GRADOS DE SEVERIDAD DEL ASMA

Intermitente: el asma intermitente se caracteriza por lo siguiente (tabla 11). Los criterios para
adolescentes y adultos se utilizan en esta discusión [1]:

● Síntomas diurnos de asma que ocurren dos o menos días por semana

● Dos o menos despertares nocturnos por mes

● Uso de agonistas beta de acción corta para aliviar los síntomas dos o menos días por semana

● Sin interferencia con actividades normales entre exacerbaciones

● Mediciones de FEV1 entre las exacerbaciones que están consistentemente dentro del rango
normal (es decir, ≥80 por ciento de la normal predicha)

● Relación FEV1 / FVC entre las exacerbaciones que es normal (según los valores ajustados por
edad)

● Una o ninguna exacerbación que requiera glucocorticoides orales por año

Si alguna de las características del asma de un paciente es más grave que las enumeradas aquí,
el asma debe clasificarse como persistente, con su gravedad basada en el elemento más grave.
Se considera que los pacientes que experimentan dos o más exacerbaciones de asma que
requieren glucocorticoides orales en el último año tienen asma persistente.

Además, una persona que use un SABA para prevenir los síntomas asmáticos inducidos por el
ejercicio podría encajar en esta categoría de asma intermitente incluso si hace ejercicio más de
dos veces por semana. Otros en los que los síntomas asmáticos surgen solo bajo ciertas
circunstancias infrecuentes (p. Ej., Al encontrarse con un gato o durante infecciones virales del
tracto respiratorio) también se consideran asma intermitente. (Ver "broncoconstricción
inducida por el ejercicio").

Suave persistente: el asma persistente leve se caracteriza por lo siguiente (tabla 11):

● Síntomas más de dos veces a la semana (aunque menos que a diario)

● Aproximadamente de tres a cuatro despertares nocturnos por mes debido al asma (pero
menos de cada semana)

● Uso de SABA para resaltar los síntomas más de dos días de la semana (pero no diariamente)

● Interferencia menor con actividades normales

● Mediciones de FEV1 dentro del rango normal (≥80 por ciento de lo normal previsto) y
relación FEV1 / FVC normal

● Dos o más exacerbaciones que requieren glucocorticoides orales por año

Se considera que el asma es levemente persistente si está presente cualquiera de las

características anteriores (la función pulmonar medida en ausencia de una exacerbación
asmática puede ser normal tanto en el asma intermitente como en el asma leve persistente). Si
alguna de las características del asma de un paciente es más grave que las enumeradas aquí,
su asma debe clasificarse de acuerdo con el elemento más grave.
Moderada persistente: la presencia de cualquiera de los siguientes es una indicación de
gravedad moderada de la enfermedad (tabla 11):

● Síntomas diarios de asma

● Despertares nocturnos más de una vez por semana

● Necesidad diaria de SABA para aliviar los síntomas

● Alguna limitación en la actividad normal

● FEV1 entre 60 y 80 por ciento de lo predicho y FEV1 / FVC por debajo de lo normal

Persistencia severa: los pacientes con asma persistente grave experimentan uno o más de los
siguientes:

● Síntomas del asma durante todo el día

● Despertares nocturnos nocturnos

● Necesidad de SABA para aliviar los síntomas varias veces por día

● Extrema limitación en la actividad normal

● FEV1 <60 por ciento de lo predicho y FEV1 / FVC por debajo de lo normal

Intermitente (Paso 1): los pacientes con asma intermitente leve se tratan mejor con un
agonista adrenérgico selectivo beta2 selectivo inhalado de acción rápida, tomado según sea
necesario para el alivio de los síntomas (figura 2 y figura 3 y figura 4) [36-38] . Los pacientes en
los que se puede predecir la aparición de síntomas asmáticos (p. Ej., Broncoconstricción
inducida por el ejercicio) deben usar su agonista beta inhalado aproximadamente 10 minutos
antes de la exposición para evitar la aparición de los síntomas. (Consulte "Agonistas beta en el
asma: administración aguda y uso profiláctico" y "broncoconstricción inducida por el
ejercicio").

El tratamiento farmacológico del asma leve intermitente se analiza con más detalle por
separado. (Consulte "Tratamiento del asma intermitente y leve persistente en adolescentes y
adultos" y "Asma en niños menores de 12 años: tratamiento de rescate para síntomas
agudos").

Suave persistente (Paso 2): la distinción entre asma intermitente y leve persistente es
importante, porque las pautas actuales para el asma persistente leve requieren el inicio de una
medicación diaria a largo plazo. Para el asma leve persistente, el controlador a largo plazo
preferido es una dosis baja de glucocorticoides inhalados (GC) (figura 2 y figura 3 y figura 4 y
tabla 15). El uso regular de glucocorticoides inhalados reduce la frecuencia de los síntomas (y
la necesidad de SABA para el alivio de los síntomas), mejora la calidad de vida en general y
disminuye el riesgo de exacerbaciones graves [39-41]. El uso regular de glucocorticoides
inhalados no ha demostrado prevenir la función pulmonar progresiva con el tiempo.
Las estrategias alternativas para el tratamiento del asma leve persistente en las pautas de
NAEPP 2007 incluyeron antagonistas de los receptores de leucotrienos, teofilina y
cromoglicatos (figura 2). Entre estas alternativas, favorecemos los bloqueadores de
leucotrienos. Los pacientes que reciben terapia de control a largo plazo deben continuar
utilizando su SABA según sea necesario para el alivio de los síntomas y antes de la exposición a
desencadenantes conocidos de sus síntomas.

El tratamiento farmacológico del asma leve persistente se presenta con mayor detalle en otros
lugares. (Consulte "Tratamiento del asma intermitente y persistente leve en adolescentes y
adultos" y "Asma en niños menores de 12 años: tratamiento del asma persistente con
medicamentos controladores").

Moderada persistente (paso 3): para el asma persistente moderada, las terapias preferidas
son dosis bajas de un glucocorticoide inhalado más un agonista beta inhalado de acción
prolongada (LABA) o dosis medias de un glucocorticoide inhalado (figura 2 y figura 3 y figura 4
y tabla 15). La primera combinación ha demostrado ser efectiva para controlar los síntomas
asmáticos de una mayor dosis de GC inhalados. Aunque se han informado riesgos potenciales
de resultados adversos en asociación con ABAP, los datos de seguridad con respecto al uso de
inhaladores combinados que contienen glucocorticoides inhalados y un ABAP son
tranquilizadores. (Consulte "Agonistas beta en el asma: Controversia sobre el uso crónico",
sección sobre "Beta-agonistas de acción prolongada").

Las estrategias alternativas incluyen agregar modificador de leucotrieno (antagonista del

receptor de leucotrieno o inhibidor de la lipoxigenasa) o teofilina a GC inhalados en dosis
bajas. Favorecemos el uso de modificadores de leucotrienos y raramente iniciamos teofilina en
el tratamiento moderno del asma. El tratamiento farmacológico del asma moderado se
presenta con más detalle en otros lugares. (Ver "Tratamiento del asma persistente moderada
en adolescentes y adultos").

Persistencia severa (Paso 4 o 5): para el asma persistente grave, los tratamientos preferidos
son dosis medias (Paso 4) o altas (Paso 5) de un glucocorticoide inhalado, en combinación con
un agonista beta inhalado de acción prolongada (figura 2 y figura 3 y figura 4 y tabla 15). En el
tratamiento del asma grave, muchos proveedores se suman al modificador de leucotrienos en
la combinación de GC inhalado y LABA, denominada "terapia de triple control". Cuando el
asma grave permanece mal controlada, es posible que se necesiten glucocorticoides orales a
diario o en días alternos. El asma grave se revisa con más detalle por separado. (Consulte
"Tratamiento del asma grave en adolescentes y adultos").

Para los pacientes cuyo asma no se controla adecuadamente con dosis altas de GC y LABA
inhalados, se puede considerar el tratamiento con anti-IgE omalizumab si hay evidencia de
sensibilidad a un alérgeno perenne (mediante pruebas alérgicas cutáneas o in vitro de IgE
específica de alérgeno) y si el nivel de IgE sérica está dentro del rango objetivo establecido.
(Ver "Terapia anti-IgE").

Los anticuerpos monoclonales (mepolizumab y reslizumab) contra la interleucina 5 (IL-5), un

potente quimioatrayente para los eosinófilos, están disponibles para pacientes con asma
eosinofílica severa. Están indicados para el tratamiento del asma eosinofílica severamente mal
controlada con terapia convencional. (Consulte "Tratamiento del asma grave en adolescentes y
adultos", sección sobre "Terapia anti-IL-5").

La termoplastia bronquial es una intervención basada en dispositivos disponible para tratar el

asma grave. Utilizando un catéter especial introducido a través de fibrobroncoscopio,

EFICACIA DEL ASMA

Se ha demostrado que el enfoque gradual para el control del asma que constituye la base del
tratamiento del asma basado en pautas reduce los síntomas y mejora la calidad de vida
relacionada con la salud [1,2]. Un ensayo prospectivo, aleatorizado, aplicó las
recomendaciones de manejo de las guías NAEPP anteriores a aproximadamente 1500
pacientes con todas las severidades del asma en el transcurso de un año [42]. La
administración basada en guías resultó en una mejora significativa en la calidad de vida
relacionada con la salud en la mayoría de los pacientes, independientemente de la gravedad
de la enfermedad. En este estudio, los sujetos que requirieron GC inhalados fueron asignados
aleatoriamente para recibir propionato de fluticasona (FP) solo o la combinación de
propionato de fluticasona y salmeterol (FP + S). Los sujetos fueron evaluados cada tres meses y
se intensificaron los medicamentos según fue necesario (aunque el protocolo no permitió la
retirada de la terapia). Con ambos tratamientos, la mayoría de los pacientes lograron asma
bien controlada o totalmente controlada; se logró un buen control un poco más a menudo con
FP + S. Las mejoras más importantes se produjeron en los primeros meses de la terapia.

RESUMEN

Componentes de la gravedad Clasificación de la gravedad del asma (≥12 años de edad)

Intermitente persistente

Leve Moderado Severo

Discapacidad

FEV1 / FVC normal:

8 a 19 años 85 por ciento

20 a 39 años 80 por ciento

40 a 59 años 75 por ciento

60 a 80 años 70 por ciento

Síntomas ≤ 2 días / semana> 2 días / semana pero no diariamente Todos los días Durante todo
el día

Despertares nocturnos ≤2x / mes 3 a 4x / mes> 1x / semana pero no todas las noches A
menudo 7x / semana

Uso de beta2-agonista de acción corta para el control de los síntomas (no prevención de EIB)
≤2 días / semana> 2 días / semana pero no diariamente, y no más de 1x en cualquier día Diario
Varias veces por día

Interferencia con la actividad normal Ninguna Limitación menor Alguna limitación

Extremadamente limitada

Función pulmonar

• FEV1 normal entre exacerbaciones

• FEV1> 80 por ciento pronosticado

• FEV1 / FVC normal

• FEV1 ≥80 por ciento predicho

• FEV1 / FVC normal

• FEV1> 60 pero <80 por ciento predicho

• FEV1 / FVC redujo 5 por ciento

• FEV1 <60 por ciento pronosticado

• FEV1 / FVC reducido> 5 por ciento

Exacerbaciones de riesgo que requieren glucocorticoides sistémicos orales de 0 a 1 / año (ver

nota al pie) ≥2 / año (ver nota al pie)

Considere la gravedad y el intervalo desde la última exacerbación

La frecuencia y la gravedad pueden fluctuar con el tiempo para los pacientes de cualquier
categoría de gravedad

El riesgo relativo anual de exacerbaciones puede estar relacionado con el FEV1

Paso recomendado para iniciar el tratamiento Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 o 5

Y considere un curso corto de glucocorticoides sistémicos orales

En dos a seis semanas, evalúe el nivel de control del asma que se logra y ajuste la terapia en
consecuencia.

RIESGO DE MORTALIDAD

En la década de 1990 y principios de 2000, una serie de estudios planteó inquietudes sobre un
posible aumento en la mortalidad por asma entre los pacientes en tratamiento con LABA
crónica [10,11,13,14,16,20]. Sin embargo, los ensayos y metanálisis individuales no
distinguieron claramente los subgrupos de pacientes en monoterapia con LABA o una
combinación de LABA-ICS. Ensayos clínicos posteriores y revisiones sistemáticas que
examinaron la seguridad de los ABAP cuando se usan con ICS en inhaladores de combinación
fija han sido tranquilizadores y se describen a continuación. (Consulte la 'Terapia combinada
de LABA-ICS' a continuación).

● Formoterol o salmeterol: en un metaanálisis realizado por la Administración de Alimentos y

Medicamentos de los EE. UU. (FDA, 60.954 pacientes), se asoció un mayor riesgo de eventos
graves de asma (hospitalización, intubación o muerte) con el tratamiento con ABAP (con o sin
tratamiento concomitante ICS) versus ningún LABA (6.3 eventos de exceso por cada 1000
pacientes años, IC 2.2-10.3), particularmente entre los pacientes más jóvenes de 4 a 11 años
[20]. Sin embargo, este aumento en el riesgo no se observó en niños y adolescentes que
también recibieron ICS como tratamiento de estudio asignado. Las conclusiones con respecto
al efecto protector de ICS están limitadas por el pequeño número de eventos de pacientes en
este subgrupo.

Una revisión sistemática y un metanálisis evaluaron el impacto de los ABAP (ya sea formoterol
o salmeterol), tomados durante al menos 12 semanas, en la morbilidad y mortalidad total
relacionadas con el asma entre pacientes que usan ICS de forma concomitante [14]. La
búsqueda en las bases de datos MEDLINE, EMBASE, ACPJC y Cochrane (Central) arrojó 62
ensayos aleatorizados cegados relevantes con más de 29,000 participantes (15,710 tomando
LABA y más de 8000 pacientes-año observados en los grupos LABA). Se produjeron tres
muertes relacionadas con el asma y dos intubaciones no fatales relacionadas con el asma
(todas en grupos LABA, ≤1 evento por estudio). El OR para la mortalidad total fue de 1,26 (IC
del 95%: 0,58 a 2,74), lo que refleja 14 muertes en grupos de ABAP y ocho muertes en los
grupos de control, respectivamente. Las diferencias en las hospitalizaciones relacionadas con
el asma (OR, 0,74; IC del 95%: 0,53 a 1,03) y los eventos adversos graves relacionados con el
asma (EAS, principalmente hospitalizaciones; OR, 0,75; IC del 95%: 0,54 a 1,03) no alcanzaron
significación estadística. Hubo muy pocas muertes e intubaciones relacionadas con el asma, y
los eventos fueron demasiado infrecuentes para establecer el efecto relativo de los ABAP en
estos resultados.

● Salmeterol: un metaanálisis de 66 ensayos (20 966 participantes) que comparó la

combinación de fluticasona-salmeterol con ICS solo encontró que la terapia de combinación se
asoció con una disminución del riesgo de exacerbaciones graves, sin cambios en el riesgo de
hospitalización y sin aumento aparente en el riesgo de intubación o muerte [13].

● Formoterol: un metaanálisis de todos los ensayos aleatorizados de AstraZeneca que

incluyeron formoterol y que duró más de 12 semanas, encontró solo 10 muertes en una
población combinada de estudio de 68.004 pacientes con asma (23.600 años persona de
exposición a formoterol) [16]. La tasa de mortalidad ajustada entre los pacientes que tomaron
formoterol no aumentó significativamente (RR 2,68; IC del 95%: 0,53 a 13,5), aunque los
intervalos de confianza fueron amplios. El uso de formoterol se asoció con una reducción
significativa en los eventos adversos graves no fatales relacionados con el asma. No se observó
un aumento en la tasa de EAG con dosis crecientes de formoterol. A pesar del tamaño de la
población combinada de estudio, el metanálisis no tuvo el poder de concluir absolutamente
que el formoterol no se asocie con un aumento en el riesgo de mortalidad.

En un metaanálisis separado de 22 estudios (8032 participantes), se observó un aumento en

los EAG cuando se comparó el uso regular de formoterol con el placebo (OR 1,57, IC del 95%:
1,06 a 2,31), pero no cuando se compara con el uso habitual de albuterol o terbutalina [21]. En
general, los AAG no fatales fueron raros, ocurriendo en el 1 por ciento de los pacientes con
placebo. Se informó que muy pocas muertes relacionadas con el asma evaluaban la mortalidad
relacionada con el fármaco.

El efecto de la terapia de combinación con formoterol PLUS ICS se analiza a continuación.

(Consulte 'Evidencia de seguridad' a continuación).

● Inhalación de inhaladores de glucocorticoides-LABA combinados: los estudios iniciales no

pudieron resolver la cuestión de si los ICS administrados en combinación con un LABA son
totalmente protectores contra el riesgo de exacerbaciones graves o fatales del asma asociadas
con la monoterapia con LABA [13,15,22,23]. . Sin embargo, estudios posteriores respaldan la
seguridad de los LABA cuando se usan en combinación con ICS. (Consulte la 'Terapia
combinada de LABA-ICS' a continuación).

Declaración de asesoramiento de la FDA: en 2017, la Administración de Drogas y Alimentos de

EE. UU. (FDA) revisó cuatro grandes ensayos clínicos de seguridad y concluyó que los
inhaladores combinados con LABA-ICS NO aumentan significativamente el riesgo de efectos
secundarios graves relacionados con el asma en comparación con ICS solo. [24] . Según esta
revisión, la FDA eliminó la "advertencia en caja" sobre la combinación de medicamentos LABA-
ICS. La "advertencia en caja" había estado vigente desde la Comunicación sobre seguridad de
los medicamentos de la FDA de 2010 sobre las preocupaciones sobre un mayor riesgo de
exacerbación grave del asma que conduzca a la hospitalización o la muerte [25].

La FDA continúa advirtiendo que la monoterapia con un ABAP (es decir, sin el uso
concomitante de un ICS) está contraindicada en el tratamiento del asma [24]. Además, la FDA
informa que los LABA solo se deben usar como terapia adicional para los pacientes cuyo asma
no se controla adecuadamente a pesar del uso de un medicamento para el control del asma a
largo plazo, como un ICS. Una vez que se logra el control del asma con una combinación de
inhalador LABA-ICS y se mantiene, se recomienda la terapia de reducción con la interrupción
del LABA, si eso es posible sin la pérdida del control del asma. Sin embargo, una revisión
sistemática con respecto a la conveniencia de suspender los ABAP en pacientes en terapia
combinada encontró que detener los ABAP reduce ligeramente el control del asma y la calidad
de vida [26].

Directrices nacionales e internacionales: las pautas de la Iniciativa Global para el Asma (GINA) y
el Programa Nacional de Educación y Prevención del Asma respaldan el uso de combinación de
LABA-ICS( Beta 2 agonista de larga duración + corticoesteroides inhalatorios) para pacientes
cuyo asma no está bien controlada con una dosis baja a media de ICS [1,2 ] La British Thoracic
Society y la Scottish Intercollegiate Guidelines Network recomiendan el uso de inhaladores
combinados cuando se agrega un LABA a un ICS [27]. Todas estas pautas desaconsejan la
monoterapia con un ABAP en el tratamiento del asma, de acuerdo con la orientación de la FDA
mencionada anteriormente. (Consulte 'Declaración de asesoramiento de la FDA' más arriba).

Se brinda una discusión más detallada del manejo del asma por separado. (Consulte
"Descripción general del control del asma" y "Tratamiento del asma persistente moderada en
adolescentes y adultos", sección "Resumen y recomendaciones" y "Tratamiento del asma
grave en adolescentes y adultos", sección "Resumen y recomendaciones").

ASMA PERSISTENTE MODERADA

INTRODUCCIÓN - Los objetivos principales del tratamiento del asma persistente
moderada son minimizar los síntomas, normalizar la función pulmonar, prevenir las
exacerbaciones y mejorar la calidad de vida relacionada con la salud. Un objetivo
teórico es prevenir las consecuencias putativas a largo plazo de la inflamación de las
vías respiratorias, particularmente la remodelación de las vías respiratorias y la
obstrucción persistente crónica de las vías respiratorias. (Ver "Patogénesis del asma").

Aquí se revisarán los enfoques farmacológicos estándar para el asma persistente

moderada en adolescentes (niños mayores de 12 años) y adultos. Esta información es
consistente con el "Programa Nacional de Educación y Prevención del Asma (NAEPP):
Informe del Panel de Expertos 3: Lineamientos para el Diagnóstico y Manejo del Asma -
Informe Completo 2007" [1]. La Iniciativa Global para el Asma ha publicado pautas
similares. (GINA) [2].

Se presenta por separado una descripción general del control del asma, que incluye el
control de gatillo y el uso de medicamentos controladores para el asma en niños
menores de 12 años. (Consulte "Descripción general del control del asma" y "Control
de desencadenante para mejorar el control del asma" y "Asma en niños menores de 12
años: tratamiento del asma persistente con medicamentos de control").

DEFINICIÓN - El Informe 3 del Panel de Expertos del Programa Nacional de Educación y

Prevención del Asma (NAEPP) describe que el asma persistente moderada se
caracteriza por cualquiera de los siguientes (tabla 1) [1]:

● Síntomas diarios de asma

● Despertares nocturnos más de una vez por semana (aunque no todas las noches)

● Necesidad diaria de agonistas beta de acción corta inhalados (SABA) para aliviar los
síntomas

● Alguna limitación en la actividad normal

● Flujo espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) entre 60 y 80 por ciento de lo predicho

● Flujo espiratorio forzado en 1 segundo / capacidad vital forzada (FEV1 / FVC) 1 a 5

por ciento por debajo del rango normal para la edad

● Dos o más exacerbaciones que requieren glucocorticoides orales por año

En las guías de la Iniciativa Global para el Asma (GINA), el asma persistente moderada
se correlaciona con el asma que está bien controlado con el tratamiento del Paso 3, y
sin tratamiento se caracteriza por síntomas de asma problemáticos en la mayoría de
los días o por asma una vez por semana o más [2 ] Las definiciones de severidad de
NAEPP y GINA se aplican mejor a los pacientes en estado no tratado. Para los pacientes
que ya reciben terapia, el enfoque debe cambiar para evaluar el control y ajustar los
medicamentos en consecuencia. (Consulte 'Evaluación del control' a continuación).

PRINCIPIOS GENERALES: El Programa Nacional de Educación y Prevención del Asma

(NAEPP, por sus siglas en inglés) recomienda un enfoque escalonado de la terapia, con
intentos agresivos de controlar los síntomas rápidamente y el posterior ajuste de la
terapia de manera gradual según lo requieran los síntomas. La adherencia a la terapia
basada en pautas se ha demostrado en un ensayo controlado aleatorizado que resulta
en asma bien controlado o completamente controlado en la mayoría de los pacientes,
independientemente de la gravedad inicial del asma [3]. Este enfoque se presenta
aquí, con algunas sugerencias adicionales basadas en la experiencia de los autores.

Se utiliza una estimación de la gravedad para determinar el tratamiento inicial en

pacientes que no reciben tratamiento en el momento de la evaluación (ver "Iniciar la
terapia de control" a continuación). Las guías NAEPP 2007 prefieren uno de dos
regímenes de control a largo plazo para pacientes con asma persistente moderada
inicialmente (terapia Paso 3): glucocorticoides inhalados a dosis medias solos, o la
combinación de glucocorticoides inhalados a dosis bajas, más una beta de acción
prolongada agonista (LABA) (figura 1). Se sugieren varios agentes alternativos.

Una vez que el paciente recibe el tratamiento, el enfoque pasa a evaluar el control del
asma del paciente y ajustar los medicamentos según el nivel actual de síntomas del
paciente. (Consulte 'Evaluación del control' a continuación).

Las pautas de NAEPP consideran que los pacientes cuyo asma se controla con el paso 3
o paso 4 a lo largo del tiempo, tienen asma persistente moderada, aunque el paso 3 es
el tratamiento inicial recomendado [1].

Educación del paciente: a todos los pacientes se les debe proporcionar un "plan de
acción para el asma" personalizado que describa cómo y cuándo se deben usar sus
medicamentos, y cómo reconocer una exacerbación y hacer los ajustes necesarios en
los medicamentos (formulario 1). Enseñar a los pacientes sobre el asma y formular
planes de acción para el asma se revisan en detalle por separado. (Consulte "¿Qué
deben saber los pacientes sobre su asma?").
Inmunoterapia para el asma alérgica: las pautas de NAEPP 2007 sugieren la
consideración de la inmunoterapia con alérgenos subcutáneos para pacientes con
asma persistente moderada que tienen desencadenantes alérgicos [1]. Se cree que la
alergia juega un mayor papel patogénico en el asma pediátrico, en comparación con el
asma en adultos. El uso de inmunoterapia en el tratamiento del asma se revisa en
detalle por separado. (Consulte "Inmunoterapia subcutánea para la enfermedad
alérgica: indicaciones y eficacia".)

AGONISTAS BETA DE ACTUACIÓN CORTA - Se deben prescribir agonistas beta de acción

corta inhalados (SABA, por sus siglas en inglés) a todos los pacientes con asma
(concomitantemente con glucocorticoides inhalados) para el alivio de los síntomas
agudos. El albuterol, en una dosis de 2 a 4 bocanadas, se prescribe comúnmente,
aunque hay otros agentes equivalentes disponibles (tabla 2). (Consulte "Agonistas beta
en el asma: administración aguda y uso profiláctico".)

Entre los problemas importantes relacionados con los beta agonistas se incluyen los
siguientes:
● Las SABA no tratan la inflamación de las vías respiratorias subyacente al asma y son
útiles en el tratamiento de los síntomas únicamente. Estos agentes NO se deben usar
como monoterapia para el asma persistente de cualquier gravedad.

● El uso óptimo de estos agentes (es decir, según sea necesario versus a intervalos
programados regularmente) en pacientes con asma moderada ha sido un tema de
debate. La evidencia de una asociación entre el uso excesivo de agonistas beta de
acción corta y el aumento de la mortalidad por asma, la tolerancia a los agonistas beta
o la hiperreactividad de las vías respiratorias ha sido conflictiva y difícil de interpretar.
Sin embargo, no se ha demostrado que el uso programado de estos agentes conferya
un beneficio adicional más allá de la dosis necesaria, por lo que sugerimos que estos
agentes se usen únicamente según sea necesario [4]. (Consulte "Agonistas beta en el
asma: Controversia sobre el uso crónico".)

INICIACIÓN DE LA TERAPIA CON CONTROLADOR: se recomiendan los glucocorticoides

inhalados (GC, llamados corticosteroides inhalados [ICS] en las guías) como terapia
inicial y primaria en todos los pacientes con asma moderada persistente. Varios
estudios aleatorizados y prospectivos demuestran que los GC inhalados mejoran la
función pulmonar, disminuyen los síntomas, disminuyen la necesidad de SABA y
mejoran la respuesta de las vías respiratorias a la metacolina en pacientes con todos
los niveles de gravedad del asma [5-9]. Los datos de observación también sugieren que
los GC inhalados disminuyen las hospitalizaciones y la mortalidad por asma [10-12].

Opciones preferidas: cuando se inicia el tratamiento para pacientes con asma

persistente moderada, se recomienda cualquiera de los dos enfoques (es decir, dosis
bajas de ICS más un beta agonista de acción prolongada [LABA] o GC inhalado de dosis
media). a la terapia del Paso 3 (figura 1) [1,2], con alguna preferencia dada a la
combinación ICS-LABA, aunque la terapia puede ser individualizada.

La Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. (FDA) eliminó la "advertencia en

caja" anterior sobre las combinaciones inhaladas de GC-LABA después de revisar
cuatro ensayos de seguridad y concluir que los inhaladores de combinación de
glucocorticoides inhalados con LABA NO aumentan significativamente el riesgo de
efectos secundarios graves relacionados con el asma comparado con glucocorticoides
inhalados solos [13-15]. (Consulte "Agonistas beta en el asma: Controversia sobre el
uso crónico".)

Dado el acuerdo generalizado de que los ABAP solo deben usarse EN COMBINACIÓN
con GC inhalados para tratar el asma [16,17], el uso de inhaladores combinados de
glucocorticoides / LABA (p. Ej., Budesonida-formoterol, mometasona-formoterol,
fluticasona-salmeterol, fluticasona furoato- vilanterol) es una forma práctica de
garantizar que los pacientes no omitan el glucocorticoide inhalado, dejándolos en
monoterapia con LABA [18-21]. Cada combinación está disponible en varias fortalezas
que contienen una cantidad diferente de GC inhalados (tabla 3). El uso de estos
inhaladores combinados elimina la posibilidad de utilizar el LABA como monoterapia y,
por lo tanto, mejora la seguridad del paciente, aunque la titulación precisa de la dosis
de glucocorticoides es algo limitada con estos dispositivos. (Ver "Entrega de
medicamentos inhalados en adultos").
GC inhalados en dosis bajas más un LABA: la combinación de un LABA más un GC
inhalado es más efectiva que las dosis más altas de GC inhalados en la mayoría de los
pacientes, como se demostró en varios ensayos aleatorizados [3,22-26]. Como
ejemplo, en un estudio doble ciego, 429 pacientes que fueron sintomáticos en dosis
bajas de beclometasona inhalada (200 mcg dos veces al día) fueron asignados
aleatoriamente para recibir beclometasona aumentada (500 mcg dos veces al día) o la
combinación de salmeterol (50 mcg dos veces al día) más beclometasona (200 mcg dos
veces al día) [22]. Aunque ambos tratamientos dieron como resultado una mejoría con
respecto al valor inicial, la adición de salmeterol produjo una mayor disminución en los
síntomas y el uso de agonistas beta, mejoría en el flujo máximo matutino y reducción
en la variabilidad del flujo máximo. Además, la adición de ABAP puede permitir la
disminución de la dosis inhalada de GC.

GC inhalados a dosis medias: la iniciación de glucocorticoides inhalados a dosis medias

es apropiada para los pacientes cuyos síntomas han sido estables, aunque no bien
controlados, en las semanas anteriores (tabla 4).

Un curso de GC orales además: además de una de las opciones anteriores, puede ser
necesario un tratamiento breve con glucocorticoides orales para lograr el control de
los síntomas en pacientes que experimentan una exacerbación significativa. Por lo
general, administramos un curso de disminución gradual de una a dos semanas a partir
de 0,5 mg por kg de peso corporal.

Opciones alternativas: los enfoques alternativos para tratar a los pacientes con asma
persistente moderada incluyen GC inhalados a dosis bajas más un agente modificador
de leucotrienos o teofilina de liberación lenta (figura 1) [1].

En nuestra experiencia, la adición de estos otros agentes beneficiará a algunos

pacientes, aunque no a todos. La respuesta a una clase de medicación dada no puede
predecirse y debe determinarse empíricamente. Al agregar un segundo agente,
administramos una prueba de un mes y continuamos con el nuevo medicamento solo
si hay una mejoría significativa en los síntomas o la función pulmonar en la visita de
seguimiento.

Desafortunadamente, existe una tendencia a que los medicamentos continúen incluso

cuando el beneficio no está claro. Si un segundo agente proporciona algún control de
síntomas, pero no completo, se puede agregar un tercer agente. Alternativamente, el
agente parcialmente eficaz podría suspenderse si posteriormente se encuentra una
mejor alternativa.

Agentes modificadores de leucotrienos: los agentes disponibles actualmente incluyen

los antagonistas de los receptores leucotrienos cysLT1, zafirlukast (Accolate) y
montelukast (Singulair), y el inhibidor de la 5-lipoxigenasa, zileuton (Zyflo) (tabla 5). Los
mecanismos de acción y seguridad de estos agentes y la necesidad de monitoreo con
el uso de zileuton se discuten en otra parte. Los agentes pueden ser particularmente
útiles para los pacientes que fuman (que pueden ser menos sensibles a los GC
inhalados) y para aquellos con síntomas de asma inducidos por el ejercicio o la
aspirina. (Consulte "Agentes antileucotrienos en el tratamiento del asma").

Los agentes antileucotrienos pueden mejorar los síntomas y prevenir las

exacerbaciones en algunos pacientes con asma moderada y control subóptimo en los
GC inhalados [27-31]:

● Dos ensayos aleatorizados mostraron un efecto beneficioso de la adición de

montelukast a la budesonida inhalada en pacientes con asma moderada [27,28]. En
uno, la adición de montelukast (10 mg una vez al día) a la budesonida inhalada (800
mcg una vez al día) fue clínicamente equivalente a duplicar la dosis de glucocorticoides
inhalados [28].

● Un ensayo "pragmático" de etiqueta abierta comparó el uso de agentes

modificadores de leucotrienos con GC inhalados durante dos años en una población
diversa de atención primaria [32]. Los antagonistas del receptor de leucotrienos,
montelukast o zafirlukast, eran equivalentes a GC inhalados como controladores de
primera línea. Es posible que una mejor adherencia a los agentes modificadores de los
leucotrienos orales en comparación con los GC inhalados haya contribuido a estos
hallazgos. Sin embargo, el diseño del estudio limita la amplia aplicabilidad de los
resultados.
Además de mejorar el control del asma, los agentes antileucotrienos pueden facilitar la
reducción de la dosis de GC inhalados en pacientes con dosis bajas o medias de GC
inhalados. En un estudio, por ejemplo, los pacientes que tomaban más de 1500 mcg /
día de beclometasona resistieron una reducción del 50 por ciento en la dosis de
beclometasona mientras estaban en el antagonista experimental del receptor cysLT1,
pranlukast, sin disminución de la función pulmonar o aumento de los síntomas o
rescate beta -uso agonista [33]. En contraste, los pacientes que recibieron placebo
sufrieron una caída del 10 por ciento en el volumen espiratorio forzado en un segundo
(FEV1) y una disminución de 47 L / minuto en el flujo máximo matutino, y tuvieron un
aumento en los síntomas y rescataron el uso de agonistas beta.
Teofilina: la teofilina de liberación sostenida ha demostrado ser útil en pacientes con
control incompleto de los síntomas del asma mientras se toman GC inhalados, como se
ilustra en los siguientes estudios:

● La teofilina demostró ser una adición útil a los GC inhalados y superior al albuterol
administrado regularmente. En un estudio cruzado aleatorizado, controlado con
placebo, 32 pacientes recibieron GC inhalados y placebo, albuterol inhalado cuatro
veces al día, teofilina una vez al día o la combinación de teofilina y albuterol [34].
Ambos regímenes con teofilina fueron superiores en términos de función pulmonar y
control de los síntomas.

● Un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de 62 pacientes con

asma moderada y síntomas persistentes a pesar de los GC inhalados reveló que la
adición de teofilina a los GC inhalados en dosis bajas fue tan eficaz como duplicar la
dosis de los GC inhalados [35]. ]

La teofilina es barata y está disponible en una formulación oral. Es una alternativa

razonable para pacientes que no toleran los ABAP o que no pueden usar un inhalador
de dosis medida correctamente. De manera similar, la adición de teofilina a los GC
inhalados puede permitir un mejor control de los síntomas en dosis más bajas de GC
inhalados. La atención a la farmacocinética de teofilina es esencial para evitar la
toxicidad. Notablemente, cuando se agrega a los GC inhalados, los beneficios de la
terapia con teofilina generalmente se observaron a una concentración media de 8.7
mcg / ml, por debajo del rango terapéutico establecido con frecuencia (10 a 20 mcg /
ml) [35]. La administración y la dosificación de teofilina se discuten en detalle por
separado. (Consulte "Uso de teofilina en el asma").

Las comparaciones directas de teofilina de liberación sostenida y salmeterol como

terapia agregada en pacientes mal controlados en GC inhalados son deficientes. Sin
embargo, como monoterapia (que no se recomienda), el salmeterol ha demostrado ser
superior a la teofilina en el control de los síntomas, el flujo máximo, el uso de agonistas
beta de rescate y la tolerancia al fármaco [36,37]. Un metaanálisis que incluyó 1330
pacientes confirmó estos hallazgos [38].

AJUSTE DE LA TERAPIA: los pacientes deben ser reevaluados dentro de las dos a seis
semanas posteriores al inicio de la terapia. Aunque los efectos beneficiosos de los
glucocorticoides inhalados (GC) se pueden observar después de una sola dosis, se
logran los efectos terapéuticos óptimos con la administración crónica. La mayor parte
de la mejoría en la función pulmonar observada durante la terapia con GC inhalado
ocurre dentro de las primeras semanas de tratamiento, aunque la respuesta de la vía
aérea puede continuar mejorando (aunque no necesariamente normalizar) durante
más de un año [6,8,9,39].

Evaluación del control: la evaluación del "control", en lugar de la severidad, se usa para
ajustar la terapia en pacientes que regresan o para alterar la terapia en pacientes
evaluados por primera vez mientras toman un medicamento de control a largo plazo.
El control se basa en el deterioro en las últimas dos a cuatro semanas (según el
historial o un cuestionario validado), el volumen espiratorio forzado actual en un
segundo (FEV1) o flujo máximo y las estimaciones de riesgo, como se muestra en la
figura (tabla 6) [1]

Usando la información recopilada, el médico debe determinar si el asma del paciente

está bien controlada o no. Si el asma no está bien controlado, la terapia debe ser
"intensificada". Si el asma está bien controlada, la terapia puede continuar o
posiblemente "reducirse" para minimizar los efectos secundarios de los
medicamentos. La mayoría de los pacientes que cumplen con la terapia logran
controlar su asma en unas pocas semanas o meses. Lograr el control se enfatiza
porque los pacientes con un control pobre de los síntomas del asma tienen mayor
probabilidad de necesitar atención urgente para el asma que aquellos cuyo asma está
bien controlada [40,41].

Este ajuste de la terapia debe repetirse en cada visita, porque el asma es una afección
inherentemente variable, y el tratamiento del asma es un proceso dinámico que
cambia de acuerdo con las necesidades del paciente a lo largo del tiempo.
Aumento de la terapia: antes de aumentar la terapia, el médico debe evaluar la
comprensión y el cumplimiento por parte del paciente del régimen actual y de la
técnica del inhalador, y considerar la posibilidad de condiciones que contribuyen,
como el tabaquismo actual, la rinosinusitis crónica y la enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE) ) [42,43]. Aunque no hay evidencia de que el tratamiento de la
ERGE mínimamente sintomática o silenciosa mejore los resultados del asma [44], el
tratamiento de la ERGE sintomática puede conferir un beneficio modesto en algunos
pacientes [45]. (Consulte "Control de gatillo para mejorar el control del asma" y
"Reflujo gastroesofágico y asma").

GC inhalados a dosis medias más un LABA: la opción preferida para aumentar el

tratamiento en un paciente cuyo asma no está bien controlada con una dosis media de
GC inhalado o GC / LABA inhalado a dosis bajas es el uso regular de una combinación
de dosis media inhalada GCs más un beta agonista de acción prolongada (LABA)
(terapia del Paso 4) (figura 1) (tabla 3) [1,46-48]. No parece haber una diferencia
significativa en los resultados (tanto de eficacia como de seguridad) entre fluticasona-
salmeterol versus budesonida-formoterol, cuando se usa en el rango de dosis
moderada [49-51]. Mometasone-formoterol ha demostrado tener un efecto similar
sobre la función pulmonar y un perfil de seguridad similar en comparación con
fluticasona-salmeterol, pero se observó que tiene un inicio de acción más rápido [52].

Una revisión sistemática (18 ensayos con 7208 participantes) descubrió que agregar un
LABA a los GC inhalados en comparación con agregar un antagonista del receptor de
leucotrienos (LTRA) reducía el riesgo de exacerbaciones que requerían glucocorticoides
sistémicos del 13 al 11 por ciento (RR 0,87; IC del 95% 0,76- 0,99) [48]. La adición de un
LABA también se asoció con una función pulmonar mejorada y, en menor medida, con
la reducción de los síntomas y el uso de medicamentos de rescate.

Una alternativa que consideramos experimental es prescribir un único inhalador que

contenga tanto budesonida como formoterol, que se usaría diariamente para el
mantenimiento y, según sea necesario, para el alivio de los síntomas [53-57]. Este
enfoque utiliza el inicio de acción breve del formoterol (similar al albuterol) además de
sus efectos de acción prolongada. En una revisión sistemática y metanálisis, se
comparó el tratamiento con inhalador único con budesonida y formoterol con mejores
prácticas o una dosis fija más alta de GC inhalado y se encontró que reduce las
exacerbaciones que requieren glucocorticoides orales (OR 0,83; IC del 95%: 0,70-0,98,
ocho ensayos , n = 8841) [58]. La reducción en el ingreso hospitalario no alcanzó
significación. Se tomó nota de las preocupaciones metodológicas, como el diseño de
etiqueta abierta en algunos estudios y el cumplimiento desconocido del protocolo de
estudio. Además, los estudios en la revisión sistemática usaron una formulación de
polvo seco de budesonida-formoterol que es diferente del inhalador de dosis medida
(MDI) disponible en los Estados Unidos. Los diferentes perfiles de deposición pulmonar
de estos dispositivos pueden dar como resultado una mayor exposición sistémica al
formoterol a partir de la preparación de MDI en comparación con el inhalador de polvo
seco. La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ha
expresado una gran preocupación sobre el riesgo de dosis potencialmente altas de
formoterol y no ha aprobado la utilización de budesonida-formoterol de esta manera.
Por lo tanto, aunque conceptualmente atractivo, este enfoque no puede
recomendarse para su implementación en los Estados Unidos con la preparación
actualmente disponible de budesonida y formoterol.

GC inhalados a dosis medias más tiotropio: la evidencia preliminar sugiere que agregar
el agente anticolinérgico tiotropio a la dosis media de GC inhalado puede ser otra
opción [59-61]. En un estudio de 464 pacientes cuyo asma no se controló con GC de
dosis baja a media inhalada, la adición de tiotropio de 2,5 o 5 mcg / día por inhalador
de niebla suave dio como resultado un mayor aumento en el FEV1 que en el placebo
[60]. Si bien la FDA ha aprobado el uso de tiotropio en el asma a una dosis de 1.25 mcg
/ acción, dos inhalaciones / día, se necesitan más estudios de esta opción antes del uso
generalizado en el asma como alternativa a los LABA. (Consulte "Tratamiento del asma
grave en adolescentes y adultos", sección sobre "Antagonistas muscarínicos de acción
prolongada").
C inhalados a dosis medias más un agente modificador de leucotrienos. Los estudios de
la eficacia relativa de agregar un agente modificador de leucotrieno a los GC inhalados,
en comparación con agregar un LABA, arrojaron resultados contradictorios, aunque la
revisión sistemática descrita anteriormente favoreció la adición de un LABA [48 ]
(Consulte "GC inhalados a dosis medias más un LABA" más arriba).

● En un gran ensayo multinacional de no inferioridad de 1.490 sujetos con síntomas

persistentes de asma a pesar de los GC inhalados, el montelukast fue al menos tan
eficaz como el salmeterol para prevenir las exacerbaciones del asma [62]. Los
pacientes con dosis estables de GC inhalados fueron asignados aleatoriamente a
salmeterol o montelukast, y las tasas de exacerbación fueron similares en ambos
grupos (20.1 por ciento versus 19.1 por ciento, respectivamente).

● En un estudio de cohorte coincidente, 1032 sujetos que tomaron GC inhalado más

un LABA y un número igual de sujetos que tomaron GC inhalado más un LTRA se
controlaron mediante bases de datos administrativas durante dos años [63]. El grupo
inhalado GC plus LTRA tuvo más visitas ambulatorias relacionadas con el asma,
dispensación de medicamentos relacionados con el asma y dispensación de
medicamentos de alivio, lo que sugiere que el GC inhalado más un LABA es más
efectivo. Es de destacar que los sujetos fueron más adherentes con el GC inhalado más
el tratamiento con LABA que el GC inhalado más LTRA.
● En el ensayo "pragmático" mencionado anteriormente, los antagonistas de los
receptores de leucotrienos (montelukast, zafirlukast) fueron equivalentes a los ABAP
como terapia complementaria a los dos meses, pero no a los dos años [32]. (Ver
"agentes modificadores de leucotrienos" más arriba).

Se necesitan estudios adicionales para aclarar qué pacientes son más propensos a
beneficiarse de los antagonistas de leucotrienos o los LABA cuando se usan en
combinación con GC inhalados.

Combinación de terapias múltiples: el uso de otras combinaciones de controladores a

largo plazo, como GC inhalados más modificadores de leucotrienos más teofilina, no se
ha estudiado específicamente para determinar qué combinaciones son más efectivas.
Todas las combinaciones deben incluir GC inhalados porque los regímenes que no
incluyen un GC inhalado (p. Ej., Salmeterol más montelukast) han demostrado ser
inferiores [64]. Los pacientes que no logran controlar los síntomas a pesar de dos
medicamentos diarios probablemente requieran la adición de GC inhalados o
glucocorticoides orales a altas dosis; por lo tanto, se clasifican como que tienen asma
grave. (Consulte "Evaluación del asma grave en adolescentes y adultos" y "Tratamiento
del asma grave en adolescentes y adultos").
Disminución de la terapia: los pacientes cuyo asma ha estado bien controlada durante
un período de tres a seis meses con un régimen de medicación estable a menudo
pueden tolerar un descenso en la terapia, aunque se necesita una supervisión
cuidadosa para identificar rápidamente cualquier deterioro en el control. (Ver
'Evaluación del control' más arriba).

● Orden de reducción gradual: no se ha determinado una orden preferida para

suspender el tratamiento, y es mejor que los pacientes participen en la toma de
decisiones [65]. Como ejemplo, si el paciente recibe una dosis media de
glucocorticoide inhalado con un LABA, la dosis de ICS puede reducirse en un 50 por
ciento, o el LABA puede suspenderse [2]. Estas opciones se examinaron en un ensayo
con 459 participantes cuyo asma estaba bien controlada en dosis medias ICS más
LABA; a los participantes se les asignó continuar la misma dosis de ICS más LABA,
reducir la dosis de ICS 50 por ciento pero continuar el LABA, o continuar con la misma
dosis de ICS pero omitir el LABA [66]. Después de 48 semanas, el tiempo hasta el
fracaso del tratamiento no difirió significativamente entre una dosis reducida de ICS o
la interrupción de los LABA (HR 1,07, IC 95,3% 0,69-1,65) o entre las dos dosis de ICS
más LABA (hazard ratio [HR] 1,11). IC 95% 0.70-1.76), aunque el margen de no
inferioridad del 10 por ciento fue excedido en el último caso. Cuando se omitió el
LABA, la función pulmonar disminuyó (disminución media del FEV1 70 ml) y el número
de hospitalizaciones fue mayor, aunque el número total fue pequeño. Si bien este
estudio no identifica un método de reducción que sea claramente preferible, varios
estudios han sugerido un riesgo para completar la interrupción de un ABAP.

● Interrumpir el LABA: la decisión de suspender un LABA después del control del asma
debe realizarse caso por caso, teniendo en cuenta la historia previa de asma del
paciente y el riesgo estimado de deterioro en el control del asma. Un metanálisis
previo examinó el efecto de la interrupción del ABAP en pacientes cuyo asma fue bien
controlada durante al menos tres meses con una combinación de inhalador LABA plus
GC [67]. Se incluyeron cinco ensayos aleatorios con un total de 1352 pacientes. La
interrupción de LABA dio como resultado la pérdida de control del asma, menos días
libres de síntomas y un mayor uso de broncodilatadores de rescate. Los aumentos en
las visitas de emergencia o no programadas y el uso de glucocorticoides sistémicos no
alcanzaron significación.

● Reducción de los GC inhalados: la capacidad de reducir el tratamiento con GC

inhalado sin perder el control del asma fue respaldada por los hallazgos de un ensayo
aleatorizado de 259 pacientes con asma moderada persistente asignados a dosis
estables de GC inhalados, o un abordaje gradual para GC inhalados dosificación basada
en la condición clínica del paciente [68]. Las medidas estándar de control del asma
fueron las mismas en ambos grupos; sin embargo, los pacientes en el grupo de
reducción de dosis mantuvieron el control con una dosis acumulativa más baja de GC
inhalados en el transcurso de la prueba de 12 meses.

● Riesgo de interrupción de los GC inhalados: a diferencia de la reducción cuidadosa de

la dosis, el cese completo de los GC inhalados puede conducir al deterioro clínico en
pacientes con asma persistente. En un ensayo aleatorizado y controlado de 175
pacientes con asma persistente, la adición de salmeterol a la triamcinolona inhalada
dio como resultado un mejor control de los síntomas del asma [69]. Después de la
introducción de salmeterol, las dosis de GC inhaladas se redujeron con éxito en un 50
por ciento en la mayoría de los pacientes (90 por ciento) sin una pérdida significativa
del control del asma. Sin embargo, la eliminación completa de los GC inhalados
provocó un deterioro significativo del control del asma.
EXACERBACIONES

TRATAMIENTO INICIAL DEL HOGAR - Los objetivos del manejo inicial del hogar
son aliviar los síntomas y prevenir el deterioro de un ataque grave y potencialmente
mortal. Los pacientes con exacerbaciones graves a menudo requieren una evaluación
en la oficina o en el centro de atención urgente y es posible que deban acudir al
servicio de urgencias si la mejoría no se aprecia rápidamente. El manejo del hogar no
está destinado a reemplazar la atención médica supervisada en pacientes gravemente
enfermos.
A los pacientes con antecedentes de exacerbaciones asmáticas severas y recurrentes
se les pueden haber recetado glucocorticoides orales para que estén disponibles en
casa y su médico les puede recomendar tomar una dosis inicial (p. Ej., Prednisona 40
mg) y notificar a su médico.

Agonista beta de acción corta : cuando se reconoce el inicio de una exacerbación,

el paciente debe autoadministrarse un agonista beta inhalado de acción corta (SABA,
por ejemplo, albuterol , levalbuterol ) mediante uno de los siguientes métodos ( tabla
3 ) [ 2]. 3,5 ]:

● Dedos a ocho inhalaciones de un inhalador de dosis medida (dependiendo de la

dosis que normalmente es efectiva y tolerada por ese individuo, generalmente de
dos a cuatro inhalaciones se usan para una exacerbación leve a moderada),
preferiblemente con una cámara de retención con válvula ("espaciador" )
dispositivo. Esta dosis se puede repetir cada 20 minutos durante la primera hora.

●Un tratamiento nebulizado (p. Ej., Albuterol 2,5 mg), repetido cada 20 minutos
durante la primera hora, si es necesario.

Después de la primera hora, si el paciente siente mejoría inicial con el SABA, debe
repetir una medición de flujo máximo. En base a la respuesta al agonista beta
inhalado, el paciente debe continuar su autocuidado o buscar atención médica, como
se describe a continuación ( algoritmo 1 ). La dosis posterior de SABA depende de la
gravedad de la exacerbación. Las exacerbaciones leves generalmente responden de
dos a cuatro inhalaciones cada tres o cuatro horas, mientras que las exacerbaciones
más graves pueden requerir de seis a ocho inhalaciones cada una o dos horas. Los
pacientes deben contactar a su médico si necesitan altas dosis de agonistas beta
inhalados más allá de la primera hora de auto-tratamiento. (Consulte "Disposición
basada en la respuesta" a continuación).

Si después del tratamiento domiciliario inicial el paciente presenta síntomas o signos

sugestivos de una exacerbación grave (p. Ej., Disnea pronunciada, incapacidad para
hablar más que frases cortas, uso de músculos accesorios) o un flujo máximo inferior
al 50% de la línea de base, debe buscar atención médica urgente.

Riesgos asociados con la epinefrina inhalada : el líquido

de epinefrina racémica para la inhalación (por ejemplo, asmmanefrin y S2) y los
inhaladores de epinefrina están disponibles sin receta en algunos países y se
comercializan directamente a los consumidores para aliviar temporalmente los
síntomas del asma. Estos productos se administran mediante nebulizador de mano o
mediante inhalación de polvo seco y no han sido evaluados por la Administración de
Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA) por su seguridad o eficacia. La FDA
ha emitido una advertencia sobre múltiples eventos adversos asociados con estos
productos, incluidos síntomas como dolor en el pecho, náuseas y vómitos, aumento de
la presión sanguínea, taquicardia y hemoptisis, y también dispositivos atomizadores
defectuosos [ 6] La epinefrina NO es un receptor beta-2 adrenérgico selectivo, por lo
que conlleva un mayor riesgo de efectos adversos de tipo beta-1 y alfa adrenérgico,
especialmente cuando se usa en dosis excesivas.
Es importante asegurarse de que los pacientes tengan acceso inmediato a los
agonistas selectivos de beta-2 de acción corta inhalados más eficaces (SABA) y que
desaconsejen el uso de productos no selectivos basados en epinefrina [ 7-9 ].

Disposición basada en la respuesta : la evaluación de la respuesta a la terapia

domiciliaria inicial se basa en el grado de mejora de los síntomas y el retorno del flujo
máximo al inicio del estudio.

Buena respuesta : si los síntomas del paciente (sibilancias, disnea) se resuelven y la

medición del flujo máximo repetido aumenta a más del 80 por ciento de lo mejor del
paciente en aproximadamente una hora, entonces el paciente puede continuar el
autotratamiento de manera segura ( algoritmo 1 ) . Otras intervenciones tempranas
importantes incluyen la eliminación de o del estímulo ofensivo (si se conoce), la
administración continua de agonistas beta de acción corta inhalados y la consideración
de un ciclo corto de glucocorticoides orales si los agonistas beta no corrigen
completamente la disminución del flujo máximo o si los síntomas vuelven a aparecer

El paciente debe comunicarse con su médico para obtener instrucciones sobre cómo
continuar la atención. Dependiendo de la situación clínica, el médico puede aconsejar
continuar la terapia actual, aumentar la dosis de glucocorticoides inhalados o iniciar un
ciclo corto de glucocorticoides orales. Si los síntomas del paciente se resuelven, su
flujo espiratorio máximo (PEF) vuelve a> 80 por ciento de la línea base después de la
dosis inicial de SABA, y él o ella mejora por tres a cuatro horas, los glucocorticoides
orales generalmente no son necesarios .

●Para estos pacientes, el médico puede decidir que no se necesita un cambio en

la terapia (por ejemplo, una pronta mejoría después de una exposición transitoria
a un alergeno)

●Alternativamente, el médico puede determinar que el paciente experimenta un

deterioro más general en el control del asma que justifica un aumento en la dosis
de glucocorticoides inhalados (ver "Tratamiento del asma persistente moderada
en adolescentes y adultos", sección "Evaluación del control" )

Para los pacientes con síntomas iniciales más severos o una disminución más
profunda del PEF, los glucocorticoides orales son generalmente apropiados a pesar de
la buena respuesta inicial al tratamiento con SABA. (Consulte "Dosificación oral versus
intravenosa" a continuación).

Respuesta incompleta : una respuesta incompleta al broncodilatador de acción

corta inhalado se manifiesta por los síntomas continuados y un PEF <80 por ciento del
valor personal mejor o el valor predicho [ 3 ]. El paciente debe contactar a su médico
para que le aconseje e iniciar glucocorticoides orales de acuerdo con su plan de
acción basado en prednisona (p. Ej., Prednisona 40 a 50 mg diarios durante 5 a 7
días) ( algoritmo 1 ). La administración oportuna de glucocorticoides orales para las
exacerbaciones del asma es probablemente la estrategia más efectiva para reducir las
visitas a los servicios de urgencias y las hospitalizaciones por ataques de asma
agudos.
Otras intervenciones tempranas incluyen la eliminación de o del estímulo ofensivo (si
se conoce), la administración continuada de agonistas beta de acción corta inhalados
cada tres o cuatro horas, y las mediciones intermitentes del flujo máximo para evaluar
la respuesta.

Necesidad de atención médica urgente : los pacientes deben buscar atención

médica inmediata si tienen un PEF inferior al 50 por ciento de la línea de base luego
de una o dos dosis de beta agonista inhalado por un inhalador o nebulizador con dosis
medida, informan síntomas o signos de exacerbación grave (p. Ej. , marcado disnea),
o están en alto riesgo de un ataque fatal. (Ver "Factores de riesgo para el asma fatal"
más arriba).

Bajo estas circunstancias, los pacientes no deben conducir ellos mismos a un entorno
de atención urgente.

Los agonistas beta inhalados deben continuar administrándose mientras llega la

ayuda.

Aumento de la dosis de glucocorticoide inhalado : para algunos adolescentes y

adultos con asma, un aumento sustancial de la dosis inhalada de glucocorticoides (p.
Ej., Cuatro veces el valor inicial) puede prevenir o reducir la gravedad o duración de
una exacerbación cuando se administra temprano en respuesta a un deterioro control
del asma, como en el primer signo de infección respiratoria viral [ 3,10,11]] Sin
embargo, los parámetros que predicen qué pacientes se beneficiarían de este enfoque
no han sido determinados. En nuestra práctica, reservamos esta estrategia para
pacientes seleccionados que tienen asma de leve a moderada, un brote leve de
síntomas, flujo máximo ≥60 por ciento de las habilidades de autogestión pronosticadas
y buenas, y sin historia previa de exacerbaciones de asma que amenazan la vida . Los
pacientes deben regresar a su dosis inicial de glucocorticoides inhalados después de
la normalización de los síntomas y el flujo máximo o en un máximo de 14 días.

La evidencia a favor de cuadruplicar la dosis de glucocorticoides inhalados incluye lo

siguiente:

●En un ensayo abierto, 1871 pacientes (≥16 años) que estaban recibiendo
glucocorticoides inhalados para el asma y tuvieron una o más exacerbaciones de
asma en el año anterior fueron asignados a autocuidado con la cuadruplicación
de la dosis de glucocorticoides inhalados en respuesta a un deterioro en el control
del asma o la autogestión sin dicho aumento (grupo no cuadruplicado)
[ 10 ]. Después de 12 meses de seguimiento, el 45 por ciento del grupo cuádruple
experimentó una exacerbación en comparación con el 52 por ciento del grupo no
cuadruplicado con una razón de riesgo ajustada para el tiempo hasta una primera
exacerbación grave de 0,81 (intervalo de confianza del 95%, 0,71). 0.92). Se
necesitan más estudios para determinar si ciertas características de pacientes o
de exacerbación predicen qué pacientes se beneficiarían con esta estrategia.

●Entre 403 pacientes con un leve aumento en los síntomas de asma y una
pequeña disminución en el flujo máximo (p. Ej., 15 por ciento durante dos días o
 30 por ciento por un día), cuadruplicar la dosis de glucocorticoides inhalados, en
lugar de ningún cambio, produjo una disminución en la probabilidad de necesitar
glucocorticoides orales (riesgo relativo [RR] 0,43; IC del 95%: 0,24-0,78)
[ 12 ]. (Ver "glucocorticoides inhalados de dosis alta" a continuación).

Por el contrario, doblar la dosis de glucocorticoides inhalados no es suficiente para

abortar una exacerbación del asma una vez que se ha desarrollado una exacerbación
[ 13-15 ]. Además, quintuplicar la dosis de glucocorticoides inhalados en niños con una
exacerbación de asma incipiente parece ineficaz [ 16 ]. (Consulte "Agudizaciones
agudas de asma en niños: manejo del hogar / oficina y evaluación de la gravedad",
sección sobre "Manejo ambulatorio" ).