Proceso de atención de enfermería

La Es una ciencia humana

de experiencias, una
enfermería transacción de cuidados
profesionales científicos,
estéticos, humanos y
éticos
ORIGEN

LA APLICACIÓN DEL METODO CIENTIFICO

EN LA PRACTICA ASISTENCIAL ENFERMERA
ES EL METODO CONOCIDO COMO
PROCESO DE ATENCION ENFERMERIA
(P.A.E) ESTE METODO PERMITE PRESTAR
POR PRIMERA VEZ FUE
CUIDADOS DE FORMA RACIONAL, LOGICA
CONSIDERADO COMO UN
Y SISTEMATICA.
PROCESO ESTO OCURRIO CON
HALL (1955) JHONSON
(1959)ORLANDO (1961)Y
WIDENBACH(1963)CONSIDER
ARON UN PROCESO DE TRES ES UN SISTEMA DE PLANIFICACION EN LA EJECUCION DE LOS
ETAPAS:VALORACION,PLANEA CUIDADOS DE ENFERMERIA COMPUESTOS DE CINCO PASOS:
CION,Y EJECUCION
 LOS OBJETIVOS
IDENTIFICAR LAS NECESIDADES DEL
PACIENTE

ESTABLECER PLANES DE CUIDADOS

INDIVIDUALES
ACTUAR PARA CUBRIR Y RESOLVER
PROBLEMAS

DESARROLLO DEL PAE:TENER

UNA SERIE DE CAPACIDADES

CAPACIDAD TECNICA
CAPACIDAD INTELECTUAL
CAPACIDAD DE RELACION

VENTAJAS PARA EL VENTAJAS PARA LA

PACIENTE: ENFERMERA:
-PARTICIPA EN SU PROPIO -SE CONVIERTE EN
CUIDADO EXPERTA
-CONTINUIDAD EN LA -SATISFACCION EN EL
ATENCION TRABAJO
-MEJORA LA CALIDAD DE LA -CRECIMIENTO
ATENCION PROFESIONAL
 ETAPA DE VALORACION

Es la primera fase proceso de enfermería pudiendo definir como el proceso organizado y

sistemático de recogida de datos sobre el estado de salud del paciente, como fuente
primaria al expediente clínico.

Muchas enfermeras recogen principalmente datos fisiológicos para que otros profesionales
los utilicen e ignoran el resto de los procesos vitales que implican consideraciones
psicológicas, socioculturales, de desarrollo y espirituales.

Identifican las capacidades y limitaciones de la persona y ayudarle a alcanzar un nivel

óptimo de salud

Las enfermeras deben poseer unos requisitos previos para realizar una adecuada valoración
del cliente:

 Las convicciones del profesional: conforman la actitud y las motivaciones de profesional.

 Los conocimientos profesionales: deben tener una base de conocimiento sólida que permite
hacer una valoración del estado de salud integral del individuo.
 Habilidades: utilización de métodos y procedimientos que hacen posible la toma de todos.
 Observar sistemáticamente implica la utilización de formularios o guias que identifican los
tipos específicos de datos que necesitan recogerse.
 Diferenciar entre signos e inferencias y confirmas las impresiones:
Signo: es un hecho que uno percibe a través de uso de los sentidos.
Inferencia: es el juicio o interpretación de esos signos.
Las enfermeras adquieren un hábito que se traduzca en no olvidar ningún dato obteniendo
la máxima información en el tiempo disponible de la consulta de enfermería.

CRITERIOS DE VALORACION SIGUIENDO UN ORDEN DE “CABEZA A PIES “sigue el orden de

valoración de los diferentes órganos del cuerpo humano.
Comenzando por la cabeza hasta las extremidades dejando para el final la espalda de forma
sistemática.
CRITERIOS DE VALORACION POR “SISTEMAS Y APARATOS” se valora el aspecto general y
las constantes vitales y continuando cada sistema o aparato de forma independiente
comenzando por las zonas más afectadas.
CRITERIOS DE VALORACIÓNPOR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
La recogida de datos p’0one de manifiesto los habitos y costumbres del individuo/familia.

VALORACION INICIAL: donde debemos buscar

datos sobre los problemas de salud detectados en el paciente
factores contribuyentes en los problemas de salud

VALORACION POSTERIORES: tenemos que tener en cuenta

confirmar los problemas de salud que hemos detectado

análisis y comparación del progreso o retroceso del paciente
 determinación de la continuidad del plan de cuidados establecidos
obtención de nuevos datos que nos informen del estado de salud del paciente

EN LA RECOLECCION DE DATOS NECESITAMOS:

 conocimientos científicos (anatomía, fisiología )

 habilidades técnicas e interpersonales(relación con otras personas)
 convicciones(ideas y creencias)
 capacidad creadora
 sentido común
 flexibilidad

TIPOS DE DATOS A RECOGER: un dato es una información concreta que se obtiene del paciente
referido a su estado de salud.

 DATOS SUBJETIVOS :lo que la persona dice que siente o percibe

 DATOS OBJETIVOS :se puede medir por cualquier escala o instrumento
 DATOS HISTÓRICOS :ocurrido anteriormente
 DATOS ACTUALES: datos sobre el problema de salud actual

METODOS PARA OBTENER DATOS:

 ENTREVISTA CLINICA es la técnica indispensable en la valoración, obtenemos el mayor

número de datos .
1. Entrevista formal consiste con un propósito específico se realiza la historia del
paciente
2. Entrevista informal es la conversación entre paciente y enfermera durante el
curso de los cuidados.

La entrevista tiene cuatro finalidades:

1. Facilita la relación enfermera y paciente

2. Permite al paciente informarse e identificar sus problemas
3. Planeamiento de sus objetivos
4. Ayuda a la enfermera a determinar si requiere análisis específicos.

LA ENTREVISTA CONSTA DE TRES PARTES: INICIACIÓN, CUERPO Y CIERRE

INICIACION: se comienza por una fase de aproximación y se centra en un ambiente

favorable.
CUERPO: la finalidad de la conversación en esta parte se centra en la obtención de la
información necesaria.
CIERRE: es la fase final de la entrevista no se deben introducir temas nuevos.

La entrevista clínica tiene que ser comprendida desde 2 ámbitos:

1. Un ámbito interpersonal
2. Habilidad técnica
FACTORES QUE PUEDEN INTERFERIR EN LA ENTREVISTA

La entrevista puede ser interrumpida por ruidos, imágenes, pude ser controlado en la mayoría
de los casos.

Interferencias: son 2 tipos

a. Interferencia cognitiva: el problema del paciente no es percibido o comprendido por el

entrevistador, estados emocionales como ansiedad, depresión, miedo, dolor, malestar.
b. Interferencias social: las diferencias sociales conllevan en el profesional una menor
conexión emocional, menor información.

TECNICAS

Las técnicas verbales son:

a) El interrogatorio permite obtener información, aclara respuestas

b) La reflexión o reformulación consiste en repetir de otra forma lo que se comprendido.
c) Las frases adicionales estimula la continuidad del proceso verbal de la entrevista

Las técnicas no verbales son:

a) La forma de estar y la posición corporal

b) Los gestos
c) El contacto físico
d) La forma de hablar

Para finalizar la entrevista concretaremos las cualidades que debe tener un entrevistador
(empatía, calidez, concreción y respeto.

 EMPATIA: capacidad de comprender, costa de 2 momentos; uno el entrevistador en

capaz de interiorizar la situación emocional, dos que le da a entender que lo
comprende.
 CALIDEZ: afectiva entre el paciente y el entrevistador(solo no verbal)
 RESPETO: transmitir al paciente que su problema le atañe y se preocupa preservando su
ideología.
 CONCRECION: ES la capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos
 La autenticidad: uno es el mismo cuando lo que dice está acorde con sus sentimientos.
FINES DE LA ENTREVISTA:
 Proporcionar información especifica
 Facilita la relación
 Permite al paciente recibir información
 Participa en la identificación de su problemas
 Ayuda identificar áreas de sus problemas

FASES DE LA ENTREVISTA

A. FASE DE ORIENTACION:
 Establecer una buena relación
 Explica el motivo de la entrevista
B. FASE DE TRABAJO: ( cuerpo de la entrevista )
  Recopilar información actual e histórica.
 Información biográfica
 Motivo de la atención sanitaria
 Enfermedad actual
 Historia sanitaria pasada
 Historial familiar
 Historia psicosocial y cultural
 Usar terminología apropiada
C. FASE DE FINALIZACIÓN O CIERRE :
 Dar señal de haber concluido la entrevista
 Solicitar el comentario del paciente
 Hacer un resumen
 Terminar de forma amistosa
 Acordar el nuevo encuentra

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ENTREVISTA

 FACTORES AMBIENTALES
1. Tiempo debemos elegir el momento adecuado de la entrevista
2. Lugar debemos asegurar lo siguiente(privacidad, comodidad, iluminación,
ventilación, temperatura)
3. Evitar interrupciones, movimientos, ruidos, olores
4. Posición no sentarse en el borde de la cama o cruzando las piernas.
5. Distancia hay que cuidar ,distancia intima 0-45cm, distancia de conversación
coloquio 1m-1.5m distancia publica 4m o mas

LA OBSERVACION
Del primer encuentro con el paciente la enfermera comienza la fase de recolección de datos
por la observación.

La observación sistemática implica la utilización de los sentidos para la obtención de

información, la observación es una habilidad que precisa conocimiento práctica y disciplina.

LA EXPLORACION FISICA

debe explicarse al paciente en que consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo.

Exploración física: obtener una base de datos para poder establecer comparaciones y valorara
la eficacia de las actuaciones confirmar los datos subjetivos .la enfermera utiliza cuatro
técnicas específicas:
 1. Inspección: Es el examen visual cuidadoso del paciente para determinar estados o
respuestas normales 0 anormales, las características físicas (tamaño, forma, posición,
color textura, aspectos, movimientos y simetría.
2. Palpación: utilización del tacto para determinar ciertas características de la estructura
corporal debajo de la piel (tamaño, forma, textura, humedad, pulso, vibraciones,
consistencia y movilidad) palpación de órganos en abdomen, movimientos corporales
y la expresión facial.
Tipos de palpación:
Suave o superficial se utiliza generalmente para palpar la mayor parte de las zonas del
cuerpo.
 Utilizar la mano dominante con los dedos extendidos
 Se coloca la mano perpendicularmente a la zona a explorar
 Se ejerce una suave presión de unos 2 cm máximo realizando un pequeños
movimientos circular con los dedos desplazando

Profunda se utiliza para explorar abdomen y localizar masas no habituales y también para
localizar órganos y su tamaño.

Se realiza de forma bimanual o con una sola mano.

BIMANUAL:

1°se extiende la mano dominante en la misma posición que la efectuada para la palpación
suave colocándolo en la zona a explorar.

2°la otra mano se coloca sobre la mano dominante y con ella se presiona

3°la presión se realiza con los dedos medios de la mano que presiona se hace sobre los
espacios distales interfalangeos.

4°la presión se ejerce produciendo una depresión

UNA MANO:

1°las yemas de los dedos de la mano dominante se coloca sobre zona a palpar y esta mano es
quien ejerce la presión.

2°en muchas ocasiones la otra mano se utiliza para soportar la masa u órgano explorado.

LA EFECTIVIDAD Y RESULTADOS DEPENDEN:

 RELAJACION DEL PACIENTE

 PEDIR AL PACIENTE QUE NOS DIGA LO QUE SIENTE
 COLOCAR AL PACIENTE EN UNA POCISION COMODA
 DESCUBRIR SOLO LA ZONA A EXPLORAR
 CALENTAR PREVIAMENTE NUESTRAS MANOS
 PRIMERO PALPAR ZONAS NO DOLOROSAS
 MANTENER AL PACIENTE RELAJADO
PERCUSION: implica dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal con el fin
de obtener sonidos:

TIPOS DE SONIDOS:

I. Sonidos Sordos: aparecen cuando se percuten músculos o huesos.

II. Sonidos Mates: aparecen sobre el hígado y el bazo.
III. Sonidos Hipersonidos: aparecen cuando percutimos sobre el pulmón lleno
de aire.
IV. Sonidos Timpánicos: se encuentran al percutir el estómago lleno de aire o
un carrillo de la cara.

La percusión puede ser directa, indirecta y puño.

DIRECTA: cuando se golpea o percute la superficie del cuerpo, se suele usar para ver el borde
cardiaco.

INDIRECTA: (digital) es la técnica que se realiza con mayor frecuencia.

1ro. Se coloca el dedo medio de la mano no dominante, este dedo se coloca sobre la piel del
paciente y se apoye las dos últimas falanges del dedo plesímetro y el resto de la mano.

2do. Con el dedo medio o corazón llamado percutor ligeramente doblado. No se mantiene el
dedo con golpes rápidos de la muñeca.

3ro. El Angulo entre ambos dedos de ser de 90°

4to. Realiza la percusión desde las zonas más sonoras a las menos sonoras.

PUÑO – PERCUION- se hace con una o con dos manos

1ro. Una mano se coloca en posición plano y colocar sobre la superficie corporal que
queremos percutir.

2do. Con el puño cerrado de la mano contraria realizamos golpes sobre el dorso de la mano
que esta apoyada en el cuerpo del paciente.

DIFERENTES SONIDOS DE LA PERCUCION:

se describe de acuerdo a su intensidad, grado, duración y calidad.

MATE: que tiene intensidad baja intensidad, tono brusco, duración media y sonido sordo.

RESONANTE: media, tono grave, duración larga y sonido hueco y claro.

TIMPANICO: tiene una intensidad alta tono alto y agudo, duración moderada y sonido musical.

USCULTACION: consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del
cuerpo, se utiliza el estetoscopio y determinamos características sonoras del pulmón , corazón
e intestinos. puede hacerse se dos formas:

DIRECTA: OIDO
INDIRECTA: estetoscopio, fonendoscopio

CARACTERISTICAS

FRECUENCIA: obtenemos el número de vibraciones por segundo o minuto.

INTENSIDAD: amplitud del volumen

DURACION: sonido tiene una longitud larga o corta

CALIDAD: descripción subjetiva de un ruido

VALIDACION DE DATOS: significa que la información que se ha reunió es verdadera (basada en

hechos reales) se considera datos verdaderos a aquellos datos susceptibles de ser evaluados con
una escala de medida precisa, peso, talla.

Confirmar: por medio de un resumen

Comparar: datos con distintas fuente.

Anotar: cualquier corrección o adición

FASE DE DIAGNOSTICO:

El termino diagnostico proviene de la palabra griega DIAGNISNOSKEIN que significa distinguir la

partícula día significa a través de y GNISNOSKEIN significa conocer. Los diagnósticos de
enfermería con frecuencia se llaman respuestas humanas ya que refieren a las respuestas
humanas frente a los cambios en la salud individual y colectiva.

Fue en 1950. Cuando LOUISE MCNAUS uso por primera vez el termino LA D.E. al discutir las
funciones profesionales refiriéndose a la identificación de problemas. En 1953 VERA FRY indica
la posibilidad de formular un diagnostico enfermero tras la observación de 5 áreas del paciente:

1. Tratamiento y medicación.
2. Higiene personal.
3. Necesidades ambientales.
4. Guía y enseñanza.
5. Necesidades humanas y personales.

Definición de diagnóstico de enfermería. Son muchas las definiciones que podemos encontrar
intentar dar una respuesta concreta sobre que es un diagnostico enfermero. Todas ellas están
basadas en la identificación de las respuestas humanas que las enfermeras en el ejercicio de la
profesión basadas en sus conocimientos, experiencia y responsabilidad están capacitadas para
tratar independientemente.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CAPACIDAD PARA DIAGNOSTICAR

La enfermería como cualquier otra profesión deberá combinar ciertos factores para poder hacer
diagnósticos partiendo de la intuición (juicio intuitivo)
Tendrá que combinar conocimientos teóricos con habilidad para llegar al diagnóstico también
tendremos que saber una buena actitud para reunir datos y una capacidad intelectual adecuada
junto a nuestra filosofía personal para la elaboración del diagnóstico.

HABILIDAD
EXPERIENCIA

ELABORACION DE
DIAGNOSTICOS

DIFICULTADES PARA LA UTILIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA.

las dificultades para la utilización de los diagnósticos no son especificas pero también deben
tener en cuenta para poder trazar planes que nos ayuden a disminuirlas.

1. FALTA DE PRESICION EN LOS TERMINOS: principalmente motivo de la inexperiencia en la

utilización de diagnósticos de enfermería.
2. FALTA DE CONOCIMIENTOS: generados fundamentalmente por la aparición de nuevos
diagnósticos.
3. ERRORES EN LA VALORACION. ESTOS NOS PUEDEN CONDUCIR A LA FORMULACION DE
DIAGNOSTICOS EQUIVOCADOS O A OMITIR DIAGNOSTICOS QUE DEBERIAN HABERCE
REALIZADO.
 4. DIAGNÓSTICOS PREMATUROS. Fundamentalmente realizados antes de tener todos los
datos para realizar una valoración completa.
5. PERJUICIOS PERSONALES. Cuando ocurre haga un esfuerzo por anteponer la
profesionalidad a sus principios y creencias.
6. ESTEREOTIPACION. La valoración del paciente debe ser continua no podemos convertir
una valoración inicial en una constante.

DIFERENCIAS ENTRE DIAGNOSTICOS MÉDICOS Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

DIFERNCIA DE
DIAGNOSTICO

MEDICO ENFERMERIA
-DESCRIBE UNA ENFERMEDAD -DESCRIBE UNA RESPUESTA
CONCRETA HUMANA
-PERMANECE INVARIABLE DURANTE -PUEDE VARIAR DURANTE EL
EL PROCESO PROCESO.
-IMPLICA TRATAMIENTO MEDICO -IMPLICA CUIDADOS DE
-HACE REFERENCIAS A ENFERMERIA.-
ALTERACIONES FISIOPATOLOGICAS HACE REFERENCIA A LA
-SE SUELE APLICAR SOLO A PERCEPCION DEL PACIENTE
INDIVIDUOS -PUEDE APLICARSE
AINDIVIDUOS Y GRUPOS
 DIAGNOSTICO MEDICO DIAGNOSTICO ENFERMERIA
-MIASTENIA GRAVE -DETERIORO DE LA
COMUNICACION
-GASTROENTERITIS POR INGESTA DE RELACIONADA CON FATIGA.
AGENTE QUIMICO.
DEFICIT NUTRICIONA
-COLOSTOMIA POR ENFERMEDAD DE
CROHN -DISFUNCION SEXUAL
RELACIONA CON EL CAMBIO
-DIABETES TIPO 1 EN PACIENTES DE DE IMAGEN
6 AÑOS DE EDAD -DEFICIT DE CONOCIMIENTO
RELACIONADA CON LA
RECIENTE APARICION DE LA
ENFERMEDAD

PROCESO PARA LA ELABORACIÓN DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

1. obtención de los datos (valoración)
2. diferenciación entre datos .
3. validación de los mismos (valoración)
4. organización y agrupación de los datos según modelo
5. análisis de los datos.
6. Identificación de los problemas.
7. Formulación de los diagnósticos de enfermería o problemas interdependientes.

ERRORES MÁS FRECUENTES EN LA FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA.

Al enunciar los diagnósticos de enfermería no debemos cometer los siguientes errores:

 Expresar el diagnostico como una necesidad del paciente.

 Expresar el diagnostico en términos de actividad de enfermería.
 Confundir los signos y síntomas con la primera parte del diagnóstico.
 Incluir más de un problema.
 Emplear terminología médica.
 Emitir juicios de valor.
 Comprometerse legalmente.

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Una vez concluido la valoración e identificado las complicaciones potenciales (problemas

interdependientes) se procede a la fase de planeación de cuidados o tratamientos enfermero
que conduzca al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados.

DOCUMENTACIÓN EN EL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

La última etapa del plan de cuidados es el registro ordenado de los diagnósticos, resultados
esperados, y actuaciones de enfermería, se obtiene mediante una documentación. Es un
instrumento para documentar y comunicar la situación del paciente.

Las finalidades:

a) Los cuidados individualizados.

b) La continuidad de los cuidados
c) La comunicación
d) La evaluación.

TIPOS DE PLANES DE CUIDADOS.

1. individualizado: permite documentar los problemas del paciente los objetivos, cuidados
y las acciones de enfermería para un paciente concreto.
2. Estandarizado: un plan de cuidados estandarizados es un protocolo específico de
cuidados para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o posibles
enfermedades.
3. Estandarizados con modificaciones. Este tipo de planes permite la individualización al
dejar abiertas opciones en los problemas del paciente.
4. COMPUTARIZADO: registra la información de manera rápida, clara y concisa sobre el
estado de salud y permite planificar los cuidados, su revisión y mejora del plan.

Ejecución:

La fase de la ejecución es la cuarta etapa del plan de cuidados es en esta etapa cuando
realmente se pone en práctica el plan de cuidados elaborados, implica las siguientes actividades
enfermera:

a) Continuar con la recogida de datos.

b) Realizar las actividades de enfermería.
c) Anotar los cuidados de enfermería.
d) Dar los informes verbales de enfermería.
e) Mantener los cuidados actualizados.

EVALUACIÓN:

Se define como la comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente
y los resultados esperados consta de dos partes:

1. Recogida de datos sobre el estado de salud, problema, diagnostico que queremos

evaluar.
2. Comparación con los resultados esperados y un juicio sobre la evolución del paciente.