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Titel Zur differentialdiagnostischen Valenz von Aufmerksamkeits— parametern bei psycho-organischen Syndronen Autor Dipl.-Psych. U. Kobbé Klinik fiir medizinische Rehabilitation und Geriatrie im Krankenheus der Henriettenstiftung Hannover Schwemannstr. 19 , 3000 Hannover 71 (Chefarazt : Dr. med. Joachim Rustemeyer) Zusammenfassung Des klinische Bild von Patienten mit psycho-organischen Syndromen weist u.a, Aufmerksankeits-, Konzentrations- und Ged&chtnisstérungen als manifeste Anzeichen einer BewuStseins- beeintréchtigung auf, die zB, ein niederlindisches Psychodiag- nostikum gu differenzieren verspricht.* Neben 133 untersuchten Patienten eus 2 Schidelhirntrauma-, 3 Epilepsiegruppen und 1 stationéren Vergleichspopuletion konn— ten Daten von weiteren 571 Vpn in die Verrechnungen einbezogen werden. Die Bestimmung der quentitetiven und qualitativen Mase wurde als Differenzierungsmerkmal verwendet. Die Uberpriifung von 21 Hypothesen je Untersuchungsteil konnte jedoch in keinen Falle eine gleichzeitige differentialdiagnostische Trennung aller Klientele erbringen, sodaf die Velenz eines solchen Ver- fahrens im neuropsychologischen Bereich beztiglich der Prédiktion gurtickgewiesen werden mu. * vel. hierzu den Artikel von LUGAUER et al. in diagnostik 10, 281-245 (1977) Abstract The organic brain syndrome includes disturbances of conscious— ness, attention, and mental concentration. These symptoms of brain pathologies are promised to be identified and differen- tiated by a psychodiagnostic technique (Attention Diagnostic Method ADM). The present study includes 133 patients from 2 groups with cerebral lesions (concussion, contusion), 3 groups with diffe- rent types of epilepsy (generalized e., temporal e., unspecific convulsions) end a comparetive group with hospitalised subjects without lesions of the central nervous system. Data from 511 other subjects completed the sample. The statistical examination of quantitetive end qualitative results served as differentiating process, The intended identification of all groups could not be realised in 21 analysed hypotheses for each part of the diag- nostic method. So the value of psychometric methods concerning prediction of cerebral processes by differentiating defects in attentivity is limited and could not be demonstrated for neuro- psychology. Uberschr,: The value of attentive date for differential diagno- sis of organic brain syndromes Résumé Ie symptomatigue de patients avec des psychosyndromes enamné~ siques est carectériste par la diminution de l’attention et de la concentration mentale. Ces symptémes peuvent atre interprétés comme signes de troubles de la conscience qui peuvent probable- ment @tre identifiés et différenciés par une technique psycho- @iagnostique (la Méthode de Diagnostic de 1’Attention MDA). Les recherches neuropsychologiques concernent 133 patients divi- sés en 2 groupres avec lésions cérébrales (commotion, contusion) et en 3 groupes avec des formes différentes d’épilepsie (e. géné- ralisée, e. temporale, convulsions non-classifiées) ainsi gu’un groupe compsratif de patients hospitelisés sens lésions du systéme nerveux. Les résultats de 511 autres sujets servaient de données comparatives. Le différenciation diagnostique concernait des résultats quelitetifs et quantitetifs mais ne pouvait pas Stre afmontrée comme prévus il n’était pas possible d’ identifier les groupes par la vérification statistique de 21 hypothéses pour chaque partie de la MDA. Si bien que le valeur de telles méthodes psychopathométrigues concernant le prédiction de troud- les mentaux par une différenciation de troubles d’attentivité pareit restreinte et ne pouvait, de ce fait, pas @tre démontrée dens 1a neuropsychologie. Uberschr,: Ie valeur de méthodes diagnostiques de l’attentivité pour le différenciation de psychosyndromes snamnési- ques Abb. 1 -3- Schon seit Beginn der Einfiihrung psychotechnischer Verfahren ist es Wunschtraum vieler Psychologen, mit Hilfe entsprechender Bestverfahren verschiedene Psychosyndrome eus dem Formenkreis neurologischer und psychietrischer Erkrenkungen zu differenzieren Trotz wiederholter Revision bestehender Methoden konnte jedoch eine entscheidende Verbesserung der Aussagefahigkeit nicht er- reicht werden (vgl. REMSCHMID? (10). Methode Der vorliegende Untersuchungsbericht bezieht sich auf ein Diagnostikum, das 1964 von dem niederlindischen Psychologen Dr. J.W, RUPTEN (12) unter der Bezeichnung "Attention Diagnostic Method (ADM)" vorgestellt wurde. Die Untersuchungsmethode besteht aus den Teilen ADM I und ADM IT auf einer aveiseitigen Tafel, die euf mattschwerzem Grund farbig fluoszierende Zahlen trégt (8. Abb. 1). Bei verdunkeltem Raum ge- winnen diese Zehlen unter ultravioletter Beleuchtung einen gewis-— sen Aufforderungscharakter, der die Aufmerksamkeitsleistung des Patienten bei der Untersuchung interindividuell unterschiedlich sterk beeinfluat. Der Unterschied zwischen ADM I und II ist durch den verschieden~ artigen Aufbeu beider Untersuchungsteile und ibrer Instruktion bedingt: bei der ADM I wird der Patient aufgefordert, die in un- regeluifiger Abfolge stehenden Zahlen von 10 bis 59 in inrer arithmetischen Reihenfolge aufzusuchen und mitsant der dazugehdrigen Ferbe s0 schnell und feblerfrei wie néglich zu nennen; in der ADM II dagegen finden sich grofe Zahlen und klei~ ne Ziffern, wobdei ebermals die grofen Zahlen in ineer arithmetischen Reihenfolge von 10 bis 59 verfolgt werden sollen - nunnehr ist es allerdings Aufgabe des Patien- ten, die darunterstehende kleine Ziffer (also nicht die urspriinglich gesuchte Zahl) und dann die Farbe der gros- sen Zeb] anzugeben. Da bei der Durchfiisrung - insbesondere bei der schwierigeren zweiten Tafelseite — neben notwendigen Aufmerksamkeits— und Kon~ zentrationsleistungen ebenso noetische und mnestische Funktionen beansprucht werden, bezeichnet RUPTEN den Gegenstand der Unter~ suchung als mentele (nicht visuelle!) Aufmerksemkeit. In seinen Validierungeuntersuchungen (12) gur Beziehung von Zeit~ score und klinischer Diagnose fand RUTTEN unter Berlicksichtigung von Alter und Geschlecht folgende Zusammenhinge: bei vier unter~ suchten klinischen Gruppen (Patienten mit leichten neurologi- sehen Beschwerden, mit Dementia praecox, mit depressiver Sympto~ metik und mit epileptischen Anfallen) weren signifikante Unter- schiede festzustellen. 1975 berichtete dann BLOCK (1) hinsichtlich einer klinischen Anwendung der ADM, da® bestimmte Schemata des Kurvenverloufs zu speziellen klinischen Symptomen zu gehéren schienen. Er sckreibt, “aeB ein individuelles Scheme mit intermittierenden Suchzeiten von 60 Sekunden (oder mehr) ein Zeichen fiir Epilepsie" sei (Uber- Tab. 4 = hia setzung des Verf.).~ In der Handanweisung zur ADM (13) geben die beiden Autoren auch beziiglich der qualitativen Auswertung Bin- weise suf eventuelle Differenzen und die Art der Fehler bei unter schiedlich determinierten psycho-organischen Syndromen, Demgegen- ber bemerken SCHRAML und BAUMANN (14), daS psychodiagnostische Tests insgesamt fiir die Diskriminetion von Hirngeschddigten in der Neurologie "keinen grofen Gewinn" bringen und "die zunehmende Skepsis gegeniiber dem Bemihen, Hirnschiden mit psychologischen Testverfehren sufzudecken, ... sicher nicht unberechtigt" ist. Eregestellung Ausgehend von diesen widerspriichlichen Bewertungen sollte bei verschiedenen neurologischen Populationen eine genauere Untersu- ghune dieser dennoch vermuteten differentialdiagnostischen Kape~ zitit der Attention Diegnostic Method vorgenommen werden, Dieser Ansatz stiitzt sich auf den Hinweis verschiedener Autoren, daf sich die Feststellung der optischen Reaktionszeit (, die in die ADM ja such eingeht,) als sehr sensibles Mefinstrument zur Erfassung auch geringfiigiger Beeintriichtigungen der zerebralen Leistungsféhigkeit nach Schidigungen des Gehirns eignet. STOCKER et al. (15) fenden bei Patienten mit Contusio cerebri und "pro- gredienten zerebrelen Prozessen" besonders verlingerte optische Reaktionszeiten; andererseits stellten sie bei Epilepsiepatienten keine oder nur geringfiigige Abweichungen von sog. normalen Werten fest. Ebenso berichtet KLENSCH (3) von hochsignifikent erhthten Reaktionszeiten "bei eindeutigen Fallen von Durchblutungsstérun~ gen und Kopftraumen", jedoch nichtsignifikanten Ergebnissen bei Epileptikern. Andererseits waren gerade Berichte wie die Ausfiihrungen von MEIER-EWERT und HOFFMANN (8) zur Photosensibilitét bei Epilepsie ein interessanter Untersuchungsgesichtspunkt - zumal die Kombina~ tion fluoszierender Perben mit ultraviolettem Licht einen emotio- nel-affektiven Einflu8 euszutiben scheint. versuchungseru} Die vorliegende Untersuchung (4, 6) bezog 133 Patienten der Neu- rologischen Klinik der Universitét Tiibingen und der Berufsgenos- senschaftlichen Unfeallklinik Tiibingen ein. Die Aufteilung in die Gruppen der Tabelle 1 stiitzte sich generell auf den fachérztli- chen Befund unter Einbeziehung der EEG~Auswertung. Die Problematik einer sicheren Diagnosestellung von Commotio und Contusio cerebri bleibt dennoch bestehen, da diese Einteilung fiir den Untersucher der Hirnspannungskurve nach Iraumen hiufig unbe- Tab. 2 Tab. 3 ‘ Sete friedigend scheint. Um die ordnungsgeméfe Durchfiihrung des Ver- fehrens 2u gewihrleisten wurden Patienten mit schweren Defektzu- sténden nach Schidelhirntreumen nicht untersucht. Zu beachten war weiterhin der Zeitraum zwischen Verletzung und ADM-Untersuchung: | als meximale Grenze wurde fiir die COMM-Gruppe ein Zeitraum von 7 Tagen festgelegt, wogegen die Verletzungen der CONT'Gruppe bis zu 4 Wochen zuriicklagen,- Generell wurden diejenigen Personen nicht * in die Untersuchung einbezogen, in deren Anamnese oder medizini- schem Befund sich Hinweise auf Alkohol- oder Medikementenabusus, intellektuelle Minderbegabung sowie Farbschwichen bzw, Sehfebler und ~stérungen ergaben. Die Relevenz der letzten AusschluBkrite- rien ergibt sich z.B. aus der Beschreibung von Stérungen des vi- suellen Erkennens nach Schédelhirntraumen durch HARE et al. (2). Weiterbin waren Patienten ausgeschlossen, bei denen aufgrund der psychologischen oder medizinischen Exploration ein Verdacht auf Aggravation oder Simulation bestand. usttzlich bezieht die Studie nur ménnliche Personen ein, da in allen Gruppen nur ein geringer Prozentsatz von Frauen hitte er~ feBt werden kinnen (s, Tab. 2). Die 21 Vpn der Vergleichspopulation erfiillten ebenfalls die o.g. Kriterien und besafen weder Schéidigungen des ZNS noch war in ihrer Vorgeschichte eine Commotio oder Contusio cerebri und ebensowenig ein epileptischer Anfall bekannt. Die Auswehl dieser VGI-Gruppe geht auf eine Untersuchung von BLOCK (1, 13) aurick, der u.a. 77 physisch behinderte jedoch intellektuell unbeeintréchtigte Ange- stellte der Abilities, Inc. of Albertson, N.¥., untersucht hat. Da alle klinischen Gruppen auch mit Vpn einer Normalpopulation verglichen werden soliten, habe ich auf Datenmaterial eus der Hendanweisung der ADM (13) auriickgegriffen, des sich euf vier minnliche Untersuchungsgruppen verschiedener Wirtschaftsunterneh— men der USA und der Niederlande bezieht (s. Tab. 3). Das schlies— lich verarbeitete Datenmaterial stammte somit aus einem Pool von insgesamt 644 Versuchspersonen. Derstellune der Ergebnisse Die ADM bietet mit ihren beiden Untersuchungshilften und den vielfachen Auswertungsmiglichkeiten eine grofe Anzahl von inter- pretierbaren Mafen, die allein eus Okonomiegriinden nicht alle in die Verrechnung einbezogen werden konnten. Im wesentlichen lessen sich Vergleiche im Bereich quantitativer und qualitativer MaBe unterscheiden, die in bezug auf 21 Hypothesen zu iiberpriifen weren, (Abhiingig von Datenart und Fragestellung wurden die Untersuchungs- Abb. 2 Tab. 4 Abb. 3 Reb. 5 Abb. 4 Tab. 6 -6- ergebnisse mittels t-Test, Scheffé-Test, einfecher und bifektori- eller Varianzanalyse sowie Rangreihenkorrelation verrechnet.) Hierbei konnte keine der statistischen Berechnungen generalisier. bare signifikante Unterschiede zwischen den Patientenkollektiven mit Schidelhirntraumen und denen mit epileptischen Anféllen sowie der Vergleichsgruppe erbringen, Eine Trennung der Gesamtgruppen COMM + CONT sowie GE + ME + TE war ebensowenig méglich. Exemplarisch seien hier einige der Gruppenvergleiche als Grafik aufgefiihrt. Hinsichtlich der Mittelwerte von je 10 aufeinender folgenden Suchzeiten (Dekaden) ergaben sich so z.B. varianzena- lytisch keine nennenswerten Unterschiede der Verleufskurven fiir die neurologischen Patienten.(s. Abb. 2, Tab. 4). Die Bildung des Diskrepanzscores ADM I minus ADM II* ergab in der Verienzanalyse zwar verschieden starke, doch abermals unsignifi- kante Auspriigungen fiir alle Gruppen bei der Berechnung fiir 50 Items (s. Abb. 3, grau); Differenzierungen weren nur bei Beriick- sichtigung der Auslassungen méglich (s. Abb. 3, schraffiert). Weiterhin erwihnen RUPPEN und BLOCK Unterschiede in der Auftre- tenshiufigkeit von Reektionszeiten im primiren (0-10), sekundiren (11-20), terti#ren (21-30) und ulterioren Bereich (30 Sek.). Hier ist in der ADM I bei keiner der Gruppen eine deutliche Ver- Snderung von Auftretenshiufigkeiten bestimmter Reaktionszeiten im Zehnerintervall feststellbar; auch die Unterschiede in der Dar- stellung zur ADM Il sind keineswegs im Sinne einer diagnostischen Differenzierungsméglichkeit gu interpretieren (s. Abb. 4, Tab, 6) Bei der Durchsicht der die Fehlererten (Auslassungen, Korrektu- ren, Wiederholungen, Farb- und/oder Zahlfebler) betreffenden Daten 148t der Untersuchungsteil ADM I fiir alle 4 Kategorien nur Werte gu, die im Paarvergleich eine Abgrenzung der Elinischen Gruppen von der Kontrollgruppe BLOOKs mit 77 physisch gehandicap— ten Vpn ermiglichen. Die Hinzuziehung der ADM II gestattet zwar pereits wesentlich deutlichere Ketegorisierungen, doch bleibt auch hier die Differenzierungsfabigkeit von Normalpopuletionen und klinischen Kollektiven auf diese einzelne Gruppe beschrénkt, * Zum Unterschied von ADM I und ADM II siehe die Erlduterungen im Abschnitt "Methode". -7- Interpretation In Fozit konnten fast lediglich Aussagen zur Identifizierung er Klientele gemacht werden, soda8 sich ein differential disenostischer Einsatz der Attention Diapnostic Method mit dem Ziel der Pridiktion nicht rechtfertigen 1&8t, Dies ist insbeson— dere der Fall, wenn die geringe bzw. nur vereinzelt mégliche Dif- ferenzierung klinischer Gruppen der Neurologie von Normalpopula~ tionen beriicksichtigt wird. : Diskussion An dieser Stelle mu8 sicherlich mit PILLON (9) festgestellt wer- den, de8 ... «+. Patienten mit zerebralen Schédigungen keine diagnostische Entitét darstellen, +++ gablreiche nicht zu kontrollierende Parameter vergessen oder nur schwerlich m#kmaak als solche erkannt werden und ee» eine einzige Sinnesmodalitét in Hinsicht auf die Reaktions- zeit wenig aussagekréftig ist. Insofern wire Kritik an der eigenen Untersuchung zu iiben, Sicher- lich beinheltet die Unterscheidung der Gruppen GE, ME und TE eine recht spezielle Einteilung innerhalb der Patientengruppe mit epi- leptischen Anféllen, doch entspricht dieses Vorgehen a) der allgemeinen me@izinischen Disgnostik, deren inheltliche Aussagen die ADM ja zumindest bestétigen sollte, und b) dem von BLOCK formulierten optimistischen Anspruch an die Zeblentafel els eines Pendants zum Fieberthermometer ("thermo~ métre médical") in der Psychologie. Gemessen daran ist auch dieses Psychodiagnostikum eindeutig tiberfragt. Abgesehen von @ieser prédiktiven Zielsetzung lassen sich in der Neuropsychologie mit der ADM dagegen BewuStseins- und Aufmerksam- itestin Ral iner tionspsychose (WIEOK) baw eines psycho-organischen Syndroms generell sowohl quantitetiv als auch quelitativ gut feststellen und graphisch veranschaulichen. Da die ADH signifikente Korreletionen mit bestimmten ERC-Parame— tern aufweist (13), diirfte ein kombiniertes Vorgehen von ADM- Untersuchung und EEG-Ableitungen zweckmiSig und informetiver sein: ein éhnliches Verfahren wird von RITZEL und RITTER (11) be~ aiiglich des BENTON-Tests beschrieben.~ Im iibrigen lassen sich 2ur Zeit die so gewonnenen Informetionen im neurologisch-rehabilite— tiven Bereich in individuell abgestimmte Hirnleistungstrainings umsetzen (5). Ein differentialdiagnostischer Einsatz der ADM in Kombination mit anderen psychopathometrischen Verfahren erwies sich ebenso als simvoll. Fir beide Anwendungsbereiche liegen entsprechenée Erfahrungen (6) aus der Neurologischen Spezialkli- nik in Hessisch Oldendorf vor. 10 4 42 13 14 15 46 -B- BLOCK, J.R. Un test qui décéle les tendances aux accidents. psychologie 71, 32-35 (1975) HARTJE, W., ORGASS, B., POECK, K., KERSCHENSTEINER, M. St6- rungen des visuellen Erkennens nach einseitiger Hirnschi- digung. Nervenarzt 45, 67-72 (1974) KLENSCH, H, Die diagnostische Valenz der Reaktionszeitmes- sung bei versch. zerebralen Erkrankungen. Fortschr. Neurol Psychiat. 41, 575-581 (1973) KOBBE, U. Attentivitit: das psycho-organische Syndrom in der Attention Diagnostic Method (ADM), unveréffentl. Dipl.arb. Univ. Tibingen (1977) KOBBE, U. Das Werk Foppelreuters in einer Klinik des BDH heute, Inf.~Dienst des Bundes Deutscher Hirnbeschidigter 2 35-37 (1978) KOBBE, U. Aufmerksamkeitsdiegnostik in der Neurologie. Psych 9, 653-654 (1978) MAYER, K, Spét- und Dauerfolgen nech Hirnverletzungen. 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Angestellte 88 Vpn 23 Je Angestellte 933 Vpn -- Extreme Arbeitgeber Abilities, Inc. of "adults" Albertson New York, USA 23-51 3, Mclean Trucking Comp., USA 28-62 J, International Salt Comp., USA 18-49 J, Olin Chemical Corp., USA 24-40 J. Dutch National Reil- ways, Niederlande = 10- Bildunterschriften Abb. 1 Vorder- und Riickseite der Zahlentafel Abb. 2 dekedischer Verlauf der Suchzeiten fiir die neurolog. Untersuchungsgruppen Abb. 3 Darstellung der Differenzscores ADM IT minus ADM IT Abb. 4 Hiufigkeitsverteilung der primiren, sekundiren, tertigren und ulterioren Reaktionszeiten ADM I a 5 Ey a 3 Fe LJ 3 2 Fs a FS Abb. 1 Vorder- und Riickseite der Zahlentafel -1- Zeichenerklérung com GE TE xe cont --~ ME Sek. 14 13 12 “4 40 20 30 40 50 Ttems Abb. 2 dekadischer Verleuf der Suchzeiten fiir die neurolog. Untersuchungsgruppen 45's comm cont GE ME = veL Abb. 4 Héufigkeiteverteilung der priméren, sekundiren, tertiéren und ulterioren Reaktionszeiten tertidre Zeiten (21-30 Sek.) primére Zeiten (0-10 Sek.) sgkundiire Zeiten ulteriore Zeiten CI=20 See) (> 30 Sex.) = We Zeb, 4 sort Gruppe 4. 2. 3. 4 "5. Dekade : Sek. ADM I COMM 6,86 10,85 11,01 9,04 "2,56 COND 6,30 11,99 11368 «14,10 «95.95 GE 5560 10,44 9,72 9,10 8,50 ME 6,87 10,62 10,39 9,58 8, 83 aE 5,98 1153312521 10,06 7, 74 ADM IT comm 8,90 10,89 11,99 10,51 10,72 cont 15542 13392 «13445 13,75 12,60 GE 1 7. 9. 6 TL ME 92515 12,84 17,28 «10,58 9,85 cu 92396 10,98 11,98 12,30 11458 Zeb. 5 Diff.-Score fiir 50 Items Diff.—Score fiir 50 Items ~ Ausl. Gruppe “n Sek. x Sok. 8 m*” Sek. X Sek. 6 coMM 24 24,10 310.68 48 -=85.17 88.02 CONT «21 =91481 526.44 19 174142 204.03 GE 32. 138.16 105.05 31 ~182..61 103.66 ME a9 20.11 335.48, 16 «= -109.25 7126.03, TE 49° -114.00 156.37 19° 114,00 156.37 VGL 24 32.71 293.77 19° 113.79 117.64 * Gie reduzierte Anzahl der Vpn beruht auf Destruktion der Instruk~ tion oder Abbruch der Untersuchung im komplexeren Teil ADM IT ** die Identitét der Werte ergibt sich aus dem Pehlen von Ausisssun— gen und der gleichbleibenden Patientenzahl bei der Gruppe TE Med, 6 a pein, Bek, tert. wig. Zeiten yo, Gruppe (8-10) (17-26) (24-30) ~—(> 30): Sekunden ADM I COMM 34.9 10.3 1.8 2.4 24 CONT 34.0 10.0 3.2 2.2 24 cE 35.8 8.8 5.4 1.6 32 ME 35.3 10.8 245 au a9 1E 35.8 9.3 2h 2 49 Ver 33.8 5 Boa 16 24 ADM IT coMM 28.6 14.4 3.0 41.3 19% cont 27.0 445 3.5 38 ag GE 2926 13.2 3.3 Bia 32, ME 32.8 11.8 5.2 4:9 46 TE 25.5 11.49 2.7 3.4 no, WoL 3004 12.89 2.8 2.9 20 * 4n diesen Untersuchungsgruppen reduzierte sich die Anzahl der ver~ wertbaren ADM-Protokolle infolge stark fehlerhafter Aufmerksam- keitsleistungen oder Abbruch der Untersuchung }