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I. Datos Estadísticos.-
Se trata de paciente masculino de 24 años de edad. Quien refiere inicio de enfermedad actual hace 20 días
por presentar, tos productiva, persistente, que se intensifica con el ejercicio físico, no cianotizante ni
emetizante. Acompañado de disnea de predominio nocturno que calma durante el reposo y sudoración
nocturna. Niega fiebre, vomito, diarrea, escalofríos y otros. Motivo por el cual asiste al centro de salud.
V. Antecedentes Personales:
Refiere ser asmático desde la infancia, última crisis en la niñez tratada con broncodilatadores
(no especificado), refiere aumento de cifras tensiónales en varias oportunidades sin
complicaciones, refiere ser alérgico a la Dipirona desde hace un año.
Niega varicela, problemas visuales, parotiditis, artritis, rubeola, chagas, chancro, otitis,
tuberculosis, diabetes e intervenciones quirúrgicas.
General: Refiere nutrición con buen apetito, malestar general desde inicio de enfermedad actual. Niega
aumento o disminución de peso, sudores nocturnos, insomnios, anorexia, bulimia, temblores y fatiga.
Piel: Refiere leuconiquia, onicofagia y caspa desde la adolescencia. Niega prurito, cianosis, ictericia,
descamación, alopecia, onixis, alocromatriquia, calvicie, anhidrosis, tricosis, atriquia, anoniquia,
onicorrexis, seborrea, paquioniquia, escleroniquia.
Ojos: Niega anteojos, miopía, ambioplia, amaurosis, diplopía, xerostalmia, fosfeno, escotoma, micropsia,
macropsia, displomatopsia, astigmatismo, diplopía, nictalopía.
Nariz: Refiere secreciones nasales frecuentes matutinas, transparentes sin sangre. Niega anosmia,
cacosmia, hiperosmia, catarro, epistaxia, rinorrea, sinusitis, obstrucción y dolor.
Boca: Niega caries dentrales, agusia, hiperagusia, paragusia, halitosis, ptialismo, sialorrea, edentula,
odontalgia, odinofagia, disfagia, disfonía.
Oídos: Niega acusia hipoacusia, otalgia, otitis, otorragia, otorraqia, otorrea, acusfeno y tinitus.
Respiratorio: refiere tos, disnea, expectoración blanquecina. Niega, hemoptisis, esputo, vómica y dolor
torácico.
Abdomen: niega dolor abdominal, vomitos, regurgitaciones, hipo, nauseas, pirosis, hematemesis, melena,
enterorragia, rectorragia, constipación, distensión abdominal, meteorismo, flatulencia, eructos, plenitud
post-pradial, pujo, tenesmo rectal, acolia.
Genitourinario: niega dolor lumbar, diuresis, anuria, poliuria, oliguria, polaquiuria, disuria, piuria,
eneuresis, pujo y tenesmo vesical, alteraciones de la fuerza y calibre del chorro, nicturia, coluria,
hematuria, estranguria, secreciones, ulceras, incontinencia y eyaculación precoz
Ósteo Articular: niega mialgia, artralgia, mioartralgia, impotencia funcional, deformidades, parálisis,
anquilosis, atrofia, aumento de volumen.
Neurológico: niega convulsiones, tic, temblores, mioclonias, afasia, anartria, disartria, amnesia, anafasia,
analgesia, acriestesia, anestesia, paresia, parestesia, paralisis, ataxia, apraxia, hemiplejia, monoplejia,
cuadriplejia, paraplejia, bradilalia, palilalia, ecolalia, parafasia, jergafasia, idioglosia.
Signos Vitales:
Piel: color blanca, hidratada húmeda, lubricada, vascularizada, panículo adiposo regular, normotérmica,
sensible, lisa, elástica, turgente, móvil, consistencia conservada sin presencia de lesiones. Uñas rosadas,
lisas convexas, limpias con buen llenado capilar menor de 2 segundos y sin presencia de lesiones.
Ojos: ojos alineados, cejas simétricas, negras, arqueadas, con extensión normal sin descamación, parpados
simétricos isocromicos, no dolorosos a la palpación, sin presencia de lesiones, pestañas simétricas, negras,
distribuidas uniformemente en una hilera, sin presencia de lesiones, escleróticas blancas nacaradas,
húmedas , lisas vascularizadas sin presencia de lesiones, aparato lagrimal sonrrosado, brillante, sin
presencia de lesiones, corneas transparentes, brillantes, lisas, convexas, sin presencia de lesiones, iris
marrón, simétricos, son presencia de lesiones, pupilas simétricas, isocoricas, sin presencia de lesiones.
Nariz: isocromica con respecto a la cara, pirámide nasal mesorrina, aletas nasales simétricas, permeables,
mucosa nasal sonrosada, húmedas, finas, sin secreciones ni hemorragias, sin presencia de pólipos, meatos,
cornetes sonrosados, húmedos, sin alteraciones, senos frontales y maxilares simétricos, no dolorosos a la
palpación, transiluminacion positiva.
Boca: labios acorazonados, finos, simétricos, húmedos, delgados, consistencia blanda, no dolorosos a la
palpación sin presencia de lesiones, mucosa yugal sonrosada, fina, isa, húmeda, vascularizada, sin presencia
de lesiones, encías sonrosadas, húmedas sin presencia de lesiones, dientes blancos, higiénicos, con piezas
dentales completas, lengua roja subida, húmeda, simétrica, superficie poliforme, movimientos pasivos,
activos y de contra resistencia conservados, sin presencia de lesiones ni tumoraciones, piso de la lengua
sonrosado, húmedo, vascularizado, frenillo presente, sin lesiones, paladar duro sonrosado, húmedo,
paladar blando rosado, húmedo, móvil, simétrico, sin lesiones, orofaringe, amígdalas palatinas sonrosadas,
simétricas, sin lesiones, pilares rosados simétricos, sin lesiones, úvula simétrica, rosada, húmeda, centrada
y móvil.
Cuello: isocromico, cilíndrico, centrado, simétrico, con movimientos activos, pasivos y de contra resistencia
conservados, sin lesiones, pulso arterial visible y palpable, pulso venoso visible, no palpable, huso hioides
centrado, inmóvil, tráquea móvil y centrada si presencia de lesiones, cartílagos cricoides centrados,
cartílago tiroides móvil y centrado, glándulas tiroideas no visibles ni palpables.
Tórax Respiratorio: Simétrico, isocromico con respecto al cuerpo, cilíndrico en pirámide troncada, con
predominio de 25 respiraciones por minuto, expansión de las bases disminuidas, elasticidad normal,
vibraciones vocales disminuidas, sonoridad normal, la auscultación murmullo vesicular disminuidos, se
ausculta sibilancia y roncus en ambos hemitorax.
Neurológico: paciente conciente, vigil, alerta, atento, orientado, en tiempo, espacio y persona, con
capacidad intelectual y de cálculo conservado, memoria inmediata, reciente y remota adecuada, paciente
con buen juicio, capacidad de lenguaje fluido y bien articulado, reconoce órganos a través de los sentidos,
masas musculares normotroficas, normotérmica, movilidad voluntaria presente y conservada, no se
evidencian movimientos involuntarios, maniobra de Barre negativa, maniobra de mingazzini negativa,
prueba de rebote negativa, prueba de nariz-indice-dedo positivo, prueba talon-rodilla positivo, romberg
estático negativo, romberg sensibilizado negativo, marcha adecuada simétrica, coordinada sin alteraciones,
reflejos bicipital presente y conservado tricipital, radial, cutáneo abdominal, plantar presentes y
conservados, sensibilidad superficial: tacto fino, temperatura y dolor presentes y conservados,
sensibilidad profunda: estereognosia, grafestesia, topognosia, barognosia, presentes y conservados.
Sintomático Respiratorio
Asmas Bronquial
Tuberculosis Pulmonar
X. CONDUCTA
Baciloscopia
Rx de Torax PA
Elisa Para VIH
ANÁLISIS DEL DIAGNÓSTICO PROBABLE
Diagnostico presuntivo “Tuberculosis Pulmonar”
Pensamos en este diagnóstico, por que cumplen con los siguientes síntomas característicos de la
enfermedad:
Dificultad respiratoria
Tos con expectoración mucupurulenta, por más de 15 días
Sudoración excesiva, especialmente en la noche
Fatiga
Pérdida de peso
Examen Físico pulmonar: Expansibilidad disminuida, vibraciones vocales disminuidas,
Sibilancias
*Se puede descontinuar el EMB si los estudios de sensibilidad a los fármacos muestran sensibilidad a
los medicamentos de primera línea.
Tuberculosis Pulmonar
1. DEFINICIÓN Y CONCEPTO
2. ETIOLOGÍA
El BK es un bacilo largo, recto, algo incurvado y de extremos redondeados que se tiñe por
la Fucsina básica de Ziehl y no se decolora con el lavado con ácido nítrico y alcohol (Método de Ziehl-
Nielsen). Es un bacilo aerobio y crece mejor en contacto con el aire y pertenece al grupo
mycobacteriaceas. Otros bacilos de esta familia son: M. Leprae o bacilo de Hansen; el M. Tuberculosis
avium o bacilo de Strauss, y el M. Tuberculosis bovis o bacilo de Smith.
El análisis bacteriológico es una de las pruebas importantes para el diagnóstico. Se puede realizar en
muestras de esputo espontáneo matutino, broncoaspirado y cepillado bronquial, líquido gástrico,
biopsia transbronquial y pleural, líquido pleural y , en las formas hematógenas, en biopsia de médula
ósea o hepática. En cualquiera de las muestras citadas se puede realizar:
3. EPIDEMIOLOGÍA
0 - - -
I + - -
II + + -
III + + +
Inmunidad: es el estado de resistencia que presenta un individuo ante una infección por un agente
específico. Suele aparecer a los 15 días y evita el paso de infección a enfermedad. Existen dos tipos
de inmunidad: natural y adquirida a partir de vacunación, por haber pasado la infección, por contacto
transplacentario, o por la administración de suero o extractos celulares inmunes.
Alergia: va ligada a la reacción de hipersensibilidad retardada o de tipo celular. Aparece entre las 2-8
semanas. La alergia tuberculosa es una reacción de tipo local ante la inyección de proteínas
micobacterianas, produciendo una induración debida a una infiltración de linfocitos y monocitos. En
función de la capacidad de respuesta alérgica a las proteínas tuberculosas, podemos clasificar a las
personas en tres grupos: 1) reactivos; 2) intermedios, y 3) anérgicos.
Tuberculina: es una prueba cutánea para medir el estado de alergia a la tuberculosis. La primera
tuberculina fue obtenida por el propio Koch a partir de filtrados de cultivos de BK en glicerol. Después,
Seibert obtuvo el llamado PPD (derivado proteico purificado) en ácido tricloroacético, y después el
PPD-S en sulfato de magnesio. Se trata de un polvo blanco, soluble en agua, con un PM de 10.000-
20.000debida y formado por poliscáridos y ácidos nucleicos procedentes del BK.
4. ANATOMÍA PATOLÓGICA
La lesión hística de la tuberculosis tiene varios componentes, que se suelen mezclar con frecuencia,
predominando uno u otro en función del estado inumnoalérgico del paciente y del tiempo de evolución.
Las lesiones que podemos encontrar son:
1- Proliferación celular: componente inflamatorio reactivo alrededor del foco infeccioso de bacilos
de Koch (BK), englobándolo a manera de un pequeño tumor de 1 mm de diámetro (granuloma
tuberculoso) y compuesto por macrófagos o histiocitos modificados (células epiteliodes), capas de
linfocitos y algunas células gigantes de Langhans. Esta lesión proliferativa tiene tendencia a producir
necrosis de la parte central, que recibe el nombre caseosis por el aspecto blanquecino que recuerda al
queso.
2- Exudación: lesión con gran producción de exudado líquido inflamatorio y poca reacción celular.
También tiene tendencia a la caseosis difusa.
4- Fibrosis: son formaciones involutivas y residuales de las anteriores lesiones. La fibrosis es una
forma de curar la tuberculosis, pudiendo ser únicamente una lesión residual o también coexistir con
formas de tuberculosis activa.
5. PATOGENIA
2- Tuberculosis de re-infección (típica de los adultos): la tuberculosis del adulto puede hacerse de
dos maneras:
6. CLÍNICA
La clínica de la tuberculosis puede variar de intensidad desde cuadros donde es muy llamativa hasta
otros en los que apenas es evidente, pudiendo pasar en muchas ocasiones incluso inadvertida. La
sintomatología la podemos resumir como sigue:
Síntomas tóxicos
Astenia
Síntomas funcionales
Tos, que puede ser seca o productiva Hemoptisis, que puede oscilar desde un
esputo ligeramente teñido de rojo hasta la
Expectoración, que puede ser escasa o sangre pura (hemoptisis franca)
abundante, de color blanquecino y aspecto
Dolor torácico, que puede deberse a la tos o a
Purulento. En algunos pacientes la pleuritis asociada
expectoración puede ser interna, no visible y
pasar desapercibida debido a que los pacientes Disnea que se presenta especialmente en las
degluten el esputo: se ha dicho que el formas graves, y puede oscilar desde disnea de
estómago es la escupidera del tuberculoso. grandes esfuerzos hasta la disnea de reposo.
7. EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA
Es la prueba más utilizada por su sencillez y por su rentabilidad diagnóstica. Las lesiones que
pueden producir las tuberculosis son las siguientes:
Micronódulos de 1-2 mm de diámetro, como los nódulos de Simon y la tuberculosis miliarNódulos
grandes de 0.5-1 cm de diámetro, como en el complejo primario, o de varios cm de diámetro,
como en el tuberculoma{
Imagen de condensación, como en la neumonía y en la epituberculosis
Lesiones infiltrativas y fribróticas, muy densas e irregulares, como en el infiltrado precoz, pleuritis, y
fibrotorax
Lesiones fibrocaseosas, formadas por fibrosis + infiltración + posibles cavernas
Derrame pleural, como en la pleuritis
8. FORMAS ANATOMO - CLINICAS
Tuberculosis miliar
La tuberculosis miliar es una de las formas de tuberculosis más graves y puede producirse por
diseminación y siembra hematógena a partir de focos de tuberculosis primaria (inmediatamente
después de la primoinfección) o partir de focos de tuberculosis secundaria.
Anatomía patológica: La tuberculosis miliar está constituida por nódulos pequeños, del tamaño de un
grano de mijo (de aquí el nombre: mil es mijo en francés), de 1-2 mm de diámetro, múltiples y
diseminados por la totalidad de los dos campos pulmonares, y también por la mayoría de órganos del
cuerpo: bazo, hígado, cerebro, hueso, retina, piel, etc.
Clínica: El cuadro clínico suele ser agudo, muy grave con fiebre alta y
sostenida. Se acompaña de un síndrome tóxico muy importante y con
adelgazamiento rápido. Puede haber tos persistente y hemoptisis, y es
frecuente que se asocien signos de insuficiencia respiratoria, como disnea,
taquipnea y cianosis.
Profilaxis de exposición: Aislamiento del paciente durante las 2-3 primeras semanas, evitando el
contacto con jóvenes, niños y personas predispuestas. Se debe colocar al paciente en una habitación
bien ventilada y soleada y llevar un control sistemático de los contactos (tuberculina y radiografía de
tórax).
Vacunación con BCG: Se usa solo en los países con un alto índice de tuberculinización. No se
aconseja en los países desarrollados.
10. TRATAMIENTO
Rifampicina Pirazinamida
Isoniazida Rifampicina
DOSIS HABITUALES
R: 10 mg/kg/día. Dosis máxima 600 mg/día. Vía oral en dosis única y en ayunas.
H: 5 mg/kg/día en adultos y 10 mg/kg/día en niños. Dosis máxima 600 mg/día. Igualmente vía
oral, en dosis
única y en ayunas.
E: 25 mg/kg/día. Dosis máxima 1800 mg/día. Vía oral, dosis única y en ayunas.
Z: 20-30 mg/kg/día. Dosis máxima 2000 mg/día. Vía oral, dosis única y en ayunas.
La H puede producir polineuritis debida a deficiencia de vitamina B6 que produce y hepatitis que se
potencia con la R. Esta misma, además de lo anteriormente citado, puede producir reacciones de
hipersensibilidad. La S es nefrotóxica y ototóxica, por lo cual hay que hace un seguimiento estricto de
éstos órganos. La Z puede producir ictericia e hiperuricemia y el E puede dar neuritis óptica.
Bibliografía de consulta
FISHMAN AP. Tratado de Neumología. 2ª edición. Volumen II. Ediciones Doyma. Bar