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FECHA: _________________________
2. DATOS GENERALES
NOMBRE: _________________________________________________________________________________________
DOMICILIO: ______________________________________
MOTIVO: ____________________________________________________________________________________________
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TELEFONO: __________________________
3. ANAMNESIS
3.1 PSICOGRAMA
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4. MOTIVO DE CONSULTA
Presente virtual. (Frecuencia, duración, intensidad)
¿Qué fue lo último que ocurrió para que decidiera venir al psicólogo?
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5. CUADRO CLINICO
¿Desde cuando empezó el problema? (presente virtual)
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5.1 FACTORES DESENCADENANTES:
FACTOR
DESCRIPCION
ASOCIADO
FAMILIA
PAREJA
AMISTADES
ESCUELA
TRABAJO
SALUD FISICA
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5.2 SOPORTE FAMILIAR, SOCIAL, LABORAL, PERSONAL (Andamiaje)
Autovaloración:
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Describa las actividades que realiza cotidianamente de lunes a vienes y fines de semana
LUNES________________________________________________________________________________________________________
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MARTES
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MIERCOLES
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JUEVES_______________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
VIERNES
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SABADO______________________________________________________________________________________________________
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DOMINGO_____________________________________________________________________________________________________
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7. CONTEXTO DE VIDA
ETAPA ADULTEZ
ADOLESCENCIA 13
INFANCIA NIÑEZ 35
a 18
0-6 6-12
JUVENTUD 18-35
ASPECTOS
Salud Física
Familia
Pareja
Amistades
Escuela
Trabajo
Rasgos de
personalidad
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8. CONCLUSIONES
DINAMICA (EXPLICACION)
DESCRIPCION
Dimensión principal ¿Por qué se genero? ¿Por qué se
Relación entre los Recomendaciones
Duración, frecuencia, intensidad. Causas, antecedentes mantiene?
diferentes Técnicas,
históricos. Factores
problemas sugerencias, etc.
involucrados
PROBLEMA 1
PROBLEMA 2
PROBLEMA 3
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8.2 CONCLUSIONES HIPOTETICAS:(Lo que hay que comprobar)
DINAMICA (EXPLICACION)
DESCRIPCIÓN ¿Por qué se
Dimensión principal genero? ¿Por qué se
Relación entre Recomendaciones
Duración, frecuencia, intensidad. Causas, mantiene?
los diferentes Técnicas,
antecedentes Factores
problemas sugerencias, etc.
históricos. involucrados
PROBLEMA 1
PROBLEMA 2
PROBLEMA 3
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9.1 PRONOSTICO A (SIN PSICOTERAPIA)
PLAZO PLAZO
ESCENARIO 1
FACTORES TENDENCIAS -CORTO ESCENARIO 2 -CORTO
(LO MAS
RELEVANTES -MEDIANO (EN EL MEJOR -MEDIANO
PROBABLE)
-LARGO DE LOS CASOS) -LARGO
PROBLEMA 1
PROBLEMA 2
PROBLEMA 3
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9. 2 PRONOSTICO B (CON PSICOTERAPIA)
PLAZO
ESCENARIO 3 ESCENARIO 4 PLAZO
FACTORES RECURSOS -CORTO
(Lo ideal a lograr con (lo mínimo que -CORTO
RELEVANTES POSITIVOS -MEDIANO
psicoterapia) se espera lograr -MEDIANO
-LARGO
con psicoterapia) -LARGO
PROBLEMA 1
PROBLEMA 2
PROBLEMA 3
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10. ANALISIS SEMIOTICO
Marca con una cruz.
o ASPECTO CORPORAL:
Complexión, edad que corresponde al aspecto físico, gesticulación, talla baja o alta, delgadez, exceso de peso, mano y uñas
limpias, etc.
o ARREGLO PERSONAL:
o COMPORTAMIENTO:
Lenguaje, se precipita en sus respuestas ,silencios , tono de voz, palabras rebuscadas, calo, gestos, relajado, tenso, llanto, bostezo,
conversador, contacto visual, expresión facial concuerda con mensaje verbal, sonrisa, distancia que guarda al sentarse, postura
cómoda, posturas abatidas o de decaimiento, cabeza alta, espalda recta, brazos apoyados en el asiento, movimiento excesivo de
manos, forma de sentarse
o DESCRIPCION GENERAL:
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o NIVEL DE EMPATIA:
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ANALISIS SEMIOTICO.
ESTILO DE VESTIR
EMOCIONES
BIEN REGULAR MAL
Miedo
DEPORTIVO Alegría
Tristeza
FORMAL
Enojo
CASUAL
Amor
ALIÑO
NIVEL DE EMPATIA
ARREGLO PERSONAL EXCELENTE
MUY BUENO
CUIDADO DESCUIDADO
CABELLO BUENO
UÑAS REGULAR
MAQUILLAJE MALO
HIGIENE
OLOR AGRADABLE DESAGRADALE
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POSTURA LENGUAJE
Cómoda Piernas cruzadas Precipita en sus
Contacto visual
abatido Piernas extendidas respuestas
Expresión facial
Movimiento excesivo
decaído Silencios concuerda con
de manos
mensaje verbal
Espalda encorvada rigidez Palabras
Distancia que guarda Aumento de voz
Espalda recta rebuscadas
al sentarse Calo Voz baja
Brazos apoyados Gesticulación Conversador
Brazos cruzados Bostezo
INTERPRETACION GENERAL:
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ENTREVISTO:
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