Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de estudios superiores Iztacala

IMSS Hospital General de Zona 76

Clínica integral II

Alumna: Cuevas Rivera Abril Sheccid

Grupo: 1613
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
1. Tipo de interrogatorio: Directo
2. Nombre: Norma Alicia Ramírez
Martínez
3. Género: femenino
4. Edad: 52 años
5. Fecha de nacimiento: 16-05-1966
6. Lugar de nacimiento: CDMX.
7. Nacionalidad: mexicana
8. Estado civil: Casada
9. Religión: católica
10. Ocupación: Hogar
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
 Padre finado a la edad de 80 años
por diabetes mellitus tipo 2.
 Madre finada a la edad de 76 años
por cáncer de estómago.
 Hermano de 54 años
aparentemente alcohólico.
No se detectó:
 Trastornos psiquiátricos
 Jaquecas
 Retraso mental
 Paraplejía
 Malformaciones congénitas
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Hábitos alimenticios
 Carne de puerco: no consume
 Carne de res: 1 vez por semana
 Pollo: 5 veces por semana
 Pescado: no consume
 Embutidos: no consume
11. Lugar de Residencia: Estado de
México
12. Domicilio actual: calle Dos #21
Colonia Elnardo Calixto, Ecatepec,
Estado de México.
14. Escolaridad: Primaria
15. Persona encargada de la
paciente: Fausto Hernández Zúñiga
16. Nombre de quién elaboró la
Historia Clínica: Abril Sheccid Cuevas
Rivera (estudiante del 5° semestre de
la carrera de Médico Cirujano)
19. Fecha y hora de elaboración:
07/09/2018 a las 11:30 hrs.
 Hermana de 50 años con ASMA.
 Cónyuge: vivo de 53 años,
aparentemente sano.
 Tiene 1 hija aparentemente sana.
 Neuritis ópticas (ceguera,
cataratas, retinoblastomas).
 Procesos óticos (otosclerosis,
cocleopatías degenerativas,
sordera).
 Frutas y verduras 7 veces a la
semana
 Huevo: 2-3 veces por semana
 Leche: 7 veces por semana
 Agua: 500 ml al día
Vivienda
Habita en una zona urbana, en casa rentada, la cual está hecha de cemento, piso
de concreto, tiene 2 recamaras contando cocina y comedor, tiene 1 baño completo,
en donde vive un total 3 personas, tiene 2 perros, goza de todos los servicios
públicos, tales como luz, agua, gas, drenaje, teléfono e internet, la higiene de su
casa se realiza diariamente con productos como fabuloso, cloro etc.
Hábitos higiénicos y costumbres
Se baña 2 veces al día por las mañana y la noche, se cambia de ropa todas las
mañanas, su aseo de manos es antes y después de ir al baño, antes y después de
cada comida, se cepilla los dientes en las mañanas y las noches, utiliza enjuague
bucal e hilo dental, cambia las sábanas cada 15 días aproximadamente. No realiza
actividad física frecuente.
Inmunizaciones
Esquema de vacunación infantil completo.
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
 Menarca: 9 años (ritmo regular,  Abortos: 1
cada 28 días, de una duración de 3  Cesárea: 1
días)  Menopausia a los 48 años
 Pubarca: no recuerda  Papanicolou: realizado por última
 Inicio de vida sexual: 27 años. vez hace dos años.
 Número de parejas sexuales: 1  Mastografía: realizada cada año.
 Embarazos: 2  ETS: interrogados y negados
 Partos: 0

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Crónico Degenerativos
Diabetes desde hace 14 años, tratada con insulina glargina 20 U en la mañana 10
U por la noche; hipertensión arterial desde hace 22 años tratada con losartán una
pastilla por la noche y una por la mañana; EPOC diagnosticado hace 9 meses,
tratado con inhaladores con mal apego al tratamiento; enfermedad renal crónica
desde hace nueve meses, sin tratamiento pues no acepta diálisis peritoneal.
Toxicológicos.
 Alcoholismo: bebedora social
 Tabaquismo: interrogado y negado
 Drogadicción: interrogado y negado
Quirúrgicos: 1 cesárea.
Transfusiones: interrogado y negado
Traumatismos: Interrogado y negado.
Alergicos: desconoce si tiene alguna alergia
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente femenina de 52 años que acude por un cuadro de 7 días de evolución con
disnea de medianos esfuerzos que es progresiva. Se presenta a esta unidad pues
hay poca tolerancia al decúbito, así como ortopnea en reposo.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Sistema respiratorio: niega rinorrea, epistaxis, tos expectoración, disfonía,
hemoptisis, vómica, cianosis, dolor torácico.
Sistema cardiovascular: niega dolor precordial, cianosis, acufenos, fosfenos,
sincope.
Sistema gastrointestinal: Niega xerostomía, tialismo, macroglosia, microglosia,
glosodinia, lengua halitosis, odinofagia, disfagia, hematemesis, meteorismo,
distención abdominal, diarrea, constipación.
Sistema genitourinario: niega oliguria, niega polaquiuria, disuria, nicturia, hematuria,
leucorrea.
Sistema endocrino: niega polfagia o polidipsia, intolerancia al frio o calor, aumento
del volumen del cuello.
Exploración física
Signos Vitales:
 T.A:160/95 mmhg
 FR: 26 rsp/ min
 Temp.: 36.4° C
 FC: 90 Lat/min
Paciente consciente, alerta, orientada en tiempo, espacio y persona, cuya edad
aparente concuerda con la edad cronológica; fascie compuesta; ligera palidez de
tegumentos; cráneo normocéfalo sin deformidades, cabello fino, bien implantado,
cara simétrica con movimientos adecuados; pupilas isocóricas, normoreflexicas;
pabellones auriculares, con buena implantación, permeables sin ningún tipo de
secreción; tabique nasal central, narinas permeables, no secreciones, ni aleteo
nasal; cuello cilíndrico sin presencia de ingurgitación yugular, pulsos carotideos
palpables, sin adenopatías; tórax simétrico, campos pulmonares hipoventilados en
la región basal izquierda, del lado derecho se escuchan campos pulmonares con
estridores, sobre todo en la región basal; ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono e
intensidad sin agregados audibles; abdomen blando globoso a expensas de
panículo adiposo, normoperistalsis, sin presencia de irritación peritoneal.
Extremidades simétricas, integras, longitud proporcional al resto del cuerpo, pulsos
presentes, buena movilidad y sensibilidad de músculos y articulaciones; sin
presencia de entumecimientos, parálisis o temblor, edema ++.
Laboratorios: leucocitos 7.3, Hb. 10.1 Hto. 32.9 Plaquetas 157 eritrocitos 4.14, linf
26.5, glucosa 251, urea 190, nitrógeno ureico 89, creatinina 5.50 deshidrogenasa
láctica 563 U/L. Cloro 105.8, K 5.4, Na 138.
Diagnostico
 EPOC exacerbado
 Enfermedad renal crónica con derrame pleural unilateral izquierdo
 Hipercalemia leve
Tratamiento
Solución salina 0.9% 250 ml p/24 hrs.
Furosemida 20 mg IV c/8 hrs
MNB con salbutamol 5 mg c/6 hrs
Nifedipino 30 mg VO c/24 hrs
Isosorbide 10 mg VO c/12 hrs
Oxigeno ppn 2 Hs x