ASESORÍA BIOMÉDICA/ BIOQUÍMICA CLÍNICA

COMO SELECCIONAR LA MUESTRA CORRECTA PARA PRUEBAS EN SANGRE

Desde la antigüedad han existido numerosos mitos y creencias acerca de las características de la
sangre. Desde la edad media hasta la primera parte de la era Industrial, la gente creía que la sangre
transportaba los humores malignos de las enfermedades.

Con el descubrimiento de cómo circula la sangre en el cuerpo y las ventajas de la medicina moderna,
surgió una descripción más científica de la sangre. Fue así que la sangre dejó de ser un medio
misterioso y se convirtió en un fluido biológico vital que proporciona valiosa información acerca de la
salud humana y de las enfermedades.

Actualmente las pruebas en sangre son esenciales en el cuidado de la salud, generalmente se llevan a
cabo en una de tres muestras diferentes: sangre total, plasma o suero y existen numerosos criterios que
determinan cual es la muestra más adecuada para la prueba en particular.

PRUEBAS EN SANGRE TOTAL EN CENTROS DE SALUD

Como se mencionó anteriormente, la mayoría de las pruebas en centros de salud utilizan sangre total,
en tanto que las pruebas realizadas en laboratorios centrales utilizan plasma o suero. Las diferencias en
la matriz de las muestras no son triviales, debido a que en algunos casos los resultados para ciertas
pruebas no son equivalentes. Un ejemplo particularmente bueno es la determinación del tiempo de
protrombina (PT), el cual es usado para monitorear pacientes en terapia con el objeto de mantener una
dosis terapéutica óptima. Los beneficios potenciales de salud y en el aspecto financiero con relación a
los monitoreos frecuentes han sido ampliamente discutidos últimamente. Para este fin, los fabricantes
de diagnósticos han desarrollado pequeños analizadores de sangre total como una alternativa al
método convencional en plasma.

Más aún, la sangre total es la muestra mas adecuada para ensayos de coagulación, porque además del
plasma contiene plaquetas.

No obstante, las determinaciones de PT en plasma han sido el método estándar por mucho tiempo
hasta nuestros días. Y mientras el argumento financiero para pruebas frecuentes de PT pueden
actualmente proveer validez, el reto más inmediato ha sido demostrar la equivalencia de valores de INR
(Indice Internacional de Normalización) entre los dos métodos.

Las pruebas para glucosa en centros de Salud han recibido gran atención. La pregunta no es si la
sangre total da mejores resultados, si no si pruebas más frecuentes pueden reducir la incidencia de
resultados adversos. La sangre total es simplemente la muestra más conveniente para personas
diabéticas que necesitan hacerse sus pruebas por ellas mismas diariamente.

Para ambos métodos el pasar la barrera de equivalencia es esencial para que sean confiables. En los
hospitales se requiere de equivalencias estrechas con los métodos del laboratorio central –tal y como lo
defina cada institución- para evitar el tener rangos de referencia diferentes y confundir con esto a los
médicos. Dadas las graves consecuencias por resultados incorrectos de INR, las autopruebas
realizadas en equipos que utilizan sangre total se están investigando más rigurosamente para PT que
para las pruebas de glucosa caseras.

PRUEBAS EN LABORATORIO CENTRAL VS. PRUEBAS EN CENTROS DE SALUD

En la actualidad se encuentran disponibles pruebas diagnósticas fabricadas comercialmente para casi
todos los analitos conocidos y componentes sanguíneos. Ciertos tipos de pruebas como las -
hematológicas, sedimentación eritrocitaria, gases arteriales, pruebas para los componentes de las
células rojas o antígenos de superficie y pruebas genéticas- requieren una muestra de sangre total.
Ciertas drogas tales como la ciclosporina presentan una distribución variable dentro de los eritrocitos in-
vitro y se puede medir, con una mayor confiabilidad, en sangre total. El suero generalmente es la
muestra de elección para las químicas sanguíneas, en tanto que el plasma es la muestra tradicional
para las pruebas de coagulación. Sin embargo la sangre total también se puede utilizar para estas
pruebas.

La sangre total puede ser considerada como “la muestra universal” ya que contiene cada analito, así
como varios tipos de célula sanguíneas. Más aún las ventajas de probar con sangre total incluyen el no
esperar que la muestra se coagule y se centrifugue y no hay un costo adicional asociado con la compra
y operación de centrífugas.

Porqué si la sangre total puede en teoría ser usada para todo tipo de pruebas, la pregunta es, porque
no lo es?. Existen limitaciones históricas y convencionales que han jugado un papel importante en el
uso actual del suero y plasma. Se han desarrollados ensayos enfocados en metodologías a base de
suero debido al fácil manejo y almacenamiento relacionado con una matríz relativamente limpia. Las
reacciones químicas que tienen lugar entre el reactivo y el analito son también fáciles de desarrollar y
optimizar en un formato a base de suero.

Recientemente se han llevado a cabo varias pruebas químicas en plasma que tradicionalmente se
realizaban en suero.

El tiempo previo que se requiere para pruebas en donde se usan muestras coaguladas y centrifugadas
ha sido tolerable para análisis de rutina hechos en laboratorios centrales. Más aun se han mejorado los
tiempos previos en el transporte de muestras y esto lleva de un análisis normal a un análisis moderno.
Consecuentemente el suero y el plasma han llegado a ser estándares para muchas pruebas en el
laboratorio central y su aceptación han dado a los fabricantes de diagnósticos iniciativa para desarrollar
ensayos en sangre total para las pruebas de rutina.
Aunque existe la tecnología para llevar a cabo la mayoría de las pruebas de suero o plasma en sangre
total, existen otras barreras a parte de la instrumentación que hace difícil aceptar esta matríz para
muchas pruebas en el laboratorio central. La lisis celular en muestras de sangre total alteran ciertas
concentraciones de analitos tales como el potasio, deshidrogenasa láctica, fosfatos y analitos que
alteran el metabolismo celular como la glucosa y el lactato. Consecuentemente, las muestras de sangre
total requieren de un análisis dentro de un tiempo límite para asegurar resultados exactos para varias
pruebas comunes. Numerosos analitos exhiben algún grado de reducción de estabilidad en sangre total
y la formación del coagulo y pérdida de la integridad de la muestra severamente limita el
almacenamiento de la sangre total para retrasar o repetir el ensayo.

Cuando las pruebas se llevan a cabo fuera del laboratorio central, el criterio utilizado para la selección
de la muestra cambia considerablemente. En puntos tales como hospitales, terapia intensiva,
laboratorios satélite de la sala de emergencia (SE), quirófanos y laboratorios, la percepción que existe
es que los resultados necesitan estar disponibles tan rápido como sea posible con el objeto de tomar
decisiones en el tratamiento del paciente. Como resultado, la conveniencia y corto tiempo previo son los
factores más importantes para las pruebas en los puntos de cuidado (PPOC). Debido a que la sangre
total no requiere de un procesamiento y esta disponible para el análisis inmediato, es frecuente que sea
la muestra de elección para tales puntos. Consecuentemente las limitaciones mencionadas
relacionadas al corto tiempo previo al análisis y estabilidad ahora son irrelevantes ya que el objetivo es
el análisis inmediato y el reporte de resultados.

Las ventajas potenciales de las pruebas en los Centros de Salud se han discutido ampliamente y en
décadas pasadas el paradigma en este tipo de pruebas han llevado al desarrollo de numerosos
ensayos en sangre total utilizando tecnología de biosensores o inmunocromatográfica. También se
encuentran disponibles muchos analizadores pequeños capaces de completar paneles químicos
utilizando sangre total y ofrecen una alternativa de pruebas centralizadas. Los equipos en centros de
salud para pruebas de glucosa, marcadores cardiacos y pruebas de coagulación han tenido mucho
éxito debido al mejoramiento de los resultados de pacientes originados por un monitoreo temprano y/o
frecuente.
Mientras exista la forma para llevar a cabo la mayoría de las pruebas en sangre total, la tecnología y los
volúmenes de prueba asociados a las pruebas en centros de salud tiende a incrementar
significativamente el costo por prueba en algunos casos, comparado con las pruebas en laboratorios
centrales. En algunas instituciones se podría posiblemente compensar el costo por una reducción en los
requerimientos de personal de laboratorio y un jefe que supervise las pruebas llevadas a cabo por
enfermeras.

SUERO VS. PLASMA EN EL LABORATORIO CENTRAL

La elección entre suero y plasma para pruebas centralizadas es un área de gran interés. Como se
mencionó anteriormente, el suero ha sido el estándar convencional para la mayoría de las pruebas
químicas incluyendo rutina, pruebas especiales, monitoreo de drogas terapéuticas y ensayos de
marcadores tumorales; sin embargo ya no es tan aplicable desde que están disponibles los ensayos en
plasma para la mayoría de las pruebas comunes.
Actualmente la selección entre suero y plasma es en gran parte una decisión basada en requerimientos
únicos y las prioridades de cada laboratorio. Cuando la prioridad es el tiempo previo al análisis el
plasma tiene una ventaja clara ya que se puede centrifugar inmediatamente una vez que se recolecta.
Sin embargo en puntos donde el tiempo entre la toma de muestra y la llegada de la misma al laboratorio
excede al tiempo de coagulación de la muestra de suero, o donde el laboratorio no tiene otra manera de
tomar la muestra, no existen ventajas en el tiempo previo al análisis con plasma. Consecuentemente
algunas instituciones pueden limitar las pruebas en plasma probando en lugares donde la muestra esta
disponible inmediatamente para el proceso como los laboratorios de urgencias.

Los laboratorios también puede encontrar que las muestras de suero permiten disminuir los tiempos en
los instrumentos en comparación con el plasma debido a la formación de fibrina. Cada laboratorio
necesita checar estos inconvenientes ya que el funcionamiento de las muestras depende en gran
manera de que tanto se apeguen a las condiciones de manipulación recomendadas tanto para tubos
con suero como con plasma.

A parte de las consideraciones de logística, otras razones para el uso de plasma han sido que este libre
de varios cambios en las concentraciones de los analitos inducidos por la coagulación y más
exactamente refleja la composición de la sangre circulante. Existe un gran número de anticoagulantes
en uso para obtener plasma (Ver Tabla 1). Para las pruebas químicas la heparina de litio es el
anticoagulante preferido debido a que el EDTA y el citrato atrapan al Calcio. El EDTA y el citrato
también pueden no ser usados para ensayos enzimáticos que necesitan calcio como cofactor tal como
la fosfatasa alcalina. Para una determinación más exacta de lactato se recomienda usar una muestra de
plasma con fluoruro y oxalato con el objeto de disminuir la glicólisis. Sin embargo un gran número de
analitos que influyen en las muestras de suero y plasma heparinizado se deben analizar. El proceso de
coagulación también aumenta las concentraciones de Potasio y Fósforo inorgánico así como activa a la
deshidrogenasa láctica y la alanino amino transferasa. Sin embargo estas influencias pueden ser
clínicamente aceptables o se pueden manipular por medio de un ajuste de los rangos de referencias.
Los resultados de las proteínas totales son más elevados en plasma debido a la presencia de
fibrinógeno y la heparina por sí misma puede interfereir con ciertos ensayos (ej. amilasa). La estabilidad
para cada analito durante el almacenamiento del plasma se debe documentar, por lo tanto es esencial
que cada laboratorio lleve a cabo una evaluación independiente cuando considere cambiar a pruebas
en plasma. Es interesante notar que el trabajo con plasma heparinizado en todo el mundo es solo una
pequeña fracción de lo que se usa el suero. El porcentaje de desarrollo en plasma en años recientes
tiende sin embargo a ser ligeramente mas alto en comparación con el suero y en ciertas ciudades
particularmente de Europa tienden a hacerse considerablemente más pruebas en plasma que con otros
tipos de muestras. Dada la carga de trabajo involucrada en la validación, los laboratorios necesitan
hacer estudios muy cuidadosos de los beneficios de trabajar con plasma con el objeto de asegurar que
cualquier conversión no les causará confusión.
EXPECTATIVAS DE LAS PRUEBAS UTILIZANDO SANGRE
En el siglo pasado han estado disponibles numerosos ensayos para las pruebas en sangre y con ellos
un entendimiento de que constituyentes son los más apropiados para cada prueba. Sin embargo la
selección de la muestra correcta no es sólo una decisión clínica, sin una combinación de decisiones
financieras, tecnológicas y logísticas. Las pruebas realizadas en centros de salud, la consolidación y
automatización de los laboratorios y el continuo desarrollo de tecnologías de biosensores tienen el
potencial para influenciar decisiones en la selección de la muestra.

REFERENCIA
LABMEDICA INTERNATIONAL. VOL. 18, NO.5 9-10/2001 PÁG.: 10 Y 11