LIVRO - Manual Clínico Dos Transtornos Psicológicos

INDEX BOOKS GROUPS: perpetuando impressões!
28/8/2015
Psicologia Clínica e da Saúde
INDEX
BOOKS
GROUPS
ATU alidade
ACADÊMICA
28/8/2015 INDEX BOOKS GROUPS: perpetuando impressões!

INDEX BOOKS GROUPS: perpetuando impressões! 28/8/2015
INDEX Reitora Lygia Lumina Pupatto

Eduardo Di Mauro
BOOKS
Vice-Reitor
EdiTORA dA ÜNivERSidAde EsTAduAl dE LoiNdcîiNA
Conselho Editorial Patricia de Castro Santos (Presidente)

Antonio Carlos Dourados
Fernando Fernandes
Francisca Sousa Mota e Pinheiro
GROUPS Frederico Augusto Garcia Fernandes

João Batista Buzato
José Eduardo de Siqueira
Luiz Carlos Bruschi
Odilon Vidotto
Rossana Lott Rodrmies
Diretora Patrícia de Castro Santos

Maria Luiza Marinho

Vicente E. Caballo
(Organizadores)
INDEX
Psicologia Clínica e da Saúde
BOOKS editora • UEL

Filiada à A BEU
GROUPS
Londrina • 2001

Capa
Projeto Ilustração —UEL/CECA/Arte/ Curso de Design
Coord.: Cristiane Affonso de Almeida Zerbetto
Vice-Coord.: Rosane Fonseca de Freitas Martins
Aluno: Alexandre Hayato Shimizu
Ilustração da capa: Obra de Mônica Delfino
F,ditoração Eletrônica e Composição

Maria de Lourdes Monteiro
Montagem e Acabamento
INDEX MC Gráfica e Editora
Dados de Catalogação na Publicação (CIP) Internacional

Bibliotecária Responsável —Ilza Almeida de Andrade CRB 9/882
P974 Psicologia clínica e da saúde / organização Maria Luiza
BOOKS Marinho e Vicente E. Caballo. - Londrina : Ed. UEL;

Granada : APICSA, 2001.
x, 358p. : il. ; 21 cm
ISBN 85-7216-276-3
1. Psicologia clínica. 2. Psicologia clínica da saúde. I.
Marinho, Maria Luiza. II. Caballo, Vicente E.
GROUPS
2a tiragem (setembro / 20Ü3) -400 exemplares
CDU 159.97
616.89
ISBN 85-7216-276-3
Depósito Legal na Biblioteca Nacional
Impresso no Brasil / Printed in Brazil

INDEX
BOOKS <SZprendcr
é descobrir aquilo que você já sabe.
J a ze r
é demonstrar que você o sabe.
Cnsinar
GROUPS é lembrar aos outros que eles
sabem tanto quanto você.
Somos todos aprendizes, fazedores, professores.
(J'lichard i3ach

INDEX
BOOKS
GROUPS

Sumário
PRRT€ 1
Psicologia clínico infantil 0 do odolosconto
1. Subsídios ao terapeuta para análise e tratamento de problemas de

comportamento em crianças: quebrando mitos............................3
Maria Luiza Marinho
2Ê feitos das práticas educativas no desenvolvimento do
comportamento anti-social.................................................................33
INDEXPaula Inez Cunha Gornide

3. Análise dos fatores de risco e de proteção para o consumo de
drogas em adolescentes ...................................................................... 55
José Luis Grana Gómez
4. Sexualidade na infância: quando e como intervir....................77
Edwiges Ferreira de Mattos Silvares
BOOKS flp licQ çõ o do

Porto 2
p s ic o lo g ia
5. Um programa para o tratamento cognitivo-comportamental da

Vicente E. Caballo
clínico com adultos
fobia social..............................................................................................93
6. O uso de vivências no treinamento de habilidades sociais ...117
Zilda A. P. Del Prette e Almir Del Prette
GROUPS
7. A função da empatia na terapia cognitivo-comportamental.. 137
Eliane de Oliveira Falcone
8. Programa de treinamento à distância para tratamento de transtorno
do pânico e agorafobia...................................................................... 153
Bernard Rançé
9. Exposição e prevenção de respostas no tratamento do transtorno
obsessivo-compulsivo .........................................................................177
Suely Sales Guimarães

10. Alternativas não aversivas para tratamento de problemas de

ansiedade.............................................................................................. 197
Roberto Alves Banaco
1 1 .0 estresse e seus efeitos no profissional, na equipe e no paciente
odontológico ........................................................................................213
Liliana Seger
12. Comportamento verbal como construção social: implicações
para terapia comportamental............................................................225
Verônica Bender Haydu
13. Análise comportamental aplicada aos esportes: contribuições
do condicionamento reflexo.............................................................245
INDEX
Celso Goyos
Porte 3
Psicologia do soúde
14. A prática da psicologia hospitalar............................................263
BOOKS
Ricardo Gorayeb
15. Análise contingencial como modelo de intervenção breve em
Psicologia da Saúde............................................................................279
Vera Lucia Adami Raposo do Amaral
16. Promoção da qualidade de vida em doentes crônicos........295
Rute F. Meneses, José P. Ribeiro e António Martins da Silva
17. As emoções na prevenção de doenças e na manutenção do
tratamento............................................................................................327
Rachel Rodrigues Kerbauy
GROUPS
18. Psicologia da saúde em hospital escola: extensão de serviços à
comunidade acadêmica..................................................................... 335
M. Cristina O. S. Miyazaki e Edwiges Ferreira de Mattos Silvares

Prefácio
A Terapia Comportamental constitui hoje em dia um dos

enfoques mais produtivos e úteis para interveção sobre o
comportamento desadaptativo dos indivíduos. Desde a infância
até a velhice, tal enfoque representa uma possibilidade eficaz de
m odificar pensam entos, com portam entos e emoções que
dificultam e deterioram a vida cotidiana de muitas pessoas. Nos
últimos anos, muitas áreas da saúde têm sido influenciadas, de
INDEX
uma forma ou dc outra, por pesquisas realizadas sob a orientação
comportamental. Especificamente, campos como a Psicologia
Clínica e Psicologia da Saúde devem grande parte de seu prestígio
atual a esta perspectiva de intervenção fundam entalm ente
empírica.
Da mesma form a que outros campos da ciência, a
Psicologia Comportamental avança através da comprovação e da
experimentação. As hipóteses, teorias e idéias devem ser verificadas
BOOKS
seguindo as regras experimentais e sua validade (ou ausência dela)
virá determinada pelos resultados obtidos nos estudos realizados.
Aquilo que é demonstrado de forma empírica se incorpora ao
co n ju n to de conhecim entos que integram a perspectiva
comportamental e, desta forma, vai-se promovendo o progresso
desta área.
Esta forma de abordar a realidade humana tem conseguido,
ao longo das últimas décadas, ampliar grandemente o nosso
GROUPS
conhecimento sobre o comportamento desadaptativo das pessoas.
No entanto, da mesma forma como ocorre com as demais
ciências, quanto mais se sabe sobre o comportameno humano,
mais interrogações aparecem. Assim ocorre o progresso da ciência
e, por conseguinte, da Psicologia científica.
O livro que o leitor tem em suas mãos apresenta diferentes
contribuições provenientes de psicólogos iberoamericanos nos
campos da Psicologia Clínica e Psicologia da Saúde sob uma

perspectiva comportamental (incluimos as propostas cognitivo-

comportamentais dento deste enfoque). E o esforço conjunto de
profissionais brasileiros, espanhóis e portugueses para a disseminação
da Psicologia Comportamental. Todos os autores são pesquisadores
e professores universitários, convidados como conferencistas no II
Congresso Iberoamericano de Psicologia Cínica e da Saúde,
organizado pela Associação Psicológica Iberoamericana de Clínica
e Saúde - Apicsa , realizado no Brasil em abril de 2001.
Ao longo do livro, são abordados distintos problemas com
grande relevância social. A primeira parte foi destinada à
Psicologia Clínica infantil e do adolescente; a segunda, à Psicologia
INDEX Clínica com adultos e, finalmente, a terceira parte inclui

discussões sobre a Psicologia da Saúde. Os capítulos são em sua
maioria práticos, com propostas de interveções, mas incluem
tam bém im portantes reflexões que podem auxiliar no
desenvolvimento da área.
Esperamos que ao longo dos 18 capítulos que compõem
este livro o leitor possa encontrar respostas e, por que não, novas
indagações sobre a aplicação da Psicologia Comportamental nas
BOOKS áreas clínica e da saúde.
V IC E N T E E. C A B A L L O
U niversid ade de G ranada (E spanha)
M A R IA L U IZ A M A R IN H O
U n iversid ade Estadual de L ondrina (Brasil)
GROUPS

P
arte
INDEX 1
BOOKS
Psicologia Clínica Infantil
e do Adolescente
GROUPS

INDEX
BOOKS
GROUPS

Subsídios ao terapeuta para análise e tratamento

de problemas de comportamento em crianças:
quebrando mitos
Maria Luiza Marinho
A procura por atendimento psicológico para auxílio diante

de problemas de comportamento apresentados por crianças tem
INDEXaum entado m uito nas últim as décadas. Isso parece estar

influenciado, entre outras variáveis, em parte pela maior aceitação
dos trabalhos da Psicologia pela comunidade em geral; pela
divulgação, no âmbito leigo, de conceitos psicológicos e, em
especial, pelas dificuldades que inúmeras famílias têm encontrado
para educar seus filhos em um ambiente consideravelmente
distinto do qual foram educados. Atualmente há um leque amplo
BOOKS
de informações que indicam aos pais, em especial, o que não
devem fazer na educação infantil, mas que não os têm auxiliado
na descoberta de caminhos viáveis que lhes possibilite educar
com mais segurança e êxito.
Assim, uma das principais demandas das famílias que
buscam atendimento psicológico em clínicas-escola e em centros
de atendimento gratuito são orientações sobre como educar
adequadamente suas crianças (Marinho, 1994). Embora muitos
GROUPS
program as para intervenção frente aos problemas
comportamentais infantis venham sendo criados e tendo sua
eficácia avaliada ao longo das últimas décadas (Marinho, 1999;
Brestan e Eyberg, 1998; Ruma, Burke e Thompson, 1996;
Hoagwood, Hibbs, Brent e Jensen, 1995; Webster-Stratton e
H am m o n d , 1997; Kazdin, 1997; Patterson, Dishion e
Chaniberlain, 1993; Tiedemann e Johston, 1992, entre outros),
há ainda a urgência em tornar acessíveis ao maior número possível
de famílias os conhecimentos e as habilidades capazes de ajudá-

las na tarefa muitas vezes árdua de educar crianças felizes e

psicologicamente “saudáveis”.
Desenvolver formas adequadas e eficazes de atender às
necessidades da população é uma das funções das Universidades,
como produtoras de conhecimento e tecnologia voltados para o
bem-estar. De encontro a isso, o presente trabalho tem por
objetivo apresentar alguns subsídios teórico-práticos para auxiliar
terapeutas a elaborar e aplicar programas tanto preventivos como
para tratamento de problemas de comportamento infantil.
O capítulo está organizado de forma a apresentar
inicialmente algumas reflexões conceituais e epistemológicas
sobre o comportamento humano, normalidade, causação, com
INDEX
base no Behaviorismo Radical e, sem seguida, alguns subsídios e
materiais para a atuação do terapeuta.
Alguns princípios da Análise do Comportamento aplicados à
psicoterapia
A Análise do Comportamento tem uma visão intimamente
relacionada aos pressupostos filosóficos e epistemológicos do
Behaviorismo Radical, conforme proposto por B.F. Skinner.
BOOKS
Como filosofia, representa uma postura específica diante do
comportamento: enfatiza-o como objeto de estudo (em oposição
aos intermediários hipotéticos), considerando-o um fenômeno
natural que deve ser estudado como qualquer outro fenômeno
da natureza, ou seja, através dos métodos da ciência natural
(Millon, 1973). Complementar a essa visão de comportamento,
essa postura representa, tam bém , um a visão de H om em
GROUPS
considerado como um organismo uno (monismo), em oposição
ao resultado da união de substâncias qualitativamente distintas
(físicas e mentais), característica de outras abordagens psicológicas.
O conceito de adaptação
Essa visão monista de ser humano implica em uma série
de conseqüências sobre a postura terapêutica no contexto clínico,
cujas principais são:

a) “não adota conceitos de doença mental cuja explicação do

co m p ortam ento se faça através de entidades nosológicas
autônomas de natureza psicológica. (...) Os conceitos de doença
e patologia aplicam-se somente à análise dos determinantes
orgânicos do com portam ento, mas nesse caso é excluído o
qualificativo Mental” (Gongora e Sant’Anna, 1987, p. 11);
b) por mais estranho ou desajustado que se apresente um
comportamento, este deve ser analisado como obedecendo a
princípios ou a leis gerais que se aplicam a toda conduta humana
(Gongora e Sant’Anna, 1987). Assim, essa concepção considera que
o comportamento humano é aprendido e ocorre em função não só
INDEX
de eventos antecedentes (como a história de vida e os estímulos
discriminativos), mas também em função de eventos conseqüentes
(como os estímulos reforçadores e aversivos) (Abib, 1997);
c) o repertório comportamental do indivíduo é modelado pelo
am biente e a distinção entre com portam ento adaptativo e
desadaptativo resulta das diferenças nos padrões de reforçamento
a que estes foram expostos. A diferença não é, então, intrínseca
nem ao comportamento, nem ao indivíduo que se comporta
BOOKS
(Ullman e Krasner, 1979; Figueiredo e Coutinho, 1988);
d) o uso de adjetivos como inadequado ou desajustado é feito
em relação aos padrões de comportamento e não à pessoa como
um todo. Além disso, em liltima instância, um comportamento
desviante não é visto como disfuncional, já que é uma resposta
apropriada às contingências presentes no contexto em que é
emitido (Wahler, 1976).
Visto dessa forma, o comportamento é sempre urna forma
GROUPS
de interação e é sempre considerado comportamento (isto é
verdadeiro para o comportamento de qualquer pessoa, inclusive
pais e crianças). Sua classificação em termos de normalidade -
anormalidade, como dito acima, não decorre de sua natureza,
mas de critérios sociais baseados em valores éticos.
Conseqüentemente, desconsidera-se a existência de um padrão
absoluto de comportamento “certo” ou “errado” em si mesmo
(U llm an e Krasner, 1973). D ecorrente dessa postura, o

comportamento somente pode ser entendido no contexto1 em

que ocorre.
Educação e psicoterapia infantil
Esses conceitos são relevantes para o tema educação e
tratamento de problemas comportamentais em crianças porque:
a) possibilitam que o terapeuta tenha claro que os comportamentos
apresentados pela criança ou por seus pais não são doenças mentais,
mas condutas que ocorrem em função das contingências presentes
nas situações de vida destas pessoas; b) norteia a busca das causas
dos comportamentos nas relações estabelecidas entre o indivíduo e
INDEX
o ambiente (o que inclui as relações pais-criança, pai-mãe, criança-
irmãos, etc.) e não em características intrínsecas aos próprios
sujeitos e c) contribui para o terapeuta saber onde atuar para a
obtenção de mudanças. Falando mais especificamente, possibilita
que se faça uma análise do comportamento infantil considerado
desviante a partir das interações que a criança estabelece com o
seu ambiente.
BOOKS
Como o com portam ento do indivíduo não pode ser
considerado à parte do contexto em que vive, se o comportamento
de uma criança é considerado inadequado, seus determinantes
podem ser encontrados no padrão de interação entre os membros
da família.
O comportamento da criança pode ser analisado, então,
como controlado por estímulos discriminativos e reforçadores
dispensados especialmente pelos adultos que mantêm contato
GROUPS
com ela e é, por sua vez, considerado como evento que controla
parcialmente os comportamentos desses adultos (Wahler, 1976).
Uma das análises feitas por Wahler (1976) argumenta que
os problemas comportamentais infantis poderiam ocorrer como
1 C ontexto é um termo usado para designar as contingências de sobrevivência

(atuantes durante a vida da espécie), de reforçamento (atuantes durante a vida
do indivíduo) e as contingências especiais de evolução cultural (atuantes durante
a vida de um grupo cultural) que apresentam relação com determ inado
com portam ento (Skinner, 1981).

resultado de dois tipos de “arm adilhas” que poderiam ser

desenvolvidas no contexto familiar: a) a armadilha de reforçadores
positivos, onde o comportamento da criança é freqüentemente
reforçado positivamente por umou mais membros da família e
pode, devido a alguma mudança nas condições ambientais, passar
a trazer conseqüências aversivas (por exemplo, o comportamento
dependente reforçado na primeira infância e que mais tarde passa
a ser aversivo para a família porque dificulta a permanência da
criança na escola) e h) a armadilha de reforçadores negativos, na
qual os familiares podem apresentar reforço positivo para a criança
como forma de cessar algum comportamento desta que lhes é
INDEX
aversivo, reforçando o comportamento que desejam suprimir e
levando ao desenvolvimento de um padrão coercivo de interação
infantil.
Exemplo desse tipo de análise é a proposta por Patterson
e seus colaboradores (Patterson, 1986; Patterson, De Baryshe, e
Ramsy, 1989; Patterson, Reid e D ishion, 1992) para o
desenvolvim ento do com portam ento anti-social infantil2.
Segundo os pesquisadores, os padrões de comportamento anti
BOOKSsocial antes da adolescência recebem treinamento básico no lar,

sendo os membros da família os treinadores primários.O início
do processo ocorre devido a falha na efetividade parental em
disciplinar seu filho, favorecendo um incremento nas trocas
coercivas entre a criança e os demais membros da família. Essa
prática leva a criança a descobrir que comportamentos aversivos
tais como choramingar, lamuriar, gritar, agredir ou ter acessos
de raiva são efetivos para cessar os comportamentos aversivos dos
GROUPS
outros membros da família podendo, além disso, produzir
diretamente reforçamento positivo.
Essa análise, baseada nos conceitos básicos de aprendizagem
que fundam entam o modelo explicativo da Análise do
Comportamento, pode ser aplicada com diferentes classes de
comportamento infantil considerado desviante.
' Para análise mais detalhada, veja o capítulo 2 deste livro, de G om ide.

Duas questões sobre o processo terapêutico com crianças

Terapeutas principiantes têm, em geral, muitas questões
de ordem prática sobre o processo da terapia infantil, as quais,
muitas vezes, não são discutidas nos livros. Em geral, têm dúvidas
sobre: como manter o sigilo das informações obtidas na sessão
com a criança em seus encontros com os pais; como lidar com as
exigências e ansiedade dos pais e, ao mesmo tempo, respeitar o
ritmo da criança para a mudança; como proceder quando os pais
não participam do processo terapêutico; como agir diante de
situações de risco para a criança, geradas pelos próprios pais,
INDEX
entre outras.
Orientações dessa natureza são relevantes para a formação
do terapeuta infantil e merecem uma publicação que as aborde
exclusivamente. No contexto do presente trabalho, abordaremos
duas destas questões práticas: a definição de quem deve,
prioritariamente, participar na terapia - a criança, os pais ou
ambos (ou seja, a definição de quem deve ser o sujeito principal
BOOKS
da intervenção) e a conciliação entre as demandas da família e as
necessidades da criança (ou seja, a definição dos objetivos da
terapia).
Definição sobre quem é o cliente: a criança, os pais ou ambos
Como os pais podem, ocasionalmente, encaminhar seu
filho para atendimento psicológico em decorrência mais de seus
próprios problemas do que baseados em com portam entos
GROUPS
disfuncionais apresentados pela criança (Moura e Grossi, 1998;
Marinho e Silvares, 1996), a resposta para a questão acima passa
pela realização de cuidadosa análise funcional.
Embora seja feita, ao longo de todo o processo terapêutico,
a análise funcional é de extrema relevância para a tomada de
decisões no início do processo psicoterápico, inclusive sobre quem/
quais são as pessoas cuja m udança com portam ental mais
contribuiria para a melhora nas situações-problema observadas.
Além disso, esse tipo de análise “tem a vantagem de especificar

as causas do comportamento sob a forma de eventos ambientais

explícitos que podem ser objetivamente identificados e que são
potencialmente manipuláveis” (Kanfer e Saslow, 1979, p.222).
Análise funcional ou análise de contingências é, portanto,
a busca de identificação sistemática dos determ inantes do
comportamento, ou seja, os eventos ambientais antecedentes e
conseqüentes que o controlam (Iwata, 1994; Horner, 1994;
Sturmey, 1996). Sobre sua importância, Skinner (1975) afirma:
“é apenas quando analisamos o comportamento sob contingências
conhecidas de reforço que podemos começar a ver o que ocorre na
INDEX vida cotidiana. Fatos que inicialmente desprezamos começam a

comandar a nossa atenção e coisas que inicialmente nos chamavam a
atenção, aprendemos a descontá-las ou a ignorá-las. (...) Em outros termos,
não mais encaramos o comportamento e o ambiente como coisas ou
eventos separados, mas nos preocupamos com a sua inter-relação.
Procuramos as contingências de reforço. Podemos, então, interpretar o
comportamento com mais sucesso” (Skinner, 1975, p. 184).
BOOKS Interpretar um comportamento significa compreender

porque ele ocorre daquela forma e naquela situação. Para isto,
não basta observar sua topografia, mas é necessário identificar
em que situações ele ocorre e quais conseqüências produz no
ambiente (Marinho, 1994). Esse é o instrumento que nos auxilia
a identificar as pessoas que devem participar no processo da terapia
da criança.
Por outro lado, d im portante ressaltar que não há
GROUPS
necessidade de se dicotomizar a questão sobre quem deve ser o
alvo principal do processo psicoterápico. Diversos autores
(Marinho e Silvares, 2000; Silvares e Marinho, 1998; Webster-
Stratton e Hammond, 1997; Kazdin, 1994; 1995, entre outros)
têm apresentado na literatura formas de intervir junto à clientela
infantil que parecem significar um passo adiante da terapia
com portam ental infantil (criança como foco principal do
processo) e do treino comportamental de pais (pais como foco

principal). Nessa estratégia, tanto os comportamentos infantis

como os parentais são alvos da intervenção. Segundo Dadds,
Schwartz e Sanders (1987), o tratamento que tem como um de
seus objetivos a disfunção familiar e dos pais, além do
comportamento desviante dos filhos, pode melhorar os efeitos
do tratamento das crianças.
Assim, como comentado acima, a decisão sobre a estratégia
de tratamento mais indicada e quais pessoas devem participar
do tratamento (somente a criança, somente os pais, toda a família,
professores, etc.), pode ser feita com base em minuciosa avaliação
inicial. Essa avaliação faz-se extremamente relevante no momento
INDEX
em que os dados de pesquisa demonstram que não são todas as
famílias que conseguem se beneficiar do treinam ento
comportamental de pais (Marinho, 2000; Kazdin e Mazurick,
1994; Serketich e Dumas, 1996, entre outros).
Kendall e Morris (1991) consideram que se o problema
central é algo como déficit de habilidades ou percepção errônea
de situações por parte da criança, o tratamento apropriado
poderia ser aquele orientado para esta. Já nos casos em que o
BOOKS
desajustam ento infantil é principalm ente produto de um
ambiente seriamente perturbado, a intervenção deveria ser com
os membros da família (p. ex., o padrão de interação). Segundo
eles, a decisão de quem participa na terapia (e, conseqüentemente,
da estratégia de tratamento a ser utilizada) deve ser, então, tomada
como parte do plano de tratamento.
Como conciliar as demandas da família e da criança no processo
GROUPS
Essa outra pergunta bastante freqüente nos remete aos
objetivos do processo terapêutico. As decisões sobre os objetivos
terapêuticos com crianças não se baseiam em conceitos distintos
daqueles adotados para a Terapia Comportamental em geral.
A terapia com portam ental, segundo Skinner (1991),
“promove a saúde comportamental no sentido que ajuda as
pessoas a se comportarem bem, não no sentido de ter boas
maneiras, mas de ser bem-sucedidas” (p. 112). E completa:

“a terapia bem-sucedida constrói comportamentos fortes, removendo

reforçadores desnecessariamente negativos e multiplicando os positivos.
(...) Pessoas que tiveram seus comportamentos fortalecidos dessa maneira
(...) pode-se dizer que vivem bem” (Skinner, 1991, p. 114/115).
Essa é, então, a principal finalidade da terapia
comportamental, quer com crianças e adolescentes, quer com
adultos, incluindo, neste caso, o comportamento de pais: auxiliar
os indivíduos a atuarem no m undo de forma a alterar as
contingências às quais são expostos podendo, assim, aumentar a
probabilidade de obtenção de reforço positivo. Como o ser
INDEX
hum ano vive em com unidade, esse com portar-se deve,
obviamente, levar em conta uma importante parte do ambiente:
as outras pessoas.
Nesse sentido, demandas familiares que poderiam levar à
diminuição da probabilidade de obtenção de reforço positivo
pela criança a curto, médio ou longo prazos deveriam ser
analisadas funcionalmente. Exemplos são solicitações, pela família,
de auxílio para que a criança torne-se menos “rebelde” e mais
BOOKS
"dócil”; que aprenda a defender-se com violência física dos colegas
que lhe batem; que façam sempre o que seus pais pedem em
oposição ao que desejam fazer; que se comportem de forma a
agradar os adultos à sua volta, etc.
E importante lembrar que a terapia comportamental não
atua no sentido de “consertar indivíduos” (Holland, 1978), já
que não adota o conceito de nosologia, mas de adaptabilidade
com portam ental, conforme com entam os anteriormente. A
GROUPS
indicação de intervenção psicológica é feita, então, com base no
nível de sofrimento que determinados comportamentos possam
estar gerando para o indivíduo que se comporta e/ou para as
pessoas de seu convívio. Segundo Gongora e SantAnna (1987),
.ipesar da extrema capacidade do ser humano ajustar-se de forma
ativa às contingências de seu ambiente, não se pode negar que a
complexidade, a inconsistência, a aversividade e os conflitos
encontrados em determinadas situações podem superar aquela

capacidade individual, requerendo, neste caso, o auxílio

profissional para superar queixas psicológicas.
Assim, as decisões em terapia devem sempre levar em conta
essa finalidade básica: aumentar o sucesso comportamental das
pessoas no am biente em que vivem, sejam elas crianças,
adolescentes, adultos ou idosos.
Componentes de programas para prevenção e tratamento de
problemas comportamentais infantis
Quando se elaboram programas para a prevenção e/ou o
INDEX
tratamento de problemas comportamentais em crianças, em geral
se incluem orientações aos pais acerca de fatores que têm sido
correlacionados ao desenvolvim ento de crianças com
comportamentos mais prováveis de serem bem sucedidos em seu
ambiente (como dito anteriormente, com alta probabilidade de
serem reforçados positivamente).
Nesta seção, discorreremos brevemente sobre 3 destes
componentes: o desenvolvimento da auto-estima, estratégias para a
BOOKS
manutenção de comportamentos adequados apresentados pela criança
e para a solução de problemas (mudança de comportamentos infantis
considerados inadequados). Ao final, é apresentado material com
orientações redigidas para pais em relação aos aspectos da
educação infantil aqui abordados (Anexo 1).
O desenvolvimento da auto-estima
Um ponto de extrema relevância no processo de educação
GROUPS
infantil é a adoção de comportamentos, por parte dos pais e/ou
cuidadores, que possibilitem o desenvolvimento da auto-estima
na criança. Auto-estima é a maneira pela qual uma pessoa se
sente em relação a si mesma; é o juízo geral que faz de si mesma,
o quanto gosta de sua própria pessoa. Quando experimentamos
esse sentimento, ficamos satisfeitos em sermos nós mesmos.
Segundo Skinner (1991), “uma pessoa está bem consigo
mesma quando sente um corpo positivamente reforçado. Os

reforçadores positivos dão prazer. (...) O estado referido como estar

de bem consigo mesmo é aparentemente uma forte probabilidade
de ação e de se estar livre de estímulos aversivos” (p. 114).
Uma forma, então, de possibilitar o desenvolvimento da
auto-estim a infantil é reforçando positivam ente seu
comportamento. Mas auto-estima (o gostar de si mesmo) é
distinta de autoconfiança (sentir-se capaz de fazer determinadas
coisas), embora ambas sejam o resultado de reforçamento positivo
e importantes para o bem estar do ser humano.
Guilhardi (1998) aponta uma diferença importante quando
afirma que “a auto-estima se desenvolve a partir do amor genuíno,
INDEXque é diferente de criar, cuidar e zelar pelo filho. O amor genuíno é

a capacidade de amar mesmo na adversidade. (...) A criança precisa
sentir que é amada na vitória e na derrota com a mesma intensidade”.
Acreditando que amar os filhos não é um instinto (como
em instinto materno), mas um conjunto de comportamentos
Iruto de contingências, devemos identificar quais são as variáveis
envolvidas em sua ocorrência ou não. Ajudar pais a amar seus
filhos inclui ajudá-los a aceitar suas crianças como pessoas inteiras
BOOKSque buscam aprender a melhor forma de agir neste mundo e ser

leliz. Ajudá-los a valorizar a vida ali presente. Independentemente
se o amor é fruto de contingências de seleção (Eros), de
condicionamento operante (Philia) ou de evolução da cultura
(Agape), parece que o fator essencial é que, no amar, a direção do
reforçamento é invertida. Ao demonstrar que se sente prazer pelo
que a outra pessoa fez ou que se está contente com sua presença,
não é o próprio comportamento, mas o comportamento de quem
GROUPS
se ama que é reforçado (Skinner, 1991).
liminando comportamentos relevantes
Em trabalhos com pais, é comum ouvir reclamações do
lipo “ele não tem responsabilidade!”; “é desorganizado!”; “não
colabora em nada em casa!”, etc. Em geral, as famílias não têm
claro que as crianças não nascem com praticamente nenhum
comportamento pronto, devendo, portanto, aprender a quase

totalidade de comportamentos que desempenharão durante suas

vidas. Alguns ditos populares baseiam-se nessa crença: “Pau que
nasce torto, morre torto”; “Tal pai, tal filho”, etc.
Assim, é crucial que se busque alterar a análise dos pais de
causação interna do comportamento infantil (como características
de personalidade, por exemplo), para que passem a olhar para as
verdadeiras causas. Neste sentido, para a maioria dos pais é
necessário esclarecer que os comportamentos que são valorizados
pela família e esperados que sejam apresentados pela criança
devem ser ensinados.
A criança não nasce responsável, mas aprende a comportar-
INDEX
se de formas assim caracterizadas. Os pais devem, com a ajuda
do terapeuta, estabelecer contingências para o desenvolvimento
dos comportamentos que consideram relevantes para a educação
de seus filhos. A orientação que se pode dar é, obviamente,
apresentar reforço positivo quando o comportamento ocorre, de
modo a fortalecê-lo.
Manutenção de comportamentos adequados: o uso do reforço positivo
BOOKS E inacreditável a quantidade de pais que consideram que

elogiar e valorizar o comportamento da criança pode contribuir
para que ela deixe de se comportar daquela forma. E que,
adicionalmente, a imposição de níveis mais altos de exigência
motivam a criança para melhorar cada vez mais. O lastimável
disto é que, em ambos os casos, o que ocorre é exatamente o
contrário: elogios, quando funcionam como reforço positivo,
podem fortalecer o comportamento no sentido de aumentar a
GROUPS
probabilidade de sua ocorrência no futuro e a insatisfação com o
desem penho apresentado aliada ao aum ento no nível de
exigência, em geral funciona como punição, produzindo redução
na probabilidade de apresentação do com portam ento e os
componentes emocionais colaterais da punição.
Em geral, m uitos pais só se convencem desses fatos
quando, a partir do uso de reforço positivo contingente ao
comportamento da criança, observam os resultados mencionados.

S ub síd io s a o t e r a p e u t a para a n á lise e tr a ta m e n to d e p r o b lem as de c o m p o r t a m e n t o em cria n ç a s
Assim sendo, uma orientação que se pode transmitir aos pais é

que observem os comportamentos adequados emitidos por seu
filho (mesmo os aparentemente simples, como ser gentil, alegre,
colaborador, escovar os dentes, etc.) e prover reforço positivo
para estes comportamentos (veja Anexo 1 para mais orientações).
Devemos ressaltar dois pontos: a) para muitos pais,
dispensar reforço positivo (em especial reforço social, como
atenção, carinho, elogio, etc.) é extremamente difícil de ser posto
em prática e b) o reforço positivo funciona também para o
estabelecimento de uma relação positiva entre pais e filhos.
Conforme comentado anteriormente, os reforços positivos dão
INDEXprazer.
Solução de problemas: modificação de comportamentos inadequados
Comumente, o procedimento adotado para o controle do
com portam ento infantil considerado inadequado é a sua
conseqiienciação com estímulos aversivos (punição).
“A punição, uma forma padronizada de suprimir o comportamento,
BOOKS é quase sempre a única maneira que os animais tem de controlarem-se

uns aos outros c nós retivemos boa parte dessa prática. Os governos
usam punição para suprimir o comportamento perturbador dos
cidadãos e de outros governos. Porém, a punição para o ‘não-estudar’
é diferente. O objetivo é fortalecer o comportamento, não suprimi-
lo3” (Skinner, 1991, p. 121).
GROUPS
E completa dizendo que "os estímulos aversivos só podem
ser justificados se não há outra coisa a fazer. A aceitação
excessivamente rápida de práticas aversivas bloqueia o progresso
rumo a direções mais promissoras” (Skinner, 1991, p. 110).
Isto significa que o uso freqüente e indiscriminado de
estimulação aversiva na aprendizagem e educação não é produtivo
e que se deve adotar estratégias distintas quando se quer aumentar
’ O grifo é meu.

ou diminuir a freqüência de um comportamento (ou seja, quando

um comportamento é considerado inadequado porque ocorre
excessivamente - como bater no irmão - ou inadequado porque
ocorre com baixa freqüência - como não fazer as tarefas escolares,
por exemplo).
Apresentamos um roteiro para direcionamento do processo
de solução de problemas relacionados à educação infantil (Anexo
2), o qual orienta como proceder nessas duas situações. É
importante destacar que tanto para o aumento da freqüência dc
um comportamento (inadequado por déficit comportamental)
como para a redução na freqüência de outros (inadequado por
INDEX
excesso com portam ental), a contingência utilizada é a
apresentação de reforço positivo contingente ao comportamento
adequado. No caso do comportamento inadequado por excesso,
as conseqüências reforçadoras são apresentadas contingentes a
outros comportamentos mais adequados, incompatíveis àquele
que se quer reduzir.
Assim, para reduzir a freqüência de com portam entos
agressivos da criança em relação ao irmão, a família deveria criar
BOOKS
condições para a ocorrência de comportamentos de cuidados,
cooperação, etc. em relação ao irmão e fortalecer tais
comportamentos.
im portante lembrar, como ressaltado no início do
capítulo e indicado no roteiro, que toda intervenção deve ser
precedida de uma cuidadosa análise funcional do comportamento
em questão. Bater no irmão pode ter inúmeras funções, como
obtenção de atenção dos pais, livrar-se de comportamentos
GROUPS
agressivos do irmão, etc. Nestes exemplos, a modificação do
comportamento da criança poderia ser obtida através de mudanças
em outras contingências (como os pais dipensaram atenção ã
criança sem que ela tenha que se comportar agressivamente).
Nos casos em que o comportamento ocorre com baixa
freqüência, os pais podem instruir e/ou funcionar como modelos
(inclusive “fazendo junto”). A esse respeito Skinner (1991),
com enta que “m ostrar e dizer são m aneiras de ‘in citar’

comportamentos, de levar as pessoas a se comportarem de uma

dada maneira pela primeira vez, de modo que se possa reforçar
seu comportamento” (p. 135/136). Por outro lado, comenta que
“modelação é uma forma de ensino, mas a permanência de seu
efeito depende do reforçamento positivo ou negativo; (...) não
aprendemos por imitação nem porque nos dizem o que fazer.
Devem ocorrer conseqüências após o com portam ento. (..)
Quando ocorrem conseqüências reforçadoras, nós aprendemos”
(Skinner, 1991, p. 122/136).
Concluindo, todos os componentes de programas para
prevenção e tratamento de problemas em crianças comentados
INDEXbaseiam-se na apresentação de reforço positivo contingente ao

comportamento infantil esperado. Embora a punição faça parte
do mundo, é possível se adotar práticas de educação infantil sem
que seu uso seja a norma, não só pelos efeitos emocionais deletérios
que produz, com o tam bém por não ser a estratégia mais
promissora.
BOOKS
Considerações finais
No presente capítulo foram apresentados subsídios teórico-
práticos para a atuação de psicólogo clínico frente a queixas de
problemas de com portam ento em crianças. O ptam os por
destacar o trabalho feito com os pais, embora intervenções
com binadas (psicoterapia infantil, treinam ento de pais e
orientação familiar) tenham se mostrado mais promissoras.
GROUPS
Finalizando, é im portante ressaltar a urgência no
desenvolvimento e aplicação de programas de orientação para
pais visando a prevenção de problemas infantis através da redução
das condições de risco às quais as crianças são expostas.

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BOOKS
GROUPS

Anexo 1
ORIENTAÇÕES PARA FAMÍLIAS SOBRE
EDUCAÇÃO INFANTIL
Maria Luiza Marinho
1- MOSTRE A SUA CRIANÇA QUE ELA TEM VALOR!

A coisa mais importante na educação dos filhos, o que vai ficar
INDEX
para sempre como ponto positivo para a criança, é o fato de você
VALORIZAR A PESSOA QUE ELA E E O QUE ELA TEM/FAZ DE BOM E CORREI O.
Isto é o que você pode dar a ela de mais importante:

A NOÇÃO DO PRÓPRIO VALOR.
É a partir do que você diz/faz em relação à criança e aos seus
BOOKS
comportamentos que ela vai aprender a gostar dela mesma, a se
valorizar.
Todas as outras coisas da educação ficam mais fáceis para a criança
e para os pais quando ela sente que tem valor (mesmo que algumas
vezes, ou até muitas vezes, ela faça coisas consideradas erradas,
com certeza sua criança também faz muitas coisas boas, bem
feitas e corretas!).
GROUPS
Além disto, ela é especial somente pelo fato de existir!
COMO VOCÊ PODE DEMONSTRAR À SUA CRIANÇA QUE ELA TEM VALOR?
Você pode fazer isto dando amor incondicional a ela: não

ameaçando deixar de amá-la se ela não se comportar bem, mas
amá-la, independente do que ela faça.

Um amor assim faz maravilhas por toda a vida da pessoa!

Além disso, você pode fazer isto dizendo a ela o que ela fez de
certo, o que ela fez de bom, o que ela fez de legal.
Você pode dizer com palavras:
“Que legal isto, filho!”
“Nossa, você já sabe se vestir sozinha! Muito bem!”
“Gosto que você escove sempre os dentes antes de dormir.
Acho você um garoto que se cuida!”
INDEX “Obrigado, filho, por me ajudar com estas tarefas.”

“Sua amiga Marcela gosta muito de você. Acho que você é
uma amiga legal!”
Você pode, AO MESMO TEMPO, fazer carinhos:
Dando um beijo quando a criança fez algo de legal
Passando a mão nos cabelos dela,
abraçando-a,
BOOKS Brincando com ela.

IMPORTANTE: Mesmo quando você faz estes gestos de carinho,
é importante que você FALE o que ela fez de legal. Pode parecer
que está claro porque você a está beijando, mas ela pode não
saber. Imagine uma pessoa querida te dando um abraço e dizendo:
"Você é muito especial!”. Provavelmente, se essa pessoa não disser
o que você faz que ela acha especial, você vai cer que usar a
GROUPS
imaginação e não terá certeza até que ela fale, não é? Com a
criança ocorre o mesmo. SEMPEIE DIGA O QUE ELA FEZ, O MOTIVO DE
VOCÊ A ESTAR ELOGIANDO!
Bem, estes são apenas alguns exemplos do que você pode dizer,
r. claro que o que dizer depende de como seu filho/a é, do que
laz de legal e do seu jeito - o seu, de pai ou de mãe; como você
pode demonstrar as coisas para a criança.

Mas você pode perguntar: porque é importante dizer

estas coisas? Ele/a já não sabe?
NÃO, NÃO sabe!
É incrível como podemos passar toda a vida fazendo coisas sem

saber o que as pessoas acham do que fazemos. Se as pessoas não
dizem ou não demonstram de alguma forma o que acham do
que fazemos, podemos não saber direito o que elas pensam de
nossas atitudes.
INDEX
Então, você tem dois bons motivos para indicar para sua criança
o que ela faz de legal:
Io - Porque assim ela saberá que faz algumas coisas bem e se
sentirá bem, gostará mais dela mesma por isso.
2o - Porque quando você elogia, mostra que gosta de alguma
coisa que a criança faz, a tendência é que ela faça isto que você
aprecia mais vezes.
BOOKS
(Isto é especialmente importante quando a criança é pequena e a
opinião dos pais é a mais importante no mundo; quando ainda
não entra em conflito com a opinião dos amigos. Portanto,
aproveite esta época!)
2- QUANDO ELOGIAR, NÃO CRITIQUE!

GROUPS
Você pode conseguir elogiar o que a criança fez de correto, mas
pode achar que se acrescentar algum desafio, ela tentará melhorar
cada vez mais: e r r a d o !
Se você elogia, mas em seguida critica, faz cobrança, você causa
ressentimento, um sentimento na criança de que ela não é boa o
suficiente.

Mesmo que ela não faça da melhor maneira alguma coisa, ao

invés de dizer como ela ainda não faz (a meta), você pode dizer
como ela já faz melhor que antes ou como ela já ao menos
consegue fazer um pouco.
sincero ! Não ajudará em nada a criança se disse que está
s e ja
excelente, mas não estiver.
K LEMBRE-SE: dizer que está bom, mas poderia estar melhor,
não é elogio, é cobrança!
INDEX 3- QUANDO ELA FAZ ALGO ERRADO

I . difícil manter a calma e agir como educador quando a criança
reclama, critica, resmunga e faz coisas que já foram diversas vezes
avisadas para não fazer!
E nessa hora que seu autocontrole de pai/mãe (saber controlar a
BOOKSvocê mesmo, as suas próprias palavras, as suas próprias ações) é

importante. Os pais/mães podem dizer coisas muito cruéis para
suas crianças quando estão com raiva, quando elas emitem mau
comportamento.
Aprender a compreender a criança e perceber porque ela está
.igindo daquela maneira leva tempo e exige paciência. Até você
GROUPS
conseguir fazer isto, é importante tomar cuidado com as palavras,
não dizer coisas que diminuem e machucam seu filho/a .
K nessa hora que as críticas e os insultos (o oposto de elogiar, de
valorizar o que ele/a faz de bom) geralmente acontecem!
Os pais podem dizer:
“Você nunca faz nada certo!”
“Você fez isto de novo! Já não avisei?”

“Você é terrível mesmo!”

“Por que você não é como seu irmão?”
E uma lista imensa!
Tente cuidar, tente se controlar para não diminuir a sua criança,
mesmo quando ela faz coisas que você não aprova!
C riticar som ente coloca o outro na defensiva e provoca
sentimentos ruins como raiva, ódio, senso de incapacidade, de
não ser aceito e amado.
INDEX
Lembre-se de alguma ocasião em que você tenha sido criticado/
a. Como você se sentiu? Você acha que poderia ter sido melhor
se, ao invés de criticar, a pessoa tivesse dito de outra forma?
C onversar pode ajudar.
Você pode dizer à criança o que está acontecendo (qual o
BOOKS
problema) e solicitar a ela que sugira uma solução. Você pode
deixa-la tentar ajudar na solução.
Isso é bom porque há diferença entre ela dizer o que fazer e você
mandar ela fazer de determinada forma. Pode dar certo!
E logiar quando a criança faz o certo é o melhor!
GROUPS
E você poderia tentar IGNORAR o co m p ortam en to inadequado
sem pre que você achar que ele está ocorrendo para chamar a sua
atenção e quando não for perigoso ou prejudicial.
(Lembre-se: ignorar significa fazer de conta que o comportamento

não aconteceu: não reforçar, não criticar, não fazer “cara feia”,
não rir!)

4- A JUD E-A A A PR EN D ER C O M PO R TA M EN TO S
IMPORTANTES!
Q u and o a criança não faz o que deveria, O QUE FAZER?
A grande m aioria dos com portam entos que os pais e a sociedade

cm geral espera das crianças e depois dos adultos, são aprendidos.
As pessoas não nascem se com portando daquela forma.
M esm o co m p ortam en tos com o gostar das outras pessoas, não
ser egoísta, ser responsável, devem ser ensinados.
INDEXPortanto, na educação que você dá para sua criança, você deveria

i NSINAR estes com p ortam entos.
POR EXEMPLO: você acha im portante a criança ter lim peza, com
seu corpo e com suas coisas, mas ela não gosta de tom ar banho,
de escovar os dentes, etc. O que fazer?
BOOKS Bem , você deveria CRIAR UMA FORMA PARA AJUDAR A

CRIANÇA A GOSTAR DE FAZER ESTAS COISAS.
U m a m aneira é ELOGIANDO QUANDO ELA FAZ.
Você pode tam bém FAZER JUNTO, ajudar a fazer (estar perto de
você pode ser tão bom ou até m elhor do que um elogio!) e até
mesmo:
GROUPS
I »AR RECOMPENSAS COMBINADAS ANTES COM A CRIANÇA PARA QUANDO
I I A FIZER DETERMINADO COMPORTAMENTO.
Isso é especialm ente útil quando está m uito difícil para a criança
lazer o que você está ensinando. Pode ajudar a ser mais gostoso
l.i/.er o que vocc ensina.

A criança pode, com sua ajuda e orientação, anotar, por exemplo,

todas as vezes que escova os dentes antes de dormir após um
único pedido seu (dê uns 5 minutos de espera para ela ou como
vocês combinarem).
Se ela escova por 5 noites durante toda uma semana, ela ganhará
algo que foi combinado. E importante que ela saiba que está
ganhado aquele prêmio pelo seu desempenho, não por outra
coisa.
INDEX
Esta estratégia ajuda a formar hábitos sociais que para algumas
crianças são difíceis. E claro que você não precisará fazer isto de
dar recompensas para este comportamento pelo resto da vida!
Após algum tempo (você vai observando isto) a criança vai fazendo
mais pelo hábito e pelo prazer de fazer do que pela recompensa.
É IMPORTANTE QUE JUNTO COM A RECOMPENSA VOCÊ TAMBÉM ELOGIE
POR ELA TER FF.ITO! AFINAL, SEU ELOGIO E APROVAÇÃO SÃO TAMBÉM
BOOKS
RECOMPENSAS!
Depois de algum tempo, o elogio será suficiente e depois nem

será mais muito necessário
Mas você pode pensar: A criança não ficará interesseira se fizer
sempre assim?
GROUPS
Bem, em geral você não deve fazer sempre assim, não será para
toda a vida.
E NÃO, ELA NÃO FICARÁ INTERESSEIRA!

Subsídios ao terapeuta para analise e tratam ento de problem as de com portam ento em c ria n ça s
E la ficará interessada !
Você pode pensar: um trabalhador é interesseiro porque ganha

salário pelo seu trabalho?
líntão, fazer determinadas coisas que ainda não aprendeu a
valorizar, a gostar de fazer, é como um trabalho para a criança e
pode ser difícil fazer no início se não tiver um “salário” que pode
vir sob a forma de recompensa, elogio e/ou reconhecimento.
Sugerimos que o contrato com a criança envolva
Im p o rta n te:
INDEX
recompensas pequenas, não caras e que possam ser dadas a cada
dia, dois dias ou a cada semana, como você achar que sua criança
.igüenta esperar.
Imagine se você tivesse que trabalhar um ano inteirinho,
p.ira somente em dezembro receber o seu salário!
Seria difícil manter o ânimo, não?
BOOKS
Então, é o mesmo com a criança. Se achar que ela consegue
esperar uma semana pela recompensa, ótimo. Mas algumas terão
que ter recompensas antes, por exemplo, a cada 3 dias no início.
A recompensa pode ser passeios, sorvete, algo que ela gosta e que
não teria se não tivesse feito o combinado
N.to vale combinar, por exemplo, dar algo que ela ganharia, ou
GROUPS
que todos os irmãos ganham também sem fazerem esforço. A
<riança se sentirá enganada, ganhando algo que teria mesmo sem
nabalhar. Seja honesto com ela!
< \ »locar essas orientações em prática exige atenção, motivação e
disciplina, mas pode valer a pena!
SEUS FILHOS VÃO ADORAR UM PAI/MÃE ASSIM!

ANEXO 2: GUIA PARA SOLUÇÃO DE PROBLEMAS

I - Dados Gerais
1. Descreva a situação geral
descreva o comportamento da criança que freqüentemente ocorre
na situação
Quando?
Onde?
Com que freqüência?
3. Quais as conseqüências freqüentes para este comportamento?
4. O comportamento deve diminuir ou aumentar?
INDEX
II - Sc o comportamento deve aumentar:
1. A criança sempre apresenta este comportamento?
Se não, você tem certeza de que a criança pode apresentar este
comportamento?
Se não tem certeza, como você poderia ensinar este
comportamento para a criança?
2. Quais conseqüências possíveis que poderiam fortalecer o
BOOKS
comportamento desejado?
3- Com o você pode arranjar para que estas conseqüências
ocorram?
Plano de Ação:
Quando as conseqüências serão apresentadas?
Onde?
Quem as apresentará?
GROUPS
com que freqüência?
Como você saberá quando você foi bem sucedido/a?
III - Se o comportamento deve diminuir:
1. Qual comportamento apropriado poderia ocorrer no lugar do
comportamento-problema?
2. Quais conseqüências positivas poderiam seguir o
comportamento desejado

3. Quais conseqüências poderiam seguir o comportamento

problema?
4. Com o você pode arranjar para que estas conseqüências
ocorram?
Plano de Ação:
Quando as conseqüências serão apresentadas?
Onde?
Quem as apresentará?
Com que freqüência?
( !omo você saberá quando você foi bem sucedida?
INDEX
BOOKS
GROUPS

INDEX
BOOKS
GROUPS

Cfeitos dos práticas educativas no

desenvolvimento do comportamento anti-social
Paula Inez Cunha Gomide
A sociedade contem porânea inquieta-se diante de

episódios que envolvem, em larga escala, comportamentos anti
INDEX
sociais em crianças e adolescentes. Estes episódios envolvem
lurtos, fugas, queimas de objetos e vão num crescente chegando
;t assassinatos com armas de fogo, armas brancas e lesões corporais
graves. Diante desses fatos a população e os cientistas buscam
explicações que possam servir para identificar e modificar esta
situação. Basicamente, as perguntas formuladas por pesquisadores
da área do com p ortam ento anti-social são: o que causa
com portam ento anti-social em crianças? Como e porque as
BOOKS
crianças aprendem comportamento anti-social? Como identificar
as crianças de risco? E o que podemos fazer para ajudar famílias
ou professores a mudarem esta situação?
As teorias e pesquisas enfocam estas questões através de
diferentes vertentes. Alguns focalizam a biologia do comportamento
;mti-social (Carey e Goldman, 1997; Henry e Moffitt, 1997; Raine,
1997; Berman, Kavoussi e Coccaro, 1997, Brain e Susman, 1997;
Newman, 1997 e Linnoila, 1997); outros buscam compreender o
GROUPS
fenômeno através da Etologia (Otta e Bussab, 1998; Gomide, 1996;
berris e De Vries, 1997, Montagu, 1971, 78) ou da Teoria da
Aprendizagem Social (Bandura, 1994; Huesman, Moise e Podolki,
1997) ou ainda através da A bordagem C o m p o rtam en tal
(Sidman, 1995; Patterson, Reid e Dishion, 1992; Kazdin, e
Buela-Casal, 1997; Conte, 1996).
Os estilos parentais ou práticas educativas constituem uma
promissora área de pesquisa que vem buscando correlacionar as
diferentes maneiras utilizadas pelos pais no cuidado de seus filhos.

Estas práticas tanto podem estar correlacionadas com o

desenvolvimento saudável do bebê como podem se vincular ao
desenvolvimento dos comportamentos anti-sociais. Por exemplo,
a m onitoria aparentem ente é um poderoso inibidor do
desenvolvim ento de condutas anti-sociais em crianças e
adolescentes, já a negligência e o espancamento apresentam alta
correlação com comportamentos infratores.
Definição de comportamento anti-social
O termo comportamento anti-social é empregado para se
INDEX
referir a todo comportamento que infringe regras sociais ou que
seja uma ação contra os outros, tais como com portam ento
agressivo, co m p ortam ento infrator (furto, roubo, etc.),
vandalismo, piromania, mentira, ausência escolar e/ou fugas de
casa, entre outros (Kazdin e Buela-Casal, 1988). Para podermos
considerar estes comportamentos como indicadores de um transtorno
de conduta é necessário que eles se manifestem como um padrão
comportamental, ou seja, o(s) comportamento(s) anti-social(is)
BOOKS
devem apresentar cronicidade (alta freqüência, por um período
duradouro) e ocorrer em alta intensidade ou alta magnitude,
dependendo da natureza do comportamento. A ocorrência isolada,
mesmo em alta intensidade, de qualquer um daqueles
comportamentos, não é suficiente para o diagnóstico de conduta
anti-social. E essencial que o indivíduo apresente um conjunto de
ações anti-sociais que se repitam por um período duradouro.
Patterson et al. (1992) definem comportamento anti-social
GROUPS
como eventos que são simultaneamente aversivos e contingentes.
Estes autores salientam que se deve descrever um evento anti
social e não uma pessoa anti-social. Contingente aqui refere-se à
conexão entre o comportamento do indivíduo e o de outra pessoa
pertencente ao ambiente onde o evento ocorre. Os autores
preferem utilizar o termo anti-social ao agressivo, pois o primeiro
descreve mais a natureza do comportamento do que o segundo.
Segundo o D S M -IV (APA, 1995) a definição de

<om portam ento anti-social descreve um padrão repetitivo e

persistente de comportamento de violação aos direitos básicos
dos outros e de normas ou regras sociais importantes apropriadas
.1 idade. Devem ser observados comportamentos de freqüente
provocação e ameaça aos outros, lutas corporais com possível
niilização de ordens capazes de causar sérios danos físicos aos
• nitros, ser fisicamente cruel com pessoas e animais, roubar e
ionfrontar a vítima, destruir deliberadamente a propriedade
alheia, dentre outros. E necessário que pelo menos três desses
iiitérios tenham estado presentes nos últimos 12 meses e pelo
menos um deve ter sido observado nos últimos 6 meses.
INDEXI atores biológicos e comportamento agressivo

Patterson et al. (1992) apontam que devido a fatores
j-rnéticos existem crianças que, desde o nascimento, tornam-se
ui.íis irritadiças que outras. Esse fator genético está na base das
necessidades da criança, pois a única forma de expressar seus
desprazeres com a fome, a dor, o desconforto, entre outros, é
BOOKSalravés da utilização do choro que no início é fundamental para

sua sobrevivência. Esta forma da criança se expressar pode ser
acrescida de outros comportamentos, também denominados de
d isruptivos, com o birra, desobediência, desatenção e
m itabilidade. A medida que a criança cresce passa a controlar os
p.tis ou educadores, utilizando para isto as condutas opositivas
ou de comportamentos coercitivos (Sidman, 1995)-
Para Patterson et al. (1992) essas crianças têm maior pré-
GROUPS
disposição a desenvolver comportamento anti-social no futuro devido
às interações educativas com seus pais ou educadores. Pois, de certa
forma, a criança “mimada” que conscgue facilmente ter suas vontades
atendidas após um acesso de choro e “birras”, acaba por aprender
que seus acessos de raiva produzem resultados desejáveis.
Para G om ide (1999) e H usm ann, Moise e Podolski
(1997), é fundam ental se analisar a maneira pela qual a
programação biológica da espécie está sendo influenciada pelo

modo de vida do ser humano. É na interação biologia-ambiente

que devemos focalizar nossa atenção para a devida compreensão
do fenômeno. Cada espécie traz consigo, ao nascer, uma carga
biológica que a prepara para interagir com o meio ambiente de
uma determinada forma e, caso o ambiente não apresente as
condições apropriadas para a sua adequada sobrevivência (clima,
alimentação, densidade populacional, etc.), o organismo poderá
comportar-se de forma alterada, agressiva, por exemplo, ou até
mesmo sucumbir.
Fatores etológicos e comportamento agresivo e anti-social
INDEX Os estudos etológicos (Otta e Bussab, 1998) afirmam que

nos últim os 400 mil anos, quando se esclareceram as
circunstâncias da evolução final do H omo sapiens, houve uma
tendência importante na evolução humana que diz respeito ao
aumento do período dedicado à infância e, como conseqüência,
uma necessidade e aumento de investimento parental masculino
BOOKS
e feminino no cuidado da prole. Isto deveu-se a um maior tempo
necessário para o amadurecimento dos sistemas neuronais da
criança e conseqüentemente uma maior necessidade de cuidados
por parte das figuras parentais. Em outro estudo, M ontagu
(1978) coloca a presença de contatos físicos, constante e intenso
envolvimento afetivo e autodesmame tardio que ocorreram nas
sociedades caçadoras da época e que favoreceram o prolongamento
desta fase de desenvolvimento. A partir deste período, começa a
GROUPS
se caracterizar a importância do relacionamento parental no
desenvolvimento da criança. E essencial salientar que o estudo
de Otta e Bussab (1998) é baseado em estudos arqueológicos
evolutivos e os de M ontagu (1978) referem-se a sociedades
primitivas vivendo em pleno Século XX.
Os com portam entos agressivos ou anti-sociais são
observados em diversos grupos sociais, modernos e primitivos,
gerando uma discussão, ao longo do século XX, sobre a natureza
agressiva do homem. Os autores se polarizam em dois pontos

principais: o de que o homem é naturalmente agressivo e o oposto

que o homem é biologicamente aparelhado para responder
rijuessivamente, diante de condições adversas mas, no entanto,
(cm uma natureza pacífica (Gomide, 1996).
Os estudos etológicos pretendem demonstrar quais são os
<oinportamentos agressivos das crianças e em que circunstâncias
cies ocorrem. Um deles, realizado por Hartup (1974) em escolas
toin crianças de 4 a 7 anos, demonstrou que a quantidade de
.ij’iessão aumenta durante os anos pré-escolares, chegando a um
pico por volta dos quatro anos (período das brincadeiras
"i ooperativas”) . Na maioria dos casos, no entanto, trata-se de
INDEX
.igressão dita “instrumental”, ou seja, aquela que tem como
objetivo alcançar uma recompensa e não apenas o sofrimento de
outra pessoa.
A agressividade está presente tanto nas culturas ocidentais
tomo nas orientais, mesmo nas mais isoladas. Nos animais, está
presente desde os insetos até os primatas. Segundo Otta e Bussab
(1998), os animais lutam porque esta é uma forma funcional de
nifrentar problemas encontrados no ambiente. Estudos realizados
BOOKS por Blurton-Jones (1981) sobre categorias de interação criança-

( riança concluem que assim como os animais, o ser humano
brinca de forma turbulenta, de maneira que na faixa dos dois aos
quatro anos de idade não tem relação com atitudes agressivas,
ou seja, não buscam o dano de outras pessoas.
A partir dos 4 ou 5 anos, no entanto, esse comportamento
pode começar a tornar-se “funcional” para a criança, o que
propicia um risco real para a entrada da criança na escalada do
.1
GROUPS
coinportamento anti-social. A funcionalidade fica evidente quando
criança se utiliza da agressividade instrumental que é reforçada
.iiravés da neutralização dos comandos da família.
Este tipo de comportamento agressivo também pode ser
mduzido por punição. A punição não precisa ser física para incitar
.1 agressão como efeito colateral. Sinalizar privação de alimento,
de isolamento, de abandono, por exemplo, pode produzir
agressão. Punição e privação, em conjunto, levam à agressão. A

agressão pode dar-se a membros da própria espécie ou de outras

espécies ou até mesmo a objetos. Para Sidman (1995, p251), “a
punição pode produzir a paz que os pais desesperados necessitam
- às custas dos inevitáveis efeitos colaterais - mas não oferece à
criança qualquer caminho alternativo de ação, nenhum caminho
para adaptar-se construtivamente.”
O abuso físico, caracterizado por maus-tratos e/ou
espancamento aum enta fortemente as chances de a criança
desenvolver repertório agressivo ou infrator. Este tipo de punição
violenta e extremada em geral é acompanhada por raiva com
ausência de informações por parte do agente punidor sobre a
INDEXespecificidade da punição. A criança agredida verbal e fisicamente

recebe do ambiente (pais ou educadores) informações afetivas e
cognitivas negativas com tal intensidade que passa a avaliar-se
como um ser execrável e indesejável. Esta “prática educativa”
permite que a criança se perceba como um ser ruim e não informa
as regras de conduta que deveriam ser seguidas para evitar tal
conseqüência. Visto que a punição é para todo o ser não existem,
do ponto de vista da criança, alternativas comportamentais que
BOOKSsejam capazes de inibir o espancamento.

Assim, a criança espancada pode vir a acreditar que é um
ser ruim, merecedor desta ação. A partir desta autopercepção,
seus comportamentos inadequados, infratores, agressivos, enfim,
anti-sociais, podem se tornar manifestos, ou seja, ela aprende
que “seres maus apresentam com portam entos maus”. Um
adolescente infrator, em uma entrevista de atendimento (Gomide,
1998), disse que pensava ser o diabo, pois caso contrário, sua
GROUPS
mãe não teria cortado seu dedo com a faca e nem o teria
abandonado em um tanque, onde foi encontrado e adotado.
Para Bandura e Ribes-Inesta (1975) são três as operações
básicas desencadeadoras da agressão: extinção ou diminuição da
freqüência de reforçamento; administração de estimulação
aversiva e a adm inistração do reforço contingente aos
comportamentos agressivos.
(1) Extinção. De forma resumida, os efeitos do procedimento de

extinção consistem em aumentos imediatos da freqüência do

com portam ento e subseqüente redução; diversificação do
responder com aumento de outros comportamentos e mudanças
na topografia da resposta; aumento no valor de reforçador da
destruição, ou seja, a ocorrência de respostas em ocionais
(Millenson, 1967).
Com relação ao primeiro efeito, isto é, o fato de o
comportamento colocado em extinção apresentar um aumento
substancial em sua freqüência no inicio do processo é um aspecto
<|Lie deve sempre ser lembrado quando esse procedimento for
utilizado com fins edLicativos. Se o educador não estiver alerta
INDEX
para esse aspecto tenderá a desistir do procedimento por achar
que não está produzindo o efeito esperado que é o de diminuir a
freqüência do comportamento, ü último efeito citado — o da
produção de respostas colaterais emocionais mostra que a
extinção também tem propriedades aversivas, apesar de não causar
danos físicos ao indivíduo. Segundo Sidman (1995), as pessoas
fazem o possível para escapar de situações nas quais o reforço não
esteja mais sendo liberado. Se não for possível fugir ou esquivar-
BOOKS se, freqüentemente ocorre o contra-ataque. A negligência ou

ausência de supervisão e a ausência de interesse são as principais
situações que representam este tipo de operação (Conte, 1996).
(2) Administração de estimulação aversiva, ou seja, a punição (dor)
como desencante da agressão. Tipicamente, a literatura se refere
.to espancamento e maus-tratos como variáveis desencadeadoras
do comportamento anti-social. Um dos principais fatores que
contribui para o uso intenso da punição como técnica educativa
GROUPS
é a velocidade com que ela produz o efeito esperado. Ou seja, de
forma geral, a punição leva a uma redução rápida na freqüência
do comportamento punido. A “punição inconsistente” é uma
das principais práticas educativas relacionadas ao desenvolvimento
do comportamento anti-social e se caracteriza pela administração
da pLiniçao em função do humor do agente punidor e não do
comportamento emitido pela criança. Por exemplo, o pai que
bate quando está mau-humorado e agrada e até mesmo acha

graça do mesmo comportamento quando está de bem com a

vida (Feldman, 1977).
A punição pode ser estabelecida de duas formas: uma
envolve uma conseqüência caracterizada pela apresentação de um
estímulo aversivo (surras, espancamentos) e a outra é pela remoção
de um estímulo apetitivo, ou seja, da retirada de algo que a
criança gosta (ver TV, jogar bola, etc). No primeiro caso, além
de dim inuir o com portam ento punido, o procedimento da
punição poderá provocar o com portam ento de fuga que é
reforçado pela remoção do estímulo aversivo da situação (distância
do agente punidor). Na presença de broncas ou ameaças poderá
INDEX
ocorrer um comportamento semelhante ao da fuga, denominado
esquiva. A ameaça é um tipo de evento ambiental que adquiriu
função aversiva ao longo do processo de emparelhamento das
verbalizações com conteúdo ameaçador e as surras.
(3) Administração do reforço positivo contingente aos comportamentos
agressivos ou do reforço negativo quando a conduta agressiva
elimina a estimulação aversiva. Esta prática educativa é muito
com um e chamada na literatura de “disciplina relaxada” e é
BOOKS
caracterizada por uma situação onde o comportamento agressivo
ou coercitivo da criança controla o dos pais e educadores inibindo
a aplicação de regras ou limites.
Por exemplo, a criança faz má-criação (comportamento
agressivo) e a mãe atende com prando o chocolate (reforço
positivo) ou então, as reclamações e birras (condutas aversivas)
fazem a mãe liberar castigo (situação aversiva). Ambos
procedimentos aumentam a força do comportamento agressivo
GROUPS
da criança. Pais e professores que dão atenção a seus filhos apenas
quando eles estão causando problemas descobrem-se com
crianças-problema em suas mãos; porque não estão cientes deste
momento crítico - sua atenção reforça o comportamento errado.
Reforçando o comportamento errado eles próprios criam as
crianças-problema (Sidman, 1995, pp 52).
Já Ulrich (1975) define dois tipos de agressão: a não
aprendida, nos casos onde o espancamento gera dor e a dor gera

agressão; ou castigo gera agressão que continua mesmo após o

castigo haver cessado e a aprendida: quando o comportamento
agressivo é seguido por recompensa, o sujeito poderá ser
recompensado diretamente pela emissão do comportamento
.igressivo ou poderá observar um modelo sendo reforçado (Teoria
da Aprendizagem Social) ou ainda poderá esquivar-se ou
interromper uma estimulação aversiva com um ato agressivo —
Comportamento Coercitivo
O comportamento coercitivo
INDEX
Coerção, para Sidman (1995), “é o uso da punição e da
.imeaça de punição para conseguir que os outros ajam como
gostaríamos”. O termo coercitivo para este autor especifica melhor
0 caráter contingente e aversivo do comportamento anti-social.
( Comportamento coercitivo costuma ser mais usado para descrever
os eventos nos quais o comportamento anti-social é adquirido e
mantido, diz ele: “o controle por reforçamento positivo é não
coercitivo; coerção entra em cena quando nossas ações são
BOOKScontroladas por reforçamento negativo ou punição” (Sidman,

1995, p. 51).
Para Sidman (1995), indivíduos anti-sociais aprendem a
iom portar-se desta forma à medida em que suas ações são
1reqüentemente reforçadas negativamente, ou seja, seus atos
produzem como conseqüência a remoção ou eliminação de eventos
perturbadores, ameaçadores ou perigosos. Desta form a o
indivíduo consegue livrar-se, fugir, esquivar-se ou diminuir a
GROUPS
Ireqüência e (ou) a intensidade de uma estimulação considerada
negativa.
Quando nosso comportamento é reforçado positivamente
obtemos algo; quando é reforçado negativamente removemos,
lugimos ou nos esquivamos de algo. Por exemplo, se após lavar
um carro para o pai o adolescente receber elogios, dinheiro,
regalias, seu com p ortam ento estará sendo reforçado
positivamente. No entanto, se lavar o carro evitar uma surra,

castigo ou perda da mesada, o comportamento estará sendo

reforçado negativamente. Os reforçadores positivos tornam mais
prováveis as ações que os produzem; já os reforçadores negativos
mais prováveis as ações que os terminam. Dizer “bom trabalho”
ou “boa menina” pode funcionar bem na ação educativa se estas
frases tiverem sido associadas, na história da criança, a outras
situações mais naturais, como ao serem abraçadas, acompanhadas
de um sorriso, etc.
O controle coercitivo através do reforçamento negativo ou
da punição produz vários efeitos colaterais que freqüentemente
não são • esperados e envenenam as relações familiares,
INDEXinstitucionais e sociais cotidianas. As interações familiares

mantidas por reforçamento negativo que obtém sucesso ao desviar
o indivíduo de censuras, do ridículo, da desaprovação ou do
abuso físico, acabam por manter um controle da situação familiar,
tornando-se estáveis. Tal controle coercitivo influenciará as
interações do indivíduo com outras pessoas e poderá alterar sua
visão geral do mundo.
Segundo Sidman (1995) e Patterson et al. (1992), a
BOOKSpunição e a privação também levam à agressão, mas a coerção

induz mais do que apenas o ato agressivo em si mesmo. “Depois
de ser punido, um sujeito fará qualquer coisa que possa para ter
acesso a outro sujeito que possa atacar. (...) Ainda que aquele
indivíduo nada tenha a ver com a punição ocorrida” (Sidman,
1995, p.221-222). Quantos pais, após uma humilhação no
trabalho, ao chegar em casa descarregam sua raiva batendo nos
filhos ou esposa?
GROUPS
Modelo agressivo
Segundo Patterson et al. (1992), os aparentem ente
inofensivos atos coercitivos observados no lar e na escola são os
protótipos de comportamentos anti-sociais na adolescência.
Também a exposição muito longa à violência e à agressão na
televisão tem aum entado a extensão da aprendizagem de

i omportamentos agressivos, nos tempos atuais. Esta aprendizagem

iHorre através da exposição a episódios anti-sociais nos quais a criança
f inicialmente uma mera observadora e, com o acúmulo da
experiência, passa a copiar os modelos daqueles personagens com
que se identifica. E importante salientar que essa identificação se dá
mi crianças que têm interação precária com os pais e baixa monitoria
• que estas variáveis estão associadas também ao rebaixamento da
jiiio-estima, fator preponderante no desenvolvimento de
i <unportamentos anti-sociais (Gomide, 2000).
Segundo Kaplan e Sadock (1993), a Teoria da
Aprendizagem Social define o comportamento anti-social como
INDEX
Uinu mudança no comportamento de um indivíduo em uma
situação específica, mudança esta causada pela repetição das
i xperiências naquela situação, eliminando-se aí explicações de
tendência inata, maturação ou situações temporárias do indivíduo
jui.i o comportamento.
11,1
Esta teoria baseia-se na modelagem e modelação de papéis,
identificação e nas interações humanas. Uma pessoa pode
aprender por imitação do comportamento de outra, desde que o
BOOKS
modelo tenha certos atributos que permitam uma identificação;
. si es fatores pessoais envolvem status do modelo, aprovação social
ou do grupo pela ação do modelo, relacionamento afetivo com o
modelo, repertório da pessoa para copiar os do modelo. Por
• xrmplo, meninos imitam comportamento agressivo de heróis
• m filmes violentos. Já as meninas que não foram socializadas
txibindo comportamento de luta, não o fazem (Gomide, 2000).
GROUPS
Bandura (1979), um dos principais proponentes da escola
•l.i aprendizagem social, afirma que violência no ser humano não é
um lenômeno individual e sim um fenômeno social e sugere que o
lomportamento ocorre como resultado do intercâmbio exercido entre
os latores cognitivos e ambientais, um conceito conhecido como
determinismo recíproco. Se o modelo escolhido reflete normas e
valores saudáveis, a pessoa desenvolve a auto-eficácia, capacidade
paia se adaptar (Bandura e Ribes-Inesta 1975).
Para Kazdin e Buela-Casal (1997) e Bandura e Ribes-

Inesta (1975), a agressão é um comportamento aprendido e

normalmente aprendido muito cedo no desenvolvimento de uma
criança. Crianças expostas a modelos de agressividade, tanto
familiar quanto de mídia, terão comportamentos anti-sociais
aumentados. Estudos que avaliam a influência de filmes violentos
em co m p ortam ento agressivo de crianças e adolescentes
dem onstraram que após assistirem a filmes violentos os
participantes aumentam o nível de comportamento agressivo
medido (Strasburgger, 1999; Gomide, 2000).
Curso de desenvolvimento do comportamento anti-social
INDEX Esta abordagem procura avaliar os determinantes do

comportamento anti-social nas fases do desenvolvimento infantil
e da adolescência, enfocando sua atenção às interações ou práticas
educativas familiares. Os autores procuram desenvolver estudos
que apresentem comportamentos ou habilidades sociais que
sejam incompatíveis com os anti-sociais, ou seja, são os chamados
comportamentos pró-sociais.
BOOKS Patterson et al. (1992) descrevem esta escalada em quatro

estágios, m ostrando com o ocorre o desenvolvim ento do
comportamento anti-social que se inicia no ambiente familiar
chegando até os grupos delinqüentes, nas ruas. (1) O primeiro
estágio desenvolve-se na família, onde os pais descrevem a criança
como difícil, diferente dos irmãos, porém ainda pensam que ela
não precisa de ajuda. Uma disciplina ineficiente por parte dos
pais é normalmente observada; pouca monitoria das atividades
GROUPS
da criança e o tem peram ento abrasivo da criança (maior
reatividade ao ambiente) é identificado nesta fase. (2) O segundo
momento ocorre na escola, onde começam as reclamações sobre
a criança, mostrando que ela não tem as habilidades para aprender
que é inadequada em classe. Ao entrar na escola observa-se que
esta criança tem uma baixa probabilidade para se relacionar bem
com seus pares e para desenvolver habilidades sociais e acadêmicas.
A hipótese aqui formulada é a de que os com portamentos

agtessivos da criança levam à rejeição dos pares, dos professores e

ao-, deficits acadêmicos. (3) O meio social reage e o fracasso neste
ambiente impulsiona a criança a procurar apoio em ambientes
alternativos. Rejeitada pelos pares, ela busca grupos desviantes
n.is mas, às vezes na própria escola e aperfeiçoa suas habilidades
jiui sociais. BLisca as drogas. Comete pequenos delitos. Cada
p.isso dado nesta direção aumenta o risco da criança vir a falhar
nas atividades de trabalho adulto e nas futuras relações
mi ei pessoais. (4) Finalmente, o adolescente, já no quarto estágio,
if.ili/a uniões disruptivas, tem carreira de emprego caótica e, via
dr regra, acaba em instituições (hospitalares, educacionais,
INDEX
i oi tecionais).
E basicamente uma seqüência de ação e reação. As ações
af-M ssivas da criança se iniciam no estágio um; sem que os pais
tenham habilidades para controlá-las, no estágio dois o meio
M>i tal reage e a rejeita; no estágio três ela busca apoio nos grupos
desviantes. Este conjunto de comportamentos leva a casamentos
fi.ii assados, carreiras de empregos caóticos e institucionalização
que caracterizam o quarto estágio.
BOOKS A violência, a agressividade e a delinqüência são condutas

anti sociais, assim como a desobediência, o desafio, as ofensas
morais e até a desatenção podem ser enquadradas de alguma
loima como comportamento anti-social (Hawkins, Arthur e
( )|son, 1997).
Para Patterson et al. (1992), a busca de correlações
• onsistentes entre baixa auto-estima, fracasso acadêmico e
GROUPS
i arai icrísticas anti-sociais, levou muitos pesquisadores a focalizar
i questão nas deficiências acadêmicas e eles chegaram a conclusões
dr que o fracasso acadêmico e social levam à baixa auto-estima e
rsta a comportamentos anti-sociais.
Conte (1996) aponta para as interações entre pais e filhos
( orno sendo os principais fatores determ inantes dos
comportamentos anti-sociais. Ela destaca os maus-tratos para
com a criança; a negligência paterna/materna; a rejeição paterna/
materna; a disciplina dura e inconsistente com o uso de punições

físicas; a disciplina flácida ou relaxada, altamente permissiva e

inconseqüente; o pouco envolvimento dos pais com a criança; o
reforçamento de comportamentos coercitivos; a falta de suporte
parental; a falta de monitoramento parental; as brigas entre os
pais, entre pais e irmão; a delinqüência em um membro da família;
os vínculos familiares fracos; a paternidade autoritária e
controladora; o pouco uso de negociações com os filhos; a pouca
estimulação cognitiva; a supervisão deficiente, falta de apoio e
incentivo à solução de problemas e o pouco uso de reforçamento
positivo.
Famílias submetidas a estresse têm maiores chances de
INDEXdesenvolverem relações interpessoais indesejáveis. Favorecem o

estresse dos membros da família os problemas econômicos
(desemprego), a violência familiar, a discórdia e as separações
conjugais. Estas, por sua vez, afetam as relações pais/filhos e estão
correlacionadas ao aparecimento de comportamento anti-social.
Mesmo aqueles pais que normalmente são mais adequados com
seus filhos tendem a ser menos responsivos, dim inuem os
envolvimentos afetivos com seus filhos, são mais punitivos e
BOOKSirritadiços quando submetidos a situações estressoras, como

divórcio (Patterson, Debaryshe e Ramsey, 1989).
Assim, Conte (1996) afirma que o estresse favorece a
disciplina disruptiva que favorece o comportamento anti-social
em crianças e afeta mais indivíduos que têm dificuldade de manter
estilos de paternidade eficiente por haver vivenciado interações
inapropriadas com seus pais, por exemplo. A pobreza intensifica
GROUPS
a probabilidade destas reações em cadeia.
Sidman (1995) aponta para as decorrências de as pessoas
se tornarem pais sem o devido preparo. Diz o autor:
“ Fornamo-nos pais sem que nos tenham ensinado como dar conta
desta responsabilidade. Aprendemos rapidamente que as crianças
fazem exigências especiais. Ances que possam falar, elas aprendem a
expressar c impor o cumprimento de exigências pelos meios que dispõe.
A princípio choram c gritam. Posteriormente, se ainda não aprenderam

outras formas de comunicação, trocam o choro e o grito pela agressão,

pela destrutividade e por outras formas mais sutis e mau
comportamento. Esses comportamentos colocam a satisfação imediata
de suas necessidades no primeiro lugar da lista de prioridades dos
adultos” (p.250).
Considerando que o uso de drogas e álcool na adolescência
c; um tipo de comportamento anti-social, Nurco e Lerner (1996)
.ilinnam que duas notáveis lacunas na literatura sobre fatores
l.miiliares que contribuem para a dependência narcótica referem-
se à qualidade dos cuidados paternos (como indicados pela
INDEX
lieqüência da presença dos pais no lar ou de figuras paternas) e à
qualidade da atmosfera do lar (morna/fria; estável/instável;
rsiruturada/ desestruturada; e outras dimensões destes fatores).
1 >i/.em eles que talvez os pesquisadores não tenham considerado
esta im portante característica como influência possível da
dependência. Os autores encontraram uma m enor
vulnerabilidade ao uso de drogas em adolescentes que viviam
nu famílias onde quatro características estavam presentes: forte
BOOKS
jpego ao pai, atmosfera positiva no lar; forte aceitação de crenças
Ii.ulicionais sobre o bom comportamento para adolescente e forte
desaprovação paterna de maus comportamentos específicos em
que sujeitos adolescentes hipoteticamente poderiam se envolver.
Patterson et al. (1992) também apontam características
tios pais de crianças e adolescentes anti-sociais que são comuns
ncsia população. Estes pais são contingentes em suas interações
((mi os filhos problemas, de forma que:
GROUPS
1 sempre falham em usar efetivam ente punições para
t omportamentos desviantes;
1 não usam reforçamento para comportamento pró-social;
lendem a estar irritados em suas inter-relações familiares;
i existe uma grande diferença entre o que os pais dizem fazer
c o que de fato fazem;
Fi ,i disciplina inefetiva consiste em repreensão e apoquentação
Iíoi questões triviais e ameaça de usar punição sem concretização
p.u.i fatos graves;

6 - falham na m on ito ria ou supervisão. Freqüentem ente

desconhecem o paradeiro dos filhos. As pesquisas mostram que
aum ento dos cuidados parental dim inui as taxas de
comportamentos anti-sociais e vice-versa;
7 - favorecem o aprendizado da criança onde comportamento
agressivo, o choro exagerado e a birra são efetivos no sentido de
evitar comportamentos punitivos e são, simultaneamente, capazes
de produzir reforçadores.
8 - permitem que estes comportamentos se fortaleçam (resistência
à extinção por extinção incompleta) e que a criança literalmente
coaja a família no sentido de obter permissão para permanecer
INDEXnas ruas e, conseqüentemente, se engajar em grupos desviantes;

9 - a disciplina relaxada é uma prática educativa altamente
utilizada por estes pais e em decorrência do estilo abrasivo destas
crianças seus pais evitam colocar limites, contingenciar os
com p ortam entos inadequados, anti-sociais. Utilizam
basicamente ameaças e não cumprem as regras estabelecidas;
10 - o temperamento explosivo da criança e a sua recusa em
aceitar feedback negativo podem levar os pais a agirem como
BOOKSespectadores e não participantes da educação, passando inclusive,

a rejeitar suas crianças. Esquivam-se da tarefa por terem baixa
habilidade para tal;
1 1 - usam constantemente punição física - abuso físico - de
maneira inconsistente, dependendo do humor do agente punidor
e não do comportamento emitido;
12 - permitem o desenvolvimento da chantagem emocional,
GROUPS
pois as crianças choram , fazem birra, fingem sofrimento,
atribuem culpa aos pais, tudo isto somente para obter concessões.
Além disto, estes pais, via de regra, gastam pouco tempo
com atividades escolares, o que perm ite um aum ento da
probabilidade das falhas acadêmicas e, por conseguinte, da
rejeição por parte dos pares, professores e dos próprios pais; a
rejeição dos pais, pares e professores leva a criança a procurar
pares semelhantes, ou seja, busca a inserção em grupos desviantes.
Estes grupos se caracterizam por atitudes negativas sobre a escola

e pela autoridade do adulto; as regras são desconsideradas, eles

aprendem que elas não são, de fato, para serem seguidas, pois
foram treinados na ameaça e desrespeito a contratos estabelecidos;
a conseqüência imediata para estes fatores é a desmoralização da
autoridade. Os pais ou professores que estabelecem regras que
não são cumpridas permitem a desmoralização da regra e da
autoridade que a estabeleceu.
Vale ressaltar que pais com controle e pressão excessivos
aum entam a probabilidade de gerar crianças impacientes e
agressivas, o que está correlacionado negativam ente com
habilidade social (Harralson e Lawler, 1992). Se os pais falham
INDEX
em assumir a responsabilidade pelo desenvolvimento social de
seus filhos, a criança corre o risco de ter problemas de conduta e
socialização, entre outros.
Vários modelos teóricos (Caballo, 1987; Del Prette e Del
Prette, 1999; H arralson e Lawler, 1992) sugerem que as
habilidades e o relacionamento interpessoal são fatores decisivos
durante o desenvolvim ento, tanto da criança quanto do
adolescente. Indivíduos com maior grau de habilidades sociais
BOOKS
rendem a apresentar menos com portam entos anti-sociais.
Algumas habilidades sociais podem ser desenvolvidas de forma a
minimizar e até mesmo debelar os comportamentos anti-sociais
estabelecidos. São habilidades importantes no manejo parental
tia família que está relacionado com a competência social da
criança. Habilidades sociais são definidas por Caballo (1986)
como “um conjunto de com portam entos emitidos por um
indivíduo e um modo adequado de responder à situação, de forma
.1
GROUPS
respeitar o comportamento os outros e que geralmente resolvem
uma situação ao mesmo tempo em que minimiza a probabilidade
<le problemas futuros.”

A literatura cita alguns inibidores do desenvolvimento do

comportamento anti-social. Estes inibidores estão relacionados
a fatores biológicos, evolutivos e de aprendizagem. Montagu,
1988; Bowby, 1984, através de estudos com sociedades
primitivas defendem a intensificação do contato de pele (mãe-
bebê) nos primeiros anos de vida como um fator inibidor de
comportamentos agressivos e anti-sociais; Freud (1950) enfatiza
o aum ento das relações afetivas; Lorenz (1965) defende o
desenvolvim ento de práticas esportivas como redutor de
INDEXcomportamentos agressivos; Patterson et al. (1992) e Kazdin

(1998) apontam o uso apropriado de reforçamento positivo; as
habilidades para resolver problemas de grupo; a supervisão e
m onitoria dos pais; o aum ento do desem penho escolar; o
aumento da auto-estima e o estabelecimento de regras como
práticas educativas eficazes na diminuição de anti-sociais; Sidman
(1994) defende o uso do reforço positivo contingente a condutas
prosociais; Feldman (1977) salienta que o aumento da auto-
BOOKSestima, do desempenho escolar e o estabelecimento de regras

possíveis de serem cum pridas evitam a desmoralização da
autoridade e são fortes inibidores do aparecimento de condutas
anti-sociais; Caballo (1987) propõe que o desenvolvimento de
habilidades sociais previna o aparecimento de condutas anti
sociais e Nurco e Lerner (1996) apontam para a presença e
modelo positivo do pai na família como forte inibidor do uso de
GROUPS
drogas e álcool em adolescentes.
A mídia reiteradam ente apresenta à sociedade um
estereótipo da violência social através dos noticiários da
criminalidade permitindo que se atribua à natureza agressiva do
homem os desvios comportamentais atualmente observados.
Acreditar na bestialidade humana é aceitar a violência como feto
inexorável e adm itir que a experiência da espécie hum ana
fracassou. Felizmente os estudos aqui relatados mostram um
outro caminho. Identificar as causas dos comportamentos anti-

sociais que estão no ambiente social do homem — sua família,

sua escola, seus amigos, enfim, sua história filogenética e
ontogenética — orientam os procedimentos eficazes que podem
interferir nesta realidade transformando-a para melhor.
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GROUPS

INDEX
BOOKS
GROUPS

flnólise dos fatores de risco 0 d® proteçõo poro o

consumo do drogos em adolescentes
José Luis Grana Gómez
O consumo de drogas, na atualidade, é entendido como

um fenômeno de múltiplas causas e determinantes e, sob a
INDEX
perpectiva da prevenção, alcançar um modelo integrador de todos
.tqueles fatores que de uma forma ou de outra podem contribuir
ik ío só para sua manutenção, mas também para seu início, é
.linda um objetivo para todos os profisisonais interessados neste
i .impo (Becona, 2000).
Neste sentido, são muitas as variáveis que têm sido
repetidamente associadas ao consumo de drogas pelo adolescente,
assinalando o papel que estas poderiam ocupar como importantes
BOOKS
latores de risco ao assumir que muitas delas parecem, com maior
ou menor consistência, incrementar ou reduzir a probabilidade
de que o adolescente use ou abuse de substâncias psicoativas
(Munoz-Rivas, Grana e Cruzado, 2000).
Embora os resultados de muitos dos estudos realizados
nesta área não sejam ainda muito conclusivos, é possível se falar
de determinados traços ou características que poderiam definir,
de forma genérica, aqueles sujeitos em situação de alto risco e
GROUPS
que poderiam possibilitar a elaboração de um perfil típico que
pudesse ajudar a resum ir ou a esquem atizar informações
relevantes que assinalem os aspectos aos quais devem ser dirigidos
os esforços preventivos. Assim, entre as variáveis que explicariam
o uso precoce de drogas e o posterior abuso das mesmas poderiam
ser consideradas:
(a) “variáveis contextuais ou am bientais que envolvem o
.idolescente: neste caso, fala-se de fatores externos ao jovem que
se associam a mudanças importantes nos comportamentos de

uso de drogas e na prevalência de uso das mesmas como, por

exemplo, a disponibilidade da droga (G ottfredson, 1988;
Maddahian et al., 1988); a existência de situações pessoais de
privação econômica (Farrington et al., 1990) ou o residir em
bairros marginais (Brunswick 1988; Fagan, 1988);
(b) possível influência diferencial de variáveis biológico-evolutivas
como a idade ou o sexo. Em relação à idade, os resultados de
diversos estudos informam que o início a uma idade precoce do
uso de uma droga prediz um consumo posterior maior e mais
persistente desta e de outras substâncias mais perigosas (Robins
e Przybeck, 1985; Elzo, 1992; Sánchez e Berjano, 1995). Com
INDEXreferência à variável sexo, os estudos indicam que não existe uma

influência determinante desta sobre o consumo (Barnes, Welte
e Dintcheff, 1992; Ruiz, Lozano e Polaino,1994). Levando em
conta as atitudes dos jovens em relação às drogas, outros autores
(Ortega, Mínguez e Pagán, 1992) observaram que, de forma
genérica, os indivíduos do sexo masculino parecem mostrar-se
muito mais favoráveis para o consumo que os do sexo feminino;
(c) baixo nível de satisfação pessoal prévio ao início do consumo,
BOOKSa presença de estados afetivos negativos e uma alta freqüência de

transtornos do estado de ânimo (Stowell e Estroff, 1992);
(d) presença, na infância ou na adolescência, de características
de personalidade tais como agressividade, isolamento social,
impulsividade, introversão e desadaptação social, baixa resistência
à frustração e busca constante de emoções, satisfações e aventuras
(Brook, Whiteman, Gordon e Cohen, 1989; Grana e Munoz-
GROUPS
Rivas, 2000b; Kellan, Simon e Ensminger, 1983; Del Barrio e
Alonso, 1994; Zuckerman, 1987);
(e) presença, na infância, de problemas de comportamento de
caráter anti-social e transtornos como hiperatividade ou desordens
por déficit de atenção (Brook et al., 1990; Kandel, 1982; Loeber
e Dishion, 1983; Robins, 1978; Spivack, 1983);
(f) existência de pautas de manejo familiar inconsistentes com
expectativas pouco claras para o comportamento desejado e
ausência de reforçamento contingente à mesma, além de um

esiilo familiar autoritário ou permissivo (Jessor e Jessor, 1977;

K.mdel e Andrews, 1987; Shedler e Block, 1990); ausência de
vínculos pais-filhos, relações afetivas deterioradas ou
inconsistentes (Brook, Gordon, W hitem an e Cohen, 1990;
( hero, Mirón e Luengo, 1989); pertencer a lares com alto nível
de conflito (Robins, 1980; Penning e Barnes, 1982) (por
rxemplo, freqüentes disputas matrimoniais, violência entre os
membros da família); uso de drogas por parte dos pais e atitudes
permissivas com respeito ao uso de substâncias (Kandel, Kessler
e Margulies, 1978; Brook et al., 1990; Alonso e Del Barrio,
D94; Campins et al., 1996);
INDEX
(jO associação com companheiros consumidores de drogas e a
manutenção de forte envolvimento emocional com o grupo de
pares (Grana e Munoz-Rivas, 2000; Jessor e Jessor, 1977; Otero
et al., 1989; Brook et al., 1990; Kandel, Davies e Baydar, 1990).
Identificação com grupos não convencionais (Dishion e Loeber,
1985; Elliot, Huinzinga e Ageton, 1985);
(h) fracasso escolar, pobre desempenho escolar ou o abandono precoce
<l.i escolarização (Kandel e Davies 1991; Recio et al, 1992);
BOOKS
(i) comportamentos violentos ou delitivos dos adolescentes (Elliot
et alr, Johnson et al., 1985).
E este o ponto de partida deste trabalho, cuja proposta se
»entra, de forma genérica, em determinar o valor preditivo e/ou
explicativo de alguns dos fatores que parecem manter uma relação
de causalidade com o início do consumo de drogas em uma
.imostra de jovens do Município de Majarahonda (Espanha).
GROUPS
Neste caso, foram levadas em consideração exclusivamente
variáveis de caráter psicossocial, por serem estas as que têm
mostrado uma maior relevância explicativa e, além disso, por
serem possivelmente as que melhor possam ser manejadas desde
o âmbito da prevenção e da saúde.
Nas seguintes seções são apresentados, de forma detalhada,
lanto os objetivos almejados com o os dados referentes à
metodologia e ao delineamento utilizados na presente pesquisa.

Objetivos
O presente estudo teve quatro objetiivos básicos:
Objetivo 1: determinar a forma enu que se associam o
consumo das diferentes substâncias estudadas (tabaco, álcool em
suas diversas formas, maconha, fármacos anti-inflamatórios e
tranqüilizantes, derivados morfínicos, alucinógenos, inalantes,
anfetaminas, cocaína, heroína e as drogas sintéticas), isolando
aqueles grupos cujo uso tende a apresenitar-se de um modo
conjunto em uma mostra de adolescentes.
INDEX Objetivo 2: avaliar a associação entre o)s distintos conjuntos

de variáveis tanto individuais (psicológicas) <como de socialização
(familiares, escolares, realacionadas com a influência do grupo
de pares e com as condutas violentas dos adolescentes) e cada
um dos grupos de substâncias de consumo obtidos, determinando
se as primeiras podem ser consideradas como importantes
correlatos do envolvim ento dos adolescentes no consum o
BOOKS
diferencial das mesmas.
Objetivo 3: determinar a capacidade explicativa de cada
uma das variáveis consideradas, estimando io peso específico de
cada uma delas em cada um dos grupos; de substâncias de
consumo, na tentativa de estabelecer um perfd específico, um
conjunto de fatores especialmente associados a cada um dos grupos
de drogas mais consumidas pelos adolescenites.
GROUPS
Objetivo 4: apresentar, para cada um dos grupos de
substâncias mais consumidas, distintos modelos de risco e
proteção em função do valor explicativo ido consumo ou da
abstinência obtido por cada uma das variáveis de estudo que
sirvam como base para criar programas preventivos que se ajustem
à realidade do consumo dos jovens e àqueles aspectos que
favorecem ou, ao contrário, inibem seu envollvimento no mesmo.

Método
Amostra
Para este estudo trabalhou-se com uma amostra de 1623
sujeitos de ambos os sexos (49,1% do sexo masculino e 50,9%
do sexo feminino), com idades compreendidads entre 14 e 18
anos, extraída de seis colégios públicos e privados do Municício
de Majadahonda (Espanha). Dentro de cada um dos centros de
educação, a seleção se realizou tomando a sala de aula como
unidade de amostra até completar uma amostra representativa
de sujeitos em função tanto de sua série escolar correspondente
INDEX
como de sua idade e sexo, respectivamente.
Variáveis
Variáveis a predizer e/ou explicar
No estudo se utilizaram um total de 3 variáveis ou fatores
frutos do agrupamento das substâncias consideradas em função
<la freqüência de consumo das mesmas (levado a cabo pelos
BOOKS
adolescentes entrevistados durante o mês anterior à realização
da pesquisa) que serviram como critérios ou variáveis a serem
explicadas. Em seguida, se apresentam cada uma delas segundo
se obtiveram através da Análise Fatorial1 e realizada como
primeiro passo para o desenvolvimento do presente trabalho.
1. Drogas legais. E o grupo conformado por aquelas
GROUPS
substâncias que agruparam em um primeiro fator denominado
desta forma porque nele apareceram incluídas a totalidade das
drogas de comércio legal (tabaco, cerveja, vinho, licores e
coquetéis) consideradas no estudo, além da maconha.
2. Drogas ilegais. E o grupo form ado por aquelas
substâncias que agruparam em um segundo fator denominado
.issim porque nele foram incluídas todas aquelas drogas de
1 Maiores detalhes na parte de resultados.

comércio ilegal consideradas no presente estudo: os alucinógenos,

a cocaína, a heroína, as drogas sintéticas, as anfetaminas e os
inalantes.
3. Drogas médicas. E o grupo composto por aquelas
substâncias que saturaram em um terceiro fator denominado
desta form a porque nele se incluíram a m aior parte dos
medicamentos e substâncias incluídas no estudo que requerem
prescrição médica para sua obtenção. Assim sendo, esta segunda
variável é composta pelos derivados morfínicos e os fármacos
tranqüilizantes e anti-reumáticos.
INDEXVariáveis preditoras e/ou explicativas

Em conjunto, foi considerado um total de cinco grupos
de variáveis: psicológicas (características de personalidade,
autoconceito e depressão, comportamento anti-social), familiares
(estrutura e composição familiar, comunicação familiar, conflito
familiar e consumo de drogas familiar), influência do grupo de
pares (tipo de atividades realizadas no grupo de amigos, consumo
de drogas por amigos, natureza da relação e identificação com o
BOOKSgrupo de pares), escolares (rendimento acadêmico, valorização

da escola, natureza da relação com a escola, autovalorização
acadêmica) e comportamentos violentos dos adolescentes em
nível individual e grupai.
Resultados
GROUPS
Explicação do consumo de drogas legais, ilegais e médicas
Nesta seção são apresentados os resultados obtidos das
distintas análises de regressão realizadas para determinar o valor
preditivo e/ou explicativo de diversas variáveis psicossociais, tanto
individuais como familiares, escolares ou relacionadas com o grupo
de amigos para o consumo de drogas legais, ilegais e médicas
dos adolescentes da amostra analisada.
Devido ao grande número de variáveis com as que se
contavam em cada caso, optou-se por realizar, para cada uma

ttas substâncias de consumo (drogas legais, ilegais e médicas),

ti ma análise de regressão por passos com todas as variáveis
integrantes de cada um dos subgrupos que constituíam os
gr.mdes blocos de variáveis explicativas (psicológicas, familiares,
irl.K ionadas com o grupo de pares, escolares e relacionadas aos
lomportamentos violentos dos adolescentes). De todos eles, na
u ni.uiva de facilitar a exposição da grande quantidade de dados
MMiltantes, foram selecionados os m odelos obtidos que
resultaram ser estatisticamente significativos e que explicavam
*in maior medida o consumo de cada um dos fatores analisados
ameiiormente (drogas legais, ilegais e médicas).
INDEX
ixtdicação do consumo de drogas legais
Depois de distintas provas estatísticas, nas que se
tunsideraram o total de fatores de caráter psicossocial, as variáveis
qur demonstraram ser prognosticadores significativos do uso do
tabaco, do álcool e da maconha aparecem resumidas na Tabela
! Mais concretam ente, o grupo que oferece uma m aior
proporção de explicação dos dados encontrados é o composto
BOOKS
poi variáveis de tipo psicológico, seguido do que inclui aspectos
ffl.u ionados com a influência do grupo de amigos e familiares e,
hu.ilmente, os obtidos do conjunto de variáveis escolares
iolcntas.
GROUPS

Tabela 1. Resumo dos fatores de risco e de proteção para o consumo de drogas legais
INDEX
KATORKS DE RISCO FATORES DE PROTEÇÃO
V A K IÁ V K IS PSICOLÓGICAS
' Desejo de desinibição *Maior suscctibilidadc ao aborrecimento
*Maiór gasto semanal na compra dc álcool, tabaco c maconha *Maior empatia e compreensão dos sentimentos dos outros
'Maior presença de condutas desviadas das normas de
comportamento social típicas da idade
V A R IÁ V K l S IA M I L IA R ES
'Consumo habitual de álcool e maconha por parte dos irmãos *Existência de normas explícitas para ir para cama em uma hora fixa da noite
*Conllitos freqüentes entre o adolescente e sua mãe *Uoa relação entre o adolescente e seu pai
*Sentir-se muito próximo e vinculado à mãe
V A R IÁ V E IS RELACIONADAS COM O GRUPO I)E AMIGOS
BOOKS
*Sair freqüentemente com os amigos a bares c danceterias, *Sair freqüentemente com amigos ao cinema, ao teatro (ao invés de ir a bares)
concertos e/ou rua ou ao parque
* l er amigos consumidores de álcool
* l er amigos consumidores de tabaco
*Ter amigos consumidores de cocaína
*Ter amigos consumidores de drogas sintéticas
*Sentir-sc muito integrado no grupo de amigos (maior
vincularão)
V A R IA VKIS ESCOLARES
* altar freqüentemente às aulas sem motivo justificado *Valorizar positivamente o nível de orientação recebido no centro escolar
especialmente na área física
*VaIorizar positivamente o nível de orientação recebido no centro escolar
especialmente na área artística
*Ter una boa consideração de si mesmo como estudante
mesmo que este tenha provocado a briga

*Destruir mobiliário urbano na rua ou parques, no centro
escolar ou cm casa
'Deixar-se levar por impulso ou intuiçòcs
GROUPS
V A R IÁ V E IS RELACIONADAS COM OS COMPORTAMENTOS VIOLENTOS DOS ADOLESCENTES
*Excrccr violência contra alguém para defender um amigo
*Exercer violência para defcnder-sc quando é tratado com

violência
*Sentir-se muito vinculado ao grupo de amigos
De todas elas, as que obtêm um maior valor explicativo

para o consumo de álcool e de tabaco são a busca de desinibição,
0 lato de que o adolescente se rodeie de amigos consumidores de
.ilcool, que falte freqüentemente à escola sem motivo justificado,
que seus irmãos sejam consumidores de maconha e, por último,
que costume participar em brigas para defender algum de seus
•iinigos, apesar de que este a tenha provocado.
Atendendo a seu valor prognóstico do uso da abstinência
011
para o consumo de álcool e tabaco, aqueles jovens que têm uma

probabilidade maior de iniciar-se no uso de álcool e tabaco (fatores
tlc risco) são aqueles que se caracterizam por:
INDEX
(a) maior tendência à desinibição (buscam o poder apresentar-
v ante os demais de uma forma desinibida e aberta), a apresentar
1oinportam cntos desviantes das normas sociais e ter uma
quantidade de dinheiro maior para gastar com álcool, tabaco ou
maconha;
(l>) ter irmãos consumidores de maconha e álcool e conflitos
BOOKS
freqüentes com sua mãe;
(c) rodear-se de amigos consumidores de álcool, tabaco, cocaína
e drogas sintéticas, sair freqüentemente com eles para bares ou
ilanceterias, shows ou simplesmente estar na rua e manter uma
estreita relação com estes;
(d) faltar freqüentem ente à aula sem motivo justificado e,
finalmente;
(c) ser capaz de chegar a agredir outras pessoas para defender
GROUPS
um amigo que tenha provocado uma briga ou em defesa própria;
<lcdicar-se a destruir propriedade urbana na rua, em parques, na
escola ou em casa e deixar-se levar pelo impulso.
Ao contrário, os adolescentes que fariam um uso menor
<leste tipo de substâncias são aqueles que:
a) caraterizam-se por tolerar melhor o aborrecimento e ter
cmpatia e compreender os sentimentos dos demais;
(b) estabelecem laços afetivos positivos com seus pais e mantêm
uma hora fixa para dormir devido a norma familiar expressa;

(c) vão freqüentem ente com seus amigos ao cinema como

alternativa às danceterias e bares para ocupar seu tempo livre;
(d) valorizam positivamente a formação que recebem na escola,
especialmente na área física e artística.
Predição/explicação do consumo de drogas ilegais
Da mesma forma que ocorre no grupo anterior, apesar de
todos os fatores psicossociais incluídos para a análise oferecerem
modelos estatisticamente significativos, o peso de cada um deles
na explicação do fenômeno do consumo de drogas ilegais resulta
INDEX
ser distinto, dependendo da natureza dos mesmos (Tabela 2).
Neste sentido, o que consegue explicar uma maior proporção
dos dados obtidos é o grupo de variáveis relacionadas com o
grupo de pares, seguido do formado por aquelas referidas ao
ambiente familiar e escolar. Aqui é necessário destacar que,
diferentemente do que ocorria para o consumo de drogas legais,
o uso de substâncias de comércio ilegal parece estar explicado,
em maior medida pela presença de determinadas variáveis
BOOKS
relacionadas com o ambiente familiar e de amigos, enquanto
que, no uso de álcool e tabaco, são as variáveis de tipo psicológico
as mais determinantes à hora de assinalar indicadores-chave de
risco ou de proteção frente ao mesmo.
GROUPS

Tabela 2. Resumo dos fatores de risco e de proteção para o consumo de drogas ilegais
A nálise
!• A T O R E S 1)1. K ISC O 1 A T O R E S l)E PR O T E Ç Ã O
dos fatores
V A R 1A v i ; 1S l\S 1C O L o <; 1C AS
•M anter relações sexu ais freqüentes ‘ M aior em pulia e com preensão dos senlim ciitos dos outros
•M aior presença dc con dutas desviad as das norm as dc com portam ento
social típicas da idade
INDEX
•M aior gasto sem anal na com pra dc cigarros
de risco
V A R IÁ V E IS KAM IL IA R E S
•T er irm ãos con sum idores dc drogas sintéticas
•T er irm ãos con sum idores de cocaina
e de proteção
•C on sum o habitual de álcool por parte do pai
V A R 1Á V K IS R E L A C IO N A D A S C O M O GUUIM ) D E A M IC O S
*Tcr am igos con sum idores de derivados m orlinicos •S air freqüentem ente com am igos para praticar algum tipo de esporte
•T er am igos con sum idores de anfelam in as
•T er am igos con sum idores de heroína
•T er am igos con sum idores dc cslim iilanies
parâo
•'Per am igos con sum idores dc cocaillii
*'I‘cr am igos con sum idores dc álcool
*Aceitar íazer coisas proibidas paia nao se dilcien ciar do reslo do grupo
•S cnlir-se m uito satisfeito com :i relação que mantém com o grupo de
BOOKS
am igos
V A R IÁ V E IS E S C O L A R E S
•Ealtar freqüentem ente ã aula sem m olivo justificado •V alorizar positivam ente o nível dc educação recebido no centro
escolar especialm ente tia área intelectual
•V alorizai positivam ente o nível de educação recebido no centro
escolar especialm ente na áica física
•Ter oh iido notas nas séries anteriores
V A R IÁ V E IS R E L A C IO N A D A S CO M A S C O N D U T A S V IO L E N T AS D O S A DO L ESC EN T ES
•T er am igos violem os que procuram con ven cê-lo ;i realizar aios agressivos
•E xercer abuso ou violência sexual conira algum a pessoa
esircssan les
*D estruir m ob iliáiio urbano em dm iecic rias ou bares, na rua ou parques c/ou
no c en lio escolar
C\ *l:azcr coisas proibidas para não se diferenciar do grupo
•T er am igos violentos
GROUPS
Sendo muito específicos, ao se considerar o total das

variáveis prognosticadoras incluída nos modelos apresentados,
as que chegam a explicar, por si só, uma maior porcentagem da
variância dos dados encontrados, sendo por isso fundamentais
na ora de explicar o início do consumo são: que o adolescente
tenha irmãos consumidores de drogas sintéticas; que tenha
amigos consumidores de derivados morfínicos; que mantenha
relações sexuais desde uma idade precoce e que o grupo de amigos
o pressione para exercer algum tipo de violência.
Atendendo à direção em que as variáveis prognosticam o
consumo, é possível observar que os jovens que fariam um uso
INDEX
maior de substâncias de comércio ilegal como os alucinógenos, a
cocaína, a heroína, as drogas sintéticas, as anfetaminas e os
inalantes, caracterizam-se por:
(a) manter relações sexuais desde uma idade precoce e realizar
um maior número de comportamentos anti-sociais;
(b) ter irmãos consumidores de drogas sintéticas ou cocaína e
pai que beba álcool freqüentemente;
(c)ter amigos próximos que consumam derivados morfínicos,
BOOKS
anfetaminas, heroína, estimulantes, cocaína ou álcool e, além
disto, estar muito satisfeito com o relacionamento estabelecido
com o grupo;
(d) faltar freqüentemente à aula sem motivo que o justifique;
(e) ter amigos violentos que tentam convencê-lo a realizar atos
agressivos ou violentos, abusar ou exercer violência sexual;
responder violentamente diante de situações tensas ou estressantes;
destruir propriedades na rua, em shows, danceterias ou na escola.
GROUPS
Ao contrário, os que se envolvem em menor medida no
consumo dessas drogas seriam aqueles adolescentes que:
(a) têm empatia e compreendem os sentimentos dos demais;
(b) saem com seus amigos para praticar qualquer esporte;
(c) valorizam positivamente o preparo que recebem na escola,
especialmente na área física e intelectual e tenham recebido boas
notas/conceitos nas séries anteriores.

Tabela 3 - Resum c. ' racores rotecao para

FATORES I)E RISCO FATORES DE PROTEÇÃO !\ rnoo
i
VARIÁVEIS PSICOLÓGICAS
* Maiores pontuações em depressão •Maior satisfação com a ocupação do tempo livre >» orn
*Manter relações sexuais cm idade precoce .17
INDEX
i
? CO
VARIÁVEIS FAMILIARES
C7
•Consumo habitual de drogas sintéticas por parte dos irmãos ; rn"□
t
I
•Conflitos freqüentes entre o adolescente e seu pai

•Consumo habitual de tranqüilizantes por parte da mãe
VARIÁVEIS RELACIONADAS COM O GRUPO DE AMIGOS
t >'
I O
I "T3>
I
•Ter amigos consumidores de derivados morfínieos *Sair freqüentemente com os amigos ao parque ou à rua
*Ter amigos consumidores de antetaminas (ao invés de ir a bares, pubs)
:sTer amigos consumidores de tranqüilizantes
BOOKS
VARIÁVEIS ESCOLARES
•Faltar freqüentemente a aula sem motivo justificado
VARIÁVEIS RELACIONADAS COM AS CONDUTAS VIOLENTAS DOS ADOLESCENTES
•Exercer violência para descarregar-se frente a situações
tensas ou estressantes
ï>
IP
•Ter amigos violentos que procuram convencê-lo a realizar ? <rt
5 iT t
atos agressivos
•Deixar-se levar por impulsos ou intuições
CA
•Destruir mobiliário de ruas, parques ou jardins
GROUPS
Predição/explicação do consumo de drogas médicas

Como se pode observar, novamente o total de fatores
psicossociais analisados resultam ser prognosticadores
significativos do consumo de drogas médicas, sendo as variáveis
de caráter familiar as que têm um peso maior, seguidas das
relacionadas ao grupo de pares e à violência que exercem os
adolescentes e, finalmente, as psicológicas e escolares (de forma
similar ao grupo de drogas ilegais).
Neste ponto, é necessário esclarecer que se consideramos
o total das variáveis incluídas e se compararmos as proporções de
informação que cada uma delas incluem, observa-se que, embora
INDEX
significativas, não chegam a ser tão relevantes para a explicação
do uso de drogasO médicas como o eram no caso das drogas O legais
O
ou ilegais.
Isso ocorre muito possivelmente porque a amostra de
sujeitos que consomem este tipo de substâncias é menor em
relação àqueles que bebem ou fumam e, talvez, porque seja
necessário incluir outro tipos de variáveis mais específicas que se
ajustem mais à população que faz uso habitual de medicamentos
e derivados. Em todo caso, as que mostram um maior valor
BOOKS
explicativo para o consumo deste tipo de substâncias são: obter
maiores pontuações em depressão, ter irmãos consumidores de
drogas sintéticas, ter amigos consum idores freqüentes de
derivados morfínicos, responder violentam ente diante de
situações tensas e, novamente, faltar com freqüência à aula sem
motivo justificado.
Ao analisar-se a direção em que as referidas variáveis
prognosticam o consumo, é possível assinalar que os jovens que têm
GROUPS
uma maior probabilidade de envolver-se no uso de drogas médicas
e realizar um maior consumo das mesmas são aqueles que:
(a) apresentam altas pontuações cm escalas de avaliação da
depressão e mantêm relações sexuais em idade precoce;
(b) encontram-se em uma situação familiar caracterizada por
conflitos freqüentes entre eles e seu pai; consum o de
tranqüilizantes por parte da mãe e de drogas sintéticas por parte
dos irmãos;

(i ) têm amigos consum idores de derivados m orfínicos,

íWifetaminas e tranqüilizantes;
(d) costumam faltar à aula sem motivos justificados;
(r) exercem a violência como resposta a situações estressantes;
irm amigos violentos que os pressionam para que realizem atos
agressivos; deixam-se levar por seus impulsos e costumam destruir
propriedade na rua, em parques ou jardins.
Ao contrário, os que se envolveriam em menor medida no
lonsumo de fármacos ou derivados seriam aqueles que: a) estão
m.lis satisfeitos com o uso de seu temo livre e b) saem com seus
amigos a parques ou à rua como forma de passar seu tempo livre
INDEX
,n) invés de ir a danceterias ou bares.
< onsiderações finais
Finalmente, é necessário comentar algumas das implicações
«las conclusões assinaladas. Ao se considerar cada um dos grupos
«lê substâncias que os adolescentes afirmam consumir de forma
conjunta (drogas legais, ilegais e médicas) como o reflexo de
BOOKS
distintas etapas no envolvimento do processo aditivo (a maior
p.ute deles consomem álcool e tabaco, uma porcentagem mais
leduzida consome drogas ilegais e, por último, um grupo mais
pequeno utiliza fármacos ou derivados de forma habitual) (Elzo
rt <tL, 1992; Luengo et al., 1992), deve-se ter em conta as variáveis
que têm demonstrado ter um valor prognóstico importante e
dilerenciador para cada um a delas, ajustando o mais
GROUPS
detalhadamente possível cada uma das intervenções preventivas.
Neste sentido, segundo se trate de um ou outro tipo de
droga, os fatores que explicam o maior ou menor envolvimento
cm seu consumo têm uma valor diferente, segundo cada caso.
Assim, ao se observar os padrões de risco e proteção
extraídos para cada uma das drogas de consumo, é possível
observar, por exemplo, como os fatores psicológicos ocupam o
primeiro lugar, quanto a seu valor explicativo, no caso das drogas
legais. Nas ilegais, a influência do grupo de pares tem o peso

maior e no caso das drogas médicas, os distintos grupos de variáveis

analisadas têm similar poder explicativo (ex., psicológicas,
familiares, do grupo de pares) (Munoz-Rivas, Grana e Cruzado,
2000; Grana, Munoz-Rivas e Delgado, 2000).
De qualquer forma, ao se considerar o grande número de
variáveis que devem ser incluídas nos programas preventivos e
contar, além disto, com o fato de que estamos diante de um
problema em mudança pela própria dinâmica do fenômeno
(porque afeta um setor da população que também se encontra
em um período de múltiplas mudanças que necessariamente
devem enfrentar), é necessário elaborar programas de intervenção
INDEX que abarquem o amplo período da adolescência, posto que tal e

como se expôs nos resultados do estudo, é esta a etapa evolutiva
na qual se dão com maior probabilidade os primeiros contatos
com as substâncias aditivas e, infelizmente em muitos casos, o
desenvolvimento da drogodependência.
Assim, deve-se apoiar a elaboração de programas centrados
tanto em prevenir como em manejar aquelas características de
BOOKS
caráter psicológico que expõem o adolescente a uma situação de
maior risco e ao mesmo tempo, se potencializar aquelas outras
que o “protegem” frente ao início do consumo. Além disso deve-
se buscar o adequado envolvimento dos pais na prevenção do
uso de drogas não somente quando este já existe e é problemático,
mas quando aparecem os prim eiros sinais de seu
desenvolvimento. Neste sentido, poderia ser útil envolver as
famílias tanto através das escolas (por exemplo, através da
GROUPS
associação de pais em conjunto com a direção da escola) como
através dos centros de saúde, para que conheçam detalhadamente
os resultados destes estudos e dos fatores que demonstram ser
mais prejudiciais e também mais benéficos relacionados ao
ambiente familiar, juntamente com a forma em que se podem
solucionar os primeiros, no caso de que se dêem ou comecem a
dar-se e promover os segundos para proteger a seus filhos de
forma mais adequada.
Além disto tudo, é necessário dirigir parte dos programas

elaborados ou idealizar alguns específicos para enfrentar e

manejar, desde a prevenção, a poderosa influência que exercem
os pares no consumo de substâncias (Grana e Munoz-Rivas,
-’.OOOa). Neste sentido, também é útil preparar os jovens quando
.linda não o são para ter recursos suficientes e eficazes para resistir
as pressões do grupo quando estas comecem a aparecer. Pode-se
incluir o treinamento em habilidades tanto gerais (assertividade,
habilidades sociais) como específicas (aprender a dizer não, saber
recusar ofertas) dentro dos programas de ensino habituais e
envolvendo, novamente, a família, para que estabeleça, dentro
do seio familiar, um contexto reforçador de qualquer
INDEX
comportamento adequado, neste sentido complementando os
ranhos obtidos na escola.
Por outro lado, a importância constatada de variáveis
iomo o tipo de atividades que realiza o grupo de amigos assinala
a necessidade de unir esforços (desde a família, a escola, as
instituições oficiais) para incitar os adolescentes desde muito
pequenos a considerar alternativas saudáveis de lazer e tempo
livre que satisfaçam suas necessidades pessoais (busca de situações
BOOKS
uovas, curiosidade) e que consigam, em alguma medida, criar
outras fontes distintas de gratificação que se somem ao que hoje
em dia é praticamente a única via de desfrute juvenil existente:
os bares e as danceterias e que, como se tem comprovado, está
associada fortemente a um maior envolvimento dos mais jovens
no consumo de todo tipo de substâncias psicoativas (ÍVÍunoz-
Rivas, Grana e Cruzado, 2000).
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INDEX
BOOKS
GROUPS

Sexualidade na infância:
quando e como intervir
£duuiges Ferreira de Mattos Silvares
Como o próprio título indica, o propósito deste trabalho

t iliscutir o melhor momento e a forma mais apropriada de estar
intervindo na sexualidade infantil com vistas ao desenvolvimento
INDEX
inicgral e saudável da criança, considerando este desenvolvimento
em todos os seus aspectos: fisiológico, m otor, cognitivo,
rmocional e social. Para tanto, iremos primeiramente abordar
pontos genéricos da sexualidade humana e animal, introduzir
»juestões relativas à orientação preventiva de pais nessa área e,
«in seguida, considerar os pontos centrais da presente exposição:
quando e como intervir na sexualidade infantil. A consideração
BOOKS
•lesses pontos será feita através da apresentação de dois estudos
de caso nos quais foi definido um procedimento para atuação
nsh ológica.
() caráter distintivo da sexualidade humana
O comportamento sexual do homem é distinto do dos
animais por uma característica particular e fundamental: no
GROUPS
unimal a sexualidade é essencialmente determinada de forma
filogenécica, o que não acontece com os homens. Isso quer dizer
que um animal, mesmo que não tenha sido criado por um ou
ambos de seus progenitores, saberá no futuro como se comportar
sexualmente. Assim, por exemplo, um macho saberá como
lui tejar a fêmea e esta saberá como reagir ao cortejo, mesmo que
não tenham observado outros membros da sua espécie emitindo
rv.es comportamentos, lo d o animal saberá o que é para ser feito
sexualmente e como deve ser feito, sem ter antes vivido experiência

similar ou visto outro de sua espécie se comportando em situação

semelhante. E mais, todo seu comportamento será padronizado,
o que quer dizer que a variabilidade nas formas de reação sexual
intra-espécie é mínima (Suplicy, 1999).
O comportamento sexual dos humanos, por outro
não se dá da mesma forma. A maneira de os hum anos se
com portarem nessa área depende p ro fun dam ente de
aprendizagem anterior. Assim, se a um ser humano for solicitada
a execução de uma tarefa sexual com a qual não tenha tido
experiência prévia (beijar, copular, etc.), seu prim eiro
INDEX
desempenho, muito provavelmente, será canhestro, deficiente,
mas tendendo a melhorar com a prática e/ou se receber orientação
de alguém sobre como agir.
A curiosidade e os padrões saudáveis de sexualidade
Os muitos tabus que ainda persistem nas sociedades
ocidentais a respeito da sexualidade confundem os pais e os
BOOKS
deixam em dúvida sobre como reagir frente à manifestação de
sexualidade em seus filhos. Muitas vezes, em função dessa dúvida,
os pais reagem ao comportamento sexual e natural das crianças
de um a form a inadequada que não irá favorecer o seu
desenvolvimento integral. Há, inclusive, na literatura, exemplos
de estudos de caso clínicos demonstrando esse ponto (vide, por
exemplo, Marinho, 2000).
A forma dos pais reagirem às manifestações de seu filho
GROUPS
ainda bebê, sejam elas sexuais ou não, determina, em grande
medida, a maneira como esse bebê virá a manifestar-se durante a
vida, inclusive sexualmente. Assim, é fundamental que os pais
saibam que é, principalmente, a curiosidade associada à motivação
e às interações ambientais que definirão a qualidade da expressão
da sexualidade.
Nesse sentido, o comportamento sexual do adolescente
depende do que ele aprendeu nessa área quando era criança,
assim como o comportamento sexual da criança dependerá do

tjuc cia teve oportunidade de vivenciar quando bebê, seja com

srtis pais, seja ju nto a outras fontes de referência.
Conseqüentemente, a variação da manifestação da sexualidade
n<> domínio humano será bem maior do que entre animais.
A curiosidade sexual se constitui na fonte principal de
aprendizagem dos comportamentos nessa área. É ela que leva às
brincadeiras sexuais infantis características da infância, como
brincar de m am ãe/ papai ou de médico e a outros
ftmiportamentos de cunho sexual como a masturbação, por exemplo.
A ftuto-estimulação erógena ou masturbação é vista hoje, em nossa
INDEX
pultura, como forma natural de expressão da sexualidade infantil,
■bendo aos pais ou cuidadores reagirem a ela de forma natural e
não se surpreenderem com sua ocorrência (Lidster e Horsburg, 1994;
1 iiulblast, Gustafsson, Larson e Bjorn, 1995).
<) papel dos pais na sexualidade infantil e as implicações para a
adolescência e vida adulta
BOOKS
E m bora a discussão que se segue se volte
predominantemente para os pais, seu conteúdo é inteiramente
aplicável ao cuidador; em decorrência, sempre que mencionarmos
os pais deve ser entendido também os cuidadores.
A partir de sua curiosidade, as crianças irão também
solicitar seus pais, formulando-lhes questões que devem ser
jçspondidas da forma mais natural possível. Existem vários livros,
como os de Suplicy (1990) e Ribeiro (1988) que orientam os
GROUPS
pais quanto à melhor forma de reação diante das perguntas mais
primárias de seus filhos. Em geral, esses livros são escritos em
linguagem simples de modo a poderem ser lidos para as crianças,
tuso os pais o deseje.
Um outro bom modo de responder às questões infantis é
os pais fazerem com que alguns de seus próprios comportamentos
sejam tom ados como m odelos. Pais que não se sintam
constrangidos com a nudez, por exemplo, podem optar por tomar
banho na presença de seus filhos. Isto não quer dizer que todos

os pais devam fazê-lo: a obrigatoriedade absolutamente não é a

regra nesses casos, especialmente para os pais que não se sentirem
à vontade. E a naturalidade da resposta que é o importante, não
a resposta em si mesma (Daugherty e Burger, 1984).
A TV, um veículo informativo por excelência, poderia se
constituir, também, num produtivo instrumento auxiliar dos
pais na formação sexual das crianças, mas infelizmente, não tem,
entretanto, cumprido esse papel. Ao contrário, tem fornecido
condições artificiais de erotização precoce das crianças,
constituindo-se num veículo de incentivo às brincadeiras sexuais
INDEX
com um nível erótico antes insuspeito.
Se no passado, reproduzir cenas de relações sexuais íntimas
entre adultos era domínio quase que exclusivo da fantasia infantil,
sem correspondência necessária com o mundo real e concreto,
hoje não o é mais. As crianças, desde tenra idade, são diariamente
bombardeadas seja com cenas de novelas onde tais relações estão
cada vez mais explícitas e o erotismo é cada vez mais acentuado,
seja com danças e atitudes altamente eróticas, seja com programas
BOOKS
em que o sexo ou a sexualidade são apresentados de forma
desrespeitosa.
Fruto da presença ostensiva da TV em nosso dia-a-dia, a
criança pode ter tanto a sua curiosidade quanto o seu desejo de
“fazer igual” estimulados de forma precoce e indevida. Cabe então
aos pais não só fazer cumprir os princípios da naturalidade e o
da informação no terreno sexual, mas também estarem sempre
atentos ao conteúdo sexual e/ou sexista que a criança vem tendo
GROUPS
acesso via TV, jogos e revistas. Cabe-lhes, nesse domínio, o papel
de formador da criança, o que implica não só a aceitação do
comportamento sexual como natural e esperado em todas as fases
da infância, mas também o fornecimento de informações corretas
sobre o tema, aliado a um acompanhamento cuidadoso e ao
estabelecimento de regras com relação ao horário e à programação
da TV considerados adequados.
Por outro lado, fruto também das muitas mudanças de
costumes no mundo atual, no qual o fenômeno do abuso sexual

Sé constitui numa ameaça constante, brincadeiras infantis que

uzem o comportamento sexual adulto precisam ser bem
f#* Urccidas pelos pais, porque elas podem ser indícios de vivências
tfsudis negativas com adultos ou mesmo com crianças mais
nlhtis, e que, se confirm adas, precisam receber o devido
ffUaminham ento, inclusive judicial (Gordon, Schoroeder e
Ahiams, 1990; Haugard e Tilly, 1988).
Acredita-se, portanto, que a criança bem informada sobre
| i mii.ilidade, que aceite a resposta sexual como sendo rão natural
quanto qualquer outra, form ada num am biente familiar
INDEX
pmi.ilmente íntegro e respeitador, terá mais chances de, na
juventude, expressar sua sexualidade de forma equilibrada e
saudável.
Durante a adolescência as conhecidas alterações hormonais
naturais do desenvolvim ento vêm acom panhadas de um
fcftttuado aumento tanto na curiosidade quanto no interesse
|fMiial. Embora o comportamento sexual varie em função da idade
$ ila cultura, a afirmativa anterior permanece válida: a criança
BOOKS
qiir foi bem informada na área da sexualidade terá melhores
condições de se tornar um jovem expressivo sexualmente. Claro
ist4, entretanto, que a forma dos pais reagirem a um determinado
comportamento de cunho sexual não será a mesma em uma
ttiltura diferente, assim com o a própria manifestação da
pfxualidade será também diferente em culturas distintas.
As afirmações precedentes são derivadas tanto do trabalho
plínico com disfunções sexuais, quanto da observação do
GROUPS
•1« senvolvimento do com portam ento sexual hum ano e do
levantamento de dados epidemiológicos. Existem estudos de
opinião que mostram como esse processo natural e normal pode
sn alvo de distorções prejudiciais e desvios desnecessários e o
quanto os formadores de opinião têm se omitido no seu papel
de divulgadores de conhecimento (Muscari, 1999).
De acordo com o Centro de Controle de Doenças e
Prevenção (C D C , 1996), um a instituição am ericana de
lespeitabilidade reconhecida, alguns poucos comportamentos são

responsáveis pela maioria dos problemas de m ortalidade,

m orbidade e problem as sociais dos adolescentes. Estes
comportamentos são: uso de drogas (inclusive álcool e tabaco),
com p ortam ento sexual desajustado, dieta inadequada e
inatividade física.
A despeito das diferenças culturais, há pontos de similaridades
entre os desvios de conduta que são freqüentes entre os adolescentes.
Assim, estudos de opinião feitos com jovens de Serra Leoa (Lahai-
Momoh e Ross, 1997), Tanzânia (Matasha et al., 1998), Alasca
(Hansen, et aí., 1998) e Estados Unidos (Robinson et ai, 1998)
INDEX
mostram um ponto comum: é grande o número de jovens que
iniciam suas atividades sexuais em tenra idade. A importância desses
dados não é diminuída quando se acresce a eles um outro: o índice
de jovens que iniciam cedo sua vida sexual é menor em zonas rurais
do que em urbanas (Robinson et ai, 1998).
Existem estudos também que põem em evidência o quanto
vários outros fatores associados à sexualidade na adolescência vêm
se manifestando da mesma maneira negativa, em diferentes países.
BOOKS
O Brasil, por exemplo, é um dos países da América Latina onde a
incidência de doenças venéreas é muito alta, indicando que o número
de jovens que praticam o sexo seguro é muito baixo. Os índices de
incidência de AIDS entre jovens brasileiros também têm crescido
em função de diferentes fatores, entre eles a falta de informação.
Estudos têm mostrado que conflitos interpessoais nessa área podem,
inclusive, levar à tentativa de suicídio por parte de adolescentes
incompreendidos (Swartz, Markowitz e Sevvell, 1998; Tsoneva-
GROUPS
Pencheva, lolova-Itrdanov, M ilenkov e Vulkov, 1998).
Felizmente, entretanto, em diferentes países o índice de doenças
venéreas tem diminuído entre os jovens em função de programas
educacionais de informação (Low e Fitzgerald, 1998).
Do exposto, podemos concluir que os pais e cuidadores
da criança exercem importante papel na prevenção de distúrbios
sexuais e de problemas de saúde relativos ao sexo em virtude de
dois pontos que são essenciais:

i) a promoção de um ambiente de integridade e respeito entre

ia h c* lilhos, especialmente nas relações interpessoais mais
jflfimas, é vital como base para toda formação do indivíduo;
b) a informação na infância sobre os mais diferentes aspectos da
jpoulidade, assentada no entendimento de que a resposta sexual
ê natural e deve ter condições de expressividade espontânea, é
fUnd.imental para o desenvolvimento do jovem e, mais tarde, do
Itiulto normal.
I) 111 rso da sexualidade e a intervenção psicológica
INDEX
A questão da prevenção do distúrbio tem cada vez mais
Pficnt.ido nossa ação enquanto clínicos. Duas perguntas, relativas
h intervenção no curso normal de desenvolvim ento do
ffim portam ento sexual infantil, de natureza remediativa,
ntrrranto, têm merecido nossa atenção no curso da experiência
tliiiK na área. E nossa intenção discutí-las, no momento a saber:
■
.1
ju.mdo intervir na sexualidade infantil e como fazê-lo de forma

adequada?
BOOKS
Pretendemos agora, portanto, abordar essas questões
tomando como ponto de partida a descrição de procedimentos
jnrrrventivos objetivos e claros, levados a cabo em dois estudos
cif ( aso infantis semelhantes, bem como pela apresentação dos
seus resultados.
O comportamento sexual infantil, manifesto em ambos
oi lasos, possivelmente, foi derivado tanto das conseqüências
GROUPS
naturais e prazerosas quanto fruto da curiosidade infantil inicial
sobre a auto-estimulação erógena. Ambos os casos implicaram
Í«,oes sobre o curso natural do desenvolvimento da sexualidade
inlantil e por envolverem padrões de comportamento sexual cuja
manifestação pública é considerada im própria em nossa
soi iedade, levaram a uma intervenção clínica comportamental,
breve, mas eficiente.

Um preâmbulo sobre a metodologia da intervenção

Antes da descrição dos casos, alguns esclarecimentos são
necessários, visto ser importante ao leitor, possivelmente um
clínico-pesquisador, saber que houve um hiato de pelo menos
seis anos entre os casos que serão relatados a seguir, o que dá ao
segundo caso o caráter de replicação clínica do primeiro.
A regularidade e similaridade dos dados obtidos com a
intervenção e a similaridade dos resultados em cada estudo de
caso são pontos que permitem romper com o hiato entre pesquisa
e prática em psicologia clínica (Silvares e Banaco, 2000). Alguns
INDEX aspectos nos casos a serem relatados parecem oferecer um terreno

relativamente seguro para possíveis inferências. Esses aspectos
dizem respeito tanto à forma de intervir clinicamente quanto
aos resultados obtidos.
Quanto à forma da intervenção: em ambos os casos houve
a possibilidade de impor maior controle ao delineamento de
caso único promovendo-se a avaliação diagnostica a partir do
registro contínuo de medidas objetivas, antes, durante e depois
BOOKS da intervenção.
Quanto aos resultados obtidos, observou-se mudanças
acentuadas e súbitas no comportamento alvo da intervenção nos
dois casos espaçados no tempo. Todas essas características parecem
contribuir para validar as inferências que possam ser extraídas
dos dois casos. Ou seja, a metodologia neles empregada confere
um caráter de maior confiabilidade à relação de causalidade que
GROUPS
se pode estabelecer entre a intervenção e os resultados
subseqüentes, provavelmente por afastar as principais ameaças à
validade interna: história, m aturação, efeito do teste,
instrumentação e regressão linear (Kazdin, 1982).
Vale ressaltar que embora a estratégia clínica descrita a
seguir tenha sido a mesma para as duas crianças, elas eram na
época da intervenção alunas de professoras diferentes.

ü ‘ " , 1II 'ADE NA INFÂNCIA: QUANDO F COMO INTERVIR
i )«»is estudos de caso de auto-estimulação genital

Os com portam entos alvo de intervenção foram
Mimportamentos de auto-estimulação genital ou de masturbação
fi* (In.is crianças pré-escolares, uma menina (D.) e um menino
ambos com aproxim adam ente 6 anos de idade e
Bt i icnccntes a famílias de nível socioeconômico médio. Chamava
I atrnção de suas professoras, tanto a freqüência com que as
iii ni^.is exibiam o comportamento de masturbação como o fato
fjf «» manifestarem em público.
Antes da intervenção, como seria de se esperar, foi feito
INDEX
um registro do com portam ento m asturbatório de forma
§«nnmiada: a professora passou a registrar sua ocorrência
ilí iii.imente por mais de duas semanas. O protocolo de registro
intiMiuído pela professora, com orientação da coordenação da
Btnl.i, incluía, além da incidência do comportamento, alguns
#sjn-i tos ambientais relevantes como: local e horário em que o
ffiftiportamento se manifestava, seu tempo de duração, tipo de
gtivitl.icic desenvolvida pela maioria dos colegas presentes e reação
BOOKS
dos colegas e da professora.
Nos dois casos estudados, a topografia da resposta
Èitimulatória genital se manifestou de forma semelhante: não
ffMm iIizadas as mãos para a auto-estimulação, mas sim objetos
111
tl>> pióprio ambiente, principalm ente as quinas das mesas

■fcnbivs, onde as crianças se esfregavam. A freqüência média do
ipiupoi lamento, nos dois casos, era superior a dois episódios
tjiiuos e a sua duração média excedia a cinco minutos no primeiro
Rjimitos, em média). GROUPS
fjisi) (8,5 1m inutos, em média), mas não no segundo (4,0
Embora a freqüência e a duração do comportamento, em
ambos os casos, não fossem consideradas baixas, também não
fjfáwim impedindo as crianças de participarem das atividades em
gfiilimento no ambiente escolar. Em apenas um dos casos, a reação
m»legas era de incômodo com a auto-estimulação, especialmente,
Imiiiir o comportamento emitido perturbava o que estavam fazendo
f|M momento. Assim, as crianças se irritavam e pediam que M. parasse

de balançar a mesa, porque isto os atrapalhava no desenhar, escrever,

etc. Essa manifestação de incômodo por parte dos colegas, que fazia
com que M. suspendesse a atividade de auto-estimulação no
momento da reclamação, não o impedia de voltar à mesma ação
em outra oportunidade.
O registro feito pelas professoras, em ambos os casos, não
levou a variáveis am bientais externas que justificassem a
manutenção do comportamento. Parecia que as conseqüências
internas, o caráter prazeroso do próprio com portam ento
(possivelmente descoberto de forma acidental), era o principal
fator de manutenção do comportamento masturbatório.
INDEX Se, de um lado, o comportamento em si mesmo não era

visto como problemático, de outro, os locais escolhidos para sua
apresentação o eram e, por isso mesmo, o com portam ento
masturbatório foi considerado impróprio e passível de intervenção
(Kanfer e Saslow, 1969).
A partir da análise dos registros foi ainda levantada a
hipótese de que o comportamento se manifestava nos locais
públicos por desconhecimento da impropriedade do local para
BOOKS tal manifestação, ou seja, por não haver sido explicitada às crianças
a natureza privativa desse tipo de comportamento (assim definida
por nossa cultura). Esses pontos é que levaram ao procedimento
de intervenção, descrito a seguir.
Os procedimentos de intervenção e os resultados
A professora de cada uma das crianças foi instruída a
GROUPS
chamar a criança e a conversar particularmente com ela a respeito
do que havia sido observado sobre seu padrão de estimulação e
sobre o caráter natural e a natureza privativa desse
comportamento. Em outras palavras, seguindo orientação da
psicóloga, a professora conversou com a criança, em linguagem
acessível, comparando o comportamento estimulatório dela a
outros comportamentos que eram feitos de forma natural pelas
próprias crianças, como urinar e defecar.

Em nossa cultura, como em muitas outras, a vida sexual é

privada como o são também o urinar e defecar, outro ponto
fàmbrm sinalizado pela professora à criança. Como as crianças
)4 tinham o desenvolvim ento cognitivo suficiente para
’ ftiinpieensão desse último fator, optou-se por orientar a resposta
masturbação para o banheiro. Essa escolha foi ditada também
j-t 1<is pontos encontrados no registro realizado, ou seja, em
| fpnhmn momento de estimulação infantil havia mostras de que
a Atividade escolar desenvolvida no momento não fosse atrativa à
\ griança (ela não optava pela auto-estimulação em detrimento
atividades propostas pela professora). Apostou-se, então, no
Hi «>i interesse da criança pelas atividades grupais com os colegas,
INDEX
11
| ifpeiaudo-se que, entre duas atividades de interesse, em que

uma era de natureza privada e a outra não, a criança daria
j*t> lriencia por deixar de se estimular no ambiente escolar e
| §Bhtinuar participando das atividades propostas para o grupo.
Se a criança demonstrasse ter entendido os dois pontos
ijhali/.ados pela professora, esta, então, explicava que, a partir
fi íijiiela data, toda vez que a criança sentisse vontade de se
\ istmmlar, ela deveria ir até o banheiro, que passaria a ser
BOOKS
[ fplísiderado o local apropriado para fazê-lo. Além disso, foi
I fpnthinado, também, que toda vez que a criança se esquecesse
íIii lom binado e começasse a se auto-estimular em classe, a
^hifrssora sinalizaria, lembrando-lhe do local adequado para o
t tomportamento (perguntando-lhe se queria ir ao banheiro). Em
iuiilmm dos dois casos, a criança escolheu deixar de fazer o que
iodos estavam fazendo para ir ao banheiro se auto-estimular.
Kjnnlniine esperado, poucas foram as vezes em que a professora
B |v e que sinalizar à criança, lembrando-a de ir ao banheiro.
GROUPS
Por meio desse procedimento simples e pouco invasivo, as
dlitts <lianças deixaram de promover a auto-estimulação em público
IIP pouco tempo. E importante assinalar que também não houve
fjumrnto de idas ao banheiro com o objetivo de se auto-estimular.
hso (’■compreensível, pois uma vez que as atividades propostas em
ülasse pela professora eram sempre divertidas e estimulantes, nas
j.Miii as vezes em que a criança começava a se masturbar e a professora
j'Mpuntava a ela se queria ir ao banheiro, invariavelmente, a criança
|!h'friia parar de se auto-estimular.

Caso nossa expectativa não tivesse se concretizado, o que

teria sido demonstrado pela continuidade do registro por parte
da professora, outras estratégias teriam que ser pensadas e levadas
a efeito. Acredita-se porém, que se o hábito de se auto-estimular
dessas crianças estivesse mais fortemente instalado, ou seja, se a
criança estivesse num a faixa etária maior, o procedim ento
empregado possivelmente não teria sido suficiente, visto que
hábitos instalados mais cedo resistem mais fortemente à mudança.
Observação posterior, realizada mais de um ano após a intervenção
mostrou que as crianças não haviam voltado a se masturbar em
público na escola.
INDEX Conclusões
Os principais pontos, levantados na primeira parte deste
trabalho, definiram os rum os da intervenção e parecem se
constituir em linhas mestras para o psicólogo clínico infantil.
O u seja, qualquer intervenção clínica a ser implantada com
crianças deve primeiramente passar pelo crivo da necessidade da
BOOKS
ação clínica. Três aspectos principais, em geral relativos ao
funcionamento social infantil integral da criança, norteiam esse
crivo, a saber: a) a freqüência; b) a intensidade (demasiada ou
deficitária) ou c) a impropriedade do comportamento.
Nos dois casos relatados, foi o último aspecto que se
constituiu no fator determinante da intervenção. Mas foi sua
natureza não invasiva e discreta, voltada principalmente ao
fornecimento de informação à criança pelo seu próprio cuidador,
orientado pelo psicólogo, o que mais caracterizou o procedimento
GROUPS
de intervenção. Tal como preconizado anteriormente, a auto
estimulação genital foi considerada uma resposta natural e esse
caráter foi apontado à criança pela professora durante a
intervenção. A expressividade desta resposta tam bém foi
resguardada e não inibida pela estratégia clínica utilizada.
A análise desses casos, entretanto, fez levantar um ponto a
mais e que deve finalizar esta reflexão sobre o quando intervir na
sexualidade, mas que se estende para além dessa área. Uma vez

tlrliniida a necessidade da ação clínica, esta deve se dar o mais

pi<-co<cemente possível, visto que a recentidade de um hábito o
torna mais fácil de ser modificado.
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Parte
INDEX 2
BOOKS
Aplicação da Psicologia Clínica
com Adultos
GROUPS

INDEX
BOOKS
GROUPS

Um programo poro o tratamento

cognitivo-comportamsntal da fobia social
Vicento €. Caballo
A fobia social é, talvez, um dos transtornos mais freqüentes

as sociedade ocidental e, até anos atrás, um dos menos
I f t V f s i igados. Por outro lado, existem atualmente numerosas
INDEX
teiquisas em torno do tema da fobia social e o enfoque cognitivo-
fUftiportamental ocupa uma posição de privilégio em seu estudo,
fruindo tratamentos que se têm mostrado eficazes para intervir
§iiÍxr este problema de especial relevância hoje em dia (por
!*t mplo, Caballo e Mateos, 2000; Heimberg, Leibowitz, Hope
i( Sihiieier, 1995; Méndez, Sánchez-Meca e Moreno-Gil, 2001).
i !iiI><>ra ainda estejamos longe de conseguir um tratamento
definitivo desde a perspectiva cognitivo-comportamental, já se
BOOKS
Rfilllam algumas das técnicas básicas que muito provavelmente
deveremos considerar à hora de modificar o comportamento
deiad.iptativo do sujeito com fobia social.
No presente capítulo, exporemos primeiramente alguns
gumeiios básicos sobre a fobia social, em seguida abordaremos
mi procedimentos de tratam ento psicológico habitualmente
t i f ih/.tdos para este transtorno e, finalmente, apresentaremos um
GROUPS
(uofMama cog nitiv o-com po rtam en tal estruturado para o
tfat.imento da fobia social.
I ai.Kterísticas clínicas da fobia social
A fobia social é definida no DSM-IV-TR (APA, 2000)
fiinn) “um temor acusado e persistente a uma ou mais situações
§oi ui is ou de atuação em público nas que o sujeito se vê exposto
a pessoas conhecidas ou ao possível escrutínio por parte dos

demais. O sujeito teme atuar de alguma maneira (ou mostrar

sintomas de ansiedade) que possa se humilhante ou embaraçosa’
(APA, 2000, p. 456). O indivíduo tem que fazer algo enquanto
sabe que os demais o estarão observando e, em certa medida,
avaliando seu comportamento.
A característica distintiva dos sujeitos com fobia social é o
temor ao escrutínio por parte dos demais (Heimberg, Dodge e
Bccker, 1987; Taylor e Arnow, 1988). Geralmente, os sujeitos
com fobia social temem que esse escrutínio seja embaraçoso ou
hum ilhante e que os faça parecer bobos ou ser avaliados
negativamente. Isto é claramente fobia “social”, porque tais
INDEXsujeitos não têm dificuldades quando realizam as mesmas tarefas

de forma privada. “O comportamento se deteriora somente
quando os demais os estão observando” (Barlow, 1988, p. 535).
O DSM-IV-TR (APA, 2000) indica também, dentro de
certos critérios diagnósticos para a fobia social que a exposição à
situação temida provoca ansiedade de modo quase invariável no
indivíduo com fobia social e que este reconhece que seu medo é
excessivo ou pouco razoável. Além disto, as situações sociais ou
BOOKSde atuação em público são evitadas ou suportadas com uma

ansiedade intensa, os sintomas do transtorno interferem de
maneira relevante no funcionamento do indivíduo em uma ou
mais áreas e/ou se dá um grande mal-estar pelo fato de padecer
de fobia.
As situações sociais mais freqüentemente temidas pelos
sujeitos com fobia social incluem (Caballo, Bas y Andrés, 1997):
GROUPS
■ Iniciar ou manter conversações
■ Marcar um encontro com alguém
■ Ir a uma festa
■ Comportar-se assertivamente (por ex., expressar desacordo ou
rejeitar um pedido)
■ Telefonar (especialmente a pessoas que não conhece muito
bem)
■ Falar com pessoas com autoridade
■ Devolver um produto à loja onde o tenha comprado

* Manter contato visual com pessoas que não conhece

s I .i/cr e receber elogios
* Participar de reuniões, congressos
« I alar em público (por ex. diante de grupos grandes ou pequenos)
* <'omportar-se diante de outras pessoas
* Scr o centro da atenção (por ex., entrar em uma sala quando
iodos já estejam sentados)
■( 'omer/beber em público
5 Escrever/trabalhar enquanto o estejam observando
s Uiilizar sanitários públicos
INDEX
Os sujeitos com fobia social tentarão evitar estas situações,
mas cm algumas ocasiões não terão outra alternativa que suportá-
jás, embora com intensa ansiedade. Devemos diferenciar, no
iiii.mto, dois tipos de fobia social: a fobia social circunscrita ou
iIim reta, onde o sujeito teme uma, duas ou poucas situações
*m iais e a fobia social generalizada, em que o indivíduo teme a
Huioria das situações sociais. Este último tipo de fobia social é
muito mais deletério, costuma ter uma longa história antes que
BOOKS
0 sujeito busque tratamento (quando o faz) e afeta de forma
Importante muitas das facetas da vida diária do paciente. Além
iiisto, se sobrepõe notavelmente ao diagnóstico do Transtorno
>l.i Personalidade por Evitação (TPE), a tal ponto que há autores
» c acreditam que am bas entidades, T PE e fobia social
111
generalizada, constituem, em essência, um mesmo transtorno

(por ex., Caballo, 1995).
GROUPS
1Jin modelo explicativo para a aquisição da fobia social
A aquisição da fobia social pode ocorrer por diferentes
joimas (contato direto com a situação, aprendizagem por
observação, informação), mas outros fatores também influem de
forma im portante. Assim, por exemplo, pode existir uma
vulnerabilidade biológica que pode ser sob a forma de
temperamento, com características que se têm denominado

inibição comportamental (Kagan, Snidman e Arcus, 1993) ou

expressividade emocional espontânea (Buck, 1991).
A parte deste início biológico, as primeiras experiências
de aprendizagem são cruciais para favorecer e reforçar a
predisposição biológica ou para reduzi-la e enfraquecê-la. Depois
de certo tempo, o sujeito já possui um primeiro repertório de
comportamentos e cogniçÕes relativos às situações e interações
sociais. Esse primeiro repertório pode ser adequado e adaptativo
ou inadequado e desadaptativo. Tal repertório vai se modificando
através das interações interpessoais que o indivíduo experimenta
INDEX
diariamente, aprendendo por contato direto, por observação ou
através da informação que lhe chega. Essa interação entre o
repertório comportamental/cognitivo do sujeito e as interações
sociais vai definindo um repertório adequado ou inadequado.
No primeiro caso, as situações sociais não serão vistas como
perigosas e o sujeito pensará que possui as habilidades suficientes
para enfrentar as situações que vai encontrando, o que, por sua
vez, fortalecerá e melhorará seu repertório. No segundo caso, o
BOOKS
repertório inadequado fará com que as situações sociais sejam
vistas como perigosas e que se pense que não se é capaz de
enfrentá-las eficazmente, produzindo problemas de interação que,
por sua vez, mantêm ou deterioram ainda mais esse repertório
inadequado.
Na Figura 1 pode-se encontrar uma representação gráfica
do modelo que acabamos de apresentar para a aquisição da
ansiedade/fobia social.
GROUPS

Representação gráfica, do modelo de aquisiçao da ansiedade / fobia social

INDEX
BOOKS
GROUPS
tU

Como assinalamos no início do capítulo, o tratamento

co g n itiv o-com po rtam en tal da fobia social produz uma
importante melhora deste transtorno (comparado com a falta de
tratamento e/ou com condições placebo). Parece haver poucas
diferenças entre os enfoques enquadrados nesta orientação, embora
intervenções que empregam exposição situacional possam ter uma
pequena vantagem. As intervenções cognitivo-comportamentais
costumam utilizar reestruturação cognitiva, exposição situacional,
treinamento em habilidades sociais e técnicas para o controle da
INDEXansiedade.
A exposição pode ser simulada, in vivo ou através da
im aginação e parece ser um com ponente essencial desta
orientação teórica para o tratamento. Muitas vezes esta técnica é
acompanhada, em maior ou menor medida, de treinamento em
habilidades sociais (veja Caballo, 1993; Del Prette e Del prette,
1999), especialmente no que se refere a aspectos como a comunicação
BOOKS
não verbal e a percepção social (sobretudo para sujeitos com fobia
social generalizada). A reestruturação cognitiva, especialmente na
forma de terapia racional-emotivo-conductual, terapia cognitiva de
Beck ou treinamento em auto-instruções, está dirigida, muitas vezes,
à redução do medo da avaliação negativa e parece constituir,
também, um elemento padrão no tratamento da fobia social.
Entre as técnicas para o controle da ansiedade encontram-se
fundamentalmente o relaxamento e a distração.
GROUPS
Um programa cognitivo-comportamental para o tratamento da
fobia social
Descrevemos a seguir um programa estruturado para o
tratamento da fobia social generalizada. Parte deste programa
pode ser utilizado para o tratamento da fobia circunscrita,
dependendo do tipo de situação temida. O formato deste
programa é grupai com 6 a 8 pessoas e, se possível, com a

participação equilibrada de ambos os sexos. As sessões são

i onduzidas uma vez por semana, com duração de 2 horas de
meia cada uma e o programa se desenvolve ao longo de 18 sessões,
além das de seguimento e apoio. É importante salientar que o
mi mero de sessões pode ser ampliado, dependendo do ritmo do
jMupo e das considerações do terapeuta.
Tem-se que criar no grupo uma atmosfera de aceitação
incondicional e apoio para os membros, escutando com empatia
c reforçando as aproximações sucessivas ao comportamento-alvo
c à apresentação do mesmo pelo paciente. Tem-se que explicar
■latamente aos participantes do grupo os objetivos da terapia, o
INDEX
que devem e não devem esperar dela, a importância da motivação
para aplicar na vida real o aprendido nas sessões e o autocontrole
de seu próprio comportamento ao final da terapia.
Muitos sujeitos com fobia social esperam que o tratamento
lhes proporcione regras claras sobre a forma como deveriam
i <>mportar-se em situações sociais. Embora o tratamento lhes
possa dar algumas diretrizes, especialmente no treinamento em
BOOKS
habilidades sociais, deve-se ressaltar desde o princípio que é difícil
obter regras claras, especialmente porque as situações sociais são,
muitas vezes, pouco previsíveis e porque as pessoas podem ter
opiniões diferentes sobre que reações são mais adequadas.
Ao invés de tentar descobrir regras, os pacientes poderiam
procurar aprender a aceitar e manejar sua incerteza, prestando
atenção à forma que se comportam com os demais, aos estímulos
am bientais relevantes, solicitando inform ação quando a
GROUPS
necessitem ou aprend end o a considerar o relativo das
ionseqüências (Scholing, Emmelkamp e Van Oppen, 1996).
O programa de tratamento inclui, basicamente, técnicas
de educação, relaxamento, reestruturação cognitiva, exposição e
treinamento em habilidades sociais e será exposto a seguir, sessão
a sessão (veja Caballo et al., 1997).

Estruturamos o programa de intervenção para a fobia social

em oito módulos, dependendo basicamente de seu conteúdo e
de seu lugar na seqüência da intervenção. Os módulos são os
seguintes: I) módulo de avaliação; II) módulo educativo; III) módulo
de controle da ansiedade; IV) módulo de reestruturação cognitiva;
V) módulo de treinamento em habilidades sociais; VI) módulo de
exposição; VII) módulo de tarefas para casa e VIII) planejamento
de sessões de apoio e término do tratamento.
Alguns módulos têm um conteúdo muito mais amplo que
INDEX
outros, mas pensamos que a distribuição realizada desta maneira
ajuda a compreender o programa e colocá-lo em prática. Dentro
de cada módulo podemos distinguir também uma série de passos
que ajudam a estruturação e o planejamento de cada uma das
sessões. Os diferentes m ódulos vão sendo incluídos
seqüencialm ente ao longo do program a de intervenção,
dependendo da avaliação do terapeuta.
BOOKS
/ - Módulo de avaliação
As prim eiras sessões são dedicadas à avaliação dos
problemas do paciente, especialmente suas relações interpessoais
e outros aspectos que possam estar influenciando sua vida social.
A análise funcional do comportamento do sujeito é fundamental
para conhecer o que está mantendo o problema. Tal análise pode
ser auxiliada por distintas avaliações dirigidas a obter a informação
mais precisa que se possa sobre o com portam ento real do
GROUPS
paciente. A entrevista é uma maneira fundamental de obter tal
informação, podendo ser complementada com questionários,
auto-registros, situações simuladas, etc. Em Caballo et al. (1997)
podem ser obtidas referências de alguns destes instrumentos de
avaliação, tais como a Entrevista Estruturada para os Transtornos
de Ansiedade (Anxiety Disorders Interview Schedule, AD IS, DiNardo
et al., 1985), a Entrevista Dirigida para Habilidades Sociais
(Caballo, 1993) ou o Inventário de Ansiedade e Fobia Social
(Social Phobia and Anxiety Inventory, SPAI; Turner et al., 1989).

// Módulo educativo
Este módulo está destinado à descrição dos problemas que
os pacientes apresentam, dando-lhes informação adequada sobre
a jusiedade/fobia social, sua possível aquisição e manutenção,
#ti is funções e os possíveis métodos de intervenção. Logicamente,
o m .ipeuta deve centrar-se no enfoque cognitivo-comportamental
fiti tomo se trabalha neste tipo de orientação na importância
«tas tarefas para casa como parte essencial da participação dos
IMi u ntes em uma forma de terapia ativa, de colaboração contínua
imite terapeuta e pacientes e com o objetivo final de um maior
autocontrole por parte destes sobre seu comportamento e, em
INDEX
ilflmitivo, sobre suas vidas. São explicados os objetivos que se
|«»ri<-ndem alcançar com o tratamento, apresentadas a freqüência
i(i‘. sessões e a duração aproximada do programa e sanadas
ijii.iisquer dúvidas que os membros possam ter sobre estas
qiirsiões.
Neste m ódulo tam bém se inclui a apresentação do
frupeuta para os membros do grupo e destes para o restante de
trus companheiros. Igualmente, são apresentadas algumas regras
BOOKS
básicas para o funcionamento do grupo, como a confidencialidade
ilii que se trate no grupo, a freqüência ao mesmo, a pontualidade
\ participação ativa. Finalmente, são avaliados a motivação e as
gupretativas dos membros do grupo com respeito ao programa
*!■ intervenção.
/// Módulo de controle da ansiedade
Este m ódulo está centrado em ensinar o paciente a
1
GROUPS
jfeé>i 1rolar sua ansiedade por meio do relaxamento. Esta é uma
forma de eliminar a tensão. Quando as pessoas se encontram
§o1 estresse durante muito tempo, raramente permitem que seus
1
ooiseulos se relaxem. Isto provoca mal-estar no indivíduo,

iPicensão constante, as pessoas podem sentir-se irritadas,
gans.idas, etc. Além disto, a ansiedade pode dificultar ou inibir
muitas formas de comportamento social. Ensina-se aos sujeitos
o irl.ixamento progressivo de Jacobson. Uma vez que se tenha

terminado o relaxamento, deve havcer ficado claro para cada sujeito

como conduzi-lo por si mesmo, jiá que será uma das primeiras
tarefas para casa que realizará.
Quando os membros do girupo já sabem relaxar-se, são
ensinados a fazê-lo de forma mais; rápida, sem a necessidade de
tensionar os músculos, mas relaxá-los diretamente. Uma vez que
tenham alcançado este passo, apreindem relaxamento diferencial,
por meio do qual relaxam somentte os grupos de músculos que
considerem adequados, sem ter quie relaxar todo o corpo.
Neste módulo, ensina-se também aos membros do grupo
a utilização da Escala de Unidacdes Subjetivas de Ansiedade
INDEX
(SUDS, se utilizarmos as siglas etm inglês) da seguinte maneira
(Caballo et ai, 1997):
A escala SUD ( “Unidadles Subjetivas de Ansiedade”) se
emprega para comunicar o nrvel de ansiedade experimentado
de forma subjetiva. Ao empregar a escala, avaliará seu nível
de ansiedade de 0, completamente relaxado, até 100, muito
nervoso e tenso.
BOOKS Imagine que está completamente relaxado/a e tranqüilo!

a. Para algumas pessoas isto ocorre enquanto descansam ou
lêem um bom livro. Para ow.tras, ocorre enquanto estão na
praia ou estão boiando na águia. Dê uma pontuação “0 ”para
a maneira que se sente quando está o mais relaxado/a possível.
Em seguida, imagine uma situação em que sua ansiedade seja
extrema. Imagine sentir-se extremamente tenso/a e nervoso!a.
Talvez nesta situação suas mãos estejam frias e trêmulas. Pode
GROUPS
sentir-se enjoado!a ou acalorado!a ou pode sentir-se
amedrontado!a. Para algumas pessoas, as ocasiões em que se
sentem mais nervosas são aquelas em que uma pessoa próxima
a elas teve um acidente, quando se exerce pressão excessiva
sobre si (provas, trabalhos, etc.) ou quando falam diante de
um grupo. Dê uma pontuação “100”à maneira como se sente
nesta situação.

O 5 10 15 50 85 90 9 5 100
Comp leta mente Totalmente
relaxado !a nervoso!a
Você identificou os pontos extremos da Escala SUD.
Imagine a escala inteira (como uma régua) que vai desde “0 ”
SUD, completamente relaxado!a até “1 0 0 ” SUD, muito
nervoso/a.
Você tem a amplitude inteira da escala para avaliar seu
nível de ansiedade. Para praticar como usar-la, escreva qual
c sua pontuação SUD neste momento.
INDEX
Você pode utilizar a pontuação SU D para avaliar as
situações sociais em que se encontre na vida real. O método de
relaxamento que vai aprender servirá para dim inuir sua
pontuação na escala SUDS. A experiência de elevados níveis
de ansiedade é desagradável para a maioria das pessoas. Além
disto, a ansiedade pode inibi-lo para dizer o que quer e pode
interferir com a forma em que expressa a mensagem.
O grau em que seja capaz de reduzir sua pontuação SUD
BOOKS
em qualquer situação dependerá de uma série de fatores,
incluindo o nível de ansiedade que experimenta geralmente,
a pontuação SU D que tinha inicialmente, que tipo de
comportamento se requer e a pessoa a quem dirige o comentário.
Não pensamos que seu objetivo seja alcançar um 0 ou um 5
cm todas as situações. Seu objetivo será reduzir seu nível SUD
até um ponto em que se sinta suficientemente cômodo/a para
expressar-se.
GROUPS
Como tarefa para casa, entrega-se ao sujeito uma folha de
átitn registro na qual ele deve identificar e registrar uma breve
i|. M i ição das situações que ocorrem em sua vida e que lhe
iirudii/.em diferentes níveis de relaxamento e ansiedade.

IV - Módulo de reestruturação cognitiva

Este m ódulo é dedicado a m odificar as cognições
desadaptativas do paciente utilizando fundam entalm ente os
princípios da terapia racional-emotivo-conductual (TREC) (Ellis,
1994; Lega, Caballo e Ellis, 1997).
Para Ellis, o pensamento anti-científico ou irracional é a
causa principal da perturbação emocional, já que, consciente ou
inconscientemente, a pessoa escolhe converter-se em neurótica
com sua forma de pensar ilógica e pouco realista. O
com portam ento socialmente inadequado pode advir de um
pensam ento irracional e incorreto e de reações emocionais
INDEX
excessivas ou deficientes ante os estímulos e de padrões de
comportamento disfuncionais.
O que costumamos assinalar como sendo nossas reações
emocionais diante de determinadas situações estão causadas,
principalmente, por nossas suposições e avaliações conscientes
e/ou automáticas. Assim, sentimos ansiedade não frente à situação
objetiva, mas à interpretação que fazemos dessa situação.
O modelo ABC da terapia racional-emotivo-conductual
BOOKS
funciona da seguinte forma (Lega, 1991; Legan et al., 1997): o
ponto “A” ou acontecimento ativante (atividade ou situação
particulares) não produz diretamente e de forma automática a
“C ” ou conseqüências [que podem ser emocionais (Ce) e/ou
comportamentais (Cc)], já que, se não fosse assim, todas as pessoas
reagiriam de forma idêntica diante da mesma situação. A “C” é
produzida pela interpretação que se dá à “A”, ou seja, pelas crenças
(“Belieís”) (B) que geramos sobre tal situação. Se a “B” é funcional
GROUPS
(lógica e empírica), é considerada “racional” (rB). Se, ao contrário,
dificulta o funcionamento eficaz do indivíduo, é “irracional” (iB).
O método principal para substituir uma crença irracional
(iB) por uma racional (rB) denomina-se refutação ou debate (D)
e é, basicamente, uma adaptação do método científico à vida
cotidiana, método pelo qual se questionam hipóteses e teorias
para determinar sua validade.
A ciência não é somente o uso da lógica e de dados para
verificar ou rejeitar uma teoria. Seu aspecto mais crucial consiste na

revisão e na mudança constantes de teorias e tentativas de substitui-

Ia%por idéias mais válidas e conjecturas mais úteis. E flexível ao
iflvés de rígida, de mente aberta no lugar de dogmática. Luta por
tinta maior verdade, mas não por uma verdade perfeita e absoluta.
Adere a dados e fatos reais (os quais podem mudar a qualquer
momento) e ao pensamento lógico (o qual não se contradiz mantendo
simultaneamente dois pontos de vista opostos). Evita também formas
tlr pensar rígidas, como “tudo ou nada” ou “um ou outro” e aceita
ijtir a realidade tem, em geral, duas faces e inclui acontecimentos e
».»i icterísticas contraditórios.
O pensamento irracional é dogmático e pouco funcional
INDEX
t o indivíduo avalia a si mesmo, aos demais e ao mundo em geral
tlr uma forma rígida. Tal avaliação se caracteriza por exigências
absolutistas do tipo “devo” e “tenho que” dogmáticos (em vez de
utilizar concepções de tipo probabilista ou preferencial), gera
• moções e comportamentos pouco funcionais que interferem na
obtenção e alcance de metas pessoais. Dessas exigências
absolutistas derivam três conclusões: 1. tremendismo (tendência
tlr ressaltar em excesso o negativo de um acontecimento); 2.
BOOKS
Ihtixa tolerância à frustração (tendência a exagerar o insuportável
dc uma situação) e 3. condenação (tendência a avaliar a si ou aos
demais como “totalmente maus”, comprometendo seu valor como
pessoas em decorrência de seu comportamento).
El 1is e Lega (1993) assinalam que aprender a pensar
i,u ionalmente consiste em aplicar as principais regras do método
ueiuífico à forma de ver a si mesmo, aos demais e à vida. Estas
tr);ras são:
GROUPS
(,i) é melhor aceitar como “realidade” o que sucede no mundo,
embora não nos agrade e tentemos mudá-lo;
(I>) na ciência, teorias e hipóteses se postulam de maneira lógica
e consistente, evitando contradições importantes (assim como
também “dados” falsos ou pouco realistas);
(< ) a ciência é flexível, não rígida. Não sustenta algo de forma
absoluta ou incondicional;

(d) não inclui o conceito de “merecer” ou “não merecer” nem

glorifica as pessoas (nem as coisas) por seus “bons” atos e os
condena por seus “maus” comportamentos;
(e) a ciência não tem regras absolutas sobre o comportamento e
os assuntos humanos, mas pode ajudar as pessoas a alcançarem
suas metas e serem felizes sem oferecer garantias.
Uma vez que o sujeito tenha compreendido os princípios
da T R E C e a importância dos pensamentos para produzir
conseqüências emocionais, deve saber também identificar que
coisas passam por sua cabeça e fazem com que se sinta nervoso.
INDEX
Se o pensamento irracional ou disfuncional é habitual, é possível
que seja difícil abordá-lo. Não é fácil averiguar o que uma pessoa
está pensando em determinada situação. Uma razão disso é que
muitos dos pensamentos ocorrem de forma automática em
resposta a situações que as preocupam. No entanto, quanto mais
se pratica mais facilmente se detectarão esses pensamentos.
Uma forma de começar é utilizar as sensações de ansiedade,
medo ou mal-estar e trabalhar retrospectivamente. Ou seja, se a
BOOKS
pessoa se sente ansiosa, então deve haver algum pensamento
subjacente que causou a emoção. Em qualquer situação ou
interação cm que a pessoa se encontre incomodada ou ansiosa,
pode perguntar-se: a) como me sinto?; b) em que situações estive
envolvido ultimamente?; c) o que penso sobre mim?; d) o que
penso sobre a/s outra/s pessoa/s?; e) o que penso sobre a situação?
(Andrews et ai, 1994). Pode-se fazer também com que os sujeitos
fechem os olhos, recordem vividamente uma situação da vida
GROUPS
real que lhes produza ansiedade e se fixem na seqüência de
pensamentos, sentimentos e imagens que ocorreram antes,
durante e depois da imaginação. E importante que os pacientes
expressem estes aspectos e que o terapeuta os ajude a reconhecer
suas imagens e/ou cognições desadaptativas. O indivíduo deve
aprender a identificar as autoverbalizações: a) destinando meia
hora por dia para deter-se nesses pensamentos; b) registrando os
pensamentos negativos que acompanham a uma emoção negativa

importante; c) repassando os pensamentos que se encontram

mii associação com as imagens negativas e os acontecimentos
ambientais e d) durante a entrevista por parte do terapeuta.
As palavras-chave para a identificação de pensamentos
ih vidaptativos podem ser: “devo”, “tenho que”, “não posso
suportar”, “não tenho o direito”, “é in ju sto”, “terrível”,
"rsp.mtoso”, “catastrófico”, “sempre”, “nunca”, etc.
Andrews et al. (1994) assinalam igualmente algumas
Êtíi.H rerísticas dos pensamentos desadaptativos que podem ajudar
a i.lentificá-los. Assim, tais pensamentos são: a) automáticos, ou
spj.i, vêm à cabeça sem nenhum esforço por parte do sujeito; b)
INDEX
distorcidos, não encaixando com os fatos; c) pouco úteis,
m.mtendo o sujeito ansioso, fazendo difícil a m udança e
impedindo-o de conseguir o que deseja da vida e d) involuntários,
nu seja, o sujeito não escolhe tê-los e, além disto, pode ser muito
fillú il livrar-se deles.
Uma vez que tenham identificado os diálogos consigo
fiirsmos, deve-se determinar se são racionais ou irracionais. O
que uma pessoa diz a si mesma (por ex., autoverbalizações,
BOOKS
jm.igens, auto-avaliações, atribuições) antes, durante e depois
tl< um acontecimento constitui um determinante importante
do com portam ento que manifestará. Um a vez que saibam
diferenciar pensamentos racionais dos irracionais, questionam estes
Últimos. No questionamento, os pacientes enfrentam a suas filosofias
in.u ionais e lhes é solicitado que as examinem, parte por parte, para
que vejam se têm sentido e se são úteis. O questionamento é um
GROUPS
iiioiesso lógico e empírico no qual se ajuda o paciente a que se
detenha e pense. Seu objetivo básico é ajudar o indivíduo a adotar
tini.i nova filosofia refletida por expressões como “seria uma grande
tmit rariedade se não consigo, mas posso suportá-lo; simplesmente
posso falhar e isso não é tão terrível”. As estratégias empregadas para
ti questionam ento dos pensamentos irracionais podem ser
lojuútivas, comportamentais ou por meio da imaginação (Lega
al., 1997; Walen et al., 1992).
Neste módulo, se introduz também a apresentação dos

direitos humanos básicos (relacionados com as interações sociais)

que todo o indivíduo tem pelo fato de haver nascido ser humano.
Alguns exemplos típicos desses direitos são os seguintes: o direito
de ser tratado com respeito e dignidade; o direito de recusar
pedidos sem ter que sentir-se culpado ou egoísta; o direito de
pedir o que quiser (levando em conta que a outra pessoa tem o
direito de dizer não); o direito de decidir o que fazer com seu
próprio corpo, tempo e propriedade; o direito de cometer erros
(e ser responsável por eles); o direito de ser escutado e de ser
levado a sério; o direito de fazer qualquer coisa que não viole os
direitos de uma outra pessoa, etc.
INDEX V - Módulo de treinamento em habilidades sociais

Uma visão geral do que são as habilidades sociais é
apresentada aos membros do grupo; o conceito de habilidade
social é exposto; são apresentadas as distintas dimensões das
habilidades sociais e são integradas dentro do que é o problema
da fobia social. São apresentadas ainda aos sujeitos informações
básicas sobre os componentes não verbais, paralingüísticos e
BOOKS verbais mais importantes para o comportamento socialmente

habilidoso (veja Caballo, 1993).
Assim, prim eiram ente é exposta um a visão geral da
comunicação não verbal e, em seguida, uma breve descrição das
características mais im portantes de alguns elementos
moleculares, tais como o olhar, a expressão facial, os gestos, a
postura, a orientação, a distância/contato físico, o volume da
GROUPS
voz, a entonação, a fluidez, o tempo de fala, etc.
Neste módulo se apresentam também as diferenças entre
distintos estilos de comportamento, concretamente, entre os
comportamentos assertivo, agressivo e não assertivo (ou passivo)
(Caballo, 1993), insistindo nos com ponentes moleculares
diferenciadores e em outros aspectos esclarecedores, como a
empatia (Falcone, 2000).
Uma primeira distinção entre comportamento assertivo,
não assertivo e agressivo pode ser feita empregando um modelo

bidimensional da assertividade, onde uma dimensão se refere ao

ilc expressão, manifesta/encoberta e a oura dimensão ao estilo
f|•i i om portam ento, coercitivo/não coercitivo (o estilo de
ftmiportamento coercitivo emprega a punição e a ameaça para
ançar o objetivo).
Na “asserção”, o comportamento se expressaria de forma
tiNiiifcsta e sem exercer coerção sobre a outra pessoa, enquanto
liir o com portam ento “agressivo” se expressaria de forma
fIMi iilesta, mas de modo coercitivo sobre a outra pessoa. Na “não
asserção” ou há uma falta de expressão do comportamento ou se
la/ de lorma indireta, mas sem intimidar o outro. Na “agressão
INDEX
passiva” o comportamento se expressa de maneira indireta, mas
So.igindo a outra pessoa, ou seja, tenta-se controlar o
çiuiiportamento da outra pessoa de uma maneira indireta ou
«ui 11 (por ex., um olhar ameaçador).
E introduzido o ensaio comportamental (role playing)
(omo parte do treinamento em habilidades sociais. No ensaio
iMimportamental o paciente representa cenas curtas que simulam
litnações da vida real. Solicita-se ao ator principal — o paciente —
BOOKS
que descreva brevemente a situação-problema real. As perguntas “o
que", “quem”, “como”, “quando” e “onde” são úteis para contextualizar
si i ena, assim como para determinar a maneira específica que o sujeito
quer atuar. A pergunta “por quê” deveria ser evitada. O ator ou
atores de outro papel ou papéis são chamados pelo nome das pessoas
significativas para o sujeito na vida real. Uma vez que se começa a
irpresentar a cena, é responsabilidade dos terapeutas assegurar-se
ijr que o ator principal represente o papel e que tente seguir os
GROUPS
passos comportamentais enquanto atua. Se ele “sai do papel” e
unneça a fazer comentários, explicando acontecimentos passados
ou outros assuntos, o terapeuta assinalará com firmeza para que
h iorne ao papel.
Um número apropriado de ensaios comportamentais para
um segmento ou para uma situação varia de três a dez. Salvo
quando a situação que se ensaie seja curta, deveria ser dividida
em partes a serem praticadas na ordem em que ocorrem.

Embora a seqüência de cada representação de papéis (ou

seja, os passos comportamentais) seja sempre a mesma (pode
haver pequenas variações), o conteúdo das situações representadas
muda de acordo com o que ocorre ou poderia ocorrer aos sujeitos
na vida real.
A seguir, será descrita uma seqüência típica para conduzir
o ensaio comportamental em um formato grupai. Inúmeros passos
são expostos para oferecer uma idéia de como pode ser uma
seqüência do ensaio com portam ental (ajudado por outros
procedimentos), embora freqüentemente não seja necessário
passar por todos eles:
INDEX 1. Descrição da situação “problema”.

2. Representação do que o paciente faz normalmente nessa
situação.
3. Identificação das possíveis cognições desadaptativas que
estejam influindo no comportamento socialmente inadequado
do paciente.
4. Identificação dos direitos humanos básicos implicados na
BOOKS situação.
5. Identificação de um objetivo adequado para a resposta do
paciente. Avaliação por parte deste dos objetivos a curto e a longo
prazo (solução de problemas).
6. Sugestão de respostas alternativas pelos outros membros do
grupo e pelos treinadores/terapeutas, concentrando-se nos
aspectos moleculares da atuação.
7. Demonstração, para o paciente, de uma destas respostas pelos
GROUPS
membros do grupo ou pelos terapeutas (modelação).
8. Utilizando o relaxamento diferencial, o paciente pratica
encobertamente o comportamento que vai realizar como preparo
para a representação de papéis.
9. Representação, pelo paciente, da resposta eleita, tendo em
conta o comportamento modelo que acaba de presenciar e as
sugestões apontadas pelos membros do grupo/terapeutas em
relação ao comportamento modelado.

H). Avaliação da eficácia da resposta: a) por quem representa o papel,

basf.indo-se no nível de ansiedade presente e no grau de eficácia que
pensa que teve a resposta; b) pelos outros membros/terapeutas do
|tti|'<>, baseando-se no critério do comportamento habilidoso. A
îi(»alimentação proporcionada por estes é específica, destacando
Bs i i.iços positivos e assinalando os comportamentos inadequados
maneira amigável, não punitiva.
II lendo em conta a avaliação realizada pelo paciente e pelo
H«ti> do grupo, o terapeuta e outro membro voltam a representar
(MHidrlar) o com p ortam ento, incorporando algumas das
fUgcsiões feitas no passo anterior. E conveniente que em cada
líis.tio se busque melhorar no máximo dois elementos verbais/
INDEX
Hin verbais de cada vez.
í 2 ( )s passos 8 a 11 são repetidos tantas vezes como seja
fcfirssário, até que o paciente (especialmente) e os terapeutas/
membros do grupo considerem que a resposta tenha chegado a
Um nível adequado para ser aplicada na vida real. Deve-se assinalar
tjiir a modelação do passo 11 não necessita ser repetida a cada
fcasiao em que se volte a representar a cena; o próprio paciente
(Mulr incorporar diretamente em sua nova representação as
BOOKS
sUgi'-tões que fizeram.
|3 A cena completa é repetida, uma vez que tenham sido
ifuorporadas, progressivamente, todas as melhorias.
M São dadas ao paciente as últimas instruções sobre como por
rm prática o com p ortam ento ensaiado na vida real, as
gniiseqüências positivas e/ou negativas com as quais pode se
li? parar e que o mais importante é que tente, não que tenha
fkito (tarefas para casa). Assinala-se também que na próxima
GROUPS
fissão serão analisadas tanto a forma com o conduziu tal
fnmportamento como os resultados obtidos.
V! Módulo de exposição
Utiliza-se este procedimento para conseguir que o sujeito
s? rxponha àquelas situações que teme, com a finalidade de que
a ansiedade e o m edo que lhe produzem desapareçam
paulatinamente. Explica-se que ao invés de fugir da situação

temida (o que não resolve as coisas) é mais útil expor-se a ela até
que a ansiedade diminua consideravelmente ou desapareça. Da
mesma forma, utiliza-se a exposição in vivo às situações temidas
como comprovação da realidade. O objetivo com as pessoas com
fobia social é superar a evitação e romper a associação entre a
ansiedade e situações sociais concretas. Isto se realiza de forma
gradual. Constrói-se uma hierarquia típica de situações sociais
temidas que o paciente evita ou as que enfrenta com grande
ansiedade e comportamentos inadequados.
Inicia-se por ensaiar estes comportamentos na clínica,
precedido por análise das expectativas negativas: pergunta-se ao
INDEXpaciente quais são suas expectativas de realizar o comportamento

social adequado e ele assinalará os conteúdos de seus medos. Estes
ensaios são realizados antes que o paciente leve à prática estes
comportamentos em situações reais, assegurando que o mesmo possa
comportar-se na vida real de forma adequada e eficaz.
A exposição in vivo hierarquizada e graduada, com ensaio
prévio na clínica de todas as situações temidas, é conduzida uma
vez que se tenha apresentado o módulo anterior. Recomenda-se
BOOKSespecialmente que esta exposição se realize de maneira prolongada

e repetida, realizando o maior número de exposições no menor
tempo possível, já que o paciente verá como sua ansiedade diminui
com mais rapidez e aumentam suas expectativas de auto-eficácia,
diminuindo o mal-estar subjetivo ao se expor de forma repetida.
A ordem da intervenção costum a ser a seguinte: a)
exposição a situações temidas na clínica como prova de realidade;
b) treinamento de rejeição; c) exposição in vivo controlada com
GROUPS
os terapeutas e os companheiros do grupo nas situações reais; d)
exposição às situações temidas nos ambientes naturais, buscando
uma generalização de resposta e ante situações diversas muito
calculadas.
Durante todo o tratamento se insiste na importância de
expor-se a situações provocadoras de ansiedade e utilizar as
habilidades de relaxamento e cognitivas na vida real. São indicadas
tarefas para casa ao longo do tratam ento para facilitar este

processo e se mantêm associadas, tanto como seja possível, as

exposições simuladas mais ensaio comportamental.
VII - Módulo de tarefas para casa
Este módulo não segue seqüencialmente os anteriores, mas
è realizado ao longo de todo o tratamento. E apresentado como
módulo devido à importância deste tipo de ação e ao fato de
serem numerosas as tarefas para casa que o sujeito deve realizar
durante a intervenção.
Um bom planejamento das tarefas para casa, em consonância
tom o que tenha sido visto na sessão e que sirva para que o sujeito
INDEX
ge neralize o aprendido na clínica para a vida real, é uma parte essencial
ilo tratamento cognitivo-comportamental para a fobia social. Este
módulo agrupa todas as tarefas para casa que possam ser úteis ao
longo de todo o programa de tratamento.
I /// - Planejamento de sessões de apoio e término do tratamento
Os sujeitos com fobia social, especialmente fobia social
generalizada, podem facilmente encontrar-se, uma vez terminado
BOOKS
o tratamento, diante de situações sociais que lhes seja difícil
enfrentar de forma adaptativa. O planejamento de sessões de
apoio depois do tratam ento constitui freqüentem ente um
procedimento de grande utilidade, especialmente para reforçar
o que o sujeito tenha estado praticando e m udando em
decorrência da intervenção e para ajudá-lo em novas (ou já
lonhecidas) situações sociais produtoras de medo ou ansiedade.
GROUPS
Sessões de apoio a um mês, aos três meses, aos seis meses,
jos nove meses e a um ano constituem uma forma de ajudar o
p.iciente a m anter os novos com portam entos adaptativos
miegrados em seu repertório.
( onsideraçÕes finais
A título de reflexão, podemos concluir este capítulo
indicando a importância de se dispor de programas de tratamento

psicológico estruturados e protocolizados. Isto não é um

impedimento para que o terapeuta possa modificar, eliminar ou
incluir os elementos que acredite ser necessários à hora de intervir
junto a um paciente com fobia social. A existência de programas
estruturados daria a muitos psicólogos uma maior segurança por
dispor de intervenções que se tenham mostrado eficazes com
determinados transtornos psicológicos, independentemente de
que a experiência e o conhecimento que possua cada psicólogo o
ajudem a planejar uma intervenção que se adapte melhor às
características peculiares do sujeito ou grupo de sua prática
clínica. Embora ainda nos reste muito por andar, cremos que
INDEXestamos em um caminho promissor.
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BOOKS
GROUPS

O uso de vivências no treinamento

do habilidados sociois
Zilda R. P. Del Prette e Rlmir Del Prette
O caráter societário cia vida hum ana e a provável

impossibilidade de sobrevivência (psicofísica) no isolamento social
(ni.il têm sido os prováveis responsáveis pelo aparecimento de
INDEX
vá tios métodos destinados à socialização de pessoas de diferentes
i’ ixas etárias que apresentam (ou não) problemas prévios de
4
ajustamento social. Portanto, genericamente, o treinamento das

habilidades sociais está presente em todo e qualquer método cujo
objetivo é a promoção da socialização do ser humano, primeiramente
t. ilizada pela família e depois por outras instituições.
Essa é uma conceitualização que não pode ser temporalmente
tlrlimitada e, além disso, é ampla o suficiente para incluir quaisquer
BOOKS
tipos de práticas e procedimentos, inclusive os de caráter punitivo.
< ‘o n i efeito, a educação para a vida em sociedade, seja qual for o
significado que se queira dar à palavra educação, se constituiu,
historicamente, de preocupação constante de várias sociedades. E
Uso certamente é anterior à época da economia tribal (com base na
tio o i), projetando-se adiante, em especial nas cidades-estados como,
j<i ii exemplo, a florescente Atenas1, berço da filosofia grega, chegando
it<; os dias atuais.
GROUPS
' i mbora outras cidades do mar Egeu tinham anteriormente a Atenas, alcançado um
Brande desenvolvimento, pouco se sabe sobre a prática educacional daqueles povos.
( ssf ('• um assunto que quase não tem interessado aos estudiosos das antigas civilizações,
i.fft.i, por exemplo, há cerca de quase dois mil anos anterior à nossa era já possuía a
|#i ii(.t linear, mas pouco se conhece sobre como ocorria a sua transmissão. Do século IX
A/< cm diante, os documentos escritos são mais numerosos e a historiografia tornou-
te m.lis rica, possibilitando, assim, um maior conhecimento da antigüidade, inclusive
jítliic as práticas educativas mais comuns.

N o período de expansão das polis, em muitos lugares do

Oriente e do Ocidente, grande parte da educação dos jovens de
famílias nobres era realizada por escravos dotados de talentos
especiais que se ocupavam de um currículo amplo, o qual incluía
a arte das relações interpessoais, com capítulos orientados para a
prática da conversação frívola, mas também do discurso e das
negociações. Aliás, é da maioria dos filósofos gregos que provêm
muitas citações que ilustram e servem de base para os modernos
tratados sobre a educação para a sociabilidade. O mais célebre
desses pensamentos é de Aristóteles e tem sido usado ad infinitum:
“O hom em é um anim al social”. Na verdade, Aristóteles
INDEXantecipou-se a Darwin que por sua vez inspirou os chamados

pais da Psicologia, de Wundt a Freud, sem se esquecer de William
James, é claro. Em resumo, a sociabilidade é uma característica do
desenvolvimento do ser humano, tendo recebido atenção diversificada
ao longo da história. Mais recentemente, por diversos fatores,
inclusive pelo aumento crescente dos conflitos interpessoas com
desfechos dramáticos, a preocupação com a vida social aparece
razoavelmente generalizada em todos os setores da sociedade.
BOOKSO treinamento de habilidades sociais

O conceito de treinam ento de habilidades sociais,
anteriormente apresentado, se caracteriza pela generalidade,
compreendendo quaisquer esforços educativos voltados para a
socialização. E preciso separar, no entanto, no âmbito da
psicologia o que atualmente se designa por Treinamento de
GROUPS
Habilidades Sociais (THS) de outras formulações. Tal distinção
deve levar em conta não somente a conceituação, mas igualmente
outros aspectos como, por exemplo, sua m atriz teórica e
delimitação histórica.
Ainda que se apontem diferentes horizontes teóricos como
matrizes conceituais do TH S (Caballo, 1993), este tem sua
organização lógica derivada dos estudos de Argyle (Argyle, 1967/
1994; 1981; Argyle e Dean, 1965; Argyle, Bryant e Trower,

na Universidade de Oxford, Inglaterra. Por outro lado,

não obstante sua contem poraneidade com o Treinam ento
Áv.tTi ivo nos Estados Unidos e o uso de alguns referenciais teóricos
iwmins, esses dois movimentos não se confundem (Del Prette e
Del Prette, 1999; 2000).
Uma análise detalhada permite afirmar que o THS possui
uma identidade própria, com a característica epistemológica de
um sistema que contempla microteorias e com escopo mais
*1m.ingente que foi gradualmente incorporando o Treinamento
AisiTtivo. O treinamento assertivo pode, então, ser considerado
tomo um conjunto de habilidades sociais de enfrentamento
INDEX
(iiibclasse) que compõem, da mesma forma que as habilidades
empáticas, de comunicação interpessoal, profissionais etc., o
n pei tório de habilidades sociais de um indivíduo.
Para a com preensão do T H S , dois conceitos são
fundamentais, pois servem de elo entre o campo teórico e a
mriodologia de avaliação e intervenção: a competência social e
á'. habilidades sociais. Ainda que utilizados como sinônimos por
aljMins autores, a diferenciação é importante por suas implicações
BOOKS
ju avaliação e na promoção de desempenhos sociais complexos.
<) termo habilidades sociais se aplica à dimensão descritiva desse
ilrsem penho e inclui o conjunto de seus com ponentes
ío m portam entais (desem penhos verbais, não verbais e
paralingiiísticos), cognitivo-afetivos (percepção social, crenças,
metas pessoais, auto-estima etc.) e fisiológicos (indicadores de
ansiedade ou disfunções psicossomáticas).
O termo competência social se aplica à sua dimensão
GROUPS
funcional, ou seja, ao grau de proficiência com que o indivíduo
organiza esses com ponentes em um desempenho efetivo,
i ousiderando-se essa efetividade em termos de: a) consecução dos
objetivos da interação; b) manutenção ou melhora da auto-estima;
i ) manutenção e/ou melhora da qualidade da relação; d) maior
rquilíbrio de ganhos e perdas entre os parceiros da interação; e)
icspeito e ampliação dos direitos humanos básicos (Del Prette, 1982;
I )el Prette, Del Prette e Castelo Branco, 1992).

Essa conceituaçao abrange a m uldim ensionalidade

encontrada na análise do desempenho social, razão por que sua
avaliação é usualmente realizada por meio de um conjunto de
instrumentos e procedimentos (ver: Argyle, 1967/1994; Del
Prette e Del Prette, 1999). A maioria dos procedimentos de
intervenção pode ser utilizada nos atendimentos individuais e
de grupo. No entanto, o uso do método vivencial que será
explicitado a seguir é, por sua própria natureza, indicado apenas
para as intervenções em grupo.
Características do treinamento de habilidades sociais
INDEX Q ualquer programa de Treinam ento de Habilidades

Sociais deve ser planejado tendo como itens essenciais: a) os
objetivos; b) a duração do programa e sessões; c) os procedimentos
de avaliação e intervenção. Os objetivos e procedimentos mais
específicos também são definidos para cada sessão, podendo ainda
ser redefinidos em função de avaliações das sessões anteriores.
Uma análise da literatura da área permite identificar como
BOOKS comum à maioria dos programas de formato grupai (Argyle,

1967/1994; 1984; Argyle, Bryant e Trower 1974; Wallace e
Liberman 1985) a valorização dos procedimentos dialógico-
instrucionais e o estabelecimento de um ambiente de apoio
m útuo, baseado nos crescentes recursos interpessoais dos
participantes ao longo do processo. Esse ambiente cooperativo e
primariamente terapêutico do grupo parece alcançar uma maior
dimensão com a utilização de vivências como parte da metodologia
O
GROUPS
dc intervenção.
THS pode constituir o método principal de intervenção
ou um método complementar, dependendo dos problemas que
estão sendo tratados. No atendimento à população não clínica,
caracteriza-se como exclusivamente educativo ou preventivo (Del
Prette, 1982; Del Prette, 1983). Tanto na terapia como na
prevenção, pode ser incluído o uso de vivências, configurando-
se algumas particularidades a cada uma.

<) conceito de vivências

Conforme explicitado em outro texto (Del Prette e Del
Prette, no prelo), o termo vivência refere-se a uma “atividade,
rsiniturada de modo análogo ou simbólico a situações cotidianas
ilr interação social dos participantes que mobiliza sentimentos,
jimsamentos e ações com o objetivo de suprir déficits e maximizar
It.ibilidades sociais em programas de THS em grupo”. Tanto pelo
mnteúdo quanto pela forma, as vivências são utilizadas visando
juopiciar desempenhos e experiências interpessoais significativos
que articulam, sim ultânea ou alternadam ente, dem andas
INDEX
Mij-nitivas, emocionais c comportamentais.
As vivências oferecem oportunidade de observação,
descrição e feedback por parte do terapeuta e também pelos demais
|».u ticipantes. Adicionalmente, os desempenhos promovidos nas
vivências constituem ocasião para a utilização dos procedimentos
usuais co T H S com o, por exemplo, m odelação, ensaio
(oinpommental, modelagem, relaxamento e técnicas cognitivas
cm geral Outra vantagem das vivências é o seu caráter lúdico
BOOKS
que, ao favorecer a formação de um ambiente de apoio mútuo,
contribui para a dessensibilização da ansiedade social.
Para se evitar mal-entendidos, deve-se acrescentar que as
vivências estão sendo concebidas como método de aprendizagem
de habilidades sociais em grupo e não se confundem com o
psicodrama ou a dinâmica de grupo (Del Prette e Del Prette, no
prelo). Além disso, o método vivencial, tal como o utilizamos no
II IS, não pode ser caracterizado como mero instrumento lúdico
GROUPS
destinado a exacerbar a emocionalidade e promover a catarse,
liem como recurso para identificar conflitos inconscientes.
A aplicação do método vivencial no THS deve levar em
idiita alguns aspectos, como: a) adequação às necessidades dos
participantes em termos de objetivos e complexidade, b)
envolvimento e participação do grupo, c) fortalecimento de
i omporiamentos cooperativos no grupo, d) oportunidades para
.( prática da observação e da auto-observação pelos participantes,

e) aprendizagem através da m odelação e f) distribuição

razoavelmente igualitária da atenção do terapeuta aos membros
do grupo.
Após utilizar o método vivencial durante muitos anos,
estamos sugerindo-o como um complemento importante ao
formato usual do THS, em especial (mas não somente) quando
aplicado à população sem queixa clínica. Embora não dispondo
de muitos dados que indiquem sua eficácia, podemos citar pelo
menos um estudo controlado sobre um programa de THS em
grupo junto a estudantes de Psicologia, denominado Programa
de Desenvolvimento Interpessoal Profissional (PRODIP). A
INDEXutilização do método vivencial apresentou resultados bastante

positivos (Del Prette, Del Prette e Barreto, 1999), pois se
comparando a avaliação do grupo participante do programa
(experimental) com outro que não recebeu qualquer tipo de
intervenção (controle), os resultados mostraram diferenças
significativas entre ambos. Essa diferença, favorável ao grupo
experimental, se manteve em nova avaliação, realizada algum tempo
após a intervenção, evidenciando estabilidade nas habilidades
BOOKS
sociais profissionais e cotidianas que foram alvo do programa.
Como utilizar o método vivencial
Um programa THS apresenta uma dinâmica própria que
se altera ao longo das sessões em função das aquisições dos
participantes e da crescente complexidade dos novos objetivos.
Assim, pode-se distinguir pelo menos três períodos do programa
GROUPS
com características e objetivos bastante diferenciados: inicial,
intermediário e final.
O período inicial de um programa é utilizado para a
prom oção das habilidades básicas, com ponentes das mais
complexas a serem desenvolvidas posteriormente. Parte destas
são entendidas como habilidades de processo, importantes para
que o próprio grupo se constitua enquanto agente terapêutico
ou educativo. “As habilidades sociais de processo são os
desempenhos sociais de cada um dos participantes que se

tai.icterizam como educativos e/cu terapêuticos no processo de

jiji »moção da competência social dos demais, configurando um
ton texto de apoio mútuo no grupo” (Del Prette e Del Prette, no
pífio). Entre as principais habilidades de processo, pode-se
arstacar: observar e descrever comportamentos, prover feedback
positivo, elogiar, fazer/responder perguntas e desenvolver
icniimentos positivos em relação aos demais participantes.
Nessa etapa inicial, emprega-se grande parte do tempo
tio T H S com as vivências, especialmente aquelas que focalizam a
çpnOncia e as relações entre pensar, sentir e agir. As habilidades
ijr comunicação verbal e não verbal, envolvendo codificação e
INDEX
•!ri <tdificação, observação e descrição de comportamentos, bem
to m o exercícios de análise futtcional das relações entre as
demandas do am biente, os desempenhos sociais e suas
toiiscqüências, são objetivos a serem privilegiados na escolha das
Vivências dessa etapa.
Na etapa intermediária, espera-se que essas habilidades já
tstejam consolidadas no repertório dos participantes e que novas
habilidades sejam aprendidas como, por exemplo, falar de si
BOOKS
(auio-revelação), fazer leitura do ambiente e automonitorar o
desem penho. Os procedimer.tos de role-playing (ensaio
tomportamental) têm nessa fase um papel importante, pois as
dificuldades são, agora, mais facilmente percebidas pelos
juiiicipantes que observam com maior acuracidade as próprias
dificuldades e as dos colegas e conseguem inferir a existência de
déficits tanto em situação de treinamento como em outras
situações. A parte central das sessões é orientada para a exposição
GROUPS
ili dificuldades pessoais específicas, procedendo-se então, ao
treinamento das habilidades a e.as relacionadas.
Nessa etapa, as vivências ião utilizadas principalmente no
jníi io e no término da sessão. No primeiro caso, elas têm a função
«tin ional de estimular ou preparar (aquecimento) os participantes
jui.i a sessão. No segundo císo, a função de garantir um
encerramento confortável para todos. A parte central da sessão é
dedicada à análise e intervençã]» sobre dificuldades específicas

apresentadas pelos participantes. Nesse momento, o terapeuta

associa, às vivências, outros procedimentos usuais do THS,
anteriorm ente referidos. A perspectiva de modelagem dos
desempenhos mais complexos deve estar sempre presente nas
reações do terapeuta e na sua mediação de feedbacks entre os
participantes. Em outras palavras, ele deve estar atento às
pequenas aquisições em direção às metas dos participantes,
valorizando-as imediatamente e garantindo essa valorização pelos
demais.
Na fase final de um programa, é empregado maior tempo
para responder a necessidades particularizadas (dificuldades c
INDEX
déficits verificados), para promover habilidades complexas
relacionadas às características do grupo (objetivos de maximização
de competência social) e para prover condições de generalização
das aquisições verificadas. As habilidades mais complexas podem
incluir: falar em público, lidar com críticas, coordenar grupos,
resolver problemas, tom ar decisões e as de expressão mais
elaborada de sentimentos positivos como a empatia.
Na parte final do program a, recom enda-se uma
BOOKS diminuição do emprego de vivências, embora elas ainda sejam

utilizadas, principalmente aquelas voltadas para as habilidades
mais complexas e para reflexões existenciais pertinentes à
qualidade de vida e de relacionamento.
A condução de vivências no THS, da forma como estamos
propondo, requer um conjunto de habilidades do terapeuta, tais
como: observação e descrição acurada de comportamentos, análise
funcional dos desempenhos observados na sessão, apresentação
GROUPS
de feedbacks, coordenação de grupo e outras habilidades sociais
educativas importantes nesse contexto.
Exemplos de três vivências
A elaboração de vivência para um THS é uma tarefa
complexa que demanda tempo, principalmente quanto à sua
avaliação, pertinência e eficácia. Durante muitos anos, vimos

L
■
INDEX BOOKS GROUPS: perpetuando impressões!
it‘,1' ni- VIVÊNCIAS NO TREINAMENTO DE HABILIDADES SOCIAIS

28/8/2015
:» .i iido” vivências nos program as de T H S em grupo e,

1 1
im sieriorm ente, descrevendo-as, analisando e novam ente

i#s(.indo-as na prática. A testagem foi realizada, também, por
alunos e colegas permitindo, com isso, uma elaboração final que
garante razoável confiabilidade.
O resultado desse trabalho corresponde a um conjunto
t)f (erca de oitenta vivências, sendo que quarenta delas enfeixam
i Ijvro Psicologia das relações interpessoais: Vivências para o trabalho
fin yrnpo (Del Prette e Del Prette, no prelo). A descrição de cada
Vivência é estruturada em termos de denominação, objetivos
(rspecíficos e com plem entares), materiais, procedim ento,
INDEX
van.ições e observações. A aplicação de muitas vivências é realizada
tliviilindo-se o grupo em dois subgrupos: G O (grupo de
observação) e GV (grupo de vivência), com tarefas diferenciadas.
Com o objetivo de ilustrar a utilização desse método 110
I I IS, apresentamos, a seguir, três vivências que não fazem parte do

(ivio referido anteriormente. A primeira foi concebida para ser
Utilizada nas primeiras sessões de um THS com grupos de várias
faixas etárias (pré-adolescentes, adolescentes e adultos). A segunda
BOOKS
drstina-se a uma fase mais adiantada do programa, quando os
Im icipantes já dominam habilidades de observar, descrever, dar
11
freilback, elogiar, entre outras. A terceira vivência é indicada para a

Ir.e final de um programa e possibilita um refinamento de percepção
t de com preensão sobre a influência de vários fatores no
Julgamento social. Nessa fase, a confiança e a camaradagem entre
its participantes do grupo são favoráveis para que as pessoas falem
fspontaneamente de suas dificuldades, incluindo aí o preconceito
GROUPS
* de suas mudanças adquiridas até então.

ZlLDA A. P. D a PRETTE E AlMIRD ei PRETTE
Vivência 1: “Frente a frente”

Objetivos
Específicos:
■Iniciar e manter conversação
■Lidar com idiossincrasias do interlocutor na conversação
■Avaliar a importância dos componentes não verbais na
comunicação
Complementares:
■Observar e descrever comportamentos
INDEX
Materiais
■Lenços
Procedimento
O terapeuta solicita a alguém do grupo para participar da
vivência voltada para o desenvolvimento de conversação. Essa
pessoa é colocada sentada, com os olhos vendados, em local visível
para os demais membros do grupo. Em seguida, retira outro
BOOKS
participante da sala, sem que o colega de olhos vendados o
identifique, dando-lhe as seguintes instruções:
Você vai sentar-se defronte ao seu colega, mantendo com ele
uma conversa natural, sobre assunto de interesse comum, mas
deverá deixá-lo conduzir a conversa.
Retornando à sala, pede, então, para que as duas pessoas
GROUPS
comecem a conversar (uma com a possibilidade de observar e, a
outra, com a observação limitada) e que os demais observem o
desempenho de ambas.
Decorrido algum tempo, o terapeuta interrompe o diálogo
e, antes de retirar o lenço dos olhos do participante, verifica: a) o
grau de ansiedade dos dois interlocutores, b) as dificuldades
experimentadas e c) as estratégias utilizadas para manter a
conversação. Solicita que os demais (Grupo de Observação - GO)
relatem suas observações e avaliem as estratégias utilizadas pelos
participantes para manter a conversação.

0 ! !•'.( ) DE VIVÊNCIAS NO TREINAMENTO OE HABILIDADES SOClAlS
í ,u irtçÕes
1 IJma variação interessante é realizar a vivência com quatro ou
lim o participantes. Alguns com os olhos vendados e outros não.
I No caso de um GV com maior número de participantes, pode-
|r .it ribuir papéis específicos: como os de lacônico, perguntador,
himcalhão etc., dependendo é claro, de habilidades que se queira
Urinar.
1 A vivência deve ser repetida, inicialmente com aqueles que
apresentam melhor desempenho verbal (modelos potenciais) e
tlrpois com aqueles que apresentam mais dificuldade de iniciar
( m.tnter conversação com os demais.
INDEX
Vivência 2: “Trocando papéis”
( ibjrtivos
1 .pccíficos:
■Aprimorar a percepção (esforços, recursos, sentimentos e dificuldades)
■Refletir sobre a divisão de tarefas segundo o gênero
BOOKS
■Diminuir a rigidez pessoal dos próprios papéis socialmente
dados
■Desenvolver empatia
■Exercitar a flexibilidade de papéis
< nmplementares:
■Ajustar o comportamento às modificações da situação
■Exercitar a solidariedade
GROUPS
■Identificar sentimentos associados à situação vivenciada
■Desenvolver a criatividade na solução de problemas
Ahiteriais
■Objetos diversos (cadeiras, poltronas, biombos etc)
■Roupas e adereços para compor os contextos e papéis a serem
desempenhados.
* Exemplos de instruções para papéis a serem vivenciados:

Para o homem que está fazendo o papel da mulher:

Você deixou o filho na escola, veio rapidamente para casa,
tentando apressar o almoço. Nesse dia não conta com a
colaboração da empregada que está ausente... São muitas as
providências a serem tomadas e as horas passam
rapidamente....
Para a mulher que faz o papel de homem:
Você deu duro na fábrica e hoje teve que fazer trabalho extra a
INDEX
pedido do chefe. Infelizmente, teve problema com o colega que
relatou estar muito aborrecido eprecisando de dinheiro para pagar
algumas dívidas. Por duas vezes, o supervisor lhe chama atenção
diante de outras pessoas. Finalmente, chegou o horário de ir para
casa. Tudo que você espera éfazer uma boa refeição e sejogar no
sofá tentando descansar e relaxar um pouco. Quando chega em
casa nada do que você deseja parece que vai ocorrer...
BOOKS
Procedimento
Esta vivência pode contar com a participação de todos, se
o grupo não for muito grande. Caso contrário, o terapeuta pode
dividi-lo em GV e GO. A diferença fundamental nesta vivência
c a com plem entaridade dos papéis. Por exem plo, alguns
(mulheres) desempenham um papel de marido e outros (homens)
o de esposa. O terapeuta distribui as atribuições e descreve a
situações de acordo com os papéis.
GROUPS
Após o desempenho dos participantes, o terapeuta avalia
com todos o significado de viver outros papéis, principalmente
os complementares:
(a) as dificuldades encontradas;
(b) as possíveis mudanças de percepção após à vivência;
(c) as prováveis ações geradas pelas modificações nas percepções
sobre.o outro e suas dificuldades;
(d) as alternativas para soluções dos problemas vivenciados ao
assumir o papel do outro;

!) ( nino se dá a diferenciação de tarefas de acordo com o gênero, etc.

A vivência pode ser repetida várias vezes, visando o
treinamento de diversos participantes em diferentes papéis
umplementares.
\n iãçoes
1 Compor situações e contextos diferentes daqueles relatados
pflo grupo, com o objetivo de facilitar uma reflexão sobre a
U.ulicional divisão de tarefas.
1. Com grupos de casais é interessante fornecer atribuições e
INDEX
dificuldades próprias dos papéis separadamente, solicitando-se
que cada integrante da díade procure identificá-las.
S I’m alguns grupos, é possível combinar, como tarefa de casa
que os participantes troquem, por um dia ou um período, os
papéis que exercem. Por exemplo, os cônjuges trocariam por um
di.t as tarefas próprias de cada um, filhos se responsabilizariam
pela atividade da mãe na organização da casa, estudantes de
BOOKS
psicologia ou adm inistração vivenciariam o papel de
desempregado submetendo-se ao processo de seleção, etc.
<observações
1. As situações e contextos descritos na vivência foram
empregados considerando uma divisão usual de tarefas relatadas
cm vários grupos de treinamento. A rigidez dessa divisão não
representa o pensamento dos autores, podendo ser alterados de
GROUPS
.uordo com os grupos, nem sempre hom ogêneos, na
representação sobre papeis associados ao gênero.
Nessa vivência é possível verificar como as pessoas percebem e
interpretam os papéis complementares. Isso é particularmente
interessante nos grupos de casais ou de pais e fdhos.

Objetivos
Específicos:
■Reconhecer a influência de fatores da situação ou da pessoa
que distorcem a percepção
■Entender a origem do preconceito e dos estereótipos
■Desenvolver a capacidade de fazer julgamentos justos
Complementares:
■Conscientizar-se das diferenças nas percepções
INDEX
■Controlar-se para não realizar julgamentos apressados
Materiais
■Lápis, papel
■Retro projetor e transparências de figuras ambíguas
■Folha com a história abaixo:
O LADRÃO DE M ACHADO
(Adaptação do conto hom ônim o, do livro Os mestres do Tao, Editora
BOOKS Cultrix)
Um homem não muito velho morava em um povoado onde

todos os vizinhos se conheciam e eram amigos. Certo dia,
precisando cortar algumas árvores para transformar a madeira
em lenha para o seu fogão, dirigiu-se para o pequeno casebre
onde guardava suas ferramentas de trabalho para pegar o seu
bom machado. Adentrou o local e ficou surpreso de apesar da
GROUPS
busca detalhada, não encontrar ali o seu machado. Nesse
momento, olhando pela janela viu o filho mais velho de seu
vizinho passando em direção ao curral do gado. Suspeitou
que o rapaz tivesse roubado o seu machado e passou observá-
lo. Seu jeito era o de um ladrão de machado; a expressão de
seu rosto era a de um ladrão de machado; seu modo de falar
era exatamente o de um ladrão de machado. Todos os seus
movimentos, todo o seu ser eram a expressão exata de um ladrão
de machado. Quanto mais observava, mais se convencia de
que este moço havia levado a sua ferramenta.

Acontece que, ao dirigir-se, no cair da tarde, até o bosque

para recolher cogumelos encontrou, encostado em uma árvore
ressequida, o seu precioso machado.
No dia seguinte, tornou olhar para o filho do vizinho que
passava. Todos os seus movimentos, todo o seu ser nada mais
tinham de um ladrão de machado.
1 <ha de questões:
1
(ri) anote os fatores que estavam na base do julgamento feito

sobre o filho do vizinho;
(I*) dê exemplos de preconceitos inculcados pela cultura;
INDEX
(t ) registre uma situação em que alguém do grupo cometeu
julgamento equivocado devido a problemas de percepção;
Procedimento
Esta vivência é realizada com todos os participantes. Após
tfi preparado o retroprojetor, o terapeuta pede que os
jt.ii (icipantes fechem os olhos e, ao seu sinal, olhem e examinem
ri figura projetada. E projetada então uma figura ambígua (que
BOOKS
mi um único esboço ou quadro, permite dois ou mais processos
perceptivos integrados, exemplificada pela conhecido efeito
figura-fundo que se alterAam de modo a facilitar a percepção de
um vaso branco ou dois perfis pretos) e o terapeuta verifica o que
realmente as pessoas estão vendo. Outras figuras poderão ser
projetadas, investigando-se se as pessoas conseguem perceber
todas as variações. Em seguida, o terapeuta explica que o processo
perceptivo é seletivo, sendo influenciado por alguns fatores tais
como: a) pessoais; b) contextuais; c) culturais. Continuando,
GROUPS
mostra que a percepção está na base da formação do preconceito
e tio julgamento social.
Divide então o grupo em subgrupos e entrega, a cada um,
.1 folha com a história e Ficha de Questões. Para garantir a atenção
e o envolvimento dos demais, o terapeuta, avisa que cada grupo
ileverá apresentar feedback sobre o desempenho do outro grupo.
Após algum tem po, os grupos são solicitados a
apresentarem seus relatos e é feita uma avaliação sobre as questões
e os exemplos apresentados.

Zíloa A. P. D el P re tte b A lmib D e l P re tte
Observação
Esta vivência tem sido empregada para ilustrar exposições
sobre preconceito, estereótipo ou relações de caráter interpessoais
do tipo destrutiva, como a que ocorre entre jovens participantes
das torcidas de futebol que tende a ver o outro como inimigo.
Variação
O terapeuta poderá aproveitar as vivências para realizar
exercícios de role-playing visando desenvolver habilidades de: a)
realizar julgamentos justos; b) fazer averiguações anters de formar
opiniões; c) aceitar as limitações do outro etc.
INDEXA guisa de conclusão

A maneira como as pessoas se comportam em algumas
situações do cotidiano pode ser crucial para o êxito de alguns
relacionamentos (início ou manutenção). As vivências, além de
se constituírem procedimentos de habilidades sociais gerais e
específicas, possibilitam, ainda, ocasião de observação para o
BOOKSterapeuta, trazendo-lhe m aior com preensão de certas

características comportamentais dos participantes em resposta
às demandas do cotidiano.
A análise dos relatos de programas de THS destinados a
diferentes problemas e populações (por exemplo, Alberti e
Emmons, 1989; Bellack e Morrison, 1982; Brown e Carmichael,
1992; Bryan, 1994; Goldstein, Sprafkin, Gershaw e Klein, 1980;
GROUPS
M cG innes e Goldstein, 1990; Wallace e Liberman, 1985)
perm ite caracterizá-los com o pacotes de procedim entos,
razoavelmente fechados, com base em avaliações prévias.
O formato desses programas deixa uma margem muito
pequena para autocorreção do processo de treinamento em
termos de respostas à novas queixas ou dificuldades percebidas
posteriormente, durante a condução do programa. Por mais
completa que seja a avaliação, ela sempre parte das queixas iniciais
da clientela que nem sempre tem clareza sobre muitas de suas

íjilu uldades e recursos. Já a inclusão do método vivencial nos

ramas de THS amplia a possibilidade de aparecimento de
hii\ms queixas e/ou de testagem de desempenhos que facilitam
ms ajustes do processo de treinam ento com o resposta às
Hm rssidades dos participantes.
Além disso, o método vivencial, pelo seu caráter lúdico,
iliminui consideravelmente o custo de resposta do participante,
favorecendo a dessensibilização do receio à auto-exposição e, ao mesmo
tempo, parece também permitir que se trabalhe simultaneamente
tum as dimensões cognitiva, afetiva e comportamental.
Finalmente, em nossa experiência com o uso das vivências,
INDEX
Irmos observado que os participantes desenvolvem uma maior
motivação para se manterem no programa e, igualmente, para
Eulocar em prática em outros ambientes as habilidades aprendidas,
hso tem facilitado bastante a generalização, apontada como o
i alcunhar de Aquiles das terapias.
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BOOKS
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INDEX
BOOKS
GROUPS

fl f u n ç ã o d o e m p a t i a n o t e r a p i a
c o g n i ti v o - c o m p o r t a m 0 n t a l
€ l i a n e d e O liv eir a f a l c o n e
A emparia manifestada pelo terapeuta tem sido apontada

|«H uma variedade de estudos como necessária para a eficácia do
ífat.imento (Barrett-Lennard, 1993; Carkhuff, 1969; Goldstein
INDEX
t Myers, 1991).
Terapeutas de diferentes abordagens teóricas compartilham
a mesma opinião no que diz respeito aos efeitos terapêuticos
positivos da empatia (Reisman, 1986; Strupp, 1958; Sundland
* Uarker, 1962; Wogan e Norcross, 1983). Entretanto, eles se
jimstram divergentes quanto à função da empatia no tratamento.
I'íi alguns, o entendimento empático busca ajudar os clientes na
1.1
#u io-aceitação e na autoconfiança, facilitando assim maior exploração
BOOKS
das experiências internas. Nesse caso, a empatia é por si só o agente
<!r mudança (Bohart e Greenberg, 1997; Greenberg e Elliott, 1997).
Outros consideram que os níveis elevados de demonstração de
rmpatia na relação terapêutica constituem uma condição necessária,
porém não suficiente para a mudança do cliente. Assim, a empatia
>1>> terapeuta facilita a aliança terapêutica, necessária para a utilização
das intervenções que atingirão a mudança (Beck, Rush, Shaw e
I mery, 1982; Goldstein e Mvers, 1991; Linehan, 1997). Os
GROUPS
k-i.ipeutas de abordagem cognitivo-comportamental se incluem
nesse segundo grupo.
Esse capítulo pretende m ostrar com o o terapeuta
< ognitivo-comportamental pode manifestar empatia na interação
com o seu cliente, de modo a facilitar a avaliação clínica e o
tratam ento. Serão apresentados as etapas da empatia com
rxc mplos de diferentes formas de declarações empáticas que
ocorrem nas sessões terapêuticas.

As etapas da empatia
No campo da psicoterapia, Cari Rogers (1951, 1975) foi!
o pioneiro em dar significado ao termo “empatia”, como “perceber
o marco de referência interior da outra pessoa com precisão c
com os componentes emocionais que lhe pertencem, como se
fosse essa pessoa, porém sem perder nunca a condição de como
se”’ (p. ). As etapas do processo empático apontadas por Rogers
(1975) são: a) captar e familiarizar-se com o mundo perceptual
da outra pessoa, sem julgá-la; b) comunicar ao outro a própria
percepção do mundo desta, observando elementos que o outro
INDEX
teme e c) verificar com o outro a correção de tais percepções c
deixar-se guiar pelas respostas deste.
Estudos recentes propõem que a em patia engloba
com ponentes cognitivos, afetivos e com portam entais. O
componente cognitivo caracteriza-se por uma capacidade de
compreender acuradamente a perspectiva e os sentimentos dos
outros, quer seja através de processos inferenciais (Ickes, 1997;
Eisenberg, Murphy e Shepard, 1997), de representações armazenadas
BOOKS
na memória (Higgins, 1981; Karniol, 1982) ou colocando-se no
lugar da outra pessoa (Davis, Hull, Young e Warren, 1987; Long e
Andrews, 1990; Zillman, 1991). Para Ickes, Marangoni e Garcia
(1997), a habilidade inferencial de alcançar alguma medida de
insight em relação a pensamentos e sentimentos dos outros é algo
extraordinário, uma vez que permite àquele que percebe estender o
seu entendimento além do significado aparente imediato das
palavras c ações de outras pessoas.
O
GROUPS
com ponente afetivo da empatia caracteriza-se por
sentimentos de compaixão e simpatia pela outra pessoa, além de
preocupação com o bem -estar desta. Isso não implica em
experimentar os mesmos sentimentos do outro. Greenberg e
Elliott (1997) propõem que, quando o paciente expressa tristeza,
o terapeuta empático experimenta um sentimento responsivo
recíproco, tal como compaixão ou preocupação. Em vez de
“sentir” o que o cliente está sentindo, o terapeuta experimenta

Utn entendimento do que é sentido pelo cliente. Assim, a empatia

hão é somente um entendimento intelectual, mas também um
sFiuimento ou um processo experiencial de entendimento.
A habilidade empática consiste, também, em transmitir
Kin reconhecimento explícito e uma elaboração dos sentimentos
r da perspectiva da outra pessoa, de tal maneira que ela se sinta
tu m preendida e que isto lhe ajude a ob ter um m aior
iiuendimento acerca de seu estado interno (Barrett-Lennard,
| ‘)‘)3; Egan, 1994). Quando a acuidade empática é definida
operacionalmente para fins de estudo empírico, sua definição
tli ve incluir a expressão empática, uma vez que, através da
rxpressão de entendimento empático de alguém é que se pode
INDEX
avaliar a acuidade desse entendimento (Ickes et al., 1997). A
• xpressão de entendimento empático constitui o componente
i mnportamental da empatia.
Durante uma interação, a habilidade empática ocorre em
tlu.is etapas. Na primeira etapa, o indivíduo que empatiza está
rnvolvido em compreender os sentimentos e perspectiva da outra
prssoa e, de algum modo, experienciar o que está acontecendo
tom ela naquele m om ento. A segunda etapa consiste em
BOOKS
comunicar esse entendimento de forma sensível (Barrett-Lennard,
1993; Greenberg e Elliott, 1997). A compreensão empática
inclui prestar atenção e ouvir sensivelmente. A expressão de
entendimento empático inclui verbalizar sensivelmente.
I - Prestar atenção e ouvir sensivelmente
De acordo com Barrett-Lennard (1993), para que ocorra
rmpatia é necessário estar atento de um modo bastante especial.
GROUPS
Prestar atenção em alguém neste sentido significa estar com esse
«ilguém física e psicologicamente. A atenção empática é apreciada
pela outra pessoa que se sente mais encorajada a se expor e a
explorar as dimensões significativas de sua situação-problema
(Hgan, 1994).
Ao focalizar a outra pessoa como o seu alvo de atenção, o
unpatizador procura identificar nesta as mensagens não verbais
que expressam emoções, tais como o comportamento corporal

(postura, movimentos corporais); expressões faciais (sorrisos,

cenho franzido, sobrancelhas arqueadas, lábios contraídos);
relação entre a voz e o comportamento (tom de voz, intensidade,
inflexão, espaço entre as palavras, ênfases, pausas, silêncios e
fluência); respostas autonômicas observáveis (respiração acelerada,
rubor, palidez, dilatação da pupila); características físicas (altura,
peso, compleição), aparência geral (adornos e vestuários).
O ouvinte também comunica atenção empática de forma
não verbal. Manter contato ocular, adotar uma postura aberta,
inclinar-se levemente em direção à outra pessoa, situar-se
proximamente, acenar com a cabeça e adotar vocalizações quando
INDEX
a outra pessoa fala algo significativo, constituem formas não
verbais de demonstrar aceitação, atenção e entendimento.
Ouvir sensivelmente significa dar ao outro a oportunidade
de ser ouvido nos próprios termos deste. Para Barrett-Lennard
(1988), o ouvir mais profundo não vem da intenção deliberada
de promover mudança em alguém. Nichols (1995) afirma que o
bom ouvinte é aquele que aprecia a outra pessoa tal como ela é,
aceitando os seus sentimentos e idéias, tais como eles são. Como
BOOKS
conseqüência, a pessoa se sente entendida, reconhecida, aceita e
valorizada. Assim, o ouvir empático significa suspender o próprio
desejo e julgamento e, pelo menos por poucos minutos, existir
para a outra pessoa.
Quando uma pessoa é ouvida sensivelmente, ela se sente
validada, valorizada e isso promove auto-aceitação e auto-
afirmação. Por essa razão é que, em terapia, a em patia é
reconhecida como possuindo um valor curativo. Bohart e
GROUPS
Greenberg (1997) sustentam que a empatia torna os clientes
mais compreensivos e empáticos com eles mesmos. Ao se sentirem
compreendidos, eles saem de uma posição de avaliação negativa,
de rejeição ou desaprovação da própria experiência, para uma
posição de aceitação.
Jordan (1997) propõe que o ouvir empático ajuda a reduzir
a vergonha psicológica. Quando envergonhadas, as pessoas sentem
dificuldade de acreditar que aqueles aspectos rejeitados por elas

nifsmas sejam aceitos pelos outros. Como conseqüência, elas se

irntem de fora, desconectadas. Para manter o relacionamento,
rias sentem que devem ocultar essas partes repudiadas. Na
terapia, o cliente que é ouvido empaticamente desenvolve a
imagem de se expor mais.
Assim, a redução da experiência de vergonha aumenta a
abertura e a auto-revelação. Quando alguém experimenta a
|iicsença empática de outro, torna-se mais empático consigo
mesmo, reduzindo o autojulgamento severo e com os outros,
fui ilitando o relacionamento. Para Safran e Segai (1990), os
ílientes podem aprender a auto-empatia com os seus terapeutas
INDEX
liara reduzir a autocrítica excessiva e desafiar pensamentos
ilisfuncionais. Além disso, elas também podem se modelar no
tnapeuta e aprender a se ouvir mais empaticamente na solução
tle problemas (Barrett-Lennard, 1997).
Uma estratégia para poder ouvir e compreender melhor a
mura pessoa é buscar as mensagens centrais que estão sendo
expressas em termos dos sentimentos, desejos e perspectivas desta.
!)e acordo com Egan (1994) e G uerney (1987), os
BOOKS
1mnportamentos envolvidos no ouvir sensível são: a) deixar de
lado as próprias perspectivas, desejos e sentimentos; b) observar
c ler os comportamentos não verbais que a outra pessoa está
manifestando enquanto fala (por ex., tom de voz, olhar, postura,
gestos, etc.), através dos quais sejam identificadas as emoções; c)
M>locar-se no lugar da outra pessoa, buscando identificação com
ns sentim entos, percepções e desejos dela; d) elaborar
mentalmente uma relação existente entre o sentimento da outra
GROUPS
pessoa, o contexto e o.significado deste contexto para ela.
2 - Verbalizar sensivelmente
A função da verbalização empática é fazer com que a outra
pessoa se sinta compreendida, além de ajudar a explorar as
preocupações desta de modo mais completo. Embora o terapeuta
possa sinalizar, de forma não verbal, compreensão, aceitação e
molhimento, ao prestar atenção e ouvir sensivelmente (por ex.,

acenando com a cabeça, usando vocalizações breves tais com§

“sim”; “hum -hum ”), a verbalização empática é a forma maii
acurada de demonstrar entendimento.
As verbalizações mais sensíveis propostas por Burlesoii
(198$) são aquelas que: a) prom ovem um maior grau d®
envolvimento com a outra pessoa e com o problema desta,
centran do -se mais na outra pessoa (tentam explicar os
sentimentos e perspectivas do outro); b) são mais neutras n.i
avaliação, descrevem e explicam os sentimentos do outro e as
situações que produzem esses sentimentos; c) tendem a focalizai*
as causas próximas ao estado de angústia da outra pessoa (reações
INDEX
cognitivas e afetivas frente a certos eventos); d) aceitam e
legitimam o sentimento do outro, bem como o ponto de vista
deste; e) contêm uma explicação cognitiva dos sentimentos
experienciados pela outra pessoa (indivíduos angustiados
costumam carecer de um entendimento dos próprios afetos) c
esta explicação desses estados afetivos podem ajudá-la a entender
e encontrar uma explicação para os próprios sentimentos,
distanciando-se mais dos mesmos.
BOOKS As verbalizações menos sensíveis focalizam-se no evento

em si; impõem o próprio ponto de vista; desconsideram ou
ignoram os sentimentos e a perspectiva da outra pessoa e tentam
minimizar o problema e/ou estão mais centradas em dizer ao
outro o que fazer ou como se sentir.
As vezes, para aliviar o sofrimento do cliente, o terapeuta
se vê tentado a dar um conselho ou sugestão. Entretanto, neste
momento, o cliente pode estar mais preocupado em ter os seus
GROUPS
sentimentos e perspectivas legitimados. Um conselho ou sugestão
não solicitados provavelmente fará com que o cliente se sinta
incom preend id o. O u tras vezes, o terapeuta pode tentar
minimizar o problema do cliente sugerindo que “a situação não
é tão grave”. Essa forma de ajuda desvaloriza os sentimentos e
perspectiva do outro. A auto-revelação do terapeuta logo após o
relato de uma experiência negativa do cliente também não é
considerada empática, uma vez que desvia o foco de atenção para

íut.i dos sentim entos e perspectivas do cliente (para uma

fimipreensão mais detalhada desse assunto, ver Burleson, 1985;
fSucrney, 1987; Nichols, 1995).
As perguntas tam bém devem ser evitadas durante a
iniciação empática, porque desviam o foco de atenção da
áprrciação dos sentimentos e perspectivas da outra pessoa,
fliiccionando a conversação para os pensamentos do ouvinte.
Al imas perguntas podem ser pertinentes para esclarecer algo
íjur já foi dito. Mas, quando formuladas para buscar novas
informações, elas se tornam inadequadas (Guerney, 1987;
Nu hols, 1995).
INDEX
Durante a verbalização empática, o foco de atenção é
jhteiramente voltado para o sentimento e a perspectiva da outra
jirssoa frente à situação-problema, sem fazer qualquer julgamento,
gt fiiando e legitimando os sentimentos desta (Egan, 1994). Os
sentimentos podem ser legitimados de forma indireta, quando o
rinpatizador não especifica o sentimento (por ex., “eu posso
inuginar como você está se sentindo”; “as coisas não estão indo
mula bem para você, não é mesmo?”) ou de forma direta, quando
BOOKS
o rinpatizador especifica o sentimento (por ex., “eu percebo que
isso está deixando você triste”; “você deve estar se sentindo
indignad o”). Mas o cliente se sente profundam ente
com preendido quando o terapeuta consegue relacionar o
sentimento, o contexto e a perspectiva desta (por ex.: “você se
sn/te triste porque mudar significa deixar todos os seus amigos”)
(l.gan, 1994, p .112).
Antes de manifestar compreensão sobre a experiência da
GROUPS
outra pessoa, deve-se evitar declarações que sejam socialmente
indesejáveis, como por exemplo, dizer que ela está com inveja.
As pessoas são inclinadas a não reconhecer, nelas mesmas, atitudes
ou sentimentos socialmente indesejáveis (Guerney, 1987).
Quando o empatizador percebe os sentimentos da outra
pessoa e relaciona esses sentimentos com a perspectiva desta e o
contexto, com unicando o seu entendim ento a seguir, ele
manifesta empatia básica. Quando as percepções do empatizador

estão corretas, refletindo o mundo tal como a outra pessoa o vê,

a empatia manifestada é considerada acurada. Neste momento o
cliente costuma responder: “é isso mesmo” ou “você pegou o
ponto!” (Egan, 1994, p. 115).
Após fazer uma declaração empática, o terapeuta pode
constatar que não foi acurado. Isso acontece quando o cliente
diz claramente que não é exatamente aquilo que ele queria dizer,
para de falar e olha em volta ou tenta completar a fala do terapeuta.
Neste momento, é importante seguir o rastro e aprender com os
próprios erros (Egan, 1994).
INDEXDiferentes tipos de declarações empáticas

O terapeuta pode fazer declaração empática de várias
maneiras (Greenberg e Elliott, 1997). A seguir, serão apresentadas
diferentes formas de verbalização em pática, baseadas em
informações extraídas da literatura (Bohart e Tallman, 1997;
Burleson, 1985; Greenberg e Elliot, 1997; Linehan, 1997).
BOOKSCaracterísticas gerais das verbalizações empáticas

As verbalizações empáticas estão centradas nos sentimentos
e na perspectiva do cliente, sem julgar, aceitando e legitimando
esses sentimentos e perspectivas. Procuram dar uma explicação
cognitiva dos sentimentos experienciados pelo cliente, ajudando-
o a atingir uma compreensão mais clara sobre si mesmo.
GROUPS
As respostas em páticas são baixas em inferência e
focalizam-se no ponto de referência do cliente (no que está
explícito ou implícito). Responder empaticamente requer ouvir
o que está sendo dito ou expressado e focalizar-se no que isso
significa para o cliente, implícita ou explicitamente.
/ - Entendimento empático ou reflexão acurada
Ocorre quando o terapeuta transmite um entendimento
acurado dos sentimentos, pensamentos desejos, suposições e

iiiinportamentos do cliente, tentando chegar a um entendimento

. timpartilhado. Esse entendim ento se baseia na experiência
Híplícita sentida pelo cliente e/ou do que está implicado, mas
na<> situado. O terapeuta procura verificar se o que ele disse faz
siui ido para o cliente, possibilitando e aceitando a discordância
il<< mesmo.
{■’xrinplo A:
< licnte (C): “Tem horas que eu fico tão cansada em assumir
tdiiios compromissos, que eu penso em sair um pouco dessa
hiessão de ter que cumprir tudo. Mas me incomoda o fato de
INDEX
t|ii< rer me livrar... de não assumir as minhas responsabilidades”.
Inapeuta (T): “Parece que você pensa: “na medida em que eu
ijticro me aliviar de tantos compromissos, pressões e obrigações,
isso significa que sou irresponsável. Seria algo assim?”
I M inplo B:
< Eu estou triste hoje - quer dizer - solitária. Eu tenho comido
limito e não sei se estou preenchendo um vazio.
BOOKS
I í lum-hum, sentindo-se vazia.
II Evocação empática
(> terapeuta transm ite entend im ento usando m etáfora,
linguagem expressiva, imagem evocativa ou falando como o cliente
p.na evocar a experiência e atingir nova informação experiencial.
I xemplo A: GROUPS
' ; "E a solidão que está aqui dentro e eu acho que o que eu
estou procurando é consolo, que alguém me diga que não
inn problema, uma certeza estabelecida, eu suponho”.
I : “Sim, alguém para dizer: Não se preocupe, Cíntia. Está
indo bem”.

Exemplo B:
C: Meu ambiente tem sido realmente muito bom. Eu tenho
um grupo de apoio e estou gostando muito. Mas mesmo assim
eu ainda me sinto...”
T: Quando você conta com você mesma, há um sentimento real
de estar sozinha.
III - Exploração empática
O terapeuta transmite entendimento selecionando aquilo
que é mais pungente, não claro, idiossincrático ou implícito,
naquilo que o cliente diz, para promover descoberta de algo novo
INDEX
ou para ver algo de uma nova maneira.
Exemplo A:
C: “Eu me vejo cm uma situação tão difícil, tomando conta dc
todo o mundo... bem, talvez eu esteja esperando alguma coisa
de volta”.
T: “Então, você sente como se estivesse dando e dando e coisas
desse tipo e então você pensa: E quanto a mim?”
BOOKS
Exemplo B:
C: “Sim, é isso, embora você sabe, eu me sinto contente, porque
eu realm ente tenho amigos agora com quem eu logo vou
conversar, mas depois, quando estou sozinha, vem a solidão”.
T: “Há algo sobre estar sozinha agora que é muito difícil”.
IV - Complementação comunicativa
Ocorre quando o terapeuta e o cliente mantêm um foco
GROUPS
de atenção compartilhado. O cliente está fazendo um esforço
para explicar o que está querendo dizer e o terapeuta transmite
entendimento complementando a frase do cliente.
Exemplo:
C: “Quando ela me deixou, eu me senti como se tivesse levado
um... um...”
T: “Um soco no estômago”.
C: “Isso mesmo”.

I ipos de declarações nao empáticas

As verbalizações não empáticas tendem a se centrar no
evento, no próprio ponto de vista, em novas informações ou em
teorias, desviando arbitrariam ente o foco de atenção dos
sentim entos e da perspectiva do cliente. A seguir serão
apresentados alguns exemplos de declarações não empáticas.
1 - 0 terapeuta se focaliza no evento, explorando os dados a respeito,
sem considerar ou valorizar os sentimentos e perspectivas do cliente.
Exemplo:
INDEX
( “Ont em, quando encontrei a minha amiga, a caminho da
sala de aula, ela me cumprimentou muito rapidamente. Fiquei
i hateada com o fato de ela não me dar atenção”.
I : “Ela estava sozinha ou acompanhada?”
II - O terapeuta impõe o próprio ponto de vista
Exemplo:
O: “Ontem o professor de estatística não deu aula e eu aproveitei
BOOKS
o tempo para estudar. Só que alguns colegas começaram a falar
alto e rir e eu não consegui prestar atenção no que estava lendo.
Então fechei o livro e fiquei de mau humor o resto do dia”.
T: “As pessoas são assim mesmo. Elas só percebem que
incomodam quando a gente reclama”.
ÍII - O terapeuta não se baseia no que o cliente está experienciando,
mas sim em teorias que norteiam a sua abordagem ou na própria
Exemplo: GROUPS
perspectiva ou experiência
C: “Eu tive um atrito com o meu professor hoje. Eu achava que
tinha a resposta certa, mas meu professor não me ouviu. Aí eu
fiquei triste. Quando eu contei o fato para minha mãe, ela me
repreendeu, dizendo que eu não devia aborrecer os mais velhos,
que eu devia respeitá-los. Fiquei chateada. Pensei que ela pudesse
me entender”. (O foco de atenção da cliente está na angústia
provocada pela mãe.)

T l: “Você ficou com raiva de sua professora porque ela lembrou

sua mãe”. (Desvio do foco de atenção para uma explicação causal.)
T2: “Eu penso que você se sentiu incompreendida por sua mãe,
do m esmo m odo que se sentiu incom preendida pela sua
professora”. (Entendimento empático.)
IV - O terapeuta fa z perguntas para buscar novas informações,
desviando o foco de atenção da apreciação dos sentimentos e
perspectivas do cliente
Exemplo:
C: “Meu namorado costumava me telefonar todos os dias.
INDEX UI timamente ele telefona umas três vezes por semana. Eu sei
que ele anda sobrecarregado com os estudos. Mas, mesmo assim,
eu estou achando que ele não gosta mais de mim”. (O foco de
atenção está na angústia provocada pela m udança do
comportamento do namorado.)
T l: “Você lembra de ter se sentido rejeitada por seus familiares
quando era pequena?” (Desvio do foco de atenção para especular
uma possível causa da cliente se sentir rejeitada “sem razão
BOOKS concreta”.)
T2: “Essa sensação de não ser gostada tem ocorrido na interação
com outras pessoas ou somente com o seu namorado?”
V - O terapeuta dá sugestão ou conselho sobre como o cliente poderia
fazer para se sentir melhor ou superar determinado problema
Exemplo:
C: “Ontem , na aula do professor de estatística, eu tive uma
GROUPS
dúvida, mas não tive coragem de perguntar. Achei que ele iria
pensar que eu sou burra”.
T: “Você já pensou na possibilidade de pergu ntar a ele
particularmente, depois que acabar a aula?”
As verbalizações não empáticas citadas acima não indicam
necessariamente inadequação por parte da atuação do terapeuta.
Deve-se levar em consideração que o terapeuta cognitivo-

■niporcamental assume um a postura terapêutica diretiva,

ando dados do ambiente, distorções cognitivas, reações
#»!»!«»1
ífiiui ionais e com p ortam entais. Essa exploração ocorre

prim ipalmente na fase de avaliação clínica e isso muitas vezes
nVolve fazer perguntas diretas ou mesmo mudar o assunto que
ist 4 sendo discutido na sessão. Além disso, deve-se tomar cuidado
ímm não se fazer um culto à empatia, unia vez que esta não é o
pniro modo de atuação na relação de ajuda (Egan, 1994).
Por outro lado, alguns clientes se mostram sensíveis a uma
pintura excessivamente investigatória por parte do terapeuta,
ÉSpn ialmente no início do tratamento. Nesse caso, a expressão
INDEX
ifiip.itica de entendimento pode amenizar os efeitos negativos
t)t uma entrevista que focaliza a obtenção de dados, facilitando a
p i i revelação e a adesão ao tratamento.
• niiilusões
Embora reconhecendo a im portância da empatia do
tftripeuta para a eficácia do tratamento, a literatura cognitivo-
BOOKS
ffiniportamental tem sido insuficiente quanto a orientar os
ifi.ipeutas apresentando formas de expressar entendim ento
flupático. Espera-se que este capítulo tenha contribuído neste
gemido. Muitos estudos são necessários para determinar em que
miulições (momento da sessão terapêutica, tipo de cliente, etc.)
n t o m p o rtam en to em pático do terapeuta torna-se mais
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GROUPS

Programo de treinamento à distância poro

I tmtamento de transtorno do pânico 0 agorafobia
Bernard Rangé
Transtorno do Pânico e Agorafobia são problemas dos mais

|fH|iicntes e incapacitantes na área dos Transtornos da Ansiedade.
A experiência de quem tem um ataque de pânico é simplesmente
INDEX
aterrorizadora. Depois de um ataque de pânico, há uma enorme
ansiedade na expectativa de que algo assim possa acontecer de
novo e que da próxima vez não haja escapatória. E novas crises
dessas ocorrem. A peregrinação por hospitais e médicos não pára.
Indo é feito para que nunca mais isso aconteça. Até que,
fiiulmente, esta paciente típica acabe chegando a um consultório
psiquiátrico ou de psicoterapia com portam ental e receba a
iiilormação de que se trata de um problema conhecido, comum
BOOKS
r tratável: transtorno do pânico.
A perturbação gerada envolve súbitas, rapidam ente
irescentes e intensas reações simpáticas, como taquicardia,
sensações de falta de ar, tremores, sudorese, tonteiras, vertigens,
pernas bambas, náusea, formigamentos etc. e ideações de morte
(101 sufocamento ou ataque cardíaco, loucura, perda de controle,
desmaio, que causam enorme mal-estar e desconforto. Podem
esiar envolvidos freqüentemente comportamentos de fuga ou
GROUPS
eviração que limitam de forma drástica a mobilidade e a autonomia
• los pacientes. A vida pessoal, profissional, afetiva dos pacientes
r |',ravemente afetada: não conseguem mais sair sozinhos, às vezes,
nem acom panhados. Passar por certos lugares, viajar em
ii.insportes públicos fica impossível. Fazer compras, ir a bancos,
ver espetáculos de cinema, teatro ou música, tudo agora faz parte
do passado. Trabalhar se torna, muitas vezes, uma penosa
dificuldade. Muitas vezes, tentam desempenhar estas atividades

com auxílio de álcool ou medicamentos, o que eventualmente

cria dependências químicas de forma secundária.
Embora em muitos casos sintomas iniciais e crises sub-
limiares de pânico precedam em meses ou anos a primeira crise
completa, a história típica do paciente com transtorno de pânico
é a de um funcionamento normal até a ocorrência do primeiro
ataque. Se este tem suficiente intensidade, o caminho do paciente,
via de regra, é a emergência de um hospital geral ou de uma
clínica cardiológica: chega a 80% a percentagem de pacientes
que procuram uma ajuda médica não psiquiátrica até um ano
depois do primeiro ataque (Klerman, 1990). A medida que outros
INDEX
ataques ocorrem, começam a surgir a ansiedade antecipatória e a
ideação sobre novos ataques, o que leva, em geral, ao
desenvolvimento de respostas de evitação que virão caracterizar
o quadro de agorafobia. As situações clássicas de evitação
agorafóbica incluem o uso de meios de transporte (ônibus, aviões,
metrôs), dirigir em trajetos com pouca possibilidade de saída ou
retorno (túneis, pontes, auto-estradas), comprar (em grandes
lojas ou superm ercados), freqüentar lugares fechados e
BOOKSaglomerados (cinemas, teatros, espetáculos musicais), etc.

Cuidados são necessários quanto ao diagnóstico diferencial,
uma vez que a ocorrência de pânico ou de sinais semelhantes
pode se dar em vários tipos de transtornos, psiquiátricos ou não.
No caso de transtornos ansiosos, como fobia social e fobia
simples, tam bém ocorrem ataques de pânico, apenas que
localizacios e situacionalmente disparados.
Os sintomas de pânico podem se confundir com algumas
GROUPS
doenças físicas como hipertireoidismo (em que as pessoas se
queixam de ansiedade, taquicardia, palpitações, sudorese,
dispnéia, irritabilidade, diarréia) e prolapso da válvula mitral
(especialmente com casos de pânico sem medo). Outros tipos
de perturbações clínicas que podem levar a uma confusão quanto
ao diagnóstico são labirintites, hipoglicemias e fenocromocitomas.
Em muitos casos, um ataque de pânico pode ser disparado
durante o uso de alguma substância como maconha, cocaína,

gnletaminas, alucinógenos, em que os efeitos somáticos ou

Cognitivos podem ser experimentados subjetivamente de forma
iji.istrófica. Síndromes de abstinência de substâncias sedativas,
fumo o álcool, os benzodiazepínicos e outros hipnóticos também
bodi-m induzir ataques de pânico.
Estima-se que situam a prevalência ao longo da vida do
H.mstorno do pânico desde 1,6% (Regier, Narrow e Rae, 1990)
aíé 2,4% (Wittchen, 1986) da população geral, nos Estados
Unidos. A da agorafobia varia de 5,7% (Wittchen, 1986) até
12,5% (ver também Weissman, 1985, 1990, 1991; Myers et
,i/, 1984; Regier et al., 1990).
INDEX
Supondo-se que a prevalência do transtorno de pânico e
d,i agorafobia no Brasil seja similar, com as diferenças observadas
(Almeida Filho et al., 1992) sejam resultantes de diferenças de
amostragem e metodologia de investigação.
As características demográficas dos pacientes sugerem a idade
dr início dos sintomas entre o final da adolescência e o início da vida
adulta (entre os 17 e os 25 anos), com uma idade média dos sujeitos
aio metidos entrevistados em torno de 28 anos.
BOOKS
A distribuição por sexo do transtorno do pânico com
agorafobia é de aproxim adam ente 4,1 mulheres para cada
homem, enquanto que no transtorno do pânico sem agorafobia
a razão é de 1,3:1 (Myers et al., 1984; Clum e Knowles, 1991).
Variáveis como ocupação e nível sócio-econômico, raça e
rmia não exercem influência significativa na taxa de prevalência,
porém existe uma tendência para moradores de áreas rurais e
li.to brancos apresentarem maior prevalência de quadros fóbicos
GROUPS
(Myers et a i , 1984).
Este trabalho apresenta um programa de treinamento à
distância para tratamento do transtorno do pânico e agorafobia
ie vem sendo utilizado na Divisão de Psicologia Aplicada do
« 11
Instituto de Psicologia, da Universidade Federal do Rio de Janeiro

(IIVUFRJ). Faz parte de uma pesquisa cadastrada nessa instituição
f consiste de duas sessões iniciais de avaliação, seis sessões de
psicoterapia cognitivo-comportamental e uma sessão de pós-teste

(além de sessões de seguimento de 1 e 6 meses e um e dois

anos).
Hipóteses etiológicas psicológicas
A maior parte dos estudos psicológicos sobre o transtorno
do pânico pode ser enquadrada na vertente cognitivo-
co m p o rtam en tal. H ouve algumas contribuições na área
psicodinâm ica que ressaltaram o papel de conflitos dc
desenvolvimento relacionados à autonomia e à dependência
(Shear et ai, 1993). No entanto, com exceção dos estudos sobre
INDEX
ansiedade de separação (Bowlby, 1977), poucos estudos
empíricos surgiram numa perspectiva psicodinâmica.
Entretanto, devido à escassez de estudos controlados e
também pelo interesse específico deste livro, maior atenção será
dada aos trabalhos desenvolvidos nas tradições cognitivas e
comportamentais.
A hipótese de que agorafóbicos temem entrar em pânico
em lugares públicos mais do que sentirem pânico dos próprios
BOOKSlugares públicos possibilitou o desenvolvimento da concepção

de que o que ocorre com eles seria um medo-do-medo. Esta
concepção veio gerar três vertentes de pesquisa tendo o medo-
do-medo como conceituação central para a compreensão do
tran sto rn o de pânico e da agorafobia: condicion am ento
pavloviano interoceptivo (Goldstein e Chambless, 1978),
interpretações catastróficas (Clark, 1986, 1991) e sensibilidade
à ansiedade (Reiss e McNally, 1985). A hipótese dc Beck e Emery
GROUPS
(1985) difere pouco da de Clark, mas discute de forma mais
aprofundada os esquemas disfuncionais presentes nos transtornos
da ansiedade. Rangé (1995) fez uma revisão bastante abrangente
desses trabalhos.
Tal como nas hipóteses biológicas, a maior massa de
evidências favoráveis a ela vem da eficácia do tratamento dela
derivado. Por um lado, sabe-se que não se pode derivar
comprovação de uma teoria pela eficácia de tratamentos nela

Isasr.ulos. Por outro, se tratamentos meramente psicológicos são

pjftsistentemente eficazes isto parece indicar que a farmacoterapia
jiuile não ser essencial para o tratamento do transtorno.
liaiamentos psicológicos do transtorno do pânico e da agorafobia
Os tratamentos cognitivo-comportamentais vêm evoluindo
ftiiiito nos últimos 30 anos. Inicialmente restritos ao tratamento
íla agorafobia (até porque a caracterização diagnostica do
transtorno do pânico só veio a se dar em 1987), hoje já se
desenham várias estratégias com reconhecimento formal de
INDEX
efetividade também para o tratamento do pânico, como a expressa
pela Conferência de Consenso sobre Tratamento do Transtorno
(lo Pânico, do Instituto Nacional de Saúde dos EUA, que
(lulossou que certas intervenções cognitivo-comportamentais
f i a m efetivas (National Institute of Health, 1991).
A grande maioria dos estudos continuou a mostrar que
(jii.ilquer tratamento psicológico que não incluísse exposição aos
istítnulos tem idos não tinha eficácia contra os sintom as
BOOKS
ijmrafóbicos: eram minimamente afetados por hipnose (Marks,
<iclder e Edwards, 1968) ou psicoterapia psicodinâmica (Gelder,
M.irks e Wolff, 1967). Quando pacientes eram instruídos a evitar
as situações fóbicas (instruções anti-exposição) os seus sintomas
fit.ivam inalterados ou pioravam (Greist et ai, 1980).
O estabelecim ento da classificação diagnostica do
transtorno do pânico no DSM-III-R, a contribuição de Goldstein
r Cham bless (1978), o sucesso de tratam entos com
GROUPS
medicamentos estimularam a pesquisa sobre tratamentos não
medicamentosos para o pânico que, aos poucos, foi revelando
um padrão. Os tratamentos cognitivos, comportamentais e
i ngnitivo-comportamentais do pânico revelam hoje vários aspectos
que se sobrepõem, podendo ser destacados quatro deles:
I. o treino de habilidades de manejo de sintomas corporais
(relaxamento aplicado: Ost, 1988)

2. treino respiratório (Bonn, Readhead e Timmons, 1984) pari

prevenir a espiral do pânico;
3. a ênfase na exposição interoceptiva dos sinais corporais temida
(Barlow, 1988); 1
4. a eliminação da tendência persistente de interpretar de forni
distorcida e catastróficas as sensações corporais (Clark, 1986
Beclc e Emery, 1985).
Uma questão pertinente é o uso de intervenções cognitivo-
comportamentais juntamente com o tratamento farmacológico,
O paciente com transtorno do pânico típico usa, regularmente
INDEX
pelo menos um ansiolítico e/ou um antidepressivo e, na maior
parte dos estudos, de 50% a 60% dos pacientes são submetido'
a algum tipo de tratamento medicamentoso durante o tratament
cognitivo-comportamental. Isso decorre de que estudos anteriorei
evidenciaram que a imipramina aumentava a efetividade de
exposições situacionais (Mavissakalian e Michelson, 1986). h
com um , en tretan to , existir entre terapeutas cognitivo*
comportamentais, inclusive o autor, resistência ao uso simultâneo
BOOKS
de medicamentos pela possibilidade de atribuições dos progressos
à medicação (o que diminui a auto-eficácia), por motivação
diminuída causada por sedação e pela interferência de efeitos
colaterais dos medicamentos.
Seria preferível um início de tratamento de cerca de 5 ou
6 sessões sem medicação para que os pacientes pudessem adquirii
as habilidades básicas de manejo. No entanto, dependendo da
GROUPS
intensidade e freqüência dos ataques, pode ser satisfatória a
administração conjunta dos dois tratamentos: o medicamentoso,
para suprimir os ataques de pânico rapidamente c o cognitivo-
comportamental, que vai substituindo gradualmente a medicação
por uma aquisição dos repertórios de enfrentamento adequados.

i Iât.1 mento multicomposto específico do transtorno do pânico

- ügoragobia
Este programa está concebido de tal forma que ele pode
#ti utilizado por terapeutas menos experientes, já que vem
mnmpanhado de uma biblioterapia para os terapeutas e outra
ji:it.! os pacientes.
Nas sessões de avaliação são aplicadas as entrevistas
Ni i ui uradas ADIS-IV (Anxiety Disorders Interview Schedule for
DSM- IV , de Di Nardo, Brown e Barlow, 1995) e a SCID-TP
( Stmi'tured Clinicai Interview for D SM - Personality Disorders2,
INDEX
APA. 1990), além de uma variedade de testes, escalas e inventários
tjur os pacientes levam para casa para preencher: Questionário
il> Pânico e de Crenças de Pânico (Rangé, 1996); Inventários
Hn l< de Depressão (Beck et al., 1961) e de Ansiedade (Beck,
Ljitcin, Brown e Steer, 1988); IDATE (Biaggio, Natalicio e
S|*u-lberger, 1977); Escala de Sensações Corporais, Escala de
< njuiições Agorafóbicas e Inventário de Moblidade (Chambless
ft ul., 1984; 1985; Zgourides, Warren e Englert, 1989); SCL-
BOOKS
lH) (Derogatis, 1983); Escala Brasileira de Assertividade. Essas
rscalas são reaplicadas no pós-teste e nos seguimentos.
Sr\ulo 1. A primeira sessão de tratamento tem como objetivos
• M.ibelecer um rapport, oferecer informações básicas sobre o problema
r o seu tratamento, coletar informações complementares e estabelecer
metas do tratamento. Ao final desta sessão os clientes levam um
trxto referente ao primeiro passo do programa de tratamento, que
GROUPS
ÍiK Iui informações sobre o transtorno do pânico e da agorafobia,
Nobre o modelo cognitivo dessas perturbações e sobre o tratamento
dele derivado, além de textos com informações sobre a fisiologia e a
psicologia do medo e da ansiedade e da fisiologia da hiper-respiração.
< om essas informações ele já vai chegar à segunda sessão entendendo
tim pouco mais o que se passa com ele.
' I lurevista Estruturada para os Transtornos da Ansiedade para o DSM-IV

r.ntrevista Clínica Estruturada para o DSM, versão para Transtornos da Personalidade

Sessão 2. A segunda sessão tem como objetivos treinar habilidade

de manejo. As metas e tarefas da sessão incluem:
1. Introduzir a Estratégia A.C.A.L.M.E.-S.E.
2. Fazer hiperventilação no passo 4 do A.C.A.L.M.E.-S.E.
3. Introduzir treino respiratório ao final do exercício.
4. Introduzir a estratégia SPAEC.
5. Introduzir a respiração diafragmática.
6. Verificar se o paciente compreendeu claramente as relaçõc
das seqüências SPAEC.
7. Treinar o preenchimento dos RDPs e a folha do SPAEC.
INDEX As instruções para a Estratégia A.C.A.L.M.E.-S.E. (Rangé,

1995) exigem que ela deva ser lida em voz alta pelo paciente,
com o terapeuta interrompendo freqüentemente para ressaltar,
sublinhar e explicar detalhadamente cada aspecto.
ESTRATÉGIA A.C.A.L.M.E.-S.E.
A chave para lidar com um estado de ansiedade é aceitá-lo totalmente,
BOOKS
Permanecer no presente e aceitar a sua ansiedade fazem-na desaparecer. Para
lidar com sucesso com sua ansiedade você pode utilizar a estratégia
“A.C.A.L.M.E.-S.E.”, de oito passos.
Aceite a sua ansiedade. Um dicionário define aceitar como dar “consentimento
em receber”. Concorde em receber as suas sensações de ansiedade. Mesmo que
lhe pareça absurdo no momento, aceite as sensações em seu corpo assim como
você aceitaria em sua casa um visitante inesperado ou desconhecido ou uma
GROUPS
dor incômoda. Substitua seu medo, raiva e rejeição por aceitação. Não lute
contra as sensações. Resistindo você estará prolongando e intensificando o seu
desconforto. Ao invés disso, flua com elas.
Contemple as coisas em sua volta. Não fique olhando para dentro de você,
observando tudo e cada coisa que você sente. Deixe acontecer com o seu corpo
o que quer que aconteça, sem julgamento: nem bom nem mau. Olhe em volta
de você, observando cada detalhe da situação cm que você está. Dcscreva-os
minuciosamente para você, como um meio de afastar-se de sua observação

iHtrrna. Lembre-se: você não <?sua ansiedade. Quanto mais você puder separar-
sr de sua experiência interna e ligar-se nos acontecimento externos, melhor
Vtii é se sentirá. Esteja com ansiedade, mas não seja ela\ seja apenas observador.
\j.t tnm sua ansiedade. Aja “comose”você não estivesse ansioso(a), istoé, funcione
n>m as suas sensações de ansiedade. Diminua o ritmo, a velocidade com que
Vm (' faz as suas coisas, mas mantenha-se ativo(a)! Não se desespere,
interrompendo tudo para fugir. Se você fugir, a sua ansiedade vai diminuir
Hi.is o seu medo vai aumentar: donde, na próxima vez, a sua ansiedade vai ser
jiím. Se você ficar onde está - e continuar fazendo as suas coisas bem devagar
unto a sua ansiedade quanto o seu medo vão diminuir. Continue agindo,
INDEX
briu devagar!
! ibcre o ar de seuspidinões! Respire bem devagar, calmamente, inspirando
|mmico ar pelo nariz c expirando longa e suavemente pela boca. Conte até três,
ilrvagarzinho, na inspiração, outra vez até três, prendendo um pouco a
if.piração e até seis, na expiração. Faça o ar ir para o seu abdômen, estufando-
H inspirar e deixando-o encolher-se ao expirar. Não encha os pulmões. Ao
.10
rx.ilar, não sopre: apenas deixe o ar sair lentamente por sua boca. Procure
BOOKS
descobrir o ritmo ideal de sua respiração, neste estilo e nesse ritmo fvocê
descobrirá como isso é agradável.
Mantenha ospassos anteriores. Repita cada um passo a passo. Continue a: (1)
ai citar sua ansiedade; (2) contemplar; (3) agir com ela e (4) respirar calma e
••u.ivemente até que ela diminua e atinja um nível confortável. E ela irá, se você
i (Mitinuar repetindo estes quatro passos: aceitar, contemplar, agir e respirar.
Ixamine seuspensamentos. Você talvez esteja antecipando coisas catastróficas.
GROUPS
Você sabe que elas não acontecem. Você mesmo(a) já passou por isso muitas
wzes e sabe que nunca aconteceu nada do que você pensou que fosse acontecer,
r.xamine o que você está dizendo para você mesmo(a) e reflita racionalmente
I».ira ver se o que você pensa é verdade ou não: você tem provas de que o que
você pensa é verdadeiro? Há outras maneiras de você entender o que está lhe
.u ontecendo? Lembre-se: você está apenas ansioso(a): isto pode ser desagradável,
mas não é perigoso. Você está pensando que está em perigo, mas você tem
provas reais e definitivas disso?

Sorriu, vocêconseguiuTVocê merece todo o seu crédito e todo o seu reconhecimento.

Você conseguiu, sozinho(a) e com seus próprios recursos, tranqüilizar-se e superar
este momento. Não é uma vitória pois não havia um inimigo, apenas um visitante
de hábitos estranhos que você passou a compreendê-lo e aceitá-lo melhor. Você
agora saberá como lidar com visitantes estranhos.
Espere ofuturo com aceitação. Livre-se do pensamento mágico de que você terá
se livrado definitivamente de sua ansiedade, para sempre. Ela é necessária para
você viver e continuar vivo(a). Em vez de se considerar livre dela, surpreenda-
se pelo jeito como você a maneja, como você acabou de fazer agora. Esperando
a ocorrência de ansiedade no futuro, você estará em uma boa posição para lidar
INDEX
com ela novamente.
O primeiro aspecto importante a ressaltar diz respeito h

aceitação das sensações. O cliente já leu nos textos que essas
sensações são apenas sinais de ansiedade ou de uma ativação
simpática, que é uma reação primitiva de luta-ou-fuga, necessária
para a sobrevivência dos organismos em situações de perigo. Com
BOOKS
essa informação ele entende que essas sensações podem até ser
desagradáveis, mas não são perigosas. Mesmo o aspecto dc
desagradabilidade é discutível pois, na atividade sexual, sente
muitas dessas sensações e acha uma delícia. Donde tudo depende
do contexto em que se avalia essas sensações. Daí ser perfeitamente
aceitável experimentá-las.
Outro aspecto importante diz respeito à idéia de que essas
sensações parecem antecipações de “perigos” (morrer sufocado
GROUPS
ou de ataque cardíaco, perder o controle, ficar louco, desmaiar),
Na verdade não são antecipações, são conseqüências dos
pensamentos que ele tem a partir de suas sensações. E a maior
evidência disso é que nunca foram confirmadas.
Cada passo da palavra A.C.A.L.M.E.-S.E. representa um
passo necessário para o manejo adequado de uma situação
percebida como ameaçadora, como a iminência de novas sensações
corporais.

INDEX
(Dattilio, 1995)
BOOKS
GROUPS
Registro de Pensamentos Disfuncionais
INDEX
D ia/ Hora Situação Sentim entos Pensam entos Resposta Alternativa Reavaliação
Descrever: 1. Especificar a em o Autom áticos 1. Anotar cada 1. Reavaliar o grau de
1. o que está aconte ção (ex.: triste, ansio 1. Anotar o(s) pensar resposta racional para convicção em cada
cendo que possa ter so, zangado etc.) mento(s) associados à o(s) pensamento(s) pensamento
levado à em oção 2. Assinalar a intensi emoção da forma registrado(s) lendo as automático
2. Corrente de pensa dade da emoção numa com o apareceram na perguntas abaixo. (PA = 0-100)
mento, devaneio ou escala de 0 a 100 mente 2. Avaliar o grau de 2. Reavaliar a intensi
lembrança que possa 2. Indicar o grau de convicção em cada dade de cada em oção
ter levado à em oção convicção para cada resposta racional (0- (E = 0-100)
pensamento numa es 100)
BOOKS
cala de 0 a 100
Perguntas para ajudar ;i com por unia resposta alternativa: (1) quais são as provas que o meu pensamento é verdadeiro? N ão
verdadeiro? (2) Há explicações alternativas? (3) O que é o pior que poderia acontecer? Eu poderia superar isso? É tão
catastrófico assim? Qual o melhor que poderia acontecer? Qual o resultado mais provável, mais realista? (4) Se (um am igo
meu) estivesse na situação e tivesse esse pensamento, o que eu diria para ele? (5) O que eu deveria fazer a esse respeito? (6)
Qual é o efeito da minha crença no pensamento automático? Qual poderia ser o efeito de mudar o meu pensamento? Reavalie
GROUPS
a convicção nos pensamentos automáticos e nos sentim entos associados.
* © Traduzido e adaptado por Bernard Rangé

O paciente levará para casa uma cópia da Estratégia

Á ( .A.L.M.E.-S.E. e duas cópias das folhas de Registro de
h nsamentos. Nas sessões, todos esses registros serão revistos com
h terapeuta.
Sr\uío 3. Esta sessão tem com o objetivo provocar um a

conscientização corporal e fortalecer o treino de reestruturação
intuitiva. Suas principais metas e tarefas são:
1. Análise dos Registro de Pensamentos Disfuncionais (DPs):
rever registros (se houver) fazendo as devidas correções sobre a
forma de registrar pensamentos automáticos (PA), se necessário.
INDEX
( s.: “vou cair”, ao invés de, “vontade de fugir”. Solicitar que o
j mi iente analise os PAs em seu registro e proponha “respostas
(r,u ionais) alternativas”.
í. bazer os exercícios de exposição interoceptiva.
\ Iniciar treino de relaxamento. Caso o paciente resista ao
fxc-rcício (movendo-se, falando, mantendo os olhos abertos,
desobedecendo instruções, etc.) ou dê sinais de intensa ansiedade,
interromper o exercício e aplicar a estratégia SPAEC.
BOOKS
4. Solicitar novos RDPs incluindo respostas racionais.
5. Solicitar treino em relaxamento como tarefa para casa e mais
tieino respiratório.
A sessão se inicia com a revisão dos Registros de
Pensamento. Os registros são completados, incluindo também
.is respostas racionais e o preenchimento da coluna de reavaliação.
GROUPS
A seguir começa-se o treino de habituação interoceptiva
(ver Q uadro 1), explicando a lógica do condicionam ento
iiueroceptivo e como ela se aplica a ataques de pânico. O
argumento básico consiste em que as sensações iniciais de
ansiedade tendem a ficar associadas com as sensações finais (isto
é: o próprio ataque de pânico) por meio de um condicionamento
pavloviano. Dessa forma, as sensações iniciais podem disparar,
sem mediação cognitiva, novos ataques de pânico. Essa é a razão
de ataques de pânico poderem ocorrer à noite quando as pessoas

estão dormindo e sem estarem pensando em nada. O terapeutt

deve solicitar que o paciente realize os exercícios abaixo conform#
descritos e anotar nas colunas correspondentes as avaliações feitas
pelo paciente. Solicitar também que o paciente os faça uma vez por
dia em casa (e em outros locais considerados seguros por elc).:
anotando os resultados das sensações nas colunas correspondentcsJ
Os resultados de intensidade da sensação e de similaridade devera
se manter, mas os resultados de ansiedade devem cair. Nas seçõei
subseqüentes, solicitar que faça uma hierarquia de situações reais
em que se produzam sensações equivalentes (p.ex.: montanha russa,
caminhadas, nadar, dançar, exercícios em bicicletas ergo métrica»!
INDEX
de academias de ginástica etc.) para que o paciente se exponh.t
progressivamente a cada uma.
Condicionamentos interoceptivos são associações entre estímulos
internos do corpo. Vamos supor que antes de seu primeiro ataque
de pânico você tenha começado a sentir algumas sensações (p.ex.:
pequena tonteira, alguma sudorese, baixa taquicardia etc.). Estas
sensaçõesforam crescendo até ocorrer o ataque, isto é, elas chegaram
BOOKS a sua intensidade máxima. SupÕe-se que, num condicionamento

interoceptivo, as sensações iniciaisfiquem associadas com as últimas
de tal fiorma que começar a sentir as primeiras sensações faça
disparar as últimas (isto é, um novo ataque). Esta associação é
equivalente a um condicionamento pavloviano, tal como o cheiro
de uma comida saborosa dispara saliva em nossa boca, o mesmo
acontece internamente em nosso corpo. Para anular esta associação
é necessário experimentar as sensações iniciais em uma situação
GROUPS
segura, como esta desta sala, durante esta consulta, em que você se
sente protegido por minha presença, sem elas serem seguidas por
novos ataques. Assim, você vai começar a se habituar às sensações
e elas não vão disparar novos ataques. Ficou claro?
No que diz respeito ao relaxamento muscular progressivo
(Jacobson, 1938), apenas fazer o exercício no paciente chamando
a atenção dele para a concentração necessária para discriminar a

ffifcrença entre graus variados de tensão nos diversos músculos

‘Í't corpo. E importante também destacar a importância que o
fllaxamento muscular tem para produzir um relaxamento
!>• nlérico, mas que, por sua vez, induz um estado de relaxamento
m a is central, representado pela ativação do sistema
jiai.issimpático. E importante acrescentar sugestões como são
feitas no treinamento autógeno de (Luthe, 1969) e incentivar a
Visualização de cenas tranquilizadoras, como uma praia deserta
mu a relva de uma montanha, com seus odores e brisas.
Oiiadro 1. Instruções para Exposição Interceptiva
INDEX Exercício
' iulir . cabeça do um lado [

1 i ilnear a cabeça
parado
I'.■mli-r a respiração
iCio muscular completa do corpo
I*■ l.ir numa cadeira giratória
e levantar
Duração
(seg)
30
30 ou mais
60 ou mais
60
Intensidade
da sensação
(0 - 10)
Ansiedade
(0 - 10)
Similaridade
( 0 - 10)
BOOKS
iperven tilar 60
ií' pirar por um canudo fino 120
M mter o olhar em um ponto na parede ou
iijjirÓ£riaîmas'cmjioês£elho^^^^^^^ 90
Hjc I o w , 1998.
Exercícios de Exposição Interoceptiva para Pacientes

Sessão 4. O objetivo da sessão 4 é de fortalecer a auto-eficácia. As
seguintes metas e tarefas são almejadas:
I. Análise dos RDPs, com respectivas correções, se necessárias.
também tenham agorafobia). GROUPS
Fazer hierarquia de exposições situacionais (para pacientes que
). Iniciar exposição gradual ao vivo, ressaltando o uso da estratégia
A.C.A.L.M.E.-S.E., através de aceitação das sensações, treino
respiratório e reestruturação por meio da estratégia SPAEC.
i. Solicitar RDPs, Curtograma, Lista de Desejos.
S. Solicitar treino em relaxamento.
(). Recomendar novos exercícios graduais de auto-exposição como
larefa de casa.

Esta sessão é para pacientes que, além de transtorno de

pânico, tam bém preencham critérios diagnósticos parj
agorafobia. Se o paciente não tiver problemas de deslocamento
solitário, a quinta e a sexta sessão serão desenvolvidas nesse
momento. Se tiver, fazer uma hierarquia de exposições, conforme
exemplo abaixo. Depois de construída, começar junto com o
paciente pelo item mais baixo e ir subindo progressivamente. I
A tenção: o exercício deve ser feito com exposição
prolongada, isto é, só se passa para o item seguinte quando ,»
ansiedade experim entada num item seja desprezível. ()
rebaixamento da ansiedade pode durar mais de meia hora, mas
INDEX
pode ser muito menor. Avaliar ou pedir ao paciente para avaliar
(conforme o estágio na hierarquia), a quantidade de ansiedade
em graus subjetivos de ansiedade de 0 a 100.
Exemplo uma de Hierarquia de Exposições:
1. Distanciar-se uma quadra.
2. Dar uma volta no quarteirão.
3. Dar uma volta em dois quarteirões (terapeuta vai na frente c
espera no final).
BOOKS 4. Caminhar por “x” quarteirões sem a presença do terapeuta

(ou outra pessoa).
5. Pegar um táxi até a própria casa (dependendo da distância,
trajeto com túneis, engarrafamentos ou não).
6. Andar num elevador (um andar ou mais).
7. Pegar um ônibus (1 ponto ou mais).
8. Andar de metrô (uma estação ou mais)
GROUPS
Sessão 5. O objetivo dessa sessão é tentar favorecer uma
modificação na forma como cada cliente maneja a sua existência.
As seguintes metas e tarefas fazem parte dela:
1. Análise dos RD Ps, com respectivas correções, se necessário.
2. Análise da Lista de Desejos e do Curtograma.
3. Introduzir noção de Hedonismo Responsável
4. Análise de situações negativas de vida, incluindo a discussão
da idéia de “pânico como freio”.

§ Introduzir a noção de assertividade, fazendo também uma

dramatização de uma das situações negativas,
fi r.ircfas para casa:
■i RI )Ps
fe Satisfazer itens da Lista de Desejos
i = S.it isfazer itens do Curtograma
<1 livinar relaxamento
é I .i/.er auto-exposições
Para a condução da sessão 5, o leitor deve reportar-se ao

fa|iiiulo sobre Transtorno do Pânico publicado por Rangé (1995)
INDEX
luidr se discute o modelo de pânico como punição. O modelo
dt ve ser apresentado e discutido com o paciente, fazendo-se
fomparações às suas próprias experiências que se relacionam com
I» modelo. Deve-se chamar a atenção de que o paciente fxear seus
drsrjos faz gerar_ansiedade, pelo medo de perder seu controle [e
assim fazer coisas (tornar-se mais independente e responsável,
tTcscer como pessoa, separar-se de um cônjuge, querer morrer
poi não saber solucionar sua situação insatisfatória) pelas quais
BOOKS
nossa ser criticado, rejeitado, punido, abandonado pelas pessoas
tjue lhe são queridas]. Deve-se mostrar também que, agindo assim
nao está sendo assertivo e autêntico (ver adiante).
Deve-se discutir neste m om ento tam bém a noção
hedonismo responsável. Entende-se por isto a idéia de que somos
inovidos por desejos, mas que isto só se justifica se for feito de forma
i.i< ional, isto é, em que se avalie as implicações positivas e negativas
dr curto, médio e longo prazo de cada decisão. Senão poderíamos
GROUPS
ar.ir impulsivamente e nos arrepender de nossas decisões. Deve-se
discutir também a medida em que uma (ou mais) das próximas três
<iruças possam estar sendo seguidas por ele.

Quadro 2. Crenças Irracionais

1. A ideia que cxiscc uma extrema necessidade para qualquer ser humano adulto ser amado ou aprovado por
virtualmente qualquer outra pessoa significativa em sua comunidade.
2. A idéia que se deva ser inteiramente competente, adequado e realizador em todos os aspectos possíveis para sc j
considerar como tendo valor.
3. A idéia que é terrível e catastrófico quando as coisas não são do jeito que a gente gostaria muito que fossem.
(Ellis, 1962)
O conceito de assertividade ou de afirmação pessoal refere-
se à expressão direta, honesta e adequada de sentimentos
INDEX
acompanhada dos comportamentos correspondentes. Já foi visto
que pacientes com pânico são pouco assertivos. Pode-se
compreender isto por seu temor de serem reprovados. Um certo
tempo da sessão 5 e 6 deverá ser ocupado com uma análise das
situações em que o paciente não consegue ser assertivo e com
treinamento de habilidades de assertividade.
Treinar habilidades de afirmação diz respeito a ensiná-lo
a agir desta forma. Uma afirmação é um pensamento positivo
BOOKS
que escolhemos para expressá-la, para que assim possamos atingir
um objetivo. A maior força de uma pessoa virá primeiramente
do modo como ela afirma seu valor como pessoa. Existem duas
fo rmas de afirmações que ela poderia explorar: a) crenças
particulares referentes a quem ela é e b) crenças referentes às
coisas que ela quer fazer em sua vida.
Sessão 6. Tem como objetivos básicos a m anutenção e o
GROUPS
fortalecimento do que foi aprendido. As metas e tarefas:
1. Rever e analisar tarefas
2. Análise de iniciativas existenciais
3. Repetir exercícios de relaxamento, de conscientização corporal
e respiratórios.

/'<>i teste. O pós-teste consiste em reavaliar o desempenho nas

Mi .ilas aplicadas anteriormente. O objetivo é avaliar status do
|mi icnte em relação a níveis de ansiedade, depressão, evitações,
as-.n tividade e funcionamento global na vida.
|i«sultados
Os resultados até o momento têm confirmado as hipóteses
11r efetividade desse tratamento. Abaixo, apresentamos alguns
grálicos que a demonstram.
INDEX
[□BI)I a BUI i*ós]
30!
25 1
20
15
10
5
BOOKS
0
I ijMira 1 - Comparação entre os resultados do Inventário Beck de Ansiedade
nu pré-teste (25,72) e no pós-teste (15,81).
|anni p r i :; m ix pós]
GROUPS
/ II —---------------------------- s
I i|’,ura 2. Comparação entre os resultados do Inventário Beck de Depressão no
|*ió-tesce (22,50) e no pós-teste (12,33).

Conclusões
Como pode ser visto por esses resultados este tipo de
programa tem se mostrado efetivo o que sugere a sua utilização
numa escala mais ampla mesmo com pessoas que não tenham
um treinamento sólido no uso de procedimentos cognitivo-
comportamentais em pacientes com transtorno do pânico e com
agorafobia.
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BOOKS
GROUPS

INDEX
BOOKS
GROUPS

€xposiçõo 0 prevenção de respostas no

iiatamento do transtorno obsessivo-compulsivo
SuelY Soles Guimorões
O Transtorno Obsessivo-Compulsivo é uma desordem

i tônica, de alta incidência, alcançando aproximadamente 2% da
j »o| ml ação geral e ocupando o 4" lugar na incidência das doenças
INDEX
mentais, logo depois da depressão, dependências químicas e fobias
(Alnamowitz, 1996). Manifesta-se com maior freqüência no final
il.i adolescência ou início da idade adulta, embora pelo menos 1/3
tl.is pessoas afetadas relatem sintomas desde a infância (OC
Í oundation, 1998)'. A gravidade da condição varia conforme o grau,
podendo ser severa o bastante para levar o paciente à total perda da
funcionalidade. Caracteriza-se pela ocorrência associada ou
BOOKS
independente de obsessões e de compulsões.
Obsessões são comportamentos encobertos sob a forma de
pensamentos, idéias, imagens, impulsos, lembranças, urgências
nu dúvidas intrusivas, estereotipadas, incontroláveis que
interrompem o curso natural de atividades cognitivas do paciente
c o tornam “prisioneiro” desses pensamentos. As obsessões se
i .iracterizam por serem, além de intrusivas, incôm odas,
desprazerosas, ameaçadoras ou inaceitáveis. Compulsões são
GROUPS
ro m p o rtam en to s públicos ou encobertos, ritualísticos,
neutralizadores”, mágicos, encobertos ou observáveis. As
rompulsões, emitidas em resposta à dem anda da obsessão,
reduzem rapidamente a ansiedade até a ocorrência do próximo
episódio obsessivo, que pode acontecer a qualquer momento,
.1pós segundos ou após semanas (DSiVÍ-IV, 1994).
1 Obsessive Compulsive Disorder: Questions and Answers - folhcto informativo da

OC Foundation, Inc. Milford, Connecticut.

Segundo o modelo comportamental do TOC, as obsessões

são pensamentos ou idéias condicionadas, geradoras de ansiedade
que podem ser removidas através de compulsões que são, dess.1
forma, mantidas por reforçamento negativo. Por exemplo, se um
paciente olha pela janela e pensa em uma pessoa doente, ele
pode apresentar altos níveis de ansiedade e medo. Para obter
alívio, precisa olhar novamente pela janela, da mesma forma,
pensando em uma pessoa saudável para neutralizar o pensamento
inicial de “algo ruim” ou “pensamento ruim” e encerrar a atividade
de olhar pela janela de forma “boa” ou “positiva”. Esse desfecho
INDEX
“adequado” remove a ansiedade gerada pelo pensamento “ruim”
inicial e reforça a resposta compulsiva que voltará a ocorrer quando
surgir o próximo pensamento obsessivo (Figura 1).
Etiologia do TOC
Modelo Comportamental
De acordo com o primeiro modelo comportamental do
BOOKS
T O C , proposto por Mowrcr em 1939, os comportamentos dc
medo e de esquiva observados na síndrome são aprendidos e
mantidos a partir de associações entre um estímulo inicialmente
neutro e outro estímulo, naturalm ente desconfortável ou
ansiógeno para o organism o exposto. Pelo processo de
condicionamento clássico, estímulos associados à situação aversiva
original, tais como objetos, imagens e lembranças adquirem
características eliciadoras de respostas de medo e de ansiedade
GROUPS
semelhantes às ocorridas na situação original. Na seqüência, o
organismo desenvolve respostas de esquiva ou fuga para evitar
ou terminar a ocorrência dos estímulos condicionados, eliciadores
do medo ou ansiedade (Riggs e Foa, 1993; Beck e Bourg, 1993).
O organismo pode terminar a ansiedade compulsivamente
através de respostas de esquiva ou de fuga como, por exemplo,
evitando lugares, situações ou estímulos de modo geral, que sejam
potencialm ente desencadeadores de ansiedade ou emitindo
repostas capazes de reduzir o desconforto ou ansiedade, tais como

»«inferir, lavar ou repetir um pensamento determinado número

«Ir vezes até terminar o medo ou ansiedade (Beck e Bourg, 1993).
Istudos na área mostram que enquanto a exposição do organismo
ao estímulo temido sem a repetição das respostas de fuga e esquiva
frinove o medo e ansiedade, a compulsão aumenta o nível de
ansiedade posterior à sua emissão.
INDEX
BOOKS
I igura 1 - Esquema demonstrativo da seqüência de eventos e respostas no
( i do dol OC
Modelo Biológico
Pelo menos três vertentes são encontradas na literatura
médica para explicar a etiologia do TOC: a da neuroanatomia
Inncional, a dos neurotransmissores e a da genética (Koran, 1999).
GROUPS
I studos sobre a neuroanatomia funcional do cérebro têm observado
( onsistentes anomalias e outros estudos têm relatado um decréscimo
no volume do núcleo, embora esse achado seja inconsistente. Alguns
estudos mostram aumento na atividade metabólica ou fluxo
sanguíneo em certas estruturas cerebrais dos portadores de TOC,
explicadas pela disfunção do núcleo caudal. Essas atividades são
reduzidas com terapia, tanto m edicam entosa quanto
i omportamental (exposição e prevenção de resposta - EPR).

S u lly S ales G uimarães
Outro foco de escudo é a anomalia na neurotransmissão

serotonérgica em portadores de T O C . Essa possibilidade é
evidenciada pelos resultados positivos e diferenciados obtidos
com o uso de medicação inibidora da recaptação da serotonina t*
da norepinefrina. Embora seja uma forte vertente explicativa para
o TO C, os dados também são inconsistentes e não permitem
afirmar que a redução dos sintomas pelo uso da medicação
serotonérgica significa que um déficit no neurotransmissor seja
a causa dos sintomas.
Estudos de história familiar têm mostrado uma alta
recorrência do T O C entre pais e filhos de até 25% e entre gêmeos
INDEXde até 87%. Infecções por streptococous também têm sido

relatadas na literatura médica em associação com o surgimento
dos sintomas, mas também sem dados conclusivos.
Muito provavelmente a etiologia do T O C conta com
componentes biológicos c comportamentais multideterminados.
O condicionam ento clássico é um importante elemento na
compreensão das disfunções cerebrais porque ocorre sobre bases
neurais e comportamentais. O interessante artigo de Beth Azar
BOOKSpublicado na edição do Monitor de março de 1999, revisa estudos

que apontam para possíveis especificidades do processo de
condicionamento clássico para portadores de TO C. Segundo Azar,
estudos atuais têm mostrado que, sob as mesmas condições, o
condicionamento em portadores de T O C ocorre três vezes mais
depressa do que em não portadores. Normalmente as pessoas
mostram respostas condicionadas depois de 10 a 15 associações,
GROUPS
en q u an to os portadores de T O C podem m ostrar
condicionamento em média após três a cinco associações.
Esses achados sugerem que portadores de T O C fazem
associações entre estímulos neutros e aversivos muito mais
depressa do que não portadores e podem sofrer de uma
suscetibilidade geral para condicionamento aversivo. Outros
estudos mostram relação entre a inibição do neurotransmissor
acetilcolina e a redução no ritm o de aprendizagem por
co n d icion am ento . Esse dado pode explicar o ritm o de

im ulicionam ento nos portadores de T O C (que poderiam

apresentar alteração no volume desse neurotransmissor no
nrpanismo).
í i,4ta mento pela exposição e prevenção de resposta (EPR)
/ ‘posição
O tratamento com portam ental do T O C foi realizado
ini< lalmente com o uso de exposição do organismo ao estímulo
temido, para extinguir a associação entre pensamentos obsessivos
i ansiedade e técnicas de relaxamento, parada de pensamento e
INDEX
distração para inibir as compulsões. Essa técnica, desenvolvida
pm Meyer nos anos de 1960, consiste no confronto proposital
t!<> paciente com o estímulo ou situação desencadeadora da
resposta de m edo ou de ansiedade. A exposição é feita
repetidamente, de uma só vez ou de forma gradual, ao vivo ou
pui imagens, conforme mais indicado pela avaliação do sintoma,
d<> contexto (Thorpe e Olson, 1997), das características pessoais
r da história do paciente.
BOOKSO objetivo da técnica é prolongar o tempo de exposição

do paciente ao estímulo temido até que a ansiedade alcance o
nível máximo para aquele organismo e depois abaixe a níveis
ui citáveis e neutros, o que deverá ocorrer em uma seqüência
natural (Foa e Kozac, 1986; Marshall, 1985). A ansiedade gerada
pela expectativa de ocorrência de um evento aversivo aumenta
lonforme a iminência percebida e decresce naturalmente quando
,i expectativa não se confirma.
GROUPS
I ipos de exposição
A exposição ao estímulo temido pode ocorrer de uma só
vez ou de forma graduada, também chamada protegida. A
exposição de uma só vez pode ocorrer por inundação através de
imagens ou ao vivo. Nessa técnica, o paciente é exposto
diretamente ao estímulo em toda sua dimensão, ao vivo ou por
imaginação, na forma provocativa da ansiedade mais intensa,

sem interrupção, até que a ansiedade diminua. Depois «1#

determinado intervalo de tempo em que a ansiedade sobe,
começa a abaixar pelos processos de extinção ou de habituaç;lo|
Na exposição protegida, é utilizada a dessensibilização
sistemática, feita por imaginação e em pequenos passos, de forma
gradual e mantendo o paciente relaxado. Outra possibilidade 4
fazer o procedimento ao vivo, com exposição programada i
estímulos da vida real, também de forma gradativa. A exposiçaq
por imagens podo ser transferida posteriormente para as m esm a
situações ao vivo, servindo como ensaio ou treino para o paciente.1
E muito importante que o tempo de exposição seja suficiente
INDEX
para que a ansiedade abaixe antes que o paciente seja removiiln
da situação ou que o estímulo ansiógeno seja terminado.
Removendo obsessões
A repetida apresentação de um estímulo a determinado
organismo e o tempo de exposição pode resultar na diminuição
da resposta controlada por esse estímulo, através dos processos
de habituação e de extinção. De acordo com Balasam, Deich,
BOOKS
Ohyama e Stokes (1998), para respostas incondicionadas ocorre
habituação e para repostas condicionadas ocorre extinção. Sob o
enfoque comportamental, a redução de respostas obsessivas através
da exposição pode ser explicada pelo do processo de extinção.
Sob o enfoque biológico, a redução de respostas obsessivas pode
ser explicada pelo processo de habituação da resposta ao estímulo
ansiógeno.
Habituação é o decréscimo na capacidade de um estímulo
GROUPS
para evocar uma reação comportamental depois de repetidas
exposições. Esse efeito é específico para cada estímulo de modo
que não afeta o controle da resposta por outros estímulos mais
adequados (Davidson & Benoit, 1998). De modo geral, o
p o rtad o r de T O C é exposto repetidam ente a estímulos
ansiógenos, mas poucas vezes demonstra respostas de habituação
a essas situações. Provavelmente isso ocorre devido ao curto tempo
de exposição, porque quando o nível de ansiedade aumenta, o

f*F. i i‘ AO E PREVENÇÃO DE RESPOSTAS NO TRATAMENTO DO TRANSTORNO OBSSSSiVO-CUMPÜLSiVÜ
M( icnte tipicamente termina a situação através das compulsões

v ii.io fica de fato exposto ao estímulo tempo suficiente para que
4 lubituação ocorra.
Sob o ponto de vista comportamental, a extinção ocorre
tjrvido à repetida exposição do organismo a uma situação na
qual o estímulo ou conseqüência aversiva não ocorre, implicando
a extinção da ansiedade condicionada. O tempo de exposição
flrsse processo também é uma variável relevante. Se o paciente
{oi afastado da situação ansiógena ou se o estímulo aversivo for
|r m o vido durante o período de aumento ou de pico da ansiedade,
pode ocorrer o reforçamento do comportamento de fuga. A
INDEX
»1 impulsão tem exatamente o objetivo de terminar a situação o
mais rápido possível, o que impede a dissociação entre a resposta
d<- medo e a situação temida. Assim, ao invés da extinção da
resposta de medo ou ansiedade, o que ocorre é o reforçamento
da resposta compulsiva, quando o organismo é reforçado pela
imediata baixa da ansiedade ou do medo por terminar a situação.
Alguns portadores de T O C demoram ou não entram no
processo de extinção quando expostos ao estímulo temido. Uma
BOOKS
possível explicação para o fato é a de que essas pessoas não
identificam os estímulos desencadeadores das obsessões e assim
ifduzem as oportunidades de se expor deliberadamente a esses
est ímulos.
Segundo Riggs e Foa (1993), a persistência da resposta
de ansiedade e medo em um organismo exposto anos seguidos a
situações temidas, sem nunca comprovar a ocorrência das
( onseqiiências ave rs ivas e sem extinção da resposta, pode ser devida
GROUPS
a falhas no processo de extinção para aquele organismo. Essa é
uma explicação tam bém possível para alguns organismos
resistentes ao tratamento por exposição.
Remo vendo co mp ulsões
Pessoas expostas a situações cuja ocorrência independente
do seu comportamento aprendem que essas situações ou eventos
estão fora de seu controle. Entretanto, como mostram os estudos

revisados por Matute e Miller (1998), enquanto algumas pessofl

aprendem a discriminar estímulos ou situações que ocorrem
independentes de suas respostas, outras tendem a pensar qii#
controlam as ocorrências. No TOC, percepções desse tipo resultam
nas compulsões e são reforçadas pela ocorrência (ou não) do even»
conseqüente (que na verdade não é conseqüente, mas sini
independente da resposta), a exemplo do que ocorre iuí
comportamento supersticioso. Se o paciente pensar, por exemplo,
que sua mãe pode ser acidentada caso ele não fique sentado por tiéfi
minutos em uma posição específica (obsessão), compulsivamcntÉl
ele fica sentado em tal posição pelo tempo “necessário”. Sc a mãe di
INDEX
fato não for acidentada, ele tem a “confirmação” de que a su.i
resposta controla o evento “acidente com a mãe”.
Assim, sempre que o pensamento surgir, o paciente emitirá
o comportamento compulsivo “para evitar” o fato que pensa estar
sob seu controle. O acidente da mãe, o desenvolvimento de câncci
em uma certa pessoa ou a ocorrência de alguma tragédia suo
eventos que certamente ocorrem na dependência de uma gamu
de variáveis que de forma nenhum a incluem os rituais ou
BOOKS
quaisquer comportamentos “mágicos” que alguém possa emitir,
Mas, para algumas pessoas, as relações de causalidade percebid.i
entre alguns acontecimentos e seus determinantes apontam paru
os próprios comportamentos como controladores desses eventos,
A possibilidade de ter que refrear a resposta ritualístieu
aumenta ainda mais o nível de ansiedade e desconforto do pacienir
que, dessa forma, opta por emitir a resposta sempre que a obsessão
ocorre. A compulsão impede o paciente de evidenciar a tot.il
GROUPS
independência entre os fatos temidos e seus rituais.
E interessante que, quando perguntados se acreditam que
os eventos temidos de fato ocorrerão se a resposta não for emitida,
a maioria dos portadores de T O C responde que não é provável
ou que é pouco provável. Entretanto, quando o pensamento
obsessivo ocorre, a dúvida surge (e se dessa vez acontecer?). Com
a dúvida, surgem a ansiedade e o desconforto que resultam na
compulsão antes que haja tempo para a ansiedade abaixar. Essa

|ltjii(‘iicia reforça o ciclo d o T O C e pelo que mostram as evidências

ire e Miller, 1998), aumenta a probabilidade de ocorrência
ti novas obsessões no futuro e certamente da resposta compulsiva
iiliibém. O utro fato interessante é que, quando um evento
htj-.iiivo realmente ocorre, os pacientes em geral percebem
fchi.imente os determinantes e não associam o evento a seus
jnóprios comportamentos.
h técnica de exposição e prevenção de respostas - EPR
Exposição e prevenção de respostas inclui a técnica de
INDEX
e *posição e o bloqueio da resposta com pulsiva. Estudos
titiurolados, estudos de caso e meta análises têm demonstrado
Miic as duas técnicas utilizadas em conjunto têm um impacto
tei.ipêutico de aproximadamente 75% de sucesso na remissão
tlt sintomas (Foa e Kozac, 1996; Foa, Abramowitz, Franklin e
lu»/ak, 1999), enquanto que separadamente cada uma apresenta
a 40% de sucesso. Esses dados sugerem que ocorrem dois
mecanismos diferentes necessários ao sucesso do procedimento.
BOOKS
N<> primeiro, as obsessões produzidas por condicionamento
nversivo e mantidas por esquiva e fuga entram em extinção; no
srûndo, são extintas as compulsões, condicionadas e mantidas
pela associação com sinais de segurança.
O p rocedimento básico da EPR consiste em expor o
nij;anism o por longos períodos de tem po aos estímulos
tmsiógenos e simultaneamente prevenir a emissão da resposta
(■impulsiva e ritualística. Em um primeiro momento a ansiedade
GROUPS
tende a aumentar devido à expectativa da ocorrência do evento
temido. Após certo tempo de exposição, a ansiedade abaixa e o
• iclo do T O C é enfraquecido devido ao enfraquecimento das
.issociações entre pensamentos obsessivos e ansiedade e entre as
obsessões e os comportamentos compulsivos (ver Figura 2).
Rachman, de Silva e Roper (1976) compararam o alívio
obtido por pacientes com obsessão de conferência que obtinham
alívio através da realização da conferência e o alívio obtido por

pacientes instruídos a resistir à necessidade de conferir. Não houv

diferença entre o grau de alívio entre os dois grupos, nos quais 9
primeiro obtinha alívio imediato e o segundo obtinha alívio
equivalente após aproximadamente uma hora de exposição. F oj,
Steketee, Grayson, Turner e Latimer (1984) em um estude)
clássico, compararam a redução de sintomas entre três grupos
de pacientes portadores de compulsões para limpar e lavai,
submetidos às técnicas de (a) exposição ao vivo, (b) prevençá
de respostas e (c) exposição e prevenção combinadas. O
resultados mostraram ganhos significativos para os três grupos
e, ao follow-up, o grupo de tratamento combinado mostrou maioi
INDEX
permanência dos ganhos iniciais. Segundo os autores, a exposiç.m
foi mais eficaz na redução da ansiedade e a prevenção de respostas
mais eficaz na redução de compulsões.
BOOKS
GROUPS
Figura 2. Ciclo do enfraquecimento da resposta obsessiva através da Exposição
e Prevenção de Respostas
A redução dos sintomas através da EPR ocorre devido à
diminuição da alta probabilidade de conseqüências negativas
percebidas pelo paciente em associação a certos estímulos. A
técnica resulta em repetidas desconfirm ações de que a
conseqüência temida ou possíveis danos possam ocorrer.

Variações da EPR
As principais dimensões da EPR incluem: o controle da
f kItosição, o método de evocação do estimulo, a estratégia de
tx posição e o grau de prevenção da resposta,
i () controle de exposição pode ser realizado pelo terapeuta durante
as sessões ou pelo próprio paciente à medida que as oportunidades
■Urgem no seu cotidiano. Alguns estudos m ostram maior
progresso quando a exposição é guiada pelo terapeuta do que
■jti. indo são realizadas por iniciativa dos pacientes (Riggs e Foa,
l ‘>93). Em sua m eta análise realizada com 24 estudos,
INDEX
Abramowitz (1996) também concluiu que os melhores resultados
são obtidos sob o controle do terapeuta. O utros estudos
(I loogduin e Hoogduin, 1984; Emmelkamp e Kraanen, 1977)
sugerem que os resultados obridos quando a técnica é controlada
pelo terapeuta é similar aos resultados obtidos quando o próprio
paciente controla a exposição.
Esses achados incentivam o procedimento de instrumentar
o paciente no manejo da técnica, através de treinam ento
BOOKS
supervisionado, otimizando o alcance de resultados e reduzindo
os custos do tratamento. Em nossa experiência no PRESTA -
Programa de Estudos e Tratamento dos Transtornos da Ansiedade,
na Universidade de Brasília, o controle da exposição, meio de
evocação do estímulo ansiógeno, estratégia de exposição e grau
de prevenção da resposta são determinados de comum acordo
eutre o paciente e o terapeuta, considerados o grau de ansiedade
gerado por cada estímulo temido. O início do tratamento é
GROUPS
realizado com o controle da exposição feito pelo terapeuta até
<|ue o paciente observe evidências de sucesso no uso da técnica,
adquira confiança em realizar as exposições (redução do medo) e
reconheça sua competência no enfrentamento e manejo da
ansiedade quando previne a emissão da resposta compulsiva.
II - A evocação do estímulo ansiógeno pode ocorrer ao vivo, em
situações da vida real ou através de exposição a imagens geradas
em pensamento. Muitas vezes é impossível expor o paciente ao

SuELY S a l e s G u im a r ã es
estímulo temido ao vivo, pela natureza do próprio estímulo nu

condições de localização. Portadores de T O C temem estímulos
específicos que freqüentemente não podem ser substituídos por
equivalentes. Por exemplo, o paciente pode ter obsessóeí
desencadeadas ao tocar uma determinada maçaneta de porta cm
casa ou no trabalho, mas toca normalmente qualquer outra maçaneta
Economia de tempo ou a praticidade podem requerer que \
evocação do estímulo seja imaginativa ao invés de ser ao vivo, n
que poderia requerer inclusive a ida do terapeuta à residência do
paciente ou qualquer outro lugar, talvez fora da cidade.
Abramowitz (1996) concluiu que o controle da ansiedade
INDEX feito por exposição ao vivo precedida por exposição por imagens
tem oferecido os melhores resultados. Aparentemente, o acesso
por imagens permite exposição a maior variedade de estímulos
temidos, enquanto pela exposição ao vivo menos situações san
disponibilizadas para o treino do paciente (Riggs e Foa, 1993),
Por outro lado, é possível que a generalização seja mais difícil
para algumas pessoas que então requerem mais oportunidade dr
treino ou que a repetição em situações e estímulos diferentes
BOOKS favoreça o processo. Alem disso, a habituação é maior quando a

atenção do paciente é focalizada exclusivamente no objeto temido
do que quando estímulos dispersadores estão presentes. Isso pode
justificar os achados de Abramowitz, porque a exposição precedida
por imagens favorece a ambos aspectos.
Entretanto, para os pacientes que têm dificuldade em
vivenciar situações imaginárias, a evocação do estímulo por
imagens torna-se inviável. Esses pacientes acom panham a
GROUPS
descrição das imagens como se estivessem ouvindo uma história
e não se percebem como agentes da experiência e nem se engajam
nas imagens. Dessa forma, falham em evocar a ansiedade que a
situação ao vivo evoca. No PRESTA associamos as duas técnicas,
mas a exposição ao vivo é sempre preferida, a menos que seja
inviável, como por exemplo se o paciente teme situações fora da
cidade, de ocorrência imprevisível ou quando a evocação ao vivo
implica altos custos.

!!! A estratégia de exposição ao estímulo pode ser realizada pela

fé< nica de imersão (“flooding”), apresentando o estímulo mais
itiiiido ou gradualmente, após a construção de uma hierarquia
íjur indique o grau de aversão em cada um dos estímulos
aiiMÓgenos. Clinicamente observa-se que a graduação da exposição
# melhor aceita pelo paciente do que é a imersão no estímulo
DMis temido. Alguns estudos não mostram diferença entre os
ifMiltados obtidos por essas duas variações (ex.: Riggs e Foa,
r>‘M), mas talvez seja porque as pessoas que recusam a imersão
Nftn são incluídas nos estudos e assim não têm resultados para
avaliação de eficácia. E possível que só participem dos estudos
INDEX
jtui imersão pessoas para as quais o estímulo mais aversivo não é
ãveisivo o bastante para impedir o uso da técnica.
IV O grau de prevenção das respostas indicado pode ser total,
iiti,indo o paciente é orientado a omitir 100% das respostas
Mimpulsivas; parcial, quando ele pode emitir algumas respostas
< siabelecidas ou gradual, quando a prevenção da resposta cresce
giadualmente até chegar a 100% ou a um nível considerado
Jiritável para aquela resposta.
BOOKS
A graduação favorece a disposição do paciente para fazer
uso da técnica, reconhecida como sendo emocionalmente tão
mierosa para o paciente quanto a própria sintomatologia. O uso
de pequenos passos sugere ao paciente evidências de que a
pievenção é possível sem que a conseqüência temida ocorra.
Aumenta a confiança que no início é pequena, a motivação e a
disponibilidade para prevenir a resposta, mesmo às custas de
algum grau de ansiedade, às vezes alto, mas que já pode ser
evidenciado como algo que certamente vai passar.
GROUPS
Abramowitz (1996) sugere que a completa prevenção da
irsposta traz melhores resultados que prevenção parcial ou apenas
-i exposição. No PRESTA, temos concluído pela relevância em
adequar a prevenção às características pessoais do paciente e ao
tipo de compulsão a ser evitada.
Por exemplo, temos observado que pacientes portadores
de compulsão por conferência, quando orientados a passar por
situações críticas realizando apenas duas conferências, podem

realizar só as duas conferências e na seqüência ser conduzidos É

não conferir ou podem já nessa etapa deixar de realizar as duas
conferências fazendo total prevenção da resposta. Por outro lado,
ao serem orientados a não conferir nenhuma vez, freqüentemenr#
cedem à urgência da compulsão e deixam de prevenir a resposta,
considerada “muito difícil” ou “impossível” de ser realizada.
Parece ser mais eficaz utilizar aproximações sucessivas pari
prevenir a compulsão do que estabelecer a completa prevenÇÉi
de um a vez. Para o registro diário de compulsões e sualj
conseqüências, nós utilizamos um Protocolo de Registro de
Progresso. Nesse protocolo o paciente registra a prevenção de
INDEX
resposta, o nível de ansiedade observado no intervalo de duas
horas e as evidências de seu sucesso (reforço positivo) e a ausência
das conseqüências temidas.
O reasseguramento nem sempre é compulsivo, mas quando
se torna estereotipado e repetitivo é uma compulsão e deve set
refreada. Paciente e pessoas próximas, geralmente eleitas como
reasseguradores, devem concordar que não serão oferecidos
reasseguramento para benefício do tratamento.
BOOKS Longos períodos de exposição são mais eficazes do que

períodos curtos ou interrom pidos. O tem po considerado
adequado é de duas horas, porque as experiências clínicas
dem onstram que a ansiedade começa a se dissipar após 30
minutos de exposição e continua por cerca de mais 90 min,
Assim, a sessão não deve terminar antes de 45 minutos e nessr
sentido é importante atentar para a forma de graduação da
exposição, caso se opte pela exposição gradual. A graduação deve
GROUPS
prever um intervalo mínimo para que a ansiedade de fato se
dissipe e não ocorra reforçamento das respostas de término da
situação. A freqüência de exposição deve ser a maior possível, diária
para casos mais severos e pelo menos duas a três vezes por semana
para casos onde a ocorrência de obsessões seja menos freqüente.

Os estudos são consistentes em apontar que nenhuma

tfi nica até o presente desenvolvida é eficaz o suficiente para obter
foial remissão dos sintomas de T O C . No uso da EPR, os
rrsultados obtidos, de modo geral, indicam que para algumas
pessoas os sintomas são mais resistentes que para outras e que a
fm ma de evolução varia em cada situação independente da variação
d.i técnica utilizada. Atualmente, já foram localizados alguns
indicadores que permitem compreender um pouco melhor o
mecanismo de funcionamento da EPR para diferentes pessoas.
INDEX
!t inos encontrado que pacientes capazes de articular seus temores
r que têm clareza da falta de sensatez desses medos, obtêm maior
lucesso com a técnica do que seus pares.
A literatura sugere que o insight sobre a real possibilidade
d is conseqüências tem um papel mediador no sucesso da técnica,
embora os achados sejam inconsistentes. Alguns estudos mostram
que quanto maior o insight, maior as chances de sucesso e vice-
versa; outros não encontram correlação entre a funcionalidade
BOOKS
d.t técnica e o nível de insight. Uma possível explicação para as
lorrelações encontradas é de que talvez crenças extremamente
lortes sobre a possível ocorrência de um mal possam inibir a
eficácia da EPR.
Outra possível explicação diz respeito não ao fenômeno,
mas ao tratamento dos dados. Testes estatísticos delineados para
detectar relações lineares, como análises correlacionais, podem
ser insensíveis a esse tipo de fenômeno e mostrar um resultado falso
GROUPS
negativo (Foa, Abramowitz, Franklin e Kozak, 1999; Neziroglu et
1999). Entretanto, os estudos mostram que, mesmo não havendo
extinção das respostas obsessivas e compulsivas, pacientes tratados
por EPR mostram pelo menos redução na força da convicção de
<]iie as conseqüências temidas ocorrerão.
No PRESTA, trabalhamos com a educação do paciente
.intes de qualquer treinamento de exposição. Investigamos as
possíveis conseqüências percebidas por ele; as evidências de que
podem de fato ocorrer, através da investigação de ocorrências

passadas; solicitamos explicações racionais para justificar à

ocorrência e a forma pela qual a ocorrência poderá se concreti/ar
e discutimos evidências de crenças bizarras e a improbabilidade
de ocorrência.
Para medos possíveis ou de certa forma relacionados com
possibilidades reais, solicitamos a descrição das provávcll
im plicações, caso a conseqüência de fato ocorra; a rc||
probabilidade; possíveis padrões de ocorrência e uma avaliaç.u)
de como familiares e pessoas próximas julgam essa possibilidade
São buscadas evidencias de chances reais. Dessa forma, o pacienti
aprende a discriminar melhor as possibilidades reais daquelas
INDEX
fantásticas e obsessivas. Em algum tempo, passa a fazer ai
perguntas que o terapeuta faz e a usar as evidências comn
indicadores da realidade e da fraqueza do argumento obsessivo,
Rituais mentais são mais difíceis de tratar porque há pouca
distinção entre a urgência de realizar esse tipo de ritual e sua reil
ocorrência, deixando pouco controle para o paciente. No
tratamento da obsessão, a técnica requer a exposição ao estímulo
que é o pensamento; e no tratamento do ritual é necessário
BOOKS
prevenir a resposta que nesse caso também é o pensamento. Muitu
freqüentemente é difícil diferir as duas respostas, principalmente
por serem ambas encobertas e passíveis de observação apenas
através da colaboração do sujeito que, muitas vezes, não sabe
fazer a diferença e que, antes de tudo, requer uma clara distinção
entre obsessão e compulsão.
O Programa de Estudos e Tratam ento dos Transtornos du
O
GROUPS
Ansiedade - PRESTA
Grupo de T O C do PRESTA funciona nas dependências
do Centro de Assistência e Ensino em Psicologia (CAEP) do
Instituto de Psicologia da Universidade de Brasília e trabalha na
investigação de técnicas e procedim entos adequados à
compreensão e tratamento do TOC. Os participantes são portadores
de T O C recrutados através da imprensa local e de indicações,
diagnosticados através de um “checklist” de sintomas e do Y-BOCS,

#< m comorbidades psiquiátricas evidentes e que oferecem seu

MMisentitnento informado para participar de pesquisas.
Vrocedimentos
A primeira sessão inclui sempre uma exposição didática
sobre o assunto, para iniciar o processo de aprendizado do
i*,u iente sobre seus sintomas e o processo terapêutico. A técnica
dc l',PR é utilizada sob controle do terapeuta inicialmente e sob
lontrole do paciente nas tarefas semanais; o grau de exposição é
fuab elecid o e varia a cada semana; a exposição é feita
preferencialmente ao vivo e de forma gradual, da menos para a
INDEX
m.tis ansiógena e o grau de prevenção de respostas também é
gradual, exceto para situações muito específicas, fodos os
rlrmentos da exposição são estabelecido durante a sessão em
a< ordo com o paciente As sessões seguem um roteiro que inclui:
I . Exposição sobre o T O C , incluindo definição de termos,
( ,iracterísticas, sintom as, teorias explicativas, ciclo de
idorçamento do transtorno, características da ansiedade e técnicas
ilr relaxamento.
BOOKS
Introdução à técnica de Exposição e Prevenção de Respostas,
.ipontando a lógica entre o ciclo do TOC, os processos de extinção
r de habituação e a EPR.
Apresentação de casos ilustrativos com discussão à luz da teoria.
<) paciente é encorajado a descrever e detalhar seus pensamentos
obsessivos e compulsões, época de início dos sintomas, discutir
tratamentos já realizados, questões sobre diagnóstico e tecer
<omentários, se assim o desejar.
GROUPS
i. Treinam ento em técnicas de relaxamento e controle da
respiração para manejo da ansiedade.
V Apresentação do Protocolo de Registro de Progresso (PRP) e
esclarecimento de dúvidas. Construção de hierarquia de medo e
início de programação de pequenos passos para exposição.
Discussão de dúvidas e de conduta a ser tomada em caso de
insiedade durante os exercícios de exposição ao longo da semana.
Distribuição de folheto informativo e discussão.

I
SuELv S ales G uimarães
6. Revisão dos registros semanais, feedback e reforçamento dti

progresso alcançado, modificação da graduação de exposição |f
de prevenção da resposta de modo a aproximar da exposição fl
prevenção totais.
7. Sessão informativa e de suporte para familiares.
8. Apresentação e avaliação de dados visuais do desempenho m
longo das semanas, conforme registro no PRR
9. Treino para follow-up
Os resultados alcançados indicam sucesso no uso d »
técnica, bem como a necessidade de investigar o efeito de
INDEX diferentes formas de exposição e sua adequação a pessoas cont

diferentes características pessoais e história de aprendizagem,
Atualmente, o programa investiga a eficácia da EPR com grupos
em um número pré-estabelecido de sessões.
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BOOKS
GROUPS

I llternotivos n õ o ovsrsivcis p o ro tr a ta m e n to d a
problem as d e a n sie d a d e
R o b e r t o f llv e s B a n a c o
A ansiedade, em suas várias manifestações comporta-

Mir ntais, tem sido alvo de muitos estudos, já que, especialmente
tom o ritmo da vida moderna, temos assistido o aumento tanto
INDEX
IM Ireqüência quanto na diversidade de suas manifestações.
As terapias de inspiração comportamental têm trazido
mino procedimentos para o enfrentamento da ansiedade várias
trc nicas, algumas delas trazendo em seu próprio bojo o efeito
i|ii<- pretendem eliminar. E a eliminam. O objetivo deste trabalho
< . onsiderar os aspectos aversivos de algumas técnicas e seus efeitos
sobre o próprio processo terapêutico, buscando, também,
rncontrar alternativas não aversivas para o tratam ento de
BOOKS
problemas de ansiedade.
Para isto, buscar-se-á perseguir um pouco a história e a
multiplicidade de modelos explicativos da ansiedade contidos
no corpo de conhecimento que tem sido chamado de terapia
»omportamental, analisando o surgimento das propostas de
tratamento; ainda, buscará aprofundar a proposta de alternativas
ii.io aversivas para lidar com esse problema; c por fim, retomará
.ilguns resultados que vêm sendo obtidos com essa nova proposta.
GROUPS
A história da terapia comportamental e seu entendimento da
.msiedade
Desde o manifesto de Watson (1913), a psicologia
deparou-se com formas de lidar com os problemas humanos
bastante distintas das que vinham sendo trazidas para esse corpo
de conhecimento até então. Watson declarava nesse manifesto

que o objeto da psicologia era o comportamento e não mais f

mente humana. Apropriado de um conhecimento advindo A
Fisiologia (Rachlin, 1994), seu modelo de interpretação do probleM
humano dava um grande destaque a variáveis ambientais (estímulo*
que seriam as responsáveis pelos comportamentos (considerados nr«*
modelo como respostas). O objeto de estudo da Psicologia devffl
ser tudo (mas tão somente) o que pudesse ser observado publicamtflfl
e, de preferência, mensurado. Estava assim inaugurada a psicoloaB
que estudava os estímulos provocando as respostas (S-R), descartam»
a introspecção enquanto método de conhecimento (Rachlin, 19’Ml
INDEX
O m odelo de W atson em pouco tem po reccbeji
transformações que tentaram abarcar mais extensamente fl
fenômeno hum ano. Os assim chamados neo-behaviorisi a§,
passadas duas décadas, passaram a redefinir o comportamento #
seus controles, formulando novas formas de estudá-los.
Assim, Tolman (1932; 1938) e Hull (1943; 1952) fizeiam
novas propostas de entendimento e estudo do comportamomi)
humano, levando em consideração eventos internos ao organisnm
BOOKS
que mediariam estímulo e resposta. Seus modelos têm sido
representados como modelos S-O-R (nos quais o termo “O ” teini
se referido a variáveis do organismo) e deram origem às teorias #
terapias de cunho cognitivista no caso de Tolman t
neuroftsiológico no caso de Hull (Costa, 1999).
Já Skinner (1938) propunha que havia, além das relaçõei
estímulos-respostas, outro tipo de relação entre organismo^
ambiente: as relações respostas-estímulos que também teriam
GROUPS
uma parcela de controle sobre o comportamento. Ou seja, Skinnit
dava ênfase em seu trabalho, não apenas a estímulos que
produziam respostas, mas também a um efeito que o organismo
provocava sobre o ambiente quando “respondia” a ele. A essg
comportamento Skinner chamou de operante, porque faz uma
operação sobre o mundo, modificando-o.
Em vários outros trabalhos S kinner recupera a
possibilidade da introspecção como fonte de conhecimento sobre
o comportamento (entendido por ele não apenas pelo que o

{jfp,.mismo faz, mas pela relação estabelecida entre organismo e

IHibiente, em ampla e mútua interferência um sobre o outro;
Ikíimer, 1974; 1989). No entanto, a forma de entendimento
ti* eventos internos que Skinner propõe é a mesma que utiliza
jMi.i eventos externos ao organismo: eles devem ser entendidos
imi sua relação com o ambiente. Obviamente, essas diferentes
ftropostas de entendimento do comportamento humano irão
ai .inetar diferentes práticas quando levadas para a aplicação de
toiihecimento (por mais que alguns autores e terapeutas tentem
ilrsprezá-las).
O que se segue é um a tentativa de dem onstrar esse
INDEX
pressuposto através das explicações e propostas para o tratamento
d i ansiedade.
i )s modelos explicativos da ansiedade e as técnicas oriundas deles
Modelos S-R
Se partirmos do modelo explicativo proposto por Watson
p.ira explicar a ansiedade, teríamos possivelmente que ela é um
BOOKS
efeito reflexo, no organismo, de algum estímulo específico.
I )escobertos estímulos e respostas responsáveis pelo que
( ham am os de ansiedade poderíam os, então, aplicar
(onhecimentos oriundos de estudos de leis do controle reflexo e,
dessa forma, atuarmos sobre a relação de ansiedade.
De fato, seguindo esse raciocínio, algumas técnicas
( om portam entais foram propostas e durante muitos anos
extensamente utilizadas em problemas de ansiedade. O exemplo
GROUPS
mais significativo disto é a proposta da técnica de dessenbilização
sistemática apresentada por Wolpe (1954; 1958; 1969). Baseado
na característica de que uma relação reflexa pode ser inibida por
outra que provoque respostas contrárias à primeira, Wolpe propôs
um tratamento da ansiedade (entendida como uma resposta
reflexa) que se utiliza de outros estímulos que provoquem
relaxamento (outra resposta reflexa, incompatível com a primeira).
Para que a técnica seja eficaz é necessário que o reflexo da ansiedade

a ser tratado seja do tipo condicionado (ou seja, que ele não
dependa de relações reflexas “naturais”, tais como a ocorrida
quando há um risco real de prejuízo para o organismo, mas quê
tenha sido “ap rend id a”, através de um processo df
condicionamento). Assim, perante estímulos gradativamente
mais parecidos com o estímulo causador da ansiedade, estímuloj
que provoquem respostas de relaxamento são apresentados até
que a resposta de relaxamento prevaleça sobre a de ansiedade. 1
Várias outras técnicas são baseadas nessa forma de
entendim ento da ansiedade (ver a terceira parte do livro dc
Caballo, 1996, para uma revisão pormenorizada dessas técnicas),
INDEX
A maior parte delas envolve enfrentam ento da estimulação
aversiva, com apresentação de respostas incompatíveis.
Modelos S-O-R
Este modelo explicativo para a ansiedade leva em consideração
aspectos relevantes do ambiente, mas de alguma forma o indivíduo
tem uma parcela de determinação sobre ela que pode ser dc origem
biológica e/ou de origem psicológica (ontológica). Assim, segundo
BOOKS
esse modelo, poderia haver uma predisposição genética do indivíduo
(tal como apresentada por interpretações hullianas) que teria,
portanto, uma “tendência herdada a manifestar ansiedade” (Falconc,
1997a). Segundo essa autora, ainda para o desenvolvimento de um
transtorno de ansiedade o indivíduo deveria desenvolver “umu
percepção de incontrolabilidade, de imprevisibilidade em relação
ao mundo que é aprendida a partir da relação familiar e dal
experiências de vida” (Falcone, 1997a, p. 100). As explicações e,
GROUPS
portanto, as intervenções oriundas desse modelo, priorizam o cio
“O ” da relação S-O-R.
As explicações baseiam-se na história da espécie que reagiria
a determinados estímulos, mas atribui o transtorno aos indivíduos
ansiosos1 que “costumam ativar falsos alarmes com m uita
1 Note tjiie nesta explicação o indivíduo passou a assumir unia característica, uma qualificaçlti
e não mais a relação estabelecida entre ele e seu ambiente. Por esta razão, algumas vezes o?
cognitivistas têm sido classificados como estruturalistas (Skinner, 1974).

freqüência e a mantê-los ativados após avaliações subsequentes”

(Falcone, 1997a, p. 100). Em bora assumam um papel de
determ inação ao am biente, tais como acontecim entos
estressantes, é sobre o indivíduo que recaem as causas sobre as
íjiiais a intervenção será feita.
Assim, por exemplo, segundo Falcone (1997a, p. 101, itálicos
acrescentados), o transtorno de pânico é caracterizado por “um
indivíduo vulnerável que experimenta sensações físicas desagradáveis
(...) e interpreta essas sensações como um indicativo de que ele pode
morrer subitamente ou enlouquecer”; “Os fóbicos sociais manifestam
preocupação excessiva com a avaliação dos outros (...)” e “No transtorno
INDEX
obsessivo-compulsivo, o indivíduo preocupa-se excessivamente em
i ontrolar idéias, pensamentos, impulsos, ou imagens considerados
intrusivos, desagradáveis e socialmente reprováveis” (ou seja, aponta
para variáveis organísmicas cognitivas, como as propostas pela
tradição tomaniana).
Nota-se neste tipo de explicação uma preocupação com
<uracterísticas do indivíduo, mais do que com as características da
relação indivíduo-ambiente, o que remete diretamente a uma
BOOKS
avaliação nomotética do problema humano (Marinho, 2000; Silvares
<• Banaco, 2000). Busca, dessa forma, critérios de normalidade para
definir as doenças, transtornos ou síndromes comportamentais (já
que nem todos, sob as “mesmas” condições ambientais apresentam
tais problemas) bem como as ocasiões e descrições topográficas do
comportamento (entendido como “o que o indivíduo faz”) sobre os
(juais se deve aplicar a técnica (Banaco, 1999).
Obviamente, a terapia possível de ser aplicada por um
GROUPS
psicólogo não poderia ser de cunho genético, restando, portanto,
para os que se utilizam desse modelo, a intervenção sobre os
condicionamentos respondentes e sobre a cognição do indivíduo,
embora não raramente se encontre referências a tratamentos
combinados de terapia cognitivo-comportamental e medicamentosa
(Peres Álvarez, 1996; Falcone, 1997b; Wielenska, 1997).
Como exemplo de técnicas para tratamento de ansiedade,
mais especificamente em casos de fobia social, Falcone (1997b)

apresenta as aplicadas sobre o reflexo condicionado de ansiedade

e as aplicadas sobre as cognições que manteriam a resposta
disfuncional.
As técnicas recomendadas para serem aplicadas sobre as
respostas reflexas condicionadas são as que utilizam vários tipof
de exposição a estímulos ansiógenos - desde a dessensibilização
sistemática que procura o efeito da inibição recíproca, já apontad.i
anteriorm ente - até inundação na qual espera-se que, por
habituação da resposta reflexa em presença do estímulo ansiógeno,
a ansiedade diminua muito em intensidade (Falcone, 1997b).
INDEX
Técnicas cognitivas também são apresentadas, tais como
“registro diário de pensamentos disfuncionais”, “confirmação da
realidade” e “técnicas de reatribuição”, todas com o propósito
específico de corrigir o “filtro inadequado” da realidade com o
qual o indivíduo interpreta os eventos do ambiente. Também
técnicas baseadas principalmente na Teoria de Aprendizagem
Social, tais como o Treinamento em Habilidades Sociais (Caballo,
1996; Falcone, 1997b).
BOOKS
A maior parte dessas técnicas acaba por trazer muita
aversividade para dentro da sessão terapêutica, seja por levarem
em seus procedimentos diretamente a apresentação de estímulos
aversivos (como nos casos de dessensibilização sistemática e
exposição), quanto ao apontam ento de incapacidades dos
indivíduos a elas submetidos (como o treinamento em habilidades
sociais ou a reestruturação cognitiva).
Modelo S-R-C
GROUPS
Este modelo (skinneriano) caracteriza-se, cm primeiro
lugar, por considerar qualquer manifestação humana, seja ela
interna ou externa ao indivíduo, como comportamento. Dessa
forma, pensamentos, idéias, etc. seriam produtos de ações
humanas tais como “pensar” ou “idealizar”, assim como a chegada
a um local seria produto de uma resposta tal como “andar” ou
“dirigir um carro”.
A proposta de Skinner sinaliza também que toda e qualquer
ação deveria ser entendida quando se observa sua relação com o

.imbiente, especialmente nos efeitos causados sobre ele. Dessa

maneira, o ambiente retroage sobre a ação aumentando ou
diminuindo a probabilidade dela voltar a acontecer (Skinner, 1953).
Essa proposta é classificada filosoficam ente como
Inncionalista (Skinner, 1974), já que se preocupa com a função
i|iie determinada ação do indivíduo tem no ambiente (falando “grosso-
modo”, preocupa-se com o “para quê” determinada ação ocorre).
( ’omo decorrência desta postura filosófica, claramente inspirada no
modelo selecionista darwiniano (Andery, 1997), uma oposição às
outras explicações de inspiração behaviorista se firma.
Parte dessa oposição diz respeito ao que é “anormal”. Já
que cada um dos indivíduos estará construindo uma relação única
INDEX
com seu ambiente, perder-se-ia o sentido de buscar regularidades
estruturais (topográficas) nos comportamentos observados em
populações. Já apontava Banaco (1997) que “a crença na seleção
(de comportamentos pelo ambiente] leva a, no mínimo, pensar
i|ue todo e qualquer comportamento seja adaptativo dentro das
contingências que o mantêm” (p. 81). Dessa forma, Sidman
(1989/1995) aponta que, segundo essa abordagem, a conduta
chamada de “anormal” também é regida por leis e sugere que
BOOKS
<|uando se efetua a análise do comportamento “freqüentemente
descobrimos que as leis do controle coercitivo, atuando por meio
de contingências de punição, fuga e esquiva, fornecem bases
efetivas para tratamento” (p. 193).
O u tra parte dessa divergência assume que o
comportamento seja multideterminado, em vários níveis de
seleção: filogenético, ontogenético e cultural. Para se fazer uma
GROUPS
boa análise do comportamento, portanto, deveríamos levar em
consideração esses três níveis.
Para a Análise do Comportamento, existiriam também três
tipos de processos c o m p o rtam e n tais2, cuja classificação
dependeria das relações observadas entre organismo-ambiente:
Note que a própria cerminologia tenta abarcar o que se considera comportamento

corno uma interação: não existem três tipos de comportamentos, mas sim três tipos de
processos comportamentais.

a) o processo respondente incondicionado, que se refere a relaçoef

S-R para o qual todo e qualquer organismo intacto de uma espé< í#
estaria preparado para apresentar;
b) o processo respondente condicionado, referente a um
p aream ento entre um estím ulo neutro e um estímulo
incondicionado, permitindo ao estímulo neutro que adquira
propriedades controladoras sobre a resposta envolvida no reflexo;
c) o processo operante, no qual, a partir das conseqüências
liberadas pelo ambiente para determinada ação do organismo,
observaremos aumento ou diminuição na probabilidade de sua
emissão (Slcinner, 1953).
INDEX Note que esses três processos estão presentes em cada um

dos níveis de análise apontados acima (filogenético, ontogenético
e cultural), embora não correspondam particularmente a cada
nível de análise. Assim, por exemplo, no nível ontogenéticò
podemos observar processos respondentes incondicionado!,
respondentes condicionados e operantes.
Assim, a ansiedade e qualquer tipo de manifestação
emocional deveria ser entendida por essa abordagem como um
BOOKS conjunto de reflexos e uma probabilidade de ação (Skinner, 1989),

Numa descrição topográfica da ansiedade, teríamos a descrição
do conjunto de reflexos como “taquicardia”, “sudorese”, etc. e
como probabilidade de ação “fuga”. Uma descrição funcional
deveria especificar, além dessas respostas observadas no indivíduo,
os estím ulos desencadeantes presentes no reflexo e as
conseqüências mantenedoras das respostas de luga.
GROUPS
Uma análise skinneriana descreveria a ansiedade, portanto,
como um conjunto de respostas reflexas eliciadas por um estímulo
aversivo que interferem sobre ações operantes: suprimem
operantes positivamente reforçados (o indivíduo pára de fazer o
que estava fazendo) e facilitam operantes negativamente reforçados
(pela remoção do estímulo aversivo) (Millenson, 1967/1975).
Dessa forma, este tipo de análise aponta para a localização da
estim ulação aversiva, antes de qualquer intervenção
comportamental sobre o fenômeno comportamental.

í Im exemplo de análise
Poderíamos investigar, por exemplo, o conjunto de
lii.mifestações que têm sido descritas como Síndrome de Pânico,
r.ssa síndrome pode ser caracterizada por uma resposta reflexa
iiuondicionada, especialmente em seu primeiro episódio. A
questão a ser respondida nesse ponto do conhecimento seria:
qual é o estímulo desencadeante dessa resposta?. A resposta
poderia ser encontrada através de pesquisas epidemiológicas que
jindem apontar aspectos ambientais e/ou físicos comuns de pessoas
que apresentem essa síndrome. Uma segunda fase da construção
INDEX
tlr conhecimento sobre esse fenômeno seria, a partir das hipóteses
,ulvindas da pesquisa epidemiológica, construírem-se modelos
experimentais que tanto avaliariam as hipóteses levantadas,
quanto proporiam formas de tratamento e prevenção.
Depois do primeiro episódio de pânico, no entanto, ele
móprio e os estímulos ambientais a ele associados3 podem passar
.1 controlar uma série de respostas respondentes (por exemplo,
i.iquicardia ao estar em ambientes amplos) e operantes (evitar
BOOKS
rstar nesses ambientes). Seria o que costumeiramente é descrito
como medo de ter medo. A resposta de pânico pode ainda ser
fortalecida por outras conseqüências que provoca no ambiente
do indivíduo que a emite: pode, por exemplo, obter, em seguida
a essa resposta, atenção e cuidados de pessoas importantes, ou
.linda, ser liberado de algumas atividades desagradáveis.
Possivelmente, quando chega para o tratamento, o pânico
j.í pode ser considerado: a) um estímulo; b) uma resposta
GROUPS
incondicionada; c) uma resposta reflexa condicionada e d) em
.ilguns casos, uma resposta operante.
Por essa possibilidade de ter múltiplas funções, a análise
funcional é necessária para a adoção dos procedim entos
necessários (Banaco, 1999).
' Mais uma diferença a ser apontada aqui entre a proposta behaviorista radical de
Skinner e as outras: é o ambiente que associa os estímulos e não o indivíduo. Este apenas
passa a responder ao estímulo que adquiriu, por pareamento, às características do
estímulo incondicionado que originava a resposta.

Uma outra análise com estas características muito ben

realizada sobre outro problem a ligado à ansiedade,
Comportamento Obsessivo Compulsivo, pode ser encontradi
em Zamignani (2000).
Uma discussão acerca da utilização de técnicas aversivas em teni|>Í|
comportamental
No início deste trabalho foi apontado que o uso de técnifdS
aversivas, embora crie condições indiscutivelmente eficazes píf|
a condução clínica de problemas de ansiedade, provoca na situaçÃU
INDEXterapêutica exatamente aquilo que quer eliminar - a ansiedadfí

Neste ponto do raciocínio, outros aspectos propostos por alguns
behavioristas radicais devem ser levados em consideração, cm
especial a própria situação terapêutica.
Skinner (1953) aponta que a vida em grupo trouxe at)S
seres humanos uma série de contingências aversivas, as quail
provocam , por sua vez, um a série de com portam entos
BOOKS
indesejáveis. Esses com portam entos não são considerados
disfuncionais (conforme discussão realizada há pouco neste
trabalho), dado serem adaptados ao ambiente que os mantêm,
mas são objeto de análise e intervenção por acarretarem
sofrimento pessoal ao indivíduo e uma disfunção social. Essas
relações aversivas e seus efeitos foram extensamente exploradas
por Sidman (1989) que apresenta uma explicação behaviorista
radical para uma série de com portam entos habitualm ente
GROUPS
trazidos para a clínica psicológica.
A psicoterapia foi apontada por Skinner (1953) como uma
agência cultural controladora de comportamentos que tem como
objetivo a eliminação ou o alívio dos efeitos aversivos oriundos
das relações cotidianas. Para que ela funcione dessa maneira, o
terapeuta deve se constituir numa audiência não punitiva, já
que esta seria a forma na qual as respostas suprimidas pela punição
poderiam aparecer na sessão terapêutica, seja em forma verbal
ou mesmo como comportamentos a serem analisados.

De fato, Kohlenberg e Tsai (1991) propõem que os

tn.ipeutas comportamentais concentrem-se em três tipos de
irspostas de seus clientes: respostas que sejam exemplos do
problema descrito, respostas que apontem melhora de repertório
m> sentido da resolução de problema e respostas verbais de
descrições de contingências que mantenham e/ou solucionem o
problema. De posse de uma descrição razoável sobre essas
irspostas e suas relações com o ambiente, o terapeuta teria
(ondições de planejar uma mudança no comportamento dos seus
tlientes a partir da relação terapêutica.
Baptistussi (2001) fez uma elegante análise sobre o
INDEX
fenômeno observado no aparecimento de respostas punidas do
i liente durante sessões de um processo terapêutico: elas foram
i ontingentes a falas facilitadoras do terapeuta (sinalização de ausência
de punição, encorajamento e abordagem por aproximações
sucessivas). A autora ainda sugere que esse fenômeno ocorra por
i ontraste coniportamental: a situação terapêutica facilitaria a emissão
<lc respostas mantidas no repertório do indivíduo por reforçamento
positivo, mas suprimidas no ambiente natural pela apresentação
BOOKS
<ontingente a elas de estímulos aversivos. A mera ausência de
punição na situação terapêutica provocaria o aparecimento,
portanto, da resposta punida.
No entanto, Baptistussi demonstra que na terceira sessão
do processo, o terapeuta utilizou-se de uma técnica aversiva
proposta por Córdova e Kohlenberg (1994), obtendo como
resultado respostas de fuga dessa sessão terapêutica (no caso,
GROUPS
apresentação de vertigem que fez com que a sessão terminasse
antes do tempo previsto) e a subseqüente esquiva da mesma (falta
da cliente na sessão da semana seguinte). Esses dados podem
apontar para os problemas de adesão ao tratamento quando
técnicas aversivas são nele utilizadas.
Dessa forma, a utilização de técnicas aversivas em terapia
deveria ser minimizada, especialmente quando formas alternativas
de intervenção pudessem ser aplicadas. Em casos de ansiedade,
já foi apontada a necessidade de conhecimento de qual é o

estímulo aversivo no ambiente “natural” do cliente que a provoi

mais do que aplicar uma técnica que ensine ao cliente respoil
incompatíveis e/ou atenuem os pareamentos aversivos ocorridi
em sua vida.
Alguns trabalhos (Queiroz, Motta, Madi, Sossai e Boirrt,
1981; Banaco, 1997; Zamignani, 2000; Baptistussi, 2001)
relataram experiências terapêuticas que têm se debruçado sob ri
essas questões, buscando “o desenvolvimento de relações so< i.iii
mais reforçadoras, produzindo a melhora do funcionamento geid
do cliente e a redução de relações aversivas” (Zamignani, 2000 ,
p. 263), inclusive na terapia. Esses trabalhos apontam, nos casoi
INDEXanalisados, primordialmente ambientes pobres em reforçamcnta

positivo social. Algumas vezes, a pobreza de reforçamento positivo
social foi determinada por falta de um repertório de habilidade!
sociais do cliente (o que, em si, seria uma situação sinalizador»
de punição e, por esta razão, causadora de ansiedade), outt.is
vezes por falta de fontes de reforçamento (o que explicaria a alt i
correlação observada na clínica psicológica entre fenômenos
ligados à ansiedade e manifestações depressivas).
BOOKS Os procedimentos adotados nesses trabalhos foram apenas

a criação de um novo repertório positivamente reforçado e a
ampliação do ambiente freqüentado pelo cliente, de forma a entrai
em contato com novas fontes de reforçamento. Os residtado»
foram, além do aum ento observado nas relações sociais
apresentadas pelos clientes estudados, uma redução nas respostas
de esquiva causadas e mantidas pela ansiedade, sem que estas
GROUPS
tenham sido diretamente abordadas nas sessões terapêuticas.
Esses dados são facilmente entendidos quando se torna
como modelo explicativo o de comportamentos mantidos por
esquemas concorrentes. Segundo esse modelo, existiria uma
quantidade de respostas possíveis de serem emitidas em dado
ambiente para a obtenção de reforçadores positivos ou eliminação/
redução na intensidade de estímulos aversivos. Ora, dada uma
situação estável de emissão e conseqüenciação de várias respostas
(o que poderíamos chamar de “padrão de comportamento”),

flualquer alteração no valor reforçador das fontes disponíveis

alteraria também a distribuição de respostas alocadas a cada uma
delas. Da mesma forma, a introdução de novas fontes de
rrlorçam ento “com p etiria” com as fontes previam ente
rsiabelecidas no ambiente do indivíduo, fazendo com que as
irspostas a elas alocadas dim inuíssem em freqüência, em
detrimento das respostas ora alocadas às novas fontes de reforço.
< 'fiitrando-se a terapia na alteração desses valores reforçadores,
necessariamente os efeitos pretendidos seriam observados (como
comprovam os relatos dos trabalhos citados).
INDEX
( lonclusão
Pretendeu-se neste trabalho discutir o enfrentamento de
problemas de ansiedade em situações clínicas sem que se recorra
I técnicas aversivas. Para isso, uma breve revisão histórica e
filosófica da terapia comporta mental em suas várias formas foi
.ipresentada, tecendo relações com o entendimento que essas
posturas permitem do fenômeno da ansiedade e os decorrentes
BOOKS
desenvolvimentos de técnicas e o uso delas para a solução desse
tipo de problema.
Foi brevemente descrita também uma pequena série de
propostas de atendimento clínico que não utilizaram técnicas
aversivas para a solução de casos nos quais havia a manifestação
de ansiedade. Foram ainda apontadas algumas evidências e
sugestões de interpretação de que esse tipo de abordagem pode
GROUPS
ser promissor na condução de tratamentos da ansiedade, sem
que se reproduza, na sessão terapêutica, o desconforto que se
quer eliminar.
Mais uma vez deve ser ressaltado que não se trata aqui de ^
propor a não utilização de técnicas aversivas, quando forem |
necessárias. O que é sugerido é que antes da utilização de tais
técnicas o terapeuta faça a utilização de uma análise funcional
do com portam ento em foco, levando em consideração seus
aspectos respondentes e operantes. Desnecessário dizer que para

que tal análise seja bem feita, os aspectos ambientais tambfíft

elevem ser levados em consideração na formulação do problema
Som ente quando o terapeuta se deparar com total
impossibilidade de propiciar ao cliente a resolução do problema
através de técnicas positivas a decisão pelo uso de técnicas aversivás
seria justificada.
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INDEX
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O estresse 0 50U5 ofoitos no profissional,

no oquipe 0 no pocionto odontológico
Liliono Sogor
Muito se tem escrito e pesquisado a respeito do estresse e

ilr seus efeitos no comportamento e no organismo. Atualmente,
«mo necessários um enfoque e estratégias multidisciplinares que
10
INDEX
possibilitem encarar o estresse do ponto de vista sistêmico,
surgindo daí a proposta da psiconeuroendocrinologia. O conceito
b.isico sobre o qual a psiconeuroendocrinologia estrutura a sua
ji,. é o de estresse (Vasconcellos, 1998).
Na literatura encontramos estresse como estimulo (“o
n.msito é um estresse imenso!”), como reação (“o chefe está
iiiitado, com um estresse insuportável!”) e raramente o estresse
definido como processo, o que corresponde a sua verdadeira
1
111
BOOKS
natureza. Estressor designa o agente estimulante ou a situação
• e está desencadeando a excitação do organismo, estresse
identifica o processo psicofisiológico em que ele se encontra e
cação de estresse define o comportamento que o organismo
manifesta, decorrente do processo desenvolvido (Selye, 1976).
De uma maneira geral, o simples fato de falar em dentistas
|.i é capaz de provocar uma série de reações de ansiedade nas
GROUPS
pessoas; portanto, antes de qualquer intervenção odontológica,
é importante que se avalie a ocorrência de reações de estresse no
paciente e no profissional.
Os pacientes, em qualquer especialidade médica ou
odontológica, requerem cuidados tanto em relação ao tratamento
odontológico quanto aos aspectos psicológicos. Não se podem
generalizar atuações em nenhum paciente pois estes têm histórias
e experiências muito diversas. A cada consulta, novas atuações se
lazem necessárias, acrescendo a isto que os pacientes, dependendo

de seu estado de saúde médico-odontológica, acabam exigindu

que o cirurgião-dentista se adapte a cada nova sessão. Hisi
adaptação implica em observar o estado físico e emocional •l«i
paciente, planejar a intervenção e manejar as habilidade#
específicas deste paciente para esta situação.
O estresse do profissional e do paciente pode ocorrer ncslr-«
momentos. O estresse é definido como uma reposta não espedfki
do organismo a qualquer mudança ambiental. O organismo tcflti
adaptar-se, elaborar um comportamento na presença de ufffl
situação, face à qual seus padrões habituais de referêncii
encontram-se superados; de modo que o seu repertório pesMuij
INDEX
de respostas comportamentais se revela insuficiente.
Quando o organismo não obtém sucesso nessa adaptaç;lo,
rompe-se o equilíbrio, a estabilidade orgânica, chamada d#
homeostase. Portanto, caso o cirurgião-dentista não encontre
alternativa adequada para lidar com uma situação complexa, ostf
pode estar entrando num processo de estresse, assim como a
paciente, sentindo-se tenso ou desconhecendo os procedimento#
efetuados também inicia uma resposta de estresse.
111114
BOOKS
Caracterização e determinantes da resposta de estresse
Alguns fatores que contribuem para rom per ess#
equilíbrio são os cham ados eventos estressores. Torna-se
importante ressaltar que, entre esses eventos, existem algum
com uns a uma grande maioria de pessoas e outros muíld
particulares. Não há, portanto, uma única origem ou causa d#
GROUPS
estresse, não há uma única cura ou resposta.
Selye (1974) definiu a reação de estresse como a Síndrome
de Adaptação Geral (SAG) e dividiu-a em três estágios: alarmgj
resistência e exaustão. Na primeira fase- alarme, o organismo
mobiliza-se por inteiro para reagir ao estressor, o corpo todo sp
prepara para a ação de luta ou fuga, através de reaçõei

bioquím icas. As glândulas endócrinas liberam horm ônios
incluindo adrenalina, provocando taquicardia, tacpnéia, maioi

oxigenação do sangue, os músculos tensionam-se, a circulação

periférica aumenta, os processos digestivos anulam-se e o corpo
mantém-se em equilíbrio para enfrentar a situação ou fugir.
Portanto, frente a uma situação ameaçadora ou vista como
t.il pelo indivíduo, o organismo se prepara para agir, o mecanismo
de luta ou fuga.
Na fase de resistência, uma vez que agimos (luta ou fuga),
n organismo repara o dano feito pelo estresse e volta a sua situação
de prontidão relaxada; porém quando a situação persiste e o
r\iressor não desaparece, mantém-se a fase de alarme, ocorrendo
exaustão que provoca o distresse, ou seja, um estresse ruim
INDEX
.1
para o organismo, desenvolvendo-se neste estágio as patologias

(ulceras, infarto, etc).
Sabe-se que, até um certo nível, o estresse é essencial para
n desempenho humano, até para a preservação da vida. Conforme
sua magnitude, ele pode provocar reações extremamente valiosas
para o indivíduo. Esse estresse, quando se torna um desafio
estimulante, recebe o nome de eustresse, ou seja, estresse benéfico
(por exemplo, uma motivação que aumente um desempenho).
BOOKS
I )eve-se lembrar que, sob estresse, ocorre um gasto de energia
no organismo, independente de ser um distresse ou eustresse.
A resposta de estresse consiste na produção de esteróides
do córtex adrenal e a produção de epinefrina pela medula adrenal
c nervos simpáticos. Caso a produção dessas substâncias continue
por um período prolongado, ocorrem várias complicações médicas
tomo: diminuição do sistema imunológico, elevação da pressão
arterial, elevação do colesterol, elevação da glicose, elevação dos
GROUPS
batimentos cardíacos e irritação das paredes do estômago e do
trato intestinal. No entanto, se durante o distresse se produzir
um relaxamento, este cancela os efeitos da resposta de estresse.
O relaxamento se caracteriza pela desativação do córtex
adrenal e do sistema nervoso simpático. Como resposta, ocorre
um decréscimo dos batimentos cardíacos, uma diminuição da
pressão arterial e os níveis de colesterol são reduzidos em
comparação aos efeitos na resposta de estresse. Quando frente a

um estressor, o odontólogo ou sua assistente pode diminuii ijf

efeitos deletérios da resposta de estresse.
As repostas do indivíduo ao estresse ocorrem, portam»),
em três níveis: fisiológicos, psicológicos e sociais, causando
mudanças no sistema nervoso autônomo, hormonal, imunoló|>í^|
e neuro-regulador.
As reações ligadas ao sistema nervoso autônomo, s3ui
taquicardia, aumento da pressão arterial, tacpnéia etc. Em nívcf
hormonal, temos aumento na secreção adrenocortical (ex.cortisol)
estimulação no A C TH (horm ônio adrenocortico-trópic o),
hormônios da medula-adrenal (ex. catecolaminas, especialmeflíf
INDEX
epinefrina e noraepinefrina), estimulação da atividade do neiMj
simpático, etc.
A resposta de estresse, inclui fatores psicológicos e
fisiológicos, conforme se observa no Quadro 1:
Quadro 1: Fatores psicológicos e fisiológicos incluídos na resposta de estre^
FATORES PSIC O LÓ G IC O S FATORES FISIO LÓ G IC O S
BOOKS
Ansiedade Aumento de sudorese
Pânico Taquicardia
Angústia, Ansiedade Tacpnéia
Insônia, Pânico Hiperacidez estomacal
Alienação Tensão muscular
Dificuldades interpessoais Transtornos buco-dentais (Bruxisnv*
GUNA)
Dúvidas quanto a si próprio Hiperatividade
GROUPS
Preocupação excessiva Náuseas
Inabilidade em se concentrar em outros assuntos que Anorexia
não o estressor
Inabilidade em relaxar Alteração no sistema imunológico
Tédio Dores crônicas cervicais e cefaléias
Ira Transtornos cardiovasculares, respiratórios,
Depressão Transtornos endócrinos, gastrointestinais
dermatológicos musculares e sexuais.
Hipersensibilidade emotiva Diabetes e Hipoglicemia

O que determina a resposta de estresse de uma pessoa é a

foi ma como ela percebe os estressores, ou seja, suas cognições. O
que a pessoa pensa, sente, seus valores, crenças e atitudes,
iiilluenciam na sua resposta física e comportamental ao estresse.
I'm exemplo, deve-se avaliar se a situação é vista como ameaçadora,
drsafiante ou estimulante. Sabe-se que de modo geral, quando o
paciente entra em um consultório dentário, este sofre um
t (HKsiderável estresse. Esse estresse agrava seu medo e aumenta a
percepção da dor. Se um paciente estiver temeroso e sob condições
d<: estresse (um final de relacionamento amoroso, uma crise no
tiabalho, por exemplo), seu medo do dentista aumenta e vem
INDEX
,ii ompanhado de pouca cooperação durante o procedimento. Se
0 dentista está com problemas, certamente sua tolerância para
m m as situações também está diminuída. Portanto, vamos
descrever algumas características do estresse.
Se recordarmos, a percepção do estresse é que o torna
positivo ou negativo. A forma como a pessoa percebe os estressores
determina sua resposta particular de estresse.
Vários fatores podem determinar a resistência ao estressor:
BOOKS
,i saúde individual (nutricional, exercícios), fatores genéticos, tipo
de personalidade, suporte social, fatores de persistência,
e xperiências anteriores com estressores e capacidade de manejo
do estresse.
1 stágios do estresse
O primeiro estágio ocorre quando o estressor aparece. Aqui,
.1
GROUPS
resposta de estresse promove uma energia positiva: o eustresse,
que é onde ocorre uma melhora da performance e das habilidades.
No 2o estágio, certos sinais do distresse aparecem, demonstrando
que o estressor não foi bem trabalhado. A energia complementar
c utilizada e aparece o cansaço. Dores de cabeça e tensão muscular
estão geralmente presentes. Se a pessoa tem dificuldade para
relaxar, freqüentemente aparecem os distúrbios do sono.
No 3o estágio, aparecem os efeitos cognitivos do distresse.
A pessoa fica irritada e ansiosa. Sentimentos negativos aumentam

e causam uma atitude mental pessimista. No trabalho, a pcM(jffl

passa a ter dificuldade de concentração e seu rendimento diminUh
Os medos começam a causar preocupações; no 4o estágio, o nívffl
de epinefrina está presente e o estoque de energia corporal vjyfl
rapidam ente dim inuindo, com manifestações físicas c o u ta i
tremedeiras, esgotam ento e a pessoa fica em ocionalm cntf 1
exaurida, podendo terminar com um infarto e óbito.
Além desses 4 estágios do estresse, 5 grupos de efeitos sa»i 1
identificados: fisiológicos, com portam entais, psicológi( o$,fl
cognitivos e organizacionais:
(a) os efeitos fisiológicos são: aumento do colesterol e glico«.#r|
INDEX
irritação estomacal e intestinal, hipertensão arterial, taquicardi,i,
tacpnéia, tensão muscular, aumento da produção de esteróidpgjB
apertar ou ranger dos dentes, insônia ou dormir demais, etc; 1
(b) os efeitos comportamentais mostram como a pessoa reage durante 1
o distresse: im pulsividade, propensão a a c id e n te s *
hipersensibilidade emotiva (gargalhadas nervosas, explosões de 1
raiva), bebe ou fuma em excesso, mudanças em seus hábitos 1
alimentares, etc;
BOOKS
(c) os efeitos psicológicos do distresse podem tornar a pessoa irritável, 1
com sentimentos de culpa, raiva ou ansiedade. Em pacientes 1
com medo, os efeitos sinérgicos aumentam o medo. Podem I
ocorrer baixas de auto- estima, depressão e sentimentos de solidão; 1
(d) os efeitos cognitivos podem ser vistos quando a pessoa está 1
muito sensível a criticas construtivas. Por ex. quando você tenta I
corrigir sua auxiliar de uma forma positiva, construtiva, ela reage I
como se fosse uma crítica ou um ataque pessoal. A pessoa tende 1
GROUPS
a tornar-se indecisa e esquecida;
(e) os efeitos organizacionais são sentidos nas indústrias, com quedas I
na produção, aum ento de acidentes de trabalho, etc. No 1
consultório, isso se observa quando sua assistente implica com a
recepcionista ou quando ela está “num mau dia” e isto é péssimo 1
para o seu paciente, principalmente se ele tiver medo.
Portanto, antes de tratar um paciente, é necessário avaliar I
de que forma esse paciente vivência determinada situação,

independentemente deste ser fóbico, portador de alterações

ínmportamentais, paralítico cerebral, etc. O estresse é deletério
<iu qualquer pessoa. Portanto, é importante que o dentista
também perceba que o seu estresse deve ser identificado, pois
r l<* também acarreta graves conseqüências.
Existe uma série de fatores na Odontologia capazes de
piomover respostas de estresse, mas conforme já visto, a forma
mino cada indivíduo, em particular, percebe esses fatores, é o
í|iie determina sua resposta em particular.
De maneira geral, muitos fatores estressores são derivados
do aten d im en to od ontológico (Seger, 1998). Os fatores
INDEX
ambientais, como pressões econômicas e financeiras, pressão com
0 lempo, demandas no trabalho, trabalho com pacientes ansiosos
r pouco cooperativos, infringir dor, limitação visual do campo
operatório, barulhos do equipamento, radiação, exposição a
doenças, efeitos do trabalho prolongado em determinada posição
iísica, repetição do trabalho, passar o dia todo confinado em um
1onsultório, competição profissional, etc. Os fatores emocionais,
o co m p o rtam en to dos pacientes, da equipe de trabalho
BOOKS
(assistentes, recepcionista, etc), também interferem no ambiente
de trabalho, atitudes públicas negativas, etc. Muitos dentistas,
atualmente, são mulheres que acabam desempenhando uma série
de papéis: profissional, esposa, mãe, criando uma série de
conflitos e expectativas das mais diversas.
Os fatores interpessoais c intrapsíquicos, ou seja, a forma
pessoal como avaliamos as situações, os pensamentos, os valores
e as crenças são cruciais para o desenvolvimento maior ou menor
GROUPS
de respostas de estresse. Todos os fatores citados não são estressores
para todas as pessoas; o que muda é a avaliação individual destes
para cada um. Se acrescentarmos a isto um cirurgião-dentista
que lida com pacientes especiais, veremos que mais alguns
requisitos podem som ar-se aos anteriores e tornarem -se
potencialmente estressores.
Para se lidar com esses pacientes, é necessário uma dose
maior de paciência, atenção para perceber e avaliar o repertório

comportamental desse paciente em particular (deficits e excess®

no comportamento); existe a necessidade de se lidar com os pají;
ou acompanhantes, que muitas vezes são necessários para ajuda
no tratam ento, lidar com os atos reflexos de um parai it i*
cerebral, extremamente desgastante, dado que estes ocorrem df
forma involuntária. É necessária uma adequação da linguagem #
até uma boa dose de compreensão com os estigmas que csM
profissional tem por lidar com pacientes especiais, como <§j
“caridoso”, o “bonzinho” como se o cirurgião-dentista não sofreM
desgastes. Portanto, o estresse ocorre com qualquer pessoa, cii^
várias situações e aprender a conhecê-lo e m anejá-lo i
INDEX
fundamental para uma relação profissional-paciente com o mentil
gasto de energia possível.
Avaliação do estresse
Uma forma para avaliar o estresse do paciente é perceber #
analisar suas respostas fisiológicas, psicológicas e sociais no
contexto odontológico. Por exemplo, um paciente que, ao sentAr
BOOKS
na cadeira odontológica, apresenta sinais de taquicardia, sudorese
excessiva, sialorréia, tremedeira, tensão muscular, está mostrando
que a situação está sendo vivenciada como ameaçadora. Umu
alternativa é identificar quais são os eventos que propiciaram
essas respostas. O que este paciente está temendo: se ele tem
medo da anestesia; se está ansioso por desconhecer o que iri
acontecer, se está antecipando uma situação negativa, pela qual
ele já passou; se está assim pois permanece com dor; enfim, deve«
GROUPS
se iniciar avaliando o que ocorre.
Quais são suas respostas psicológicas? Ele está irritada,
deprimido, ocorre hipersensibilidade emotiva (risadas nervosas
ou choro compulsivo), demonstra inabilidade em se concentrar
ou relaxar, mostra-se alienado?
Provavelmente um paciente que evidencie algumas destas
características está vivenciando a situação como ameaçadora e
seu organismo não encontra uma forma de adaptar-se a esta

fifiiüção. Caso o profissional também esteja numa situação de

f«ricsse, sua atuação também evidenciaria algumas respostas do
tipo: pouca tolerância com o paciente, sudorese excessiva ou
ansiedade e ira, vontade de utilizar algumas técnicas aversivas
ijtir rapidamente tranqüilizem esse paciente.
Uma alternativa seria uma avaliação comportamental e
tojMiitiva (pensamentos e sentimentos do paciente nessa situação),
#cp,uido de uma técnica de relaxamento. Caso o paciente esteja
Vivenciando, nessa situação, um problema específico, uma
av.iliação e relaxamento provavelmente serão suficientes, porém,
$r esse paciente está com distresse (estresse crônico), será
INDEX
necessário um acompanhamento psicológico, onde serão avaliadas
todas as situações eliciadoras de ansiedade e formas de lidar com
as causas de tensão.
Uma das causas que provavelmente são estressoras para os
dentistas que atuam com pacientes especiais é a falta de
previsibilidade do comportamento do paciente em cada sessão.
S.ibe-se que as alterações do comportamento são influenciadas
pela relação do paciente com sua família, com o profissional,
suas experiências odontológicas anteriores.
BOOKS
A con du ta sugerida seria conduzir um a avaliação
<omportamental das situações potencialmente estressoras para
• .ida paciente.
Algumas questões que podem ajudar a elucidar essas situações
I ) Quais as situações em que o paciente tem medo?
2) Como ele se comporta nessas situações?
S) Quais são os sinais que evidenciam o nervosismo neste paciente?
GROUPS
■í) Que métodos os pais usam para acalmá-lo?
5) Que resultados são obtidos?
()) Quais são suas maiores dificuldades?
7) Quais são suas facilidades?
<S) Com que pessoa ele se relaciona melhor, quais as características
de personalidade desta pessoa?
9) que ele mais gosta de fazer?
10) que ele não gosta de fazer?
I 1) que mais o irrita?

Após esta avaliação comportamental são traçadas m e f «

dentro do tratamento odontológico, que minimizem situaÇÜfl
potencialmente ansiógenas para que tanto o paciente quant® ■
cirurgião-dentista tenham menos reações de estresse. Quaiifi "
mais controlados forem os passos dos procedimentos, menor £■
desgaste de energia para ambos. Assim como as respostas «I#
estresse variam de uma pessoa para outra, também variam páfH
um a m esma pessoa em diferentes situações. Portanto, jH
conseguirmos avaliar o que o paciente pensa e sente frente 1
determinadas situações, poderemos modificar sua conduta. 1
O estresse também deve ser avaliado e tratado em pacien
INDEX com dor crônica, tão freqüentes em Odontologia. E imporuinfij

que o diagnóstico seja feito de forma a avaliar se os fatofi*
emocionais estão interferindo na sintomatologia, de que forma
em que extensão. O paciente po rtado r de D isfunçõfB
Tem porom andibulares freqüentem ente tem seus sin to n u il
iniciados agravados por problemas emocionais e estes devetfll
011
ser tratados de forma multidisciplinar (Seger-Jacob, 1992). 4
BOOKS Considerações finais

A vida, essencialmente um processo de adaptação às
circunstâncias em que subsistimos. O segredo da saúde está na]
ajustamento às condições do mundo, que está permanentemente i
se modificando. O preço da dificuldade de adaptação está li# *
doença. Muitas pessoas julgam que depois de uma in te n ®
GROUPS
atividade que resulta num estresse, o repouso pode fazer com
que se restabeleça a sua energia. Isso é falso. Na verdade, vanitifl
gastando nossas reservas de energia, que não são repostas e assim]
nossos órgãos mais vulneráveis sofrem as conseqüências. Portanto* ]
não resolve simplesmente descansar, se não cuidarmos da for mu
como vivemos e sentimos os desgastes. A tensão final do dU
processa-se por toda a noite. Deve-se lembrar disso, não somente
ao se planejar o dia, mas ao se planejar a vida.

Caso as dificuldades permaneçam, é importante lembrar

que a saúde é biopsicossocial e que um trabalho em equipe nos
Irv.i a um progresso, tanto no campo pessoal, como profissional.
Referências bibliográficas:
Si lve, H. (1974). Stress withoutdistress. Philadelphia: J. B. Lippincott.
Si Ive, H. (1976). Stress in health anddisease. Boston, Butterworth.
Srj>er-Jacob, L. (1992). Perfd de Personalidade de Pacientes Portadores de
Disfunção Temporomandibular. São Paulo, Dissertação de Mestrado.
INDEX
Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo.
Srj;er, L. (1998). Modelo Psiconeuroendocrinológico de Stress. Em: L. Seger
(org.), Psicologia e odontologia: uma abordagem integradora. São Paulo:
Santos.
V.isconcellos, E.G. O Modelo psiconeuroendocrinológico de stress. Em: L.
Seger (org.), Psicologia e odontologia: uma abordagem integradora. São Paulo:
Santos.
BOOKS
GROUPS

INDEX
BOOKS
GROUPS

c o m p o r ta m e n to v e rb a l com o c o n stru ç ã o social:

im plicações p a ra a terap ia c o m p o rtam en tal
V e rô n i c a B e n d e r H a y d u
Em um artigo publicado na edição de janeiro de 2001 da

irvista Scientic American, Gary Stix inicia perguntando o quão
INDEX
próximo estamos de construir HAL (Heuristically Programmed
Algorithmic Computer), o computador da espaçonave Discovery
I do filme “2001: Uma Odisséia no Espaço”. Um computador
tomo aquele, com habilidades de linguagem, reconhecimento e
lompreensão de fala, senso comum, emoções, planejamento
estratégico e leitura labial? A resposta parece ser: não podemos
l.i/.ê-lo. Os computadores atuais ultrapassaram em diversos
aspectos as previsões de Arthur C. Clarke para a virada do milênio.
BOOKS
Eles são muito menores, mais portáteis e usam interfaces de
software que não requerem o tipo de m anual de controle
encontrado na Discovery 1. E n tretan to , a tecnologia
computacional mais avançada não chegou perto do que foi
idealizado em HAL (Stix, 2001).
Provavelmente, qualquer operador de computador, por
mais experiente que seja, deve ter pelo menos uma vez xingado
seu computador de “burro”. E por quê? A resposta está no fato
GROUPS
de que os computadores “entendem” apenas comandos específicos
e executam apenas operações que foram programadas. Nada além
daquilo que foi programado pode ser executado. E por que isso
acontece? Porque a forma de funcionamento dos computadores
c de seguimento de regras.
“Ao construir um organismo artificial, isto é, um sistema que
exibe inteligência artificial, tem-se opções. Uma é a de simular um
organismo não-verbal - digamos um pombo - e construir um sistema

sensorial, cujo comportamento é selecionado e fortalecido pelas su

conseqüências. Ou pode-se construir um sistema seguidor de regia
que responde conforme foi determinado e muda seu comportameni
como foi especificado. O primeiro sistema se pareceria com uma pt\s!.<
que dirige um carro com habilidade por causa da forma como
comporta em uma rodovia. Poder-se-ia estudar um sistema desse t íp
arranjando diversas contingências de reforço e observando as mudam,
em seu comportamento subseqüente.
E, no entanto, natural que aqueles que estão interessados ( n
inteligência artificial escolheriam o segundo, a alternativa »li
seguimento de regras - parecendo-se com um homem que dirige uif
INDEX carro, fazendo apenas os movimentos que lhe disseram fazer. Em

tipo de organismo artificial poderia ser instruído a se comportar ilf
forma inteligente porque os especialistas cm inteligência artificial |.in
inteligentes e [aquele organismo] poderia então ser dotado tl#
inteligência.
O primeiro sistema poderia, é claro, aprender a se comporfflr
verbalmente, se lhe íor dado o ambiente verbal necessário e ele se
assemelharia então ao segundo. O segundo, no entanto, permaneceria
BOOKS para sempre, simplesmente, um sistema seguidor de regras. UíÉ

computador poderia funcionar com qualquer dos sistemas, mas se <*#
cientistas cognitivistas devem realmente programar computadores à
‘pensar criativamente’ e a fazer ‘descobertas científicas’, eles têm i|ti#
simular o primeiro tipo”. (Skinner, 1987, p. 106-107).
A análise do com portam ento de seguir regras não ê
GROUPS
relevante apenas para a discussão que permeia a área de estudo*
da inteligência artificial; ela tem sido amplamente discutida pai
analistas do comportamento preocupados com processos básicoi
e por aqueles que procuram estender esse conhecimento para n
compreensão de questões clínicas e educacionais, como poi
exemplo, Voughan (1987), Cerutti (1989), Hayes (1989)j
Catania, Matthews e Shimoff (1990), Haydu (1997), Simonaisii
(1999). Entretanto, conforme sugeriu Skinner, aprender a se
comportar verbalmente e, como tentaremos demonstrar a seguir»

( ompreender e conhecer o mundo que nos cerca, consiste em

!.i/,er mais do que seguir regras.
Em um artigo publicado na edição especial do centenário
<l.i revista American Psychologist de 1992, em que é feita uma
homenagem a B. F. Skinner - “Reflections on B. F. Skinner and
1’sychology”, Bernard Guerin analisa, do ponto de vista da Análise
do Com portam ento, a construção social do conhecimento,
l,i/.endo um paralelo entre a visão dos psicólogos sociais Gergen
r Moscovici e a da Análise do Comportamento. Além de revisar
,in propostas de Gergen que enfoca o construtivismo social e de
Moscovici que se dedicou mais aos processos sociais psicológicos,
INDEX
<iuerin (1992) sugere direções a serem tomadas para a análise
rxperimental do comportamento social.
O presente capítulo visa apresentar como a análise feita
por Guerin (1992) pode ser aplicada ao contexto terapêutico.
<)u seja, esboçar uma parte dos fundamentos da análise do
i om portam ento verbal, os quais todo e qualquer terapeuta
i omportamental precisa conhecer para que possa compreender
os processos verbais envolvidos na relação terapêutica.
BOOKS
<) conhecimento como construção social
Inúmeras abordagens têm descrito e investigado os temas
"construção social” e “representação social” e todas têm um
pressuposto básico que é o de que grande parte do que sabemos
<: socialmente construído. Quatro pressupostos do construtivismo
GROUPS
social foram enfatizados por Gergen [apud Guerin, 1992, p.
1423), os quais explicam o processo pelo qual as pessoas
descrevem, explicam ou dão razões para o mundo em que vivem,
incluindo a si mesmos.
De forma resumida, esses pressupostos consistem em:
I. “(...) nossa relação com o mundo nem sempre corresponde
.10 mundo real. Os objetos e as relações parecem inventados ou
são construídos, mas m esm o assim influenciam nosso
comportamento e pensamentos”;

2. “(■■•) os termos que temos para explicar o mundo tambfl

são socialmente construídos”;
3. “(•••) a prevalência de construções sociais ou compreenst»
não está diretamente relacionada a sua validade empírica, mal
vicissitudes dos processos sociais (e. g., comunicação, negociaçÃ
conflito, retórica)”;
4. “(...) compressões socialmente construídas estão relacionada:
a outras atividades sociais e não são separáveis do resto da noMI
vida social” (Guerin, 1992, p. 1423-1424).
Esses pressupostos podem ter, no contexto terapêutico,
entre outras, as implicações analisadas a seguir.
INDEX Se prestarmos atenção ao que acontece quando um cliente

chega para terapia no consultório, veremos que já no primeiro
contato o terapeuta se defronta com a questão de compreendjf
os problemas/dificuldades (queixa) que seu cliente relata, isto é,
conhecer o seu cliente. O segundo desafio é ser capaz de avaliar
o quanto seu cliente conhece a si mesmo, isto é, quão “real” ou
“verdadeira” é a descrição que o cliente íaz de seu problemas/
dificuldades.
BOOKS Vamos iniciar analisando a segunda questão: Será que o

que o cliente relata é verdadeiro? Por que devemos “duvidar” de
nosso cliente? Será que ele é mentiroso? Mas se veio procurar
ajuda, por que mentiria?
Não, não se trata de duvidar da descrição e análises que o
cliente faz, mas de considerar que a forma como ele relata os
fatos é socialmente construída, ou seja, seu comportamento verbal
GROUPS
é decorrente de sua história de reforço, forjada em uma
comunidade verbal e por conseguinte, socialmente construída.
Descrever eventos do ambiente loi classificado, por Skinner
(1957), como sendo um comportamento verbal, denominado
“tatear” (tact)x. O tato é uma resposta discriminativa simples ou
complexa como a presente em descrições que foi reforçada na
presença de determinado estímulo ou evento e não reforçada na
1 Tact é também freqüentemente denominado pelo substantivo “tato”.

ausência destes ou na presença de outros estímulos. Tatos podem

§ri descrições do ambiente ou sobre nós mesmos e são reforçados
sim ialmente por reforços intermitentes e generalizados, como
a) ti ovação, atenção, afeto, submissão. Isto é, os reforços dessa
frsposta verbal não são as conseqüências diretas das ações, eles
são socialmente mediados.
Um exemplo de uma resposta de tatear é dizer “prato”
tli.mte de um objeto usado para colocar alimentos. Este
• mnportamento verbal, assim como os demais nomes dados aos
ubjctos ou coisas, são convenções. A comunidade sócio-verbal
na qual vivemos utiliza este nome para designar aquele objeto,
INDEX
i >i to nome poderia ter sido inventado, assim como o fizeram
11
os praticantes de outras línguas. Quando dizemos “isto é um

prato”, estamos demonstrando conhecimento e a comunidade
telorça esse tipo de comportamento. W inokur (1976, p. 41)
definiu tatear como sendo “um operante verbal cujo [estímulo]
.imecedente é um evento do ambiente ou estado de coisa (estímulo
discrim inativo) e cujo reforço é con tingen te a uma
i orrespondência convencional entre o estímulo discriminativo e
BOOKS
.i Rv [resposta verbal], isto é, a presença do estímulo discriminativo
r uma forma (topografia) de Rv convencional característica”.
Uma análise superficial desse fenômeno comportamental
poderia nos levar a concluir que se trata apenas de convenção. A
comunidade sócio-verbal convencionou chamar aquele objeto
dc “prato” e todos os membros dessa comunidade passam a
denominá-lo dessa forma por imitação e ou instrução. Mas isto
não é satisfatório.
Nomear objetos implica considerar que aprendemos a dizer
GROUPS
'prato” diante de vários objetos com características específicas,
mas não diante de todos os objetos com características de prato
com os quais nos defrontamos ao longo de nossas vidas. Existem
vários aspectos a serem considerados em relação a esse processo.
Um é o que se refere ao fenômeno comportamental denominado
generalização de estím ulos2 que consiste no fato de que
' Skinner (1957) denominou respostas verbais generalizadas de tatos estendidos.

■

respondemos de forma semelhante diante de estímulos <jii#

possuem características físicas comuns. Essa capacidade não è é
oposto da discriminação de estímulos que consiste em respoinU f
de forma distinta diante de estímulos que são diferentes, el| é
um processo complementar.
Assim, o dizer “prato” diante das peças de louça redonda,
côncavas e rasas que utilizamos para comer em nossas casas e dai
que me são oferecidas num restaurante ocidental é generalizaçU
de estímulos e uma resposta apropriada. Entretanto, não saiã
apropriado dizer “prato” para a calota do pneu do carro ipi#
apresenta algumas dessas características. As pessoas com as quail
INDEX
convivemos puniriam esse comportamento. Entretanto, isso n ã u
seria um erro se nós vivêssemos numa comunidade que não utili/,1
louça para fazer suas refeições e não tem veículos com calotas,
como por exemplo, os índios Ianomamis que vivem na Flore.su
Amazônica. “Prato” poderia ser um nome apropriado para designa»
qualquer outro objeto. Da mesma forma, não é nenhum problema
para nós o fato de não sermos capazes de nomear os 28 tipos
diferentes de neve que os esquimós discriminam (de Rose, 1993).
BOOKS
A questão é que simplesmente não vemos a diferença entre tantos
tipos de neve e nem tão pouco precisamos conhecer diferentes
nomes para cada um. O máximo que podemos afirmar é que
existe diferença entre neve, granizo e geada.
Se, num contexto clínico, o cliente descrever de forma
incomum, mesmo inapropriada, melhor dizendo “de forma
peculiar”, os eventos que o afetam e que o perturbam, não
podemos concluir que ele está mentindo ou fingindo ou que a
sua descrição é irracional. Isto ocorre porque nós percebemos o
GROUPS
mundo de acordo com a experiência que temos com e no mundo,
dado que “(...) a percepção é, em certo sentido, proposital ou
intencional. A pessoa não é um mero espectador indiferente a
absorver o mundo como uma esponja” (Skinner, 1982, p. 66).
Esta frase de Skinner m ostra que além dos limites
estabelecidos pela nossa capacidade sensorial (por exemplo,
ouvimos os sons que estão dentro de certos limites físicos, isto é,
que têm certas características de tonalidade e intensidade) existem

ms limites estabelecidos pela nossa experiência. As pesquisas na

itiM da Psicofísica e da Psicologia Sensorial “(...) dão ênfase à
íîo do órgão onde o intercâmbio com o ambiente se desenvolve
- o olho, o ouvido, as papilas gustativas, etc., mas o organismo
tudo pode estar aí implicado. Aquilo que parece ser simples reação
ícnsorial, com freqüência depende de variáveis nos campos do
í tmdicionamento, motivação e emoção (Skinner, 1981, p. 134).
O fato de os esquimós apresentarem em seu repertório
Verbal 28 nomes diferentes para neve, não significa que eles
simplesmente aprenderam estes nomes, mas que eles são capazes
il< discriminar, isto é, reconhecer e identificar esse niimero tão
INDEX
gr.iiide de eventos que nós, que vivemos em um país tropical,
denominamos simplesmente de neve. Um exemplo a nosso favor
é .i capacidade que temos de reconhecer diferentes tonalidades
de verde. Por exemplo, verde oliva, verde musgo, verde limão,
verde petróleo, verde folha, verde bandeira (para nós brasileiros),
ric., o que provavelmente um esquimó tem dificuldade em fazer
e no que provavelmente um índio Ianomami é mais competente
do que nós, que vivemos em regiões urbanas e não em florestas.
BOOKS
O comportamento de identificar cores é um outro exemplo
para demonstrar como a nossa percepção é afetada pela forma
tomo experienciamos os eventos ambientais. Aprendemos a dizer
e reconhecer azul, verde, vermelho, amarelo etc. e dizemos que a
lolha é verde ou que a flor é vermelha. Mas os objetos não têm
cor. O que eles têm é a propriedade de refletir determinado
lomprimento de onda luminoso e como somos uma espécie que
desenvolveu receptores sensoriais (os cones) que nos capacitam à
recepção dessa propriedade do estímulo luminoso, somos então
GROUPS
capazes de responder diferencialmente aos comprimentos de
onda que se encontram dentro de certos limites do espectro
eletromagnético. Cor é, portanto, com portam ento verbal,
denominado por Skinner (1957) de tato abstrato3. E importante
’ Tatos abstratos são respostas verbais controladas por determinadas características ou panes
do estímulo. '‘Qualquer propriedade de um estímulo, presente quando a resposta verbal é
reforçada, adquire algum grau de controle sobre a resposta e esse controle continua sendo
exercido quando a propriedade aparece em outras combinações” (Skinner, 1957, p. 107).

frisar que somos capazes de fazê-lo porque nossa comunidade

nos ensinou por meio de reforço diferencial. Em outMi
comunidades como a dos esquimós, para o caso da neve, ocoit#
de forma simular.
“ ‘Sentir’ pode ser tomado para se referir à mera recepção du
estímulo. ‘Ver’ é o comportamento ‘interpretativo’ que um
estímulo controla. O termo Ver’ caracteriza uma relação
especial entre comportamento e estímulos. É diferente <1#
‘sentir’ da mesma forma que responder é diferente de se*
estimulado. Nossa ‘percepção’ do m undo - é o nosil
INDEX
com portam ento em relação ao m undo. Não deve ser
confundido com o mundo propriamente dito ou com outm
com portam ento em relação ao m undo ou como
comportamento de outros em relação ao mundo” (Skinneh
1981, p. 142).
Com base nos princípios de Análise do Comportamento
expostos e também nos pressupostos de Gergen (apud Guerin,
BOOKS
1992), podemos então considerar, em primeiro lugar, que ao
relatar seus problemas/dificuldades o cliente está apresentando
comportamento socialmente construído, isto é, o relato que de
apresenta consiste de respostas de tatear os eventos (fatos) que
ele vivência, assim como em descrever como ele se sente diante
desses fatos.
Descrição de sentimentos como aprendizagem social
GROUPS
A análise de relatos de eventos encobertos, ou seja, de como
o cliente se sente diante das situações que lhe causam dificuldades,
é feita de forma similar à que acontece com eventos que ocorrem
publicamente. Ao longo da história de interação em uma dada
comunidade verbal, processos de discriminação e generalização
de estím ulos contribuem para que possamos dizer, com
segurança: “fiquei triste”, “estou zangado”, “isso me faz feliz” ou
“estou deprimido”.

Nesse caso, pode parecer que não existem dificuldades para

sr lazer uma análise, pois ninguém melhor do que nós mesmos para
s.iber o que se passa no interior de cada um. Sem dúvida, só nós
irmos acesso aos nossos sentimentos. Entretanto, não temos
receptores especializados para as sensações de emoções, assim como
temos para ver, ouvir ou sentir a textura de um tecido, apesar daquelas
serem um tipo de ação sensorial. Temos condições para aumentar a
estimulação tátil, passando os dedos sobre a superfície a ser
«onhecida, mas parece não existir “nenhuma forma de experimentar
sensorialmente’ a depressão” (Skinner, 1989, p. 3).
Além do que foi exposto, devemos considerar que uma
INDEX
toisa é responder aos estímulos provenientes de nosso próprio
corpo, outra coisa é relatar o que estamos sentindo.
“Nós respondemos a um estômago vazio de uma maneira
quando comemos e de outra quando dizemos que estamos
com fome. (...) As respostas verbais nesses exemplos são
produtos de contingências especiais de reforçamento. Elas
são arranjadas por ouvintes e são especialmente difíceis de
BOOKS
serem arranjadas quando aquilo sobre o que se fala está
fora do alcance do ouvinte, como usualmente acontece
com eventos que ocorrem sob da pele do falante. A genuína
privacidade, que sugere que devem os conhecer
especialmente bem nossos corpos, é uma severa limitação
para aqueles que devem ensinar-nos a conhecê-los”
(Skinner, 1989, p. 4).
Skinner (1957) descreveu quatro possíveis formas pelas
GROUPS
quais a comunidade ensina as pessoas a relatarem eventos privados.
De forma resumida, elas consistem em:
1) utilizar estímulos públicos associados aos estímulos privados
para reforçar o comportamento de relatar o que se está sentindo
(por exemplo, na presença de um ferimento, o comportamento
de dizer que está doendo é reforçado);
2) reforçar o comportamento de relatar o evento privado em
presença de outras respostas não-verbais externas (respostas

1
V er ô n ic a B e n o e r H a vdu
colaterais) que supostamente ocorrem em presença dos mcstnfl

estímulos (por exemplo, o comportamento de dizer que está <nm
sono é reforçado na presença de bocejos e pálpebras caídas)} 1
3) reforçar a descrição do próprio comportamento encobeffj
que ocorre na presença de estímulos privados (por exemplij
supondo que o indivíduo tenha aprendido anteriormente a uim# 1
eventos manifestos, como ter que pedir para que seja repetMo
algo que alguém acabou de dizer, ao que se aplica “estotí 1
desatento” e então, ele passa a dizer “estou desatento, não consigif 1
me concentrar na leitura”, diante do fato de perder a seqiiêin |fl
do texto que está lendo silenciosamente e não ser capaz de lembuF
INDEXo que acabou de ler);

4) reforçar respostas verbais metafóricas na presença de estímulos
privados, com base em características coincidentes entre o |
estímulos tateados e eventos públicos (por exemplo, o reforço »1*? :
respostas verbais metafóricas como “meu estômago está em j
chamas” ou “estou me sentindo agitado”).
Essa síntese não descreve de forma apropriada a riquez.t e
a com plexidade das análises que envolvem a aquisição p
BOOKSmanutenção dos comportamentos de descrever eventos privados* 1

Entretanto, ela nos dá uma idéia do quão complexa é a tarefa do
terapeuta, pois a maior parte dos problemas que são levados pau
terapia envolvem questões relacionadas com os sentimentos do
cliente, aos quais o terapeuta só tem acesso por meio do seu ]
relato. O leitor interessado no tema poderá consultar os textos I
do próprio Skinner (1957, 1989, 1982), além da vasta
GROUPS
bibliografia publicada por analistas do comportamento, como i
por exemplo, Malberi e Matos (1992), T ourinho (1994), ]
Kohlenberg e Tsai (1995), Andery (1997) e de Rose (1997). I
Nesse artigo Kohlenberg analisa como aprendemos a dizer “eu’' ]
e estende sua análise à desordens do self.

A queixa do cliente como construção social

Para yoltar e completar a análise sobre a construção social
ilii conhecimento em contexto clínico, com base no artigo de
(iticrin (1592), vamos citar um exemplo de uma queixa que
m volve eventos que podem ser diretam ente observados.
Suponhamos que um cliente relata que está tendo dificuldades
trl.icionadas com o seu excesso de peso. Ele afirma que gostaria
de emagrecer, mas que encontra dificuldades, porque realmente
ii.io é uma pessoa que come muito. A tarefa do terapeuta é, em
INDEX
princípio, saber o que o cliente considera não comer muito: ele
pode não comer muito, mas come com muita freqüência ou come
,ili mentos altamente calóricos; ou ele come menos do que comia
-» es, mas essa quantidade ainda é superior ao que ele necessita.
111
Isto é, o terapeuta deve analisar o comportamento verbal (a

queixa) de cliente, antes de considerar qualquer outro aspecto
que possa estar relacionado com esse fato.
No caso em que o cliente relata comer pouco, mas come
BOOKS
Ireqüentenente ou ingere alimentos muito calóricos, o terapeuta
poderia verificar se ele discrimina a freqüência com que ingere
,tl imentos ou se discrimina o valor calórico dos mesmos. No outro
caso, em que observa que o relato do cliente se baseia na relação
da quantidade que comia antes, quando era jovem e que come
.igora, sem considerar que um adulto pode requerer menos
.ilimento do que um jovem. Um outro aspecto a ser considerado
pelo terapeuta é o fato de que o comportamento de dizer “eu
GROUPS
como pouco”, apesar de parecer uma resposta verbal de tatear,
pode ser um intraverbal. O cliente diz que não come muito,
porque passou uma boa parte de sua vida ouvindo sua mãe dizer
“coma mais, você precisa se alimentar bem”. Nesse caso, dizer
que come pouco é um intraverbal que está sob o controle do que
a mãe dizia e não um tato que estaria sob o controle da quantidade
de alimento ingerido. Intraverbal é um operante verbal sob
controle discriminativo de outros estímulos verbais, não havendo

correspondência ponto a ponto entre o estímulo e a resposta que

é reforçada por conseqüências sociais4. (Skinner, 1957)
Os comportamentos verbais de tatear e os intraverbais slo
enfatizados por Guerin (1992) na análise da construção sodM
do comportamento, porque considera que somente o tato* #
intraverbal e o a u to c lítico 5 são com portam entos vcrbaj#
socialmente construídos. jH
E por meio do tatear que as pessoas fazem contato com o
“mundo das coisas e acontecimentos a respeito dos quais o falam#
‘fala sobre’ ” (Skinner, 1957, p.81). Ou seja, o comportamento
de tatear ocorre, na maioria das vezes, na presença de estímulos
INDEXdiscriminativos não-sociais, mas é mantido por reforço social. I

im portante considerar que a com unidade sócio-verbal <|ti#
mantém o uso de uma língua particular é, provavelmente, muiiu
grande, mas o uso de palavras em situações específicas está,
principalmente, sob o controle da subcom unidade na qual
vivemos (Guerin, 1992).
O subgrupo que controla o conhecim ento relatado*
BOOKS
mantendo as respostas de tatear os eventos ambientais, contribui,
também, para a ocorrência do que Skinner (1957) denominou
de “tatos distorcidos”. Uma determinada afirmação descritiva
pode parecer um tato, isto é, controlado por um estímulo
específico, por exemplo, a quantidade de alimento (“eu como
pouco”) e, no entanto, dada a sua história de aprendizagem, sei
um intraverbal controlado pela fala da mãe do cliente (“coma
mais, você precisa se alimentar bem”). Em alguns casos, a
GROUPS
subcomunidade pode reforçar e manter qualquer tipo de ficção,
Assim, o conhecimento socialmente construído tem a propriedade
4 O comportamento verbal com essas características, mas que apresenta correspondência
fornial e ponto a ponto entre estímulo e resposta é denominado de comportamento
ecóico (Skinner, 1957).
5 Autoclítico é “uma unidade de com portam ento verbal que depende de outni
comportamento verbal para sua ocorrência e que modifica os efeitos daquele outro
com portam ento verbal sobre o ouvinte” (Catania, 1999, p. 387). Essa categoria
comportamental não foi considerada na análise apresentada no artigo (Guerin, 1992)
no qual estamos nos baseando.

tir parecer ser destacado (detached) do mundo, “como se existisse

ttuno um mundo virtual” (Moscovici, apud Guerin, 1992).
Com base nos princípios da Análise do Comportamento,
tmihecimento socialmente construído pode vir a ficar destacado
do inundo de três formas:
I ) qu and o o grupo ao qual a pessoa pertence reforça
Munportamentos de tatear que não descrevem, necessariamente,
tlr lorma corretamente o ambiente;
)) quando com portam entos intraverbais, no dom ínio do
tonhecimento, são reforçados pelos membros do grupo como se
tossem tatos recordados;
INDEX
\) quando as conseqüências reforçadoras generalizadas para o
taiear se tornam tão generalizadas que mantém o comportamento
ilc forma indiscriminada.
De acordo com essas noções, podemos então entender
porque o com portam ento socialmente construído pode ser
(ontrafatual e, mesmo assim, não vir a ser considerado irracional,
dado que a sua instalação e m anutenção são resultado de
contingências sociais reais.
BOOKS
I imites da construção social do conhecimento
A Análise do Com portam ento fornece uma forma de
delinear os limites da realidade que tem possibilidade de ser
socialmente construída e mostra que esses limites são inerentes à
noção dada por Skinner (1974) de que existem diferentes formas
GROUPS
de conhecer (Guerin, 1992).
Uma dessas formas de conhecimento é o comportamento
modelado por contingências ambientais. Por exemplo, as pessoas
abrem portas girando as maçanetas. Elas sabem como abrir portas
porque o comportamento de girar a maçaneta produziu como
conseqüência a porta aberta. O fato de várias pessoas o fazerem
da mesma forma, por exemplo, girando a maçaneta para a direita,
não caracteriza esse comportamento como sendo social, pois são
as contingências ambientais de ter portas abertas que mantêm

esse padrão de comportamento semelhante das pessoas e iiiu =t|

conseqüências sociais. Portanto, comportamento modelado jiffl
contingências ambientais não é comportamento socialtn@i|fl
construído no sentido analisado por Guerin (1992) e p# I *
psicólogos sociais por ele citados.
Outra forma de conhecimento é de sermos capazes dr m**#
com portar verbalmente de forma apropriada em uma iU (||
com unidade verbal. Ela consiste da descrição aceita iiffM
comunidade de como os eventos são ou funcionam. Por exempliij
saber qual é a capital do Brasil consiste em ser capaz de dif^É
Brasília, diante da pergunta: “Qual é a capital do Brasil ’. I iffl
INDEXcomportamento é um intraverbal, em que temos um estímulf

verbal controlando a resposta verbal que é reforçada prtfl
conseqüências sociais. Esse tipo de conhecim ento é
eminentemente verbal.
A distinção entre as duas formas de conhecimento ■
importante, porque fornece indícios que permitem estabeleci*
limites para a construção social da realidade. Esse limite podné
ser estabelecido à medida que o comportamento for mantido
BOOKSsob controle de estímulos não-sociais, isto é, pelos estímulnf

ambientais antecedentes. No caso do cliente obeso, isso seiá
observado quando seu relato passar a ser controlado pelà
quantidade de alimento que ingere e não pelo que sua mãe dizia,
Um segundo limite para o conhecimento socialmente
construído está na extensão com que o comportamento pode sc*f
mantido pela comunidade verbal. Ou seja, o quanto uma pessoi
GROUPS
pode viver em um m undo virtual. Para que relatos verbal!
contrafatuais sejam fortalecidos (como dizer que come poucd,
apesar de lazer o oposto), uma forte pressão social deve sei
mantida. A pressão social que gera conformismo, freqüentemente,
gera contracontrole a não ser que o indivíduo viva em um pequeno
grupo coeso e coercitivo. O papel do terapeuta, muitas vezes,
consiste em levar o seu cliente a discriminar as contingências
que mantêm o seu comportamento e dessa forma contribuir para
que ele rompa o conformismo por meio de contracontrole.

Uma outra possibilidade de manutenção de controle

gmitrafatual pode estar na “com unidade global” e não no
subgrupo como acabamos de sugerir. Esse tipo de controle pode
spi observado diante da forte influência da mídia de massa. O
i niihecimento construído a partir de relatos de fatos, mesmo
ijuando científicos é, essencialmente, verbal. Por exemplo, é muito
comum as pessoas relatarem que são gordas porque têm o gene
il.i obesidade, principalm ente, diante das atuais notícias,
.impiamente divulgadas, sobre o mapeamento genético realizado
pelo Projeto Genoma. Afirmar que fatores genéticos determinam
esse ou aquele aspecto de nossas vidas é, sem dúvida, uma
INDEX
mnstrução social, uma resposta intraverbal. Nem mesmo os
i ientistas têm, no m om ento, controle das variáveis que
pe rmitiriam fazer tal tipo de afirmação. O terapeuta pode estar
diante de uma tarefa bastante difícil quando as explicações dadas
pelo seu cliente aos problemas que ele apresenta estão muito
bem fundamentadas em relatos científicos.
( Conclusão
BOOKS
No início deste capítulo sugerimos que o terapeuta, ao
receber o seu cliente, enfrenta dois desafios. O primeiro é o de
compreender os problemas/dificuldades que ele relata, isto é,
conhecer o seu cliente. O segundo desafio é ser capaz de avaliar
o quanto seu cliente conhece a si mesmo, isto é, quão “real” ou
“verdadeira” é a descrição que ele faz. Apesar de termos analisado
GROUPS
apenas o segundo aspecto, o primeiro foi considerado de forma
indireta. Toda a análise apresentada se aplica, também, ao
terapeuta cujo comportamento verbal é socialmente construído
e pode vir a ficar destacado do mundo real (essencialmente verbal)
quando deixar de fazer contato com os estímulos não-verbais do
ambiente. Qual a solução diante desse impasse? Provavelmente
ela está no que podemos chamar de uma atitude científica.

V er ó n ic a B e n d e r H ayd u
“Eu não relatarei que há um elefante cor-de-rosa na sala sc inéga

comportamento verbal tiver sido modelado sob estrito controle ^ § 3
estímulos (pelas conseqüências sociais generalizadas de tatear). O pro|V>3Íd

de relatos científicos é manter forte controle de estímulos, de tal foinm '
que eu relato o que é medido e não o que a minha audiência quer oiivin
(Guerin,1992, p. 1429).
Segundo Schlinger (1992), o terapeuta deve atuar coniii
um pesquisador, avaliando as variáveis das quais o comportamento
é função. O u seja, ele deve fazer análise funcional do
com portam ento verbal do seu cliente. Tendo a análise ilo ;
INDEX
comportamento como ferramenta principal, ele deve consideur
alguns aspectos fundamentais da proposta skinneriana de análiifl
do comportamento verbal.
Em primeiro lugar, quando falamos em “conhecimento”,1
não falamos de algo que alguém possui e que determina nosso j
com portam ento. C onhecim ento é uma palavra usada p a r u
designar certas habilidades que as pessoas apresentam cm
determinados contextos. Conhecimento não é algo concreto
BOOKS
dentro de nós que possuímos em quantidades variadas. A únkj
coisa palpável que temos é o comportamento do indivíduo que
se comporta de determinada forma em determinado contexto e
que demonstra ter ou não experiência anterior na identificação
das variáveis ambientais presentes naquele contexto. Assim,
podemos dizer que o comportamento de compreender signific.i
ser capaz de descrever as variáveis ou condições que estão
relacionadas ao evento descrito.
GROUPS
“Essas condições especificáveis não são encontradas na mente (que por si
mesma não pode ser encontrada) ou no cérebro (que não é nem
estnituralmente, nem funcionalmente como um computador) ou mesmo
nas regras ou símbolos (que são eles mesmos abstrações). Em vez disso, as
condições responsáveis pela ocorrência do comportamento devem ser
encontradas nas experiências do organismo que se comporta. (...)
experiência significa as contingências de reforço em ambiente particular
responsáveis pelo comportamento adaptativo” (Schlinger, 1992, p. 129).

Finalizando, gostaríamos de salientar que fizemos uma

breve análise de com o a noção de construção social do
• omportamento verbal pode ser aplicada ao contexto clínico e
Hue muitos aspectos relevantes da análise do comportamento
verbal, para esse contexto, foram deixados de lado. Entretanto,
■>\ princípios que abordamos parecem ser fundamentais para a
l ompreensão dos inúmeros temas que poderíamos ter enfocado.
Processos como os envolvidos em au toco nh ecim ento ,
autocontrole, atribuição de causas e razões, correspondência entre
dizer e fazer, interação terapeuta/cliente e seguimento de regras
podem ser melhor compreendidos a partir dos princípios aqui
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analisados.
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BOOKS
GROUPS

INDEX
BOOKS
GROUPS

M nólise c o m p o rto m e n to l a p lic a d o a o s e s p o r t e s :

co n trib u içõ es d o c o n d ic io n a m e n to reflexo
C els o G oyos
Talvez nunca a área de Psicologia dos Esportes tenha estado

tao em voga no Brasil quanto nos últimos meses. Muito se falou
n.i mídia sobre o estado emocional dos atletas na disputa pelo
INDEX
primeiro lugar do Mundial de Futebol na França, em 1998,
mas foi durante as Olimpíadas de Sydney que o tema realmente
l>anhou espaço. Isto porque o trabalho do Psicólogo e, mais
especificam ente, o quê este profissional pode fazer pelo
desempenho dos atletas em situação de competição começou a
ser lembrado como possível solução para a reincidente questão
do “amarelamento” de alguns atletas.
Este artigo trata, dentro da perspectiva da Análise
BOOKS
( "omportamental, de uma exposição de alguns dos seus princípios
básicos, relacionados à pratica esportiva. A obra de Garry Martin
(1997) foi fundamental, servindo como base em toda a extensão
do trabalho. Ela não só é uma das únicas dentro da Análise
Comportamental a se preocupar com a aplicação dos princípios
básicos na melhoria da compreensão do universo das habilidades
esportivas, mas também trata deles com profundidade.
GROUPS
O presente artigo, no entanto, é restrito no que diz respeito
à abrangência dos princípios, limitando-se ao condicionamento
reflexo, respondente ou pavloviano e tenta adaptar essa análise a
modalidades esportivas relevantes para a realidade brasileira. A
atenção ao comportamento reflexo deve-se, em parte, ao fato de
ele ser abordado com muita restrição ou com pouco critério pelo
O autor agradece a leitura e os comentários críticos de Fernanda G. Magalhães

e de Paulo Roberto dos Santos Ferreira.

universo esportivo. É comum ouvir a explicação de que o golcini

fez a defesa “por reflexo” ou que o componente da barreira s#
abaixou “por reflexo”. Neste artigo, pretendemos também corrigir
o significado do comportamento reflexo na prática esportiva, I
Considerando-se que o comportamento é essencialmcntf ;
algo que um organismo faz ou fala, pode-se classificá-lo rirt |
comportamentos observáveis, por exemplo, a defesa do goleiro, §■
cobrança de uma penalidade, o jogar em situação de impedimento,
o jogador que xinga o juiz, a orientação do técnico que orienta fl
atletas, a fala do atleta para si ou para os companheiros, a manifesta^M a
da torcida, etc.; e comportamentos encobertos (não observáveis,
INDEX
privados, internos), por exemplo, o tenista que, na disputa «I# j
um tie-break, antes de aplicar o serviço, diz a si próprio “eu n.lo
posso errar; se eu errar eu perco o set” ou o cobrador de penalid.nl#
que pensa “se eu errar, enterro meu time”.
Levando-se em conta tais conceitos, que importante
contribuição a abordagem da Análise do Comportamento podoita \
trazer para a Psicologia do Esporte?
Ao invés de emprestar termos genéricos da psicologia
BOOKS tradicional, a psicologia comportamental enfatiza a identificação I

de comportamentos específicos que caracterizam o desempenho
atlético ou esportivo. Isto é feito por duas razões. P rim eiro *
porque são os excessos ou déficits comportamentais que levam
atletas a procurar a ajuda da Psicologia do Esporte. Segundo, porque
é a partir da constatação dos excessos ou déficits comportament os
que podemos aplicar procedimentos específicos derivados da .íie^
da Análise do Comportamento e verificar, com precisão, a eficák
05
GROUPS
destes para eliminar ou reduzir comportamentos problemáticos
ou fortalecer o desempenho atlético.
1
Características da Análise do Comportamento

São características im portantes da Análise do I
Comportamento (segundo Martin, 1997):

I. frnfase na definição do problem a em term os de

comportamentos que podem ser de alguma maneira mensurados;
utilização dessas medidas do problema como o melhor indicador
tia eficácia ou não do tratamento;
II. As técnicas e procedimentos do tratamento devem levar em
«onsideração um rearranjo do ambiente do atleta. Reportando à
Análise do Comportamento, o termo “ambiente” aqui se refere
as características físicas do meio do atleta que podem afetar seus
t om portam ento s. Da m esm a form a que os próprios
(omportamentos, estas características físicas podem também ser
tanto observáveis como internas ou privadas. Como exemplo de
INDEX
(aracterísticas ambientais observáveis, podemos citar a presença
da torcida favorável ou contrária à equipe, a orientação do técnico,
0 resultado parcial da partida, a qualidade do gramado ou da
< a d r a onde o esporte está sendo praticado, a presença de
111
lotógrafos, TV e jornalistas. Como exemplo de características

lísicas internas ou privadas, podem os citar a sensação
pioprioceptiva do corpo que o tenista tem ao lançar para o alto a
bola para executar o serviço ou que o jogador de voleibol tem ao
BOOKS
se projetar para uma cortada. Como exemplo desta última,
podem os ainda citar a contagem das voltas dadas num a
determinada competição que pode determinar o esforço a ser
empregado na última volta ou nos últimos metros da mesma.
III. A Análise do C om portam ento baseia-se nas pesquisas
derivadas da psicologia da aprendizagem e do condicionamento
icspondente e operante.
IV. As técnicas cognitivas disponíveis são interpretadas em termos
GROUPS
dos condicion am ento s respondente e operante de
1omportamentos observáveis e privados.
V. Valoriza a responsabilidade de todos os envolvidos no
planejamento, implementação e avaliação de um programa de
psicologia esportiva (validade social do programa).

Em Psicologia do Esporte, como exemplo de pergun*;»

importantes, podemos citar as que se seguem:
■ Como os atletas podem aprender habilidades esportivas novgf
e importantes?
■Como podem eliminar ou reduzir defeitos nas habilidade! jfl
aprendidas?
■Como podem combinar pequenas unidades de habilidade#
aprendidas e formar uma habilidade nova e complexa?
■Como o técnico pode motivar seus atletas a participar «iy]
apresentar bom desempenho nos treinos?
■Como fazer com que o atleta possa exibir nas competições B
INDEX
habilidades aprendidas nos treinos?
■Quais são as causas do extremo nervosismo do atleta antes fl
durante uma competição esportiva? Como levar o atleta a i l
controlar durante a competição?
■Quais são os componentes importantes da mentalização (autol
confiança, concentração, disciplina mental) que o atleta dev#
apresentar e como podem ser ensinados?
BOOKS
Todas essas perguntas podem ser respondidas através dj
interpretação do condicionam ento reflexo, respondente ou
pavloviano e do condicionamento operante. Entretanto, como
dito anteriorm en te, o presente trabalho irá se restringit
exclusivamente à interpretação do comportamento esportivo sob
o ponto de vista do condicionamento reflexo, como tentativa de
resgatar a importância deste processo no contexto atual da prátie.i
das atividades esportivas.
GROUPS
A carreira de um esportista é repleta de novidades e
surpresas. Considere o caso de um jovem tenista que est.i
participando de sua competição mais importante. A partida está
para ser decidida em um tie break a seu favor. Imediatamente
antes de seu serviço ele diz a si mesmo: “Não posso errar esse
serviço. Espero que não erre. Se errar vou perder a partida, o
prêmio, a minha posição no ranking, o meu patrocinador, todos
os contratos publicitários, a atenção da imprensa, o carro novo,

as lestas, as garotas, a casa própria para minha família, etc.” Estes

pensamentos certamente lhe causarão todos os comportamentos
associados com a ansiedade: tensão maior nos braços, pernas
liambas, batimento cardíaco acelerado, contração das pupilas,
ric. Esses comportamentos, por sua vez, provavelmente vão
interferir com a habilidade do tenista de tornar seu serviço um
iice. A razão pela qual os pensamentos do atleta eliciam reações
<le ansiedade está associada a um tipo de condicionamento que
lem como ponto de partida os reflexos incondicionados ou não
.iprendidos.
Reflexos incondicionados envolvem estímulos e respostas.
INDEX
No reflexo incondicionado, um estímulo elicia uma resposta sem
nenhuma história anterior de aprendizagem. Por exemplo: colocar
um objeto sobre a mão de um bebê elicia o fechar de sua mão,
tocar a face de um bebê elicia o comportamento de virar a face
em direção ao estímulo; assim como o sabor de algumas
substâncias elicia a salivação, o cheiro de algumas substâncias
elicia o espirro; a temperatura baixa elicia arrepios, o dedo na
garganta elicia o vômito e a estimulação dos genitais elicia a
BOOKS
ereção peniana ou a lubrificação vaginal (Martin, 1997).
O termo reflexo condicionado foi cunhado por Pavlov
(1927). No seu experimento clássico, Pavlov partiu da observação
de que o alimento eliciava a salivação em um cão, mas outros estímulos
não. Em situação experimental, Pavlov inicialmente obteve a salivação
no animal a partir da apresentação de alimento, mas não a partir da
apresentação de um som. A comida, Pavlov se referiu como estímulo
incondicionado; à resposta, como resposta incondicionada; e ao som,
GROUPS
como estímulo neutro. O procedimento de Pavlov consistiu em
associar sistematicamente o som com o alimento. Ele observou, como
resultado, que após apresentar o som isoladamente, este passou a
eliciar a salivação. A salivação associada ao som foi chamada por
Pavlov de resposta condicionada, o som de estímulo condicionado e
o processo de transferir uma resposta para ser eliciada por um
estímulo que anteriormente não exibia esta propriedade, de
condicionamento reflexo.

C elso G o yo s
De maneira análoga, o lateral de um time de futebol pt

ter experienciado diversas disputas de bola quando choctlU
com o atacante do time adversário, caiu e se machucou. A qii
e o machucado provocou dor e ansiedade. A disputa da Im
anteriormente um estímulo neutro, foi seguida de um estíim
incondicionado (o choque com o adversário), que eliciou
resposta incondicionada (ansiedade e m edo). Após cif
experiências, é provável que o lateral, apenas ao enfrentai
adversário em uma situação de disputa de bola, sinta nova meu
ansiedade e medo. Esta situação pode anteceder respostas tl
fuga da situação, em que o lateral não divide a bola com
INDEX
adversário. Popularmente, poder-se-ia dizer que o lateral pasiO'
a “amarelar” na situação e as conseqüências para o atleta c se
time podem ser desastrosas.
Estímulo Neutro:
(choque do lateral com o atacante adversário de posse do bola)
IM E D IA T A M E N T E A N T E S DO
Resposta Incondicionada
(choque com obstáculoslluxaçãoflesâo muscular) (medo)
BOOKS A P Ó S E M P A R E L H A M E N T O S S U C E S S IV O S :
(choque do lateral com o atacante adversário de posse da bola)
Figura 1. Diagrama do emparelhamento do estímulo neutro com o estímulo

Resposta Condicionada
(medo)
GROUPS
incondicionado que elicia a resposta incondicionada (parte superior da figura),
levando o estímulo condicionado a eliciar a resposta condicionada (parte inferior
da figura). Adaptado de Martin (1997).
N o exemplo anterior, vimos como um estímulo

incondicionado pode transferir a propriedade de eliciar uma
resposta para um estím ulo neutro, através de sucessivos
pareamentos. Nesses casos, o estímulo neutro passa a ter a função

dr estím ulo condicionado. Além disso, um estím ulo

gondicionado pode também transferir sua função para um outro
estímulo neutro através do mesmo procedimento.
O batedor de pênaltis de um time de futebol pode ter
experienciado diversas oportunidades em que perdeu o gol, que
resultaram em ansiedade e medo de bater pênaltis. Errar a
iobrança de uma penalidade, para um iniciante no futebol,
provavelm ente não está associado a qualquer estím ulo
incondicionado específico. Para o profissional do futebol, no
entanto ou mesmo para um aficionado amador, a perda do gol
|)or força de uma penalidade chutada para fora adquire a função
INDEX
de estímulo condicionado, pelo mesmo procedimento acima
descrito. O estímulo incondicionado, com o qual o chutar a
penalidade para fora foi associado, no entanto, muito dificilmente
pode ser identificado nesta situação. Ou mesmo, o que é muito
provável, pode ter sido substituído pela reação adversa da torcida,
agressividade por parte dos companheiros de time e comentários
críticos por parte da torcida adversária, imprensa e outros, todos
esses estímulos condicionados. O resultado deste processo pode
BOOKS
ser cruel, como ilustra o exemplo apresentado em seguida. “O
lateral Augusto falhou em dois dos três gois que o Corinthians
sofreu para o Palmeiras em apenas dez minutos de jogo no
Brasileiro de 1999. A partir daí, passou a ser vaiado pela torcida,
até ser retirado do time pelo técnico Oswaldo de Oliveira” (Folha
de São Paulo, 2000).
Um outro princípio comportamental fundamenta uma
prática bastante comum nos esportes, que está relacionada com
GROUPS
o tratam en to aplicado por técnicos a jogadores que se
machucaram em disputas de bola ou que falharam na cobrança
de penalidades. Poder-se-ia perguntar se, uma vez que uma
resposta condicionada foi estabelecida pelo condicionamento
reflexo, ela persistirá eternamente. Para responder esta pergunta
é importante se dirigir à continuidade dos estudos de Pavlov,
descrito acima, quando ele suspendeu a apresentação do estímulo
incondicionado juntamente com o estímulo condicionado e

observou que, após repetidas vezes, o estímulo condicionado j,l

não apresentava mais a função adquirida. Pavlov chamou este
processo invertido de aprendizagem de extinção.
Alguns técnicos e os próprios atletas também utilizam
ainda um princípio comportamental adicional associado com a
extinção do comportamento reflexo condicionado. O princípio
em questão pode ser ilustrado através do exemplo que se segue,
O lateral é exposto a sucessivas oportunidades de treino onde o
atacante, por orientação da equipe técnica, não entra
violentamente para dividir a bola. Além disso, o técnico incentiva
o lateral, instruindo-o para “entrar na disputa da bola”. A funçüo
INDEX desta instrução é a de eliciar uma nova resposta, diferente da

anterior, na presença do estímulo condicionado, ao mesmo tempo
em que a resposta condicionada que se quer eliminar é submetida
à extinção. A fala relatada a seguir é supostamente do lateral
Augusto, após ter sido vaiado pelos torcedores. O próprio jogador
solicita da torcida que eliciem nele comportamentos incompatíveis
com os eliciados pelos estímulos condicionados. ‘“ Não mr
cobrem muito, por favor. Peço aos torcedores que me motivem1
BOOKS para que eu possa dar a volta por cima. Não agüento mais jogar
sob pressão’, disse o jogador, que vê no próximo clássico uma
possibilidade de ‘redenção’” (Folha de São Paulo, 2000).
Fatores que influenciam a aquisição do condicionamento reflexo
De acordo com Martin e Pear (1996) e Martin (1997),
quatro fatores im portantes influenciam na aquisição do
GROUPS
condicionamento reflexo. Quanto mais associações se fizerem
do estímulo incondicionado com o estímulo condicionado, maioi
será a propriedade do estímulo condicionado de eliciar a resposta
condicionada. Quanto menor for o tempo entre a apresentação
do estímulo condicionado e do estímulo incondicionado, tanto
mais forte será a propriedade do estímulo condicionado eliciar a
1 Grifo do autor.

resposta. A propriedade de o estímulo condicionado eliciar a

resposta poderá também ser enfraquecida se as apresentações do
estímulo incondicionado forem intermitentes. Se houver vários
estímulos condicionados sendo apresentados concomitantemente
iom o estímulo incondicionado, aquele que for apresentado de
lorma mais consistente terá mais força para eliciar respostas
i ondicionadas.
O condicionamento reflexo é importante também para
entenderm os m elhor o co m p o rtam en to em ocional e o
pensamento dos atletas. As emoções desempenham um papel
lundamental na vida dos seres humanos e, particularmente, na
INDEX
vida de atletas. Devido às dificuldades de serem claramente
observadas e medidas, o estudo das emoções tem sido objeto de
dificuldades para os cientistas do comportamento que as estudam
(Martin, 1997).
Em sua história evolutiva, o organism o hum ano
desenvolveu um sistema nervoso autônomo importante para a
preservação da espécie. Respostas do sistema nervoso autônomo
(tais como o batimento cardíaco, a respiração, a digestão e a
BOOKS
secreção glandular) estão associadas com aquilo que denominamos
emoções (tais como o medo, a raiva e a alegria). Essas respostas
do sistema nervoso autônomo, dentro da história evolutiva do
organismo, estão também associadas a estímulos incondicionados.
Um dos problemas que se apresenta no momento, no
entanto, é que embora muitas das reações do sistema nervoso
autônomo tenham sido importantes em algum momento na
história evolutiva do homem, talvez com relevância para sua
GROUPS
própria sobrevivência, em algumas situações da vida moderna,
principalmente no âmbito esportivo, podem se apresentar como
reações incompatíveis com a emissão de com portam entos
desejáveis. Por exemplo, na história evolutiva do homem, em
uma situação de ansiedade o aumento de batimento cardíaco,
da respiração, a contração pupilar, o enrijecimento do tônus
muscular, o aumento de secreções glandulares, etc., podem ter
sido fundam entais para predispor o organism o a

comportamentos de fuga de uma situação perigosa, ao enfodu#

no objeto de perigo ou ao enfrentamento do perigo. No entamo,
a contração pupilar, por exemplo, juntamente com a contraçâi»
muscular, pode ser incompatível com o comportamento desej.tv#J
para um atleta que esteja fazendo um arremesso livre decisiv#
em um jogo de basquete ou para o tenista pressionado pará
acertar um ace para ter chances de continuar na partida ou pai»
conseguir a tão desejada vitória no set ou na partida.
Uma relação ainda pouco explorada é a que existe entre o
com portam ento reflexo e o pensamento. De que forma m
condicionamento reflexo pode ser importante para conhecermos
INDEX
melhor o pensamento dos atletas?
E concebível que imaginar uma jogada, antes de pratii.i
la, possa contribuir para o sucesso da mesma e para o desempenho
do atleta. De que maneira essa concepção pode ser fundamentada
pela psicologia comportamental?
Em primeiro lugar, parte da resposta pode estar ihi
conceito de condicionamento reflexo. Em uma etapa particular
do desenvolvim ento da criança, a presença da mãe é
BOOKS
freqüentemente associada à palavra “mãe”. A criança, na verdadd
experiencia muitos episódios em que o olhar para a mãe e a visão
da mãe são associados à palavra “mãe” ou ao nome próprio dela;
Como resultado, ao fechar os olhos e ouvir a palavra “mãe”, dita
por si própria, em voz alta baixa ou por outros, a criança terá
0 11
muito provavelmente eliciado o comportamento de ver a pessoa,

O termo técnico deste fenômeno é “visão condicionada”.
Pelo mesmo processo, é possível obter outros componenics
GROUPS
importantes do pensamento, tais como “audição condicionada",
“olfato condicionado”, “nojo condicionado”, assim como todas
as demais sensações condicionadas. É pertinente lembrar que
muito do interesse pela leitura deve-se à capacidade do leitor de
ter eliciado em si, pela leitura, a visão, a audição, o olfato e as
sensações outras que o autor transmite através do texto.
Assim, como um bom leitor deve ser antes ensinado u
fazer leitura, supondo que já disponha de imaginação, atletas

devem aprender a imaginar, antes que o uso de imaginação possa

j dá-los a m elhorar o desempenho. N o futebol, o treino
11
intensivo de uma jogada específica de ataque pode não produzir

os resultados esperados se os jogadores não forem também capazes
de imaginar com precisão a posição de seus companheiros de
.itaque dentro do plano tático previamente estabelecido pela
equipe técnica.
As diretrizes para o ensino de imaginação a atletas incluem
relaxamento e ensaio mental. Apesar da utilidade do primeiro
não ser unânime, a razão pela qual acredita-se que o relaxamento
deva preceder o ensaio mental é a de que ele aumenta as chances
INDEX
do atleta responder aos estímulos apresentados durante o mesmo.
Após ter alcançado o estado ideal de relaxamento, os estímulos
visuais, auditivos, táteis e sensoriais característicos da situação
real sendo ensaiada devem ser introduzidos, eliciando os reflexos
condicionados típicos desta situação.
No treino da jogada de ataque acima descrita, o atacante
poderia ensaiar mentalmente a visão do estádio cheio, o barulho
da torcida, a velocidade do ataque, a bola sob seus pés, a posição
BOOKS
dos adversários à sua frente, os companheiros gritando nomes de
jogadores indicando a jogada, a posição exata dos companheiros
a cada instante do desenvolvimento da jogada e assim por diante.
A imaginação da posição exata do companheiro atacante em uma
jogada ensaiada pode corresponder a um passe perfeito de bola e
eventualmente ao gol. Os demais componentes do ensaio mental
conhecidos como comportamentos operantes, não serão vistos
no presente trabalho.
GROUPS
Embora para alguns não haja dúvidas de que o treino físico
de uma habilidade esportiva é mais eficaz do que o ensaio mental
desta mesma habilidade, para outros existem muitos benefícios quanto
ao uso do ensaio mental enquanto técnica para melhorar o
desempenho. Alguns destes benefícios serão considerados a seguir.
O ensaio mental pode ser utilizado para energizar o atleta
antes dos treinos. A maioria dos técnicos enfrenta problemas
para manter o atleta se dedicando com afinco durante os treinos.

1
C elso G oyos
Durante o jogo Venezuela 0 x Brasil 6, pela primeira fase il^t

eliminatórias da Copa do Mundo 2002, o comentarista R H
Falcão, a respeito de uma substituição na seleção da VenezU^H
fez o seguinte comentário sobre um jogador do time venezuelana!
entrou no 2o tempo e imprimiu um melhor ritmo de j'»gf
para a Venezuela”. Segundo os comentaristas da TV, o craqu#
havia sido mantido no banco durante o primeiro tempo porâuf
havia se apresentado aos treinos da seleção com dois dias de atralfl
Exemplos como este são abundantes na crônica esporiívfl
nacional. Para atletas que se sentem apáticos antes dos treinoiJ
sugere-se que imaginem os prêmios a serem distribuídos para ijfj
INDEX
vencedores da competição ou os contratos publicitários ou#
poderiam estar disponíveis caso vencessem um campeonato
importante; ou ainda, o reconhecimento público, a possibilid.nU
de tornarem-se ídolos da torcida; assim como também o uso qu#
poderiam fazer dos prêmios em dinheiro, adquirindo propriedadei*
ou viajando pelo mundo. Para alguns atletas pode ser funcional
ensaiar mentalmente o tipo de adversário que irá encontrar prla
frente na próxima partida ou ainda que poderá se encontrar com
BOOKS
a namorada ou esposa e filhos assim que o treino terminar.
Uma segunda maneira de usar o ensaio mental part*
beneficiar o desempenho do atleta pode ser através da visualização
do am biente da competição. Um outro grande problemn
enfrentado pelos técnicos é o de garantir que o desempenho
mostrado pelo atleta em situação de treino possa ser também
exibido nas competições. O exemplo a seguir ilustra a situação.
Durante a partida entre as seleções sub-23 de Brasil (3) vsf
GROUPS
Venezuela (0), transm itida pela rede Globo de televisão »
perguntou-se por que os jogadores acertam tanto as cobrançâi '
de falta no treino e erram tanto durante o jogo. O ex-craque
Casagrande, comentarista esportivo deste jogo, respondeu que
as condições presentes durante o treino são diferentes daquela*,
encontradas durante o jogo. O mesmo se aplica à cobrança das
penalidades, escanteios e outras bolas paradas, só para mencionai
o caso do futebol. A regra para esses casos é que quanto mais

semelhante o ambiente de treino for do ambiente da competição,

maiores serão as chances de que o desempenho esperado seja
rxibido durante a competição.
No exemplo do futebol, citado acima, é comum os técnicos
uiilizarem nos campos de treinamento uma barreira de madeira
para simular a presença da barreira de jogadores. No entanto,
este é somente um dos aspectos presentes na partida verdadeira
<\ mesmo assim, incompleto em alguns pontos importantes. A
barreira é inerte, não catimba como se estivessem jogadores
presentes, não há a presença do juiz e da torcida, de companheiros
ilo próprio time dificultando a visão do goleiro, do próprio goleiro
INDEX
adversário e assim por diante. As condições de cobrança das faltas
e das penalidades durante os treinos são muito mais tranquilas
do que durante competições.
Por outro lado, é difícil e algumas vezes até impossível,
reproduzir concretamente nos treinos todas as condições presentes
durante as competições. Uma alternativa é a de ensinar os atletas
a ensaiarem mentalmente as condições presentes nas competições.
Suponha, com relação ao exemplo acima, que a presença dos
BOOKS
jogadores adversários na barreira, da catimba e da torcida
adversária eliciem comportamentos respondentes tais como
ansiedade, aceleração do batimento cardíaco, contração pupilar,
tensão muscular, etc. e que esses comportamentos em alguma
medida sejam incompatíveis com uma cobrança de falta perfeita.
Os sucessivos exercícios de ensaio m ental podem eliciar
comportamentos respondentes semelhantes e, ao longo deles e
com a ausência dos estímulos incondicionados (ou condicionados)
GROUPS
responsáveis inicialmente por eliciar tais comportamentos, estes
provavelmente entrem em extinção. Após esse processo de extinção
ter se completado, é possível que os resultados se generalizem
para a situação de competição.

As contribuições do co n dicion am ento reflexo ou
respondente podem ser muitas e de considerável importam j|
para os indivíduos envolvidos com habilidades esportivas. Apesar
desta perspectiva, há uma grande carência de pesquisas sobre i
tema. Muito ainda precisa ser conhecido sobre o ensaio mental #
o seu potencial de ajuda para o comportamento esportivo do
atleta brasileiro nos esportes que são mais populares, significativos
e importantes no Brasil.
Apesar da grande contribuição, a literatura estrangeira
INDEX contempla esportes que dificilmente são praticados no nosso país

ou que são praticados som ente por pequenos grupos de
aficionados. E claro que pesquisas acadêmicas também são
necessárias com relação aos processos básicos envolvidos no ensaio
mental. Um exemplo disso é que pode haver, durante os ensaios
mentais, uma interação entre os comportamentos reflexos de ver
na ausência da coisa vista (ou dem ais sensações) c
comportamentos verbais ou regras que poderiam ser evocados
BOOKS pelas visualizações (ou dem ais sensações). H avendo esta

possibilidade de interação, seria também possível que os resultados
do ensaio mental possam ser função do emprego de regras ou dc
comportamentos verbais ou de uma combinação entre eles e não
necessariamente do processo único de visualização. Espera-se que
pesquisas futuras possam ilustrar não só os aspectos relacionados
aos processos básicos, como também contemplar a aplicabilidade
GROUPS
prática socialmente relevante para a realidade brasileira.
Em geral, o con dicionam ento reflexo é uma parte
relativamente negligenciada da psicologia comportamental, em
comparação com o condicionamento operante e por esta razão
recebeu do presente artigo uma atenção especial. No entanto, o
condicionamento operante, segundo a análise comportamental,
é responsável pela maior parte dos comportamentos considerados
voluntários e, como tal, deve também ser merecedor de atenção
especial, a ocorrer oportunamente.

Martin, G. L. e Pear, J. J. (1996). Behavior modification: what it is and how
to do it. 5chEd. Englewood Cliffs, N. J.: Prentice-Hall.
Martin, G. L. (1997). Sport psychology consulting: practical guidelinesfrom
behavior analysis. Winnipeg, Manitoba: Sport Science.
Folha de São Paulo, Caderno de Esportes, 25/01/2000.
INDEX
BOOKS
GROUPS

INDEX
BOOKS
GROUPS

Parte 3
INDEX
BOOKS
Psicologia da Saúde
GROUPS

INDEX
BOOKS
GROUPS

R prático do psicologio hospitalar
Ricardo Goraêb
A inserção do psicólogo no Hospital Geral

Quando os primeiros psicólogos brasileiros começaram a
INDEX
trabalhar em hospitais, na década de 1960, não havia ainda um
modelo claro a ser seguido, de um lado por que eram pioneiros
tio país e de outro lado por que a própria psicologia como ciência
estava ainda se consolidando em países mais desenvolvidos, não
tendo ainda produzido modelos experim entados e bem
sucedidos. Assim, uma boa parte destes profissionais passou a
reproduzir práticas do consultório psicológico na sua atividade
no hospital, ou mesmo a trabalhar como assessor de Psiquiatras,
BOOKS
sem uma verdadeira interação entre os profissionais com cada
um contribuindo com seus conhecimentos específicos, ou mesmo
exercendo somente a função de psicometristas, sem participar
ativamente do atendimento ao paciente.
A reprodução das práticas de consultório, que consiste em
tentar levar para a beira do leito a postura de psicoterapeuta
clássico, não floresceu e não poderia mesmo florescer, por não
trazer respostas às necessidades do paciente e da própria equipe.
Além disto, carecia de ambiente apropriado e não atendia às
GROUPS
demandas de apoio e informação que o paciente internado tem.
E imprescindível, ao se trabalhar com Psicologia em ambiente
hospitalar, entender-se que ali não se faz somente Psicologia,
mas sim Psicologia Médica. E por psicologia médica se entende
o estudo das situações psicológicas envolvidas na questão mais
ampla de saúde do paciente, com destaque para o aspecto da
saúde orgânica. Os aspectos psicológicos são vistos e tratados
como associados à questão de saúde física, não devendo desta ser

dissociados. Não se trata de diminuir a importância da psicoloî#;

mas sim de adequá-la, para uma maior eficiência.
Também, deve-se ressaltar que o paciente hospitalizâdl
não é semelhante ao cliente de consultório, visto que não procurü||
o psicólogo por demanda espontânea e não apresenta quadlof
clássicos de psicopatologia. Acometido de uma doença orgânit i,
grave ou aguda, tem uma dem anda psicológica específica
Necessita comunicar-se bem com seu médico, ou colocado d#
uma forma correta, necessita que seu médico se comunique
adequadamente consigo, necessita informações e apoio. Se, por
decorrência de suas características psicológicas anteriores ou pot
INDEX
excessiva pressão da situação, apresenta um distúrbio psicológUo
transitório, é fundamental para os participantes da equipe de
atendimento entender que este distúrbio é situacional, específii o
e, na maior parte das vezes, relacional. Neste contexto, o papel
do psicólogo hospitalar é essencial para apoiá-lo, esclarecê-lo,
informá-lo, levar a equipe a se relacionar efetivamente com cie,
dar-lhe todas as informações de aspectos específicos de sua
patologia e do prognóstico. Com isto, o Psicólogo Hospitalat
BOOKSadquire um papel extremamente relevante para a harmonia da

equipe e para a saúde do paciente.
Este texto tem como objetivo fazer uma análise e descrevei
algumas das experiências vividas pelo autor, ao longo dos últimos
30 anos, relativas à inserção do psicólogo no Hospital Geral, bem
como propor formas de inserção e de atuação deste profissional que
possam favorecer seu trabalho, tornando-o mais eficiente c,
conseqüentemente, facilitando suas relações com os outros membros
GROUPS
da equipe, especialmente o médico, resultando em uma melhoria
para a qualidade de vida dos pacientes atendidos.
Esta descrição se efetuará a partir de situações
especificamente brasileiras, podendo eventualmente se generalizar
para outros países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento. E
certamente diferente da situação de inserção dos profissionais
não médicos em hospitais do assim chamado Primeiro Mundo,
onde esta integração já se deu ou ocorre de uma maneira diferente

dc nossa realidade. Um exemplo de situação ideal de participação

«lo Psicólogo em uma equipe de saúde no ambiente hospitalar é
0 que ocorreu na C.M.S.U. (Combined Medicai Specialities Un.it)
do Duke University Medicai Center, na Carolina do Norte, Estados
1Jnidos, onde psicólogo, psiquiatra e clínico geral compartilhavam a
direção de uma equipe de profissionais em uma unidade especial
para o tratamento de pacientes com doenças combinadas (de
mais de uma especialidade médica), distúrbios psicossomáticos
ou doenças crônicas recorrentes (Brooks et al., 1988).
A prática médica tradicional
INDEX
Até a época em que foi regulamentada a profissão do
psicólogo, a prática médica tradicional no Brasil prescindia da
ação de outros profissionais, exceto do enfermeiro e dos auxiliares
de enfermagem. Os poucos conhecimentos existentes por parte
dos outros profissionais de saúde e a própria fragilidade da
íormação, aliada ao noviciado de algumas profissões, não
argumentavam a favor da inserção de outros profissionais na
BOOKS
prática de atendimento à saúde de pacientes hospitalizados.
Dentro desta visão tradicional, a essência do atendimento
era feita pelo médico, que prescrevia medicamentos ou condutas
que eram executados por ele próprio, (como nos atos cirúrgicos), ou
por outros profissionais, o enfermeiro e o auxiliar de enfermagem
(nos curativos e administração de remédios ou procedimentos) e
eram recebidos pelo paciente, sempre passivo. A compreensão nesta
época, e, lamentavelmente, em algumas práticas ainda vigentes hoje,
GROUPS
era a de que se o doutor prescreveu, o paciente seguiria as
instruções fornecidas pelos profissionais, e se curaria. Porém,
como hoje é sobejamente conhecido, isto não é verdade.
A evolução das equipes
Mas, a evolução do conhecimento nas outras áreas da saúde,
como fisioterapia, nutrição, psicologia e terapia ocupacional
começou a introduzir gradualmente estes outros profissionais

dentro do hospital e no contexto do atendimento aos pacientei

internados. Assim, começou a haver uma subdivisão dos trabalhos,
não ainda uma integração dos trabalhos, deixando os outrog
profissionais (médicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem)
de orientar dietas, prescrever exercícios físicos, orientar atividades
ou apoiar e aconselhar emocional e psicologicamente aos
pacientes1.
Posteriormente, as equipes multidisciplinares floresceram
no país, especialmente nos centros mais desenvolvidos ou ontlr
havia atividade universitária concomitante. Por multidisciplinai
quero dizer que as equipes tinham a presença de mais de um
INDEX
profissional ou de mais profissionais além dos tradicionais das
áreas médica e de enfermagem. Nem sempre tinham todos os
profissionais e, especialmente, nem sempre agiam como equipes.
Po rém, a própria prática viria a demonstrar a necessidade de
uma maior integração entre estes profissionais.
Passou-se, em seguida, a contar com a existência de algumas
O
equipes interdisciplinares, com os m em bros da equipe

interagindo entre si, em busca de uma melhor qualidade de vida
O
BOOKS
para os pacientes. Hoje, no Brasil, ainda temos muitos hospitais
tradicionais, que funcionam somente com médicos, enfermeiros
e auxiliares de enfermagem, especialmente os hospitais privados
ou de pequenas cidades. Temos hospitais que já admitem a
presença de outros profissionais da saúde, principalm ente
nutricionistas e fisioterapeutas. Temos hospitais que admitem
todos os profissionais necessários, incluindo psicólogo,
GROUPS
' Neste contexto de ter suas ações exercidas por outros profissionais, a situação d.t
Psicologia é peculiar, visto que o psicólogo trabalha basicamente com conselhos ou
orientações de condutas que são verbais c, conseqüentemente, não assumem formal
concretas fisicamente, como uma prescrição de dietas, urn exercício ou um programa de
atividades. E conselho, aparentemente, qualquer um pode dar. Esta talvez seja uma das
dificuldades pela qual a Psicologia passa, pois para exercer a ação do Psicólogo, sem se
lo, basta falar com as outras pessoas
Assim, a atividade do Psicólogo era e é freqüentemente exercida por outros profissionais.
Isto ainda é um dos fatores geradores de ausência do psicólogo em muitos hospitais c
em muitas práticas hospitalares e de conflitos em muitas equipes onde trabalha o
Psicólogo, mas onde ainda não existe uma verdadeira interdisciplinariedade.

biom édico, nutricionistas, fisioterapeutas, terapeutas

ocupacionais e outros, mas que ainda vivem situações de equipes
inultiprofissionais, sem grande interação entre os profissionais.
E, finalmente, temos hospitais, em geral universitários ou em
grandes centros urbanos, que possuem equipes interdisciplinares,
com grande interação entre os membros.
A importância da análise funcional
Em um ambiente hospitalar, em todas as situações onde
podem se desenvolver as ações de um Psicólogo, é imprescindível
INDEX
que estas ações se iniciem com uma análise sistemática, uma
análise funcional (Gorayeb e Rangé, 1988) do ambiente e das
demandas que são colocadas ao psicólogo pela equipe e pelos
pacientes. Esta análise funcional deve indicar as condições do
ambiente, identificando aspectos do ambiente físico, condições
materiais (como existência ou não de salas específicas para o
trabalho do psicólogo), horários de reunião da equipe, fluxo dos
pacientes, etc.
BOOKS
Além disto, o psicólogo deve fazer uma análise das condições
relacionais que encontra naquele ambulatório ou enfermaria. Quem
fez o pedido para a presença do psicólogo? Qual o nível de poder
que este indivíduo detém? O quanto o trabalho do psicólogo é
realmente desejado e compreendido? Quanto de suas sugestões, seja
de aspectos do atendimento aos pacientes, seja de aspectos funcionais
da enfermaria ou do ambulatório, serão bem acolhidas?
Esta análise deve tam bém se estender para um
conhecimento detalhado do ripo de paciente da clínica em
GROUPS
questão. Quais são suas características demográficas? Qual a
epidemiologia do distúrbio? Com que freqüência ocorre? Em
quais parcelas da população?
Além disto, o profissional deve efetuar um levantamento
bibliográfico exaustivo da literatura nacional e internacional sobre
o distúrbio e sobre os seus aspectos psicológicos. Somente após
isto poderá propor um plano de trabalho à equipe e iniciar
efetivamente sua ação.

Esta forma de agir, mais concreta, vem de encontro às

características de formação de base biológica do Médico, do
Enfermeiro e de outros membros da equipe, voltados para uma
linha de pensamento mais concreto. Com propostas concretas o
psicólogo estará falando a mesma linguagem e aumentando 4
possibilidade de comunicação efetiva. Com uma visão detalhada

da literatura e das características epidemiológicas das doenças
que a equipe trata, seu plano de trabalho tem maiores chancel
de ser mais produtivo, inovador e gerador de conhecimentos,
Isto só trará benefícios à sua interação com a equipe e à sua açiio
com os pacientes. Somente desta forma o psicólogo estará
INDEX
preparado para interagir com a equipe como um membro
participante e não como mero coadjuvante.
A inserção propriamente dita
Os relatos a seguir constituem -se em algumas
experiências ocorridas em Hospitais Universitários que, a meu
ver, devem mesmo ser os primeiros a introduzir as mudanças
para que esta experiência bem sucedida e possa ser reproduzida
BOOKSem outros hospitais.

Um exemplo bastante eficiente de como uma equipe
interdisciplinar se constituiu foi a criação do então chamado
“Ambulatório de Distúrbios da Diferenciação Sexual” (D.D.S.)
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto da Universidade de São Paulo (H.C.F.M.R.P.U.S.P.). A
equipe do D.D.S., como é até hoje chamada, constitui-se de
assistentes sociais, cirurgiões pediátricos, endocrinologistas,
GROUPS
enfermeiros, geneticistas, ginecologistas, psicólogos e urologistas.
Tratam da criança ou mesmo do adulto diagnosticado
tardiam ente, cujo aparelho reprodutor, por um problema
genético ou endocrinológico, tenha se form ado
indiferenciadamente, prejudicando a função reprodutora, o
funcionamento uretral e o desempenho sexual. Muitas vezes a
indiferenciação é tanta que os pais não sabem se o filho, ao nascer,
é do sexo masculino ou feminino.

Os primeiros casos que chegavam ao hospital traziam

consigo um pouco da confusão familiar e social que o distúrbio
produzia. A intervenção de uma equipe médica e uma equipe
com múltiplos profissionais era imprescindível. A ação do
assistente social para avaliar a situação familiar e econômica e do
psicólogo para apoiar, orientar, aconselhar e, mesmo, avaliar o
sexo “comportamental” da criança, eram parte fundamental do
tratamento. A necessidade de reuniões periódicas para troca de
informações e tomada de decisões diagnosticas e terapêuticas
virou rotina. Esta interação resultou em maior conhecimento do
trabalho mútuo entre membros da equipe, em produção de
INDEX
conhecimento, formação de estudantes e residentes e constituiu-
se em modelo para outros hospitais. O que é mais importante é
que contribuiu para grande alívio, conforto, segurança e melhoria
de qualidade de vida para pais e crianças (Gorayeb, Petean e
Gorayeb, 1999).
O paciente cirúrgico
BOOKS
Um tipo de paciente para quem é fundamental a ação do
Psicólogo no ambiente hospitalar é o paciente cirúrgico. Além dos
desconfortos de ter uma doença, estar hospitalizado e longe de seus
afazeres e sua família, este paciente ainda tem a ameaça de algo
desconhecido e arriscado. Os pacientes têm receio do desconhecido
e medo que a cirurgia e/ou a anestesia dêem problema. Aqui, como
em todas as outras áreas de atendimento a pacientes hospitalizados,
informação adequada, no momento certo, na dose certa, é elemento
GROUPS
vital para reduzir ansiedade e depressão. Além disto, a literatura é
farta em mostrar que informação e apoio psicológico reduzem também
dias de internação, complicações e analgésicos pós-cirúrgicos
(Holmes, 1987).
O Psicólogo deve atuar como estimulador de que o médico
que vai fazer a cirurgia esclareça ao paciente os motivos desta, o
tipo, a duração e as conseqüências. Cirurgias são atos invasivos,
radicais, programados para solucionar ou aliviar um problema

do paciente mas, pela própria natureza invasiva, deixam seqüelas

que precisam ser bem justificadas e explicadas. A responsabilidade
da explicação é do principal agente do ato.
Da mesma forma, cabe ao anestesista a explicação do tipo
de anestesia, seus riscos e efeitos. Ao Psicólogo cabe induzir j
equipe a ser informativa e disponível ao paciente. Depois disto,
cabe-lhe apoiar o paciente, ouvir suas angústias, reduzi-las, com
procedim entos específicos se necessário. É essencial que o
Psicólogo inicie o atendimento do paciente cirúrgico antes da
cirurgia, tenha conhecimento de aspectos da mesma, sobre os
quais vai interagir com o paciente, e continue apoiando o paciente'
INDEX
no pós-cirúrgico. Em alguns casos, como em cirurgias faciais
que envolvem problemas de auto-imagem (The PFD, 1996) ou
em transplantes, o psicólogo tem a responsabilidade de emitir
parecer indicando ou contra indicando a cirurgia.
O paciente cirúrgico infantil
Se cirurgia é problemática para adultos, é duplamente
BOOKS
problem ática para as crianças pois estas se sentem mais
desamparadas e a angústia estende-se também para seus pais.
Como em todas as áreas de atendimento médico, informação
devidamente com preendida pelos pacientes é um elemento
fundam ental para uma m elhor adaptação do paciente. A
literatura mostra que programas de apoio e informação às crianças
antes das cirurgias melhoram sua recuperação no pós-cirúrgico
(Kain et al., 1998).
GROUPS
No caso da criança, cuja capacidade de abstração é menor,
esta informação deve ser dada de uma maneira concreta, para
que se torne com preensível. Em nossa experiência no
H.C.F.M.R.P.U.S.P., a criança vivência, dias antes da cirurgia,
concretamente, as experiências que vai ter, enquanto estiver
acordada, no dia da cirurgia, como o que é ir ao centro cirúrgico,
como é ver seu médico e enfermeiro usando roupas especiais e
máscaras e também qual é o efeito das pomadas anestésicas pré
injeção de anestesia (Gorayeb et a l 2000).

Um exemplo de casos especiais: o casal infértil

Dentre as diversas possibilidades de trabalho do psicólogo
hospitalar, impossíveis de aqui serem esgotadas por sua extensão,
destaco uma por sua recentidade e pelo fato de não lidar com
pacientes doentes, na acepção clássica da palavra. Trata-se do
casal infértil.
Pela existência anterior de problemas de ordem orgânica,
predominantemente ocorrendo na mulher mas, importante de
se dizer, que também ocorrem no homem, alguns casais não
conseguem engravidar. Dada a demanda de nossa sociedade e
INDEX
O O
dos próprios indivíduos, o desejo de ter um filho torna-se uma

premência muito grande na vida destas pessoas.
Todavia, a solução do problema do ponto de vista orgânico
não é simples. Uma série de exames, alguns dolorosos e de
procedimentos demorados, são necessários para o diagnóstico e
preparatórios para o uso de uma técnica de fertilização assistida,
como inseminação artificial ou implantação de óvulos fertilizados
“in vitro”, como tentativa de solução do problema. E como isto
BOOKS
toma tempo, envolve muitos gastos financeiros por parte do casal
e não há certeza do sucesso, cria-se condições ideais para o
desenvolvimento de uma situação extremamente estressante, se
não houver o devido apoio psicológico.
A experiência que temos é de lidar com casais no início de
sua fase diagnostica, quando vários exames físicos são necessários.
Neste momento os pacientes são triados pelo médico e assistente
social, para participar do programa de Fertilização Assistida.
GROUPS
Colocamo-nos como membros da equipe propondo apoiar o casal,
se este julgar necessário. E interessante notar que, neste momento,
os casais não têm demanda para o atendimento psicológico e,
somente uma pequena minoria, com alguma problemática
pessoal ou de relacionamento, decide usar o apoio psicológico.
Depois de completados os exames, quando o casal é encaminhado
para o Laboratório de Ginecologia, onde se dará o processo de
fertilização assistida, novamente todos os casais são convidados a

participar de sessões de grupo de apoio psicológico e informaçu»

médica sobre os procedimentos.
Grande parte dos casais convidados (cerca de $0%)
comparece às sessões de apoio que consistem de um conjunto d#
4 a 5 reuniões de uma hora e meia de duração, com a participação
do psicólogo em todas as sessões e do médico ou enfermeiro cm
uma ou duas sessões, para o esclarecimento de dúvidas sobre
diagnóstico e/ou exames. Nestas sessões criam-se condições pau
que haja um apoio psicológico, redução da tensão, inclusive com
treino de relaxamento muscular.
A literatura mostra que grupos de apoio psicológico t
INDEX
aprendizagem de técnicas de redução de tensão, com formato»
semelhantes a este, produzem um aumento de 30% nas taxas de
fertilização assistida (Domar, Seibel e Benson, 1990). Nossas
avaliações informais indicam que em nossos grupos há grandf
redução da ansiedade. Estamos em procedimento de elaboração
de um protocolo de pesquisa para verificar os efeitos destes grupos
sobre as taxas de fertilização assistida. Até o momento temoi
observado que os casais atendidos nos grupos desenvolvem unu
BOOKS
m elhor qualidade de relacionam ento interpessoal, maioi
compreensão dos procedimentos e da demora para a fertilização
e uma melhor capacidade de utilização das informações recebidas,
A equipe da qual participamos é muito informativa e aberta a
interações com o paciente, cada um exercendo adequadamente
o seu papel, o que facilita o trabalho de todos.
O psicólogo como interconsultor
GROUPS
A interconsulta no ambiente hospitalar é entendida como
a ação de um profissional de saúde no processo de atendimento
que um paciente vem recebendo. A responsabilidade pelo
atendimento global do paciente é do profissional que faz o pedido
de interconsulta. Ele atendia o paciente antes e vai continuar u
atender depois da interconsulta. O interconsultor é sempre um
especialista de outra área, chamado a esclarecer, diagnosticar ou
dar solução a uma problemática de saúde que o paciente tenha c

que fuja da competência do profissional ou equipe responsável.

O interconsultor vem para avaliar um problema específico e vai
depois que o problema é solucionado. Esta é uma prática comum
entre médicos, especialmente em hospitais universitários.
Na medida em que começou a trabalhar em hospitais,
ligado a equipes ou em Serviços de Psicologia independentes, o
psicólogo passou a ter um status de especialista, diferente do status
do psiquiatra, que mais freqüentemente lida com os casos de
distúrbio psiquiátrico ou psicótico que requerem o uso de
psicofármacos e passou a ser chamado em interconsultas para
tratar de questões psicológicas que pacientes apresentam no
INDEX
decorrer de seu atendimento médico.
Assim, dificuldades de aceitação do diagnóstico e/ou
prognóstico, ansiedade exacerbada em situações de exame, tristeza
e/ou depressão eliciadas pelo quadro clínico ou pelo isolamento
social e familiar decorrentes da hospitalização, somatizações,
reações condicionadas a procedimentos, etc., passaram a se
constituir em motivos para efetuar um pedido de interconsulta
ao Psicólogo para participar do atendimento a um paciente
BOOKS
internado em clínicas onde ele não atua.
Nesta situação, o essencial da ação do psicólogo é ser capaz
de fazer uma rápida análise da situação para identificar a origem
do problema e, mesmo não sendo membro permanente da
equipe, comportar-se provisoriamente como se fosse. Procurar
envolver os outros profissionais numa melhor relação médico-
paciente ou enfermeiro-paciente, identificar ações que possam
GROUPS
surtir efeitos imediatos, como estimular o médico a melhor
esclarecer o problema do paciente, solicitar ao serviço social que
providencie condições para que os familiares venham visitar o
paciente e, especialmente, ouvir, apoiar e perm itir ampla
ventilação ao paciente.
Após esta intervenção inicial, pode-se detectar a presença
ou ausência de quadros psicológicos específicos que precisem ser
tratados na forma de uma psicoterapia breve. Nossa experiência
em interconsulta vem do início de nossa ação num hospital geral

e uma avaliação de sua eficiência foi recentemente constata»Í|

por pacientes, equipe e familiares (Gorayeb et al., 1999).
Gostaria de ressaltar que a adequada e eficiente ação ilrt
psicólogo como interconsultor num hospital geral é uma das
suas ações mais visíveis perante os outros profissionais e, por isftj
mesmo, de maior responsabilidade para colaborar ou prejudijar
a disseminação das ações do psicólogo hospitalar. Agindo com
com petência e eficiência só tende a aum entar a procura ^
valorização de sua ação profissional.
O paciente terminal
INDEX Um tema que não poderia deixar de ser abordado nesta

breve exposição é a questão do papel do psicólogo junto ao
paciente cujo diagnóstico é extremamente grave e cujo prognóstii o
é a terminalidade, breve ou remota. São pacientes que a princípio
têm dificuldade de aceitar seu diagnóstico ou prognóstico e para
os quais a disponibilidade da equipe deve ser grande. A
Organização Mundial da Saúde recomenda que a informação da
BOOKS
term inalidade seja dada pelo m édico responsável pelo
atendim ento (World Health O rganization, 1993). Mas o
problem a psicológico do paciente não term ina com esta
com unicação. Na realidade, com a com unicação é que o
problema psicológico do paciente começa. A partir daí a presença
continuada do psicólogo é fundamental para o paciente evoluir
favoravelmente em seu processo de compreensão e aceitação do
GROUPS
que vai acontecer em sua vida. Este processo, pelo tempo que
toma e pelas características que tem, é o que mais se assemelha
aos processos psicoterápicos tradicionais, com sessões regulares
repetindo-se sucessivamente.
Duas consideraçoes são importantes de serem feitas neste
contexto. A primeira é a necessidade de preparo pessoal do
psicólogo para lidar com pacientes terminais. O psicólogo que
quiser desem penhar bem este papel deve ter um a boa
compreensão e aceitação pessoal do processo de morrer, para poder

ser capaz de ajudar outros a morrer, aceitando o fato e em boa

relação consigo mesmo, com seus familiares e com suas crenças.
A segunda é a necessidade de olhair para a equipe e tentar
.ivaliar como esta se posiciona perante os óbitos que ocorrem
durante seu trabalho. Em algumas áreas da medicina, como no
tratamento de neoplasias, AIDS ou em pr:o cedi mentos específicos
como transplante de medula óssea, radioterapia e quimioterapia,
os profissionais da equipe são expostos a índices elevados de óbitos.
Isto, por mais que não se revele abertamente, afeta o estado
emocional dos profissionais envolvidos. O psicólogo precisa avaliar
a oportunidade de intervir terapeuticamente junto à equipe, sem
INDEX
deixar de ser um membro dela, ou mesmo, se avaliar que isto é
necessário, propor que algum outro profissional, estranho à
equipe, o faça.
A clareza para lidar com este tema que na cultura ocidental
constitui-se em um tabu pouco conversado, facilita o trabalho
do psicólogo junto à equipe e especialmente junto ao paciente.
Não deve o psicólogo desconsiderar as necessidades que os
familiares, especialmente de pacientes mais jovens, têm de receber
BOOKS
apoio e orientação psicológica.
Neste breve espaço destacaram-se aspectos considerados
importantes para uma atuação adequada do psicólogo hospitalar,
analisando como isto poderia ocorrer em algumas áreas de atuação.
Mas algumas considerações finais precisam ser efetuadas.
GROUPS
Em nenhuma ação, de qualquer profissional da saúde junto
a pacientes em qualquer área do hospital, pode-se deixar de
destacar a im portância do adequado relacionam ento dos
profissionais com o paciente. A Organização Mundial da Saúde
dá tanta importância a isto que produziu um texto especialmente
destinado a descrever os comportamentos que os profissionais,
principalmente o médico, devem ter para relacionar-se com os
pacientes. Este texto sugere formas detalhadas de ação que vão

reduzir os desconfortos e a desinformação dos pacientes na

situação de buscar ajuda para solucionar um problema de saútU
(World Health Organization, 1993). Devemos considerar qui
uma boa relação profissional-paciente constitui-se num dirciffl
do paciente e não numa concessão liberal dos profissionais.
O utra consideração que precisa ser feita é relativa ao
fornecimento de informação aos pacientes. A informação é out to
direito essencial do paciente. Dar informação é obrigação dog
profissionais, prin cipalm ente do m édico e um direito
fundamental do paciente. Garantir que a informação foi dada e
compreendida é parte integrante do trabalho do psicólogo. Este
INDEX
deve utilizar todo seu conhecimento, como um especialista cm
aprendizagem, para que a informação chegue ao paciente cm
seu nível de processamento e não dentro de uma linguagem
técnica hermética, que às vezes só esconde a incompetência para
relacionam ento interpessoal de quem a forneceu. I
imprescindível lembrar-se que informação é parte do processo
terapêutico para o paciente internado. Bem informado o paciente
evolui melhor e mais rápido e sofre menos psicologicamente.
BOOKS
Este relato cobriu uma série de áreas de atuação do
psicólogo em hospitais, mas certamente não todas. Não estão
aqui descritas, por exemplo, as atuações possíveis de psicólogos
em Unidades de Emergência, na internação infantil, (excetuada
a internação cirúrgica), na obstetrícia e em muitas outras clínicas
médicas, cada uma com suas peculiaridades. Também não estão
descritas as possibilidades de atuação do psicólogo como
terapeuta de equipes especiais de saúde, que lidam com
problemáticas dolorosas para a própria equipe, como morte c
GROUPS
desfiguração ou m esmo as possibilidades de atuar
terapeuticamente junto à problemática relacional de equipes.
Em todas estas áreas também é imprescindível uma
adequada atuação, calcada no conhecimento e na eficiência. Para
construir uma profissão de respeito junto aos outros profissionais
e aos próprios pacientes precisamos, enquanto classe profissional,
produzir cada vez mais e melhor, solucionar problemas, criar
modelos, produzir melhorias de qualidade de vida.

Neste sentido, é responsabilidade inalienável dos Hospitais

Universitários produzir conhecimentos, calcados em atividades
de pesquisa, que venham a indicar as melhores maneiras de
atuação em cada circunstância. A atividade de pesquisa em
psicologia hospitalar não pode e não deve ser dissociada da
assistência aos pacientes e da formação de novos profissionais.
Quando os Hospitais Universitários brasileiros produzirem um
conjunto sistemático de conhecim entos sobre a ação dos
psicólogos no hospital, a classe não precisará mais pleitear seu
lugar neste espaço de trabalho. Será, sim, solicitada a estar
continuamente presente, participando ativamente da atenção
INDEX
diferenciada e integral à saúde dos usuários.
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BOOKS
GROUPS

R náliss contingencial com o m o d elo d e

intervenção b re v e em Psicologia d a S a ú d e
V e ra Lucia fíd am i R a p o s o d o flm aral
O conceito de terapias breves ou intervenções breves tem

sido tradicionalm ente ligado a um modelo de atuação em
psicoterapia, preferencialmente, de base psicanalítica, carecendo
INDEX
de um delineamento e definição apropriados para os modelos
comportamentais.
Entretanto, é interessante delinear alguns critérios para
intervenções breves neste modelo, principalmente no contexto
da saúde, como parte integrante do fazer do psicólogo clínico da
saúde.
Embora já classicamente conhecidas, é interessante fazer
algumas considerações acerca das definições de campo feitas por
BOOKS
Matarazzo (1980) e Schwartz e Weiss (1978). O primeiro autor
definiu Psicologia da Saúde levando em consideração o conjunto
de contribuições do conhecim ento em Psicologia visando
prom over e m anter a saúde, prevenir e tratar as doenças,
contribuindo, também, para o desenvolvimento do sistema de
atenção à saúde e formação de políticas de saúde. O segundo
autor definiu o campo da Medicina Comportamental afirmando
GROUPS
que este se restringe às contribuições advindas do conhecimento
e técnicas da ciência do comportamento, com o mesmo objetivo
mencionado por Matarazzo, em sua definição de Psicologia da
Saúde. Portanto, o que parece diferenciar os dois campos é a
especificidade do segundo em termos teóricos, métodos e técnicas,
que se restringe às contribuições das ciências comportamentais,
mas com objetivos similares.
Parece, portanto, que em termos de campo deveríamos
falar em intervenções breves em medicina comportamental,

embora pareça-nos que a área da Psicologia Clínica da Saúde é

mais abrangente e definidora, como uma especialidade da
Psicologia (Miyazaki e Amaral, 1995).
As intervenções breves podem ser definidas como focais, nu
sentido em que focalizam o problema no contexto em que ocorrem,
envolvendo análises contingenciais mais relacionadas ao aqui e agou,
isto é, análise das contingências em atuação no momento.
O modelo de análise de contingências é muito favorável a
este tipo de ação e de resolução rápida e imediata do problema,
às vezes com mudanças bastante dramáticas de comportamento,
O íoco de análise é as variáveis de controle imediatas, que ao
INDEX
serem alteradas podem alterar o comportamento. No contexto
da saúde este tipo de manejo comportamental pode auxiliar tu
intervenção de outros profissionais e facilitar o trabalho
interdisciplinar como um todo.
Um a das conseqüências resultantes deste tipo dc
intervenção é que as mudanças comportamentais obtidas através
do m anejo de contingências im ediatas, podem não ser
duradouras. Mas, se isto é um problema em outros contextos e
BOOKS
sob outras condições, no contexto específico da saúde pode não
ser assim, porque em alguns casos as mudanças necessárias
imediatas só são necessárias em um m om ento e contexto
específicos, como é o caso de comportamentos que devem ser
emitidos durante exames invasivos, por exemplo.
A demanda de trabalho em um hospital é grande e o
psicólogo se defronta com vários comportamentos que precisam
GROUPS
ser alterados quase que imediatamente ou pode ter muito pouco
tempo para produzir as mudanças comportamentais necessárias
e desejáveis, tanto para que a equipe interdisciplinar possa reali/.ai
seu trabalho, quanto para facilitar a adesão ao tratamento do
próprio paciente e seus familiares (Amaral, 1997).
O trabalho que deve ser realizado pelo psicólogo no hospital
possui, em geral, duas características. Uma em curto prazo, que
se refere ao manejo imediato do comportamento do paciente,
em especial no caso de crianças e que está, também, diretamente

ligado ao que os demais profissionais esperam que o psicólogo

laça para complementar, facilitar ou maximizar suas tarefas diárias,
como médicos, enfermeiros, dentistas, assistentes sociais, entre outros.
E, outra, a médio e longo prazo, que envolve o desenvolvimento de
padrões de comportamentos de adesão ao tratamento, prevenção de
problemas de saúde e comportamentos de risco.
É sempre bom lembrar que o psicólogo como profissional
da saúde está inserido em uma equipe interdisciplinar que tem
expectativas sobre seu trabalho, sobre seu papel e sobre a eficácia
no oferecimento de seus serviços. A clientela do psicólogo que
trabalha com comportamento e saúde nos contextos médicos é
INDEX
complexa e múltipla e se constitui dos pacientes e seus familiares,
os profissionais médicos e não médicos, a administração e, em
alguns casos, alguns segmentos da sociedade, como por exemplo,
a escola, quando se trata de doenças crônicas ou reabilitação.
As intervenções breves em geral privilegiam as mudanças em
curto prazo, mas em algumas situações, mudanças mais complexas
podem ser obtidas para comportamentos mais complexos.
Procurar-se-á expor, aqui, alguns resultados de análises
BOOKS
de contingências, com aplicações de técnicas, algumas delas
clássicas, na área da terapia comportamental e que exemplificam
as intervenções breves, as técnicas, os resultados e as vantagens e
desvantagens e cuidados em sua utilização e proporcionaram
mudanças comportamentais a curto, a médio e em longo prazo.
Manejo comportamental para treino de higiene bucal em crianças
operadas
GROUPS
C om o prim eiro exem plo exporem os um manejo
com portam ental para treino de higiene bucal em crianças
operadas, portadoras de fissuras lábio palatais (Amaral, Ceccon
e Bravo 1997). A reabilitação global de pacientes portadores
desta patologia constitui-se, basicam ente, em cirurgias
reparadoras, no tratam ento ortodôntico e no tratam ento
fonoaudiológico. E necessário, tam bém , que as famílias

mantenham o controle da higiene bucal de crianças operad a §

promovam a manutenção de uma dieta alimentar saudável, (tM
menores teores de açúcar, que colabora para a prevenção titi
aparecim ento de cáries e placas bacterianas. O sucesso tio
tratamento cirúrgico depende, em grande parte, portanto,
adesão dos pais ao tratamento, apresentando comportamento!
específicos de higiene e alimentares.
O comportamento de manutenção de higiene bucal é um
comportamento aprendido e não muito comum em classes soCMÍi
menos privilegiadas que não possuem condições estabelecedm js
que potencializem o valor de reforçadores, que, em curto pr.i/o,
INDEX
mantenham o comportamento de escovar os dentes e fazer 4
higienização bucal de si próprios e de seus filhos. Manter n§
dentes saudáveis pressupõe um reforçamento atrasado (ter
dentes saudáveis e belos) que tem pouco efeito sobre o
comportamento dos pais e de crianças pequenas. Acrescente-sc »
isto o fato de que reforços primários e imediatos, tais como doeci,
balas e bolachas têm grande efeito sobre o comportamento ita
criança e de seus pais. Muitas vezes os pais usam mamadeiias
BOOKS
açucaradas, doces, balas e chocolates para controlar o
comportamento imediato indesejável de crianças pequenas, como
birra, choro persistente ou desobediência.
O manejo de contingências envolveu o treino de higiene
bucal e de dieta para crianças pequenas, o reforçamento dos
progressos obtidos na higienização e dieta, comprovados atravéi
de registros e controles de placas bacterianas e controle dr
GROUPS
estím ulos para o com p ortam ento dos pais para que eles
apresentassem os comportamentos desejados. O treino foi feito
com a cooperação do Setor de Ortodontia e Odontologia do
Instituto que usou o colorante de placas bacterianas Replak par.i
garantir o controle dos resultados.
As técnicas de m anejo com p ortam ental foram: a)
instruções, realizadas através de vídeo e ao vivo, sobre como c
porque manter a higiene bucal e uma dieta saudável; b) ensaio
comportamental de como manter a higienização bucal, com

distribuição de material para escovação, alimentação saudável e

substituição de alimentos como balas, bolachas, chocolates,
sorvetes e mamadeiras açucaradas por alimentos mais saudáveis
r c) a substituição de alimentos por reforços como brinquedos,
.uividades lúdicas com a participação dos pais.
Foram utilizados reforços para as crianças e mães baseados
c in seus progressos, assim como reforços sociais, durante as sessões
de grupo. Após seis meses do término do procedimento foi
conduzida uma sessão de seguimento. O procedim ento se
m ostrou eficaz na dim inu ição da placa bacteriana e na
manutenção da higiene bucal de crianças pequenas.
INDEX
E necessário mencionar, aqui, a importância da análise
funcional de cada caso, ao invés de uma aplicação tão somente
cie técnicas. As vezes, o profissional pode crer que as técnicas
comportamentais são poderosas e que basta implementá-las para
que seja obtido o sucesso. Isto pode não ser verdadeiro. O profissional
precisa fazer a análise funcional do caso para compreender quais as
condições nas quais os comportamentos dos pais e das crianças
ocorrem. Caso as variáveis que controlam o comportamento de pais
BOOKS
e filhos não sejam conhecidas ou levadas em consideração, estes
poderão, simplesmente, não comparecer ao tratamento, comparecer
uma vez e depois não virem mais ou mesmo comparecer a todas
as sessões de acompanhamento, mas em hipótese alguma aderir
ao tratam en to , quer seja m antendo a higiene bucal ou
estabelecendo uma rotina de dieta alimentar saudável.
Informações complementares são indispensáveis para se
conhecer o contexto de vida dos pais, condições financeiras, tipos
GROUPS
de alimentos disponíveis e outras variáveis, como as condições
reforçadores tanto para a criança como para a mãe. Estas
considerações têm como objetivo alertar que não basta conhecer
a técnica e saber aplicá-la. E necessário que uma análise
contingencial seja realizada, dentro do contexto mais amplo de
vida de seus pacientes, para garantir o sucesso e a manutenção
dos ganhos comportamentais com os quais o psicólogo está
trabalhando, mesmo em se tratando de intervenções breves.

É interessante ressaltar que o hospital é um graiuli

laboratório, onde muitas vezes o comportamento que deve <,rf
estabelecido, mantido ou extinto deve ocorrer apenas em s p i i
contexto. Portanto, o psicólogo tem o privilégio de trabalhai
com o comportamento observável e não apenas com o relft®
verbal, o que é mais comum acontecer nas psicoterapias 11111 h
um, em um modelo de prática clínica de consultório.
Manejo comportamental de crianças submetidas a procedimemo#
médicos ou de avaliação
INDEX Outro exemplo de intervenção breve no contexto da saúde,

se refere ao manejo comportamental de crianças que apresentam
dificuldade de serem submetidas a procedimentos médicos ou
de avaliação. Crianças portadoras de deformidades faciais devem
se submeter, antes da cirurgia, a uma sessão de fotos que se
constituem em elementos indispensáveis nas avaliações pré e pós-
cirúrgicas, importante para os cirurgiões.
Crianças pequenas, de nível sócio-econômico mais baixo,
BOOKScomo são as que pertencem à população que é tratada no hospital,

muitas vezes, apresentam fobia de serem fotografadas, quer pela
parafernália que compõe a sala de fotografia, como os panos, os
flashes e todos os demais componentes do ambiente, quer pelo
próprio hospital cm seu todo, como a presença dos médicos, os
sons, os odores, etc.
O procedimento utilizado no controle do comportamento
de uma criança de dois anos que desenvolveu uma fobia de ser
GROUPS
fotografada foi a dessensibilização in vivo. A criança desenvolveu
tal aversão que já não mais queria entrar no hospital, apresentando
acessos de birra, choro compulsivo e comportamento de fuga do
hospital. Foram delineadas sessões de dessensibilização com a
criança usando uma variante para as sessões de relaxamento.
Como se tratava de uma criança muito pequena utilizou-se sessões
com brinquedos para promover respostas autonômicas incompatíveis
com a ansiedade, semelhante a um estado de relaxamento. Foi feito

um treino de aproximação sucessiva, usando brinquedos, como

máquina fotográfica com som semelhante ao da máquina real e luzes
que disparavam repentinamente. Foram realizadas 19 sessões de
i reino, com a presença da fotógrafa do hospital, da psicóloga e dos
pais. Através de ensaio comportamental, a fotógrafa brincava com a
criança de tirar fotos, na presença dos pais e da psicóloga, em diferentes
salas do ambulatório e corredores até chegar à sala de fotografia.
A análise do comportamento trabalha com variáveis que estão
mantendo os comportamentos do sujeito em um dado momento e
procura detectar como estes comportamentos podem ser alterados.
Muitas vezes a aplicação de técnicas podem resultar em fracasso,
INDEX
porque em alguns casos, torna-se necessário buscar alternativas à
sua. Neste caso foi testada a eficácia de uma variação da técnica de
dessensibilização denominada dessensibilização por contato, uma
com binação de dessensibilização sistemática, modelação e
modelagem. Com este trabalho, foi possível alterar o comportamento
muito resistente de uma criança pequena, que ainda não dominava
a linguagem, não obedecia completamente a ordens verbais e
respondia parcialmente a instruções. Desta forma, o sucesso do
BOOKS
manejo de contingências diretas, dentro do contexto hospitalar,
permitiu modificar o comportamento da criança e, assim, acelerar a
continuidade do tratamento médico (Amaral e Albuquerque, 2000).
O uso da técnica de economia de fichas com pacientes queimados
Por último, gostaríamos de exemplificar o uso da técnica
de economia de fichas com pacientes queimados que é uma das
GROUPS
técnicas mais bem sucedidas para se obter bons resultados,
quando se tem que controlar comportamentos incompatíveis:
uma alta aversibilidade de um com portam ento associada à
necessidade de que o comportamento seja emitido e mantido
por um período de tempo relativamente longo.
Em geral, os tratam entos nesta área visam modificar
comportamentos abertos e incluem a utilização de procedimentos
operantes. Pessoas que sofreram queimaduras de terceiro grau e

em extensas áreas corporais apresentam seqüelas que exigem

intervenções cirúrgicas múltiplas ao longo de um tempo bastante
considerável (Amaral, 1996).
As conseqüências de uma queimadura causada por fogo,
em geral, são bastante graves e quando não provoca a morte,
resultam em graves lesões que têm que ser tratadas para que não
tragam maiores prejuízos do ponto de vista funcional e estético.
Com o as cicatrizes de queiimadura são retráteis geralmente
provocam, na criança, deform idades ósseas, im pedindo o
crescimento e o desenvolvimento adequado do esqueleto. O
tratamento das seqüelas de queimaduras inclui, além de cirurgias,
INDEX
a utilização de expansores e de malhas de compressão elástica. O
procedimento básico consiste na utilização contínua, ao longo
de pelo menos 3 meses (de 3 a 6 meses), de uma malha de alta
compressão, cujo objetivo é exercer força na região queimada
evitando, assim, a formação de quelóides e cicatrizes hipertróficas
m antendo a pele mais fina e menos retrátil. Isto evita o
comprometimento maior do esqueleto e permite preparar melhor
a área queimada para a utilização de dermoexpansores.
BOOKS Os derm oexpansores são bolsas de silicone que são

inseridas debaixo da pele e quie possui uma abertura por onde é
injetada diariamente uma qiuantidade de soro fisiológico. O
objetivo é distender o máximo possível a pele a fim de permitir
a substituição da área muitO' comprometida pela cicatrização
hipertrófica pela pele normal, mais elástica.
Quando o processo de cicatrização está ocorrendo, pode-
GROUPS
se sentir muito prurido. Para a criança, esta condição torna-se
muitas vezes insuportável, priincipalmente em épocas de muito
calor. Quando a queimadura situa-se na face, a compressão é
realizada através da malha em Iforma de máscara, onde apenas as
áreas dos olhos, nariz, orelha e boca ficam liberados. A utilização
da máscara provoca, em muittos casos, um comportamento de
isolamento e evitação de lugares públicos, como a escola, onde a
criança é alvo de olhares curios<os, apelidos e discriminação como
se fosse portadora de uma doe:nça contagiosa. Pressionar a área

queimada com a malha de compressão significa acrescentar mais

uma condição altamente aversiva às já existentes.
Fazer a criança usar a máscara é uma tarefa difícil porque
requer dela um comportamento onde a conseqüência imediata é
aversiva e a possível conseqüência reforçadora como “curar-se”,
“ficar mais bonito”, ou “prevenir maiores problemas” está fora de
seu alcance. Portanto, estes possíveis reforçadores dificilmente
têm probabilidade de controle do co m p o rtam en to em
modificações futuras.
Em geral, toda intervenção deve se iniciar com uma
apropriada análise funcional que permitirá avaliar as condições
INDEX
am bientais para que o program a de construção do
comportamento possa ser implementado. A análise funcional
permite descrever as variáveis das quais o comportamento é
função. Em geral, a descrição da contingência deve conter o
estíim ilo antecedente, o com p ortam ento e o estím ulo
conseqüente.
A Economia de Fichas (EF) é uma técnica (mais do que
um programa) descrita pela primeira vez por Ayllon e Azrin
BOOKS
(1968) com o objetivo de modelar comportamentos complexos
em doentes mentais. Kazdin (1985) apontou as condições
indispensáveis à utilização da técnica ou seja: o uso de fichas ou
um outro meio de troca; as fichas devem ser trocadas por reforços;
e o conjunto de regras que devem definir a relação entre o
comportamento para se obter a ficha e os reforços que serão
trocados ou “comprados” com as fichas. Kelley et al. (1984)
GROUPS
utilizaram a técnica de economia de fichas com pacientes
queimados, mas para diminuir o comportamento de dor.
Foi utilizada a economia de fichas como técnica operante
para a construção e manutenção do repertório de usar a máscara
de queim ados, por um a criança portadora de seqüela de
queimadura grave no rosto, pescoço, orelhas, tórax e braço. Neste
caso podem os considerar que a técnica utilizada foi uma
intervenção breve, que permitiu a bem curto prazo se obter o
sucesso desejado.

Foi sujeito do estudo uma criança do sexo masculino*

J.A.M., de 6 anos de idade e sua mãe. A mãe tinha 32 anu i}
amasiada, com 3 filhos, trabalhava como empregada doméstica*
A criança era o filho mais novo. Tratava-se de uma criança normal,
freqüentando pré-escola da rede municipal de ensino. A crianfi
estava brincando de colocar fogo em um fogãozinho feito no
quintal. Colocou fogo em um monte de folhas secas e espirrmi
álcool com prim indo a garrafa, que explodiu, queimantlrt
gravemente seu rosto, tronco e membros. Passada a fase «U
tratamento agudo, a mãe procurou o hospital para tratamcfHU
das seqüelas.
INDEX Foi então feito um levantamento dos potenciais reforços

para a criança. Foram usadas, também, fichas confeccionadas
em cartolina, cinco por cinco centímetros e uma caixinha d#
cartolina, recoberta de papel brilhante que servia de “cofrinho
onde a criança guardava as fichas economizadas. A máscara e .is
malhas compressores de tronco e membros deveriam ser usada
pela criança por períodos cada vez maiores e a mãe registrava o
BOOKS
tempo que a criança usava a malha e as fichas dispensadas.
A mãe apresentou a queixa de que não estava tendo sucesso
em fazer a criança usar a máscara e a malha compressora, chegando
seu filho a desmaiar após ter ela tentado, à força, colocar a mallvi
na criança. Foi apresentada à mãe a possibilidade de se utilizar a
técnica de economia de fichas. Após a mãe ter confirmado seu
interesse, foi feito um contrato para a realização do trabalho*
enfatizando-se a importância de que agora ela seria a “psicólogti
GROUPS
de seu filho e que o sucesso da técnica iria depender em grande
parte de sua persistência em manter c>as regras do jogo”. Foi
explicado à criança como iria funcionar a brincadeira, que iria
ajudá-la a usar a máscara. A fim de selecionar o potencial valoi
reforçador dos brinquedos, a criança foi escolhendo os de sua
maior preferência por ordem decrescente. Foi colocado um
“preço” em cada um dos brinquedos e nos outros reforçadores
primários (chocolates, chicletes, pipoca, etc). Estes reforçadores
foram dispostos em cima de uma m esinha baixa, do tipo

encontrado em pré-escola, tendo uma cartolina afixada em cima

com o título “Lojinha do J.”.
Foi feita a tabela de pontos e, de acordo com o número de
pontos obtidos, os reforços eram dispensados. Uma vez por
semana a criança e sua mãe vinham ao hospital para a contagem
dos pontos. A psicóloga abria a caixinha, reforçava socialmente
os ganhos. Os pontos eram contados e J. podia, então, retirar o
brinquedo correspondente. Caso preferisse economizar aquela
semana para conseguir na próxima semana algo mais “caro”, ele
poderia gastar com algo de menor valor do que o número de
fichas ganhos na semana.
INDEX
Nas sessões de contagem dos pontos a psicóloga brincava
com a criança por um período extra de 30 minutos, onde eram
leitos desenhos ou qualquer outra atividade lúdica escolhida pela
criança. Esta atividade tinha como finalidade reforçar “a vinda
ao hospital”.
As fichas eram dispostas pela mãe ou pela avó, no período
que a mãe se ausentava. A mãe, ou a avó, colocava a máscara e no
início do período e ao final retirava e dava a ficha, seguida de
BOOKS
vários reforços sociais do tipo “que bom que você conseguiu mais
uma fichinha para a sua coleção” ou “muito bem, muito bom”.
Nos primeiros sete dias a máscara era utilizada por períodos de
duas horas e a criança ficava sem a máscara por um igual período
de duas horas. Após cada período de duas horas de uso da máscara
a criança recebia uma ficha no valor de um ponto. A partir de
segunda semana o tempo de utilização foi aumentado para três
horas, e para quatro horas na quarta semana, cinco horas na quinta
GROUPS
semana e seis horas na sexta semana, enquanto o intervalo de
descanso foi diminuído para uma hora na terceira semana, depois
para meia hora na quarta semana e depois já se tirava a máscara
apenas nos horários de banho ou quando a criança solicitava que
a máscara fosse tirada.
Quando a criança queria tirar a máscara no meio do período
ela deixaria de ganhar a ficha mesmo que faltasse pouco tempo
para encerrar o período. Caso ela se recusasse a usar a máscara no
próximo período ela perderia uma ficha. Quando a criança aceitou

dormir com a malha, pela manhã eram dispensadas mais duas

fichas extras. Quando queria tirar a máscara no meio da noite,
somente uma ficha lhe era dada pela manhã.
O tratamento total teve a duração de 20 semanas, de junlm
a outubro, tendo tido um total de 17 semanas de registio,
interrompidos por 10 dias em que a criança foi operada e se
recuperou da cirurgia no mês de setembro. Após a cirurgia â-
programa foi retomado.
O resultados mostraram que embora tenha havido algum
picos de melhora e piora, o procedimento foi adequado pnrt
manter o comportamento em alta freqüência de utilização da
INDEXmáscara. As perdas lo ram relativamente pequenas, apontando

sempre uma retomada do ganho logo após a perda. Somente em
dias muito esporádicos a criança se recusou a usar a máscara por
rodo o dia. A criança demorou algum tempo para aceitar usar ,i
máscara no período noturno. Os ganhos extras foram esporádicos,
mostrando que quase nunca a criança conseguiu passar 24 horas
com as malhas. Os reforços e incentivos sociais foram bastantr
BOOKS
úteis, conforme relato da mãe, assim como a possibilidade dos
reforços que a criança poderia obter na troca das fichas.
O sucesso do procedim ento de economia de fichas
depende de algumas variáveis, tais como: adequada análisr
funcional diagnostica, possibilidade de colaboração da mãe ou
substituta, cuidados na dispensa dos reforços, associação dc
reforços sociais, como atenção e elogios, tanto no momento da
dispensa das fichas como nos da troca e colaboração no estado
GROUPS
de privação (manter os retorços disponíveis apenas sob as
condições especiais do tratamento).
Considerações acerca dos relatos verbais
Friman, Hayes e W ilson (1998) discutiram porque
analistas de com p ortam ento devem estudar as emoções,
oferecendo como exemplo a ansiedade e apontando que o
co m p o rtam en to ansioso, com o evento privado, adquire

prontamente função discriminativa, sem treino direto; e que a

ansiedade tem a função primária de esquiva operante.
Portanto, no ambiente da saúde estas análises e o manejo
de comportamentos desta natureza têm maior relevância para se
evitar problem as m aiores no futuro, ten do em vista
principalmente as doenças de tratamento prolongado, doenças
crônicas ou aquelas que exigem reabilitação.
Certamente, o paciente deverá voltar inúmeras vezes ao
Hospital. E importante que comportamentos de esquiva não
sejam estabelecidos porque certamente serão difíceis de serem
extintos no futuro. No caso do paciente adulto, a terapia verbal
INDEX
breve, qtie propicia o enfrentamento de problemas, é muito útil
e pode ser utilizada como terapia de apoio durante os períodos
críticos.
A análise de relatos verbais dos pacientes em relação aos
seus comportamentos de prevenção, propensão a desenvolver
comportamentos de risco, comportamentos relacionados a sua
patologia biológica, como a adesão ao tratamento e discriminação
de sintomas são muito importantes. Análises feitas com o paciente
BOOKS
podem ser úteis para que ele possa compreender melhor as relações
funcionais envolvidas no seu “adoecer” , “curar”, “prevenir” e
“reabilitar” e, assim, o terapeuta pode levar o paciente a
desenvolver au toco ntrole, isto é, aprender a dispor das
contingências que governam seus próprios comportamentos. O
objetivo último destas análises seria promover condutas mais
eficazes de adesão ao tratamento e enfrentamento da doença,
visando o desenvolvimento de uma qualidade de vida.
GROUPS
Muitas vezes o indivíduo é obrigado a aprender novos
co m p o rtam en to s a fim de lidar com desfiguram entos,
conseqüência de cirurgias de traumas e tumores. A forma com
que os indivíduos enfrentarão seus limites e incapacidades
determinarão em grande parte a qualidade de vida futura. O
analista de comportamento pode auxiliar o paciente a descrever
as novas condições a que estarão expostos e auxiliar na construção
de repertórios mais adequados de enfrentamento, evitando o
isolamento e a depressão, tão comuns nestes casos.

Em alguns casos procedim entos de manejo

com portam ental não se resultam eficazes. Nestes casos,
psicólogo deve estar atento principalmente às variáveis que podem
ter sido responsáveis pelo não sucesso dos procedimentos. Um»
cuidadosa observação perm ite detectar a falha que muito
provavelmente estará em uma análise funcional inadequada, que
implica detectar qual a função do comportamento e sob qn;iis
controles ele está.
Os grandes instrumentos de trabalho nas intervenções
breves são a observação sistemática do com portam ento e .1
entrevista comportamental. No caso de intervenções com crianç,ii
INDEX
e quando ela ainda não verbaliza, o mais relevante instrumento
para se obter dados é observá-la se comportando no contexto em
foco, seja ele a sala de espera, a sala de consulta medica, durante
exames e na espera do centro cirúrgico. Dados importantes serão
obtidos desta forma e permitirão o manejo no momento ou em
outros momentos subseqüentes.
As intervenções breves na área da saúde são úteis e
BOOKS
necessárias, obtendo-se resultados imediatos bastante positivos,
favorecendo o atendimento de um número maior de pessoas, o
que parece se constituir nos aspectos mais importantes do
atendimento psicológico no contexto médico.
E ntretanto, parece fundam ental e necessário que os
pesquisadores da área se dediquem a explorar novas possibilidades,
novas aplicabilidades e novas técnicas, através de estudos
sistemáticos com valor científico.
GROUPS
Amaral, V. L. A. R. (1996). Avaliação da eficácia da aplicação de economia de
fichas com crianças queimadas: estudo de caso. Anais da 48a. Reunião Anua!
da SBPC - Sociedade Brasileirapara o Progresso da Ciência, 1, 354-356.

Ajmaral, V. L. A. R. (1997). Análise funcional no contexto terapêutico das

instituições. Em: D. R. Zamignani (org.), Sobre comportamento e cognição:
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Amaral, V. L. A. R., Ceccon, R e Bravo, M. C. M. (1997). Manejo
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INDEX
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Ayllon, T. e Azrin, N. H. (1968). The token economy: a motivational systemfor
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GROUPS
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INDEX
BOOKS
GROUPS

Promoção do qualidade de vida

em doentes crônicos
Rute R Meneses, José P. Ribeiro e Rntónio M. do Silvo
Delimitação do constructo
Com o acontece com virtualm ente todas as palavras
INDEX
atualmente em voga, é difícil precisar o nascimento da expressão
“Qualidade de Vida” (QDV). De qualquer modo, pode-se afirmar
que ela teve um aumento significativo de popularidade com o
florescim ento das econom ias após a II G uerra M undial,
principalmente nos países ditos desenvolvidos. Esta curiosidade
lingüística teve implicações práticas, patentes através de diversas
tentativas de avaliar o constructo. No entanto, é só na década de
60 que se pode falar de um verdadeiro interesse científico por
BOOKS
este conceito.
O relatório da Comm ission on N a tio n a l Goals, da
responsabilidade do Presidente Eisenhower, que data de 1960,
aponta um núm ero considerável de indicadores sociais e
ambientais da Q D V como objetivos da Nação. Os estudos de
Liu (1975), Campbel, Converse e Rodgers (1976) e Flanagan
(1982) vieram complementar os primeiros esforços de avaliação
GROUPS
que se encontravam já no referido relatório.
No seu artigo, Liu (1975) defendeu que a QD V deveria
ser medida recorrendo-se a 9 indicadores, cada um dos quais
representado por um conjunto de variáveis quantificáveis
(ascendendo à centena). Eles deveriam ser: a) de tal modo
universais que pudessem ser generalizados a toda a população;
b) de fácil compreensão (selecionados através de um consenso
Trabalho financiado pela Bolsa PRAXIS XXI / BD / 18536 / 98.

geral); c) tão flexíveis que abrangessem qualquer estilo de vida,

em diversos pontos espaço-temporais; d) adaptáveis a condições
sociais, econômicas, políticas e físicas em mudança (característk as
de sociedades dinâmicas); e e) passíveis de verificação através doi
princípios científicos instituídos.
De acordo com este autor, a componente subjetiva (ou
psicológica) da QDV, mais qualitativa, não era, àquela altura,
m ensurável, enquanto a com ponente objetiva (ou social,
econômica, política e ambiental) mais quantitativa era também
mais mensurável e passível de agregação. Conseqüentemente, n
seu trabalho empírico baseou-se em variáveis “objetivas",
INDEX
recolhidas a partir dos census nacionais, com as quais testou o
seu modelo em 50 estados americanos.
Já Campbel, Converse e Rodgers (1976) almejavam tornai
compreensíveis determinadas experiências que descreviam a
Q DV dos indivíduos. Para tal, realizaram investigações sobre
indivíduos americanos com mais de 18 anos, assumindo uma
perspectiva retirada da Psicologia Social, mais especificamente
de Kurt Lcwin. Identificaram 12 domínios representativos para
BOOKS
a QDV: saúde, casamento, vida familiar, governo, amizades,
habitação, emprego, comunidade, fé, atividades de lazer, situação
financeira e participação em organizações.
Flanagan (1982), por sua vez, listou 15 domínios —
agrupáveis em categorias - a serem incluídos na avaliação da QDV
a partir da técnica dos incidentes críticos. Recorreu, deste modo,
à determinação da importância, para a vida dos entrevistados,
GROUPS
dos aspectos de um conjunto de situações hipotéticas (reais ou
idealizadas). Confirmou os dados assim recolhidos com indivíduos
de ambos os sexos e de três gerações distintas (30, 50 e 70 anos),
As categorias que estabeleceu foram: bem-estar físico, material e
social, relações com as outras pessoas; desenvolvimento e relações
pessoais; comunidade e atividades cívicas; recreação.
Os estudos continuaram nos mais diversos quadrantes
(p.ex., político, religioso, econômico, ecológico, médico) e com
uma variedade conceituai e metodológica consideráveis, de tal

modo que, na década de 80, o conceito tornara-se do interesse

geral, estando inserido no senso comum. O denominador comum
dos que o utilizavam parecia ser o interesse pelo bem-estar das pessoas.
No entanto, o conceito podia - e ainda hoje pode - assumir uma
vertente mais material ou mais espiritual; ser captado a partir dos
relatos do próprio indivíduo ou apenas através do olhar do
especialista, sendo mais ou menos objetivo/subjetivo.
Qualidade de vida em contextos de saúde e doenças
Um dos quadrantes que tem se interessado cada vez mais
INDEX
pela Q D V é o quadrante médico. De acordo com uma revisão
levada a cabo por Bergner (1989), as citações remontam a 1966.
Todavia, também neste contexto o significado da expressão não
é isento de ambigüidades, podendo ser mais ou menos restrito.
Originalmente, os estudos sobre Q D V foram levados a
cabo por autores que se encontravam fora dos contextos de Saúde,
centrando-se em indivíduos que não apresentavam doenças. Mais
tarde e em decorrência do desenvolvimento dos estudos sobre a
BOOKS
saúde, o conceito generalizou-se para ambientes clínicos. Nestes
ambientes, é freqüentemente conhecido por “Qualidade de Vida
R elacionada c o m /D e p en d en te da S aúde” (Q D V R S ). E
praticamente consensual que os elementos da QDVRS devem
medir o impacto de uma condição e seu tratamento no bem-
estar físico, social e psicológico e que tais medidas se devem
concentrar na percepção do doente individual (Baker et ai, 1993,
apud Baker, 1995).
GROUPS
E possível encontrar na literatura outros termos utilizados
como sinônimos por uns autores e como entidades diferentes,
mais ou menos complementares, por outros. Entre estes termos,
aquele que assume um papel preponderante é a “saúde”.
A dotarem os a perspectiva mais divulgada nas reuniões e
publicações da especialidade segundo a qual a “saúde” é um dos
domínios da QDV e não sinônimo. É, assim, acompanhada por
domínios atualmente aceitos como o trabalho, a família e o nível

econômico. Há, todavia, que sublinhar que, para os que estão doente#
ou não, a saúde é possivelmente o aspecto mais importante da QI )V
geral (Baker, 1995; Campbell, Converse e Rodgers, 1976).
Baker e Smith (1992), numa revisão feita a partir da b,is#
de dados Medline, entre 1983 e 1991, constataram que o número
de publicações sobre Q D V e doenças específicas tem crescido
anualmente para todas as doenças. Entre estas, as doenças crônic
- que, em vez de curadas, devem ser geridas (Blanchard, 1982) <
assumem um papel preponderante, já que representam 80% de
todas as doenças (Rodin e Salovey, 1989). Atualmente, é diííijl
depararmo-nos com uma doença crônica no âmbito da qual n.to
INDEX
se tenham realizados quaisquer estudos de QDV.
Para além de doenças específicas, a QD V pode também
ser conceituado e avaliado em contextos específicos como ,\
pediatria, a geriatria, a dependência de substâncias, os
profissionais do sistema de cuidados de saúde, etc.
A preocupação com a Q D V em contextos médicos acarret.i
a consideração de aspectos positivos do funcionamento do
indivíduo: avalia-se a capacidade, o potencial, a realização e não
BOOKS
a disfunção. Não se defende, porém, uma substituição das
m edidas clínicas tradicionais, mas apenas uma
complementaridade (Ware, 1993). De fato e de acordo com
Baker (1995), o objetivo da investigação sobre Q D V é quantificar
as percepções dos doentes como dados válidos e fiéis.
O estudo dos resultados das intervenções médicas sobre
os usuários do sistema de cuidados de saúde tem sido um dos
dinamizadores da avaliação da QDV. Há poucos anos, os
resultados consideravam unicam ente variáveis fisiológicas
GROUPS
objetivas de cada doença. Mais recentemente, a investigação tem
demonstrado que diferentes intervenções com o mesmo grau dc
“sucesso” sobre as variáveis fisiológicas consideradas podem ter
efeitos bastante diferentes sobre a Q D V dos doentes (p.ex.,
Croog, et al., 1986).
Atualmente, os que detêm o poder de decisão têm dispensado
mais atenção aos indicadores de QDV nas suas intervenções. A
preocupação atingiu já um nível em que é corrente a investigação

i ranscultural para desenvolver medidas comparáveis de QDV (vejam

as atividades levadas a cabo pelo MAPI Instirute).
Definições
Um dos sinais inegáveis do interesse que a comunidade
científica tem dem onstrado pela Q D V é a proliferação de
definições da mesma. Esta dispersão conceptual acaba por
enfraquecer o conceito, podendo-se encontrar a expressão na
ausência de qualquer referência ao seu significado (cf. Vam-Dam,
Sommers e Van Beck-Couzijn, 1981). Por ser estudada em vários
INDEX
contextos, as definições de Q D V acabam por refletir aspectos
comuns e específicos desses mesmos contextos.
Cramer (1993; 1994), por exemplo, define Q D V como
bem-estar físico, mental e social completo e não apenas a ausência
de doença, tornando o conceito sobreposto ao de saúde (WHO,
1948). Analogamente, Shumaker, Anderson e Czajkowski (1990,
p. 96) definem QD V como “a satisfação individual global com a
vida e a sensação geral, pessoal, de bem-estar”. Schipper, Clinch
BOOKS
e Powell (1990) definem Q D V a partir da percepção do doente
do efeito funcional da doença e seu tratamento sobre o próprio.
Churchman (1992), exterior ao contexto médico, define QD V
como o juízo subjetivo do indivíduo sobre o grau em que estão
satisfeitas as suas necessidades nos vários domínios de vida. E
isto para citar apenas alguns exemplos.
Esta dispersão de definições tornou necessário a procura
do denom inador comum. Schipper, Clinch e Powell (1990)
defendem que das concepções sobre Q D V se salientam cinco,
GROUPS
com uma importância decisiva nas correntes atuais: a) uma
abordagem psicológica1; b) uma abordagem custo-benefício; c)
uma abordagem centrada na comunidade; d) uma abordagem
funcional; e e) a lacuna de Calman.
A primeira centra-se na percepção do indivíduo da sua
doença (Barondess, 1979), na experiência da doença, por oposição
1 £ esta a abordagem que adoptamos.

à existência da doença (mentalidade médica) (cf. Ribeiro, 1994):

A segunda baseia-se na percepção pessoal que o doente tem ita
sua capacidade funcional em áreas que valoriza; tem subjacente
a oposição quantidade vs qualidade de vida. A terceira abordagem
considera vários níveis: a Q D V parte de parâmetros fisiológitífljl
e estende-se por parâm etros de personalidade e sociais,
espalhando-se à comunidade; considera-se o impacto da doenÇU
na comunidade. Por seu turno, a abordagem funcional sublinha
a harmonização dos aspectos funcionais, físicos, psicológicos e
sociais, de m odo que a vida do indivíduo se adapte às
conseqüências da doença; a ênfase é colocada nos aspectos
INDEX funcionais, em detrimento dos emocionais. Finalmente, de acordo

com a lacuna de Calman, a Q D V consiste na lacuna entre as
expectativas do doente e aquilo que conseguiu realizar, de modo
que quanto menor é a lacuna, maior é a QDV.
Avaliação da Qualidade de Vida
Atualmente, considera-se que o conceito de QD V possui
BOOKS características que o tornam significativamente diferente das

variáveis tradicionalmente tidas em consideração no sistema de
cuidados de saúde: a) é multifatorial; b) é uma medida de
percepção pessoal; c) pode variar com o tempo; e d) é subjetivo.
Podendo ser considerada uma variável composta pot
múltiplos domínios (que podem diferir bastante entre si),
discute-se se a sua avaliação se deve fazer através de uma medida
ou item único ou de várias medidas/sub-escalas que permitam o
GROUPS
estabelecimento de um perfil. A opção depende, essencialmente,
dos objetivos da avaliação. Independentemente da quantidade
de medidas usadas, estas deverão ser administradas ao próprio
sempre que possível, já atualmente se considera que o mais
importante é a percepção pessoal do indivíduo (cf. Ribeiro,
Meneses, Meneses e Gru.Po-QDV, 1998). Ao contrário do que
se verifica com a maioria dos valores das medidas fisiológicas -
que permanecem relativamente estáveis - os das medidas de

QD V devem, ou podem, variar com o tempo. Por se tratar de

uma entidade subjetiva, deve-se dar atenção as propriedades
psicom étricas da(s) m edida(s), características dos testes
psicológicos (como a validade e fidelidade).
Spilker (1993) separa em dois os aspectos da QDV:
ambientais e Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde
(Q D V R S ). A avaliação dos prim eiros estaria a cargo de
organizações exteriores ao sistema de cuidados de saúde (p.ex.,
qualidade do ar e da água, qualidade da escolaridade, densidade
populacional, oportunidades culturais, estatuto sócio-econômico
e social, espírito comunitário). Na QDVRS seria de considerar:
INDEX
a) a capacidade/disponibilidade física; b) o estado psicológico;
c) o estatuto social e d) o estatuto econômico/emprego2.
Especificamente no sistema de cuidados de saúde, Cramer
(1994) defende que a Q D V é avaliada tendo em conta: a) a
saúde física; b) a saúde psicológica; c) o nível de independência;
d) as relações sociais; e) o ambiente3.
Torna-se, assim, claro que o núm ero de dom ínios/
componentes considerados na avaliação da Q D V é variável,
BOOKS
habitualmente extenso, dependendo da concepção subjacente e
dos objetivos e nível de análise pretendidos.
De um modo geral, pode dizer-se que a noção de QD V
implica que, na sua avaliação, se considere: a) os aspectos positivos
em detrimento dos negativos; b) o nível do bem-estar e o da
funcionalidade; c) a interação de aspectos físicos, mentais e sociais;
d) a percepção pessoal.
No entanto, uma análise detalhada da investigação que
GROUPS
tem sido feita no âmbito da QD V mostra que têm vindo a ser
utilizadas uma ampla gama de técnicas de avaliação, algumas
das quais contrariam o que acaba de ser dito e que é amplamente
reconhecido (p.ex., ênfase em aspectos negativos).
: N o estudo que descreveremos mais adiante, todas estas dimensões são abarcadas pelos
questionários utilizados (SF-36 e questionário demográfico elaborado para o efeito).
3 N o mesmo estudo, por questões metodológicas várias, optámos por não estudar a
vertente ambiente.

É preciso considerar ainda que as medidas que se propõem

avaliar a Q D V podem dividir-se em genéricas ou específicas. As
primeiras são aplicáveis a todas as doenças, enquanto as segundai
são específicas para cada doença. Conseqüentemente, as primeiras
permitem a comparação da qualidade de vida entre indivíduos
afetados por diversas doenças ou sem qualquer alteração físii a,
enquanto as segundas permitem o estabelecimento de perfis e
um estudo mais aprofundado dos indivíduos com uma dadt
patologia. Atualmente, verifica-se uma tendência para recorrer 4
estes dois níveis de análise simultaneamente.
INDEXIntervenção / Promoção da QDV em contexto de saúde e doenças

A luz do que acaba de ser dito sobre o constructo e a sua
avaliação, tornam-se claras as possibilidades de intervenção
inerentes à avaliação da QD V dos indivíduos. Devinsky (1993),
p.e., refere algumas das utilidades da avaliação da QDV: a)
investigação, nom eadam ente dos efeitos dos fármacos; b)
do cum entação dos resultados de estudos de diagnóstico
BOOKSdispendiosos, nomeadamente monitorização video-EEG; c)

do cum entação dos resultados de terapias diversas,
nomeadamente cirurgias; d) identificação (mais menos) rápida
0 11
de problemas previamente ignorados, levando a alterações dos

cuidados de saúde prestados por parte dos técnicos de saúde
mais menos especializados.
0 11
No entanto, e no caso concreto de Portugal, há ainda um

longo caminho a percorrer, uma vez que: a) poucos instrumentos
GROUPS
de avaliação da QDV estão bem estudados para a População
portuguesa; b) escasseiam os estudos com amostras significativas,
que permitam tirar conclusões com alguma margem de segurança;
c) as intervenções com um impacto potencial na Q D V não têm
sido sistematicamente avaliadas sobre este prisma.
Relativamente ao primeiro ponto, existem em Portugal
estudos, nomeadamente no âmbito de teses de mestrado e
doutorado, com o Quality o f Life Index, o General Health

(luestionnaire e uma variedade de instrumentos específicos.

Kxistem também diversos centros coordenados em Portugal a
rstudar o SF-36 com indivíduos saudáveis e numa ampla gama
de patologias (p.ex., epilepsias, patologias do sono, cancros,
diabetes, patologias renais). Já foi recolhida uma quantidade de
protocolos tal que a elaboração do manual do instrumento (em
colaboração com os autores) afigura-se para breve. Têm ainda
sido realizadas comparações entre o SF-36 e outros instrumentos
de avaliação da Q D V (p.e., o Quality ofLife Index).
N o que toca o terceiro ponto, estão em curso estudos
longitudinais e transversais que permitirão conhecer o impacto
INDEX
da evolução das patologias (p.ex., epilepsias, cancros, diabetes
mellitus tipo 2) e dos tratamentos na Q D V de indivíduos afetados
por diversas condições crônicas (diversos íármacos, diferentes
intervenções cirúrgicas e radiológicas).
Qualidade de Vida de indivíduos com epilepsias
Inserido nos esforços de avaliação e potencial intervenção
BOOKS
na Q D V de indivíduos com doenças crônicas nos focalizaremos
seguidamente sobre as epilepsias.
As epilepsias são um grupo de perturbações caracterizado
por alterações crônicas, recorrentes, paroxísticas na função
neurológica causadas por anomalias na atividade elétrica do
cérebro (Dichter, 1991). Cada episódio de disfunção neurológica
é designado por crise. No entanto, se ocorrer uma crise isolada
tal não implica um diagnóstico de epilepsia. As epilepsias
GROUPS
apresentam uma incidência de 0.5-2% da população (Dichter,
1991), podendo ocorrer em qualquer idade.
Na seqüência do estudo de Baker e Sm ith (1992),
verificamos que, na década de 90, a introdução dos termos
“epilepsy” e “quality of life” na base de dados Medline, salda-se
por um número considerável e, de um modo geral, crescente, de
artigos: 13 em 1990, 5 em 1991, 18 em 1992, 30 em 1993,
28 em 1994, 50 em 1995, 51 em 1996, 49 em 1997, 56 em

1998 e 47 em 1999. As mesmas palavras-chave, quuhffl

introduzidas na base de dados PsycINFO, para o mesmo pcríótiòf
revelam: 1 artigo em 1990 (e 1 livro), 1 capítulo em 199lj í
artigos em 1992 (e 1 capítulo), 5 artigos em 1993 (3 capítulm
e 1 livro), 9 artigos em 1994 (16 capítulos e 1 livro), 14 artifjsff
em 1995, 4 artigos em 1996 (2 livros e 1 dissertação), 8 attiggM
em 1997 (e 1 dissertação), 17 artigos em 1998 e 19 artigos
1999. Na base de dados ERIC encontra-se apenas 1 livro lm
1993 e 1 artigo em 1994 (ainda que haja 81 referências sohffl
“epilepsy” e 1641 sobre “qualiry of life” entre 1992 e 6/2000):
Há uma sobreposição de 56 artigos entre duas das bases de dfldoi
INDEX
(o artigo indexado na base ERIC não consta das outras bases <le
dados), pelo que foram indexados 375 artigos referentes à déc,u{(
de 90, acessíveis através das palavras-chave referidas.
Referiremos apenas dois estudos ilustrativos do que se rrm
vindo a fazer em termos de avaliação de Q D V de indivíduos
com epilepsia: o maior estudo até à data sobre Q D V de pessoal
com epilepsia na Europa e um estudo que compara duas doençai
crônicas (epilepsia e asma), respectivamente.
BOOKS Em 1997, Baker, Jacoby, Buck, Stalgis e Monnet, apesar

de terem recorrido a uma amostra não aleatória, potencialmente
enviesada (a m aioria pertencia a um grupo de apoio),
confirmaram os dados de estudos anteriores sobre o impacto d.i
epilepsia no bem-estar social e psicológico. Os indivíduos do
Reino U nido estudados, p.ex., dem o nstraram ser mais
disfuncionais em todos os domínios do SF-36 do que as pessoas
GROUPS
da população geral sem doença prolongada e em todos menos
domínios (papel físico, energia/vitalidade e percepções gerais dc
saúde) do que os indivíduos da população geral que apresentavam
outra doença prolongada.
Os autores ficaram surpreendidos com os fracos resultados
dos sujeitos no domínio relacionado com o funcionamento físico,
já que as crises só alteram o funcionamento físico dos indivíduos
por curtos períodos de tempo. Todavia, as crises freqüentes e dc
tipos mistos estiveram claramente associadas com um resultado

pior no SF-36. Os autores sublinharam ainda que mesmo os

iiidivíduos com crises raras, que seriam geralmente vistos como
tn id o um bom controle, têm um a Q D V relativam ente
< oinprometida quando comparados com os que não têm crises.
Austin, Huster, D unn e Risinger (1996), por sua vez,
vei ificaram que a Q D V de adolescentes (idade média 14 anos e
S meses) com epilepsia era, em geral, pior do que a dos que
unham asma. De fato, encontraram diferenças significativas em
13 das 19 dimensões e em cada um dos três domínios de Q D V
(psicológico, social e escolar) avaliados. A maioria das diferenças
vcrificou-se no domínio escolar (6 das 7 áreas). Não é freqüente
INDEX
que as diferenças de gênero nas doenças crônicas sejam relatadas
na literatura, contudo, no mesmo estudo verificou-se que, no
domínio psicológico, as raparigas apresentavam valores piores
(|ue os rapazes, i.e., mais ansiedade, menos felicidade e atitudes
mais negativas face à epilepsia. As análises de gênero-gravidade
no grupo de adolescentes com epilepsia indicaram também que
as raparigas no grupo de gravidade elevada estavam piores.
Estes dados, bem como os de Hoare e M ann (1994),
BOOKS
sublinham as diferenças que se podem encontrar entre indivíduos
com diferentes doenças crônicas e até com a mesma doença. Daqui
ressalta a necessidade de fazer estudos diferenciais, que
possibilitem o desenvolvimento de medidas específicas que vão
de encontro às necessidades de cada (sub-)população4.
Fatores que afetam a Q D V dos indivíduos com epilepsia
GROUPS
Diversos fatores devem ser tomados em conta se procura-
se ter uma idéia clara daqueles que podem influenciar
significativamente a Q D V dos indivíduos com epilepsia (cf.
Devinsky e Penry, 1993). Uma sistematização exaustiva dos fatores
relacionados com a Q D V está fora do âmbito deste trabalho.
4 Este é um dos factores que nos levou a seleccionar dois tipos específicos de epilepsia e
a apresentar os resultados de acordo com os sexos.

Pretende-se apenas aflorar um ou outro estudo que estabeln

relações significativas e clinicamente úteis.
Gravidade da doença. Baker (1995), p.ex., toca num ponf
que é particularmente importante: a avaliação da freqüência da
crises por si só não explica a natureza imprevisível das restam
crises ou a gravidade dos fenômenos ictais5 e pós-ictais6.
Os estudos epidemiológicos mostram que as crises são hrirt
controladas pelo tratamento farmacológico em 70 a 80% iIjs
pessoas com epilepsias (Sander, 1993, apud Baker, Jacoby, Biuk
Stalgis e Monnet, 1997), havendo evidências de que a epilepsia iu<
diminui profundamente a qualidade da vida diária neste grup
INDEX
(Jacoby, 1992, apud Baker, Jacoby, Buck, Stalgis e Monnet, 1997)
De fato, Jacoby (1992, apud Baker, 1995) avaliou
indivíduos com crises bem controladas (a maioria sem crises li.í,
pelo menos, 2 anos) e verificou que os níveis de distresse geríl
relatados eram baixos. No entanto, os resultados indicaram aindí
que mesmo pessoas com epilepsia bem controlada experienciam
distresse devido à natureza imprevisível da sua doença: nunca
podem ter a certeza de que as crises não ocorrerão, o que pode
BOOKS
ter graves conseqüências psicológicas.
Baseando-se em trabalhos publicados na altura, Baker,
Jacoby, Buck, Stalgis e Monnet (1997) sublinharam que a relação
entre a gravidade da epilepsia (freqüência e tipo de crises) e o
seu impacto na Q D V é complexo e pode ser mediado por
diferentes fatores, incluindo as percepções dos doentes sobre si
próprios, sobre a sua condição e tratamento. Sublinharam que
os dois últimos podem variar substancialmente em diferentes
culturas. GROUPS
5 Ictal é a designação dada ao período da crise.
Devido às dificuldades que alguns doenres m anifestam em se recordar dos
acontecimentos ictais e pós-ictais e da carga emocional associada aos relatos na 3a pessoa,
optamos por utilizar o tipo de crises como indicador da gravidade dos fenômenos ictais
c pós-ictais. Utilizamos também a frequência e a percepção de controle das crises do
próprio sujeito como indicadores da gravidade.

E habitual que os investigadores, ao estudar a freqüência

das crises, prestem pouca atenção às diferenças de gravidade entre
as crises parciais simples, parciais complexas e tônico-clônicas
(Baker, 1995), o que pode lim itar significativam ente as
<onclusões tiradas.
Terapia farmacológica. Para além dos efeitos secundários
específicos associados a cada fármaco, Baker, Jacoby, Buck, Stalgis
e Monnet (1997) constataram que um número significativo de
indivíduos relatou efeitos secundários relacionados com o SNC
(p.ex., problem as de atenção, concentração e m emória)
independentemente das particularidades da terapia. Os autores
INDEX
sublinham que a avaliação que fizeram dos efeitos secundários
da medicação se baseou unicamente no auto-relato, não sendo
possível separar os efeitos do tratamento, das crises e das lesões
subjacentes. Sublinham, no entanto, que as atribuições dos
doentes são importantes na determinação do seu comportamento
em relação à medicação .
Contudo, esta é uma área particularmente controversa.
Nos estudos de Dodrill, Arnett, Sommerville e Sussman (1993;
BOOKS
1995), p.ex., o vigabatrim revelou-se um fármaco antiepilético
útil, com pouco impacto em testes de capacidades cognitivas e
em medidas de QDV.
Os efeitos potencialmente negativos dos fármacos têm sido
sistem aticam ente questionados, de tal m odo que já se
desenvolveram questionários para os avaliar (p.ex., Gillham,
Baker, Thompson, Birbeck, McGuire, Tomlinson, Eckersley,
Silveira e Brown, 1996).
GROUPS
Cirurgia. Os resultados do estudo de Gilliam, Kuzniecky,
Medor, Martin, Sawrie, Viikinsalo, Morawetz e Faught (1999),
levado a cabo com 196 indivíduos, apóiam o efeito positivo que
De modo a esclarecer o efeito da medicação no desempenho cognitivo, o nosso projeto

implica a reavaliação num espaço de 6 meses, em que não tenha havido alteração
medicamentosa.

a lobectomia temporal8 anterior pode ter sobre as preocupações

relacionadas com a epilepsia e sobre a Q D V na epilepsia temporãl
refratária. Constataram que o humor, o emprego, a capacidade
de condução e o consumo de fármacos antiepilépticos s.io
importantes preditores pós-cirúrgicos da Q D V destes doentes,
Andersen, Rogvi-Hansen, Kruse-Larsen e Dam (19%)
estudaram vinte indivíduos com crises generalizadas intratáveis
e dos quais apenas 3 não tinham atraso mental, que foram
submetidos à resecção do corpo caloso9. A avaliação da alteração d,<
QDV como resultado da operação foi feita a partir de um item
único, com opções de resposta numa escala tipo Likert. As alterações
INDEX
na QDV apresentaram uma associação estatisticamente significativa
com as crises. Os autores concluíram que este tipo de intervenção
pode reduzir as crises generalizadas atônicas e tônico-clônicas em,
pelo menos, 50% em metade dos operados. Todavia uma diminuição
das crises não é necessariamente acompanhada por um aumento na
QDV ou na satisfação do doente/da pessoa que cuida dele. Para que
se sintam satisfeitos com o tratamento, os doentes/pessoas que deles
cuidam necessitam de uma redução das crises, bem como de um
BOOKS
aumento na Q D V 10.
Funções cognitivas. A relevância do desempenho cognitivo
para a Q D V é de tal forma reconhecida que existem vários
instrumentos de Q D V que incluem itens que cobrem este
domínio. Vickrey, Hays, Graber, Rausch, Engel e Brook (1992),
p.ex., referem que a escala de funcionamento cognitivo do ESI-
55 (autopercepção de funcionamento) correlaciona-se com o
bem-estar emocional e QD V geral na população epiléptica.
GROUPS
* A lobectomia temporal - remoção da região epileptogênica - é o procedimento alternativo
à terapia farmacológica mais comum (Vickrey', Hays, Graber, Rausch, Engel e Brook,
1992).
A resecção do corpo caloso é uma operação paliativa com uma taxa de complicações
elevada, quando comparada com outras intervenções cirúrgicas associadas à epilepsia
(Andersen, Rogvi-Hansen, Kruse-Larsen e Dam, 1996).
10 Pelo menos numa primeira fase, optamos por excluir os indivíduos que haviam sido
operados e os candidatos a cirurgia, de modo a diminuir o número de variáveis.

Austin, Huster, Dunn e Risinger (1996) sugerem que a

<<>ndição neurológica inerente à epilepsia (e muito provavelmente
.los fármacos antiepilépticos) tem um impacto negativo no
funcionamento cognitivo nos adolescentes com epilepsia. Este,
por sua vez, poderá: a) afetar diretam ente o desem penho
acadêmico e b) reduzir a capacidade dos indivíduos para se
.idaptarem eficazmente às crises. Conseqüentemente, sublinham
.1 necessidade de investigações que incluam a avaliação do
luncionatnento cognitivo, estratégias de coping e Q D V 11.
Problemas psicossociais. Os esforços para desenvolver e adaptar
medidas específicas para avaliar questões psicossociais em indivíduos
INDEX
com epilepsia têm já dado frutos (p.ex., Tedman, Thornton e Baker,
1995; Taveira, Martins da Silva, Mendonça, Mena Matos, Borges e
Canijo, 1992). De fato, a investigação sobre os problemas
psicossociais dos indivíduos com epilepsia é já extensa.
Devinsky e Penry (1993) referem as seguintes áreas como
as mais relevantes: a) questões gerais - auto-estima, dependência,
condução, problemas cognitivos, problemas comportamentais,
embaraço decorrente das crises, medo de ter crises, estigma e
BOOKS
discriminação, idéias erradas sobre a epilepsia; b) educação —
dificuldades de aprendizagem, interações sociais; c) emprego —
discriminação, condições de trabalho precárias, capacidade de
desempenhar as funções laborais; d) seguros - de saúde, vida,
incapacidade; e) lar — relações familiares, atividades sociais; f)
lazer - desportos, passatem pos, consum o de álcool,
comportamento reprodutivo. De um modo geral, estas áreas
coincidem com as evidenciadas num estudo Português (Martins
GROUPS
da Silva, Taveira, Mena Matos e Mendonça, 1997).
Integração. Têm-se verificado já diversas tentativas de
integração dos resultados da investigação, nomeadamente através
da elaboração de modelos mais ou menos complexos (cf. Baker,
Smith, Dewey, Jacoby e Chadwick, 1993; Cramer, 1994). No
11 N o estudo que apresentaremos, as estratégias de coping não foram avaliadas por

condicionalismos vários.

entanto, não é ainda claro até que ponto diferentes fatorei

contribuem para a Q D V dos indivíduos e as causas para as
significativas variações entre os doentes (Meador, 1993).
Esta breve descrição parece-nos suficiente para dar uma
idéia da extensão da literatura sobre Q D V e epilepsias. Mesmo
assim, muitos estudos devido, por exemplo, aos seus efetivos,
não discriminam os resultados de indivíduos com diferentes tipos
de epilepsia. Esse tipo de diferenciação é, no entanto, rotineiro
nos estudos sobre cognição e epilepsias (ainda que os sub-grupoj
nem sempre sejam coincidentes/comparáveis entre estudos). A
INDEX
investigação que apresentaremos propõe-se conjugar estas duas
linhas de pensamento, tendo como objetivo esclarecer o impacto
das (dis)funções cognitivas na Q D V dos indivíduos com dois
ripos específicos de epilepsia (temporais e frontais), de modo a
apoiar o delineamento de programas de promoção da QDV.
As epilepsias temporais e frontais
BOOKS
Vários têm sido os sistemas de classificação desenvolvidos/
aperfeiçoados ao longo dos anos para as epilepsias e para as crises
epilépticas. De acordo com a Classificação Internacional de Crises
Epilépticas (Dichter, 1991), as crises parciais ou focais (CP)
começam com a ativação de neurônios de uma área do córtex.
Os sintomas clínicos específicos dependem da área cortical
envolvida e implicam disfunção numa área cortical limitada. A
lesão pode dever-se a várias causas. A área cortical “anormal”
GROUPS
subjacente à atividade da crise pode ser identificada pelo
fenômeno neurológico específico observado durante a crise focal.
As CP são classificadas como simples (CPS) se não houver
alteração da consciência do meio e como complexas (CPC) se
ocorrer tal alteração. As CPS podem ocorrer com sintomas
motores (contrações recorrentes dos músculos de uma parte do
corpo), sensoriais (parestesias, vertigens, alucinações auditivas
ou visuais simples), autonômicos ou psíquicos {déjà vu, sensações
de medo ou raiva injustificadas, ilusões e até alucinações

t omplexas). A atividade muscular de uma CP pode confinar-se a

uma área ou alastrar-se. O princípio das CPC (também designadas
i i ises do lobo temporal ou psicomotoras) pode consistir cm
qualquer uma de uma variedade de auras; um cheiro invulgar,
tléjà vu, uma emoção intensa súbita, uma ilusão sensorial ou
uma alucinação sensorial específica. Os doentes podem acabar
por reconhecê-las como anúncios das suas crises ou a recordação
tia aura pode perder-se na amnésia pós-ictal, que ocorre
freqüentemente se a crise se torna generalizada. Durante as CPC
pode haver cessação da atividade acompanhada de automatismos
ou pode verificar-se o desempenho inconsciente de atividades
complexas. Quando a crise acaba, o indivíduo fica amnésico para
INDEX
os acontecimentos que ocorreram durante a crise e pode levar
minutos ou horas a recuperar a consciência completa.
As CPS ou CPC podem progredir para crises generalizadas
com perda da consciência e freqüentemente com atividade motora
convulsiva. Tal pode acontecer desde logo até 2 minutos depois.
Adicionalmente, muitos indivíduos com crises focais têm crises
generalizadas sem um componente focal inicial óbvio, difíceis
de distinguir das crises generalizadas primárias. A presença de
BOOKS
uma aura ou de uma configuração fecal no início da crise
generalizada ou de um déficit neurológico focal pós-ictal são
pistas importantes para a origem focal da crise. A classificação
correta do tipo de crises que um indivíduo experiencia é essencial
para o estabelecimento do diagnóstico apropriado, avaliação de
prognóstico e seleção da terapia.
O diagnóstico das epilepsias temporais e frontais é sugerido
pela descrição das crises (CP). A existência de atividade
GROUPS
epileptogênica no EEG na zona do lobo temporal ou frontal
apoia o diagnóstico, sendo que outras técnicas, como a TAC, a
RM N e a SPECT são muitas vezes imprescindíveis para o
estabelecimento deste. Em muitos centros, a avaliação cognitiva
é também um indicador de peso12.
'■Na maior parte dos centros Portugueses tal não se verifica devida à escassez de dados
satisfatórios sobre as propriedades psicométricas da maicr parte dos instrumentos e avaliação
(neuro) psicológica. O nosso estudo insere-se num esforço para contrariar esta tendência.

As epilepsias temporais e frontais foram escolhidas pari tt

estudo que passaremos a desenvolver por três ordens de razõfa
a) as epilepsias temporais são das mais freqüentes (ainda que ■
identificação de “espécimes puros” seja tão difícil como nos outius
tipos); b) as epilepsias frontais, mais raras, são daquelas em que
o controle farmacológico é mais difícil (o que pode acarrctij
conseqüências significativas ao nível das funções cognitivas c •!<*
QDV); c) a experiência clínica e a literatura desde há muito qu#
permitem apreciar as queixas relativas ao desempenho cognitive
por parte destes doentes (muitas vezes consideradas, pelol
doentes, mais graves do que as crises).
INDEXAvaliação da Qualidade de Vida de indivíduos com epilepsia!

temporais e frontais
Este projeto nasceu na seqüência: a) de queixas sistemática!
de alterações cognitivas por parte dos doentes; b) da literatura
sobre deficits cognitivos em indivíduos com epilepsia; e c) da
tradição de estudos de Q D V do Serviço de Neurofisiologia do
BOOKS
dito hospital.
Critérios de seleção dos participantes', a) doentes com
diagnóstico de epilepsias temporais ou frontais seguidos na
Consulta de Epilepsia do Hospital Geral de Santo António; b)
com nível de 1iterácia suficiente para uma escolaridade mínima
de 6 anos; c) idade igual ou superior a 16 anos; e d) ausência dc
doença psiquiátrica, atraso mental, alteração do estado da
consciência e da comunicação que impeçam a aplicação dos
GROUPS
instrumentos previstos. Os doentes devem ser balanceados
relativamente ao sexo, idade, educação, idade de início das crises,
duração da doença, tipo e freqüência das crises. O consentimento
informado é condição absoluta de participação.
Variáveis controladas: a) atividade epileptogênica durante
a avaliação13; b) humor negativo (ansiedade e depressão)14; c)
adesão à terapêutica1’ . (Infelizmente, nem sempre é possível
excluir a existência de lesões estruturais, já que alguns doentes
não realizaram TACs ou RMNs.)

Instrumentos de avaliação'. Q uestionário de variáveis

demográficas e da doença elaborado para o efeito; SF-3616.
Descrição da amostra17'. 31 ,18 do sexo feminino (58.1%) e
13 do sexo masculino (41.9%), com idade média M=33.77 anos,
d.p .- 11.26 (14 a 58 anos) e com uma escolaridade média M=7SA,
d.p.=A.29 (3 a 17 anos). Relativamente ao estado civil, 19 são casados
(61.3%), 9 solteiros, 2 separados/divorciados e 1 viúvo.
N o que toca à terapia farm acológica, 3 não estão
medicados, 21 estão em monoterapia (67.7%), 6 tomam 2
fármacos e 1 toma mais de 2 fármacos. Dos medicados, 23
(74.2% do total) não refere qualquer efeito secundário adverso
INDEX
da medicação. Onze nunca mudaram de medicação e 10 (32.3%)
mudaram pela última vez há 1 ou mais anos. Entre os que
mudaram, o mau controle das crises é a razão mais freqüente (7
sujeitos; 22.6% ), sendo que 3 (9.7%) referiram os efeitos
secundários como causa. Três doentes m udaram uma vez de
medicação, 9 mudaram 2 ou 3 vezes e 4 mudaram 4 ou mais
vezes (12.9%).
BOOKS
13 As funções cognitivas geram alterações nos campos elétricos cerebrais que podem ser
modificados por acontecimentos epileptogênicos. A monitorização video-EEG durante
a avaliação (neuro)psicológica é o único modo de determinar a) se a avaliação de
indivíduos com epilepsia é levada a cabo no período interictal (entre crises) e b) a
influência de acontecimentos epileptogênicos (não só crises clínicas) no resultado final
da avaliação. Apesar das dificuldades de análise dos EEGs realizados quando da avaliação
(neuro)psicológica, devido à abundância de artefatos, tal análise, levada a cabo por
especialistas, é o único modo de excluir o efeito da atividade epileptogênica na avaliação.
u A ansiedade e depressão podem enviesar negativamente os resultados: promover
GROUPS
relatos de Q D V inferior e limitar o desempenho nas tarefas cognitivas.
O questionário de variáveis da doença inclui várias questões sobre a terapia farmacológica
e é complementado pela análise do processo clínico do doente. Apesar de não ser uma
medida linear, são também avaliados os níveis séricos dos fármacos na manhã da avaliação.
16 Associamos um instrumento genérico (provavelmente o mais usado atualmente) às
questões específicas que estudos anteriores realizados no Serviço mostraram ser os mais
sensíveis para os indivíduos com epilepsia (déficts cognitivos e controle das crises). Procuramos,
deste modo, fazer a conjugação de perspectivas de que falamos anteriormente, pelas vantagens
mencionadas. Optamos, no entanto, por apresentar somente os dados relativos ao SF-36.
Para a análise de algumas questões inerentes à escolha de um instrumento, ver Fallowfield
(1 9 9 4 ).
17 Devido à discrepância de efetivo entre os dois tipos de epilepsia, não os distinguiremos
em nenhuma das análises apresentadas.

No que diz respeito ao início da doença, 4 datam de menos

de um ano (12.9%), 5 entre 1 e 5 anos e 22 há mais de 5 anos
(71%). A última crise havia ocorrido há menos de uma semana
para 3 indivíduos (9.7%), há menos de um mês para 6, há menos
de um ano para 10 e há um ou mais anos para 11 (35-5%).
Entre os indivíduos com um tipo único de crises, 6 apresentam
CPC, 4 CP secundariamente generalizadas e 11 crises tônico
clônicas generalizadas (35-5%). Relativamente à frequência das
crises, 1 indivíduo tinha crises diárias, outro mais de uma poi
semana, 5 mais de uma por mês (16.1%), 3 uma ou menos poi
mês, 2 uma ou menos por ano e 15 não tinham crises (48.4%),
INDEX Resultados /: Em seguida apresentam-se os quadros com o

efetivo, valor (bruto) mínimo, máximo, média e valor (bruto)
mínimo e máximo possível de cada item do SF-36 (quadro 1),
bem como de cada sub-escala do SF-36 e do item sobre Transição
de Saúde (quadro 2)IS.
BOOKS
GROUPS
ls Os valores brutos estão codificados de modo que valores mais elevados correspondem
a melhor QDV.
Neste trabalho não apresentaremos os dados relativos ao humor negativo e às funções
cognitivas avaliadas. F.. no entanto, de referir a enorme dispersão que verificamos nestes
dois domínios. É ainda de sublinhar que se pretende, com a avaliação dita objetiva das
funções cognitivas, complementar os relatos freqüentes nos estudos de Q D V (cf.
Hermann, 1993; Perrine, Hermann, Meador, Vickrey, Cramer, Hays e Devinsky,
1995). lal complementaridade tem como objetivo incrementar a eficácia da intervenção
a implementar.

Quadro 1. Efetivo, valor (bruto) mínimo, máximo, média e valor (bruto)

mínimo e máximo possível de cada item do SF-36
Item N M ín im o M á x im o M é d ia M ín im o e máximo possíveis do

item
S f3 6 l 31 2,0 • 5,0 2,806 1-5
|Sf362 31 1,0 4,0 * 2.581 1-5
Bf363a 31 3,0 2,419 1-3
|Sf363b 31 2 ,0 * 3,0 2,871 1-3
|sf363c 31 1,0 3,0 2,774 1-3
Sf363d 31 2,0 * 3,0 2,774 1-3
5f363e 31 2,0 • 3,0 2,935 1-3
S f3 6 3 f 31 1,0 3,0 2,677 1-3
Sf3 6 3 R 31 2,0 * 3.0 2.871 1-3
INDEX
Sf363h 31 2.0 ■ 3.0 2.871 1-3
Sf363i 31 3,0 ■ 3.0 3,000 1-3
Sf363j 31 3.0 • 3.0 3.000 1-3
(Sf364a 31 1,0 2,0 1,935 1-2
Sf364b 31 1.0 2.0 1.839 1-2
Sf364c 31 1.0 2.0 1.871 1-2
Sf364d 31 1.0 2.0 1.774 1-2
Sf365a 31 1.0 2.0 1.742 1-2
Sf365b 31 1,0 2.0 1.742 1-2
Sf365c 31 1,0 2,0 1,742 1-2
5Í36 6 31 1.0 5,0 4,129 1-5
|Sf367 31 1,0 6,0 4,835 1-6
Sf368 31 1.0 6.0 4,903 1-6
BOOKS
Sf369a 31 2 ,0 * 6,0 4,000 1-6
Sf369b 31 1,0 6,0 3.903 1-6
Sf369c 31 2 ,0 * 6,0 5,097 1-6
Sf369d 31 1.0 6,0 3,484 1-6
Sf369e 31 1.0 6,0 3,839 1-6
Isf369f 31 2,0 ’ 6,0 4,839 1-6
|Sf369g 31 1.0 6,0 4.032 1-6
Sf'369h 31 1,0 6,0 4,129 1-6
|Sf369i 31 1.0 5.0 * 3,903 1-6
S f 3 6 10 31 2,0 * 5,0 4,452 1-5
|Sf36l la 31 2.0 • 5,0 3.806 1-5
Sf'361 1b 31 1,0 5.0 3.548 1-5
sf3 6 11 c 31 1,0 5.0 3.774 1-5
sf36 1 ld 31
GROUPS
1,0 5.0 | 3.258
Legenda: * - não foi atingido o valor mínimo ou máximo permitido pelo item.
1-5

Quadro 2. Efetivo, valor (bruto) mínimo, máximo, média e valor

(bruto) mínimo e máximo possível das sub-escalas do SF-361’'
Sub-escalas N Mínimo Máximo Média M ínim o e máximo possíveif <U
sub-escala
Transição de Saúde 31 1.0 4,0 ‘ 2,581 1-5
Funcionamento Físico 31 22,00 • 30,00 28,1935 10-30
Papel Físico 31 4.00 8,00 7,4194 4-8
Dor Corporal 31 2,00 12,00 9,7387 2-12
Saúde Geral 31 10,00 ‘ 23.40 ' 17,1935 5-25
Vitalidade 31 6,00 • 23,00 ■ 15,7742 4-24
Funcionamento Social 31 3.00 ■ 10,00 8,5806 2-10
Papel Emocional 31 3,00 6,00 5.2258 3-6
jSaúde Mental 31 9.00 * 30,00 21.4516 5-30
Legenda: * - não foi atingido o valor mínimo ou máximo permitido pela sub-escala.
INDEX Análise e discussão dos resultados l: A análise do quadro 1

revela que apenas em 2 itens (2 e 9i) não foi atingido o valor
máximo permitido pelo item. Por outro lado, vários são os itens
em que o valor mínimo permitido por cada item não foi atingido.
A média dos valores obtidos para cada item, por seu turno, foi
sempre superior ao valor médio de cada item.
Tais resultados não são surpreendentes se levarmos em
consideração as variáveis da doença da amostra (freqüência das
BOOKS
crises, data da última crise, quantidade e alterações dos fármacos
prescritos). Infelizmente, devido à inexistência de normas para a
população Portuguesa, não é possível identificar itens cujos valores
médios dos indivíduos estudados sejam significativam ente
diferentes dos da população geral.
De qu alq uer m odo, é de su b lin h ar a considerável
dispersão dos resultados individuais, patente através da análise
GROUPS
dos valores máximos e mínimos obtidos. Tal fato tem implicações
práticas: os programas baseados somente nas médias dos grupos
podem ter pouco impacto nos sujeitos tomados individualmente.
A análise do quadro 2 revela que em 3 sub-escalas
(Transição de Saúde, Saúde Geral e Vitalidade) o valor máximo
permitido pela sub-escala não foi atingido. No entanto, o valor
19 Transição de Saúde corresponde a um item único, não constituindo uma verdadeira

sub-escala, mas será denominada como tal por comodidade linguística.

máximo atingido em cada sub-escala foi bastante próximo do

máximo possível, muito superior ao valor médio das sub-escalas.
Por sua vez, o valor mínimo obtido na sub-escala Funcionamento
Físico é muito elevado e os obtidos nas sub-escalas Saúde Geral e
Vitalidade, não são, apesar de tudo, muito baixos. Estes resultados
fazem também sentido no contexto das variáveis da doença da
am ostra (estabilidade e gravidade relativam ente pequena da
condição por um lado e duração da condição por outro).
Na sub-escala Funcionam ento Social o valor m ínim o
obtido é bastante baixo, sendo também baixo o valor mínimo
obtido na sub-escala Saiide Mental. No entanto, são atingidos
INDEX
os valores máximos possíveis nas duas. O fato de haver uma
dispersão considerável de valores nas sub-escalas nos aconselha a
ser cuidadosos nas conclusões a retirar e a propor certas
intervenções apenas em casos selecionados. Os resultados
sugerem, p.ex., que a promoção da melhoria da rede/apoio social
não é igualmente im portante para todos os doentes, pelo que
seria bastante plausível assistir a drop-outs significativos por parte
dos doentes com um funcionam ento social elevado num
BOOKS
programa desse tipo (cf. Amir, Roziner, Knoll e Neufeld, 1999).
Assim, parece-nos que o dado mais relevante desta primeira
fase de análise é a dispersão de valores obtida, o que sugere alguns
cuidados ao nível do planejamento de quaisquer intervenções.
E, assim, imperioso recolher mais protocolos e com parar os
resultados dos indivíduos com estas patologias com indivíduos
saudáveis equivalentes. O aum ento da am ostra, perm itindo
GROUPS
estabelecer sub-grupos, permitirá também neutralizar/diminuir
o efeito de algumas variáveis da doença que podem confundir
significativamente os resultados.
Resultados, Análise e Discussão II: Inicialm ente, deve-se
esclarecer que o tratam ento estatístico foi realizado com dados
brutos, já que não se pretendia utilizar o perfil.
A ocorrência da última crise correlaciona-se significativa e
negativamente com o núm ero de mudanças de fármacos (r=-
0,43, p<0.05). Assim, quanto maior o período de tempo sem

crises, menor o número de mudanças de fármacos - os indivíduos

reagem bem à terapia farmacológica. Por outro lado, a ocorrência
da última crise correlaciona-se significativa e positivamente com
a freqüência das crises (r=0,66, /><0,01). Assim, quanto menos
crises o indivíduo tem, há mais tempo foi a última crise.
No que se refere à avaliação da QDV, a idade não sc
correlaciona com nenhuma das sub-escalas de QDV. Também o
número de mudanças de fármacos e o número de fármacos que 0
indivíduo ingere no m om ento não se correlacionam com
nenhuma sub-escala de QDV. Talvez este resultado se fique â
dever à relativa estabilidade e pequena gravidade (boa reação
INDEX
terapia) dos casos estudados.
A ocorrência da últim a crise correlaciona-se positiva e
significativamente com todas as sub-escalas da QDV, com exceção
do item Transição e Saúde. Assim, a correlação com a sub-escala
Funcionamento Físico é r=0,38 (^<0,05); com o Papel Físico é
r=0,37 (/><0,05), com a Dor Corporal é r=0,38 (/><0,05), com a
Saúde Geral é r=0,4l (/><0,05), com a Vitalidade é r=0,52
(/><0,01), com o Funcionamento Social é r=0,57 (/><0,01), com
BOOKS
o Papel Emocional é r=0,38 (/><0,05) e com a Saúde Mental é
r=0,48 (/><0,01). Ou seja, quanto mais próxima no tempo esteja
a últim a crise pior é Q D V dos indivíduos. Este resultado é
compreensível se tivermos em conta o que uma crise próxima
pode acarretar em termos de preocupações e confronto com as
próprias limitações (físicas, psicológicas e sociais).
A Iransição de Saúde não está correlacionada com nenhuma
>
GROUPS
das variáveis estudadas, para além do início da doença. Assim, o
início da doença correlaciona-se significativa e negativamente
O O
com a Transição de Saúde: quanto mais longa a doença, pior a

percepção da Transição de Saúde (r=-0,51, /><0,01); melhor a
percepção do Funcionamento Social (r=0,38, p<0,05) e melhor
a Saúde M ental (r=0,37, ^><0,05). Pode-se supor que tais
resultados espelham a consciência da irreversibilidade do
diagnóstico compensada por uma boa adaptação psicossocial dos
indivíduos com o passar do tempo.

Encontram -se diferenças estatisticamente significativas

entre os sexos apenas nas sub-escalas Saiide Geral, Vitalidade e
Saúde Mental. Assim, os homens relatam melhor Saúde Geral
(Àf=19,06) que as mulheres (A/= 15,84, f(29)=2,64, /><0,02),
maior Vitalidade [ M -18,00 vs M - 14,06, í(29)=2,75, /><0,01)
e m elhor Saúde M ental (Af=25,07 vs M= 18,83, í(29)=3,l4,
/?<0,01). Estes resultados sugerem a pertinência da elaboração
de programas específicos para o sexo feminino (cf. Austin, Huster,
D unn e Risinger, 1996).
No que se refere ao estado civil, encontram-se diferenças
estatisticam ente significativas na sub-escala Funcionam ento
INDEX
Social, sendo que os indivíduos casados referem m elhor
Funcionamento Social (M= 9,15) do que os que estão sozinhos -
solteiros, divorciados, separados ou viúvos - (Af=7,66, í(29)=2,33,
p< 0,05). A fam ília nu clear é um cam po privilegiado de
funcionamento social, pelo que este resultado não é de estranhar.
E ainda de considerar a importância do (bom) funcionamento
social na gênese e manutenção de relações a dois.
BOOKS
N o que toca os efeitos secundários da medicação, os
indivíduos que relatam efeitos secundários referem menos Dor
C o rp o ral (M = 12,00) do que os que não relatam efeitos
secundários (A f=9,ll, í(22,00)=4,21, /><0,0001). Por outro lado,
os indivíduos que relatam efeitos secundários percepcionam um
m elhor Papel Em ocional (A/=6,00) do que aqueles que não
referem efeitos secundários (M=5,26, í(22,00)=2,83, /><0,01).
Estes resultados revelam -se p articu larm en te difíceis de
GROUPS
interpretar, incentivando um estudo mais aprofundado
Apesar destes nossos prim eiros resultados estarem de
acordo com grande parte da literatura sobre Q D V e epilepsia as
dúvidas e incertezas surgidas fazem com que se torne imprescindível
a continuação/aprofundamento de estudos deste tipo para bem
fundamentar a desejada promoção da QDV destes doentes.

Algumas indicações para a promoção da Qualidade de Vida de

indivíduos com epilepsias
Baker, Jacoby, Buck, Stalgis e M onnet (1997), p.ex.,
sublinham a importância: a) de reduzir os efeitos secundários;
b) de alcançar um melhor controle das crises (tratamento mais eficaz);
c) de reduzir o estigma e handicap associado com a doença (continuar
a educar o público sobre a natureza e implicações da doença) e d)
do empowerment das pessoas com epilepsia, de modo a serem mais
capazes de se adaptar à sua condição e maximizar a qualidade das
INDEX
suas vidas. Defendem ainda que é necessário o aconselhamento sob ri
os riscos de danos físicos associados às crises, o que deve ser visto
como parte integrante da gestão da doença.
Austin, Huster, Dunn e Risinger (1996), por seu turno,
defendem a avaliação ampla da Q D V em contexto clínico e a
implementação de programas para mulheres com epilepsia ativa.
Sublinham também a necessidade de explorar as interações entre
o gênero e a gravidade das crises, bem como as relações entre
BOOKS
inteligência, funcionamento cognitivo e QDV.
Já Amir, Roziner, Knoll e Neufeld (1999) enfatizam a
possibilidade de melhorar a Q D V de indivíduos com epilepsia
através do aconselhamento e tratamento direcionado ao reforço
da auto-eficácia e locus de controle e da melhoria do apoio social.
Giovagnoli e Avanzini (2000) constataram que a percepção
da capacidade de memória dos indivíduos com epilepsia temporal
é um im portante preditor da QDV, correlacionando-se com o
GROUPS
desempenho cm testes de memória. Consequentemente, sugerem
o desenvolvimento de esforços no sentido de fornecer treino
específico que possa melhorar a memória destes indivíduos, como
meio de melhorar a sua QDV.
Outra sugestão é dada por Roth, Goode, Williams e Faught
(1994). Estes autores aconselham o exercício físico, uma vez que
verificaram que os problem as com a depressão são
significativamente inferiores entre aqueles que fazem exercício
físico regularmente e evitam alterações de vida estressantes.

E ainda de destacar os efeitos positivos que curtos

programas de intervenção podem ter junto aos indivíduos com
epilepsia, como é o caso de Sepulveda Epilepsy Education (Helgeson,
M ittan, Tan e Chayasirisobhon, 1990).
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United Nations, World Health Organization. Geneve, Interim Comission.
INDEX
BOOKS
GROUPS

INDEX
BOOKS
GROUPS

Rs emoções no prevenção de doenços e na

manutenção do tratamento
Rachel Rodrigues Kerboug
A Psicologia tem perseguido, através das décadas e de

concepções teóricas, o estudo das emoções, que às vezes é colocada
como seu objeto principal de estudo.
INDEX
Embora sejam difíceis de descrever, parece que sabemos
com o elas são. Podemos descrevê-las como sentim entos ou
sensações e verificar que apresentam com ponentes com o
modificações fisiológicas: coração acelerado e digestão lenta,
expressões do que sentimos verbal ou não verbalmente.
As em oções representam um problem a teórico e
experimental para a psicologia e permeiam os trabalhos dos poetas
e a vida cotidiana. Na aplicação dos conceitos da psicologia,
BOOKS
continuam os com um problema: o que fazer com a emoção e
como essa decisão tem implicações no que se diz ao cliente e em
como se escuta o que ele fala.
Recolocando o problem a, temos: com o “tratar aqueles
aspectos do comportamento que na linguagem comum, através
dos tem pos, têm sido cham ados de em ocionais” (Keller e
S choenfeld, 1950, p. 343) em um a situação de doença
diagnosticada, mas nem sempre aceita, e com conseqüências claras
GROUPS
para a program ação da vida após essa prim eira etapa do
diagnóstico, quando a linguagem do cliente é freqüentemente
carregada de palavras que descrevem emoções em lugar de ações.
Algumas vezes é também observada a supressão de falar
sobre a doença ou comportamentos que a facilitam (como o fumar
para o hipertenso ou para pessoas com câncer pulmonar). A
intensidade do efeito do diagnóstico depende de como ele é
transmitido e das variáveis da história pessoal: quais as palavras

do profissional que a pessoa considerou mais “adequadas” ao sei»

padrão de lidar com as adversidades?; quais os planejamcntes
para aquele período específico ou para a vida?; qual a conccpçlo
religiosa e como enquadraria a doença?; quais os dilemas,
práticas e as ideologias que a pessoa desenvolve e como obsnvi
os rituais de seu grupo em relação à doença?; como percebe o
seu corpo e expressa esse sentir?
H á especialm ente o problem a de com o relatar cssgs
emoções. Estas são relatos aprendidos, mas supõem discriminaçõci
sutis de estados privados do corpo e são resultados de mu
treinamento específico - que agora acontece em circunstâncias
INDEX
especiais - quando um corpo é observado e descrito por UtU
profissional que dem o nstra a irreg ularid ade em seu
funcionamento. A pessoa passa a relatar, então, as suas rençftfi
ao corpo na circunstância externa clara de ter um diagnóstli«»
sobre o mesmo; portanto, um contexto m uitas vezes novo e
diverso da aprendizagem anterior.
As contingências que ensinaram a nomear estados do corpo
- a senti-lo e descrever - estão agora alteradas, pois alguma coisa
BOOKSaconteceu e entender os sentim entos que esclarecem tanto «»

passado quanto o ambiente atual é o desafio e o problema.
De fato, uma situação de doença é uma condição de perigo
e desamparo, onde a pessoa não pode fazer nada para alterar as
condições que precederam o ocorrido. T am bém , mesmo
identificando-se as ações que resultaram na doença e, que se
continuarem serão punidas (uma vez que as contingências
mudaram com o diagnóstico), não é possível prever que ess.i
GROUPS
nova contingência altere o curso de ação.
Salientar o sentim ento é menos im portante para obffli
mudanças do que ressaltar um sentimento naquelas contingências
e descrevê-las. E esse o ponto prin cipal na análise «I«>
com portam ento: como encontrar contingências reforçadoi as,
observar o que a pessoa faz e, apesar da dificuldade, resgatar os
comportamentos que estão associados aos sentimentos descritos,
A dificuldade se apresenta pelo fato das instruções ou conselhos

precisarem colocar a descrição dos sentimentos sob um controle

verbal que facilite comportamentos específicos, tanto de orientar
as ações de tratamento como as de prevenção. Os sentimentos
relatados e descritos indicam o que tem acontecido na história
pessoal e o que a pessoa pode fazer ou precisa aprender, além de
como está a desorganização de seu com portam ento após esse
novo fato: o diagnóstico.
Se analisarmos a doença e a saúde, vemos que existe:
a) o evento claro: diagnóstico confirmado;
b) o que é possível fazer em um futuro próximo ou distante de
acordo com as descobertas científicas disponíveis;
INDEX
c) com o a pessoa percebe e descreve sintom as físicos em
intensidade e em interferência na vida;
d) como a própria pessoa e os outros (o ambiente) reagem diante
das soluções possíveis: reclamam, aceitam, encorajam, rejeitam.
O tipo de doença
A relação da doença com a possibilidade de tratamento ou
BOOKS
prevenção tem impacto claro no estilo de vida. A pergunta é: qual o
papel e a responsabilidade do psicólogo em função das exigências
das novas contingências e dos sentimentos expressos que demonstram
as dificuldades encontradas pela pessoa? Desvendar esse emaranhado
não garante o sucesso de fórmulas prontas.
Considero que determ inar a função da doença naquele
m om ento específico pode garantir a confiança, baseando-se
naquilo que se faz e na predição de sucesso por fazer e analisar as
GROUPS
condições do corpo nomear e agir.
O problema de adesão ao tratamento é mais evidente nas
doenças crônicas em que a denominação da doença não apresenta
um impacto e há observação de amigos ou familiares com o mesmo
quadro do que no caso, por exemplo, de câncer ou leucemia.
As práticas culturais é que sancionam ou punem os
comportamentos emitidos e a pessoa pode sentir-se responsável
por fazer e por relatar o que sente.

Cultura
Ao falarm os em culitura, pensam os não som ente 114
evolução da espécie, mas na evolução do comportamento humano

Segundo Skinner (1989, p. 117), “a cultura é o conjunto de
práticas que caracterizam umi grupo de pessoas e contribui par«
a sobrevivência do grupo, sendo selecionada por diferentes tipos
de conseqüências”. As conseqüências às vezes são tardias pau
punir ou suprimir com portam entos ou mesmo reforçar os que
sanariam os problemas.
INDEX
C onstruir substitutos para essas conseqüências é um
desafio. DaMatta ( , p. 9*4) afirma que Brasil “a idéia de
2 0 0 0 110
malandragem é um valor que: abre duas portas: a da legalidade e

da ilegalidade, do claro e da oculto, do implícito e explícito",
Esse conceito parece permear inúmeras ações e podemos incluir
o trato com a saúde. Acrescentaria que em nossa cultura conceito*!
emocionais de descrição da pessoa como “nervosa”, “doente,
coitada”, dificultam o tratam ento e a prevenção e as ações das
BOOKS
pessoas sancionam com portam entos que podem dificultar o
tratam ento.
Há conceitos que relacionam os fatores de risco para a
saúde como “vida boa”, com o por exemplo: comer gordura;
perder esses “prazeres” é ser otário, porque não há garantia de
resultados a longo prazo.
O u tro conceito é crer e descrer da tecnologia e
m edicam entos possíveis. D esde a crença no sucesso dos
GROUPS
transplantes de órgãos, cirurgias cardíacas, até a dificuldade de
ingerir sistematicamente medicamentos ou alterar estilos de vida.
Psicologia
Faltam estudos e investimentos em áreas tradicionais da
psicologia de “compreender-se”, “relacionar-se” com parentes,
amigos e parceiros. O que as pessoas dizem querer e o que elas
fazem é ainda um quebra-cabeça.

E studos com resultados sobre a m odificação de

com portam entos descritos claram ente elim inariam term os
ambíguos como: “autoritário”, “hostil”, “nervoso” e trariam
program as educacionais que se iniciariam na pré-escola.
Possivelm ente m udariam a população que hoje freqüenta
hospitais. Talvez pudéssemos ter prêmios, nos seguros de saúde,
para pessoas com hábitos saudáveis em sua dieta, exercícios e
não fumar.
Utilizar os sentimentos corno indicação do que acontece
pode determinar as condições e as maneiras de planejar para um
melhor resultado, seja na prevenção ou no tratamento. Apesar
INDEX
dos estudos epidemiológicos fornecerem direções, é somente
examinando a história individual e questionando, para obter fatos
e explicações, que pode ser construído um programa viável, com
probabilidade alta de ser seguido.
As instruções, os conselhos e as regras não consideram a
história pessoal. Analisam as conseqüências a que outras pessoas
se submeteram ou observaram e não estão presentes as dicas que
os sentim entos podem fornecer. O psicólogo, através de
BOOKS
questionamento, tarefas e ensino de observação pode facilitar o
entrar em contacto com as condições e descrevê-las e assim
favorecer a eficácia de um programa.
Como temos salientado, o aspecto racional e de informação
que faz parte desse processo tem sido beneficiado por
esclarecimento público e por programas educacionais de curta
duração, mas não garante o seguir as instruções se o
acompanhamento não for constante. Um exemplo de educação
GROUPS
continuada é o trabalho bem sucedido dos agentes comunitários
de saúde. Nos últimos dez anos a mortalidade infantil caiu 27%.
Indicador de qualidade de vida, o índice de mortalidade infantil
perm ite avaliar o investim ento na saúde m aterna. O agente
co m u n itário vai à casa, inform a, ensina e altera hábitos
aumentando a prevenção de doenças. Outros fatores como água
e saneamento básico de má qualidade impedem melhorar o índice
já conseguido. A tese de doutorado de Enumo (1983), realizada

no Laboratório de Comportam ento e Saúde da Universidade dc

São Paulo, apresentou um a proposta m etodológica para a
identificação e a análise de ações preventivas no caso de deficiência
mental e demonstrou as deficiências acima apontadas.
A decisão do profissional e do cliente é freqüentemente
baseada na prob abilid ade de que um certo conceito seja
verdadeiro, devendo ser analisado em cada caso. Um exemplo
das dificuldades pode ser detectado nos estudos sobre perda dc
peso na revisão de Jeffery, Epstein, W ilson, Drewnowski ,
Stunkard e W ing (2000), dem onstrando que as pesquisas no
decorrer de vinte anos apresentam tratamentos eficazes na redução
INDEX
de peso a curto prazo. As intervenções, no entanto, não
apresentam dados na manutenção dos ganhos, embora existam
indicadores de que a continuação do tratamento e a prática dc
exercícios adiam o ganhar peso.
Também há indicações de que intervenções com crianças
e pré-adolescentes tenham sucesso a longo prazo. Está em aberto,
portanto, a necessidade de estudar o processo de perda de peso c
manutenção como prioridade para um programa de saúde, uma
BOOKS
vez que obesidade é fator de risco para hipertensão, diabetes c
problemas cardíacos, predispondo também artrite degenerativa,
o que é um problema atual pelo envelhecimento da população.
Considero que não existem dados suficientes sobre o efeito
da observação com registros quantitativos que permitam à pessoa
com parar sua m udança pessoal e as condições em que vive.
Possivelmente esses dados com ações anotadas e até as emoções
nomeadas poderiam dem onstrar como os sentim entos podem
GROUPS
sinalizar o que acontece com as ações. Em lugar de falar de
“nervoso”, fatores de risco cardíacos poderiam ser observados:
fumo, peso, consum o de sal, gorduras saturadas ingeridas,
atividade tísica, com o lidar com situações estressantes. Na
dissertação de mestrado de Braga (1989), realizada no Laboratório
de C om portam ento e Saúde da USP, sob m inha orientação,
notam os, com cardíacos, a im p ortância da descrição de
comportamentos, do registro e do planejamento de atividades

alternativas. Também o doutorado de Sales (1997) mostrou como

o registro esclarece a doença e as explicações sobre cia, bem como
o comparecimento ao ambulatório.
O papel da psicologia fica claro com a relação já
estabelecida de que muitos problemas de saúde são função do
comportamento. A qualidade do ambiente em que vivemos e a
descrição do que fazemos pode esclarecer melhor que um elo
fisiológico ou psíquico.
A utores com o Bow lby (1979), através de estudos
experimentais e Kübler-Ross (1969), através de observação e
relatos, têm estudado a seqüência de formação e rompimento de
INDEX
laços afetivos decorrentes de separações ou perdas. Descrevendo
fases, Bowlby as denominou protesto, desespero c desligamento
e descreve comportam entos que considero um auxiliar para o
trabalho do psicólogo. Muitas vezes o cliente se revolta até aceitar
um diagnóstico e entrar em um processo de combate a doença.
As vezes, descrever essas fases ou identificá-las auxilia o cliente a
passar por elas e a responder as perguntas que fervilham em sua
cabeça, enquanto procura alternativas pessoais para encaminhar-
BOOKS
se para possibilidades de mudanças sem acreditar em atalhos ou
milagres.
Onde é a morada dos sentimentos pode hoje ser respondido
pela Tom ografia por Emissão de Positrons (PET). O filme
seqüencial do cérebro e seu mapa dinâmico são fascinantes, mas
seus resultados são controversos na psicologia do estudo das
em oções. Prefiro ainda considerar que os sentim entos que
acontecem com nossas ações sinalizam as contingências em curso
GROUPS
e, dessa forma, possibilitam alternativas de mudança.
A prevenção de doenças e a adesão ao tratamento têm sido
constantemente vinculadas a fatores emocionais. A definição dc
emoção, os dados culturais e o desenvolvimento da psicologia
norteiam a diversidade de intervenções e demonstram problemas

e desafios. A necessidade de pesquisas e a definição do

com portam entos e sua relação com a qualidade de vida é o
destaque que pode esclarecer os problemas existentes.
Braga, T. M. S. (1989). Padrão do comportamento tipo A (TABP): identificação
e modificação de alguns componentes em indivíduos com infarto do miocárdio.
Dissertação de Mestrado apresentada à Universidade de São Paulo, IPUSI!
Bowl by, J. (1979). Formação e rompimento dos laços afetivos. Tradução de
INDEX
Álvaro Cabral. São Paulo: Martins Fontes.
Enumo, S. R. F. (1993). Prevenção de deficiência mental: uma proposta
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Doutorado apresentada à Universidade de São Paulo, IPUSP.
DaMatta, R. (2000). Entrevista com Roberto DaMatta. Em: Couto (org).
Quatro autores em buscado Brasil. Pp. 89-107. Rio de Janeiro: Rocco.
Jeffery, R. W., Epstei, L. H., Wilson, G.T., Drewnowski, A ., Stunkard, A. J.
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Keller, F.S. e Schoenfeld, W.N. (1950). Principles of psychology. Nova Iorque:
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Kiibler-Ross, E. (1969). Sobre a morteeo morrer. Tradução: Paulo Menezes.
São Paulo: Martins Fontes.
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Sales, C. C. (1997). Dor na mania: caracterização e análise dos resultados da
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São Paulo, IPUSP
Skinner, B.F. (1989). Questões recentes na análise do comportamento. Tradução:
Anita Néri. São Paulo: Papirus.

Psicologia d o s a ú d o em hospital e sco la: e x te n s ã o

d e serviços à c o m u n id a d e a c a d ê m ic a
M. Cristina O . 5. M i y a z a k i e
€ d u j i g e s Ferreira d e M a t t o s S i l v a r e s
O trabalho de psicólogos em instituições de saúde data

do início deste século e surgiu com a preocupação de integrar a
INDEX
psicologia na educação médica.
A tualm ente bem estabelecido (Kerbauy, 1995; 1997;
Neder, 1997), o papel do psicólogo em instituições de saúde
deve-se a fatores que vão além da “humanização” do atendimento,
razão inicial para justificar a inserção deste profissional na área.
Em prim eiro lugar, as principais causas de m orbidade e
m ortalidade m odificaram -se, de doenças infecciosas com o
pneum onia e tuberculose, no início do século, para doenças
BOOKS
relacionadas a estilo de vida e padrões comportamentais, como
doenças cardiovasculares e câncer. Além disto, os crescentes custos
dos serviços de saúde têm colocado em evidência a importância
da educação sobre práticas saudáveis e com p ortam entos
preventivos, como form a de reduzir a vulnerabilidade para
doenças e a importância de uma intervenção global para aumentar
índices de adesão a tratam ento e reduzir o impacto da doença
sobre o funcionamento global do indivíduo (Friedman, Sobel,
GROUPS
Myers, Caudill e Benson, 1995).
Estes aspectos levaram à elaboração de m odelos
psicológicos da saúde, corno o proposto por Ribes-Inesta (1990).
Para este autor, o comportamento modula estados biológicos, na
medida em que regula o contato entre organismo e ambiente,
constitui o meio de contato direto com agentes patogênicos,
leva a mudanças graduais no organismo (ex: através do consumo
de álcool e cigarros), permite a identificação precoce de sintomas

e a procura dos serviços de saúde, além de potencializar as ações

terapêuticas, através da adesão ao tratamento. Assim, o psicólogo,
na qualidade de especialista em comportamento, tem um papel
importante a desempenhar como parte das equipes e instituições
de saúde.
A nova definição de saúde, não mais como ausência de
doenças, mas como um estado de bem-estar (“well-being”) e a
crescente utilização do modelo biopsicossocial em substituição
ao modelo biomédico foram também fatores determinantes para
o desenvolvimento da área atualm ente denom inada Psicologia
da Saúde1 (Brannon e Fcist, 1992; Cohen-Cole e Levinson, 1994;
INDEX
Lamosa, 1987; Miyazaki e Amaral, 1995).
Psicologia da Saúde é definida como:
“...o conjunto de contribuições educacionais, científicas e profissionais
específicas da psicologia à promoção e manutenção da saúde,
prevenção e tratamento das doenças, identificação da etiologia e
diagnósticos relacionados à saúde, doença e disfunções relacionadas c
à análise do desenvolvimento do sistema de atenção à saúde e formação
BOOKS de políticas de saúde” (Matarazzo, 1980, p.815).

A prática da psicologia da saúde inclui extensão de serviços
à com unidade, ensino e pesquisa (Amaral e Yoshida, 1993;
Cyrillo, 1994; Domingos, 1993; Domingos e Miyazaki, 1997;
Lamosa, 1987; Miyazaki e Amaral, 1995; Miyazaki, 1997a;
Silvares e Miyazaki, 1994a; 1994b) relacionados, por exemplo,
GROUPS
à identificação de fatores ambientais ou comportamentais que
aum entam ou reduzem a vu ln erab ilidad e para doenças
(Bernardes-da-Rosa et al., 1994; Friedem an, 1992; W ilson,
Rodrigue e Taylor, 1997), modificação destes fatores (Hobfoll,
Jackson, Lavin, Britton e Shepherd, 1994; Wilson et al., 1997),
1 Embora no Brasil o termo Psicologia Hospitalar seja mais conhecido, diversos autores
questionam sua adequação, uma vez que o trabalho do psicólogo na saúde vai além do
contexto hospitalar (Cyrillo, 1994).

impacto de procedimentos médicos invasivos sobre o paciente

(Silvares e Miyazaki, 1994a; Santos, Mimessi e Miyazaki, 1995),
avaliação de programas que reduzem ansiedade do paciente e
cuidador frente a procedim entos médicos (Domingos, 1993),
impacto da doença crônica sobre paciente e cuidador (Miyazaki,
1993; Valério, 1996), intervenções junto a pacientes portadores
de doenças crônicas (Anderson, 1991), intervenções em crises
(DiTomaso e Kovnat, 1994), programas de prevenção (Price,
Cowen, Lorion e Ramos-Mckay, 1988), formação de profissionais
da saúde (Amaral e Yoshida, 1993; Miyazaki, 1992; Domingos
e Miyazaki, 1997; Kerbauy, 1997), atendim ento psicológico e
INDEX
program as de prevenção para futuros profissionais da saúde
(Arruda, Millan, Rossi e Marco, 1994; Arruda, Rossi, Marco e
M illan, 1994; C oom bs, Perel e R uchk, 1990; Coom bs e
Virshup, 1994; M illan e Barbedo, 1988; M ichie e Sandhu,
1994; Miyazaki, 1997).
E nesta última linha de trabalho, envolvendo dificuldades
encontradas durante a graduação e forma como são (ou não)
solucionadas pelos futuros profissionais da saúde, neste caso,
BOOKS
alunos de medicina que se situa a presente discussão.
Dificuldades psicossociais associadas à graduação em medicina
e programas de intervenção
A presença de problem as psicossociais em médicos e
estudantes de medicina tem sido freqüentemente enfocada na
literatura especializada, em bora alguns fatores dificultem os
GROUPS
estudos realizados na área. Sendo medicina uma carreira ligada a
status social desejável, muitos consideram o aluno pessoa bem
sucedida, portanto emocionalmente estável. Parece haver também
certa relutância, por parte da categoria profissional, em
reconhecer a existência de problemas psicológicos em futuros
colegas, uma vez que este reconhecimento pode implicar admitir
o estresse associado à educação médica. Além disso, pode ser difícil
confrontar a questão “será que alguns problemas emocionais são
incompatíveis com a prática médica?” (Arnstein, 1986, p. 1422).

Uma análise de estudos sobre o tema mostra que, apesar

de transtorno mental ser considerado tabu para muitos professores
e pais de alunos de medicina (Arruda, Millan et al., 1994), a
adm issão em escola m édica não é garantia de estabilidade
em ocional. A lguns dados sugerem exatam ente o oposto,
R epertórios com p ortam entais denom inados na literatura
psiquiátrica traços obsessivo-com pulsivos de personalidade
(Arnstein, 1986) que podem ter facilitado a admissão do aluno
na escola médica, podem intensificar-se, tornando-se sintomas
sob situações estressantes. Um exemplo deste tipo de situação,
constante durante a vida acadêmica, é a necessidade de aprender
INDEX
grandes quantidades de informação, sabendo que ainda há muito
mais a ser aprendido. O fato das habilidades tornarem-se cada
vez mais complexas pode levar a um aumento crescente do estresse,
comprometendo o bem-estar do estudante.
O utra característica que, provavelmente, está presente em
muitos alunos que prestam vestibular em área tão concorrida
como medicina (Borges, Iacopponi e Luchesi, 1997; Folha dc
São Paulo, 1997) e são aprovados, é o perfeccionism o. Q
BOOKS
perfeccionismo pode ser orientado para o outro (nível exagerado
de exigência em relação ao com portam ento do outro), auto»
orientado (padrões auto-impostos excessivamente altos e irreais
de desempenho, associados a freqüente escrutínio, auto-crítica
exagerada e uma grande dificuldade em aceitar qualquer tipo dc
falta cometida em várias áreas do desempenho) e socialmente
orientado (crença na necessidade de atender às expectativas alheias
GROUPS
que acredita serem extremamente altas, para ser aceito).
O perfeccionism o auto-orieniado parece ter função
adaptativa, na medida em que impulsiona o indivíduo a buscar
um desem penho cada vez m elhor nas tarefas que executa,
E n tretan to , está tam bém associado a um a auto-avaliação
extremamente rígida, com alto nível de exigência e uma tendêncisi
para centrar-se nos aspectos negativos da própria performance. ()
perfeccionismo socialmente orientado, por sua vez, “...envolve mantet
a aprovação dos outros através de um desempenho perfeito” (Hewitt,

Flett e Ediger, 1996, p.276) e está altamente correlacionado com

“preocupação excessiva acerca de cometer erros, altas expectativas c
nível de crítica por parte dos pais” (Blatt, 1995, p. 1006).
Em termos sociais, ter um filho em faculdade de medicina
é reforçador para muitos pais, o que pode contribuir também
para manter toda a alta expectativa em relação ao desempenho
do aluno que, quando acredita falhar ou não corresponder às
expectativas nele depositadas, experimenta sentim entos como
falta de controle, fracasso, desesperança, ansiedade, raiva e
desespero, associados à depressão e ao suicídio (Blatt, 1995; Flett,
Sawatzki e Hewitt, 1995; Flett, Hevvitt e Singer, 1995; Flett,
INDEX
H ew itt e De Rosa, 1996). Estes sentim entos estão
freqüentemente presentes em alunos que comparecem ao Serviço
de Psicologia, com dificuldades em relação ao rendim ento
acadêmico ou por terem “caído de turma”, expressão utilizada
para referir-se a uma reprovação.
B latt (199 5), em artigo pu blicado no American
Psychologist, relata o suicídio de vários profissionais norte
americanos de grande destaque e sucesso, fato incompreensível
BOOKS
para a maioria das pessoas, associando-o ao perfeccionismo. O
atendimento a alunos, considerados motivo de orgulho familiar
por terem escolhido uma profissão como a medicina, permite
com preender o profundo desespero e sensação de fracasso
associados ao que consideram suas “falhas”, relacionadas a
problemas como baixo rendimento acadêmico, impossibilidade
de sempre conseguir auxiliar o paciente, desencanto com a
GROUPS
profissão idealizada, desejo de abandonar o curso e dificuldades
encontradas no cotidiano da formação universitária.
Assim, é possível compreender porque o perfeccionismo
parece associado a uma maior vulnerabilidade para problemas
como a depressão, foco de estudo de inúmeros autores em relação
a acadêmicos de medicina.
D epressão, ansiedade e dificuldades de ajustam ento
co n stitu em im p o rtan te s problem as entre estudantes
universitários e estão presentes em alunos de medicina no Brasil

e em outros países (Chan, 1991; Hendrie, Clair, Brittain e Fadul,

1990; M illan, Rossi e M arco, 1994a, Mosley et al., 1994),
principalm ente aqueles com história fam iliar positiva para
transtornos mentais.
Polo et al. (1996), em um estudo acerca de estresse cm
estudantes universitários, identificaram, em ordem decrescente
de dificuldade, as principais fontes de estresse para a amostra
estudada: falta de tempo para realizar todas as tarefas acadêmicas,
sobrecarga de tarefas acadêmicas, provas, exposição de trabalhos
em classe, entrega de trabalhos e outras solicitações como estudar,
responder a perguntas feitas pelo professor ou fizer perguntas
INDEX
em sala. Com parando estudantes universitários do primeiro e
do terceiro ano, os autores identificaram níveis mais altos de
estresse nos calouros em relação aos veteranos. Isto pode significar
que os veteranos já haviam adquirido estratégias de enfrentamento
que os levava a perceber uma redução do estresse em relação aos
calouros. Como o ingresso em ambiente universitário constitui
um a transição em term os de estilo de vida que requer,
conseqüentem ente, um período de adaptação, os autores
BOOKS
enfatizam, além da intervenção individual, a implementação de
program as para grupos de estu dan tes em início de vida
universitária. Um estudo realizado junto aos alunos de medicina
da FAMERP, como forma de obter subsídios para a elaboração
de programas preventivos, obteve dados compatíveis com os
relatados por Polo et al. (Miyazaki, 1997).
Em estudo sobre depressão entre acadêmicos de medicina,
GROUPS
Zoccolillo, M urphy e Wetzel (1986) relataram que 12% dos
alunos, durante os dois primeiros anos da faculdade, apresentavam
quadro de depressão maior. Clark, Salazar-Grueso, Grabler e
Fawcet (1984) e Valko e Clayton (1975) também encontraram
alta taxa de depressão maior antes (23% e 40%) e durante o
internato (27% e 30% ). Chan (1991) com parou alunos de
medicina a um grupo controle de estudantes universitários de
Hong Kong, através dos resultados obtidos pelas amostras no
Inventário Beck de Depressão. Apesar de os estudantes de

medicina apresentarem escores comparáveis aos de seus colegas

norte americanos, os resultados não diferiram significativamente
dos obtidos pelo grupo controle, quando avaliados apenas aqueles
cujos escores situavam-se na categoria de depressão grave. Alem
disso, um a com paração entre sexos não apontou diferenças
significantes em relação à depressão.
Estes dados sugerem assim que, naquele país e amostra
estudada, alunos de medicina não apresentam mais depressão
que outros estudantes universitários. C ontrastam ainda com
estudos relativos à população geral, onde o sexo fem inino
apresenta mais depressão que o masculino.
INDEX
O autor sugere que este fato pode relacionar-se à
hom ogeneidade da amostra, constituída por jovens, solteiros,
com alto nível educacional, presumivelmente desempenhando
papéis semelhantes, com expectativas equiparáveis e mesmas
fontes de estresse e depressão. Evidências deste estudo sugerem
ainda que comportamentos obsessivos e não assertivos mostram-
se associados à depressão em alunos de m edicina. Se estas
características que talvez auxiliem o aluno a ingressar na escola
BOOKS
médica, podem também aumentar o risco para depressão, é um
aspecto que ainda deve ser melhor estudado.
De qualquer forma, os dados indicam a necessidade de
desenvolver nestes alunos repertórios “protetores” em relação ao
problema, uma vez que um quadro de depressão pode prejudicar
o desempenho acadêmico, o relacionamento interpessoal e, nos
casos mais graves, levar ao suicídio. Com o forma de atuar de
form a preventiva junto aos alunos da FAMERP, programas
GROUPS
visando desenvolver estratégias adequadas de enfrentamento face
às principais dificuldades identificadas na am ostra foram
elaborados e serão im plantados após a reforma curricular em
2001. Estão incluídos nestes programas o desenvolvimento de
habilidades para manejo adequado do tem po, de habilidades
adequadas de estudo, de habilidades sociais e de habilidades de
ajuda (Egan, 1994a, 1994b).
Alguns autores têm sugerido que o alto escore que muitos
universitários obtêm no Inventário Beck de Depressão pode estar

mais relacionado a dificuldades de ajustam ento do que a um

quadro depressivo propriam ente dito (Gotlib, 1984; Tanaka-
M atsumi e Kameoka, 1986; Flett, Vredenburg e Lester, 1996).
Além disso, sintomas de depressão estão presentes em diferentes
transtornos mentais (Strupp, Horowitz e Lambert, 1997) e pode
ser difícil diferenciar, em amostras sub-clínicas e através de
instrumentos de auto-relato, formas discretas de psicopatologi;i,
p rin cip a lm en te entre problem as com alta freqüência de
comorbidade, como depressão e ansiedade.
Assim, em um estudo com 443 estudantes universitários,
Gotlib (1984) concluiu que os aitos escores no BDI parecem
INDEX
mais associados a sofrimento psicológico do que a um quadro de
depressão. Estas considerações parecem apontar para a necessidade
de uma avaliação mais acurada de indivíduos com altos escores
no BDI que pode, então, ser utilizado como uma forma do
rastreamento ou identificação inicial daqueles indivíduos com
maior vulnerabilidade para comprometimento psicossocial. Uma
identificação destes indivíduos poderia, se realizada precocemente,
prevenir problemas mais graves como depressão e suicídio.
BOOKS Dessa forma, uma entrevista e avaliação inicial de todos os

alunos iniciando o curso de medicina da FAMERP que desejarem
participar do processo está prevista, como parte dos serviços
oferecidos aos alunos da instituição. Os alunos considerados mais
vulneráveis para problemas poderão receber atendimento imediato,
procurando prevenir assim dificuldades mais graves.
Diversos estudos abordam a questão do suicídio entre
GROUPS
médicos e acadêmicos de medicina (Fernando, 1990; Graves e
Thom as, 1991; Millan, Rossi e Marco, 1994b; Olkinuora et
ai, 1992; Richings, Khara e McDowell, 1986; Rose e Roscow,
1973; Schilicht, Gordon, Bali e Christie, 1990). Na Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo, uma das motivações
para a criação de um serviço de atendim ento psicológico aos
alunos foi a preocupação com o suicídio entre acadêmicos.
Um estudo retrospectivo de 20 anos naquela instituição
de ensino pesquisou “...casos de indivíduos que puseram fim à

vida de modo consciente, voluntário e intencional” (Millan, Rossi

e Marco, 1994b, p.21). Utilizando a população do município
de São Paulo como grupo controle, através de dados obtidos em
censos demográficos, uma análise estatística permitiu concluir
que o coeficiente de suicídio entre alunos foi quatro vezes superior
ao da população geral, na faixa etária de 20 a 29 anos. O suicídio
é, assim, a segunda causa de mortalidade entre alunos de medicina
da USP, superado apenas por acidentes.
Este dado é compatível com dados obtidos em estudos
norte americanos (Simon, 1968, apud Millan, Rossi e Marco,
1994b), embora existam pesquisas fornecendo evidências que
INDEX
contrastam com as da USP (Pcpitone-Arreola-Rockwell, 1981,
apad Millan, Rossi e Marco, 1994b).
Um estudo prospectivo realizado com estudantes de
medicina da Universidade Johns Hopkins, procurou avaliar através
do Questionário de Hábitos de Tensão Nervosa, características
que diferenciavam aqueles alunos que cometeriam suicídio no
futuro. Neste estudo, nenhum outro fator (ex: história familiar,
rendim ento acadêmico) além de irritabilidade e freqüência
BOOKS
urinária pode ser identificado como precursor de suicídio (Graves
e Thomas, 1991).
Estatísticas de serviços de saúde m ental destinados ao
atendim ento de estudantes universitários norte am ericanos
indicam que cerca de 50 a 60% desta população, em algum
momento, necessita de atendimento psicológico breve (Pinkerton
e Rockwell, 1994). Dados específicos acerca de acadêmicos de
GROUPS
medicina naquele país mostram que 4 a 40% desta população
procura atendimento psicológico durante o período universitário
(Lloyd e Gartrell, 1984; Salmons, 1983).
No Brasil, uma estatística global não foi encontrada,
mesmo porque nem todas as universidades contam com este tipo
de atendim ento. A lguns dados, relacionados à população
brasileira estão, entretanto, disponíveis. Uma análise retrospectiva
dos atendimentos realizados pelo Grupo de Assistência Psicológica
ao Aluno (GRAPAL), destinado a atender alunos da Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo, mostra que 125 alunos

procuraram espontaneamente atendimento entre os anos de 1986-
1991. Uma análise dos prontuários indicou que o sexo feminino
compareceu ao serviço com freqüência superior ao sexo masculino e
alunos do sexto ano foram os que menos procuram atendimento.
Com a utilização de critérios do Manual de Diagnóstico e
Estatística de Transtornos M entais (DSM -III-R), os seguintes
problem as foram identificados, em ordem decrescente de
freqüência: transtornos do hum or (31,2% ), da ansiedade
(20,8% ), de personalidade (7,2% ), sexuais (0,8% ), abuso de
substâncias psicoativas (0,8% ), casos em que foi impossível
INDEX
realizar um diagnóstico (13,6%) e casos que não caracterizavam
transtorno mental (25,6%) (Millan, Rossi e Marco, 1994a).
Um estudo realizado em universidade norte americana,
cujo centro de atendim ento de saúde mental (para alunos de
diferentes escolas, não apenas estudantes de medicina) funciona
em esquema de plantão, identificou problemas como: ideação
suicida (22%), pânico-ansiedade (22%), depressão sem ideação
suicida (18% ), problem as familiares (8% ), dificuldades de
BOOKS
relacionamento (6%), assédio ou agressão sexual (4%), abuso de
substâncias (4%), violência ou ameaça de violência (4%), transtorno
alimentar (2%) (Meilman, Hacker e Kraus-Zeilman, 1993).
Uma análise dos atendimentos realizados pelo Serviço de
Orientação Psico-Pedagógica ao Aluno (SOPPA) da Faculdade
de Medicina de São José do Rio Preto durante quatro anos (n=93)
indicou que a maioria dos alunos atendidos é do sexo feminino
(66% ou n=62) e com idade entre 17 e 23 anos. Os problemas
GROUPS
identificados com maior freqüência foram depressão (24%),
dificuldades de relacionam ento (22,8% ), ansiedade (14% ),
dúvidas em relação à adequação da escolha profissional (12%) e
problemas relativos a hábitos adequados de estudo e manejo do
tempo (10%) (Zanin, Miyazaki, Domingos e Valerio, 1999).
Uma pesquisa realizada junto à Escola de Medicina da
Universidade Johns Hopkins analisou os primeiros 100 alunos
que buscaram atendimento junto ao Serviço de Saúde Mental para
Estudantes em um período de cinco anos (1984-1988). Foram

identificadas as áreas mais associadas a estresse, bem como realizados

diagnósticos baseados em critérios do DSM -III-R. Os alunos
identificaram estresse associado a problemas de relacionamento
íntim o (61% ), problem as familiares (47% ) e a dificuldades
acadêmicas (45%). A maioria dos alunos (n=92) fazia diagnóstico
de transtorno psiquiátrico: 78% com transtorno de ajustamento e
9% com transtorno de humor. Estes dados indicam que, para esta
amostra, a maioria dos alunos que buscou atendimento de saúde
mental apresentava dificuldades, sendo apenas pequena parcela
destas associada a problemas acadêmicos (Golinger, 1991).
Um dado interessante acerca do Serviço de Saúde Mental
INDEX
da Johns Hopkins é que este funciona com serviços voluntários,
prestados por profissionais da área, para resolver o problema de
escassez de recursos financeiros e necessidade de prover assistência
ilimitada aos estudantes (Godenne, 1992).
O utro problem a freqüentem ente encontrado entre os
alunos, denom inado “distúrbio do estudante de m edicina”,
consiste na percepção de estar apresentando sintomas ou doenças
que estão sendo objeto de estudo. E stu dar sintom as de
BOOKS
determinadas doenças leva o aluno a centrar-se em seu próprio
cansaço e em sensações corporais que em outros m om entos
passariam desapercebidas. Além disso, um aumento na ansiedade,
relacionado ao estudo de doenças de etiologia complexa, leva o
aluno a preocupar-se com seu próprio estado de saúde, com
pessoas de sua família que apresentam quadros semelhantes ou a
identificar-se com pacientes. Conseqüentemente, sintomas das
doenças que são objeto atual de estudo parecem “em ergir”
GROUPS
(A rnstein, 1986; M echanic, 1972; Taylor, 1995; W oods,
Natterson e Silverman, 1966).
Algumas das pesquisas sobre dificuldades em acadêmicos
de medicina foram realizadas com alunos que procuraram auxílio
profissional (Millan, Rossi e Marco, 1994a). Entretanto, nem
todos os que apresentam problemas procuram serviços de saúde
mental. Além disso, mesmo quando o indivíduo reconhece que
precisa de ajuda, diversos obstáculos interpõem -se entre o
potencial usuário e o atendimento.

Em primeiro lugar, a capacidade do sistema de saúde está

aquém da demanda para este tipo de serviços. Além disso, ainda
existe o estigma associado à doença mental e muitos adolescentes
com problemas preferem procurar ajuda de amigos ou adultos
significativos. M uitas vezes, ainda, é difícil diferenciar entre
“instabilidade em ocional”, m udanças físicas e associadas
m aturação, características da adolescência e alguns tipos de
problemas psicológicos, levando a um atraso na identificação do
problema e conseqüente encaminham ento do jovem para um
atendimento adequado (Wassef, Inghan, Collins e Mason, 1995).
Pesquisas sobre problemas emocionais entre universitários
INDEX mostram ainda que os problemas parecem começar antes do início

da vida profissional, muitas vezes antes mesmo da universidade
(Wassef et a i, 1995). Alunos cuja história de vida ou cujo
co m p o rtam en to (ex: uso de drogas) aum entam sua
vulnerabilidade para problemas, emocionais foram identificados
por Frymier e Gansneder (1991, apud Wasseff et al., 1995) como
indivíduos com maior risco para insucesso em termos acadêmicos
e na própria vida.
BOOKS A identificação precoce de problemas ou de indivíduos

com maior vulnerabilidade para dificuldades psicossociais, bem
como o fornecim ento de programas preventivos e de apoio,
podem complementar os serviços tradicionais de atendimento
em saúde mental, preparando o futuro profissional para lidar
com as dificuldades atuais e com as que irão emergir durante a
vida profissional, servindo, inclusive, como forma de reduzir
GROUPS
custos, na medida em que previnem ou reduzem a necessidade
do atendim ento clínico individual.
Uma vez que os jovens universitários encontram-se em
ambiente acadêmico, parece claro que programas preventivos c
de intervenção sejam realizados dentro deste contexto. Wassef et
al. (1995) apontam algum as características que parecem
aum entar a probabilidade de êxito deste tipo de programa: 1)
ser realizado com recursos da própria escola, uma vez que agentes
externos podem ser vistos com desconfiança; 2) ser mantido dentro

dos limites econômicos da escola, com auxílio de grupos de apoio,

sem necessidade de um grande número de profissionais altamente
especializados; 3) ser consonante com as normas e valores da
comunidade acadêmica, de forma a ter o seu respaldo; 4) estar
em sintonia com o currículo escolar, isto é, ser formulado em
base semestral ou anual e não em número pré-fixado de sessões.
Além disso, sessões diárias são vistas como algo que atrapalha o
papel educativo da escola ; 5) demonstrar valor acadêmico, isto
é, melhorar o rendimento dos alunos; 6) Proteger o sigilo dos
atendimentos; 7) ser visto como um programa cujo objetivo é
INDEX
facilitar o enfrentamento de situações estressantes, não um meio
de controle ou para o tratamento de sérios transtornos mentais;
8) ter um processo de triagem ou identificação precoce de
problemas; 9) não ser restrito apenas àqueles alunos que parecem
ter maior vulnerabilidade para problemas.
Alguns dados da literatura sobre os problemas encontrados
em profissionais sugerem que m uitas dificuldades não são
superadas com o processo de amadurecimento. Assim, uma breve
BOOKS
revisão da literatura, acerca de dificuldades psicossociais
enco ntrad as em m édicos e program as de aten d im en to
especialmente delineados para a categoria, será realizada a seguir.
D ificu ld ad es psicossociais em m édicos e program as de
atendim ento para a categoria
Tanto a formação médica como a prática da medicina
GROUPS
podem ser vistas como situações que colocam freqüentemente o
indivíduo em contato com estressores (Martins, 1994). Assim,
caso o profissional ou aluno não disponha de estratégias efetivas
para lidar adequadam ente com situações estressantes, pode
apresentar uma maior vulnerabilidade para transtornos mentais
ou problemas psicossociais.
Estudos acerca de dificuldades psicossociais encontradas
entre médicos incluem problemas como abuso de substâncias,
ansiedade, estresse, desgaste profissional ou “burnout”, depressão,

ideação suicida e suicídio, problem as conjugais e familiares

(Domenighetti, Tomamichel, Gutzwiller, Berthoud e Casabianca,
1991; Martins, 1994; Moore, Mead e Pearson, 1990; Olkinuora
et al., 1992; Pilowski e O ’Sullivan, 1989; Richings <?í tf/.,1986;
Rose e Roscow, 1973; Varga e Buris, 1994).
Apesar de responsáveis pelo fornecimento de cuidados de
saúde à população, inúm eras pesquisas têm apontado que
médicos cuidam precariam ente de sua saúde, desconsideram
sintomas indicativos de doenças, relutam ou deixam de buscar
auxílio profissional para si e seus familiares e têm dificuldade
INDEX
para identificar colegas que precisam de ajuda (Firth-Cozens,
1994; Fish e Steinert, 1995; Lawrence, 1989; Pullen Lonie,
Lyle, Cam e Doughty, 1995). Raram ente um profissional da
área tem seu próprio médico, realizando, quando necessário,
“consultas de corredor” ou automcdicação, com uma minoria
comparecendo para exames de rotina, como se “cuidar do outro
e solicitar cuidados fossem mutuamente exclusivos” (Baird, Fish,
Dworkind e Steinert, 1995, p.260).
BOOKS
Além disso, as estratégias utilizadas pela categoria para
lidar com as dificuldades inerentes à profissão podem ser pouco
saudáveis, incluindo abuso de álcool e drogas (Baird et al., 1995;
D om ineghetti et al., 1991; Moore et al., 1990; Pullen et al.,
1995) e o processo educacional responsável pela formação médica
prepara pouco os futuros profissionais para lidar com as
dificuldades associadas à profissão e vida pessoal (Egan, 1994;
Varga e Buris, 1994).
GROUPS
Há algum tempo, as dificuldades vivenciadas por um
médico só eram conhecidas quando uma queixa era formalizada
junto às instituições responsáveis, quando o problema tornava-
se sério a ponto de ser impossível ignorá-lo e em casos de suicício
(Baird et al., 1995). Nos últimos anos, entretanto, inúmeros
estudos têm sido realizados com o objetivo de identificar
problemas, fatores de risco e fatores protetores. Além disso,
programas preventivos e de intervenção, delineados especialmente
para a categoria profissional e para profissionais em formação

têm sido criados e avaliados (Arnstein, 1986; Arruda, Millan et

al., 1994; Arruda, Rossi et al., 1994; Baird et al., 1995; Coombs
e Virshup, 1994; Dom enighetti et al., 1991; Fish e Steinert,
1995; M cCue e Sachs, 1991; Millan e Barbedo, 1988; Stella e
M artins, 1997).
Diversos aspectos ligados à prática da medicina parecem
contribuir para os problemas encontrados entre profissionais e
futuros profissionais da área. A profissão aparece freqüentemente
ligada a representações distintas: de um lado, status social,
prestígio e situação financeira privilegiada, e, de ou tro,
dificuldades, como um sistema de saúde inadequado, longas
INDEX
jornadas de trabalho, manejo de pacientes e famílias considerados
difíceis, pressão para tom ada de decisões rápidas e vitais,
dem andas pessoais e familiares que entram em conflito com
demandas profissionais, remuneração nem sempre compatível
com esforço, principalm ente para aqueles form ados mais
recentemente (Baird et al., 1995; Gaspari, 1993; Parizi, 1997;
Swisher, Nieman, Nilsen e Spivey, 1993).
BOOKS
M artins (1994), em estudo realizado com residentes,
concluiu que os principais fatores estressantes para a amostra
estu dad a relacionaram -se à carga ho rária excessiva
(principalm ente plantões), condições precárias de trabalho,
confronto com situações dolorosas junto a pacientes e familiares
e medo de cometer erros. As situações consideradas mais difíceis
pelos residentes foram realizar comunicações dolorosas (ex: morte,
diagnóstico de doença grave), atendimento a pacientes cm estádio
GROUPS
terminal e medo de contrair infecções.
Embora seja difícil modificar algumas desias coiuliçocs, c
possível, através de programas visando o desenvolvimento de
repertórios comportamentais adequados ou treino em solução
de problemas, auxiliar estudantes e profissionais a lidarem com
as condições difíceis ou adversas presentes na vida acadêmica e
profissional (Bligh, 1995; Ingenito e Wooles, 1995; Meichenbaum,
1987; Smith, Lyles, Mettler e Marshall, 1995). A habilidade para
solucionar problemas tem se mostrado cada vez mais associada a

ajustamento psicossocial. Por outro lado, déficits nesta habilidade

têm m ostrado uma associação constante com problem as
psicossociais, como abuso de substâncias, depressão, ansiedade,
problemas conjugais e interpessoais (Aldwin, 1994; Lochman,
W hite e Wayland, 1991; Marchione, 1985).
Em vários países, programas têm sido estabelecidos com o
objetivo de auxiliar médicos e estudantes em suas dificuldades
(Arruda, Millan et al., 1994; Arruda, Rossi et al., 1994; Fish e
Steinert, 1995; Zanin et al., 1999). Estes programas devem,
en tre ta n to , considerar não som ente os fatores externos
responsáveis pelo estresse associado à prática e form ação
INDEX
profissional (ex: duração da jornada de trabalho; quantidade de
tarefas acadêmicas), mas também a percepção do indivíduo sobre
os estressores (Firth-Cozens, 1994).
A lgum as instituiçõ es contam com program as para
desenvolver habilidades facilitadoras do desem penho de
atividades específicas, como atendimento a pacientes portadores
de doenças graves, como câncer e AIDS e notificação de óbitos
BOOKS
(Dignan et al., 1989; Egan, 1993; 1994; Grossman e Silverstein,
1993; Ross, 1993; Swisher et al., 1993; Toth, Collinson, Ryder,
Goldsand e Jewell 1994).
Assim, as dificuldades encontradas entre alunos de
medicina e estratégias utilizadas para enfrentá-las devem ser
identificadas, com o objetivo de obter subsídios para a elaboração
de program as preventivos que devem ser im plem entados
concom itantemente à formação acadêmica, principalmente no
GROUPS
início da faculdade e momento em que o aluno deve entrar em
contato com pacientes que parecem constituir momentos críticos
da formação acadêmica.

P sicolo gia , da saúde em h o s p ita l e s c o la : e xte nsã o oe s e r v iç o s k comunidade a acadêmica
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86051 -990 Londrina - Paraná

Almir Del Prette é professor do Departamento de

Psicologia da Universidade Federal de São Carlos e
Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo.
António Martins da Silva é professor do Instituto
de Ciências Biomédicas Abel Slazar da Universidade
do Porto e Doutor em Ciências Biomédicas por esta
mesma Universidade.
Bernard Rangé é professor do Departamento de
Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da
Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Celso Goyos é professor do Departamento de
Psicologia da Universidade Federal de São Carlos e
Doutor em Psicologia Experimental pela
INDEX
Universidade de São Paulo.
Edwiges Ferreira de Mattos Silvares é professora
do Departamento de Psicologia Clínica da
Universidade de São Paulo e Doutora em Psicologia
por esta mesma Universidade.
Eliane de Oliveira Falcone é professora do Instituto
de Psicologia da Universidade do Estado do Rio de
Janeiro e Doutora em Psicologia Clínica pela
BOOKS
José Luis Grana Gómez é professor do
Departamento de Psicologia Clínica da Universidad
Complutense de Madrid c Doutor cm Psicologia pela
Universidad Autónoma de Madrid.
José P. Ribeiro é professor da Faculdade de
Psicologia e de Ciências da Educação da
Universidade do Porto e Doutor em Psicologia e
Saúde por esta mesma Universidade.
GROUPS
Liliana Seger é professora do Departamento de
Psicologia da Universidade Paulista e doutoranda
em Psicologia Social pela Universidade de São Paulo.
M. Cristina O. S. Miyazaki é professora do Serviço
de Psicologia do Hospital de Base e do Departamento
de Psiquiatria e Psicologia da Faculdade de Medicina
de São José do Rio Preto e Doutora em Psicologia
Clínica pela Universidade de São Paulo.
Maria Luiza Marinho é professora do Departamento
de Psicologia Geral e Análise do Comportamento da
Universidade Estadual de Londrina e Doutora em
Psicologia Clínica pela Universidade de São Paulo.
Paula Inez Cunha Gomide é professora do

Departamento de Psicologia da Universidade Federal
do Paraná e Doutora em Ciências - Psicologia
Experimental pela Universidade de São Paulo.
Rachel Rodrigues Kerbauy é professora do
Departamento de Psicologia Experimental da
Universidade de São Paulo e Livre Docente cm
Psicologia Experimnntal.
Ricardo Gorayeb é professor dc Psicologia Médica
do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e
Psicologia Médica da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e Livre
Docente em Psicologia.
INDEX
Roberto Alves Banaco é professor do Departamento
de Métodos e Técnicas da Pontifícia Universidade
Católica de São Paulo e Doutor em Ciências -
Psicologia Experimental pela Universidade de
São Paulo.
Rute F. Meneses c doutoranda em Psicologia e
Ciências da Educação pela Universidade do Porto.
Suely Sales Guimarães é professora do Instituto de
BOOKS
Psicologia da Universidade de Brasília e Doutora em
Psicologia pela University of Kansas.
Vera Lucia Adami Raposo do Amaral é professora
do Departamento de Pós-graduação em Psicologia
Clínica da Pontifícia Universidade Católica de
Campinas, chefe do Setor de Psicologia do Instituto de
Cirurgia Plástica Crânio-Facial da SOBRAPAR e
Doutora em Psicologia pela Universidade de São Paulo.
GROUPS Verônica Bender Haydu é professora do

Departamento de Psicologia Geral e Análise do
Comportamento da Universidade Estadual de Londrina
e Doutora cm Psicologia Experimental pela
Vicente E. Caballo é professor do Departamento de
Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico
da Universidad de Granada e Doutor em Psicologia
pela Universidad Autonoma de Madrid.
Zilda A. P. Del Prette e professora do Departamento
de Psicologia da Universidade Federal de São Carlos
e Doutora em Psicologia Experimental pela
Primeiro livro editado originalmente em

português pela Associação Psicológica
Iberoamericana de Clínica e Saúde - APICSA,
INDEX
é ('mio do esforço conjunto de professores e
pesquisadores brasileiros, espanhóis e
portugueses para o avanço cientifico da área na
ibero-amcrica. Apresenta reflexões e propostas
para tratamento e prevenção de diversos
problemas psicológicos e contribuições
relevantes para a atuação do Psicólogo em
BOOKS
diferentes contextos, como escolas, projetos na
comunidade, hospitais, postos de saúde, clínicas
médicas e psicológicas, clubes desportivos, entre
outros. Está dividido em tiês partes: Psicologia
Clínica Infanül e do Adolescente, Aplicação da
Psicologia Clínica com Adultos e Psicologia da
Saúde. Com capítulos objetivos e linguagem
acessível e clara, acreditamos que será de grande
GROUPS
ajuda para o aprimoramento teórico e prático
de profissionais e estudantes da Psicologia e de
outras áreas da saúde e educação.

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Conselho Editorial Patricia de Castro Santos (Presidente)

GROUPS Frederico Augusto Garcia Fernandes

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F,ditoração Eletrônica e Composição

INDEX MC Gráfica e Editora

Dados de Catalogação na Publicação (CIP) Internacional

BOOKS Marinho e Vicente E. Caballo. - Londrina : Ed. UEL;

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Somos todos aprendizes, fazedores, professores.

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1. Subsídios ao terapeuta para análise e tratamento de problemas de

INDEXPaula Inez Cunha Gornide

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5. Um programa para o tratamento cognitivo-comportamental da

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10. Alternativas não aversivas para tratamento de problemas de

14. A prática da psicologia hospitalar............................................263

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A Terapia Comportamental constitui hoje em dia um dos

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perspectiva comportamental (incluimos as propostas cognitivo-

INDEX Clínica com adultos e, finalmente, a terceira parte inclui

BOOKS áreas clínica e da saúde.

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Subsídios ao terapeuta para análise e tratamento

Maria Luiza Marinho

A procura por atendimento psicológico para auxílio diante

INDEXaum entado m uito nas últim as décadas. Isso parece estar

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las na tarefa muitas vezes árdua de educar crianças felizes e

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a) “não adota conceitos de doença mental cuja explicação do

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comportamento somente pode ser entendido no contexto1 em

1 C ontexto é um termo usado para designar as contingências de sobrevivência

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resultado de dois tipos de “arm adilhas” que poderiam ser

BOOKSsocial antes da adolescência recebem treinamento básico no lar,

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Duas questões sobre o processo terapêutico com crianças

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as causas do comportamento sob a forma de eventos ambientais

INDEX vida cotidiana. Fatos que inicialmente desprezamos começam a

BOOKS Interpretar um comportamento significa compreender

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principal). Nessa estratégia, tanto os comportamentos infantis

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“a terapia bem-sucedida constrói comportamentos fortes, removendo

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capacidade individual, requerendo, neste caso, o auxílio

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reforçadores positivos dão prazer. (...) O estado referido como estar