solo debe investigarse si
existen antecedentes personales o familiares de eventos trombóticos o de resultados perinatales adversos en gestaciones previas
• Si la mujer está tomando un anticoagulante oral, debe sustituirse por heparina de bajo peso molecular antes de iniciar el embarazo
Asma • Informar sobre la posibilidad de que la enfermedad se agrave durante el embarazo
• Evitar el embarazo en mujeres con mal control de la enfermedad, y estabilizar la enfermedad y ajustar el tratamiento antes
de que comience el embarazo
• Tratar con budesonida (agente preferido como inhalador) y como alternativa, beclometasona
Enfermedad • Evaluar la cardiopatía e informar a la mujer de la posible repercusión del embarazo sobre la evolución de su enfermedad
cardiovascular y los resultados perinatales
• Plantear y adecuar el tratamiento médico o quirúrgico antes de la gestación, y evitar el embarazo en determinadas situaciones clínicas
• Evitar la warfarina durante el primer trimestre
• Realizar consejo genético en las cardiopatías congénitas
Fenilcetonuria • Informar a la mujer de que los hijos de madres con hiperfenilalaninemia están expuestos intraútero a un nivel alto de fenilalanina
en la sangre materna y corren el riesgo de sufrir una lesión que no puede ser modificada por el tratamiento posnatal
• Las mujeres con fenilcetonuria deben conocer la importancia de mantener una dieta baja en fenilalanina en el período
preconcepcional y durante toda la gestación. El objetivo es mantener la fenilalanina en sangre materna por debajo de 6 mg/dl
al menos 3 meses antes de la concepción, y que se mantengan en 2-6 mg/dl durante todo el embarazo
Lupus • Las mujeres con lupus eritematoso sistémico deben programar el embarazo con objeto de elegir el momento más adecuado
eritematoso para iniciar la gestación
sistémico • En condiciones ideales, antes de iniciar el embarazo la enfermedad debería estar inactiva o bien controlada al menos 6 meses,
para minimizar el riesgo de un brote durante la gestación
• El lupus eritematoso sistémico no es una contraindicación para el embarazo, salvo si existen complicaciones sistémicas
como hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar restrictiva o insuficiencia renal
• Evitar durante el embarazo el tratamiento con metotrexato, ciclofosfamida, micofenolato y leflunomida
Enfermedad • La mujer con una enfermedad renal crónica debe ser informada antes de la gestación del pronóstico materno y fetal asociado
renal crónica a su proceso, de los efectos de los fármacos y de la necesidad de controlar la presión arterial antes y durante la gestación para
minimizar los riesgos asociados a la enfermedad. La información debe incluir el hecho de que existe la posibilidad de progresión
de la enfermedad renal durante la gestación
• El consejo preconcepcional sobre el pronóstico se basa más en la afectación de la función renal que en el tipo de lesión parenquimatosa
• Si antes de la concepción la creatinina plasmática es >3 mg/dl y la urea es >30 mg/dl, es raro un embarazo sin complicaciones
• Se debe limitar el embarazo a la mujer con creatinina ≤2 mg/dl (para otros, 1,5 mg/dl) y con una presión arterial diastólica
≤90 mmHg (para otros, 80 mmHg)
Trasplante • Esperar 2 años antes de iniciar la búsqueda de un embarazo y estar con buena salud (algunos aconsejan 1 año si el donante
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renal fue un individuo vivo)

• Función renal estable con creatinina en plasma ≤2 mg/dl y preferiblemente <1,5 mg/dl, ausencia de proteinuria o mínima
• No debe existir evidencia de rechazo ni dilatación pielocalicial en una urografía reciente
• Hipertensión arterial ausente o de fácil tratamiento
• Tratamiento farmacológico a dosis mínimas: prednisona ≤15 mg/día; azatioprina <2 mg/kg al día; no se ha establecido una dosis
segura de ciclosporina por la experiencia limitada, aunque se recomienda utilizar una dosis de mantenimiento <5 mg/kg al día
Cáncer • La recomendación debe ser individualizada
• Antes del tratamiento de su neoplasia la mujer debe recibir, si es posible, información sobre cómo preservar su función
(criopreservación de embriones o de ovocitos, criopreservación de tejido ovárico y posterior trasplante, transposición ovárica,
supresión ovárica antes y durante la quimioterapia, o donación de ovocitos
• La mujer que ha sobrevivido a un proceso neoplásico debe recibir una adecuada asesoría genética en relación con el posible
desarrollo de mutaciones genéticas oncogénicas y sobre la repercusión del embarazo sobre su enfermedad, y el tiempo ideal
de espera antes de quedarse embarazada
Enfermedad • Las mujeres en edad reproductiva con enfermedades mentales que planifican una gestación deben ser informadas de los riesgos
psiquiátrica y beneficios asociados al tratamiento farmacológico, así como de la influencia que puede tener sobre la evolución de la gestación
el hecho de no tratar la enfermedad

DTN, defectos del tubo neural; HbA1c, hemoglobina glucosilada; IMC, índice de masa corporal.

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94 PARTE III  Control del embarazo

TABLA 6-2  Recomendaciones en la consulta preconcepcional sobre los antecedentes reproductivos

Enfermedad Recomendaciones
Parto • Informar del riesgo de recidiva en una nueva gestación
pretérmino • Identificar y tratar las causas que pueden ser modificadas antes de iniciar el embarazo, especialmente en el parto pretérmino
espontáneo, no indicado por complicaciones del embarazo, antes de la semana 34, deben ser informadas del riesgo de recidiva
y de que el tratamiento con progesterona disminuye la tasa de recurrencia
• Planificar una asistencia específica al embarazo
• Las mujeres con alto riesgo de recurrencia de parto pretérmino deben ser informadas del posible beneficio del tratamiento
con progesterona una vez iniciada la gestación
CIR • Informar del riesgo de recidiva en una nueva gestación
• Identificar y tratar las causas que pueden ser modificadas antes de iniciar el embarazo, especialmente del CIR precoz (<28 semanas)
• Planificar una asistencia específica al embarazo
• Las mujeres con alto riesgo de recurrencia de CIR deben ser informadas del posible beneficio del tratamiento con dosis bajas
de ácido acetilsalicílico una vez iniciada la gestación
Cesárea • Durante la visita preconcepcional de una mujer con el antecedente de una o varias cesáreas se informará de: 1) que la elección
de la vía de parto en el siguiente embarazo se establecerá según los riesgos asociados a cada opción; 2) que el riesgo de rotura
uterina en un parto posterior es inversamente proporcional al intervalo entre las gestaciones, y 3) que se recomienda un intervalo
intergenésico al menos de 18 meses si se pretende intentar un parto vaginal en el siguiente embarazo
Aborto • Si solo existe un aborto espontáneo, informar de la baja tasa de recurrencia
• En el caso de aborto habitual, investigar las posibles causas y realizar tratamiento específico si se identifican
Muerte fetal • Investigar las posibles causas de la muerte del feto e informar a la mujer
• Informar sobre el riesgo de recurrencia según la causa
Distocia de • Informar sobre el riesgo de recurrencia del problema en un parto posterior
hombros • Alrededor del 12% de las mujeres con el antecedente de distocia de hombro tienen una nueva distocia en el siguiente parto,
un riesgo de 1 en 8, y el riesgo de lesión del plexo braquial se duplica
• En la mujer con diabetes mellitus debe mantenerse un control metabólico adecuado antes y durante la gestación

CIR, crecimiento intrauterino restringido.

TABLA 6-3  Exploraciones físicas y complementarias en la consulta rales. Se han desarrollado reglamentaciones de salud laboral
preconcepcional que permiten cambiar de actividad a las mujeres embarazadas
o trabajadoras que intentan concebir.
Exploración física
Exploración física general Exploración genital
Frecuencia de pulso y presión arterial Exploración mamaria Violencia doméstica
Peso y talla La identificación del problema debe ir seguida de la informa-
Exploraciones complementarias recomendada en todas ción a la mujer sobre las opciones y los recursos sociales y
las mujeres legales disponibles.
Hemoglobina y hematocrito Grupo sanguíneo y factor Rh
Glucemia Proteinuria
Cribado del cáncer de cuello uterino Cribado de la rubéola Ejercicio
Cribado de la sífilis Cribado del virus de la La práctica de ejercicio físico de forma regular es ideal por los
inmunodeficiencia humana beneficios que tiene para la salud. Se aconsejará a la mujer reali-
Investigar si existen factores de riesgo zar ejercicio moderado y evitar deportes de contacto intenso,
Hepatitis B Hepatitis C saunas y baños calientes prolongados.
Tuberculosis Chlamydia
Gonorrea Herpes genital
Consumo de cafeína, infusiones y tratamientos
Investigar en situación muy concretas
Listeriosis Parvovirus B19 herbales
Malaria Citomegalovirus La cafeína, como otras metilxantinas (teobromina y teofilina),
Toxoplasmosis Varicela
Cribado de portadores de Cariotipo de los padres
se encuentra en bebidas y alimentos. El consumo de hasta dos
enfermedades genéticas tazas de café o té al día durante el embarazo no se asocia con
peor resultado gestacional. Debemos recomendar a la pacien­
Modificada de Fabre González E, Fernández Sainz A, Fortuny Estivill A. te que no tome infusiones cuya composición no sea conocida
Consulta preconcepcional. En: Fabre E, editor. Manual de asistencia al o que se consumen con intenciones terapéuticas sin antes con-
embarazo normal. 2ª ed. Zaragoza: INO Reproducciones; 2001. p. 45-75. sultar a su médico, ya que pueden tener principios activos con
efectos nocivos sobre la gestación.
consejo sobre el proceso de la concepción, hábitos de vida,
actividad laboral, consumo de fármacos y apoyo social (15,16). Consumo de drogas de abuso
El consumo de drogas de abuso se asocia a un peor resultado
Actividad laboral reproductivo, por su asociación con la aparición de numerosos
El objetivo es evitar las situaciones conocidas que se asocian con problemas durante el embarazo y la concepción (tabla 6-4). El
un peor resultado reproductivo. En la mayoría de los casos basta consumo de tabaco es la toxicomanía más frecuente en nuestra
con adoptar algunas precauciones para reducir los riesgos, y tan sociedad, y supone la principal causa evitable de problemas
solo un número reducido de mujeres tienen que interrumpir durante el embarazo. La mejor decisión que puede tomar una
o modificar su actividad laboral. Se debe recomendar evitar la pareja fumadora es interrumpir el consumo de tabaco. Hay que
exposición a radiaciones ionizantes y agentes tóxicos, la bipe- ofrecer una ayuda profesional y estructurada para ayudar a todas
destación prolongada (más de 6 horas), así como las jornadas las parejas a abandonar su adicción y retrasar la gestación hasta
laborales extensas, el estrés y los cambios en los turnos labo- que el problema esté solucionado.

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 Consulta preconcepcional 95

TABLA 6-4  Recomendaciones en la consulta preconcepcional TABLA 6-6  Vacunaciones durante el período preconcepcional
sobre hábitos no saludables
Enfermedad Recomendaciones
Alcohol • Investigar el consumo de alcohol en todas las
mujeres e informar sobre los riesgos (anomalías
craneofaciales, CIR, defectos del sistema nervioso,
malformaciones fetales, alteraciones en la conducta
del niño, síndrome alcohólico fetal)
• Informar sobre la ausencia de un nivel seguro de
consumo
• Informar, remitir y apoyar la participación en programas
de deshabituación antes de iniciar el embarazo
• Recomendar métodos anticonceptivos hasta
lograr la abstinencia prolongada
Tabaco • Investigar el consumo de tabaco e informar sobre
su asociación con infertilidad, aborto espontáneo,
CIR y muerte súbita del lactante
• Informar, remitir y apoyar la participación en programas
de deshabituación antes de iniciar el embarazo
Drogas • Investigar el consumo de drogas e informar sobre
psicotrópicas su asociación con efectos adversos sobre • Se debe recomendar la vacunación a las mujeres en
la madre y el feto
• Informar, remitir y apoyar la participación en programas
de deshabituación antes de iniciar el embarazo
• Recomendar métodos anticonceptivos hasta
lograr la abstinencia prolongada
CIR, crecimiento intrauterino restringido.
Nutrición
Una correcta nutrición aporta numerosos beneficios a la con-
cepción y evolución del embarazo. La estrecha correlación
entre el índice de masa corporal (IMC) y la regulación de
las hormonas femeninas se asocia en caso de desequilibrio
a trastornos de la ovulación, disminuyendo la probabilidad
de concebir. El sobrepeso en la gestación está asociado a un
incremento de preeclampsia, muerte fetal intrauterina, cesá-
rea, parto instrumental, distocia de hombros, aspiración de
meconio y muerte neonatal. Los trastornos de la conducta
alimentaria (anorexia y bulimia) son de relativa frecuencia en
nuestro medio. Se debe remitir a la paciente a una consulta
especializada antes de que el embarazo comience. Como en
cualquier otro momento de la vida, la dieta tiene que estar
basada en un adecuado equilibrio, aportando nutrientes, pero
evitando el sobrepeso (17) (tabla 6-5).
TABLA 6-5  Recomendaciones en la consulta preconcepcional Suplementación farmacológica de folatos
sobre alteraciones nutricionales
Enfermedad Recomendaciones
Obesidad • Calcular el IMC para valorar el estado de nutrición
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
6
Vacuna Recomendaciones
Triple vírica • Vacuna de virus vivos atenuados frente al sarampión,
la parotiditis y la rubéola
• Investigar la inmunidad frente a la rubéola en todas
las mujeres en la consulta preconcepcional
• En ausencia de inmunidad, vacunar y esperar
3 meses antes de la gestación
Tdpa • Vacuna frente al tétanos, la difteria y la tosferina
(toxoide tetánico, toxoide diftérico y fracción acelular
de pertussis en formulación para adultos)
• La mujer en edad reproductiva debe mantener al día
el calendario oficial de vacunaciones
• Se recomienda en las mujeres que pueden quedar
embarazadas y no están inmunizadas
Varicela • Vacuna de virus vivos
• Investigar la inmunidad frente a la varicela en aquellas
mujeres que no tengan antecedentes de vacunación
o de haber pasado con certeza la enfermedad, o que
vienen de países tropicales o subtropicales
edad reproductiva, no embarazadas y que no sean
inmunes. Al tratarse de una vacuna con virus vivos
atenuados, está contraindicada durante la gestación.
Tras su administración, evitar el embarazo durante
al menos un mes
Gripe • Vacuna antigripal inactivada
• Vacunar a las mujeres que vayan a iniciar la gestación
durante la época de epidemia gripal y a aquellas con
mayor riesgo de complicaciones por enfermedades
crónicas
Hepatitis B • Vacunar antes del embarazo a las mujeres con alto
riesgo (pareja con hepatitis B, consumidoras de
drogas por vía parenteral, trabajadoras sanitarias, etc.)
que no hayan sido vacunadas
Vacunaciones recomendadas antes del inicio
de la gestación
La consulta preconcepcional supone un momento extraordi­
nario para actualizar las vacunaciones en la mujer, dado que
en muchas ocasiones esas mismas vacunas no se pueden admi­
nistrar durante la gestación. En la tabla 6-6 se resumen las princi­
pales inmunizaciones que se deben revisar.
SUPLEMENTACIÓN FARMACOLÓGICA
DE NUTRIENTES
Los defectos del tubo neural (DTN) aislados son una enfer-
medad de origen multifactorial, en la que interactúan factores
genéticos y ambientales. Numerosos estudios realizados en los
últimos 20 años han contribuido a crear la evidencia de que el

• Si el IMC >25, informar sobre los problemas

asociados con el sobrepeso y remitir al especialista consumo de folatos antes de la concepción y durante las etapas
en nutrición iniciales del embarazo (período periconcepcional) reduce la
Delgadez • Calcular el índice de masa corporal para valorar ocurrencia y recurrencia de los DTN (18).
el estado de nutrición Los folatos tienen una especial importancia en la mujer en
• Si el IMC <18,5, informar sobre los problemas edad reproductiva, antes y durante el embarazo, ya que previe-
asociados con la delgadez y los trastornos nen la ocurrencia y la recurrencia de DTN. Aunque en España
alimenticios, y remitir al especialista en nutrición la prevalencia de los DTN al nacer ha disminuido en las últimas
Cirugía • Investigar el antecedente y, en su caso, estado
décadas, es poco probable que tal hecho sea realmente debido
bariátrica actual, fecha de la intervención, tipo y suplementos
alimenticios que consume a su prevención primaria mediante el consumo de cantidades
• Se recomienda un intervalo entre la intervención adecuadas de folatos en el período periconcepcional; podría ser
y el embarazo de al menos 12 meses consecuencia del diagnóstico prenatal de la malformación y la
• Evaluar el estado nutricional y recomendar interrupción legal del embarazo en los casos en que se diagnos-
suplementos (nutricionista) tica. En España, como ya hemos comentado, solo alrededor del
50-60% de los embarazos son planificados, y además se estima
IMC, índice de masa corporal.
que únicamente el 20% de las mujeres toman folatos antes de

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96 PARTE III  Control del embarazo

comenzar el embarazo, un 70% lo hacen una vez que la ges- largo de todo el embarazo y el posparto (de a 4 a 6 semanas
tación ya ha comenzado y el 10% restante no lo hace nunca. El y mientras se mantenga la lactancia natural).
ácido fólico, solo o en combinación con vitaminas y minerales, • En la mujer con factores de riesgo de tener un hijo con DTN,
previene los DTN, pero no tiene un efecto claro sobre otros como epilepsia, diabetes mellitus dependiente de insulina,
defectos de nacimiento (19). obesidad (IMC >35) o antecedentes familiares de DTN se
La evidencia más clara sobre la relación entre los folatos y recomienda aumentar la ingesta de alimentos ricos en folatos
los DTN, que ha proporcionado la base de las recomendaciones y la suplementación diaria con un preparado multivitamí-
actuales para su prevención con suplementos de ácido fólico, nico con ácido fólico (5 mg), desde al menos 2 o 3 meses
procede de dos ensayos clínicos: antes de la concepción y hasta la semana 10-12 posconcep-
ción. Desde este momento hasta el término del embarazo
• El estudio conducido por el British Medical Research Council
y durante el posparto (de a 4 a 6 semanas y mientras se
y publicado en 1991 (20) demostró el papel específico de los
mantenga la lactancia natural) la suplementación debe ser
folatos en la prevención de la recurrencia de los DTN al poner
con un preparado multivitamínico con ácido fólico (0,4 a
de manifiesto que la suplementación periconcepcional con
1 mg al día).
4 mg/día de ácido fólico previene la recurrencia de los DTN
• En la mujer que no planifica su embarazo, que cumple de
en mujeres con el antecedente. En las mujeres asignadas al
forma irregular las prescripciones médicas, que realiza una
azar a tomar suplementos de ácido fólico un 1% tuvo un
alimentación irregular y está expuesta al tabaco, alcohol u
hijo con un DTN, mientras que el 3,49% de las mujeres
otras drogas, se debe proporcionar consejo sobre la impor-
que no tomaron el suplemento tuvo un hijo afectado por
tancia de la prevención de los defectos congénitos con la
un DTN. La suplementación con ácido fólico redujo la tasa
suplementación con multivitaminas con ácido fólico. En esta
de recurrencia de los DTN en un 72% (riesgo relativo: 0,28;
situación debe utilizarse la estrategia de la suplementación
intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,12-0,71).
con un preparado multivitamínico con dosis altas de ácido
• Un año después se publicaron los resultados de un ensayo
fólico (5 mg), para lograr valores más adecuados de folatos
húngaro (21) que demostró que la suplementación pericon-
intraeritrocitarios cuando el consumo de ácido fólico es
cepcional con un preparado multivitamínico conteniendo
irregular. La suplementación con 5 mg de ácido fólico no
0,8 mg/día de ácido fólico se asoció con una reducción signi-
enmascara la deficiencia de vitamina B12 y no es necesario
ficativa de embarazos con DTN en mujeres sin el antecedente.
realizar estudios de laboratorio especiales para su identifica-
No se observaron DTN en los nacidos del grupo de ácido
ción antes de iniciar el tratamiento.
fólico, mientras que se encontraron 6 DTN en el grupo sin
ácido fólico (odds ratio: 0,14; IC 95%: 0,03-0,69). El objetivo sería lograr que la mujer que inicia un embarazo
tenga un estado de los folatos adecuado, ya que el riesgo de te­
En España, la Dirección General de Salud Pública del Minis-
ner un hijo afectado por un DTN está inversamente correlacio-
terio de Sanidad y Consumo aconseja que la mujer sin el ante-
nado con los niveles de los folatos séricos e intraeritrocitarios
cedente de un embarazo afectado por un DTN que planifica
maternos (26). El riesgo de un embarazo afectado por un DTN
una gestación debe tomar 0,4 mg/día de ácido fólico, mientras
aumenta según disminuye el nivel de folatos libres e intraeri-
que aquella con el antecedente de un embarazo afectado por
trocitarios maternos. Cuando los folatos intraeritrocitarios
un DTN debe tomar 4 mg/día de ácido fólico, en ambos casos
maternos son inferiores a 150 ng/ml (339 nmol/l), el riesgo
desde al menos un mes antes de la gestación y durante los
de tener un feto afectado por un DTN es ocho veces más alto que
primeros 3 meses del embarazo (22). Otros países europeos rea­
cuando son iguales o superiores a 400 ng/ml (906 nmol/l) (27).
lizan recomendaciones similares (23).
Existe una relación inversa entre el estado de los folatos y el
Es muy importante que su administración sea preconcep-
riesgo de DTN. Lograr concentraciones de folatos protectoras
cional y diaria, dado que no existe una reducción apreciable
(≥906 nmol/l) es un objetivo y un desafío entre las mujeres en
del riesgo cuando el suplemento se toma de forma irregular
edad fértil. Sin embargo, hasta el 40 % de las mujeres en edad
o se inicia a partir del segundo mes de la gestación. La dosis
reproductiva y el 36% de las mujeres embarazadas en Ontario,
recomendada en las gestaciones múltiples es de 1 mg/día
Canadá, tenían concentraciones de folatos intraeritrocitarios
durante los tres trimestres del embarazo. Pueden ser válidas
<906 nmol/l (28), a pesar de la fortificación de los alimentos
cualquiera de las distintas formas químicas comercializadas
con ácido fólico.
de folatos, como son el ácido pteroilmonoglutámico (ácido
Para mejorar el estado de los folatos en la mujer en edad
fólico), el ácido folínico (5-formiltetrahidrofolato; 5-FTHF) y
reproductiva pueden utilizarse tres estrategias: 1) consejo y
el L-metilfolato (5-metiltetrahidrofolato; 5-MTHF).
educación sobre la alimentación; 2) fortificación de los alimen­
La ingestión de folatos junto con complejos multivita-
tos con ácido fólico, y 3) consumo de preparados farmacológicos
mínicos durante toda la gestación (siempre que no conten-
con ácido fólico y derivados de los folatos. Todas estas estra-
gan vitaminas liposolubles por encima de las dosis diarias
tegias son potencialmente eficaces y no son excluyentes (18).
recomendadas) reduce la incidencia de malformaciones
cardíacas, urinarias, orofaciales y de extremidades, y este-
nosis pilórica. A partir de estas observaciones, la Sociedad Suplementación farmacológica con yodo
de Obstetricia y Ginecología de Canadá recomienda utilizar
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que un
diferentes estrategias en la prevención primaria de los DTN,
38% de la población mundial (2.225 millones de personas)
así como de otras malformaciones congénitas, en función
están en riesgo de deficiencia de yodo. El aporte dietético reco-
de las características de cada mujer (24), que han sido reco-
mendado durante el embarazo es de 220 µg/día, y durante la
gidas en el protocolo sobre consulta preconcepcional (8) y
lactancia de 290 µg/día. En España, a pesar del yodo obtenido
consulta prenatal de la Sociedad Española de Ginecología
mediante la dieta y la ingesta de sal yodada, se estima que entre
y Obstetricia (25):
el 30% y el 50% de las mujeres embarazadas consumen yodo
• En la mujer sin factores de riesgo de tener un hijo con DTN, en cantidades inferiores a las recomendadas (29).
que planifica su embarazo y que cumple correctamente las En las consultas preconcepcional y prenatal debe recomen-
prescripciones médicas, se recomienda una dieta con ali- darse la ingestión de alimentos ricos en yodo, fundamental-
mentos ricos en folatos y la suplementación diaria con un mente lácteos y pescado, así como fomentar la utilización de
preparado multivitamínico con ácido fólico (0,4 a 1 mg al sal yodada durante el embarazo y la lactancia. El consumo
día) desde al menos 2 o 3 meses antes de la concepción y a lo de sal yodada es el método más eficaz para suplementar el

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yodo. La sal yodada en España contiene 60 mg de yodo por
kilo de sal, de forma que una ingesta de unos 3-4 g de sal al
día cubre las necesidades diarias de yodo (34), sin superar
la ingesta máxima de sal diaria recomendada por la OMS
(<5 g/día) (30).
La suplementación farmacológica con yodo (yoduro potási-
co) a dosis de 200 µg/día durante la búsqueda de la gestación,
el embarazo y la lactancia forma parte de las recomendaciones
de algunos organismos oficiales (29). Sin embargo, la calidad
de los estudios, la ausencia de datos sobre su utilidad en la
prevención de problemas del desarrollo neurológico, así como
la ausencia de estudios de seguridad, hacen que permanezca
abierto el debate sobre los riesgos y los beneficios de la implan-
tación poblacional de suplementos de yodo en la consulta
preconcepcional y durante el embarazo a todas las gestan­
tes (29,31). Casi todas las pruebas provienen de entornos con una
deficiencia leve o moderada de yodo, y por lo tanto pueden no
ser aplicables a entornos con una deficiencia grave. Se necesitan
más ensayos controlados aleatorizados de alta calidad sobre los
efectos de la suplementación con yodo antes, durante y después
del embarazo, sobre la gestante y su hijo (32).
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Consulta preconcepcional 97
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Página deliberadamente en blanco

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 Consulta preconcepcional 98.e1

3. La consulta preconcepcional es un buen momento para actualizar

AUTOEVALUACIÓN las vacunaciones de las pacientes, entre ellas: 6
a. Rubéola, sarampión
1. En la consulta preconcepcional, el análisis del coste-beneficio
b. Hepatitis B (grupo de riesgo), parotiditis
resulta favorable. Señale la afirmación correcta:
c. Tétanos, difteria
a. Incrementa la prevención de patologías durante la gestación
d. Varicela, gripe
b. Mejora el acceso de las pacientes a los programas de consejo
e. Todas las anteriores
genético
Correcta: e. La asistencia preconcepcional es un buen momento
c. Aumenta las tasas de consumo periconcepcional de ácido fólico
para actualizar las vacunaciones en la paciente, dado que en muchas
y la vacunación de la rubéola
ocasiones esas mismas vacunas no se pueden administrar durante
d. Mejora la protección del embrión mediante un mayor control
la gestación.
de los factores ambientales
e. Ninguna de las opciones anteriores es falsa
4. ¿En cuál de los siguientes hechos clave se estructura la asistencia
Correcta: e. Todas las afirmaciones son correctas.
preconcepcional?
a. Evaluación del riesgo preconcepcional
2. La potencial repercusión de la infección prenatal sobre el desarrollo
b. Acciones educativas y promotoras de salud
del feto, así como su alta prevalencia, justifican el cribado de las
c. Suplementación farmacológica de nutrientes
siguientes infecciones en la consulta preconcepcional, excepto
d. Todas son correctas
una de ellas:
e. Todas son falsas
a. Sífilis
Correcta: d. Tanto la evaluación del riesgo preconcepcional como las
b. VIH
acciones educativas y promotoras de salud, así como la suplementación
c. Virus del papiloma humano mediante citología
farmacológica de nutrientes, son hechos clave de la asistencia
d. Rubéola, en mujeres que nunca se hayan realizado pruebas
preconcepcional.
serológicas o no recuerden haber recibido la vacuna
e. Listeria monocytogenes
Correcta: e. No está recomendada la investigación de la infección
por Listeria.
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